Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis Reyes Hernndez Guilln

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RESUMEN pertenecen a un territorio fronterizo en que la psiquiatra y la pediatra se
superponen. Consisten en una incapacidad para controlar de forma voluntaria la emisin de
orina o de las heces, en el tiempo que se considera normal. En la mayora de los casos no se
encuentra una causa. La enuresis y la encopresis pueden darse de forma aislada o asociadas
entre s o con otras enfermedades
INTRODUCCIN Alcanzar el control de los esfnteres anal y vesical permite que la miccin y la
defecacin sean voluntarias y se consideran hitos en el proceso madurativo infantil. La enuresis
y la encopresis son trastornos en el control voluntario y habitualmente son de causa funcional,
a diferencia de la incontinencia urinaria o fecal, que son debidas a causas orgnicas
ENURESIS
Definicin e incidencia emisin involuntaria de orina. 5 aos como normal para controlar la
miccin durante el sueo
La enuresis nocturna es la miccin involuntaria durante el sueo, despus de la edad en que se
considera normal para el control de esfnteres.
La enuresis diurna hace referencia a la prdida involuntaria de orina mientras se est
despierto, y es ms probable que se encuentre un problema anatmico o biolgico de fondo
El trmino enuresis primaria se utiliza cuando no se ha alcanzado la continencia por periodos
prolongados, y secundaria cuando los episodios de enuresis se producen despus de un
periodo de por lo menos seis meses de un control completo. Actualmente la enuresis que
aparece durante el sueo, que suele ser primaria, se denomina enuresis nocturna
monosintomtica (ENM).
Etiopatogenia La habilidad para orinar o inhibir la miccin es un proceso evolutivo que est
condicionado por mltiples factores genticos, orgnicos o funcionales. Entre el ao y los dos
aos de edad, los nios adquieren la sensacin consciente de la plenitud vesical y, durante el
segundo o tercer ao logran la habilidad para orinar o inhibir la miccin. En algunos casos,
estas prcticas de retencin de orina, en nios predispuestos, pueden originar un vaciado
incompleto de la vejiga o disfuncin miccional. El nio, por una parte, intenta reprimir las ganas
de orinar, pero tambin cuando quiere orinar encuentra dificultades, porque no se relaja bien el
esfnter externo y adems la vejiga no se vaca del todo, favoreciendo el reflujo vsico-ureteral
y las infecciones. Es frecuente que la disfuncin miccional (Tabla I), vaya asociada con
estreimiento y/o encopresis y entonces se denomina sndrome de eliminacin disfuncional.
Cuando hay una disfuncin miccional, ms que una enuresis lo que ocurre es una incontinencia
urinaria.

Enuresis nocturna monosintomtica etiopatogenia:

Factores genticos: si ambos padres tienen historia anterior de enuresis el 77% de los hijos
la tendr tambin. slo en uno de los padres el 44%. Si no han estado afectados ninguno

de los dos, slo el 15%.

Factores vesicales: los nios con enuresis presentan una capacidad vesical funcional ms

pequea.
Secrecin de hormona antidiurtica (ADH): es un tema en controversia. La capacidad
vesical funcional, ms pequea en los nios enurticos, puede disminuir la secrecin de

ADH.
Relacin con el sueo: la hiptesis de que la enuresis es una alteracin del sueo no REM
no ha sido demostrada. De hecho puede haber emisin involuntaria de orina en todas las

fases del sueo.

Problemas del desarrollo: los nios con retrasos madurativos tienen con mayor frecuencia

enuresis. Las convulsiones durante el sueo pueden ir asociadas a enuresis nocturna.

Factores psicolgicos: en algunos nios la enuresis diurna puede ser slo la manifestacin
de unos rasgos de personalidad que no les permite tomarse el tiempo necesario para orinar

durante las actividades cotidianas. no tienen alteraciones emocionales subyacentes.

Enfermedades orgnicas: las alteraciones estructurales del aparato genitourinario,
infecciones urinarias, anomalas neurolgicas (Tabla II) y enfermedades que produzcan
poliuria (diabetes mellitus, diabetes inspida) pueden manifestarse con una enuresis. Las
nias con urteres ectpicos que puedan abocar a vagina, tienen una emisin constante de
orina.

EVALUACIN CLNICA
Historia clnica Hay que establecer el momento en que se inicia la enuresis. Es primaria, o
secundaria? Cuntas crisis ocurren cada noche, y con qu frecuencia se encuentra mojado el
nio? encopresis acompaante o estreimiento? Es consumidor de bebidas con cafena?
Hay que investigar sntomas relacionados con otras enfermedades mdicas. Ser de utilidad
identificar la edad en la que los padres y los hermanos del paciente lograron la continencia
urinaria nocturna.
Exploracin fsica Uno de los aspectos ms importantes es descartar trastornos neurolgicos
ocultos. Se debe observar la regin lumbo-sacra en busca de lipomas, hoyuelos, angiomas o
mechones de pelo que puedan ser signos de disrafia oculta. Es correcto realizar un examen
neurolgico de las extremidades inferiores y comprobar que el reflejo bulbocavernoso est
presente.
Exmenes complementarios Si la enuresis es diurna o secundaria se debe hacer un anlisis
de orina para determinacin de la glucosa y la densidad urinarias y descartar diabetes mellitus
e inspida.

Tratamiento La enuresis nocturna primaria aislada debe ser tratada por el Pediatra, y slo
aquellos casos complicados con otra sintomatologa conductual o psiquitrica, deben ser
derivados al psiquiatra infantil. Siempre debemos implicar al nio y a sus padres. El consejo del
mdico es esencial para reducir los sentimientos de culpa del nio y las tensiones en la familia.
Hay que explicarle que otros muchos nios tienen el mismo. No hay que poner paales. Se
debe proteger el colchn. No hay que reir, ni culpabilizar si se moja la cama. Puede ser de
utilidad recomendar la lectura de manuales.
Las intervenciones conductuales suponen que la capacidad para evitar la enuresis nocturna es
una respuesta aprendida que puede lograrse mediante tcnicas psicolgicas de
condicionamiento. La restriccin de lquidos no est indicada, pues puede agravar una
capacidad vesical funcional baja, aunque puede ser til restringir las bebidas con propiedades
diurticas antes de ir a la cama. El objetivo de los sistemas de recompensa (estrellas, dibujos,
etc.) es reforzar positivamente las noches secas y reducir el nfasis negativo acerca de las
camas hmedas. En un primer tiempo el tratamiento a emplear es el tratamiento conductual
simple. En los estudios se ha podido demostrar que recompensar las noches secas, evitar el
castigo durante las noches hmedas y despertar al nio para orinar, parece ser
significativamente ms eficaz que no hacer nada.
Tanto los frmacos tricclicos como la desmopresina se han mostrado eficaces para reducir la
cantidad de noches con enuresis mientras se toman los frmacos, pero la mayora de los nios
presentan recadas despus de interrumpir el tratamiento activo. En cambio, slo la mitad de
los nios presenta recadas despus del tratamiento con alarmas. Se han registrado ms
efectos secundarios con los tricclicos (arritmias y bloqueo cardaco, convulsiones y reacciones
hepticas y hematolgicas), adems del peligro de sobredosis. Dado el alto grado de recadas,
y por los efectos secundarios que pueden producir, los frmacos slo deben utilizarse en nios
mayores y con el objetivo de conseguir noches secas (por ejemplo, salir a dormir fuera de
casa).
En el momento actual, el tratamiento con mejores resultados es la alarma urinaria (Pipi-stop ) .
Aunque no hay lmite de edad para su utilizacin, el nio debe tener suficiente grado de
madurez para comprender cmo acta y lo que se pretende, porque se tiene que levantar a
orinar cuando suene la alarma y adaptarse en algunos casos al sobresalto que les produce la
misma.
ENCOPRESIS
Definicin La caracterstica fundamental de la encopresis es la expulsin involuntaria de
excrementos formados, semiformados o lquidos, de forma repetida, en lugares inadecuados
como, por ejemplo, en el suelo o en la ropa. El nio tiene que tener una madurez que
corresponda al menos con los 4-5 aos de edad cronolgica. Habitualmente el nio no se da
cuenta de que se le estn escapando las heces, aunque tambin puede ser un acto voluntario.
Una vez al mes durante un mnimo de tres meses. Por consenso, se denomina incontinencia

fecal cuando la expulsin involuntaria de heces es debida a lesiones anatmicas o

enfermedades mdicas como: malformacin anal, ciruga de ano, traumatismos de ano,
mielomeningocele o por el uso de sustancias (laxantes).

La encopresis puede ser continua desde el nacimiento (encopresis primaria o continua)

o puede aparecer despus de un tiempo de continencia (encopresis secundaria o
discontinua), en este caso siempre aparecer cuando el nio tenga de 5 a 6 aos de

edad.
Puede ir asociada a estreimiento (encopresis retentiva).
Cuando no va asociada a estreimiento, se denomina encopresis no retentiva.

Puede que no se les escape deposicin en el colegio y cuando vuelven a casa, bien mientras
estn entretenidos jugando o bien durante el sueo, se hacen la deposicin encima. Es en su
casa donde el nio se siente ms relajado y deja de luchar contra la dificultad real e involuntaria
que tiene para l el control esfinteriano. Tambin puede rechazar sentarse en el inodoro y
defeca de pie en el bao, sobre unos paales o escondido en cualquier otro sitio de la casa.
Este comportamiento va asociado a mtodos inapropiados por parte de los padres en el
manejo del trastorno y/o en el adiestramiento de la defecacin, es muy posible que se le haya
castigado o ridiculizado por ensuciarse. El olor a deposicin suele provocar rechazo y es a
veces el causante del aislamiento que padecen estos nios.
Encopresis retentiva Est asociada a estreimiento. Puede ser debida a una causa fsica que
provoque dolor o bien dificultades para un adecuado vaciamiento de las heces del intestino
grueso. Una fisura anal provoca una defecacin dolorosa, el nio intentar evitar el dolor
reteniendo las heces y esto puede desencadenar un estreimiento. Tambin puede ser debida
a enfermedades menos frecuentes como una enfermedad de Hirschprung, malformaciones
anales, mielomeningocele y otras
Son factores importantes: el modo de entrenamiento de la defecacin y la calidad de las
relaciones con los padres. Se considera que una mala relacin paternofilial puede provocar que
se viva el entrenamiento del control de esfnteres como coercitivo provocando en el nio una
respuesta oposicionista que le conduce a evitar defecar cuando se le dice, reteniendo las
heces. Si el nio se niega a defecar y retiene las heces, por el efecto acumulativo el recto se
distiende y se dejan de notar las ganas de expulsar las heces. Las heces pueden ser
semilquidas y se escapan por rebosamiento. En las formas retentivas, el nio se mancha por
igual tanto en su casa como en el colegio.
Encopresis no retentiva Estos nios no tienen estreimiento. Las heces suelen ser de
consistencia normal. Podemos encontrarla en nios deficientemente cuidados y atendidos, que
no han sido educados en el control de los esfnteres. En nios escolares puede asociarse a
alteraciones en el aprendizaje. En nios con retraso mental moderado y grave pueden no
alcanzar nunca el control de la defecacin.

Cuando un nio lleva poco tiempo controlando esfnteres, una situacin que le provoque una
tensin en las emociones puede provocar un fallo en el control de esfnteres. As, la separacin
de los padres, un cambio en el colegio o el nacimiento de un hermano pueden ser el punto de
partida de una encopresis.
Los nios con formas agresivas de encopresis pueden ser de subtipo retentivo o no. Utilizan de
forma deliberada las deposiciones como instrumento hostil dirigido a padres o educadores. Se
asocia a conducta oposicionista y desafiante. La interaccin familiar tambin puede influir,
ocurre bien en familias desorganizadas o caticas, o bien en familias con funcionamientos
obsesivos y excesivamente rgidos. Otro aspecto a investigar es si el nio puede estar siendo
objeto de abuso sexual o violencia por parte de los iguales.
Etiopatogenia La encopresis es de causa funcional pero una serie de factores ambientales
pueden estar presentes y promover el desarrollo de la misma as como su perpetuacin.
Estreimiento y encopresis El organismo tiene mecanismos de control para evitar la salida
involuntaria de gases, heces y orina. De forma inconsciente desde el nacimiento hay una
regulacin de la defecacin. Aproximadamente a los 2 aos y medio se puede alcanzar el
control voluntario de la defecacin.
La continencia fecal es la capacidad del organismo para saber el momento en que est llena la
ampolla rectal y para retener el contenido de la misma hasta que sea conveniente su expulsin.
Las estructuras principales que gobiernan la continencia y la defecacin son: el esfnter anal
externo, el msculo puborrectal, el esfnter anal interno y el recto. Cualquier lesin que dae
alguna de estas estructuras puede provocar retencin.
Trastornos psiquitricos asociados a encopresis

Trastornos del desarrollo:

o - Trastornos especficos del lenguaje/comunicacin
o - Trastornos del aprendizaje
o Trastornos generalizados del desarrollo
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno negativista desafiante
Trastorno por dficit de atencin
Trastorno disocial
Fobia simple
Enuresis
Reaccin por estrs
Negligencia (ausencia de entrenamiento de la defecacin)

En los lactantes y preescolares el episodio de estreimiento agudo puede aparecer con un

cambio en la dieta, o un cambio en sus rutinas diarias, una deshidratacin, un suceso
estresante, una experiencia aterradora, un incidente que haya producido una defecacin

dolorosa, etc. El estreimiento funcional crnico no slo se explica por un nico mecanismo. Es
probable que incidan factores constitucionales y hereditarios, como una motilidad lenta
intrnseca y factores psicolgicos. La expulsin de heces formadas, cuando hay estreimiento,
se vuelve dolorosa y el nio comienza a retenerlas para evitar el dolor pero, como la retencin
de heces se va haciendo cada vez mayor, se termina produciendo un crculo vicioso.
La encopresis est siempre presente en estos casos de estreimiento crnico grave, y no es
infrecuente que tengan incontinencia urinaria asociada.
Factores parentales La enseanza del control de esfnteres debe empezar cuando el nio ha
alcanzado un desarrollo motor adecuado, no antes de los 18-24 meses de edad. La actitud de
los padres durante la etapa de entrenamiento debe ser flexible, mostrndose pacientes y
comprensivos
Factores personales Un nio con retraso en la maduracin puede tambin tener un retraso en
el aprendizaje de la defecacin. Las heces y el control o no de las mismas, puede utilizarlas el
nio como moneda para controlar a los padres. Un nio muy ansioso o hiperactivo puede no
encontrar momento para ir a defecar, provocndose una retencin de heces que ponga en
marcha todo el trastorno. Diferentes enfermedades mdicas, malformaciones y trastornos
psiquitricos van asociados o pueden tener encopresis como sntoma. Sucesos estresantes
(miedo intenso, divorcio, enfermedad fsica, etc.) en un nio que lleva poco tiempo controlando
la defecacin pueden provocar un retroceso y escaprsele los excrementos.
Factores familiares ambiente tenso e incluso hostil. O tambin una deficiente comunicacin
entre sus miembros. Con frecuencia el nio con encopresis es la oveja negra, el que estropea
todo. En otras familias puede haber entre sus miembros una lucha constante por obtener el
poder, siendo se el estilo de interaccin y el nio utilizar el propio control de la defecacin
como un arma frente a los conflictos familiares. Familias muy desorganizadas o caticas, que
son incapaces de establecer rutinas de adiestramiento a sus hijos.
Evaluacin clnica diferenciar los distintos tipos de encopresis, as como detectar
circunstancias ambientales, emocionales y conductuales relevantes en cada caso.
1. Anamnesis. Hay que hacer una buena recogida de los sntomas. Cundo apareci el
estreimiento, si es ocasional o no. Circunstancias que podamos considerar desencadenantes.
Tipo de alimentacin. Tratamientos prescritos. Antecedentes personales. El aspecto de las
heces. La existencia o no de molestias urinarias o trastornos miccionales.
2. Aspectos psicolgicos. Hay que saber cmo y a qu edad se inici el entrenamiento
esfinteriano. Si existen factores desencadenantes fsicos (experiencias dolorosas) o

emocionales. Cmo est interpretando la familia el problema del, otros retrasos en el

desarrollo. Cmo vive el nio el problema
3. Examen fsico. Toda anomala anatmica en la zona anal o en el canal neuronal nos debe
hacer pensar en una causa orgnica.
4. Pruebas complementarias. hemograma, determinacin de electrlitos, hormonas tiroideas y
suprarrenales. La evaluacin de la repercusin afectiva y conductual de la encopresis, salvo en
casos complicados con otros trastornos psiquitricos o cuando haya mucha patologa en el
funcionamiento familiar, tambin deben ser abordados por el pediatra.
TRATAMIENTO
Educacin Explicar a los padres y al propio nio mediante dibujos sencillos lo que ocurre
cuando el recto est lleno a rebosar de heces y porqu entonces el ano no informa
correctamente sobre si tenemos que empujar o retener, ser de gran utilidad. Si los padres
entienden bien estas explicaciones, podrn colaborar de manera eficaz con el tratamiento que
en general es duradero y plagado de parones y retrocesos.
Desimpactacin o evacuacin completa Ningn plan teraputico tendr xito si primero no
se logra una evacuacin completa. Enema y Supositorios
Prevencin de la acumulacin de heces Una vez que se ha logrado la evacuacin rectal, el
objetivo siguiente es mantener el recto vaco. Se logra mediante el hbito de defecacin
regular, la utilizacin de sustancias que ablandan la materia fecal y laxantes que estimulen la
motilidad, de forma que todos los das se logre una defecacin completa. El objetivo es que el
colon distendido recobre su tono y calibres normales. Cuando esto se logra la encopresis
retentiva desaparece.
No debe olvidarse la dieta, en los nios mayores es fundamental que coman alimentos ricos en
fibra, sin olvidar que tomen abundantes lquidos
Instaurar un hbito de defecacin en el nio No se debe empezar hasta que el nio tenga
las deposiciones blandas y nunca antes de que el nio tenga dos aos de edad. A los nios
mayores se les pondr en el inodoro despus de la comida o cena, para aprovechar la accin
dinmica del reflejo gastroclico, durante diez minutos, y se pactar con ellos un sistema de
recompensas pequeas, que servirn de refuerzo positivo.
Descondicionamiento mediante tcnicas de biorretroalimentacin estreimientos graves,
un entrenamiento mediante retoalimentacin de estmulos y respuestas que permitan un
adiestramiento para relajar los msculos durante la defecacin y contraerlos para evitar la
incontinencia.

EVOLUCIN Y PRONSTICO En las mejores circunstancias, son necesarios varios meses de

tratamiento y en los casos ms crnicos o difciles, con frecuencia aos.
TRATAMIENTO MULTIFACETICO PARA NIOS CON TRASTORNOS DE CONDUCTA BUNGE
PRESENTACION DEL PROBLEMA CLINICO
La incidencia del T. oposicionista desafiante (TOD) y del T. disocial (TD) en nios es alta: en
nios en preescolar 4-6% y un 35% para las familias de bajos ingresos. Estos nios con TD de
inicio temprano tambin cuenta con un porcentaje desproporcionado de comportamientos
delictivos en la adultez, incluyendo violencia interpersonal, abusos de sustancias y crimines de
la propiedad,
Factores de riesgo: paternidad ineficiente; salud mental familiar y factores de riesgo criminal;
factores de riesgo biolgicos y del desarrollo del nio; TDAH, discapacidades en el aprendizaje,
retrasos en el lenguaje, factores de riesgos escolares; factores de riesgo vinculados al grupo de
pares y la comunidad (pobreza y pandilla)
Tratamientos en la adolescencia efecto limitado xq los comportamientos agresivos y
delictivos ya se han arraigado y se han desarrollado factores de riesgo secundarios como
fracaso acadmico, ausencia escolar y formacin de grupo de pares desviados. Las
intervenciones de grupos de pares dirigidas a adolescentes est contraindicada xq empeora los
sntomas al exponer a pares con comportamientos delictivos.
LOS AOS INCREIBLES (LAI)
Diseado para frenar y tratar los problemas de conducta cuando comienzan (infante/ nios
escuela primaria) e intervenir en mltiples reas a travs de entrenamiento a padres, nios y
maestros llamados Series de Entrenamiento LAI
LOS AOS INCREIBLES. PROGRAMAS PARA PADRES
Objetivos: promover competencias en ellos y fortalecer a las familias mediante:

Incremento de la crianza positiva, la autoconfianza y el vnculo entre padres e hijos

Ensear a los padres a entrenar a sus hijos en habilidades acadmicas y verbales,

atencin sostenida, desarrollo socio-emocional

Disminuir los mtodos severos de disciplina e incrementar estrategias positivas (extincin,

manejo de consecuencias lgicas, resolucin de problemas)

Mejorar la resolucin de problemas, el manejo de la ira y la comunicacin de los padres
Incrementar las redes de apoyo familiares y la participacin/vnculo con la escuela

Contenido del programa BASICO de Entrenamiento para Padres

En 1980, los autores (Carolyn Webster Jamila Reid)desarrollan una intervencin interactiva,

basadas en videos para padres y nios entre 2 y 7 aos. Mas recientemente, se actualiz este
programa para que haya 4 programas BASICOS: bebe (0-1 aos con 8 a 9 sesiones de 2
horas), nio pequeo (1-3 aos con 12 sesiones de 2 hs ), preescolar (3-6 aos con 18/20
sesiones) y edad escolar (6-13 aos con 18/20 sesiones).
Cada uno de estos programas revisados incluye ejemplos de familias culturalmente diversas,
nios con diferentes temperamentos de acuerdo con la edad, y realiza un nfasis mayor en el
entrenamiento emocional, al resolucin de problemas, el establecimiento de rutinas predecibles
y el apoyo de los resultados escolares positivos.
Est dirigido por un terapeuta y cuenta con vietas de video donde se modelan habilidades de
crianza (+300 vietas 1/3 minutos) mostradas a grupos de 8-12 padres. Los videos muestran
los ppios del aprendizaje social, y el desarrollo infantil y sirven de E para discusiones sobre el
tema, la resolucin de problemas y el aprendizaje colaborativo.
1. Mejoran las relaciones positivas entre padres e hijos mediante la enseanza a los padres
del juego interactivo dirigido por el nio, el apoyo acadmico, entrenamiento social y
emocional, elogios e incentivos
2. Los padres aprenden a implementar rutinas y reglas predecibles para el hogar, seguidas
del aprendizaje de un conjunto especifico de tcnicas de disciplinas no violentas
3. Se le ensea a los padres cmo ensear a sus hijos tcnicas de resolucin de problemas.
Contenido del programa AVANZADO de Entrenamiento a Padres
Ciertos factores de riesgo personales e interpersonales en los padres perturban los
comportamientos de crianza y contribuyen a interacciones coercitivas entre padre e hijo y a
recadas luego del entrenamiento a padres: depresin de alguno o ambos padres, problemas
conyugales, falta de apoyo social, escasa habilidades de resolucin de problemas y factores de
estrs ambientales.
10 a 12 sesiones con + de 90 vietas que se ofrecen luego del BASICO. Incluye 5
componentes:
1. Autocontrol personal: los padres aprenden a reemplazar el autodialogo depresivo,
irritante y culposo por uno mas adaptativo. Tambin aprenden tcnicas de control de ira.
2. Habilidades de comunicacin: se le ensea a los padres a id obstculos en la
comunicacin y aprender habilidades de comunicacin para manejar los conflictos.
3. Resolucin de problemas para adultos: se ensea a los padres estrategias eficaces
para afrontar conflictos de pareja, laborales, con los miembros de la familia extendida y
maestros.
4. Ensear a los nios a resolver los problemas: utilizar estrategias de resolucin de
problemas
5. Fortalecer el apoyo social y el auto-cuidado: aprender a pedir ayuda cuando lo
necesitan y a colaborar con los dems.

Contenido del programa de Entrenamiento ESCOLAR de padres

6 sesiones ms despus del BASICO. Se enfoca en la colaboracin padres-maestro, formas de
contribuir a la preparacin acadmica a travs de la participacin en actividades y tareas
escolares, y la importancia del monitoreo post- escuela y de relacin con los pares.
Componentes:
1. Promover la autoconfianza de los nios: los padres crean los cimientos para el xito
escolar al ayudar a los hijos a sentirse confiado de sus ideas y capacidad de aprendizaje.
2. Promover la preparacin de los nios para la escuela y xito acadmico: facilitacin
del lenguaje y de las habilidades del aprendizaje. Rutina de tareas en el hogar predecible
3. Manejar la falta de motivacin y las dificultades del aprendizaje: los padres piensan en
objetivos realistas para sus hijos, los ayudan a perseverar en tareas difciles, utilizan
elogios y premios tangibles.
4. Utilizar las reuniones entre docentes y padres para abogar por los nios: desarrollar
planes de conducta que solucionen las dificultades escolares, como la falta de atencin, la
impulsividad, agresin.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LOS AOS INCREBLES PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO DE MAESTROS
Las experiencias negativas acadmicas y sociales incrementan el desarrollo de los problemas
de conducta. Los nios disruptivos y agresivos rpidamente quedan excluidos socialmente y se
termina juntando con nios con comportamientos disruptivos.
Ciertas caractersticas de los docentes y de la escuela, como poco nfasis en la enseanza de
competencias sociales y emocionales, escasa utilizacin de elogios y un alto nmero de
estudiantes por docente, estn asociados con comportamientos agresivos en el aula,
delincuencia y rendimiento acadmico pobre. Los nios agresivos desarrollan relaciones
pobres con los maestros y suelen ser expulsados del aula lo que exacerba los problemas
sociales y acadmicos.
Objetivos: promover competencias de los maestros y fortalecer las conexiones hogar- escuela

Fortalecer las habilidades de manejo de aula

Fortalecer el uso de entrenamiento acadmico, de persistencia social y emocional con sus

alumnos
Fortalecer relaciones positivas maestro-alumno
Incrementar estrategias de disciplina eficaces
Incrementar esfuerzos de colaboracin maestro-padres
Incrementar habilidades de ensear habilidades sociales, manejo de ira, y resolucin de

problemas en el aula
Disminuir niveles de agresin en el aula

Contenido del programa para entrenamiento a maestros

formato de 6 das para maestros, consejeros escolares y psiclogos. Maestros, padres y

facilitadores de grupos desarrollan juntos estrategias para lograr los objetivos. Esta info
acompaa a los nios ao a ao y es trasmitida al docente del nuevo ciclo lectivo.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LOS AOS INCREIBLES PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO A NIOS (ESCUELA
DINOSAURIO)
Ciertos aspectos anormales de la organizacin interna de los nios a nivel fisiolgico,
neurolgico y neuropsicolgico estn vinculados con el desarrollo de T. del comportamiento.
Tienen ms posibilidades de tener: falta de atencin, impulsividad, TDAH, pobre regulacin
emocional, interaccin agresivas con los pares. Presentan retrasos significativos en el juego
con pares, pocas habilidades de cooperacin, retrasos de lectura aprendizaje y lenguaje.
Las relaciones entre el desempeo acadmico y TOD/TD es bidireccional. Las dificultades
acadmicas pueden llevar a la falta de inters, aumento de frustracin y contribuye a los
problemas de conducta. Asimismo, la desobediencia, la agresin y pobre atencin limitan el
aprendizaje.
Esta info sugiera que los nios con problemas de conducta y TDAH necesitan una mayor
estructura, monitoreo y sobre- enseanza (ensayos de aprendizaje repetitivos) para aprender
a inhibir comportamientos indeseables. Los padres y maestros deben utilizar rutinas
predecibles, lenguaje claro y calmo, recordatorios, guas.
Objetivos: promover la competencia de los nios y reducir conductas agresivas mediante:

Fortalecer las habilidades sociales y de juego

Promover estrategias de autocontrol
Incrementar cc emocional (nombrar emociones, reconocer distintas visiones de uno y los

dems)
Promover la habilidad de prestar atencin y ser perseverante
Estimular el xito acadmico, la lectura y la preparacin para la escuela
Reducir conductas desafiantes, agresivas, desobedientes, rechazos a pares.
Incrementar autoestima y autoconfianza.

Contenido del tratamiento: 3 a 8 aos. 22 semanas. +180 vietas que ensean a los nios
resolucin de problemas y habilidades sociales: 7 componentes: 1) introduccin y reglas 2)
empata y emocin 3) resolucin de problemas 4) control de ira 5)habilidades para la amistad
6)habilidades de comunicacin 7) habilidades escolares. Se renen 2 horas en grupos
pequeos de 6.
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Proceso grupal y mtodos utilizados en los 3 programas

los ejemplos en video brindan un mtodo ms flexible de entranamiento q las instrucciones
verbales o solo el juego de roles, ya que permiten retratar una gran variedad de modelos y
situaciones. Mejor para quienes no tienen habilidades verbales muy buenas. Bajo costo.
Diseminacin masiva.
Los participantes primero observan UNA vieta y despus discuten y llevan a cabo un juego de
roles sobre cmo podra haber manejado la interaccin ms eficazmente el personaje. Aumenta
la confianza de las propias ideas en los participantes.
EVIDENCIA SOBRE LA EFICACIA DE LOS PROGRAMAS
De entrenamiento de padres el programa BASICO ha demostrado mejorar las actitudes de
padres, las interacciones padres-hijos, reducir mtodos severos de disciplina y los problemas
de conducta de los nios en comparacin con el grupo del control de lista de espera. Un
anlisis de los componentes demostr que la combinacin de discusin grupal, terapeuta
entrenado y modelado en video produjo resultados ms duraderos comparados con aquellos
tratamientos q solo tiene un componente.
Enfocarse en ayudar a las familias a manejar su angustia personal y problemas matrimoniales
interpersonales a travs del programa AVANZADO agreg beneficios al programa BASICO. En
consecuencia un programa de 20 a 24 semanas que combina ambos programas se ha
convertido en el tratamiento central.
Los nios que recibieron EN demostraron una mejora significativa mayor de resolucin de
problemas y habilidades de manejo de conflictos en comparacin con aquellos en el programa
EP. En programa EP y EN mas EP tuvieron interacciones ms positivas en comparacin con los
padres e hijos en programa EN. En + EP produjo las mayores mejoras en el comportamiento
de nios en el seguimiento al ao.

TERAPIA COGNITVA COMPORTAMENTAL PARA ADOLESCENTES CON BULIMIA

NERVIOSA- BUNGE
La BN fue identificada por primera vez en 1979 por Gerald Rusell
DIAGNOSTICO
T. alimentario caracterizado por ciclos recurrentes de atracones de comida seguidos de intentos
de compensar la sobre- ingesta y evitar ganar peso. Un episodio de atracn es definido como la
ingesta de una gran cantidad de alimentos durante un periodo discreto de tiempo (ej, 2hs), con
sentimientos asociados a la perdida de control. Las conductas compensatorias incluyen: vomito
autoinducido, laxantes, diurticos, restriccin calrica severa o ejercicio excesivo.

Hay un ocultamiento en su comportamiento. Su peso corporal es normal, pero podra tener

fluctuaciones en su peso y/o obesidad.
CRITERIOS DSM IV
Los atracones de comida como las conductas compensatorias inapropiadas ocurren, en
promedio, al menos dos veces a la semana x 3 meses. La evaluacin de s mismo deber estar
enfocada excesivamente sobre la percepcin de la imagen corporal y el peso. No debe ocurrir
durante un episodio de anorexia nerviosa, sino se dice que tiene anorexia de tipo
compulsiva/purgativa.
Atracn subjetivo cuando sienten culpa, vergenza y prdida de control sin que hayan
realizado un atracn realmente.
Tipo purgativo: recurre a conductas compensatorias tales como vmitos, laxantes, diurticos,
enemas.
Tipo no purgativo: ayuno, ejercicio fsico excesivo pero no usa conductas purgativas
regularmente.
Trastorno Alimentario No Especificado (TANE): es el ms comn de los T. alimentarios. No
rene completamente los criterios para BN o AN. Por ejemplo, en tanto frecuencia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: los clnicos deberan distinguir entre, por un lado una perdida
o ganancia de peso significativas como resultado de problemas con el apetito, tumores
cerebrales, anomalas ocultas, enfermedades gastrointestinales y, por otro lado, problemas en
la conducta alimentaria como resultado de otros T. psicolgicos como la depresin o la
esquizofrenia. Tambin hay que descartar TOC, Ansiedad Social Y Trastorno Dismorfico
Corporal.
FACTORES COTRIBUYENTES
Factores biolgicos: hereditarios y genticos contribuyen en un 30% y 50% en el riesgo a
desarrollar una BN. Los individuos con una familiar de primer grado con BN tendrn ms
probabilidades de desarrollar un T. alimentario, afectivo o de abuso de sustancias. El comienzo
en la adolescencia temprana puede deberse a los cambios corporales.
factores psicolgicos: existen ciertas experiencias premorbidas individuales y ciertos rasgos
personales que podran obstaculizar el desarrollo psicolgico y contribuir al desarrollo de BN.
Factores de riesgo: estilo de crianza adversa (poco contacto, discordias parentales,
expectativas elevadas); abuso sexual; obesidad en la infancia o familiar; comentarios crticos
sobre su peso, silueta y alimentacin por parte de la familia u otros; baja autoestima, ansiedad
y perfeccionismo. Si se da en la adolescencia puede ser x dificultades en el desarrollo de la
autonoma.

Factores socioculturales: mayor riesgo si el individuo vive en una cultura occidental por los
modelos de belleza.
COMORBILIDAD muchas de las patologas detectadas pueden ser por una consecuencia
directa de la desnutricin y/o un patrn irregular de la ingesta del paciente. En 1950 un estudio
revelo el impacto de la semi-inanicion en el funcionamiento psicolgico: irritabilidad emocional,
ansiedad, dificultad en la toma de decisiones en hombres adultos cuando se redujo su peso
corporal a un 25%.
La siguiente lista es con adultos, xq con adolescentes no hay muchos estudios:

Trastornos del animo 80%

Trastornos de ansiedad excepto TOC 25 al 75% de prevalencia
TOC 13%
Abuso de sustancias 44%... en adolescentes 40% alcohol y un 35% probaron drogas

ilegales
Rasgos y T. de la personalidad como rasgos perfeccionistas, impulsividad, inestabilidad
conductual, afectiva e interpersonal

ESTUDIOS DE RESULTADO en la poblacin adulta la TCC o la Terapia Interpersonal (TIP) son

los tratamientos de primera eleccin. La TCC en adultos ha mostrado ser superior que grupos
de control de lista de espera y otros tratamientos psicolgicos incluyendo psicoterapia de
apoyo, psicoterapia expresiva de apoyo, terapia para el manejo de estre y terapia
comportamental. El 30% al 50% de los pacientes adultos se abstuvieron de tener atracones de
comida y purgas al final del tratamiento y alrededor del 80% disminuyeron su frecuencia. Luego
del tratamiento los habito alimenticios disfuncionales disminuyeron y sus actitudes frente a la
imagen y peso corporal mejoraron, as como tmb los sntomas psiquitricos en general.
Se infiere que la TCC en adolescentes seria efectiva pero no hay muchas investigaciones.
En el Reino Unido en el 2009 se hicieron TCC basada en autocuidado guiado por Internet. Las
sesiones online fueron respaldadas con un acceso a un tablero electrnico con mensajes para
los pacientes y sus padres; y el apoyo va correo electrnico de terapeutas. Los pacientes
mostraron mejoras significativas.
EVALUACION debera incluir un examen mdico y psicolgico completo. Las tcnicas
psicomtricas tmb pueden ser de utilidad. Si es posible deberan ser entrevistados los padres,
y obviamente los adolescentes.
Evaluacin psicolgica: debera obtenerse info acerca de:

Historia del problema y cuestiones actuales que llevaron a la derivacin, incluyendo la

comprensin de las preocupaciones de los adolescentes y sus familiares, los miedos y
estrategias de apoyo.

Sintomatologa y conductas actuales en relacin con el T. alimentario, incluyendo patrones

de ingesta, ctdad de atracones (objetivos y subjetivos), uso de conductas compensatorias y

cualquier distorsin cognitiva asociada.

Examen del estado mental, incluyendo estado de nimo, ansiedad, concentracin y

evaluacin de riesgo (suicida, conducta autolesivas)

Desarrollo evolutivo de los adolescentes incluyendo historia social, psicolgica y mdica.
Comorbilidades
Evaluacin actual e histrica del desempeo escolar y las relaciones con los pares,

incluyendo la consideracin de la posible participacin de la escuela si fuera necesario.

Estructura familiar, antecedentes (sociales, mdicos, psicolgicos)

Instrumentos de evaluacin: dos entrevistas clnicas ms utilizadas: Examen de Trastornos

Alimentario en Nios (ChEDE Bryant- Waugh), una versin adaptado de Examen de
Trastornos Alimentarios para Adultos y la Entrevista Estructurada para Anorexia y Bulimia
Nerviosa (SIAB- Fitcher).
Algunos de los cuestionarios autoadministrados de mas uso son: Cuestionario de Examen de
Trastornos Alimentarios (EDE-Q de Fairburn), el Inventario de Trastornos Alimentarios (EDI-II
de Garner) o el Inventario de Trastornos Alimentarios para Nios (ChEAT de Maloney) o el Test
de Actitudes Alimentaria (EAT de Garner) para adolescentes mayores y el Test para
Investigacin de Bulimia de Edinburgh (BITE de Henderson)
Evaluacin medica y complicaciones: la evaluacin mdica y el monitoreo regular son
esenciales cuando se trata a pacientes de BN, ya que existen muchas complicaciones mdicas
asociadas con esta enfermedad. Las mismas se deben al vomito auto-inducido, al abuso de
laxantes y diurticos que pueden llevar a: erosin del esmalte dental, arritmia, anormalidades
bioqumicas (deshidratacin, dficit en sodio, calcio, potasio, etc), trastornos menstruales,
crecimiento de la glndula partida, constipacin, edema, dilatacin gstrica y raras veces
perforacin gstrica.
El examen clnico debera incluir al menos:

Evaluacin de la salud fsica: peso, altura, masa corporal ajustado a edad y sexo, presin

sangunea, ritmo cardiaco, temperatura

Evaluacin de los patrones de crecimiento: desarrollo sexual y fsico
Signo de Russell: lesiones o callosidades en los nudillos o detrs de las manos debida a

repetidas auto provocacin de vmitos

Conductas auto lesivas
Aumento del tamao de las glndulas salivales: indicador de vomito auto inducido.

Exmenes complementarios: sangre, bioqumico, electrocardiograma, densiometria sea

(cuando hay amenorrea)
El pesar regularmente al paciente tiene una doble funcin: manejar el riesgo y conformar la
base para muchos experimentos comportamentales diseados.

TRATAMIENTO el modelo de TCC para adolescentes que describe Lock (2005) es similar al
protocolo de adultos. Lock enfantiza la necesidad de adaptar el protocolo a los cambios
biolgicos, cognitivos, psicolgicos y sociales, como asi tmb las tareas evolutivas propias de la
adolescencia. Algunas de las modificaciones sugeridas al tratamiento son: incrementar la
necesidad de contacto al principio del proceso teraputico, psicoeducar e involucrar a padres y
otros significartivos, simplificar el lenguaje, flexibilizar las tareas y flexibilizar el uso de sesiones
para abordar cuestiones importantes de la adolescencia.
Etapa 1: motivacin, desarrollo de una relacin colaborativa y formulacin del caso
Compromiso y motivacin para el cambio: los adolescentes no buscan tratamiento por su
propia voluntad. En la primera etapa de BN los pacientes pueden no experimentar muchas
consecuencias negativas psicolgicas y fsicas. En comparacin con los adultos, en los
adolescentes estn menos desarrolladas las capacidades de abstraccin y las funciones
ejecutivas (planificar y establecer objetivos), lo cual puede limitar su toma de perspectiva sobre
lo riesgoso de su conducta y por lo tanto reducir su motivacin para realizar su tratamiento.
Las estrategias de entrevista motivacional son efectivas, ya que tienden a apoyar el deseo del
adolescente de ser respetado y autnomo.
Deberan ser tomados en consideracin algunos abordajes creativos, como el uso del arte, de
la escritura, del role playing, las dramatizaciones. Para motivarlo al cambio tmb son eficaces
que el joven id los pro y contras de la enfermedad a travs de ejercicios escritos. Cuando se
utilizan actividades que implican pensar acerca del futuro, se debe ajustarlas a la visin del
mundo de aqu y ahora que tiene el adolescente.
Formulacin del caso y planificacin del tratamiento: diagramar la formulacin de caso
puede ser particularmente til cuando se trabaja con jvenes, ya que los diagramas pueden ser
ms fcilmente comprendidos que los prrafos largos y complejos. Es importante utilizar el
lenguaje del adolescente para explicarle sus dificultades, los posibles desencadenantes y las
experiencias tempranas significativas. Las imgenes e ilustraciones tambin pueden ser de
utilidad.
La formulacin de caso puede ser desarrollada a travs del proceso de evaluacin, anlisis
funcionales y la info recabada en las sesiones iniciales. Asimismo, debera ser utilizada para
guiar el tratamiento y permitir a los adolescentes dirigir el proceso de establecimiento de
objetivos, ya que necesitan aduearse del tratamiento desde el principio.
Etapa 2: Regulacin de la ingesta y reduccin de la sintomatologa del T. alimentario
Los pacientes comienzan a monitorear su alimentacin, trabajan en direccin a una ingesta de
comida regular, reintroducen comidas temidas y reflexionan acerca de los desencadenantes de
los atracones. Es vital la psicoeducacion acerca de la importancia de la ingesta regular, del
impacto de las conductas compensatorias. Para promover info tanto al paciente como a la flia
pueden implementarse la entrega de material didctico y los debates durante la sesin.

Los hbitos alimentarios deben re-aprenderse y se debe prestar atencin a QU, DNDE,
CUNDO Y CMO los alimentos son ingeridos registr diario de comidas: ingesta de
alimentos, conductas compensatorias, atracones, situaciones, pensamientos y emociones. (se
debatirn entre terapeuta y joven)
Unos de los primeros objetivos ser que el adolescente ingiera 3 comidas principales (d-a-c)
con colaciones entre cada una de ellas.
Es importante que el terapeuta trabaje con el joven en la resolucin de problemas que
obstaculizan la ingesta regular: falta o exceso de disponibilidad de comida en la casa, horarios
de comidad irregulares, presencias eventos sociales. Si existiesen dificultades interpersonales
en el contexto fliar que actuasen manteniendo la sintomatologa bulmica, se pueden promover
la realizacin de sesiones familiares. Tambin se proponen tcnicas de distraccin y relajacin
dirigidos a afrontar las situaciones en las que el paciente se encuentra vulnerable.
La reestructuracin cognitiva es otro elemento crucial de esta etapa: es necesario primero id los
pensamientos automticos disfuncionales que contribuyen al crculo vicioso de conductas y
emociones. Segundo, se evala la evidencia a favor y en contra de esos pensamientos
mediante discusiones y debates, encuestas y cuestionarios. Finalmente, se genera un
pensamiento alternativo ms adaptativo
Exploracin de otros asuntos significativos: la adolescencia es una etapa donde se
modifican las relaciones con los pares y con la familia. es un tiempo de cambios en el cuerpo
(pubertad) y el desarrollo de la propia personalidad y de sus propios sistemas de creencias.
Estos cambios pueden actuar como factores de mantenimiento.
Etapa 3: prevencin de recadas y finalizacin del tratamiento
revisar el progreso alcanzado, trabajar para desarrollar expectativas realistas acerca del futuro
(tanto para el adolescente como para su familia) y construir con el paciente un plan de
prevencin de recadas que delinee desencadenantes potenciales, signos de una posible
recada y estrategias que ayudaron al adolescente a vencer sus trastornos alimentarios.
Pueden seleccionarse familiares y amigos para proveer info para la confeccin del plan.
OTRAS AREAS A SER CONSIDERADAS
Desarrollo y procesamiento cognitivo: dependiendo del procesamiento cognitivo del
adolescente, el terapeuta deber hacer ms simple su lenguaje para explicar conceptos ms
complejos. Los comportamientos y cogniciones de los adolescentes se encuentran menos
afianzados que en los adultos, por eso son ms modificables.
Desarrollo social y el funcionamiento interpersonal: los factores que contribuyen al
desarrollo y mantenimiento de la BN. La autoestima de los adolescentes est fuertemente
influenciada por lo que piensan los dems. Entrenamiento en habilidades de comunicacin y
sociales.

Participacin familiar: puede tener distintos objetivos: brindar a los padres psicoeducacin,
informar sobre el proceso de tratamiento y suministrarles estrategias para ayudar a su hijo,
mantener informados a los padres los riesgos q corre el adolescente; id y modificar los
conflictos intrafamiliares que pueden estar resultando como factores de mantenimiento.
Existen muchas formas de lograr la participacin familiar: sesiones conjuntas, sesiones solo
con los padres o dar un breve feedback a la familia luego de las sesiones individuales con el
adolescente. El modo en que la familia va a participar va a ser previamente negociado con el
adolescente.
Flexibilidad: tcnicas y estructura detalladas con anterioridad son importantes en el trabajo
con adolescentes con BN, es vital que el clnico se mantenga flexible en el modo de abordarlas

TRATAMIENTO PSICOSOCIAL DE RECURSOS MULTIPLES PARA ENURESIS PAGS

ENURESIS vocablo griego hacer agua
CRITERIOS DSM IV
A. Emision repetida de orina en la cama o en la vestimenta (involuntaria o intencionada)
B. Frecuencia de dos episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos
C. Presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico, laboral
o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Edad de por lo menos 5 aos
E. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico de alguna sustancia
(diureticos) ni a una enfermedad medica (diabetes, espina bfida, T. convulsivo)
F. Subtipos
a. Nocturna: se produce durante el sueo
b. Diurna: solo en vigilia (mas comn en mujeres, poco frecuente superados los 9
aos)

c. Noctura/diurna: combinacin
G. Curso:
a. Primaria
b. Secundaria
CAUSAS: combinacin de factores:

Factores biolgicos: factores hereditarios y urodinamicos, dficit de la hormona

antidiurtica, inmadurez y T. del sueo. Todos los nios con enuresis tienen sueo

profundo.
Factores psicolgicos y sociales: nivel socio-economico, T. emocionales, caractersticas
de la personalidad, entrenamiento en control de esfnteres y las circunstancias que las
rodearon. Los factores psicosociales adquieren relevancia por el alto nivel de estrs que
implica: malestar familiar, criticas, severidad con la que son juzgados, humillacin.

se abordar solo la nocturna.

MODELO EXPLICATIVO: el nio que padece una enuresis no logra reconocer los indicadores
internos y externos de su deseo de orinar y de las pautas para llevarlo a cabo en un lugar
socialmente aceptado. Su organismo se encuentra anestesiado frente a los indicadores
vesicales por el sueo profundo. Esto alimenta la creencia de no ser capaz y le hace perder la
sensacin de autocontrol. El nio cree que solo a l le sucede y entonces aparecen conductas
de culpa, vergenza, aislamiento. A veces esto es reforzado por los padres.