Dr.

JosPauloLadeira
GraduaoemMedicinapelaFaculdadede
CinciasMdicasdaSantaCasadeSoPaulo
ResidnciadeClnicaeMedicinaIntensivano
HospitaldasClnicasdaFMUSP

Distrbios
Hidroeletrolticos

EspecialistaemClnicaMdica/Medicina
Intensiva/MedicinadeUrgncia

Dr.JosPauloLadeira

Sdio

Sdio

guaCorporalTotal(ACT)

Extracelular(1/3ACT)

0,6 xPeso(homens)
0,5 xPeso(mulheres)

VolumeLquidoIntracelular(VLIC):2/3ACT

VLE circulante(volemia): 1/4

Osmolalidadecalculada (normal280295mEq/L)
Osm=(2xNa)+(Glic/18)+(Uria/2,8)

Gap Osmolar=Osmol.medidaOsmol.calculada

Na1020mEq/L

K3,55,0mEq/L

K130140mEq/L

Cl95105 mEq/L
HCO3

VolumeLquidoExtracelular (VLEC):1/3ACT
VLE Intersticial: 3/4

Intracelular(2/3ACT)

Na135145 m Eq/L

Mulher,60Kg
ACT=30L
VLEC=20L
VLIC=15L
Volemia =5L

2226 mEq/L

Glicose90120 mg/dl
Ca8,510,0 mg/dl
Mg

1,4 2,1mEq/L

Mg 20 30mEq/L
Uria1020 mg/dl

Uria1020mg/dl

oprincipal determinantedoVLEC(osmolalidade)
Edem a: sobrecarga de volum e no VLEC
Interstcio seco: depleo do VLEC

Sdio

DistrbiosdeSdio
Na?/gua?/Misto?

MecanismosRenaisdeRegulaodoVLEC
VLEC Excreo deNa
VLEC Excreo deNa
Reninaangiotensinaaldosterona(mculadensa)
Absorodesdionaaladistal(aldosterona)

Fatoresnatriurticosatriais/ventriculares
Excreodesdio

Baroceptorescarotdeos/articos
Tnussimptico renalabsorodeNa

DistrbiosdeSdio
Concentrao deNaQuantidadedeNacorporaltotal
Im plica em anormalidades na relao entre Na egua

Osmolalidade: quantidadedeosmisnasoluo
Tonicidade: forageradorademovimentodegualivre

DistrbiosdeSdio
Mecanismos deRegulao dagua(tonicidade)
Sede/disponibilidadedegua(ingesta)
Hipertonicidade doVLECsede
Angiotensina II/ VLECsede

Controlerenaldagua(perdas)

Principal determinantedetonicidade plasmtica: Na

tonicidade = Na no LEC

Hipertonicidade

TFGadequada
Mecanismosdeconcentrao/diluio tubulares renais
Chegadadeguaaonefrondistal
Controleadequado daproduo deADH

HAD /sede

DistrbiosdeSdio
Mecanismos deRegulao dagua(tonicidade)

Respostarenaladequada aoADH

DistrbiosdeSdio
Regulaodagua(tonicidade)
ControleadequadodaproduodeADH /respostarenal

TFG

Osmorreceptores emhipotlamo

TFG <20%difcil manipulargua

Chegadadeguaaonfrondistal
Reabsoroexageradadeguanasalas deHenle

ADHpermeabilidade tubularrenalrebsorodeguapelamedula
Osmolalidade urinria501200mOsm/L
Outrosmecanismos noosmticos deliberaodeADH
Hipovolemia (mesmocomNanormaloubaixo)
Vmitos

Depleodevolume(vmitos/desidratao)
Estadosedematosos(ICC/Cirrose/Sd.Nefrtica)

Opiides
Doenas/drogas:aumentodaliberao/aumentodaaorenal

Snd.deSecreoInapropriada deADH:hiponatremi a /retenodegua

DiabetesInsipidus(central/nefrognico): hipernatremia /perdadegua

DistrbiosdeSdio

MecanismosdeRegulaodagua(tonicidade)
Diurticostiazdicos/deala
reabsorodeNaVLEC
Diurticodeala(alaascendente)
bloqueio de 30% na reabsoro doNa
Perda proporcional de Na/gua

Tiazdico(tbulodistal)
bloqueio de 10% na reabsoro do Na

DistrbiosdeSdio
Resumo
Distrbios doVLEC
Problemas na regulao do sdio
VLEC: Na corporal total aum entado
VLEC: Na corporal total diminudo

Distrbios naconcentraodoNa

Perda desproporcionalde Na/gua (Na >gua)

Maior risco dehiponatremia
Contraindicado na hiponatremia

Problemas na regulao da gua

Hipernatremia: gua
Hiponatremia: gua

DistrbiosMistosdeSdio

CasosClnicos

Distrbio

Processo implicado

Problema

Exemplo

Na/VLECnl

Excesso degua

Controle
inadequadodagua

SSIHAD

Na/VLECnl

Faltadegua

Controle
inadequadodagua

Diabetesinspidus
Perdas insensv eis

Nanl/VLEC

Nacorporaltotal

Controle
inadequadodoNa

ICC/Cirrose
Sdnefrtica/IRC

Nanl/VLEC

Nacorporaltotal

Controle
inadequadodoNa

Vmito/diarria
Diurticodeala

Qualomecanismodehomeostaseprejudicado?

Na/VLEC

Nacorporaltotal
Excesso degua

Controle
inadequadodagua
/Na

ICC/Cirrose
Sd. nefrtica/IRC

QualoestadodoNacorporaltotal?

Na/VLEC

Nacorporaltotal
Falta degua

Controle
inadequadodagua
/Na

Vmitos
Tiazdicos

,50anos,Na=120mEq/L
Qual o m ecanismo de hom eostase prejudicado?
Qual o estado do Nacorporal total?

REGULAO DAGUA (EXCREO)

Na/VLEC

Na/VLEC

Controle
Nacorporaltotal
inadequadodagua
Faltarelativ adegua
/Na
Nacorporaltotal

Controle
inadequadodagua

Nosei!!!!!!
Aconcentrao doNaNO DIZNADA sobreoNatotal
QualacondiodoVLECdopaciente(Nacorporaltotal)?
Iatrognico
Sol.hipertnica
Diureseosmtica

QualacondiodoVLECdo
paciente?

CasosClnicos
Mulher,60anos,Na=140mEq/L, edemaMMIIeascite
Qualomecanismodehomeostaseprejudicado?

VLEC(sobrecargadevolume)

QualoestadodoNacorporaltotal?

Distensojugular/ congesto pulmonar/B3

Ascite/derram e pleural/ edema

Qualomecanismodehomeostaseprejudicado?
REGULAO DOSDIO (EXCREO)

VLEC(depleodevolume)
Turgor cutneoreduzido/m ucosassecas

QualoestadodoNacorporaltotal?
Aumentado!!!!! (VLEC)

Hipotensoortosttica
Taquicardiaortosttica

CasosClnicos

Hipernatremia Causas

Mulherde70anos,deuentradanoPScomestado confusional agudo.

Familiaresnegamquaisquerdoenasouusodemedicamentos.Referem

Aumentodoaporte:sal, soluo hipertnica.

queadoenteestavabematontem,comendo,bebendo,conversandoe
brincandoativamentecomosbisnetos.Peso86Kg.

Normovolmica(Dficit degua)

PA=70x40mmHg P=128bpm.Desidratada4+/4+,afebril.

Osm . Urinria < 700 =>diabetes insipidus.

Glasgow:MRM=5,MRV=2,AO=2

Osm. Urinria > 700 => diminuio do aporte, perda insensvel por

Dextro=108mg/dL

Feitovolume,colhidoexamesecolocadaumaSVD(mnimaquantidade
deurina)
Na+ =177 mEq/LK+ =5,3 mEq/L
Uria =226mg/dLCr=1,5mg/dL.

hipertermia / hiperventilao.

Hipovolmica(Perdadeflido hipotnico)
Perda renal: diurtico, diurese osmtica, Addisson.
outras: diarria, SNG, sudorese, queimaduras, vmitos.

HipernatremiaQC

HipernatremiaQC

Depende do grau e da velocidade de instalao do

quadro
Geralmente Na>150mEq/L.
Sempreconfirmarexamelaboratorial.
Mortalidade deat60%(dependedacausa).
Pior na de rpida instalao => leso de SNC.

Geral: nuseas, vmitos, fraqueza muscular

miofasciculaes.

Neuro: agitao > confuso > letargia > estupor >

convulses>coma.
Causa:aumentodesolutosintracelulares.

Hipernatremia Tratamento

Trataracausaeahipertonicidade.
Instalaorpida(<48h)=>corrigir1mEq/L/h

Hipernatremia Tratamento
Frmula:
VariaodoNas=[Nainf Nas]/[ACT+1]

Instalaolenta(>48h)=>corrigirat10mEq/24h
Usar guaVOoulquidoshipotnicosEV.
Usar SFsomentesehipotenso ouchoque.

ACT=guacorpreatotal.
Criana eadultoH:pesox0,6.
AdultoMeidosoH:pesox0,5.
IdosoM:pesox0,45.

Hipernatremia Tratamento
,70anos,86Kg,Na=177mEq/L:

ACT=guacorpreatotal
CrianaeadultoH:pesox0,6.
AdultoMeidosoH:pesox0,5.
IdosoM:pesox0,45

D Nas =[Nainf Nas]/[ACT+1]

ACT= 86x0,45=39
Sol. ReposioNaCl0,45%=77mEq/L
ReduoseguradoNa=0,5mEq/h=12mEq/24h

Diabetes InsipidusCentral
Deficincia de vasopressina por leso de
hipotlamoacimadacelatrcica
Trauma ou Neurocirurgia

Transitrio=>resoluoemdias.
Permanente:

DNas com1LdeNaCl0,45%=[77177]/39+1
DNas com1LdeNaCl0,45%=100/40=2,5mEq
12mEq/L/2,5=4LdeNaCl0,45%

Trifsico:inciocomdficitdeADH(24dias)>fasede
secreo do ADH residual (57 dias) > dficit
permanente.

Diabetes InsipidusCentral
QC: hipernatremia / poliria com osmolalidade
urinria<250mOsm/kg.
Tratamento:
Desmopressina 520mcgintranasal.

DINefrognico:
Causas: ltio, anfotericina B, mieloma, anemia
falciforme, psNTAoupsobstruourinria.
Diagnstico:ausncia de resposta desmopressina >
dartiazdicos.

CasosClnicos

Hipernatremia Tratamento
Hipernatremia
hipovolmica

Hipernatremia
euvolmica

Hipernatremia
hipervolmica

Correodavolemia
SFisotnico
Tratarcausadasperdas
Insulina
Diureseosmtica
Obstruourinria

Correododficitdegua
SF0,45%ouguaVO
Clculododficit
D.Inspidus:desmopressina
MonitorarNa(intoxicaohdrica)

RestriodeNa
Furosemida
Dilises/n

Correododficitdegua
SF0,45%ouguaVO
Clculododficit

Tratamentoalongoprazo
DIcentralDDAVP
DINefrognico
CorrigirK/Ca
Suspenderdrogasassociadas
RestriodeNa
Tiazdicos
Amiloride(DINporLtio)

HiponatremiaCausas

Homemde72anos,tabagistah50anos,previamentehgido,
levadoaohospitaldevidoa3episdiosconvulsivos(CTCG).
Fam liareferiuqueh10diaso vozinho estavasonolento.
Glicemiacapilar:95 m g/dL

Hipertnica:
Osm>295mOsm/L.
Glicerol, manitol, hiperglicemia.

Peso:78kgPA:140x100m mHgP:78bpm .
Glasgow:MRM:5AO:2MRV:3,sem dficit localizatrio.

Normotnica:
Osmentre275295mOsm/L.
Hiperlipidemia eparaproteinemias.
Pseudohiponatremia.

Sdiosrico:113mEq/L

HiponatremiaCausas
Hipotnica(Osm<275mOsm/L)
Hipovolemia (desidratao):

HiponatremiaCausas
Hipotnica(Osm<275mOsm/L):
Euvolemia

Perdasrenais

Excesso deguamoderado.

Na urinrio > 20m Eq/L.

Diurtico, Nefropatia perdedora de sal, deficincia
de m ineralocorticide, Acidose tubular renal.

Perdasnorenais

SSIADH, hipotireoidismo, deficincia de glicocorticide,

dor, doena crnica e ICC tratada comdiurtico.

Naurinrio <10mEq/L.

Na urinrio < 10m Eq/L.

Diarria, vm itos, sudorese, perdas

NaUrinrio >20mEq/L.

para 3o espao.

Polidipsia, iatrogenia.

HiponatremiaQC

HiponatremiaCausas
Hipotnica(Osm<275mOsm/L):
Hipervolemia
Estado edematoso.
Naurinrio <10mEq/L
ICC, cirrose, sndrome nefrtica, hipoalbuminemia.

Naurinrio >20mEq/L
IRA eIRC.

GeralmentecomNa<120mEq/L,cominstalaoemmenos
de48h.Semprerepetiroexame.
Geral: anorexia,nuseas,vmitos,cimbras.
Neuro: apatia, letargia, desorientao, agitao, delrio,
convulses,torporecomacomherniao ePCR.
Crnico: assintomtico, diagnstico porexamelaboratorial.

MielinlisePontina

HiponatremiaQC

Desmielinizao daporocentrobasaldaponte.
Hiponatremia (<120mEq/L)>correomaiorque12
mEq/L/d>melhorainicial >novapiora4872hdepois.
Confuso,quadriplegia espstica /plegiahorizontaldo
olhar.

HiponatremiaTratamento
Hiponatremiahipotnicasintomtica:
Osmol>200mOsm/kgcomeuvolemiaouhipervolemia
Soluo hipertnica e furosemide s/n.
VariaodoNas =[Nas infNas]/[ACT+1]

Repor hormnio tireoideano e corticide s/n.

Aum ento de 5% no sdio m elhora com a. Mx de8m Eq/L/d.
Correes acima de 12m Eq/L/d => m ielinlise pontina.

Urinadiluda (<200mOsm/kg)eoligossintomtico
Restrio hdrica.

SSIADH
Causas:
SNC:trauma,HSA,TU,infecesedor.
Pulmo:pneumonia,TBC,abcesso eVM.
Neoplasia: Ca broncognico,
prosttico/linfoma.

pancretico,

Drogas:Opiide,DDAVP,ocitocina,barbitricos,
AD tricclicos,carbamazepina,tiazdicos,AINH.
HIV

HiponatremiaTratamento

SSIADH

,72anos,78Kg,Na=113mEq/L:
(para 1Ldasoluo) D Nas=[NainfNas]/[ACT+1]

Diagnsticoetratamento:
Hiponatremia hipotnica
urinria>100mOsm/kg.

ACT=78x0,5=39
com

osmolalidade

Sol.ReposioNaCl3%=513mEq/L
ReduoseguradoNa=0,51mEq/h=1224mEq/24h

NveldeADHnodiagnstico.

DNas com1LdeNaCl3%=[513113]/39+1

Notratar comsoluosalinaisotnica.

DNas com1LdeNaCl3%=400/40=+10mEq

Sintomtico:hipertnicaediurticos/n.

1224mEq/L/10=1,22,4LdeNaCl3%

Assintomtico: restrio hdrica, demeclociclina

(inibeaodoADHnoductocoletor).

HiponatremiaAbordagemprtica
Podeserpseudohiponatremia?
Drogas?

ACT=guacorpreatotal
CrianaeadultoH:pesox0,6.
AdultoMeidosoH:pesox0,5.
IdosoM:pesox0,45

Potssio
Excreo renaldoK
At 10m Eq/Kg/24h
Depende da TFG
< 20%dificuldade emexcretaraingestadadieta

HaumentodoVLEC?
Hhiperglicemia?
Polidpsia(psiquitrico)?

Livremente filtrado no glomrulo

Apenas 10% presente no tbulo coletor
Excreo ativa no tbulo coletor (bomba de Na/K)

Dependede

Perdasextrarenais deK

Hipotireoidismo/Addison?

Aldosterona

HIV?/Diurtico?

Oferta de Nano tbulo renal

Nenhumadasanteriores:provvelSSIHAD

Alcalose / acidose

Potssio

Suor(9 m Eq/L)
exerccio/climaquente

Diarria

Potssio

Oferta deNanotbulorenal(troca deNa/K)

Diurticos de ala /tiazdicos: K

Aldosterona (trocadeNa/K)
abre os canais deK/ Nana luz tubular
Na/K ATPase
Regulada pelo eixo RAA / hipercalemia

aldosterona:K
aldosterona:K

Hidratao com SF :K
Diurese osmtica: K
Alcalose m etablica (excesso de HCO3 no tbulo renal)
ofertadeNatubular:K

Acidose inibe secreo de K

Alcalose estimula secreo de K

Homemde66anosdeuentradanoPS,referindo
vmitos,tontura,malestarecefalia h7dias.H5
mesesvemcomanorexiaenuseapelamanh.
PA=190x120mmHg,P=112,
T=36,2oC,FR=28ipm
Descorado(3+/4+).
ACP=normal.EdemadeMMII(2+/4+).
SNC=sonolento.
Rxtrax=reacardacaaumentada
Potssio=6,7mEq/L

HipercalemiaCausas
Aps2gdeGluc.Clcio

Aumentodeaporte:
SobrecargaVOouEV.
Transfusodesangue, cardioplegiaoubanhodetransplante.

Hipoaldosteronismo:
Addissonousecundrio.

Excreoinadequada
Insuficinciarenalaguda
Diminuiodavolemiaefetiva:
Hipov olemia,ICCecirrose

Obstruodeviasurinrias

Pseudohipercalemia

HipercalemiaCausas
Shiftintraparaextracelular:
Hipertonicidade(hipernatremia,hiperglicemia)
Deficinciadeinsulina
Hipertermiamaligna
Acidosemetablica
Drogas
Intoxicaodigitlica,betabloqueadorese
succinilcolina

Hemlise
Necrosecelular
Rabdomilise,lisetumoraleisquemia

Hipercalemia QC
Distrbiosdeconduocardaca
Fraquezaneuromuscular
FatoresdepioradoQC:
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Acidemia
Hiponatremia.

HipercalemiaECG

Hipercalemia Tratamento

1. Ondas Tapiculadas
2. AlargamentodoPR
3. Achatamento doQT

Estabilizaodemembranadomiocrdio

4. AlargamentodoQRS

Se QRS alargado => 1 ampola de Gluc. Ca 10%(90

mgdeclcio elementar) em5minutos.

5. Perda dasondas P

Durao curta(cerca de5minutos)=>repetir.

6. Ondas senoidais

Noeficaz sePCR.Noabaixanvelsrico.

7. Assistolia

HipercalemiaTratamento
Shiftextraparaintracelular:
Soluo polarizantecominsulinaregular
EstimulaNaKATPase.
No Brasil: 10 UI com 5 gr de glicose para cada
unidade deinsulina(100mldeG50%)
Abaixa potssioem0,51,0mEq/L.
Incioem1530minutoscomduraodehoras.

HipercalemiaTratamento

Cloretode clciotem360mgde clcioelementar=>

podelevaresclerose daveia.

HipercalemiaTratamento
Shiftextraparaintracelular:
InalaocomBeta2agonista.
Incioimediatoemaisefetivoquebicarbonato.
Salbutamol1020mgemSF4ml.
Inalaremcercade20minutos.
DiminuiKem0,51,0mEq/L.

HipercalemiaTratamento

Shiftextraparaintracelular:
BicarbonatodeNa8,4%(50mlcom50Meq)
correrem1530minutos.
CausasadadoH+intracelularcomentradade
K.
Maisefetivoemacidosemetablica.
Quedadonvelsricoem3060minutos.
DrogadeprimeiralinhanaPCRpor
hipercalemia.

ReduodonvelsricodoK
SF comdiurtico
Resina detroca
Sorcal30gremSFousorbitol.
VOouenemadereteno.
No usar se obstruo intestinal ou leo => pode
levarnecrosedeala.

Dilise

HipocalemiaQCeECG

HipocalemiaCausas
Shiftdoextraparaointracelular

Obstipao,leo,fraquezaneuromuscular.

Drogas:InsulinaouBetaestimulante.

Se hipocalemiasevera=>paralisiae
rabdomilise.

Hipotermia(atfasedenecrosecelular).

QCacentuadoseusodedigital,IAM,cirrose.

PerdadeK
GI:vmitos,SNG,fstulasediarria.
Renal: Diurticos, NTA, hipomagnesemia,
hipertenso maligna, glicosria e acidose
tubularrenalIouII.

ECG:
1. OndasTachatadaseondasU.
2. DepressodeST.
3. DiminuiodaamplitudedoQRS.
4. DiminuiodaconduoAV.
5. Taquiarritmias atriaiseventriculares.

HipocalemiaECG

HipocalemiaDiferencial

HipocalemiaTratamento

Shift produz hipocalemia transitria

excetonodesnutridoenoalcolatra.

Para cada 1 mEq/L de potssio reduzido no

soro temosumdficitde200400 mEqnoIC.

SehipocalemiaeperdaGI
K urinrio<10mEq/Le
K urinriode24hs<20mEq.

Senveisurinriosacimadestesvalores
entotemosperdarenal.

SeK<2,0=>dficit decercade1000mEqs.
Reposio lenta para permitir entrada no intra
celular.

VO:4080mEqde4/4hs.
EV: KCl em SF 1020 mEq/h em solues de
at 4060mEq/L.
Urgncia:40mEq/hEVseK<3,0
Usarmonitorizao emUTI.

DVIDAS

Narearestritadoaluno
noitemDvidas