V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

Biomecnica del hombro

J.S. OJEDA CASTElLANO, R. NAVARRO GARCIA, J.A. MEDINA HENRIQUEZ,. F. FlGUEROA DESPORTES,
J.F. JIMENEZ DIAZ, J. SANCHEZ DIAZ, A. MORA PUIG
."ierrido de riruga OrtopMira

.Y

Traumatolo{{a . ./efr dR ."ierl'cio: Dr. H. i\iamrro Garca. Ho.Ypital Insular. J..a.y PalmaY de Gmfl Caflaria

Durante el desarrollo filogentico del hombre, el miembro superior, se especializa en el reconocimiento del medio ambiente, por lo que se exige una
gran libertad de movimientos, que permitan la colocacin de la mano en cualquier posicin del espacio; y de otra parte y simultneamente, se requiere cierta
estabilidad y fuerza, para dar precisin al movimiento de la mano (1 ). La libertad de movimientos en el complejo articular del hombro recae sobre todo
en la combinacin funcional de tres articulaciones y tres mecanismos de deslizamiento muscular. Estas articulaciones ms importantes son: la glenohumeral, la esterno-clavicular y la acromiodavicular y los mecanismos de deslizamiento muscular son el mecanismo suprahumeral, el escapulo-torcico y
el del bceps.

Es necesario aclarar la expresin "Articulacion del hombro", el uso comn

del trmino articulacin, cuando se refiere a la gleno-humeral, indica slo una
de las cinco o siete articulaciones (segn autores), que componen el complejo articular del hombro.
La expresin "Cintura Escapular" es preferible, si se define el mecanismo
"brazo-tronco", "la articulacin escpula-humeral-torcica" o el complejo
"hombro-brazo" (2).
Cuando el hombre se convierte en un animal erecto, sus brazos, que en
posicin cuadrpeda eran sus patas delanteras, cedieron estabilidad anatmica y funcional en favor de la movilidad. En consecuencia la cintura escapular humana tiene una estabilidad deficiente pero su movilidad es la mayor
de todas las articulaciones del cuerpo. Es reconocido, que el enfoque por separado de las funciones del hombro no es fisiolgico, ya que los movimientos sincrnicos ocurren de una manera ~uave e integrada, lo que describe adecuadamente el Doctor E.A. Codman como "ritmo escapulohumeral" (3).
Por tanto, como ya hemos dicho la articulacin del hombro es una articulacin hipermvil, la ms mvil del organismo, y como veremos ms adelante
posee tres grados de libertad; acta de soporte logstico de la mano y ella
asegura su orientacin en particular para llevar la mano al sector de visin
estereoscpica. (4,5).
Antes de entrar en el estudio propiamente dicho de la Biomecnica del hombro, hemos de hacer constar que este tema nos ha sido posible realizarlo gracias sobre todo a los trabajos del Doctor I.A. KAPANDJI, publicados en sus
Cuadernos de Fisiologa Articular y en comunicaciones a distintas revistas y
jornadas de Cirugia Ortopdica.

Fisiologa del hombro

Los movimientos de la articulacin del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientacin del miembro superior en los tres planos del
espacio.
1. eje transversal, contenido en un plano frontal, dirige los movimientos
de flexo-extensin.
2. eje anteroposterior, contenido en un plano sagital. Dirige los movimientos de abduccin y aduccin, efectuado en un plano frontal.
3. eje vertical, determinado por la interseccin del plano sagital y frontal:
corresponde a la tercera dimensin del espacio; dirige los movimientos de antepulsin y retropulsin.
El eje longitudinal del hmero, permite la rotacin externa/interna del brazo
y del miembro superior segn dos modos distintos:
- la rotacin voluntaria, que utiliza el tercer grado de libertad y que no es
posible ms que en las articulaciones de tres ejes (las enartrosis).
- la rotacin anatmica, que aparece sin ninguna accin voluntaria en las

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FIGURA 1.

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Introduccin

articulaciones de dos ejes, o quizs incluso en las articulaciones de tres ejes

cuando se utilizan como articulaciones de dos ejes.
.
La posicin de referencia se define como sigue: el miembro superior pende
a lo largo del cuerpo, verticalmente, siempre que el eje longitudinal del hmero coincida con el eje vertical. En la posicin de abduccin a 90 o, el eje longitudinal coincide con el eje transversal. En la posicin de flexin a 90 coincide con el eje anteroposterior.
FLEXION-EXTENSION Y ADUCCION
Los movimientos de flexin-extensin (fig.1 sup.) se realizan en un plano
sagital alrededor de un eje transversal:
a) extensin: movimiento de escasa amplutid, 45 a 50.
b) flexin: movimiento de gran amplitud, 180.
La aduccin en el plano frontal a partir de la posicin de referencia (aduccin absoluta) es mecnicamente imposible a causa de la presencia del tronco.
A partir de la posicin de referencia, la aduccin no es posible ms que
combinada con:
a) una extensin, aduccin muy dbil.

bl una flexin, la aduccin alcanza los 30 40.

ABDUCCION
La abduccin (fig.2), es el movimiento que aleja el miembro superior del
tronco, se realiza en un plano frontal, alrededor de un eje anteroposterior. La
amplitud de la abduccin alcanza los 180 .

FIGURA 2.

FIGURA 3.
Desde el punto de vista de las acciones musculares y de la movilidad articular, la abduccin, a partir de la posicin de referencia (al, pasa por tres fases:
(bl ABD de Oa 60, que puede efectuarse nicamente en la escapulohumeral.

(el ABD de 60 a 120, que precisa de la escapulotorcica.

(dl ABD de 120 a 180 o, que adems de las dos articulaciones antes citadas necesita de la inclinacin del tronco hacia el lado opuesto.
ROTACION DEL BRAZO
Esta rotacin, es una rotacin voluntaria o adjunta de las articulaciones de
tres ejes y tres grados de libertad. Se registra esta rotacin partiendo de la
posicin de referencia del brazo que pende verticalmente a lo largo del cuerpo (fig.3):
al posicin de referencia, denominada de rotacin externa/interna de 0.
Para poder medir la rotacin es precisa la flexin del codo hasta 90.
bl rotacin externa: su amplitud es de 80 , rara vez se utiliza en toda su
extensin. La rotacin ms utilizada, que es la ms importante desde el punto de vista funcional, es el sector comprendido entre la posicin de referencia fisiolgica (rotacin externa -30) y la posicin de referencia clsica (rotacin 0).
.
el rotacin interna: su amplitud es de 100 a 11 O0 , para alcanzaria, se requiere necesariamente hacer pasar el antebrazo por detras del tronco.
MOVIMIENTO DEL MUON DEL HOMBRO EN EL PLANO HORIZONTAL
Estos movimientos ponen en juego a la articulacin escapulotorcica. (fig.4).
Se originan movimientos de tretoposicin del hombro y de anteposicin. Los
msculos que intervinen en la anteposicin son: el Pectoral mayor, el Pectoral menor y el Serrato mayor. Los msculos que intervinen en la retroposicin son el Romboides, el Trapecio (haz transverso) y el Dorsal ancho.

FIGURA 4.
FLEXION EXTENSION HORIZONTAL
Es el movimiento del miembro superior en el plano horizontal, (fig.5):
a) la posicin de referencia consiste en colocar al miembro superior en abduccin de 90 en el plano frontal lo que pone en juego los msculos: deltoides, supraespinosos, fascculos superiores del trapecio y serrato mayor.
bl flexin horizontal: movimiento que combina la flexin y la abduccin de
140, pone en juego a los siguientes msculos: fascculos anterointerno 1y
anteroexterno 11 del deltoides, subescapular, pectorales mayor y menor y serrato mayor.
el extensin hrizontal: que combina la extensin y la abduccin ms limitada y los msculos que participan son: fascculos posteroexternos IV y V
y posterointernos VI y VIl del deltoides, supraespinoso, intraespinoso, redondos mayor y menor, romboides y trapecio.
La amplitud global de este movimiento alcanza casi 180.
MOVIMIENTO DE CIRCUNDUCCION
Este movimiento combina los movimientos elementales alrededor de los tres
ejes. Cuando esta circunducdn alcanza su amplitud mxima, el braxo describe en el espacio un cono irregular: el cono de circunducciit Este cono
delimita en la esfera centrada por el hombro y de radio igual a la longitud del
miembro superior, un sector esfrico de accesibilidad, en cuyo interior lamano puede coger los objetos sin desplazamiento del tronco.
"PARADOJA" DE CODMAN
Cuando partiendo de la posicin de referencia (a y b, fig. 6) con el miem-

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FIGURA 5.

bro superior vertical a lo largo del cuerpo, la palma de la mano mirando hacia
adentro y el pulgar dirigido hacia adelante, se hace efectuar al miembro un
movimiento de abduccin de + 180 en el plano sagital (d), se vuelve a la
posicin del miembro superior vertical a lo largo del cuerpo, pero con la palma de la mano hacia afuera y el pulgar hacia atrs. (e).
Es fcil darnos cuenta de que la palma de la mano ha cambiado de orientacin y que se ha producido un movimiento de rotacin longitudinal de 180.
Por tanto en este doble movimiento se produce automticamente una rotacin interna de 180 : un movimiento sucesivo alrededor de dos de los ejes
del hombro comporta mecnicamente y sin intervencin de la voluntad un
movimiento alrededor del eje longitudinal del miembro superior. Es lo que MAC
CONAILL (6) denomina rotacin conjunta, que aparece en un movimiento diadocal, es decir efectuado sucesivamente alrededor de los dos ejes de una articulacin con dos grados de libertad.
Si se utiliza el tercer eje para realizar en forma voluntaria y simultnea una
rotacin inversa de 180, la mano se encuentra esta vez en la posicin de
partida, con el pulgar hacia adelante, habiendo descrito un ciclo ergonmico.
Esta rotacin longitudinal voluntaria que MAC CONAILL denomina rotacin
adjunta slo es posible en las aticulaciones de tres grados de libertad.
En resumen, el hombro es capaz de efectuar dos tipos de rotacin longitudinal: la rotacin voluntaria o adjunta y la rotacin automtica o conjunta:
- si la rotacin voluntaria es nula, aparece netamente la. rotacin automtica: es la pseudoparadoja de Codman.
- si la rotacin voluntaria es del mismo sentido que la rotacin automtica, se simplifica.
- si la rotacin voluntaria es de sentido contrario, disminuye o incluso anula
la rotacin automtica: es el ciclo ergonmico.
MOVIMIENTOS DE EXPLORACION GLOBAL DEL HOMBRO
El primer movimiento consiste en peinarse y llevar la mano a la altura de
la nuca (fig. 7).
Cuando es libre y de amplitud normal este movimiento llega la mano hasta
la oreja opuesta y a la parte superior de la regin escapularcontralateral. Ex-

FIGURA 6.

FIGURA 7.

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de el punto de vista funcional s lo es, ya que posee dos superficies. Est
ntimamente ligada a la articulacin escapufohumeral, todo movimiento a nivel de una de ellas origina movimientos en la otra.
El segundo grupo est compuesto por tres articulaciones:
3) articulacin escapulotorcica: es una articulacin de tipo fisiolgico y e"<;
la ms importante de este grupo.
4) articulacin acromioclavicular: articulacin verdadera. .
5) articulacin esternocostoclavicular: articulacin verdadera.
En cada uno de los dos grupos las articulaciones estn mecnicamente ligadas, funcionan al unsono. En la prctica los dos grupos funcionan conjuntamente segn proporciones variables en el curso de los movimientos.

FIGURA 9.

FIGURA 10.

FIGURA 8.
Dentro del primer grupo tenemos:
1) articulacin escapulohumeral: autntica desde el punto de vista anatmico.
2) articulacin subdeltoidea (tambin llamada 2 a articulacin del hombro
de DE SEZE, suprahumeral, etc.): no es una articulacin verdadera. Pero des-

Otros autores (2), consideran que son siete las articulaciones que forman
parte del complejo articular del hombro. (fig.9), de las cuales las cuatro primeras pertenecen al grupo torcico, de ellas las tres ltimas se acomodan
ms a la definicin aceptada de una articulacin, en cuanto a que son uniones de los huesos que permiten movimientos en su sitio de enlace (8). Las
otras tres articulaciones pertenecen al grupo braquial, de las cuales la suprahumeral, se refiere a la relacin de la cabeza del hmero con el arco acromiocoracoideo suprayacente (fig. 10).
Una articulacin adicional, que tiene significacin patolgica, pero poca importancia funcional, sera el mecanismo bicipital (2), una articulacin del tendn del bceps con la corredera bicipital, este tendn en realidad no se.desliza en la corredera, sino que permanece fijo, deslizndose el hmero a lo largo
de el.
1. ARTICULACION GLENOHUMERAL
Esta articulacin es una enartrosis, con tres grados cinticos de libertad
de movimientos.
Estas articulaciones esferoides, con frecuencia laxas (denominadas,por al-

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plora a la vez la abduccin y la rotacin externa.

El segundo movimiento consiste en ponerse una chaqueta o un abrigo: el
brazo que penetra en la primera manga efecta un movimiento de antepulsinabduccin. El brazo que busca la segunda manga efecta un movimiento de
retropulsin-rotacin interna. Cuando es libe y de amplitud normal, este movimiento lleva la mano a la regin escapular contralateral.
Hemos de considerar tambin la posicin de funcin del hombro: el eje longitudinal del brazo est situado en flexin a 45 y abduccin a 60, es decir
que est contenido en el plano vertical que forma un ngulo diedro. de 45 o
con el plano sagital o frontal y el brazo est en rotacin interna de 30-40 .
Esta posicin corresponde al estado de equilibrio de los msculos peri-articulares
del hombro: sta es la razn porque se adopta esta posicin para la inmovilizacin de las fracturas de la difisis humeral, ya que el fragmento inferior,
el nico sobre el cual se puede actuar, est en el eje del fragmento superior
sobre el que actan los msculos periarticulares.
COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO
El complejo articular del hombro, lo podemos dividir en dos grupos
principales:
grupo escapulo humeral
grupo escapulo torcico (7).
Otros autores como KAPANDJI (4) , coinciden en esta divisin y adems
dicen que el complejo articular aqu tratado, est formado por cinco articulaciones que se dividen en dos grupos principales, como ya henos dicho, (fig.B).

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borde glenoideo, aumenta ligeramente la superficie de la glenoides, pero sobre todo, acenta la concavidad y restablece de este modo la congruencia
de las superficies articulares. Algunos autores dicen (11 ) que este rodete no
contiene tejido cartilaginoso, sino principalmente tejido fibroso, que es un pliegue de la porcin anterior de la cpsula.
Cpsula y ligamento de la articulacin glenohumeral:
Las superficies articulares y el manguito capsular estn representados en
la figura 12, siguiendo los antiguos diagramas de ROUVIERE: la cabeza humeral (vista interna), vemos que est rodeada por la cpsula a modo de gorguera (nm.1 ), en la que distinguimos: la frenula capsulae (nm.2) por debajo del polo inferior de la cabeza y no son otra cosa que repliegues sinoviales.
Tambin observamos el engrosamiento formado por el fascculo superior del
ligamento glenohumeral (nm.3). En el interior de la cpsula se aprecia el tendn
seccionado de la porcin larga del bceps (nm.4), y por fuera de la cpsula
el msculo subescapular (nm.5).

FIGURA 12.

FIGURA 13.

FIGURA 11.
b) la cavidad glenoidea de la escpula: situada en el ngulo superoextemo,
est orientada hacia fuera, hacia delante y ligeramente hacia arriba. Es cncava en ambos sentidos, pero su concavidad es irregular y menos acusada
que la convexidad de la cabeza. Est rodeada por el reborde glenoideo, protminente, que queda interrumpido por la escotadura glenoidea en su parte
anterosuperior.
e) el rodete glenoideo: es un anillo fibrocartilaginoso, aplicado sobre el re-

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gunos autores como de bola-alveolo), estn formadas por la recepcin de una

cabeza globular de un hueso, en una concavidad en forma de copa de otro
hueso (otra articulacin de este tipo sera la cadera). Son, por supuesto, multiaxiales, y poseen como sabemos tres grados de libertad. Sin embargo, es
importante reconocer que sus superficies articulares, aunque superficialmente parecen porciones de esferas, de hecho no son esfricas, sino un poco
ovaladas, (para su denominacin oficial se ha propuesto el trmino, de articulacin ovoidea); por consiguiente en la mayora de as posiciones no se da
un perfecto encaje entre las superficies en oposicin, esto slo sucede al final de la amplitud de sus movimientos ms comunes (9). Dichas articulaciones permiten movimientos de flexin, extensin, aduccin, abduccin, y rotaciones axiales; o sea, todos los grados de libertad de movimientos que les
son permitidos en el interior de un cono deformado, cuya superficie de base
es determinada por los lmites individuales de movimiento, que le confieren
una forma irregular. La superficie articular de la cavidad es ampliada por un
rodete glenoideo o cotiloideo (cadera), que consiste en un anillo cartilaginoso
que rodea a la carilla articular (1 0).
Estamos por tanto ante un articulacin incongruente, que no se encuentra
dentro de una relacin pelota-cavidad y es inestable. El movimiento de una
articulacin incongruente no es de rotacin alrededor de un eje fijo, sino de
deslizamiento sobre un eje de rotacin, que cambia constantemente. Los msculos no slo deben mover la articulac.in sino tambin proporcionarle estabilidad. La cpsula de una articulacin incongruente como sta, debe poseer
mayor flexibilidad ya que se extiende ms durante el deslizamiento. La amplitud de movimientos en la articulacin glenohumeral est en relacin con el
plano en que se produce la elevacin del hmero, y con el grado de rotacin
axial del mismo.
Las superficies articulares de la articulacin glenohurneral:
Estas superficies articulares se representan en la figura 11.
a) la cabeza humeral: orientada hacia arriba, hacia dentro y hacia atrs, ha
sido comparada a un tercio de esfera de 30 mm de radiQjlando la parte
superior de la cabeza humeral est en contacto con la glenoides, la zona de
apoyo es la ms extensa y la articulacin es ms estable, tanto ms cuanto
ms tensos estn los fascculos medio e inferior del ligamento glenohumeral.
Esta posicin de abduccin a 90 o corresponde a la posicin de adosamiento
o clase packed position de MAC CONAILL (6). Su eje forma con el eje diafisario un ngulo de 135, llamado de :'inclinacin", y, con el plano frontal,
un ngulo de 30, llamado de "declinacin". Est separada del resto de la
epfisis superior por el cuello anatmico y presenta dos prominencias laterales en las que se insertan los msculos periarticulares: troquin y troquiter.

En cuanto a la cavidad glenoidea, en una vista externa, (fig.12), podemos

ver el rodete glenoidea (nm.1 ), que pasa a manera de puente por encima
de la escotadura glenoidea (nm.2), y presta insercin en su polo superior
a las fibras del tendn de la porcin larga del bceps (nm.3). Tambin observamos la cpsula (nm.4) y sus refuerzos ligamentosos: el ligamento caracahumeral (nm.5) y el ligamento glenohumeral y sus tres fascculos, superior
(nm.6). medio (nm. 7) e inferior (nm. S).
Los ligamentos de la articulacin escapulohumeral (fig.13), son:
ligamento coracohumeral (nm.1 en la figura 13), que se extiende desde
la coracoides (nm.2) hasta el troquiter (nm.3), donde se inserta el msculo
supraespinoso (nm.4) y hasta el troquin (nm.5) donde se fija el msculo
subescapular (nm.6). La separacin de los dos fascculos del ligamento coracohumeral cierra por arriba la escotadura intertuberositaria, por donde el ten-

\' JORNADAS CANARIAS DE TRAUl\IATOLOGlA Y CIRUGIA ORTOPEDIC.-\

a.- posicin de referencia.
b.- en el curso de la abduccin se observa que se tensan las fasciculos
medio e inferior, mientras que se distiende el fascculo superior y el ligamento coracohumeral. La tensin mxima de los ligamentos, asociada a la mayor
superficie de contacto de los cartnagos articulares, hacen de la abduccin la
losicin de adosamiento del hombro, la close packed position de MAC CONAILL. Otro factor de limitacin es el troquiter que viene a chocar contra la
parte superior de la glenoides y del rodete gelnoideo. Este tope se retarda
por la rotacin externa que oculta el troquiter por detrs al final del abduccin, se presenta bajo la bveda acromiocoracoidea la escotadura intertuberositaria y distiende ligeramente el fascculo anterior del ligamento glenohumeral. La amplitud de la abduccin es de 90.

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dn de la porcin larga del bceps (nm. 7) sale de la articulacin, ste recorre

el surco intertuberositario, transformado en corredera por el ligamento humeral transverso (nm.8).
ligamento glenohumeral: con sus tres fascculos, superior (nm.9), medio (nm.1 0) e inferior (nm.11 ). Este conjunto dibuja una Z en la cara anterior de la cpsula. Entre los tres fascculos hay dos puntos dbiles: Foramen
de WEITBRECHT (nm.12) y Foramen de ROUVIERE (nm.13). Tambin el
diagrama vemos la porcin larga del trceps (nm.14).
Tendn del bceps largo intraarticular.
En un corte frontal de la articulacin escapulohumeral (fig. 14) se puede
ver: el cartnago glenoideo .(nm.1) que nivela las irregularidades seas de la
cavidad glenoidea; el rodete glenoideo (nm.2) que aumenta la profundidad
de la cavidad glenoidea, en su parte superior (nm.3) el rodete glenoideo no
est completamente fijo, su borde central est suelto en la cavidad a modo
de menisco. En la posicin de referencia, la parte superior de la cpsula (nm.4)
est tensa, mientras que la inferior (nm.5) presenta unos pliegues; esta elasticidad capsular y el despliegue de la frenula capsulae (nm.6) facilitan la abduccin.
El tendn de la porcin larga del bceps (nm. 7) se inserta en el tubrculo
supraglenoideo, deslizndose bajo la cpsula, para salir de la articulacin por
la escotadura intertuberositaria (nm.8). En la cavidad articular, el tendn del
bceps puede estar relacionado con la sinovial a travs de tres posiciones
distintas:
1.- Adosado a la cara profunda de la cpsula por la sinovial.
2.- La sinovial forma dos fondos de saco pequeos entre la cpsula y el
tendn, que de este modo se encuentra unido a la cpsula por un tnue tabique llamado mesotendn.
3.- Los dos fondos de saco estn unidos y se borran, el tendn est libre
aunque rodeado por una laminilla sinovial (fig. 14).
Cuando el bceps se contrae, para levantar un objeto pesado, sus dos cabos desempean una funcin importante, para asegurar la coaptacin simultnea del hombro: la porcin corta eleva al hmero con relacin al omoplato
apoyndose sobre la coracoides, e impide as con los otros msculos longitudinales, la luxacin de la cabeza humeral hacia abajo. Simultneamente la porcin larga aplica la cabeza humeral en la glenoides; esto es cierto en la abduccin del hombro ya que el bceps largo forma tambin parte de los abductores, cuando est lesionado disminuye en un 20% la fuerza de abduccin.
Se comprende tambin, considerando la reflexin del tendn del bceps largo
a nivel de la escotadura intertuberositaria, que sufre en este punto una gran
fatiga mecnica a la que no puede resistir ms que en el caso de que su troficidad sea excelente, cuanto ms que no est dotado de su sesamoideo en
este punto crtico . Si, por el transcurso de la edad, sobreviene la degeneracin de las fibras colgenas, el tendn acaba por romperse en su porcin
intraarticular.

FIGURA 15.

FIGURA 14.
Funcin del ligamento glenohumeral
Para ello nos vamos a fijar en la figura 15.
En la abduccin:

Cuando la abduccin se efecta en flexin de 30 , en el plano del cuerpo

del omoplato, la tensin del ligamento glenohumeral est retardada, lo que
pertmite una mayor amplitud de la abduccin (110).
En la rotacin (parte baja de la fig. 15):
a.- la rotacin externa tensa los tres fascculos del ligamento glenohumeral
b.- la rotacin interna los distiende.
En cuanto el ligamento coracohumeral en la flexin-extensin, cabe destacar que en la extensin existe una tensin predominante sobre el fascculo
troquiniano, y, en la flexin es sobre el fascculo troquiteriano.
Coaptacin muscular del hombro
Los msculos periarticulares de direccin transversa (fig. 16) son verdaderos ligamentos activos, que aseguran la coaptacin de las superficies articulares. En la figura 16, estn representados con los siguientes nmeros:
1/ supraespinoso
2/ subescapular

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Y JORNADAS CA\ARIAS DE TRADIATOLOGIA Y CIRLGIA ORTOPEDICA

FIGURA 16.
Los msculos longitudinales del brazo y de la cintura escapular (fig .17)
impiden mediante su contraccin tnica, que la cabeza humeral se luxe
por debajo de la glenoides, bajo el efecto de la traccin que ejerce una carga
sostenida por la mano o por el simple peso del miembro superior. Esta lu xacin inferior se observa, por ejemplo, en el sndrome del "hombro col gante", que aparece cuando, por cualquier causa los msculos del brazo
y del hombro se paralizan. Por el contrario la luxacin hacia arriba de la
cabeza, bajo la influencia de una contraccin demasiado potente de estos
msculos longitudinales, est impedida y limitada por la presencia de la
bveda acromioclavicular, acolchada por la terminacin del supraespinoso. Si este ltimo est destruido, la cabeza humeral viene a chocar directamente sobre la cara inferior del acromion y del ligamento acromiocoracoideo, lo que constituye el origen de los dolores del sndrome de la ruptura del manguito de los retadores.

mado por un ligamento ancho, triangular que conecta el acromion con la

apofisis coracoides. El arco ac romiocoracoideo impide los traumatismos
dirigidos desde arriba hacia la articulacin glenohumeral o hacia la cabeza
del hmero y tambin previene la luxacin hacia arriba del hmero.
La articulacin suprahumeral, est limitada por dentro por la cavidad glenoidea, por arriba y ligeramente por atrs por el acromion; hacia adelante
y hacia dentro por la apfisis coracoides; y por arriba por el ligamento
acromio-coracoideo. La cabeza humeral se encuentra bajo esta cpula.
Dentro de la articulacin subacromial se hallan porciones de la bolsa serosa subacromial, de la bolsa subcoracoidea, del msculo supraespinoso
y de su tendn, de la porcin superior de la cpsula glenohumeral , una
porcin del tendn del bceps y tejido conjuntivo' laxo interpuesto. Muchos
tejidos sensitivos estn incluidos dentro de esta pequea rea (12 ).
La movilidad de la articulacin glenohumeral requiere una buena laxitud
y perfecto deslizamiento entre el plano de los msculos del manguito retador y el deltoides, que permiten el movimiento complejo del hmero en
la glenoides.
Esquemticamente la articulacin subdeltoidea se representa en la figura 18.
Se ha seccionado el deltoides en sentido horizontal (nm.1 ), esto nos
permite ver la superficie profunda del plano de deslizamiento anatmico
subdeltoideo, formado por: extremidad superior del hmero (nm.2), supraespinoso (nm.3), infraespinoso (nm.4) y redondo menor (nm.5). Entre la superficie as descrita y la bveda acromiocoracoidea formada por
la cara inferior del acromion y el ligamento acromiocoracoideo que se prolonga en sentido anterior hacia el tendn del coracobceps, el plano de deslizamiento celuloadiposo contiene una bolsa serosa subdeltoidea (nm. 7) .

FIGURA 18.

FIGURA 17.
En la figura 17, los msculos se representan con los nmeros siguientes:
5. ::- porcin corta del bceps
6.- coracobraquial
7.- porcin larga del trceps
8.- fascculos del deltoides
9.- fascculo clavicular del pectoral mayor.
2.- ARTICULACION SUBDEL TOIDEA
Como ya se ha dicho no es una articulacin en el sentido estricto de
la definicin. La articulacin suprahumeral (subdeltoidea, etc .. .) es ms
bien una articulacin protectora entre la cabeza del hmero y un arco for-

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t=IGURA 19.

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

3.--: infraespinoso
4.- redondo menor
5.- tendn de la porcin larga del bceps.

En un corte verticofrontal del mun del hombro, (fig.19). podemos ver

lo siguiente:
a.- con el brazo en posicin vertical: el supraespinoso (nm.1) a su paso por debajo de la articulacin acromioclavicular (nm.2). para ir a fijarse
en el troquiter (nm.3). El deltoides, (nm.4), debajo del cual se encuentra
la bolsa serosa subdeltoidea, (nm.5).
b. - con el brazo en abduccin el troquiter es llevado hacia arriba y adentro
por el supraespinoso, a la vez que: el fondo de saco superior de la bolsa va
a situarse debajo de la articulacin acromioclavicular. La lmina profunda de
la bolsa resbala hacia adentro en relacin a la lmina superficial (nm.6) que
se repliega. De este modo la cabeza humeral puede deslizarse bajo la bveda
acromiodeltoidea. Con el nmero 8 se representa la porcin larga del trceps.
MUSCULATURA DE LA ARTICULACION GLENOHUMERAL
Cinco de los nueve msculos relacionados con la articulacin glenohumeral se pueden considerar como motores primarios, de estos motores primarios los ms complejos en sus movimientos son los que colectivamente se
llaman "msculos del manguito musculotendinoso". A travs de sus inserciones en el hmero, actan como rotadores y se combinan con el deltoides
para poner el brazo en abduccin.
Los msculos del manguito, principalmente el supraespinoso, mantienen
pasivamente el hmero de una persona que se encuentra de pie o sentado.
La accin rotadora de los msculos del manguito se refiere a la rotacin
alrededor de un punto localizado en el centro de la cabeza del hmero, en
un arco del plano sagital. Esta rotacin difiere en la rotacin del eje longitudinal del hmero, como ocurre en la rotacin externa o interna del hmero. Los
msculos que componen el manguito rotador son: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular (fig.20, 21 y 22).

FIGURA 22.
Existe una abertura en la porcin anterior de la insercin del manguito sobre el hmero, situada entre el msculo supraespinoso y el subescapular, a
travs del cual pasa el tendn del bceps, su vaina y una invaginacin de la
cavidad sinovial.
La insercin tendinosa del manguito, es un tendn conjunto de los cuatro
msculos. Cuando ocurren desgarros en el manguito, usualmente ocurren en
la porcin anterior de dicho manguito, entre el tendn del supraespinoso y
el ligamento coracohumeral, es la llamada "zona crtica" (2) . Esta zona crtica (fig.23). es la regin de mxima fuerza tensora y es el area de anastomosisvascular entre los vasos del hueso y los musculares. La zona crtica se denomina de esa manera porque es el sitio, donde la degeneracin y la ruptura
del manguito es usualmente isqumica. (fig.24) .

FIGURA 20.

FIGURA 23.

FIGURA 21.

El otro msculo activo de la articulacin glenohumeral es el deltoides, que

se representa en la figura 25.
Resumiendo lo que hemos dicho hasta ahora; el supraespinoso es fijador
de la cabeza a la glenoides. El subescapular, el infraespinoso y el redondo
menor por su origen e insercin, descienden la glenoides a la vez que la rotan, son los denominados rotadores cortos. El deltoides debido a la disposicin de sus fibras eleva la cabeza hacia el ligamento acromiocoracoideo. En
este apartado podemos incluir lo que Kapandji denomina "los dos manguitos
encajados" (5). El reagrupa a estos dos conjuntos funcionales en dos manguitos.
Estos dos manguitos son concntricos, como las lminas de una cebolla.
Funcionan en relacin de antaonismo sinergismo.
El manguito superficial es el llamado manguito deltoidiano. De constitucin
osteomuscular, la parte sea la compone la artiuclacin acromioclavicular, y
la parte mscular esta constituida por un solo msculo, el deltoides.

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\ ' JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEOIC.-\

Y JORNADAS CANARIAS DE TR-\L'MATOLOGL\ Y CIRUGIA ORTOPEDICA

L
FIGURA 24.

FIGURA 26.

FIGURA 25.
El manguito profundo, es el manguito de los rotadores, que es nicamente
muscular y el brazo de palanca es mucho ms dbil, porque se insertan en
zonas poco voluminosas como son el troquin y el troquiter.
MOVIMIENTO GlENOHUMERAl
El movimiento glenohumeral es un deslizamiento de dos superficies incongruentes. la abduccin del brazo en el plano coronal es posible solamente
por la drepresin del hmero para que pase por debajo del arco acromiocoracoideo.
El movimiento glenohumeral requiere la abduccin simultnea del brazo con
la depresin de 1~ cabeza del hmero. Este movimiento complejo se realiza
med1ante la aCCion coordinada de los msculos del manguito retador y del
delto1des. Este movimiento forma parte del "ritmo escapulohumeral".
El msculo deltoides, en virtud de su insercin en la superficie inferior del
acro~in saliente y de su insercin en la porcin externa del tercio superior
del humero, eleva este hueso a lo largo de la lnea del tallo humeral para hacer topar la cabeza del humero contra la cpula acromiocoracoidea.
Este movimiento arriba de la cabeza del hmero debe ser inclinado hacia
la cavidad glenoidea y simultneamente en giro hacia abajo para permitir, que
la tuberosidad mayor pase por debajo del ligamento acromiocoracoideo. Esto
hace que el brazo se ponga en abduccin hasta la posicin horizontal. El movimiento de rotacin y de fijacin de la cabeza del hmero a la cavidad glenoldea, es realizada por los msculos del manguito. Como la lnea de traccin del supraespinoso est ligeramente por encima del centro de rotacin
ejerce un movimiento de abduccin de la cabeza del hmero. Algunos autores (13) consideran que esta abduccin es menor, pero suficiente para colocar al hmero en la abduccin adecuada local, lo que permite la funcin del
deltoides.
Los primeros estudios de cinesiologa afirmaban que el supraespinoso ini-

60

La accin combinada de los msculos del manguito, meten la cabeza del

hmero dentro de la cavidad glenoidea, la deprimen y la hacen girar, la fijan
ah y, auxilian al deltoides en su funcin abductora.
El movimiento activo del hmero en la articulacin glenohumeral difiere de
su actictud pasiva y es influido por la rotacin del mismo. El brazo puede ser
puesto en abduccin pasivamente hasta 120 con un movimiento exclusivamente de la articulacin glenohumeral. Despus de los 120, la abduccin
es bloqueada por el hmero que hace impacto en el acromion y en el ligamento acromiocoracoideo. La abduccin activa nicamente es posible hasta
los 90 (2), despus de los cuales slo es posible con la rotacin simultnea
del hmero, que permite que la tuberosidad mayor pase posteriormente al acromin. Slo 60 de abduccin son posibles con el hmero en rotacin interna, debido al hecho de que el hmero, en rotacin interna, hace impronta mucho ms pronto en el ligamento acromiocoracoideo.
Puesto que el brazo se puede abducir y elevarse completamente sobre la
cabeza, en un arco de 180 o, deben ocurrir 60 adicionales a los 90 activos
y 120 pasivos, en la articulacin glenohumeral. Este movimiento resulta de
la rotacin de la escpula, la cual agrega los 60 adicionales a la elevacin
del brazo sobre la cabeza. El movimiento combinado del hmero sobre la escpula en la articulacin glenohumeral y de la escpula sobre el trax, en su
movimiento sincrnico simultneo se conforma al bien establecido "ritmo escapulohumeral" (3).
3.- ARTICUlACION ESCAPUlOTORACICA
La articulacin escapulotorcica se comprende bien sobre un corte horizontal
del trax (fig.27). En la mitad izquierda del corte de la figura 27, se ven las
dos zonas de deslizamiento de esta falsa articulacin:
zona omoserrtica: por atrs y por fuera; el omoplato, recubierto por el
msculo subescapular; por delante y por dentro: la capa muscular del serrato
mayor que se extiende desde el borde interno del omoplato a la pared anteralateral del torax.
zona toracoserrtica o parietoserrtica: comprendida por dentro y por delante por la pared torcica y por atrs y por fuera por el serrato mayor.
En la mitad derecha del corte de la misma figura, que se aprecia que: el
omoplato no est situado en un plano frontal, sino en un plano oblicuo de
dentro a fuera y de atrs adelante, de modo que forma en el plano frontal
un ngulo diedro de 30 abierto hacia fuera. La direccin general de la clav-

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

ciaba la abduccin y actuaba durante los primeros grados de la misma, con

la mxima actividad ejercida a 100 de abduccin. Los estudios electromiogrficos han demostrado que el supraespinoso, acta durante toda la abduccin en el plano coronal. la funcin del supraespinoso es cuantitativa. Las
parlisis de este msculo por bloqueo selectivo del nervio, permite que el brazo
se mueva en toda su amplitud con disminucin mnima de la fuerza y resistencia (14).
El resto de msculos del manguito por sus orgenes e inserciones, ejercen
un mayor tirn hacia abajo y as deprimen la cabeza del hmero, hacindola
girar en direccin hacia abajo, como ya hemos dicho, estos msculos se denominan "retadores cortos" (fig.26).

FIGURA 27.

FIGURA 29.

FIGURA 28.

FIGURA 30.

cula es oblicua hacia fuera y atrs, y forma, con el plano del omoplato,
un ngulo de 60 abierto hacia dentro.
En una vista posterior del trax (fig.28), se puede situar el omoplato,
el cual se extiende, en posicin normal, desde la 2 a a la 7 a costilla. En
relacin con la lnea de la apfisis espinosa (lnea media): su ngulo superointerno corresponde a la 1 a espinosa dorsal, su ngulo inferior a las 7 a
u 8 espinosa dorsal. El extremo interno de la espina del omoplato, corresponde a la 3 a espinosa dorsal.
El borde interno, est situado a 5 6 cm. de la lnea de la apfisis espinosa.
MOVIMIENTO DE LA CINTURA ESCAPULAR
La abduccin y elevacin del brazo en el plano coronal, desde la posicin colgante del brazo hasta la extensin completa sobre la cabeza, con
las palmas de las manos una frente a la otra, es un movimiento suave,
sincrnic que hace intervenir a cada componente del complejo de la cintura escapular. El movimiento debe ser uniforme y sin esfuerzo, lo que requiere la gama completa de movimiento de cada articulacin y el equilibrio muscular bien coordinado.
El movimiento suave e integrado del hmero, la escpula y la clavcula,
ha sido bien denominado "ritmo escapulohumeral" por el Dr. E.A. CODMAN, en su libro The Shoulder. (3).

De cada 15 o de abduccin del brazo, 1Oo ocurren en la articulacin glenohumeral y 5o en la escapulotorcica. Esta relacin es de 2:1 del hmero con respecto a la escpula, existe en toda la amplitud de la abduccin
en un patrn rtmico y uniforme. (fig. 29).
La escpula gira para mantener la estabilizacin mecnica de la articulacin glenohumeral y la eficiencia del msculo deltoides. El deltoides, como todos los msculos, tiene su mxima eficiencia en su longitud de reposo

(fig.30), el punto medio entre sus movimientos extremos. El deltoides se

encuentra en su longitud de reposo cuando el brazo est colgando lateralmente. La abduccin acorta el msculo, y a los 90 de abduccin sin rotacin escapular, se alcanza la contraccin extrema. El deltoides es entonces difcilmente capaz de sostener el brazo. La rotacin escapular mantiene la longitud ptima del deltoides durante toda la abduccin.
La elevacin completa sobre la cabeza requiere poco o ningn soporte
del deltoides si la escpula ha girado completamente. En este punto, la
cavidad glenoidea est directamente debajo de la cabeza del hmero. Si
no hubiera rotacin escapular, el hmero se podra deslizar fuera de la cavidad glenoidea.
De una manera esquemtica, podemos representar los movimientos de
desplazamiento lateral del omoplato (fig.31 ). Adems estn representados los movimientos de traslacin lateral y vertical. Existe otro tipo de movimiento llamado de "campanilla" o de basculacin del omoplato, que consiste en la rotacin del omoplato en torno a un eje perpendicular a su plano y situado algo por debajo de la espina (parte inferior de la fig. 31 ). La
amplitud total de este movimiento es de unos 60, el desplazamiento del
ngulo inferior es de 1Oa 12 cm; y el del ngulo superoexterno de 5 a 6 cm .
Se sabe en la actualidad, que en el curso de los movimientos de abduccin o de flexin del miembro superior, estos diferentes movimientos elementales se combinan en grado variable. Gracias a los estudios de J.Y.
DE LA CAFFINIERE (15), se ha permitido establecer que, en el curso de
la abduccin activa, el omoplato realiza cuatro movimientos:
un ascenso del orden de 8 a 1Ocms. sin que se asocie como se dice
clsicamente un desplazamiento hacia adelante.
un movimiento de campanilla, que sigue una progresin prcticamente
lineal, de 38 cuando la abduccin del miembro pasa de oo a 145 .

61

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V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

(fig.32), tienen la forma de una silla de montar (superficie toroide). La superficie menor corresponde a la clavcula y la mayor es la esternocostal. En realidad la superficie clavicular, ms extensa en sentido horizontal que en sentido
vertical, sobrepasa los lmites de la articulacin esternocostal por arriba y sobre todo por atrs.

FIGURA 31.
un movimiento de bscula.
un "pivotamiento" alrededor de un eje vertical cuya caracteriztica es la
de ser difsico.
En el curso de la abduccin la glenoides sufre, pues, un desplazamiento
complejo, acercndose a la lnea media, al paso que efecta un cambio de
orientacin de tal forma que el troquiter escapa por delante del acromion para deslizarse por debajo del ligamento acromiocoracoideo.
Por tanto, la escpula, como ya hemos dicho, se mueve deslizndose sobre la pared torcica. El movimiento de la escpula es fundamentalmente producido por dos msculos: el trapecio y el serrato mayor. El ancho msculo
Trapecio en forma de abanico acta como tres msculos (16). La accin de
la parte superior del trapecio tira de la escpula hacia arriba y hace que gire
hacia dentro alrededor de la articulacin acromioclavicular que acta como
pivote. Las fibras medias fijan principalmente la escpula durante la abduccin del brazo, ellos se relajan durante la flexin del hombro hacia adelante.
La funcin aislada de las fibras inferiores es tirar del borde interno de la espina de la escpula hacia abajo y hacia dentro.
El otro msculo importante, el Serrato mayor. Su lnea de accin mueve
la escpula hacia delante y debido a que acta debajo del eje de la articulacin acromioclavicular, tiene una accin retadora.
Otros musclos que actan sobre la escpula, pero que no intervienen en
el ritmo escapulohumeral son el Angular del omoplato, el Romboides mayor
y el Romboides menor. Ellos elevan la porcin interna del omoplato y causan
rotacin hacia abajo de la cavidad glenoidea en virtud de la rotacin alrededor del punto de pivote acromioclavici,Jiar. El movimiento hacia abajo de la
cavidad glenoidea es ayudado tambin por la accin de los msculos Pector:al mayor y Dorsal ancho, que actan sobre la escpula indirectamente a travs de sus inserciones en el hmero.
4.- ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
Las superficies articulares estn representadas en el siguiente diagrama,

62

FIGURA 32.

FIGURA 33.

La superficie clavicular se ajusta con facilidad sobre la superficie esternocostal, la curvatura cncava de la primera y la superficie convexa de la segunda encajan entre s a la perfecin. Los dos ejes de cada una de las superficies coinciden dos a dos, de modo que el sistema no posee ms que dos
ejes perpendiculares en el espacio.
Esta articulacin posee pues, dos ejes y dos grados de libertad. Su modelo
mecnico es el CARDAN. Existe, sin embargo, un movimiento de rotacin
longitudinal.
En cuanto a los movimientos, stos son representados en la figura 33.

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.~'lt'

En dicha figura, en su mitad derecha podemos distinguir:

El ligamento costoclavicular (nm.1) que se dirige hacia arriba y hacia fuera. Con frecuencia, los radios de curvatura de las dos superficies articulares
no son iguales, y, la concordancia queda restablecida por un menisco (nm.3),
que equivale a la silla colocada entre el jinete y el caballo. El ligamento esternoclavicular (nm.4) es el ligamento superior de la articulacin y est recubierto por arriba por el ligamento interclavicular (nm.5).
En la mitad izquierda de la figura 33, distinguimos aparte de lo citado anteriormente al msculo subclavio (num.2). El eje X, horizontal y algo oblcuo
hacia adelante y hacia fuera, corresponde a los movimientos de la clavcula
en el plano vertical: su amplitud es de una elevacin de 1Ocm. y un descenso de 3. El eje Y, situado en un plano vertical, corresponde a los movimientos de la clavcula en el plano horizontal, y su amplitud es de 10 cm. de anteposicin del extremo distal de la clavcula y 3 cm de retroposicin del extremo interno de la clavcula.
En esta articulacin, existe ademas un tercer movimiento: el movimiento
de rotacin axial de la clavcula, de 30 de amplitud, slo es posible gracias
a la holgura mecnica de la articulacin.
5.- ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR
En la figura 34, vemos una representacin de esta articulacin.
Se distingue la espina del omoplato, (nm.1) prolongada hacia fuera por
el acromion (nm.2), que en su borde anterointerno posee una carilla articular (3), plana o ligeramente convexa. Esta articulacin es una artrodia, orientada hacia adelante, hacia dentro y hacia arriba. La clavcula (nm.4). posee
una carilla articular plana o ligeramente convexa que mira hacia abajo, hacia
atrs y hacia fuera.

FIGURA 34.
De la base de la coracoides (num. 6), parten dos ligamentos potentes:
el ligamento conoides (nm. 7) que va a fijarse en el tubrculo conoide
de la cara inferior de la clavcula.
el ligamento trapezoide (num.8), que se dirige en sentido oblicuo hacia
arriba y hacia fuera hasta la tuberosidad coracoidea.
En un plano vertical que corte a la articulacin en su porcin media, podemos distinguir la existencia de una cpsula reforzada en su parte superior por
un ligamnto acromioclavicular potente (num. 15). La presencia en un tercio
de los casos, de un fibrocartnago interarticular (nm. 11 ), restablece la congruencia de las superficies articulares. Es raro que este fibrocartnago forme
un menisco completo.
En la figura 35, adems de los ligamentos conoides y trapezoides, vemos
el ligamento coracoclavicular interno (num. 12), tambin llamado ligamento
bicorne de CALDANI. Adems observamos el ligamento acromiocoracoideo
(nm. 1 3) que contribuye a la formacin del canal del supraespinoso. Superficialmente, y no representado en el esquema, viene a colocarse la cubierta
oponeurtica del deltoides y trapecio. Esta formacin, reciel']temente descrita desempea una funcin importante en la coaptacin de la articulacin, limitando por s sola la amplitud de la luxacin acromioclavicular.
Funcin de los ligamentos coraclaviculares
Est demostrado, que cuando se abre el ngulo formado por la clavcula

FIGURA 35.
y el omoplato, el ligamento conoides se tensa y limita el movimiento. En el
cierre del ngulo entre la clavcula y el omoplato, se tensa el ligamento trapezoide y limita el movimiento.
En un reciente estudio de FISCHER y cols. (17), ha mostrado gracias a una
serie de fotografas, toda la complejidad de movimientos en la acromioclavicular, que es una articulacin dbilmente encajada. En el curso de la abduccin tomando por base de referencia fija el omoplato se comprueba:
-una elevacin de 10 de la extremidad interna de la clavcula.
- una abertura -de 70 del ngulo omoclavicular,
- y una rotacin logitudinal de 45 o de la clavcula hacia atrs.
En el curso de la flexin, los movimientos elementales son semejantes, si
bien algo menos acentuado por lo que se refiere al ngulo omoclavicular.
En el curso de la extensin, se asiste a un cierre de 10 del ngulo
omoclavicular.
En el curso de la rotacin interna, se observa una abertura de 13 o del ngulo omoclavicular.
MUSCULOS MOTORES DE LA CINTURA. ESCAPULAR
En la figura 36, en su mitad derecha se representa una vista posterior del
torax:
Trapecio, (nm.1 ); se divide en tres porciones de accin diferente:
- Fascculo superior acromioclavicular: que eleva el mun del hombro,
impide la cada bajo los efectos de la traccin que provoca la carga de pesos.
- Fascculo medio, espinoso: de direccin transversal, acerca el borde
interno del omoplato unos 2 3,cm. a la lnea de las apfisis espinosas; aplica el omoplato contra el torx:
- Fascculo inferior: de direccin oblicua hacia abajo y dentro, su accin es tirar del omoplato hacia abajo y adentro.
La contraccin simultnea de los tres fascculos lleva el omoplato hacia adentro y atrs; lo hace girar hacia arriba: Tiene un papel modesto en la abduccin, pero importante en el acarreo de cargas pesadas, adems evita la cada
del brazo y el despegue del omoplato.
Romboides, (nm.2); de direccin oblicua hacia rriba y hacia dentro. Su
accin es tirar del ngulo inferior hacia arriba y hada dentro, as pues, lo que
hace es elevar el omoplato. Adems tiene un componente de rotacin del omplato hacia abajo, con lo que la glenoides se orienta hacia abajo. Al adosar
firmemente el omoplato a la parrilla costal, su parlisis se manifiesta con un
despegue de los omoplatos.
Angular, (nm.3); de direccin oblicua hacia arriba y adentro. Su accin
es bastante similar a la del romboides, tira del angula superior hacia arriba
y adentro, unos 2 a 3 cm. (accin de alzar los hombros). Entra en contrae. cin en el acarreo de pesos. Su parlisis implica la .cada del mun del hombro.
Serrato mayor (nm.4)
En la mitad izquierda de la figura 36, se representa una vista anterior:
Pectoral menor, (nm.5); la direccin de sus fibras es oblicua hacia aba- .
jo, hacia delante y hacia dentro. Su accin es bajar el mun del hombro,
lo que hace que la glenoide mire hacia abajo. Tambin hace deslizar el omoplato hacia fuera y hacia delante.

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V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CffiUGIA ORTOPEDICA

FIGURA 36.
Subclavio (nm.6); se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia dentro, casi paralela a la clavcula. Su accin es descender la clavcula y, por
lo tanto el mun del hombro. Aplica el extremo interno de la clavcula
contra el manubrio del esternn, siendo, por tanto, coaptador de la articulacin esternocostoclavicular.
En la figura 37, vemos un diagrama del trax en posicin de perfil. En
l vemos el msculo Serrato mayor, (num.4). con sus dos porciones:
- Porcin superior: de direccin general horizontal hacia delante. Su
accin es llevar el omoplato de 12 a 15 cm. hacia delante y hacia fuera ,
le impide el retroceso cuando se empuja un objeto pesado hacia delante
(prueba de su parlisis: en la direccin indicada el borde interno se despega) .
- porcin inferior: de direccin oblicua hacia adelante y hacia abajo .
Hace que el omoplato bascule hacia arriba: Esta accin interviene en la
antepulsin, la abduccin, el transporte de cargas pesadas, pero tan solo
si la abduccin del brazo sobrepesa los 30.
EL SUPRAESPINOSO Y LA ABDUCCION
El canal del supraespino comunica la fosa supraespinosa con la regin
subdeltoidea. Est limitado por (Fig. 38) :
- Por atrs, por la espina del omoplato y el acromion .
- Por delante, por la apfisis coracoides .
- Por arriba, por el ligamento acromiocoracoideo.
El canal del supraespinoso forma un anillo rgido e inextensible: si el tendn del supraespinoso aumenta de volumen , por un proceso inflamatorio,
no se puede deslizar por el canal y queda enclavado. Si el ndulo acaba
por vencer la dificultad y atraviesa el anillo, el movimiento de abduccin
se conserva con un resalte: es el fenmeno del "hombro en resalte" . En
las perforaciones del manguito de los rotadores, el tendn del supraespi-

64

FIGURA 37.
noso degenerado y desgarrado ya no se interpone entre la cabeza humeral y la bveda. El contacto directo de la cabeza humeral y de la bveda
acromiocoracoidea en el curso de la abduccin es para algunos autores,
el origen de los dolores del "sndrome de ruptura del manguito".

FIGURA 38.
En una representacin posterior del omoplato y del hmero, se esquematizan los cuatro msculos de la abduccin:
- Deltoides (nm.1 ).
- Supraespinoso (nm.2) . Estos dos msculos forman un par funcio-

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FIGURA 39.
nal, motor de la abducin en 1 articulacin escapulohumeral.
. - Serrato mayor (nm.3)
- Trapecio (nm.4). Estos dos msculos forman un par funcional, motor
de la abduccin en la articulacin escapulotorcica.
Menos tiles en la abduccin, segn los conceptos recientes, son los msculos subescapular, infraespinoso y redondo menor. Finalmente, el tendn
del bceps largo es tambin motor de la abduccin, puesto que su ruptura
comporta una prdida de 20% de la fuerza de la abduccin.
FISIOLOGIA DE LA ABDUCCION
La fisiologa de la abduccin parece sencilla, y, es que la consecuencia de
la accin de dos msculos, el deltoides y el supraespinoso. J.J. COMTET e
Y. AUFFRA Y, en 1970 (18) han aportado una nueva visin de este problema
con sus estudios electromiogrficos.
Papel del Deltoides
Segn FICK (1911 ), en el deltoides, desde el punto de vista funcional, pueden distinguirse siete porciones:
- el fascculo anterior, clavicular, incluye dos: 1 y 11;
- el fascculo medio, acromial, tan slo una: 111 ;
- el fascculo posterior, espinal, cuatro: IV, V, VI y VIl.
- .Si se <;onsideran dichasporciones teniendo en cuenta su situacin respecto alpecto al eje de la abduccin pura AA'(fig.39), se advierte que algunas
de ellas, la totalidad del fascculo clavicular y la porcin IV del fascculo espinal, son ya de entrada abductoras, porque se hallan situadas por fuera del
eje. Las restantes (1, V, VI y VIl) son, por el contrario, aductoras cuando el
miembro superior pende a lo largo del cuerpo. Slo a medida que el movi-

miento de abduccin hace que vayan pasando por fuera del eje sagital, se
van haciendo aductoras, as coma, existe para ellas una inversin de accin
que depende de la posicin de partida del movimiento, aunque algunas no
pierden su caracter aductor (VI y Vil) se acual sea el carcter de la abduccin.
STRASSER (1917) se muestra de acuerdo con esta idea, aunque dice que
cuando la abduccin se realiza en el plano del omoplato, es decir, con una
antepulsin de 30 o, alrededor de un eje BB', perpendicular al plano del omoplato, la casi totalidad del fascculo clavicular es de entrada abductora. Los
estudios electromiogrficos han mostrado que las diferentes porciones entran sucesivamente en accin a medida que progresa la abduccin con un
intervalo en el tiempo tanto mayor cuanto ms aductora sea su accin al iniciarse el movimiento. Las porciones abductoras no estn por tanto, contrarrestadas por sus antagonistas. Nos hallamos, pues, ante un ejemplo del "fenmeno de inervacin recproca de SHERRINGTON.
En resumen, el deltoides, activo desde el principio de la abduccin, puede
efectuarla por s solo hasta su amplitud total. El mximo de la actividad est
situada alrededor de los 90 de abduccin.
Papel de los msculos rotadores
Tras haber hecho desempear un papel importante, ya que no fundamental, a la sinergia deltoides-supraespinoso, parece ahora que los otros msculos de la capa sean indispensables para que el deltoides alcance toda su eficacia.
Papel del supraespinoso
El msculo supraespinoso fue considerado como el iniciador de la abduccin al inactivarlo mediante el bloqueo anestsico del nervio supraescapular
(14). se ha podido demostrar que no es indispensable para la abduccin ni
siquiera en el inicio de la misma: el deltoides por s solo basta para realizar
una abduccin completa. No obstante, el supraespinoso es capaz por s mismo de determinar una abduccin de amplitud igual a la del deltoides (experimento de DUCHENNE DE BOULOGNE). La EMG, muestra como se contrae
durante toda la duracin de la abduccin, y, que su actividad mxima est situada a los 90 de abduccin. Adems desempea una funcin de coaptacin similar a la de los msculos retadores. As mismo, al tensar la parte superior de
la cpsula, se opone a la subluxacin inferior de la cabeza humeral (19).
El supraespinoso es por tanto, sinrgico de los otros msculos de la capa
periarticular, los msculos retadores . Ayuda con fuerza y eficacia al deltoides. En resumen, su accin es a la vez cualitativa, sobre la coaptacin articular, y cuantiativa, sobre la resistencia y la potencia de la abduccin. Sin darle
el ttulo de iniciador de la abduccin, puede decirse, que es til y eficaz al
comienzo de la misma.
Los tres tiempos de la abduccin:
Vienen representados en la figura 40.
- Primer Tiempo: de 0 a 90
Los msculos motores de este primer tiempo son el deltoides y el supraespinoso (nm.1 y 2, en la figura 40). Estos dos msculos forman el par de
la abduccin a nivel de la articulacin escapulohumeral. Este primer tiempo
termina cerca de los 90, al chocar el troquiter con el borde superior de la
glenoides. Este bloqueo mecnico tarda ms en aparecer, si el troquiter se
desplaza hacia atrs por medio de una rotacin externa.
- Segundo Tiempo: de 90 a 150
Con la articulacin escapulohumeral bloqueada, la abduccin slo puede
seguir gracias a la participacin de la cintura escapular, mediante un movimiento pendular del omoplato, que consiste en una rotacin inversa a las agujas
del reloj, que hace que la glenoides se oriente ms hacia arriba; y un movimiento de rotacin axial, enlazado desde un punto de vista mecnico, en las
articulaciones esternocostoclavicular y acromioclavicular, en el que cada una
de ellas tiene una participacin de 30. Los msculos motores de este segundo tiempo son el trapecio (nm. 3 y 4) y el serrato mayor (nm.5). Ambos forman el par de la abduccin de la articulacin escapulotorcica. El movimiento queda limitado cerca de los 150, por la resistencia de los msculos aductores: el dorsal ancho y pectoral mayor.
'
-Tercer Tiempo: de 150 a 180.
Para alcanzar la vertical es preciso que el raquis participe en el movimiento. Si est en abduccin un solo brazo, basta una inclinacinm lateral por los
msculos espinales del lado opuesto (nm.6). Si los dos brazos estn en abduccin slo es posible colocarlos en pararelolo si se ponen en antepulsin
mxima. Para que alcancen ta vertical se precisa, se precisa entonces el complemento de una hiperlordosis lumbar, dependiendo sta, tambin, de los ms-

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-Primer Tiempo de 0 a 50-60:

Los msculos motores de este primer tiempo son:
el fascculo anterior clavicular del deltoides (nm. 1)
el coracobranquial (nm.2)
el fascculo superior, clavicular del pectoral mayor (nm.3)
Esta flexin en la escapulohumeral est limitada por la tensin del ligamento coracohumeral y por la resistencia de los msculos redondo menor, redondo
mayor e infraespinoso.
-Segundo Tiempo de 60 a 120:
En este segundo tiempo desempea un papel importante la cintura escapuh: hay una rotacin de 60 del omoplato, por medio de un movimiento
pendular que orienta a la glenoide hacia arriba y hacia delante. Adems existe una rotacin axial, en el que intervienen las articulaciones es~ernocosta
clavicular y la acromioclavicular. Los msculos que intervienen son el trapecio (nms. 4 y 5) y el serrato mayor.
Esta flexin en la escapulotorcica est limitada por la resistencia del msculo dorsal ancho y el fascculo inferior del pectoral mayor.
-Tercer Tiempo de 120 a 180:
En este tercer tiempo es precisa la intervencin del raquis. Si la flexin es
unilateral, se puede completar el movimiento llevando el brazo a una abduccin mxima, seguida de una inclinacin lateral del raquis. Por el contrario
si la flexin es bilateral, el movimiento se completa del mismo modo que en
la abduccin, por hiperlordosis gracias a la accin de los msculos lumbares.
LA ROTACION
Los msculos que intervienen en la rotacin estn representados en la figura 42.

FIGURA 40.

FIGURA 42.

FIGURA 41.

culos espinales.
Esta divisin en tres tiempos es esquemtica, en realidad las participaciones musculares son ms complejas; se puede comprobar que el omoplato comienza a girar antes de que el miembro superior haya alcanzado los 90. Al
igual, que el raquis se inclina antes de que. la abduccin llegue a los 150.
LA FLEXION
Al igual que la abduccin, tambin podemos dividir a la flexin en tres tiempos (Fig.41 ).

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Los retadores internos son:

- dorsal ancho (nm.1)
- redondo mayor (nm.2)
- infraescapular (nm.3)
- pectoral mayor (nm.4)
Los retadores externos son:
- infraespinoso (nm. 5)
- redondo menor (nm.6)
La debilidad de los msculos retadores externos destaca en oposicin al
nmero y potencia de los retadores internos; no obstante, son necesarios para
utilizar en forma adecuada el miembro superior, ya que slo ellos pueden despegar la mano de la cara anterior del tronco y llevarla hacia delantey afuera.
Este movimiento es indispensable para 1& escritura.
Pero la rotacin en la articulacin escapulohumeral, no basta para completar la rotacin total del miembro superior; es preciso sumarle los. cambios de
orientacin del omoplato, que tienen lugar.en sus movimientos de traslacin
lateral. Este cambio de orientacin, de unos 40 o a 45 o, aument, en dicha
medida, la amplitud de la rotacin. Los msculos motores son:
- para la rotacin externa(aduccin del omoplato): romboides y trapecio
- para.la rotacin interna (abduccin): serrato mayor y pectoral menor.

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FIGURA 43.

a luxar la cabeza humeral hacia abajo. La contraccin simultnea de la porcin larga del trceps, de efecto aductor ligero, se opone a dicha luxacin y,
hace que la cabeza humeral asci.enda.
Los msculos de la extensin estn representados en la figura 44.
Los msculos que producen extensin de la escapulohumeral son:
- redondo mayor (nm.1)
- redondo menor (nm.5)
- fascculo posterior, espinoso, del deltoides (nm.6)
-dorsal ancho (nm.2)
Los msculos que producen extensin de la escapulotorcica son:
- romboides (nm.4)
- fascculo medio, transversal, del trapecio (num. 7) .
- dorsal ancho (nm.2).
MECANISMO DEL BICEPS
El bceps braquial tiene dos porciones, pero un tendn comn de insercin
que va a tuberosidad bicipital del radio. La porcin corta medial se origina en
la apfisis coracoides. La porcin larga tiene su origen en el borde superior
de la cavidad glenoidea y forma un ngulo de 90 en la corredera bicipital
del hmero, para luego ir abajo al tendn comn. (fig.45). Por su accin sobre el lado cubital del radio su accin es primordialmente supinadora para el
antebrazo y secundariamente flexora para el codo. En la regin superior del
brazo, el bceps auxilia al deltoides en la flexin delantera del hombro.

FIGURA 44.
ADUCCION Y EXTENSION
Los msculos de la aduccin estn representados en la figura 43.
Estos msculos son:
- redondo mayor (nm.1)
-dorsal ancho (nm.2)
- pectoral mayor (nm.3)
- romboides (nm.4)
Existen dos pares musculares en la aduccin. El primero de ellos es el par
romboides-redondo mayor: la accin sinrgica de estos dos msculos es indispensable para la aduccin, porque si slo se contrae el redondo mayor,
mientras el miembro superior ofrece resistencia a la aduccin, ser el omoplato el que gire hacia arriba alrededor de su eje. La contraccin del romboides evita esta rotacin y permite la accin aductor a del redondo mayor. El
segundo de los pares a estudiar, es el par porcin larga del trceps-dorsal ancho: la contraccin del dorsal ancho, msculo aductor de gran potencia, tiende

FIGURA 45.
No ocurre movimiento del tendn del bceps en la corredera bicipital inmvil. En esta corredera slo hay movimiento cuando hay movimiento en la articulacin glenohumeral. El movimiento mximo del tendn dentro de la corredera ocurre cuando el brazo es girado hacia dentro y es elevado en el movimiento de flexin delantera. Cuando el brazo es extendido y en abduccin,
con el hmero girado hacia fuera, el tendn del bceps tiene su mayor movimiento hacia arriba dentro de la corredera. Como cualquier movimiento glenohumeral hace que el tendn se deslice dentro de la corredera, debe existir
movimiento libre para asegurar el movimiento escapulohumeral normal. El mecanismo bicipital ejerce, por lo tanto, una accin pasiva.
En la parlisis del deltoides, el bceps se puede volver un abductor "trucu-

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V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

culos accesorios que se insertan en la clavcula. Por cada 10 de elevacin
del brazo, existen 4 de elevacin en la clavcula. Aproximadamente 15 de
elevacin clavicular ocurren durante los primeros 30 de abduccin del brazo y la clavcula se eleva a su posicin final cundo el brazo alcanza el nivel
horizontal (90 en abduccin).
As, la mitad de la rotacin escapular (30) es alcanzada por elevacin de
la clavcula. Los restantes 30 ocurren por rotacin de la clavcula, que tiene
forma de manivela y ejerce traccin sobre la apfisis coracoidea a travs de
los ligamentos coracoclaviculares. La clavcula gira 45 o lo cual, eleva la cla"
vcula y a la escpula otros 30. La mayor parte, si no toda la rotacin, ocu~
rre en el elevacin del brazo por arriba de la posicin horizontal.

Bibliografa

FIGURA 46. Movimiento accesorio del ritmo escapulohumeral .diferente del

movimiento glenohumeral. El movimiento del brazo en todas las fses de abduccin incluye todas las articulaciones de la cintura escapular de una manera sincrnica.
La elevacin completa del brazo (180) requiere 60 de rotacin escapular para alterar el ngulo de la cavidad glenoidea. La rotacin escapular resulta de la accin combinada de los msculos trapecio y serrato. A causa de
que los ligamentos coracoclaviculares impiden la rotacin escapular en el plano
coronal, la escpula toma como pivote la articulacin acromioclavicular para
la rotacin de la clavcula en forma de manivela y la elevacin de la articulacin esternocostoclavicular.
El movimiento de la articulacin esternocostoclavicular es posible en todos
los planos. La clavcula y la escpula son elevadas por el trapecio y otros ms-

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lento" del brazo por la rotacin externa del hmero.

MOVIMIENTO INTEGRAL DE LA CINTURA ESCAPULAR
El movimiento de la cintura escapular requiere un movimiento suave, sin
esfuerzo y sincrnico de la articulacin glenohumeral y de todas las articulaciones accesorias.
Cuando el brazo se eleva en abduccin, el hmero y la escpula se mueven rtmicamente de manera que por cada 15 o de abduccin del brazo, 10
corresponden a la articulacin glenohumeral y 5o a la rotacin de la escpula. El hmero completa su abduccin mxima posible slo si gira externamente
durante la elevacin para permitir que la tuberosidad mayor (troquiter) pase
por debajo y por detrs del ligamento acromiocoracoideo. Unicamente son
posibles 60 de abduccin con el brazo en rotacin interna. Slo en posicin
de rotacin externa, se puede poner el hmero en abduccin activa de hasta
90 y en abduccin pasiva de 120. La accin combinada de rotadores y
abductores realiza este acto. (fig.46).