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Resistencia a la corrosin.
Un instrumento quirrgico debe ser resistente a la oxidacin y la corrosin. Una vez que
est en uso, el instrumento se halla en un estado de autopasivacin, ya que su exposicin a
la atmsfera o a ciertos agentes oxidantes durante su manipulacin y uso prolonga el
proceso de oxidacin, es decir, crea y mantiene la continuidad de la pelcula de xido de
cromo. Ciertos procedimientos de limpieza y manipulacin pueden daar esta pelcula
protectora y deben evitarse. Tanto los limpiadores abrasivos como marcar los instrumentos
con un equipo vibratorio pueden afectar dicha pelcula y dar lugar a la corrosin. Si se ha
alterado el bao de xido de cromo y ya ha comenzado la corrosin, hay que enviar el
instrumento al fabricante para que lo someta nuevamente a la pasivacin y al pulido.
La capa pasiva es una tenue pelcula de xido de cromo, que tambin contiene hierro
y nquel, que constituye una coraza contra los ataques de la corrosin. Esta es la razn
por lo que deben evitarse las microfisuras debidas a los abrasivos y golpes, para
preservarla.
Trinquete o
cremallera
Anillas
Mango
Articulacin
Lomo
Filo
Ramas
Taln
Punta
mango. La parte de contacto, con la cual se pone en contacto con los tejidos, y tiene
conformaciones diferentes en su arquitectura (Fig. 2).
La parte de contacto de un instrumento es muy variable y depende del destino para que fu
creado, pero vale aclarar que hay elementos que se deben utilizar para la funcin para la
cual fueron creados y aunque puedan cumplir otra funcin no es la correcta indicacin
usarlos as. Por ejemplo el portaagujas para tomar tejidos, como alternativa errnea.
b) Algunos
elementos
poseen
articulacin
desmontable, lo que trae de ventaja es una mayor y
exhaustiva limpieza de las partes de contacto.
Figura 4. 4
Sistema de fijacin
Algunos instrumentos, de acuerdo a su funcin, deben permanecer cerrados o abierto por
un lapso determinado en un procedimiento. Por ello y para que esto se pueda llevar a cabo
correctamente poseen un sistema de cremallera que consiste en tres dientes amolados en
ngulo agudo en cada arte del instrumento.
Limpieza de los instrumentos.
Es importante una preparacin adecuada del personal en cuanto a la limpieza del instrumental y las tcnicas de manipulacin, para poder aumentar el tiempo del reemplazo
temporario de instrumental. Hay que ser conciente de que el instrumental es caro, delicado
y que debe manipularse correctamente en la sala de operaciones para garantizar su
duracin. Un hecho que con frecuencia se olvida es que una limpieza y esterilizacin
inadecuadas tienen un impacto significativo sobre la vida til del instrumento. La misma
puede realizarse en forma manual, con lavadora-esterilizadora o limpieza ultrasnica.
Limpieza manual
La mayora de las clnicas veterinarias deben procesar sus instrumentos en forma manual.
Los residuos ms gruesos y visibles se deben eliminar inmediatamente despus del uso
debiendo realizarlo en piletas destinadas para el fin. La limpieza posterior se ver facilitada,
pues los restos de sangre y tejido no se secarn en las articulaciones y zonas dentadas. Para
evitar la corrosin los elementos no deben sumergirse ms del tiempo necesario para su
limpieza. Un tiempo de remojo adecuado, permite que el detergente movilice los depsitos
de suciedad ms inaccesibles.
Utilizar detergente neutro, poco espumoso y no corrosivo. Lo ms aconsejable es un
detergente poco espumoso, moderadamente alcalino (pH < 8). Nunca hay que emplear
jabn comn, sobre todo en aguas duras, por la pelcula alcalina insoluble que puede
formarse sobre los instrumentos, que protegera a las bacterias que han quedado retenidas
all, en el momento de la esterilizacin.
El proceso de limpieza final debe llevarse a cabo con cuidado, conviniendo usar un cepillo
de mano con cerdas duras de plstico. Cada instrumento se limpiar cuidadosamente,
incluyendo las articulaciones, zonas dentadas, trinquetes y otras reas poco expuestas
El enjuague final debe efectuarse completamente con agua destilada. Las poluciones salinas
son muy corrosivas, por ello que conviene usar agua destilada o desmineralizada. Los
depsitos del agua alcalina (calcio, magnesio, fosfato) y metales (hierro, cobre, cadmio) se
depositan por s mismos sobre la superficie que luego sufrir corrosin.
El agua destilada tambin contiene slidos, disueltos o no, que se adhieren a la superficie
de los instrumentos, por lo que el secado debe ser total, sobre todo si el material se guarda
por un tiempo antes de esterilizarlo. El hecho de que el agua de enjuague sea caliente
contribuye al secado. Si ste no se lleva a cabo debidamente, se producir la oxidacin
durante el almacenamiento. El agua representa un tem crtico en la limpieza del
instrumental por causa de la variedad de tratamientos que recibe y que difieren de una a
otra ciudad. Adems, de forma general, el agua utilizada en nuestra vida moderna presenta
gran concentracin de cloruro sdico. Por accin del in de cloruro, el acero inoxidable
tiene su resistencia a la corrosin disminuida, pudiendo ocurrir agujeros de corrosin
(picadura) y fisuras en las reas de tensin resultando finalmente la rotura del instrumento.
De modo general, es aceptable que concentraciones de hasta 120 mg. de cloruro por litro de
agua (correspondiente a 200 mg. por litro de cloruro sdico) no determinan corrosin.
Potencialmente, el proceso de corrosin puede producirse a partir de la concentracin de
240 mg. de cloruro por litro de agua (equivalente a 400 mg. por litro de cloruro sdico).
Hay que considerar, tambin, la presencia en el agua de iones de metales pesados, tales
como hierro, cobre y magnesio, que pueden impregnarse en el instrumento provocando la
aparicin de manchas coloridas marrones, azuladas o con los colores de arco iris. A pesar
de tratarse de una alteracin superficial, eso no se constituye en proceso de corrosin. En la
prctica, la nica forma para suprimir los inconvenientes del cloruro y de metales pesados
sera la utilizacin de agua desmineralizada o destilada.
Lavadora-esterilizadora
Es muy til su utilizacin en el caso que se procesen
grandes volmenes de instrumentos quirrgicos. El
proceso de lavado se realiza por medio de un bao
de detergente con agitacin vigorosa, resultado de
una combinacin de chorros de vapor y aire, a alta
velocidad, que producen una violenta turbulencia
debajo del agua. (Fig. 5)
Figura 5
Siempre y cuando se respeten las temperaturas para las que el material est
preparado, las altas temperaturas no tienen efecto sobre el material.
Limpiadora ultrasnica
Estas pueden eliminar hasta el 90% de la suciedad del instrumental en
cinco minutos, y superan ampliamente los lavados manuales (Fig. 6).
Puede ser utilizad para instrumentos con superficies irregulares o de
pequeos tamao, por ejemplo el instrumental de odontologa.
Figura 6
Lubricacin.
Los instrumentos quirrgicos con cremalleras y articulaciones suelen volverse rgidos con
el uso, sobre todo si no se los limpian como corresponde. En las articulaciones y bordes
dentados pueden acumularse sangre, depsitos alcalinos y residuos. El autoclave induce la
coagulacin de estas partculas en el instrumento, con lo cual despus el movimiento se
hace difcil. Cuando la limpieza se hace correctamente se evita este problema.
La lubricacin habitual debe hacerse con lubricantes hidrosolubles antimicrobianos (leche
para instrumentos) luego de cada proceso de lavado (Fig. 7). Esos lubricantes son
emulsiones de agua y aceite, que no interfieren con la esterilizacin por vapor. Muchos de
Figura. 8
Figura. 9
Lo ideal es que la misma tenga agujeros para permitir el paso del calor y ser utilizada en el
autoclave. Los tambores de esterilizacin permiten esterilizar y almacenar en un mismo
receptculo mayor cantidad de elementos. (Fig. 10)
Figura. 10
Figura. 11
Figura. 12
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Instrumentos quirrgicos
A continuacin de detalla la clasificacin general del instrumental.
A.- Instrumental general
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Tijera de Mayo: ramas ms largas que la de Doyen. Es una tijera fuerte. Usada para
maniobras de divulsin y para seccin de tejidos resistentes como aponeurosis,
fascias, etc.
Tijera roma aguda: llamada tijera de ayudante o de sutura, siendo similar a la de
Doyen, pero con una punta aguda.
Tijeras especiales tal como se describen en los esquemas de abajo: para retirar
puntos de suturas (Fig. 15), para cortar vendas, de enterotoma, para cortar alambre,
multipropsito.
Figura. 15
Figura 14: Instrumental de diresis (de izquierda a derecha): Tijeras Metzembaum curva y
recta, Tijera de hilo curva y recta y Tijera Mayo curva y recta, Mangos de bistur N 4 y N
3 y Tijera de puntos.
Instrumental de sntesis
El portaagujas (Fig. 16) se emplea para el asimiento y manipulacin de las agujas curvas,
teniendo en sus caras prensoras una pequea ranura, una suave estriacin o un cuadriculado
bajo relieve. El tamao y el peso elegidos deben guardar proporcin con los de la aguja. No
debe abusarse de su uso o emplearlos indebidamente por ejemplo para tomar clavijas, torcer
alambres o tomar elementos para los que fue diseado. Hay de distintos tipos:
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Pinzas de prensin
Los frceps de tejido (diseccin) son instrumentos similares a tenacillas sin cierre que se
emplean para tomar el tejido. Los extremos proximales estn unidos para permitir que los
extremos del agarre se abran soltando o cierren apretando. Estas pinzas se denominan de
prensin elstica.
Dentro del instrumental de prensin elstica (Fig. 17) o pinzas de mano izquierda
encontramos:
Pinza dietes de ratn: similar a la anterior pero con dientes. Se utiliza para tomar
tejidos de cierta resistencia.
Pinza de Debakey: sirve para manejo muy delicado de los tejidos. En una de sus
ramas posee un delicado relieve longitudinal con pequeas estriaciones.
Figura 17: Pinza de diseccin completa (dcha) y punta (izq arriba) y punta de una pinza
diente de ratn.
Entre las pinzas de prensin continua (Fig. 18) se destacan:
Pinza de Allis: (18.1) posee en el extremo de sus ramas una serie de
dientecillos (4x5 o 5x6) dispuestos transversalmente. Es til para tomar
fascias, por neurosis, tejido conectivo y planos duros. Se la considera
atraumtica pero por esta caracterstica muchas veces se usa mal o se abusa
15
18.1
18.2
18.3
Pinzas hemostticas
Son instrumentos de aplastamiento empleados para clampear vasos sanguneos. Los dientes
que algunos poseen en su punta ayudan a prevenir el resbalamiento del tejido (Fig. 19).
Pinza de Halsted (mosquito): presenta estras transversales, puede tener dientes o no
y se utiliza para hemostasia puntiforme y delicada. Para evitar el deterioro de este
instrumento hay que evitar su uso en ligaduras en mun o en pedculo, que
incluyen a menudo tejido adicional.
Pinza de Crille: similar a la Halsted, algo ms fuerte y con ramas ms largas y
estras transversales. Se utiliza para vasos de mayor calibre.
Pinza de Kelly: similar a la Crille pero solo tiene la mitad de sus ramas con estras
transversales.
Pinza de Mixter: se caracteriza por tener el mango tres veces ms largo que las
ramas y stas terminan en un ngulo de 80. Se utiliza para hacer hemostasia
puntual y en profundidad.
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Pinza Rochester Pean: es una pinza con los extremos de sus ramas en forma de pico
de pato, con estras transversales utilizada para hacer hemostasia en masa.
Pinza de Kocher: similar a la Crille pero con dientes. Se utiliza para hemostasia con
mayor cantidad de tejido y tambin se puede emplear como pinza de prensin
continua para tomar tejidos que sean de extirpar. Adems, sirve para tomar cuerpos
extraos y fragmentos de huesos.
Pinza Rochester Carmalt: posee ramas largas, son fuertes y las estras de las hojas
prensoras corren longitudinalmente, con algunas estras cruzadas en la punta, lo cual
permite retirarlas con facilidad durante la ligadura. Se usa para ligaduras de mun
o en pedculo.
Pinza de Ferguson: es una pinza con una de sus ramas acanalada y la otra posee una
cresta longitudinal que se complementa con la anterior, siendo estriada a su vez
cada rama. Tambin se denomina angiotribo y se utiliza para prevenir una
hemorragia mediante aplastamiento del vaso sanguneo y los tejidos que lo rodean.
Figura 19: Pinza hemosttica. Parte activa de distintas pinzas hemostticas (de arriba
abajo): Crille, halsted, Kelly curva, Kocher y Pean.
Separadores
Se emplean para retraer los tejidos y mejorar la exposicin de los tejidos o cavidades a
abordar.
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Parker: similar al anterior pero con las puntas levemente curvadas hacia adentro.
Volkman: tiene un mango largo con dientes. Se lo utiliza para trabajar en heridas
estrechas o profundas y permite mantener alejadas las manos de ayudante del campo
operatorio.
Gancho para piel o mucosa: se utiliza en los casos que otros separadores puedan ser
traumticos. Especialmente utilizados para realizar colgajos o prensin de la piel o
mucosas.
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Dentro de los separadores estticos hay una gran variedad y permiten una apertura
continua de los tejidos. Tienen la ventaja de mantener separados los tejidos una vez que son
colocados, sin el auxilio de ningn asistente. Los ms conocidos son:
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Gelpi: sus extremos son agudos y curvados a 90. Es muy til en heridas pequeas y
profundas, y se lo emplea principalmente en planos musculares. es muy utilizado en
cirugas de hernia perineal.
Gosset: posee dos aros metlicos enfrentados, uno de los cuales se desliza
perpendicularmente a lo largo de un vstago. Se utiliza en laparotomas y tambin
puede ser empleado como separador costal.
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Balfour: muy similar al anterior pero tiene una valva accesoria dispuesta
transversalmente.
Jones: tiene ramas con extremos agudos y se fija mediante la convergencia de stas
que son elsticas.
Roeder: tienen una cuenta de metal o tope esfrico en las puntas para impedir que
los paos se levanten.
Las de segundo campo se denominan de Doyen y poseen dos ramas elsticas con dos
dientes en cada uno de sus extremos y sirven para fijar los paos de campo al borde de la
herida.
Miscelneos
Son los instrumentos con distintas finalidades o de gneros diferentes.
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Pinza de Foerster: se caracteriza por tener dos anillas en las puntas de sus ramas,
con estras transversales. Se la utiliza para tomar gasas.
Pinza de doble utilidad. Puede ser utilizada para hemostasia y divulsin de tejidos,
como tambin como portaligadura.
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Adquisicin de instrumental
La adquisicin del material es un paso muy importante que se debe dar ya que se corre el
riesgo de adquirir un elemento inadecuado, defectuoso o que no cumpla con las funciones
que queremos. La compra no siempre tiene que ver con el costo, ya que es posible adquirir
buenos elementos a un costo no muy elevado. Al realizar la primera compra siempre es
conveniente seguir consejos de cirujanos con experiencia.
Los instrumentos de buena calidad y bien mantenidos no slo hacen a la
eficiencia y seguridad de una operacin, sino que transforman un trabajo en un
hecho placentero.
Al comprar una tijera se debe tener en cuenta que sus hojas cierren perfectamente, que el
filo sea uniforme y que la articulacin debe ser con tornillo que permita su ajuste.
En el caso de las pinzas hemostticas sus puntas deben contactar y hacer presa antes que
las cremalleras han engranado. En los casos que sus puntas tengan estriaciones, las mismas
deben ensamblar con las de la cara opuesta. Los extremos de las puntas deben ser biselados
para evitar que corten el tejido al hacer girar la punta. Las cremalleras deben deslizarse una
sobre otra suavemente y al cerrarse, deben mantener la pinza cerrada y no saltar o abrirse
sin presin.
En los casos de las pinzas de prensin elstica, posean o no dientes, deben ser muy
elsticas y sus puntas deben tener una coincidencia absoluta, con resistencia a la torsin
forzada. Siempre es conveniente probar ste elemento haciendo presin en un papel.
En tanto el portaagujas como las pinzas hemostticas deben contactar antes de que
engranen las cremalleras. Para probarlo se toma un hilo entre sus ramas, si ste no se corta
o deshilacha el instrumento est bien fabricado. No debe tener luz remante entre las puntas
de sus ramas, por lo que cierran para permitir retener el hilo. En el caso del portaagujas
para reconocer la buena calidad se deben observar las placas de carburo de tungsteno de sus
mandbulas que aumentan notablemente su prensin y duracin. Algunos fabricantes
tambin identifican la calidad superior de sus instrumentos por el dorado de los mangos.
Es importante aclarar que, en general, el instrumental est diseado para diestros, por lo
que no es posible manipularlos con la mano izquierda. Los instrumentos para zurdos son
escasos, difciles de encontrar y de costo elevado. Tambien de acuerdo al tamao de la
mano del operador, en el caso de mujeres, que en general tienen manos mas pequeas que
los hombres, se pueden encontrar de menor tamao, pero son difciles de encontrar.
Realizar operaciones con instrumentos de buena calidad se traduce en trabajos eficientes.
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