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UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU - ESPECIALIZAÇÃO EM

UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU - ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA MANUAL-

ELOISA PIOVESAN KESTERING

TERAPIA MANUAL AQUÁTICA – UMA PROPOSTA DE

TRATAMENTO DESTINADA A PACIENTES EM FASE DE PÓS-

OPERATÓRIO DE MASTECTOMIA COM ESVAZIAMENTO AXILAR

CRICIÚMA, 12 DE MARÇO DE 2010

ELOISA PIOVESAN KESTERING

TERAPIA MANUAL AQUÁTICA – UMA PROPOSTA DE

TRATAMENTO DESTINADA A MULHERES MASTECTOMIZADAS

COM ESVAZIAMENTO AXILAR

Monografia apresentada à Diretoria de Pós- graduação da Universidade do Extremo Sul Catarinense- UNESC, para a obtenção do título de Especialista em Fisioterapia- Terapia Manual

Orientador: Prof. MSc. Lisiane Fabris Chiumento

CRICIÚMA, 12 DE MARÇO DE 2010

Dedico esta monografia a meus pais, Rodney e Verônica, que sempre sonharam e lutaram para a realização deste sonho. Amor, Admiração e Gratidão eterna.

AGRADECIMENTO

Agradeço a todos que de forma direta ou indiretamente fizeram parte de mais esta conquista. Muitíssimo obrigada por todo o incentivo e pela compreensão nos momentos de falta e impaciência.

“O rio atinge seus objetivos porque aprendeu a contornar os obstáculos”. Lao-Tsé

RESUMO

O câncer de mama vendo sendo considerado nos dias atuais como um problema de saúde publica que resulta no tratamento cirúrgico, já que na grande maioria dos casos o diagnóstico é tardio, levado a um abalo psico-social da mulher. São diversas as suas formas de tratamento e entre elas podemos citar: tratamento invasivo, radioterapia e farmacoterapia. A abordagem do fisioterapeuta deve iniciar no pós- operatório imediato prevenindo assim maiores complicações como linfedema, dor, retração muscular e aderências cicatriciais. Os movimentos mais afetados são a abdução do ombro, flexão anterior e a rotação externa associada à abdução, interferindo nas atividades de vida diária da paciente mastectomizada. A terapia manual a cada dia vem sendo utilizada de forma terapêutica visando uma rápida recuperação do paciente e é basicamente constituída de dois métodos, a manipulação e a mobilização; já a terapia manual aquática associa esse dois métodos aos benefícios da água aquecida a uma temperatura entre 32 o C a 34 o C. Além dos principais benéficos da terapia manual podemos somar a redução do risco de quedas, do peso corporal e a sobrecarga articular proporcionados pele ambiente aquático. O objetivo deste estudo foi o de elaborar uma proposta de tratamento com enfoque na terapia manual aquática destinado a mulheres submetidas à mastectomia. A obtenção dos dados foi feita através de uma profunda revisão de literatura, que mostrou que a terapia manual aquática apresenta-se altamente eficaz em relação à sintomatologia apresentada pelas pacientes.

Palavras-chave: Câncer de mama; Fisioterapia; Terapia Manual; Terapia Manual Aquática.

ABSTRACT

Breast cancer has been considered nowadays as a public health problem which results in surgical treatment because, mostly, has a late diagnosis and bring social and psychological difficulties to women. There are various ways of treatment, some of them is invasive treatment, radiation therapy and pharmachoterapy. The physiotherapist approach should begin in post surgical, to prevent further complications as pain, lymphedema, mucle retration and scar adhesions. The movements most affected are abduction of the shoulder, anterior flexion and external rotation associated to abduction, affecting the daily activities of the mastectomized patients. The manual therapy has been used in therapies with the aim of quickly recovering of the patient and it is basically made of two methods, manipulation and mobilization: however the manual therapy in water is made of an association of these two methods to the benefits of warm water with a temperature between 32 o C to 34 o C. Besides of the main benefits of manual therapy, we can add to reduction of fall risks, weight, and joint overweight. The aim of this study was made an treatment proposal with manual therapy in water to women who made mastectomy. The data records was made through a deep literature review wich showed that manual therapy in water is very effective related to the sympthomatology showed by the patients

Key

Therapy.

words:

Breast

Cancer;

Physioterapy;

Manual

Therapy;

water

Manual

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Anatomia da Mama

15

Figura 2 – EVA

23

Figura 3 – Estilo Nado Peito (Aquecimento)

24

Figura 4 – Alga Matinha (Alongamento)

24

Figura 5 – Flutuar Supino

25

Figura 6 – Tração em Supino

26

Figura 7 – Decoaptação Lateral

27

Figura 8 – Rotação Interna e Externa

27

Figura 9 – Mobilização Acrômio Clavicular

28

Figura 10 – Mobilização Vertical Escápulo-Torácica

29

Figura 11 – Abdução/Adução Horizontal

30

Figura 12 – Flexão/Extensão de ombro

31

Figura 13 – Halteres para Água

32

Figura 14 – Amarrando o Cabelo

33

Figura 15 – Dirigindo

34

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ADM – Amplitude de Movimento INCA– Instituto Nacional do Câncer BLS– Biopsia Linfonodo Sentinela DA– Dissecação Axilar TMA– Terapia Manual Aquática AVD– Atividade de Vida Diária EVA– Escala Visual Analógica

SUMÁRIO

1

INTRODUÇÃO

11

1.1Justificativa

11

 

1.2Tema

12

1.3Problema

12

2

BJETIVOS

13

2.1Objetivo Geral

13

2.2Objetivo Específico

13

3

REVISÃO DE LITERATURA

14

3.1 Anátomo-Fisiologia Mama

14

3.2 Câncer de Mama

15

3.3 Diagnóstico

16

3.4 Fatores de Risco

16

3.5 Incidência/Mortalidade

17

3.6 Tratamento Invasivo

17

3.7 Complicações Pós-operatorias

18

3.8 Fisioterapia Aquática

19

3.9 Terapia Manual

20

3.9.1Terapia Manual Aquática

21

4

METODOLOGIA

35

5

CONSIDERAÇÕES FINAIS

36

REFERÊNCIAS

38

ANEXO

42

11

1 INTRODUÇÃO

1.1 Justificativa: A saúde da mulher vem sendo cotidianamente afetada, pois estas somaram aos afazeres domésticos o trabalho remunerado fora do lar, conseqüentemente, se expondo ao estresse do cotidiano e às doenças advindas do mesmo. Em razão de sua elevada incidência e, sobretudo, pelo impacto psicológico

e social que provoca em decorrência dos medos e tabus que cercam as doenças

que se denominam câncer, o câncer de mama é o mais temido entre as mulheres (FERNANDES & MAMEDE, 2003). No Brasil, as estimativas, para o ano de 2010, que serão válidas também para o ano de 2011, apontam para a ocorrência de 489.270 casos novos de câncer. São esperados 236.240 casos novos para o sexo masculino e 253.030 para sexo feminino. Os tumores mais incidentes para o sexo feminino são os tumores de pele não melanoma (60 mil casos novos), mama (49 mil), colo do útero (18 mil), cólon e reto (15 mil) e pulmão (10 mil) (INCA, 2010). Devido ao crescimento acelerado dos recentes cânceres de mama, dá-se

a importância de estudos aprofundados no campo do tratamento pós-operatório, já

que o diagnóstico ainda é realizado tardiamente e, na grande maioria das vezes resulta no tratamento cirúrgico. Uma proposta de tratamento bem elaborada, por uma equipe multidisciplinar, visa uma rápida recuperação da mulher e ao retorno de suas atividades de vida diária sem que a mesma apresente maiores seqüelas relacionada à cirurgia.

Dentro da área da mastologia o fisioterapeuta vem desempenhando um importante papel na reabilitação da mulher mastectomizada. Além de minimizar as alterações físico-funcionais decorrentes da cirurgia, poderá orientar a paciente para uma melhor adequação a suas atividades de vida diária como também estará preparando-a para retornar às atividades sociais. Em estudos realizados anteriormente pode-se observar a que a fisioterapia aquática é o método de tratamento que apresenta maiores benefícios as mulheres mastectomizadas, já que reduz consideravelmente as complicações advindas da mesma. A Fisioterapia Aquática é a união dos Exercícios Aquáticos Terapêuticos com a terapia física e é realizada em piscina aquecida a uma temperatura entre 32 o

a 34 o C. Os principais benefícios da Fisioterapia Aquática são propiciados pelos

12

efeitos fisiológicos da imersão e pelas propriedades físicas da água, dentre eles destacam-se a diminuição da dor, diminuição do peso corporal, diminuição da sobrecarga articular, diminuição dos ricos de quedas e lesões, aumento da amplitude de movimento, aumento da força muscular e diminuição do edema (BATES & HANSON, 1998). A Terapia Manual, com manipulações de alta velocidade e baixa amplitude e mobilizações oscilatórias tem se mostrado altamente eficaz na redução da dor e melhora da função do paciente. A Terapia Manual Aquática traz as técnicas inspiradas no solo, porém no meio aquático, com suas peculiares propriedades físicas, produzindo benefícios bem específicos, relacionados com a dor, espasmo, postura do paciente e padrões de movimento, permitindo na água uma aplicação de técnicas de mobilização exclusivas.

1.2 Tema: Terapia Manual Aquática - Uma proposta de tratamento destinada à

pacientes em fase de pós-operatório de mastectomia.

1.3 Problema: Dentro da terapia manual aquática, quais são as melhores técnicas

para a formação de um protocolo de tratamento adequado às complicações pós- operatórias de mastectomia com esvaziamento axilar?

13

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral:

Elaborar uma proposta de tratamento com enfoque na terapia manual aquática destinado a mulheres submetidas à mastectomia.

2.2Objetivo Específico:

Especificar, conforme a literatura, quais as principais complicações decorrentes da mastectomia com esvaziamento axilar; Detalhar as técnicas de mobilização aquática mais apropriada às mulheres mastectomizadas com linfedema e redução da ADM; Planejar um protocolo de tratamento adequado as pacientes que foram submetidas ao tratamento cirúrgico em questão.

14

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Anátomo-fisiologia da Mama

As mamas, ou glândulas mamárias são órgãos pares, superficiais constituídas por um conjunto de glândulas derivadas do epitélio apócrino onde existem diferentes tipos de componentes teciduais, principalmente tecido conjuntivo, vasos sanguíneos e linfáticos, fibras nervosas e tecido conectivo (LUCENA, 2005). A mama recebe suprimento sanguíneo dos ramos perfurantes da

artéria mamária, ramos laterais das artérias intercostais posteriores e alguns ramos da artéria axilar (BLAND & COPELAND, 1994).

A inervação da glândula mamária é dada através de ramos do plexo

braquial, de filamentos infraclaviculares e plexos superficiais que derivam do 2 o ao 6 o

ramo intercostal. Já a inervação da região areolopapilar é realizada pelos ramos da cadeia intercostal lateral, ao nível do 4 o espaço intercostal (LUCENA, 2005).

A drenagem da mama é principalmente para as veias axilares, sendo

realizada por três grupos de veias profundas: ramos perfurantes que alcançam as veias mamárias internas, ramos que chegam diretamente à veia axilar e ramos que

alcançam as veias intercostais (SILVA et al, 2002).

A glândula mamária começa a se desenvolver na puberdade, sendo

que atinge seu perfeito desenvolvimento nas mulheres nas proximidades do parto devido à produção de leite. Apresenta-se de forma rudimentar em lactentes, crianças e homens. O desenvolvimento e a função da glândula mamária são estimulados por uma variedade de hormônios incluindo os esteróides sexuais, prolactina, oxitocina, cortisol, hormônio tireoidiano e hormônio de crescimento (BLAND & COPELAND,

1994).

Após a menopausa, onde ocorre a diminuição dos hormônios sexuais, as glândulas e ductos sofrerão alterações no trofismo, predominando então o tecido adiposo. Em algumas mulheres, essas alterações podem acarretar o aumento no volume da mama (CAMARGO & MARX, 2000; LUCENA, 2005).

15

Figura 1: Anatomia da Mama

15 Figura 1: Anatomia da Mama Fonte: www.google.com.br 3.2 Câncer de Mama Câncer é o nome

Fonte: www.google.com.br

3.2 Câncer de Mama

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores malignos, que podem espalhar- se para outras regiões do corpo (INCA, 2010). Os tumores podem ser classificados como benignos ou malignos. As células dos tumores benignos têm o crescimento lento e são de formação local, já as células de tumores malignos podem deixar o tecido original e criar novos crescimentos em outras partes do corpo, sendo denominadas metástases. Os tumores malignos são divididos ainda em carcinomas que são derivados dos tecidos epiteliais e os sarcomas que provém do tecido conjuntivo. Existe ainda outra classificação internacional que denomina os tumores de acordo com o sistema TNM, onde T= Tumor, N= Neoplasia e M= Metástase (BORGES, 2006).

16

O câncer de mama constitui ainda um problema de saúde pública, necessitando na grande maioria dos casos de tratamento cirúrgico. No Brasil o carcinoma mamário é a primeira causa de morte entre as mulheres, isso porque, são detectados tardiamente dificultando assim o tratamento (VENDRAMINI & LIMA,

2006).

Segundo a Sociedade Brasileira de Cancerologia existem vários fatores que devem ser analisados em casos e carcinogênese, sendo eles: sexo, idade, hereditariedade, paridade, lactação, menarca precoce, menopausa tardia e obesidade.

3.3 Diagnóstico

A Sociedade Brasileira de Mastologia afirma que a mamografia é o exame mais comum sendo utilizada em todas as fases da patologia e auxiliando a biópsia cirúrgica, contudo a mulher tem um potencial mais direto na detecção e diagnóstico através do auto-exame (ANEXO A). Segundo a Sociedade Brasileira de Cancerologia a detecção precoce do câncer leva a chances de cura elevadas. As medidas englobadas por esta prevenção compreendem o auto-exame das mamas, a mamografia e a idas anuais ao médico. Destes, o mais importante é a mamografia, pois permite a detecção de pequenas lesões malignas, alem de lesões pré-malignas.

3.4 Fatores de Risco

Os fatores de risco de câncer de mama podem ser exógenos (ambientais) ou endógenos (hereditariedade), estando ambos inter-relacionados, e interagindo de varias formas para dar início ás alterações celulares presentes na etiologia do câncer. Segundo o INCA, a alimentação inadequada, sedentarismo, tabagismo, obesidade e consumo de álcool são determinantes na incidência de câncer, podendo contribuir para o aumento do rico da doença. No Brasil 20% dos casos de câncer estão relacionados a esses fatores.

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Os principais fatores de risco do câncer de mama são: sexo, idade, história pessoal ou familiar de câncer, genética, menarca precoce, menopausa tardia, história reprodutiva, obesidade, consumo de álcool e exposição à radiação (OTTO, 2002).

3.5 Incidência/ Mortalidade

No ano de 2010 cerca de 49 mil mulheres serão acometidas pelo câncer de mama, sendo superado apenas pelo câncer de pele não melanoma com 60 mil casos ( INCA, 2010). O carcinoma mamário é a neoplasia maligna mais prevalente no sexo feminino, sendo uma das principais causas de morte por câncer (LUCENA, 2005). Uma das maiores causas de morte por câncer de mama é a detecção tardia e a metástase, sendo que 60% dos casos são identificados tardiamente em estágio avançados, tornando a mastectomia praticamente inevitável (TORIANI,

2006).

3.6 Tratamento Invasivo

Os tratamentos clínicos para o carcinoma mamário são válidos mesmo quando estão associados ao tratamento cirúrgico. Na atualidade os principais são a quimioterapia, hormônioterapia, imunoterapia e a radioterapia. A opção da cirurgia será determinada pelos seguintes fatores: tipo histológico, tamanho do tumor, fixação, metástases, localização e idade do paciente (OTTO, 2002). Existem varias técnicas cirúrgicas que podem ser adotadas para o tratamento do câncer de mama. Entre elas podemos citar: a tumorectomia, a quadrantectomia, a mastectomia radical, mastectomia radical modificada e mastectomia subcutânea (BORGES, 2006 & CAMARGO & MARX, 2000). Dentre os principais tratamentos invasivos, ainda podemos destacar a mastectomia com esvaziamento axilar que acarreta a mulher várias complicações pós-operatorias sendo o edema e o linfedema os mais consideráveis já que são

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retirados os linfonodos da região axilar dificultando o retorno linfático (VENDRAMINI & LIMA, 2006). Para tumores menores de 1 cm a sobrevida livre da doença e a global, são de 80 e 90% respectivamente quando não houver o comprometimento linfonodal axilar, porém, quando houver esse envolvimento a expectativa é de 65 e 68%. Cerca de 60 a 80% das pacientes em estagio inicial são submetidas a um esvaziamento axilar desnecessário, já que quando rastreados precocemente os tumores apresentam baixa probabilidade de metástase linfonodal (LUCENA, 2005). A abordagem cirúrgica da axila no tratamento do câncer de mama mudou recentemente e o conceito de conservação, aplicado anteriormente ao tratamento cirúrgico da mama, agora também envolve os linfonodos axilares. Nos últimos anos a introdução da biópsia do linfonodo sentinela revolucionou a cirurgia para estadiamento axilar por câncer de mama. Resultados de vários estudos mostraram alto valor preditivo do não-acometimento axilar nos casos em que a avaliação do linfonodo sentinela não evidenciou metástase. A BLS está associada à menor morbidade, melhor preservação da função do braço e melhor qualidade de vida das pacientes comparadas àquelas com DA (FERREIRA, 2008).

3.7 Complicações pós-operatórias

Diversas são as complicações que podem ser encontradas em uma mulher operada da mama. Podemos citar então as aderências cicatriciais, a fraqueza do membro envolvido, desvios posturais, escápula alada, edema, linfedema, atelectasia, hiperestesia do membro fantasma e dor (VENDRAMINI, & LIMA, 2006). No pós-operatório imediato os movimentos mais afetados são a abdução do ombro, flexão anterior e a rotação externa associada à abdução (BATISTON & SANTIAGO, 2005). O sistema linfático tem como função a defesa contra agentes invasores, formação de mecanismos imunológicos e o retorno do liquido intersticial prevenindo assim o edema. Nas cirurgias oncológicas além da retirada do tumor, pode-se fazer necessário também a ressecção de nódulos e vasos linfáticos gerando verdadeiras

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barreiras para a circulação linfática, embora as técnicas mais modernas preservem ao máximo essa circulação (CAMARGO & MARX, 2000).

O linfedema é a grande complicação de uma cirurgia de com esvaziamento axilar, e pode ser avaliado pela diferença da medida da circunferência do membro superior do lado operado em relação ao membro contralateral, conforme os seguintes procedimentos: medida da circunferência dos braços e antebraços por meio de fita métrica, passando-a em torno do braço 15 cm acima do olécrano e em torno do antebraço 10 cm abaixo do olécrano, bilateralmente; cálculo da diferença das circunferências dos dois braços e antebraços. Ocorre em cerca de 40% das mastectomizadas e quando não tratado, pode desenvolver tumores malignos (FREITAS, 2001; PANOBIANCO, 2009).

A dissecção axilar pode ser acompanhada de complicações inerentes a

este procedimento que podem ser precoces e/ou tardias. Dentre as complicações tardias, citam-se o linfedema, dor crônica, parestesias e neuralgia do intercostobraquial, caracterizada por dor no braço homolateral à cirurgia. A preservação deste nervo alia-se a uma visão cirúrgica mais conservadora e à

preocupação com melhor qualidade de vida destas pacientes (PIMENTEL, 2007).

3.8 Fisioterapia Aquática

A fisioterapia aquática pode ser definida como o uso da água, em qualquer de seus estados físicos (sólido, liquido ou gasoso), para fins terapêuticos. Os movimentos na água são geralmente associados à reabilitação terapêutica convencional, que varia desde a normalização da amplitude de movimento, força e tônus muscular, melhora do condicionamento físico e até a deambulação (CAROMANO & IDE, 2003). Os principais efeitos fisiológicos da imersão são os efeitos cardiológicos ocasionando uma elevação arterial passageira; efeitos respiratórios elevando o trabalho respiratório exercido; efeitos no sistema renal devido ao aumento da diurese, e efeitos psicológicos com o alivio do stress emocional e relaxamento (FABRIS, 2004).

A imersão em uma profundidade mínima produz uma pressão sobre o

vaso sanguíneo que excede a pressão linfática auxiliando no processo de resolução

20

do edema. Com o aumento da circulação o trabalho de filtragem do rim também aumenta, pois o sangue passa pelo rim para ser filtrado. A diurese pode permanecer por horas até dias, então se recomenda a ingestão de líquidos evitando assim a desidratação (RUOT; et al, 2000).

Para a realização da terapia aquática alguns critérios de exclusão devem ser avaliados como: febre, doença infecciosa, erupção cutânea, alteração dos sinais vitais, período menstrual, epilepsia, falta de sensibilidade (SACCHELLI, 2007).

A água é de suma importância na reabilitação em casos de cirurgia de

mama, pois reduz consideravelmente a dor e as forças de compressão articular. Com a diminuição da dor, ocorre o aumento da amplitude de movimento, da sensação de leveza e também reduz o espasmo muscular. As vantagens de baixa sustentação do peso estão conjugadas com os benefícios proprioceptivos dos exercícios em cadeia cinética aberta e fechada fazem da hidroterapia uma excelente atividade de reabilitação (PRENTICE, 2000).

3.9 Terapia Manual

A terapia manual vem sendo profundamente estudada nos últimos anos,

principalmente como uma forma de tratamento para diversas patologias.

A palavra “terapia” deriva do grego “ therapeuein” que significa “cuidar”;

“therapon” significa “ atendente”, uma pessoa viva; “Terapêutico” significa o potencial de cura de uma pessoa em relação a outra. A terapia manual consiste então no uso das mãos para curar, e pode ser definida com o uso da manipulação com propósito terapêutico, visando aumentar a capacidade de reparo e dura do organismo (LEDERMAN, 2001) As principais técnicas de terapia manual são a osteopatia, mulligam e kalteborn que visam uma rápida recuperação do paciente através da manipulação e da mobilização. Na manipulação ocorre a execução de movimentos acessórios de jogo articular, sendo realizados em alta velocidade, não permitindo que o paciente controle a execução das mesmas. Ao contrário, a mobilização se refere a movimentos passivos de jogo articular, sendo realizados de forma rítmica e lenta, sempre permitindo ao paciente o ajuste do conforto (LADEIRA, 1998).

21

Diversos mecanismos neurofisiológicos estão envolvidos com a terapia manual e os principais efeitos são a redução da dor, inibição do espasmos muscular , melhora do controle motor e repercussão no sistema nervoso ( NOGUEIRA, 2008).

3.9.1 Terapia Manual Aquática

A anatomia do ombro e da cintura escapular permite grande mobilidade ao membro superior, sendo controlada pela ação combinada de articulações e músculos. As principais articulações são glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular. O úmero apresenta os seguintes movimentos fisiológicos: flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna, rotação externa, abdução horizontal, adução horizontal; já a clavícula realiza os movimentos de elevação depressão, protração, retração, rotação (KISNER, 1998). A Terapia Manual Aquática apresenta inúmeros benefícios clínicos, como maior conforto, redução da sensação dolorosa e também de edemas patológicos e facilita o relaxamento muscular, contudo são necessárias algumas precauções em casos de osteoporose, fratura recente, tumores ósseos e compressão medular (HARRISSON & LARSEN, 2001).

Uma pessoa submersa até a sínfise púbica eliminou até 40% do seu peso corporal e, quando submersa ate a região umbilical eliminou ate 50%. A imersão ao nível do processo xifóide elimina 60% ou mais, isso se os braços estiverem acima da cabeça ou ao lado do corpo (BACKER & COLE,

2000).

A TMA é empregada no tratamento da dor articular, da tensão muscular, na redução do quadro álgico e também na redução do edema patológico (ANTES & MAIA, 2008). Devido aos princípios físicos da água a terapia torna-se mais agradável e com melhores resultados, sendo que podemos destacar: densidade, pressão hidrostática, empuxo, calor especifico e tensão superficial (FABRIS, 2004).

22

Segundo CHIUMENTO (2008), os movimentos de mobilização aquática não devem gerar estímulos dolorosos, sendo que para máxima eficácia são divididos em 4 grupos distintos:

Grau 1: pequena mobilização, executada no inicio da mobilização; Grau 2: grande mobilização executada dentro da ADM, livre de dor; Grau 3: grande mobilização executada próxima ao final da ADM; Grau 4: pequena mobilização executada próxima ao final da ADM. Os graus 1 e 2 são realizados para o alivio de dor, sendo preconizado 3 séries de 30 repetições. Já os graus 3 e 4 são empregados em casos de rigidez, sugerindo 3 series de 1 minuto cada. Os efeitos são divididos em mecânicos como: aumento da flexibilidade, prevenção de aderências, restauração dos movimentos limitados e complicações associadas ao desuso. E neurofisiológicos que são: redução da dor, relaxamento das fibras tensionadas etc Para pacientes que realizaram o tratamento invasivo do câncer de mama com esvaziamento axilar a terapia manual aquática traz grandes benefícios na redução das complicações advindas do mesmo, priorizando assim uma rápida recuperação da mulher e a sua volta as atividades de vida diária e reingresso na sociedade. Tendo em vista que as maiores complicações da mastectomia com esvaziamento axilar são o linfedema, redução da ADM e dor podemos citar como técnicas mais adequadas de terapia manual aquática: tração do ombro em posição supinação, decoaptação lateral, rotação interna e externa e alongamento em pronação (CHIUMENTO,2008). Baseado nestes dados foi elaborado então um protocolo de tratamento que mais se adéqua as necessidades das mulheres que se encontram na fase de pós-operatório de mastectomia com esvaziamento axilar, visando assim uma melhora na função para o rápido retorno as suas AVD’S. Antes de iniciar o tratamento em ambiente aquático é necessária a realização de uma avaliação em meio liquido constando com os seguintes itens:

contato prévio com a água, adaptação em meio aquático, possui ou não controle respiratório, apresenta independência e equilíbrio dentro da piscina.

23

Protocolo de Terapia Manual Aquática

1-

Verificação da pressão arterial e utilização da escala visual analógica- EVA

Figura 2 – EVA

da escala visual analógica- EVA Figura 2 – EVA 2- Aquecimento/ Alongamento Fonte: AGNE,2006. Segundo Bates

2-

Aquecimento/ Alongamento

Fonte: AGNE,2006.

Segundo Bates & Hanson (1998), o aquecimento é o que precede o trabalho físico, preparando a musculatura para a atividade que será realizada, fazendo com que os músculos fiquem mais flexíveis, reduzindo assim o risco de lesões; já o aquecimento aumenta a amplitude de movimento de uma articulação. Os alongamentos musculares são administrados para aumentar a mobilidade articular e reverter contraturas, sendo fundamental para os movimentos ativos livres e o condicionamento físico (TOBIAS & SULIVAN, 1998).

24

Figura 3 – Estilo nado peito (Aquecimento)

24 Figura 3 – Estilo nado peito (Aquecimento) Fonte: KESTERING, 2008. Figura 4 – Alga Marinha

Fonte: KESTERING, 2008.

Figura 4 – Alga Marinha (Alongamento)

Estilo nado peito (Aquecimento) Fonte: KESTERING, 2008. Figura 4 – Alga Marinha (Alongamento) Fonte: CHIUMENTO, 2008.

Fonte: CHIUMENTO, 2008.

25

Paciente em posição supino, fazendo uso de colar cervical, braços relaxados, terapeuta estabiliza o quadril e faz o movimento de alga marinha promovendo o alongamento de toda musculatura de ombro e cintura escapular.

Figura 5 – Flutuar Supino

de ombro e cintura escapular. Figura 5 – Flutuar Supino Fonte: Fonte: CHIUMENTO, 2008. Posição do

Fonte: Fonte: CHIUMENTO, 2008.

Posição do terapeuta e do paciente idem a alga marinha, porém os movimentos de puxar são no sentido longitudinal, promovendo a mobilização articular e ganho de ADM.

3- Terapia Manual Aquática

As técnicas aplicadas de TMA têm como principal objetivo, a diminuição da dor, da rigidez articular, promover o relaxamento da musculatura envolvida e aumentar a amplitude de movimento do complexo do ombro, visto que é a principal região afetada em mulheres com complicações pós-operatorias de mastectomia com esvaziamento axilar.

26

Figura 6 – Tração em Supino

26 Figura 6 – Tração em Supino Fonte: CHIUMENTO, 2008. Paciente em supino, com colar cervical

Fonte: CHIUMENTO, 2008.

Paciente em supino, com colar cervical e flutuador nos joelhos. Terapeuta se posiciona ao lado com uma mão envolvendo o úmero com a mão dominante e a outra apoiada na região axilar. A tração é realizada pela Mao dominante no sentido distal.

27

Figura 7 – Decoaptação Lateral

27 Figura 7 – Decoaptação Lateral Fonte: CHIUMENTO, 2008. Paciente na posição ortostática, apoiando-se na barra

Fonte: CHIUMENTO, 2008.

Paciente

na

posição ortostática,

apoiando-se

na barra

com

a

mão

contralateral. O terapeuta envolver o úmero do lado a ser tratado e puxa-o para si.

Figura 8 – Rotação Interna e Externa

envolver o úmero do lado a ser tratado e puxa-o para si. Figura 8 – Rotação

Fonte: CHIUMENTO, 2008.

28

Paciente na mesma posição da tração em supino, terapeuta ao lado, envolve o úmero com as duas mãos e realiza os movimentos de rotação interna e externa do ombro dentro dos limites de dor do paciente.

Figura 9 – Mobilização Acrômio-Clavicular

do paciente. Figura 9 – Mobilização Acrômio-Clavicular Fonte: CHIUMENTO, 2008. Paciente permanece na posição de

Fonte: CHIUMENTO, 2008.

Paciente permanece na posição de supinação, e o terapeuta com a mão dominante estabiliza a clavícula realizando um deslizamento crânio-caudal.

29

Figura 10 – Mobilização vertical Escápulo-torácica

29 Figura 10 – Mobilização vertical Escápulo-torácica Fonte: CHIUMENTO, 2008. Paciente em pé, terapeuta posiciona a

Fonte: CHIUMENTO, 2008.

Paciente em pé, terapeuta posiciona a mãe no ângulo inferior da escapula do lado acometido e realiza as mobilizações em todas as direções: elevação, depressão, abdução, rotação interna e externa.

Após a redução considerável da sintomatologia das mulheres mastectomizadas devem ser empregados exercícios de fortalecimento muscular com aumento gradativo da carga de acordo com a capacidade de cada paciente.

4- Exercícios de Força e Resistência Muscular

O exercício resistido é uma forma de exercício ativo livre na qual uma contração muscular dinâmica ou estática é resistida por uma força externa (KISNER & COLBY, 1998). Dentro dos exercícios de fortalecimento deve-se visar também o retorno da paciente as suas atividades de vida diária, sendo que estas atividades podem ser treinadas no ambiente aquático.

30

Figura 11 – Abdução/Adução Horizontal

30 Figura 11 – Abdução/Adução Horizontal Fonte: KESTERING, 2008. Paciente na posição ortostática, segurando um

Fonte: KESTERING, 2008.

Paciente na posição ortostática, segurando um halter em cada mão, realizar os movimentos de abdução e adução horizontal, 2 séries de 10 repetições.

31

Figura 12 – Flexão/Extensão de Ombro

31 Figura 12 – Flexão/Extensão de Ombro Fonte: KESTERING, 2008. Os exercícios aquáticos terapêuticos destinados a

Fonte: KESTERING, 2008.

Os exercícios aquáticos terapêuticos destinados a mulheres mastectomizadas apresentam grande eficácia quando relacionado à sintomatologia apresentadas por estas pacientes na fase pós-operatória, já ocorre à maior redução do quadro álgico, maio ganho de ADM e maior redução do edema (KESTERING, 28)

Os exercícios de força muscular e resistência eram realizados com aumento gradativo da carga dos halteres para a água e de acordo com a capacidade de execução do movimento de cada paciente.

32

Figura 13 – Halteres para Água

32 Figura 13 – Halteres para Água Fonte: KESTERING, 2008. Nos exercícios realizados em ambiente aquático,

Fonte: KESTERING, 2008.

Nos exercícios realizados em ambiente aquático, a resistência gerada pela força de atrito pode ser diminuída deixando o objeto alinhado ao fluxo. Com uma maior área de contato, maior será o atrito e conseqüentemente maior será a força ser executada. Nestas situações a resistência também é proporcional à velocidade de realização do movimento. O aumento da velocidade implicará em uma turbulência que fará com que os músculos trabalhem mais, progredindo para o aumento da força (PRENTICE, 2002).

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5- Treino para as Atividades de Vida Diária

Figura 14 – Amarrando o Cabelo

Atividades de Vida Diária Figura 14 – Amarrando o Cabelo Fonte: CHIUMENTO, 2008. Com esta atividade

Fonte: CHIUMENTO, 2008.

Com esta atividade a paciente realiza dois dos movimentos afetados pela mastectomia: a abdução e a elevação do ombro.

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Figura 15- Dirigindo

34 Figura 15- Dirigindo Fonte: CHIUMENTO, 2008. Paciente simula os movimentos de quando esta dirigindo, realizando

Fonte: CHIUMENTO, 2008.

Paciente simula os movimentos de quando esta dirigindo, realizando os movimentos de rotação interna e rotação externa.

Devido ao periodo de imbilização, o ombro é a articulaçao mais prejudicada, e este é um dos fatores responsáveis pelo desenvolvimento de isquemia nos tecidos, retenção de metabolitos e edema, contribuindo entao para o processo de fibrose. A restrição da amplitude de movimento pode evoluir para a limitação funcional ou bloqueio articular, causando excessiva dor se não tratrada precocemente( BERGMANN,2007).

6- Novamente realizar os alongamentos e Escala Visual Analógica.

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4 METODOLOGIA

Esta pesquisa foi classificada como bibliográfica, já que foi elaborada a partir de um material previamente publicado como livros e artigos. De acordo com a sua natureza foi classificada como básica, visando à produção de novos conhecimentos para o avanço da ciência. Em relação à abordagem do problema como qualitativa, não requerendo o uso de métodos e técnicas estatísticas e quanto os seus objetivos foi classificada como descritiva já que descreve determinadas características de uma população (LUCIANO, 2001; NETO, 2009) Como fontes de pesquisa foram utilizadas as seguintes palavras chaves:

Câncer de Mama, Mastologia, Mastectomia, Oncologia, Fisioterapia e Fisioterapia Aquática. As fontes de informação utilizadas partiram de consultas a Biblioteca da Universidade do Extremo Sul Catarinense, entre elas, livros, revistas científicas, artigos e sites de busca como Scielo, Bireme, Sbmastologia, Sbcâncer e INCA, através das palavras chaves já mencionadas.

36

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A falta de um tratamento que inicia na fase pré-operatória e também a

falta de informação reflete negativamente na recuperação das pacientes, já que as

mesmas deixam de receber o tratamento adequado evitando assim o surgimento de complicações tardias. Como visto anteriormente no texto, a mulher desempenha um papel fundamental no diagnóstico do câncer de mama através do auto-exame. De fácil realização e sem custo algum, ela pode estar preservando a sua saúde e evitando maiores complicações advindas de um tratamento invasivo.

Dentro da área da mastologia o fisioterapeuta, juntamente com a equipe multidisciplinar, vem desempenhando um importante papel na reabilitação da mulher mastectomizada. Além de minimizar as principais alterações físico-funcionais decorrentes da cirurgia, como a dor, a redução da amplitude de movimento, as aderências cicatriciais e a perda de força muscular, o fisioterapeuta orientará a paciente para uma melhor adequação a suas atividades de vida diária como também estará preparando-a para retornar às atividades sociais.

A cirurgia de mastectomia com esvaziamento axilar mostrou-se como

uma forma de tratamento altamente invasiva, levando além de alterações físico- funcionais, a alterações psicológicas que afetam a percepção da sexualidade e da imagem pessoal. Apesar do aumento dos diagnósticos de carcinomas iniciais e a da indicação de linfadenectomia axilar completa no tratamento de câncer terem

reduzido, no Brasil ainda é comum as mulheres serem submetidas a este tipo de tratamento. Com a preservação do nervo intercostobraquial ocorre uma menor sintomatologia dolorosa e maior preservação da sensibilidade no dermátomo correspondente. Recomendam-se novos estudos sobre as técnicas de terapia manual aquática, uma vez que é possível perceber a sua influência na sintomatologia apresentada pelas pacientes. O importante é adaptar a Terapia Manual Aquática as necessidades de cada paciente para que se possa alcançar resultados mais eficientes para as mulheres no pós-operatório de câncer de mama.

A busca, na melhora da assistência a essas mulheres, pelos profissionais

de saúde, deve ser ponto central no programa de tratamento e a qualidade de vida é

37

um aspecto importante a sem mensurado, pois avalia as diversas dimensões da doença e cria parâmetros para práticas assistenciais cotidianas nos serviços de saúde.

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04/03/2010.

acessado em

42

ANEXO

43

ANEXO A Auto-exame das mamas

44

De acordo com a Sociedade Brasileira de Mastologia o auto-exame deve ser realizado seguindo os seguintes passos:

Passo 1 : Em pé, em frente ao espelho observar o bico do seio, a superfície e o

contorno nas mamas.

o bico do seio, a superfície e o contorno nas mamas. Fonte: www.sbmastologia.com.br Passo 2 :

Fonte: www.sbmastologia.com.br

Passo 2 : Levantar os braços e observar qualquer alteração com o movimento.

Passo 2 : Levantar os braços e observar qualquer alteração com o movimento. Fonte: www.sbmstologia.com.br

Fonte: www.sbmstologia.com.br

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Passo 3: Deitada, com a mão direita deve-se apalpar a mama esquerda fazendo movimentos circulares e apertando sempre com a ponta dos dedos.

circulares e apertando sempre com a ponta dos dedos. Fonte: www.sbmstologia.com.br Passo 4: Deitada, devem-se

Fonte: www.sbmstologia.com.br

Passo 4: Deitada, devem-se realizar os mesmos movimentos anteriores, a mão

esquerda apalpa a mama direita.

devem-se realizar os mesmos movimentos anteriores, a mão esquerda apalpa a mama direita. Fonte: www.sbmstologia.com.br

Fonte: www.sbmstologia.com.br