CUESTIONARIO DE EVALUACIN DE CONSUMO DE

SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Edad:_________

Sexo: Hombre

Cdigo: ____________

Mujer

Curso: ________

Nota media aproximada en el ltimo curso:________

N Asignaturas suspendidas curso pasado:______

Tus respuestas sern completamente confidenciales, por lo que te pedimos que contestes con la mxima
sinceridad.
No hay respuestas correctas ni incorrectas, lo que nos importa es tu sinceridad.

Por favor, no dejes de contestar ninguna pregunta. Repasa el Cuestionario antes de entregarlo. Si tienes
alguna duda puedes consultarla con el encuestador.
Muchas gracias por tu colaboracin

1. Dime si has consumido alguna vez en tu vida alguna de estas sustancias (Seala con una X tu
respuesta e indica el nmero de veces aproximado, si son ms de 20 escribe ms de 20, si son
cero escrbelo tambin):
SI

NO

N VECES

a.

a) Alcohol

_________

b.

b) Tabaco

_________

c.

c) Cannabis (Hachs y/o Marihuana)

_________

d.

d) Cocana

_________

e.

e) Alucingenos (LSD, tripis, setas,

drogas de sntesis,)

2.

_________

Dime si has consumido en el ltimo mes alguna de estas sustancias (Seala con una X tu
respuesta e indica el nmero de das, si son cero escrbelo tambin):
SI

NO

N DAS

f.

a) Alcohol

_________

g.

b) Tabaco

_________

h.

c) Cannabis (Hachs y/o Marihuana)

_________

i.

d) Cocana

_________

j.

e) Alucingenos (LSD, tripis, setas,

drogas de sntesis,)
!

_________

3.

Dime si has consumido en la ltima semana alguna de estas sustancias (Seala con una X tu
respuesta e indica el nmero de das, si son cero escrbelo tambin):
SI

NO

N DAS

k.

a) Alcohol

_________

l.

b) Tabaco

_________

m. c) Cannabis (Hachs y/o Marihuana)

_________

n.

d) Cocana

_________

o.

e) Alucingenos (LSD, tripis, setas,

drogas de sntesis,)
!

4.

_________

Dime si has consumido en las ltimas 12 horas alguna de estas sustancias (Seala con una X
tu respuesta):
SI

NO

p.

a) Alcohol

q.

b) Tabaco

r.

c) Cannabis (Hachs y/o Marihuana)

s.

d) Cocana

t.

e) Alucingenos (LSD, tripis, setas,

drogas de sntesis,)
!

5. En el caso de consumir tabaco de forma habitual, dime cuntos cigarrillos de media fumas
al da: __________ cigarrillos
7. Dime con qu frecuencia has consumido en el ltimo ao las siguientes sustancias (seala
con una X la casilla correspondiente):

u.

Nunca

1 x mes

1x
semana

2 a 4 x semana

Diariamente

a) Alcohol

b) Tabaco

c) Cannabis (Hachs
y/o Marihuana)
!

d) Cocana

e) Alucingenos (LSD,
tripis, setas, drogas de
sntesis,)
!

8. En el caso de haber consumido alcohol en los ltimos 30 das, indica de promedio la

cantidad de consumiciones que has realizado siguiendo la siguiente tabla:

v.

En Das laborables

En Fin de semana

(De lunes a jueves)

(De Viernes a Domingo)

a) N Vasos de vino o mezcla

con otras bebidas

___________

___________

b) N de caas y cervezas

___________

___________

c) N de copas (combinados,
cubatas)

___________

___________

d) N de copas de licores sin

mezclar

___________

___________

9.

Por ltimo, dime cuntos das has notado los efectos del alcohol o te has emborrachado en:
Nmero de Das

a) ltimo ao

___________

b) ltimo mes

___________

c) ltima semana

___________

10.. Indica cul es la sustancia que ms consumes (marca slo una) y contesta a las siguientes
cuestiones en funcin de esa sustancia:
(1)Alcohol
(2) Otra Droga (NO TABACO): Escribir el nombre de la droga (por ejemplo: cocana, marihuana):

A qu edad lo consumiste por primera vez esa sustancia?: ________

Cuntos aos tenas cuando empezaste a hacerlo de forma ms habitual? __________

1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

8.

9.

10.

Con frecuencia consumo esta sustancia en mayores cantidades o por perodos ms largos de
tiempo de lo que en un principio espero consumir (Cuando empiezo me cuesta parar)?
Con frecuencia he querido o he tratado de disminuir o abandonar el uso de esta sustancia?
Paso gran cantidad de tiempo consumiendo esta sustancia, o en actividades tratando de obtenerla ,
o paso gran cantidad de tiempo recuperndome de los efectos de su uso?
He detenido o reducido de forma recurrente mi participacin en actividades sociales,
ocupacionales o recreativas importantes debido al uso de esta sustancia?
Contino con el uso de esta sustancia a pesar de saber que me est causando o empeorando
problemas en mi vida (social, psicolgica, fsica)?
He notado que necesito aumentar marcadamente la cantidad de consumo de esta sustancia para
poder sentirme intoxicado o conseguir el efecto deseado, o que consigo menos efecto usando la
misma cantidad de esta sustancia que anteriormente?
Alguna vez he notado sntomas de abstinencia cuando he tratado de disminuir o abandonar el uso
de esta sustancia, o con frecuencia consumo esta sustancia para aliviar o evitar esos sntomas?
EL uso continuado de esta sustancia ha dado lugar a incumplimiento de obligaciones importantes
en el trabajo, la escuela, o el hogar (p.ej., ausencias repetitivas o actividad inadecuada en el trabajo
o la escuela; descuido de sus hijos u hogar)?
Mi consumo de esta sustancia ha dado lugar a problemas legales recurrentes relacionados con su
uso?
Contino utilizando esta sustancia a pesar de tener persistentes o recurrentes problemas sociales
o interpersonales causados o empeorados por el efecto dicha sustancia (p.ej., discusiones con
amigos o familia sobre su consumo de alcohol o drogas, o peleas fsicas)?

SI

NO