Mdulo 407- Emergncias

Problema 02 Valvopatias e arritmias

Objetivos:
1) Discutir valvopatias (insuficincia e estenose mitral e artica) olhar tricspide e
pulmonar.
a. Porque a paciente descompensou relacionar congesto pulmonar e arritimias
2) Discutir as arritimias (taqui e bradirritimias).
Referncias: SOCESP; Diretriz valvopatias 2011; Harrison; UNIFESP; USP

Valvopatias
Agudizaes
Podem cursar com insuficincia cardaca aguda, edema agudo de pulmo e choque
cardiognico.
Tratamento:
Se estvel: reduzir a pr-carga e ps-carga com nitratos. Administrar dobutamina para
melhorar a contratilidade cardaca.
Se houver choque cardiognico: repor volume e usar drogas vasoativas at estabilizar.
Se houver edema agudo de pulmo: nitrato sublingual + morfina + furosemida pra eliminar o
edema e estabilizar.
Se houver choque e edema agudo de pulmo: no repor volume.
Se houver infarto e choque cardiognico: no administrar dobutamina (aumenta o trabalho
cardaco). Inserir balo intra-artico e enviar cirurgia.

Epidemiologia

A febre reumtica a etiologia mais comum no Brasil, responsvel por 70% dos casos.
Valvopatia mitral:
o A valvopatia mitral reumtica mais comum a dupla disfuno no balanceada
(insuficincia e estenose em diferentes estgios de evoluo).
o O Prolapso da Valva Mitral (PVM), no Brasil, a segunda causa de IM.
o Atualmente, h aumento de pacientes portadores de miocardiopatias (isqumica,
hipertensiva, alcolica, por drogas etc.) nos quais h IM secundria
Valvopatia artica: tem apresentao bimodal
o Jovens: Febre reumtica; doena congnita bicspide
o Idosos: doena artica senil calcifica

Diagnstico das valvopatias

Anamnese
Valvopatia mitral: palpitaes
Valvopatia artica: dor torcica anginosa ao esforo e sncope ao esforo
Todas podem evoluir com IC
o Todo paciente com sndrome de intolerncia ao esforo e sndrome de reteno
hdrica deve ser considerado como potencial portador de valvopatias.
Questionar: resposta a medicaes, co-morbidades, profilaxia para surto reumtico

Exame fsico
Facies mitralis: geralmente relacionada a estenose mitral, caracterizada pela
hiperemia crnica dos maxilares, com ou sem teleangiectasias, justificada pela
hipertenso venosa ceflica.
Sinais de IC direita: estase jugular, hepatomegalia, esplenomegalia, ascite, edema
sacral e edema de membros inferiores.
o Habitualmente por Hipertenso Pulmonar (HP) secundria valvopatia mitral
importante (mais frequentemente estenose).
o Pode ocorrer em qualquer valvopatia em estado avanado de evoluo.
Pulso venoso:
o Aumento da onda a: Estenose Tricspide (ET) ou HP grave.
Onda a ocorre na sstole atrial.
o Aumento da onda v manifestao de insuficincia Tricspide Importante (IT).
Onda v ocorre durante o enchimento atrial, com a valva tricspide
fechada, logo antes da segunda bulha
Pulso arterial:
o Estenose artica: pulso com ascenso lento e baixa amplitude, chamado parvus
et tardus. Nem sempre presente nos idosos.
o Insuficincia artica: ascenso rpido e alta amplitude - martelo dgua, maior
divergncia entre os valores da presso sistlica e diastlica (baixa presso
diastlica).
Outros sinais causados pelo aumento do volume sistlico ( volume
sistlico por causa da regurgitao da valva artica)
Dana das artrias: pulsao carotdea ampla
Outros: movimentao frontal da cabea (de Musset), expanso da
ris (Becker), impulses da vula (Mller), pulso capilar ungueal
(Quincke), impulso do fgado (Rosenback), impulso do bao
(Gerhard), sopro nas artrias femorais (Traube), intensificao do
sopro femoral com compresso da artria (Duroziez), queda de
15mmHg da presso diastlica com elevao do brao (Mayne) e
diferena da presso sistlica popltea e braquial maior que
60mmHg (Hill).
o Pulso com frequncia persistentemente irregular aumenta a probabilidade de
Fibrilao Atrial (FA) ou outra taquicardia atrial mais frequentes em valvopatia
mitral , podendo cursar com dissociao da frequncia percebida pelo pulso e
da frequncia cardaca auscultada no trax.
Ictus cordis:
o Estenose mitral: pode ser desviado para a esquerda permanecendo no quarto
espao intercostal quando h disfuno do ventrculo direito.
o Estenose artica: pode repercutir com ictus sustentado (muscular) com fases
inicial e final mais demoradas, alm de aumento da rea de palpao (maior
nmero de polpas digitais).
o Insuficincia artica: cursam com ictus hiperdinmico, com incio e fim rpidos,
habitualmente desviados para baixo e para a esquerda, com aumento da
amplitude palpada.
Sopros:
o Causas: aumento do fluxo sanguneo com ou sem valvopatias; obstruo ao fluxo
antergrado leses estenticas; fluxo regurgitante por valvas incompetentes
insuficincias valvares.
o Caracterizao: cronologia (sistlico ou diastlico), foco da ausculta (local mais
audvel), frequncia (alta, melhor audvel com o diafragma do estetoscpio, ou
baixa, melhor audvel com a campnula), configurao (plat, diamante,

o
o

decrescendo, decrescendo-crescendo), durao (proto, meso, telessistlico ou

diastlico), timbre (caracterstica do som) e irradiao.
Os sopros auscultados no pice cardaco habitualmente irradiam para axila e so
amplificados com ausculta em decbito lateral esquerdo.
Os sopros auscultados na base cardaca habitualmente irradiam para frcula e
cartidas e so amplificados com o trax inclinado para a frente e com pausa
expiratria.
Tipos de sopro:
Sopros sistlico em focos da base: EAo ou EP - alta frequncia,
configurao em diamante, rude

Quanto mais tardio o pico do sopro, maior a gravidade da

valvopatia.
Diferenciar: sopros por fluxo em valvas normais anemia,
hipertireoidismo, gestantes e sopros inocentes em crianas e
jovens.
Sopro diastlico em focos da base: IAo ou IP - alta frequncia,
configurao em decrescendo, aspirativo.

Em casos de IAo importante podem ocorrer sopro mesossistlico

artico por hiperfluxo e sopro mesodiastlico mitral por fluxo
direcionado para valva mitral deixando-a semifechada durante a
distole ventricular.
Sopro sistlico em focos do pice: IM e IT - alta frequncia,
configurao em plat, em jato de vapor, holossistlico, prolongan-se at
pouco tempo depois de B2.

Prolapso de valva mitral: sopros rudes e com durao

mesotelessistlica.
Diferenciar dos sopros da comunicao interventricular.
Sopro diastlico em focos do pice: EM e ET baixa frequncia, em
ruflar, configurao em decrescendo-crescendo se ritmo sinusal, ou
apenas decrescendo se Fibrilao Atrial (FA)

Frequentemente tem pouca intensidade e precedido de estalido

de abertura da valva (sinal patognomnico de sequela reumatismal)

o
Bulhas:
o Hiperfonese de B1: estenose mitral
Como a presso atrial est alta e a valva tensa, esta s fechada quando
a presso ventricular ultrapassa a atrial, fechando a valva com mais fora.
o Hiperfonese de B2 quando h hipertenso pulmonar, porm fica hipofontica
nas valvopatias articas.
o Desdobramento paradoxal: EAo
tempo de sstole, na inspirao as bulhas se igualam e na expirao elas
se separam.
o Clique mesotelessistlico mitral caracterstico de prolapso de vlvula mitral.

Exames complementares
ECG: arritmias supraventriculares, sobrecargas atriais e ventriculares.
Radiiografia: aumento da rea cardaca, alteraes da silhueta cardaca esquerda e
direita, do tronco da artria pulmonar e da aorta.
o Esses dois exames apresentam bom valor preditivo negativo para afastar
valvopatia com repercusso.
Ecocardiograma:
o Pode confirmar a presena de valvopatia, avaliar gravidade e sugerir etiologia e
prognstico.
o Indicaes:
Todos os pacientes com suspeita de valvopatias.
Exceo: assintomticos com sopro de intensidade 1, preferencialmente
sem alteraes significativas eletrocardiogrficas e radiogrficas.
Outros mtodos:
o Quando h dvidas quanto a classe funcional:
Biomarcadores e provas funcionais (teste de 6 minutos, teste ergomtrico,
teste ergoespiromtrico) para melhor definio da repercusso da
valvopatia.
o Quando h dvidas em relao Frao de Ejeo (FE) ventricular obtida pela
ecocardiografia:
Ventriculografia por radionucldeos e a ressonncia magntica para
obteno de informao mais fidedigna.
o Avaliao da aorta (intensidade de calcificao e grau de dilatao): ressonncia
magntica ou tomografia computadorizada auxilia na indicao de tratamento
cirrgico do paciente.
o Cateterismo cardaco: diagnostica leses estenticas por meio da manometria de
cmaras e leses regurgitantes por meio de ventriculografia ou aortografia.

A maioria no necessita dessa avaliao invasiva, que reservada a casos

de discordncia entre achados.

Estenose Mitral

Caracteriza-se pela resistncia ao fluxo sanguneo transmitral em razo do

espessamento e da imobilidade dos folhetos valvares.

Etiologia

Febre reumtica
o Evoluo mais crnica leva a espessamento, fibrose, retrao e fuso das
cspides, alm de fuso e encurtamentodas cordas tendneas.
o H formao de pequenas vegetaes distribudas ao longo da linha de
fechamento das cspides e calcificao de graus variados estenose associada
a regurgitao mitral.
Outras causas: congnita, as doenas infiltrativas (mucopolissacaridoses), lpus
eritematoso sistmico, artrite reumatoide e estados serotoninrgico (sd carcinide).

Fisiopatologia

A obstruo ao deflvio atrial gera um gradiente pressrico entre o trio e o ventrculo

esquerdos. A elevao da presso atrial esquerda transmite-se de maneira retrgrada
ao leito vascular pulmonar, determinando congesto passiva local, edema intersticial,
HP e desenvolvimento progressivo de sintomas.
o Ocorre diferentes graus de hipertenso, diante de um mesmo grau de EM.
Teorias: de endotelina, associao com doena pulmonar crnica.
o Quando a PAP excede 60 mmHg, ocorre elevao da impedncia para o
esvaziamento do ventrculo direito com elevao da presso em trio direito.
o A hipertenso pulmonar crnica leva a hipertrofia, dilatao e, posteriormente,
falncia do ventrculo direito e insuficincia da valva tricspide.
Na EM discreta ou moderada, a resistncia vascular pulmonar (RVP) pode no se elevar.
A elevao crnica de presso atrial leva a hipertrofia dessa cmara, fibrilao atrial e
formao de trombo.
O dbito cardaco cai, e 25% dos pacientes com EM grave tm funo sistlica
comprometida.
o Explicada pelo dbito cardaco baixo e crnico e pela conseqente elevao da
ps-carga, ou secundria a vasoconstrio reflexa em associao com outras
doenas cardacas.

Apresentao clnica

Os sintomas aparecem de maneira lenta e progressiva, decorrentes da congesto

venosa pulmonar e da queda do dbito cardaco.
o Dispneia: os esforos; depois, mesmo em repouso, seguida por dispneia
paroxstica noturna.
o Hemoptise nas formas avanadas da doena
o Infeco pulmonar de repetio e tosse
o Sinais de insuficincia cardaca direita
o Rouquido
Compresso do nervo larngeo recorrente pelo trio esquerdo dilatado
o Desconforto secundrio fibrilao atrial paroxstica
O ritmo cardaco pode ser regular ou irregular - decorrente da fibrilao atrial.
Ausculta clssica:
o B1 hiperfontica que pode evoluir com hipofonese se calcificao.
Fechamento sbito e amplo das cspides da valva mitral

Sopro diastlico em ruflar determinado ponto entre o pice e a borda esternal

esquerda, de baixa intensidade, o que o torna melhor audvel em decbito lateral
esquerdo e com a campnula do estetoscpio. Configurao em decrescendocrescendo se ritmo sinusal, ou apenas decrescendo se Fibrilao Atrial.

Se hipertenso pulmonar: hiperfonese de B2 e proximidade do componente pulmonar

do artico.
Com o desenvolvimento da insuficincia tricspide, ausculta-se sopro sistlico em
foco tricspide que aumenta de intensidade com a inspirao.

Exames complementares

ECG:
o Sobrecarga atrial esquerda nos casos com leso moderada a importante.
o Se HP: desvio do eixo eltrico cardaco para a direita e sinais de aumento das
cmaras direitas.
Frequente a presena de FA
Radiografia de trax:
o Aumento do trio esquerdo (dupla silhueta cardaca), dilatao da artria
pulmonar e das cavidades direitas.
o Graus variveis de congesto pulmonar, sendo as linhas B de Kerley
particularmente visveis nos pacientes com EM importante de longa evoluo.
Teste ergomtrico:
o til na avaliao da capacidade funcional em indivduos com poucos sintomas,
porm que limitaram sua atividade fsica de forma significativa.
Ecocardiograma:
o A ecocardiografia com Doppler colorido importante para o diagnstico e
avaliao da gravidade anatmica e funcional da EM.
o Eco transtorcico tambm utilizado na avaliao de pacientes clinicamente
estveis com EM importante a cada ano, EM moderada a cada dois anos e EM
discreta a cada trs anos.
o Dados fornecidos: rea valvar mitral, gradiente diastlico transvalvar, o escore
valvar de Wilkins (avaliao dos aspectos estruturais), a PSAP, trombos atriais
esquerdos e a presena de IT.
rea valvar e gradiente pressrico: graduam a a gravidade da leso.

Escore de Wilkins: pacientes com escore de Wilkins inferior ou igual a 8

so candidatos a valvuloplastia mitral percutnea.
o Eco transesofagico: melhora para ver trombos no trio esquerdo
Indicaes: antecedente de fenmeno emblico ou naqueles com
indicao de valvuloplastia percutnea e suspeita de trombo atrial.
Cateterismo cardaco:
o Usado para determinar a gravidade da EM.
o Com o advento da ecocardiografia com Doppler, em geral no h mais
necessidade de cateterismo na maioria dos pacientes com EM.

Indicaes:
Quando existe discrepncia entres as medidas ecocardiogrficas e a
situao clnica do paciente sintomtico.
Quando testes no invasivos so inconclusivos.
Cineangiocoronariografia antes do tratamento cirrgico da valva mitral em
pacientes com fatores de risco para DAC.

Tratamento

Tratamento farmacolgico
Alvio dos sintomas, sem efeitos diretos sobre a obstruo.
Indicaes:
o Nos pacientes com EM moderada a importante, poder ser indicada enquanto o
paciente aguarda procedimento intervencionista, visando melhora dos
sintomas, ou no controle de complicaes (por exemplo, FA)
o No necessrio em EM discreta, estando o paciente assintomtico e em ritmo
sinusal.
Medicaes:
o Diurticos (especialmente os de ala) + restrio hidrossalina
Quando manifestaes de congesto pulmonar estiverem presentes
(dispneia aos esforos, ortopneia e/ou dispneia paroxstica noturna).
o Espironolactona:
Quando evoluir com IC direita
Estado de hipovolemia relativa devido ao sequestro hdrico pelo terceiro
espao. Essas alteraes hemodinmicas promovem ativao do sistema
renina-angiotensina-aldosterona, resultando em hiperaldosteronismo
secundrio.
o Digitlicos (Digoxina):
Os sintomas de IC esquerda devem-se s altas presses encontradas no
trio esquerdo e no leito capilar pulmonar, consequentes obstruo
mecnica ao fluxo transmitral.
No h comprometimento da funo contrtil do VE.
Indicada somente nas situaes em que a EM associa-se FA.
o Betabloqueadores:
Taquicardias geralmente so mal toleradas, na medida em que reduzem o
tempo de enchimento diastlico.
Os betabloqueadores, ao controlar a FC em repouso, so capazes de
reduzir os gradientes e as presses desenvolvidas pelo trio esquerdo.
o Anticoagulantes orais - Varfarina:
Manter INR entre 2 e 3
Indicaes: EM associada a evento emblico prvio, trombo atrial
esquerdo ou FA.
o Aspirina:
sugerido quando houver ocorrncia de evento emblico ou
documentao de trombo atrial esquerdo em pacientes adequadamente
anticoagulados.
Tratamento intervencionista
Duas modalidades:
o Valvuloplastia Mitral Percutnea por Cateter-Balo (VMCB)
Indicaes:
Pacientes com EM moderada a importante, sintomticos (CF II, III ou
IV), com anatomia valvar favorvel, na ausncia de trombo atrial
esquerdo ou insuficincia mitral moderada a importante.

EM moderada a importante, assintomticas, com HP

Quadno sintomticos (III, IV) e morfologia no ideal a VMCB, porm
de alto risco ou com contraindicao interveno cirrgica.
Cirurgia: plstica valvar ou troca valvar
Indicaes - s pacientes sintomticos com alguma das seguintes
contraindicaes VMCB:
Anatomia valvar desfavorvel
Presena de dupla leso mitral com insuficincia moderada a
importante;
Concomitncia de valvopatia tricspide ou artica significativa e
Trombo atrial esquerdo persistente

Insuficincia mitral

A Insuficincia Mitral (IM) caracterizada pela regurgitao sangunea para o trio

esquerdo durante a sstole ventricular.
Pode ser decorrente de anormalidades em diferentes locais do aparato valvar, tais
como folhetos, nulo, cordas tendneas e msculos papilares.

Etiologia

Etiologicamente, a insuficincia mitral pode ser classificada em primria (resultante

de deformidade estrutural valvar) ou secundria, quando relacionada a outra doena
cardaca.
As principais etiologias relacionadas IM so: doena reumtica, sndrome do prolapso
de valva mitral, doena coronria, endocardite infecciosa e degenerao mixomatosa.

Insuficincia mitral aguda

Principais causas: IAM (principalmente inferior ou nfero-posterior), doena valvar

degenerativa, endocardite infecciosa.
A IM crnica leva a aumento do trio esquerdo e de sua complacncia. Dessa forma, a
presso intra-atrial tender a ser normal, apesar de um volume regurgitante
significativo. Na insuficincia mitral aguda existe um aumento do volume de sangue
em um trio com complacncia totalmente normal aumento significativo da presso
intra-atrial congesto pulmonar.
Quadro clnico:
o Emergncia mdica de incio sbito.
o Rpida progresso para edema pulmonar agudo e/ou choque cardiognico.
o A HP secundria pode determinar insuficincia cardaca direita.

Dispneia de leve a severa

Sinais se sndrome de baixo dbito: perfuso perifrica
O sopro pode se apresentar em decrescendo (em vez de holossistlico), sendo
mais grave e mais discreto do que o sopro da IM crnica.
ECG: no exibe caractersticas especficas.
o Pode apresentar indicativos da etiologia: onda P mitrale em casos crnicos
agudizados e alteraes isqumicas no IAM.
Ecocardiograma transtorcico: diagnstico e gravidade.
Tratamento
o Medicaes que diminuam a pr-carga e a ps-carga:
Nitroprossiato de sdio e nitroglicerina (a no ser que esteja hipotenso)
depois da melhora IECA.
Diurticos
o Se instabilidade hemodinmica com choque cardiognico: dobutamina.
o A maioria necessita de interveno cirrgica.
o
o
o

Insuficincia mitral crnica

A evoluo gradual da IM crnica permite uma adaptao inicial:

o Hipertrofia excntrica de VE (causado pelo aumento do volume diastlico final
compensatrio)
o Aumento do volume diastlico final do ventrculo esquerdo, que
compensatrio, permitindo um aumento do volume sistlico e do dbito
cardaco.
o O trio esquerdo sofre o mesmo processo adaptativo, de forma que as
cmaras esquerdas passam a acomodar o volume regurgitante sob baixas
presses de enchimento, sem gerar congesto pulmonar.
Descompensao:
o Dilatao ventricular chega ao limite funcional volume sistlico DC
o Volume diastlico ventricular presso artrial congesto pulmonar

Quadro clnico
O quadro clnico guarda relao com a fase evolutiva em que se encontra o paciente.
Dispneia: importante quantificar, para avaliar a classe funcional segundo a NYHA.
Ictus: desvio para a esquerda e para baixo, indicando dilatao ventricular esquerda.
Ausculta: um sopro holossistlico regurgitativo, mais audvel em pice, podendo ter
irradiao para a regio axilar.
o A gradao do sopro no necessariamente estima a gravidade da IM, mas
guarda boa correlao.
Pode apresentar B3.
o Pode ser ou no por disfuno ventricular. Ela indica a dilatao com hipertrofia
excntrica de VE por excesso de volume.
Diagnstico
ECG: sobrecarga de cmaras esquerdas, assim como sinais de sobrecarga de cmaras
direitas nos casos com HP.
o rea inativa ou bloqueio de ramo relacionados ao comprometimento ventricular.
Radiografica de trax: aumento das cmaras esquerdas e sinais de congesto
pulmonar.
Ecografia
o Faz diagnstico de prolapso de vlvula mitral: pode estar ou no associado ao
prolapso de valva mitral
o Diagnstico morfolgico da valva, etiologia e gravidade da regurgitao.
Cateterismo cardaco
o Necessrio quando h discrepncia entre a clnica e os achados no invasivos.

Tratamento
Se assintomtica: no h consenso sobre tratamento farmacolgico.
Farmacolgico:
o Em insuficincia mitral secundria resultante de miocardiopatia dilatada com
disfuno ventricular sistlica: IECA e beta-bloqueador melhora tanto o grau
de regurgitao mitral quanto a classe funcional.
o Sintomtica: objetivando exclusivamente a melhora de classe funcional
Vasodilatadores orais: nitroglicerina
Diurticos: se sinais de congesto
Digitlicos Digoxina: no controle de frequncia ventricular na FA de alta
reposta associada IM crnica importante.
Varfarina: insuficincia mitral associada fibrilao atrial permanente ou
paroxstica, com INR-alvo entre 2,0 e 3,0.
Cirrgico:
o Indicaes:
Insuficincia mitral aguda, sintomtica.
Pacientes com IM crnica importante, sintomticos (CF II, III ou IV), com FE
> 30% e DsVE < 55mm.
Pacientes com IM crnica importante, assintomticos, com FE entre 30% e
60% e DsVE 40mm.

Estenose Artica

A Estenose Artica (EAo) a obstruo da via de sada do VE pela calcificao das

estruturas valvares, associada ou no fuso das vlvulas da valva artica.

Etiologia

EAo congnita,
Calcificao de uma valva artica bicspide,
Calcificao de uma valva artica tricspide EAo degenerativa
Febre reumtica
o Invariavelmente associada a valvopatia mitral.
o comum haver insuficincia artica junto

Fisiopatologia

EAo leva hipertrofia ventricular concntrica, elevao das presses de

enchimento aumento da contratilidade para manter o DC fase compensada efeito
lesivo aps muito tempo de sobrecarga pressrica grave, inicia-se um processo

insidioso de degenerao e apoptose dos micitos, alm de fibrose intersticial

disfuno ventricular.
Evoluo da calcificao lenta os sintomas resultantes da EAo (dor torcica,
sncope e dispneia) tipicamente surgem aps a 6 dcada de vida.
Uma vez sintomticos, os pacientes passam a apresentar uma piora significativa de seu
prognstico, com mdia de sobrevivncia de dois a trs anos, com risco significativo de
morte sbita.

Quadro clnico

Assintomticos por longa data, enquanto ainda esto compensados.

Aparecimento dos sintomas: fase descompensada.
Trade clssica:
o Angina: causada por isquemia miocrdica por compresso dos vasos pela
hipertrofia miocrdica
o Sncope: pela sndrome do baixo dbito, ocorre principalmente aps o exerccio
o Dispneia: congesto pulmonar
Exame fsico:
o Pulso carotdeo: asceno lenta e sustentada (pulso tardus) e amplitude fraca
(pulso parvus).
o B4
o Desdobramento paradoxal de B2
Demora da sstole do VE que se torna lento que o VD.
o Sopro alta frequncia, configurao em diamante, rude.
Irradia para as cartidas, frcula e foco mitral
A gravidade da estenosa tem relao com a durao do sopro.

Exames complementares

ECG:
o Leses importantes: sinais de sobrecarga de VE, bloqueio de ramo ou bloqueio
atrioventricular (estenose grave). Padro strain.
Radiografia de trax:
o Dilatao ps-estentica da aorta.
o Aumento de VE somente se houver distrbio importante (a hipertrofia
concntrica na EAo).
Ecocardiograma
o Indicaes: Diagnstico e avaliao da gravidade da EAo e suas repercusses
ventriculares; Reavaliao de pacientes com mudana de sintomas e sinais;
Reavaliao de pacientes assintomticos a cada 6 meses na EAo importante, a
cada um ano na EAo moderada e a cada 2 a 3 anos na EAo discreta.
o Importante, pois fornece quantificao dos gradientes e da rea valvar,
repercusses hemodinmicas pela deteco de hipertrofia, funes diastlica e
sistlica do VE.
o Classifica a gravidade da estenose:

Cateterismo cardaco:

Uma avaliao completa com cateterismo direito e esquerdo pode ser necessria
se existe discrepncia entre os dados clnicos e ecocardiogrficos.
o Antes da cirurgia em pacientes com fatores de risco para DAC.
Tomografia computadorizada:
o Melhor maneira de reconhecer e quantificar a magnitude da calcificao da valva
artica, com implicaes prognsticas.
Ressonncia magntica cardiovascular:
o Avaliao de frao de ejeo ou volumes ventriculares limtrofes ou duvidosos
pela ecocardiografia
o Planimetria da rea valvar artica quando h incerteza na gravidade da EAo
o

Tratamento

Farmacolgico:
o Objetivos: Alvio do sintomas para pacientes no candidatos a tratamento
cirrgico, estabilizao at o tratamento cirrgico, tratamento de doenas
associadas, profilaxia da endocardite infecciosa.
o Paciente com sintomas: tratamento eminentemente cirrgico
O diurtico de ala furosemida pode ser utilizado para alvio de
sintomas.
Em pacientes com edema agudo pulmonar e estenose artica importante,
o uso cauteloso de nitroprussiato de sdio pode ser considerado.
Drogas contraindicadas na EAo grave
Beta-bloqueadores: reduzem a contratilidade miocrdica, principal
fator compensatrio para a manuteno do dbito cardaco.
Vasodilatadores e diurticos devem ser usados com cuidado, pois
podem abaixar muito a presso e a vasodilatao no conseguir
ser compensada por aumento no dbito cardaco.
o Pacientes com dislipidemias e HAS: tratar condio de base.
o Profilaxia da endocardite infecciosa:
Providenciar a PAEI antes de manipulaes da boca e trato respiratrio
superior:
Pacientes com valvopatia portadores de prtese valvar ou cirurgia
conservadora valvar.
Antecedente de endocardite
Portadores de transplante cardaco que desenvolvem valvopatias.
Valvopatia reumtica,
PVM com insuficincia,
Valvopatia artica degenerativa ou de origem bicspide.
o Se etiologia reumtica: profilaxia secundria da FR.
Cirurgia. Indicaes:
o Pacientes com EAo importante sintomticos.
o Pacientes com EAo importante que sero submetidos a cirurgia de
revascularizao miocrdica ou outra cicurgia valvar concomitante.
o Pacientes com EAo importante e FE < 50%
o EAo moderada e submisso cirurgia de revascularizao ou outra valvar
o EAo importante assintomticos:
Resposta anormal no teste de esforo
Indicadores de pior prognstico (rea valvar < 0,7cm2, gradiente mdio
transvalvar artico > 60mmHg e velocidade de jato transvalvar artico >
5 m/s).
Tratamento percutneo
o Implante de bioprtese por cateter: Pacientes com necessidade de troca valvar,
porm com contraindicao de cirurgia tradicional.

IC aguda em paciente com EAo

Tratamento definitivo: correo cirrgica.

Vasodilatadores: Apesar das reservas acerca do uso de vasodilatadores em pacientes
com EAo, estudos indicaram aumento do ndice cardaco.
o Efeito: diminuio da resistncia vascular perifrica, sabidamente aumentada
em pacientes com insuficincia cardaca aguda (ou crnica agudizada), com
consequente aumento do dbito cardaco.
Digitlicos nos pacientes com disfuno ventricular.

Insuficincia artica

A insuficincia artica caracteriza-se pelo fluxo retrgrado de sangue, durante a

distole, da aorta para o ventrculo esquerdo.

Etiologia

Pode ser por doena primria da valva ou por comprometimento da parede da aorta
(determinam insuficincia artica por ectasia da aorta ascendente).
Doena primria:
o Doena reumtica
Espessamento das vlvulas semilunares por edema e infiltrados celulares
inflamatrios fibrose e cicatrizao retrao do tecido valvar.
Com frequncia, esse processo acompanhado por fuso das comissuras
estenose artica.
o Endocardite infecciosa: maior destruio valvar pela deposio de vegetaes
sobre a superfcie ventricular das vlvulas.
o Sd de Marfan
o LES, artrite reumatoide
o Whipple, Crohn
Doenas que acometem a aorta:
o Hipertenso arterial sistmica
o Sd de Marfan
o Espondilite anquilosante
o Merece destaque o aparecimento de disseco da aorta em portadores de
dilatao da aorta ascendente, principalmente na sndrome de Marfan e na
hipertenso arterial.

Fisiopatologia

A IAo geral uma sobrecarga de volume e presso (a aorta um compartilmento de alta

presso, a regurgitao desse compartimento, alm do volume sanguneo transmite
presso, ao contrrio da IM que regurgita para um ambiente de baixa presso).
Aumento da pr-carga e da ps-carga hipertrofia excntrica.

Insuficincia artica aguda: sbito aumento da presso diastlica final do ventrculo

esquerdo que est despreparado para acomodar maior volume de sangue
hipertenso venocapilar pulmonar.

Quadro Clnico

Quadro insidioso, com evoluo que dura vrias dcadas assintomtica.

So trs as consequncias da evoluo clnica desfavorvel: insuficincia cardaca
congestiva, precordialgia tipo anginosa e sndrome de baixo dbito.
Insuficincia artica aguda: fraqueza, dispneia grave e hipotenso secundria
reduo do volume de ejeo e elevao da presso atrial esquerda.
Exame fsico
o Pulso: pulso em martelo dgua, pulsao na base da lngua, dana das artrias,
entre outros.
o Presso arterial divergente: presso sistlica apresenta-se levada e a presso
diastlica anormalmente baixa.
Com o desenvolvimento da disfuno ventricular, ocorre vasoconstrio
perifrica com aumento da presso diastlica.
o Ictus cordis hiperdinmico e impulsivo deslocado para baixo e para a esquerda
o Sopro protodiastlico decrescente, aspirativo, melhor auscultado no foco artico
acessrio.
O aumento do volume sistlico leva a hiperfluxo atravs da valva artica
sopro protosistlico funcional
Na presena de insuficincia artica grave, pode-se encontrar, na rea
mitral, sopro mesodiastlico de baixa frequncia vibraes provocadas
pelo grande volume de sangue regurgitado de encontro ao fluxo normal
no aparelho mitral.

Exames complementares

ECG:
o Sobrecarga ventricular esquerda com desvio do eixo de QRS para a esquerda.
o Ondas T invertidas e com alterao do seguimento ST
o Casos mais avanados, possvel observar sinais de sobrecarga atrial esquerda.
o Distrbio da conduo intraventricular.
Radiografia
o Cardiomegalia por dilatao e hipertrofia do VE
o Aguda: sinais de congesto.
Ecocardiografia
o Diagnstico e avaliao da etiologia e gravidade da IAo aguda ou crnica e suas
repercusses ventriculares.

Cateterismo: quando testes no invasivos so inconclusivos ou nates da cirurgia para

pacientes com DAC.

Tratamento

Farmacolgico
o Vasodilatadores:
Possibilidade de reduo da ps carga do VE, com consequente aumento
do volume sistlico e diminuio do volume regurgitante.
Atualmente, h um consenso quanto ao tipo de vasodilatador a ser
prescrito, privilegiando o inibidor da enzima conversora da
angiotensina.
Indicaes:
IAo importante que apresentam sintomas ou disfuno ventricular
esquerda quando existem contraindicaes ao tratamento cirrgico.
Para uso de curto prazo como ponte para o tratamento cirrgico
No indicada para pacientes assintomticos com IAo crnica, a
menos que esses pacientes sejam hipertensos.
o O digital utilizado em pacientes sintomticos com cardiomegalia (socesp).
Cirurgia:
o IAo importante sintomtico
o IAo importante, assintomtico com FE<50%
o IAo importante que sero submetidos a revascularizao ou cirurgia valvar
o Pacientes com IAo importante aguda ou agudizada de qualquer etilogia levando
a insuficincia cardaca aguda.

Insuficincia artica aguda

Diminuio do volume sistlico, da presso sistlica e da presso de pulso.

Elevao importante da presso diastlica final do VE + taquicardia fechamaneto
preomaturo da mitral enchimento ventricular e dbito sistlico.
Tratamento:
o O tratamento da IAo aguda o reparo ou a troca valvar.
o Suporte at a cirurgia:
Nitroprussiato de sdio: ps carga e melhorar o fluxo.
Se disseco de aorta: betabloqueadores controle da FC

Arritmias

Alterao da frequncia, formao e/ou conduo do impulso eltrico atravs do

miocrdio.

Taquiarritmias

Formas sustentadas ou no sustentadas de taquicardia originadas em focos

miocrdicos ou em circuitos de reentrada.

Fibrilao atrial

Definio:
o A fibrilao atrial um tipo de taquiarritmia supraventricular caracterizada
pela ativao eltrica desorganizada dos trios fazendo com que eles percam
sua capacidade de contrao, no gerando sstole atrial.
Fibrilao atrial (FA) a arritmia cardaca sustentada mais comum na prtica clnica
diria.
Condies clnicas mais associadas FA que conferem maior risco tromboemblico:
valvopatias reumtica, hipertenso arterial sistmica (HAS), doena isqumica
miocrdica, insuficincia cardaca (IC) e diabetes.
Quanto forma de aparecimento, a fibrilao atrial classificada em:
o Forma paroxstica: so episdios que tm durao inferior a sete dias,
frequentemente menos que 24 horas, podendo ou no apresentar recorrncias.
Termina espontaneamente, sem ao de frmacos ou necessidade de
cardioverso eltrica.
o Crnica persistente: Normalmente, so episdios que duram mais de sete dias
e tambm podem ou no recorrer. No interrompida a menos que se realize
CVE ou se administrem frmacos.
o Crnica permanente: refratria a tentativas prvias de reverso qumica ou
eltrica.

Etiologia

Podem ser definidas trs categorias clnicas para a fibrilao atrial:

o Originada em coraes normais.
o Como consequncia de cardiopatias.

Secundria a distrbios orgnicos, sistmicos ou especficos.

Fisiopatologia

Na FA, h inmeros estmulos atriais que bombardeiam de maneira aleatria o n

atrioventricular, sendo alguns bloqueados, mas muitos conduzidos aos ventrculos.
A FA decorre de um mecanismo arritmognico de microrrentradas intra-atriais
mltiplas e contnuas, em um circuito que geralmente tem como gatilho bandas
musculares de tecido atrial que penetram pelos stios das veias pulmonares.
Trs fatores so fundamentais na gnese da fibrilao atrial:
o A presena de um substrato arritmognico:
Formado pela quantidade de tecido necessria para manter a fibrilao
atrial, associada a alteraes da velocidade de conduo do impulso e
variaes da durao do perodo refratrio efetivo atrial.
Aumento da massa atrial por sobrecarga das cmaras na IC: para
um mesmo comprimento de onda, quanto maior for a quantidade
de tecido disponvel, mais fcil ser formar a reentrada.
Distenso atrial fibrose alteraes do perodo refratrio.
Elevada frequncia na IC
Episdios intermitentes de taquicardia ou fibrilao atrial podem causar
remodelamento eltrico e histolgico dos trios, o que predispe
cronificao da fibrilao atrial.
Remodelamento eltrico: acmulo de clcio intracelular e reduo
do perodo refratrio.
Remodelamento histolgico: FA sustentada de longa data tambm
perpetua um processo de dilatao c fibrose do trio esquerdo, que,
por sua vez, contribui para a manuteno da prpria FA.
A presena de gatilhos ou deflagradores da arritmia
Na IC:
Estimulao ventricular rpida e prolongada estiramento:
ectopias no territrio de veias cavas, no trio direito e no
territrio de veias pulmonares.

Atividades frequentes de tais focos poderiam instabilizar os trios e

gerar fibrilao atrial em condies apropriadas.
o A presena de fatores que instabilizam o substrato e aumentam a chance dos
gatilhos deflagrarem a arritmia.
O aumento da presso intra-atrial causado pela hipervolemia
A fibrose tecidual em pacientes com insuficincia cardaca
Catecolaminas: reduzem a durao do perodo refratrio efetivo atrial,
aumentando a vulnerabilidade atrial.
A descompensao clnica de pacientes com insuficincia
cardaca se acompanha de elevaes da atividade simptica.
Consequncias da FA:
o Fluxo sanguneo lento, pela ausncia de contrao atral efetiva e formao de
trombos intracavitrios.
o Reduo do dbito cardaco por perda da contrao atrial, que representa 20 a
25% do enchimento ventricular.
o Episdios de FA prolongados, com frequncia ventricular elevada, podem
provocar dilatao ventricular mediada por taquicardia.

Caractersticas eletrocardiogrficas

Ritmo irregular: irregularidade do intervalo R-R

Diversas ondas P irregulares
o A linha de base pode se apresentar isoeltrica, com irregularidades finas,
grosseiras ou por um misto destas alteraes (ondas f).
QRS estreito.
Em casos de bloqueio de ramo:
o As mesmas caractersticas eletrocardiogrficas, exceto pelo complexo QRS, o
qual largo.
Em caso de bloqueio atrioventricular total:
o Isola-se a FA nos trios, perdendo a irregularidade caracterstica no ritmo
ventricular: tremor da linha de base sem ondas p, porm RR regular (ventrculos
comandados pelo AV ou ritmo de escape).

Quadro clnico

Extremamente variado: assintomtico a sintomtico grave.

Sintomas comuns: palpitao taquicrdica sustentada, dispneia, desconforto torcico.
o FA permanente, a sensao de palpitao tende a desaparecer e eles se tornam
oligossintomticos.
o A mais sintomtica a paroxstica
Sinais de instabilidade clnica:
o Choque, hipotenso arterial sistmica
o Sncope ou pr-sncope
o Angina
o Congesto pulmonar aguda com dispneia e hipoxemia
Importante na emergncia:
o Sintomas e sinais de instabilidade clnica
o Presena de potenciais causas reversveis (ingesta de lcool, hipertireoidismo,
ps-operatrio de cirurgias cardiovasculares, pericardite, miocardite,
tromboembolismo pulmonar, infarto agudo do miocrdio).
o Presena de condies mdicas associadas ao desenvolvimento de FA: HAS,
(em especial os pacientes com hipertrofia ventricular esquerda), doena valvar
cardaca (reumtica ou degenerativa), miocardiopatias, pneumopatias (cor
pulmonale).
o Classificao temporal: FA com durao menor ou maior que 48 horas;

Antecedentes de episdios arrtmicos prvios (FA inicial ou recorrente), uso de

medicaes, anticoagulao prvia.
A partir da anamnese, definir:
o Aguda ou crnica
o Primeiro episdio ou recorrente
o Paroxstica/ persistente/permanente
o Desencadeantes da arritmia (FA isolada, FA valvar).
Exame fsico:
o Ritmo irregular
o Frequncia cardaca normalmente est aumentada em relao ao pulso
perifrico (explicado por algumas contraes ventriculares no efetivas durante
a FA).
o Variao da intensidade de B1
Pesquisar co-morbidades associadas ou desencadeadoras:
o Ndulos tireoidianos
o Ictus desviado
o Sopros
Normalmente, a FA no causa instabilidade hemodinmica com resposta ventricular
abaixo de 150 bpm.
o Instabilidade hemodinmica cardioversso.
Podem chegar com descompensao clnica secundria: insuficincia cardaca
descompensada, crise hipertensiva, sndromes coronarianas.
o Definir a real influncia da FA como fator desencadeante ou agravante.
o Priorizar o tratamento da doena de base quando a FA for mais consequncia do
que causa da descompensao clnica.
o

Exames complementares

ECG: confirma FA
Radiografia de trax: detectar doena pulmonar e avaliar rea cardaca e
vascularizao dos pulmes.
Laboratoriais: funo renal, heptica, eletrlitos e hemograma.
Exames especficos de acordo com a suspeita clinica da doena aguda relacionada FA
(p. ex.: marcadores de necrose miocrdica na avaliao da SCA).
Outros exames (no necessrios na emergncia, mas importantes laboratorialmente):
o Funo tireoidiana
o Ecocardiograma

Tratamento
Tratamento em paciente instvel
Instabilidade hemodinmica causada pela impossibilidade do corao em manter
dbito cardaco.
o FC ventricular distole
o Ausncia de contrao atrial efetiva perda do acrscimo de
aproximadadamente 20% no volume diastlico.
Reconhecimento: hipofluxo cerebral, isquemia miocrdica, hipotenso, e ICC com
congesto pulmonar.
Instabilidade Cardioverso eltrica
o Outra indicao: FA em pacientes com pr-excitao
Risco de taquicardia ventricular de alta frequncia, a qual pode degenerar
para fibrilao ventricular.
o Algumas excees:
FC baixa: provvel disfuno do n SA ou sistema de conduo, CVE pode
levar a bradirritmias.

Congesto pulmonar em um paciente com estenose mitral ou dor

precordial em portador de angina estvel, o simples controle da FC pode
resolver os sintomas sem ser necessrio submeter o paciente a uma
cardioverso eltrica.

Conduta:
o Monitorizao de ECG e PA, oximetria
o Acesso venoso
o Assistncia ventilatria de acordo com o nvel de saturao
o Sedao para sedao de CVE
Fentanil + midazolam ou propofol
o Heparina
Se no houver contraindicao
Heparinizao no momento da CVE com bolus seguido de infuso
contnua e posterior avaliao da necessidade de manuteno da ACO.
No se deve postergar CVE para iniciar heparina na FA instvel< 48 horas.
o CVE
100 J monofsico, 200J bifsico
50J se flutter atrial
Cardioverso eltrica
o Diferena da desfibrilao: na cardioverso a liberao do choque eltrico
sincronizada com a atividade intrnseca.
E a induo de fibrilao ventricular que geralmente ocorre quando o
choque incide sobre a fase ascendente da onda T.
o Sucesso depende: da densidade de corrente eltrica recebida pelo miocrdio
atrial e da cardiopatia de base, sendo inversamente relacionada ao tamanho do
trio esquerdo e ao tempo de durao da FA.
o Riscos:
Arrtimias
Tromboembolismo
Queimaduras na pele
Dano de cardiodesfibriladores implantveis e marcapasso

Tratamento em paciente estvel

MOV
Verificar ou no se h instabilidade clnica.
o Se sinais de instabilidade, porm FC <150bpm procurar outros razes para
instabilidade.
o Evitar CVE nos casos cuja resposta ventricular no seja elevada: provvel
disfuno do ndulo sinusal e/ ou sistema de conduo com risco de assstolia ou
bradiarritmia ao reverter FA.
Controle da FC at definir conduta final (CVE eletiva ou controle da FC+
anticoagulao crnica)
o Pode comear IV e depois de posteriormente modificado para dose de
manuteno oral ou j iniciado VO em oligossintomticos com FC prxima a 100.
o Escolher segundo a funo ventricular:
Funo preservada: Antagonistas do canal de clcio (diltiazem, verapamil),
beta-bloqueador (metoprolol, propanolol)
Disfuno ventricular: diltiazem, amiodarona ou digitlico (cedilanida,
digoxina).
Amiodarona: pode reverter a FA, devendo-se evit-la para controle
de FC nos casos com mais de 48 horas de evoluo que no tenham
anticoagulao adequada.

Fibrilao atrial aguda (<48h)

60 e 90% das FA agudas revertem espontaneamente.
Deve-se considerar FA com menos de 48 horas de durao quando o incio foi
estabelecido por registro eletrocardiogrfico ou a histria clnica no deixa dvidas.
Oligossintomticos: correo da FC e correo de possveis fatores relacionados
crise de taquiarritmias - correo de distrbios hidroeletrolticos, interrupo do uso de
drogas (lcool).
Sintomticos importantes (dispneia, palpitao): cardioverso qumica ou eltrica.
o Primeira escolha: reverso qumica
Sem diferena no risco de tromboembolismo
Desvantagens: risco pr-arrtmico dessas medicaes e a menor
efetividade em relao CVE.
Frmacos:
Propafenona: escolha no corao normal
Amiodarona: escolha no corao com disfuno ventricular
moderada a grave.
o Caso no reverta quimicamente, tenta-se a CVE com maior probabilidade de
sucesso.
Indicaes:
Durao menor que 48 horas
FC >70
Ausncia de disfuno do n sinoatrial
Ausncia de episdios recentes de FA persistente
Ausncia de valvopatia mitral reumtica
Ausncia de eventos tromboemblicos prvios
Eletrlitos normais
Sem intoxicao digitlica
Taxa de recorrncia tambm alta quando no h o uso concomitante de
drogas antiarrtmicas.
o A medicao utilizada em associao com a CVE no s aumenta a taxa de
sucesso da tardioverso, como previne recorrncias quando mantida aps
restaurao do ritmo sinusal.
o Risco de tromboembolismo:
H baixa probabilidade de tromboembolismo clnico ( < 1 %) se a
cardioverso ocorrer nos primeiros dois dias do incio da FA.
Exceto pacientes de alto risco:
Estenose mitral reumtica
Disfuno ventricular
Tromboembolismo prvio
o Anticoagulao:
No indicada anticoagulao rotineira se houver considervel certeza de
que a FA tem durao inferior a 48 horas.
Indicao conforme o risco de tromboembolismo de cada paciente.
Aps reverso ao ritmo sinusal: se recebendo drogas que prolongam o intervalo QT
(quinidina, sotalol, amiodarona) monitoramento no hospital por 24 a 48 horas, com o
objetivo de avaliar os possveis efeitos pr-arrtmicos e permitir interveno imediata.
Fibrilao atrial >48h ou indefinida
Caso haja dvida, prudente considerar que a FA tenha mais de 48 horas.
Maior formao de trombos e risco aumentado de tromboembolismo se no houver
anticoagulao preventiva.
Controlar a FC: diltiazem, verapamil, beta-bloqueadores.
Anticoagulao
Duas opes:

Manter heparinizao plena (faixa teraputica com INR entre 2 e 3, TTPa 50 a 70

segundos) por trs semanas + cardioverso.
Racional: a estase sangunea intra-atrial, consequente ausncia de
contrao efetiva, favorece a formao de trombos. Trs semanas o
tempo que um trombo recmformado demora para estabilizar-se na
parede atrial, diminuindo o risco de embolia.
o Se ecotransesofgico:
Sem visualizao de trombo: possibilita a cardioverso assim que a
anticoagulao esteja adequada.
Mais rpido (heparinizao plena em 24 horas), aumenta a taxa de
reverso
Com visualizao de trombo: anticoagulao por trs semanas
Anticoagulao ps-reverso: igual para todos.
o A prpria reverso (farmacolgica ou eltrica) provoca "atordoamento" atrial
habitualmente por at quatro semanas (a durao tem relao com o tempo de
arritmia) + perodo de recorrencia da FA que eleva o risco tromboemblico
risco de formao de novos trombos.
o ACO por no mnimo 4 semanas
Cardioverso
o Avaliar o paciente e escolher cardioverter ou no.
o

Quando no cardioverter
Como regra, deve-se oferecer a chance de pelo menos uma tentativa de reverso para
os pacientes em FA, pois s se saber que a manuteno do ritmo sinusal possvel se
for tentada a cardioverso.
o FA de instalao recente e sintomticos: esforos para retorno e manuteno do
ritmo sinusal
H evidncias de que no h benefcio no controle do ritmo de forma rotineira quando
comparado ao controle da frequncia cardaca.
o Em uma determinada populao de pacientes (idosos com comorbidades e sem
disfuno ventricular) no h diferena em mortalidade ao comparar as duas
estratgias
o Devem-se interpretar esses dados com cuidado, pois se sabe que aqueles que
conseguem a manuteno do ritmo cardaco normal tm evoluo clnica melhor
do que aqueles que persistem em FA. Nesses estudos, foram comparadas as
estratgias, e no os pacientes em ritmo sinusal mantido versus FA (so estudos
intention to treat-inteno de tratar - nos quais havia pacientes com FA mantida
no grupo cardioverso e pacientes em ritmo sinusal no grupo controle da FC).
No se deve cardioverter:
o FA permanente (acima de 1 ano)
o Quem no tolera ou no pode usar antiarrtmicos
o Pacientes refratrios a cardioverso
o Indivduos com resposta ventricular lenta indicativa de doena do ndulo sinusal
e/ou do sistema de conduo
Nesses casos: controle da FC + anticoagulao.
o Melhores para controle da FC: betabloqueadores ou ACA.
o Os dligitlicos raramente so suficientes como terapia isolada, pois no
controlam satisfatoriamente a FC no esforo. Apresenta bons resultados com
beta-bloqueador na ICC.
Monitorar: Teste ergomtrico, Holter.
o Manter a FC mais prxima dos valores fisiolgicos

Conduta ps-cardioverso

Preveno de eventos tromboemblicos

Manter ACO por pelo menos 4 semanas.
Manuteno crnica da ACO para pacientes selecionados.
o Inclusive quando a estratgia de controle do ritmo parece ter sido efetivamente
alcanada; isto porque podem ocorrer episdios paroxsticos de FA
assintomticos, mas que implicam risco para tromboembolismo.
Principalmente nos pacientes com alto risco de tromboembolismo: estenose mitral,
disfuno ventricular, tromboembolismo prvio.
Estimar risco tromboemblico pelo escore de CHADS:
Cardiopatia (ICC e/ou FE < 35%),
HAS,
Age (idade > 75 anos),
Diabetes: um ponto cada
preveno Secundria de AVE ou AIT: dois pontos
o Dois pontos j indica ACO
o Quanto maior o nmero de pontos, maiores as taxas de ocorrncia de AVE.
o Este escore de risco no incluiu valvopatas, os quais devem ser anticoagulados
se houver prtese metlica e/ou histria de FA (especialmente na doena valvar
mitral reumtica).
Qual medicamento
o Escore 1: AAS
o Escore maior que 1: dar preferncia a varfarina (principalmente > 75 anos, ou
nos casos de idade entre 65 a 74 anos associado a IC, HAS, DM.)
Se contraindicao de varfarina ou impossibilidade de realizar o INR
peridico AAS ou xarelto (ribaroxavana).
Controle do INR:
o Semanal at estabalizar em 2-3
o Mensal aps estabilizao
Manuteno do ritmo sinusal
Trs medicamentos disponveis:
o Propafenona: primeira opo em pacientes sem cardiomiopatia.
o Amiodarona: primeira opo nos pacientes com miocardiopatias, segunda opo
em pacientes sem miocardiopatia.
o Sotalol: medicamento de eleio nos coronariopatas (tem efeito
betabloqueador).
Situaes em que o medicamento antiarrtmico dispensvel:
o Pacientes sem fatores de risco para recorrncias e cujo fator desencadeante
tenha sido resolvido.
Contraindicaes:
o Pacientes com risco bem definido para pr-arritimia
o Pacientes com doena do n sinusal avanada ou disfuno da conduo AV
significativa
Em casos de FA secundria, fundamental tratar agressivamente a doena de base.
Antes de iniciar o tratamento antiarrtmico, deve-se identificar e tratar as causas
potencialmente reversveis da FA.

Propafenona
Prolonga o PR e o QRS.
Apresenta benefcio na reduo do nmero de recorrncias e especialmente na
reverso para ritmo sinusal.

Menos efeitos que a amiodarona a longo prazo.

Pacientes elegveis para propafenona VO ou IV na FA aguda so aqueles com:
o idade < 80 anos,
o hemodinamicamente estvel (FC mdia > 70 bpm, PAS > 100 mmHg) e
o sem cardiopatia estrutural grave (cardiomiopatia isqumica, IAM prvio,
cardiomiopatia dilatada, FE < 50%, cardiomiopatia hipertrfica, valvopatia
grave).
Complicao:
o Transformao de FA em flutter atrial
Efeitos adversos
o Alteraes gastrointestinas (nuseas, sabor amargo)
o SNC (p. Ex.: transtornos psquicos, vertigem),
o Hipotenso,
o Piora do quadro de lcc,
o Manifestaes de hipersensibilidade e
o Converso da FA para futter atrial com conduo AV rpida
Contra indicaes:
o Hipertrofia ventricular significativa
o Disfuno ventricular
o Insuficincia coronariana
o ICC
o Asma/DPOC grave
o Idade > 80 anos
o Gravidez
o Distrbio hidroeletroltico no compensado (distrbio do potssio)

Amiodarona
Prolonga o potencial de ao e a refratariedade de todas as fibras cardacas, sem afetar
o potencial de repouso.
o Inibe canal de potssio
o Bloqueador do canal de sdio
o Beta bloqueador
o Antagonista do canal de clcio.
Reduz a frequncia sinusal e prolonga o tempo de conduo AV.
Estabilizador da atividade eltrica.
Reduz os gatilhos deflagladores.
Efeitos colaterais:
o
o
o
o
o
o
o

bradicardia,
prolonga QT (raramente
precipita torsades de pointes),
hipotenso,
hepatotoxicidade,
tiroideopatias,
elevao da glicemia flebite,
fotossensibilidade,

o
o
o
o

toxicidade pulmonar,
neuropatia,
obstipao,
efeito ocular (quase todos tm
impregnao corneana sem
repercusses, raramente
acomete retina)

Contraindicaes:
o Pacientes com bradiarritmias de risco e/ou sintomticas: doena do ndulo
sinusal e distrbios graves da conduo.
o Disfuno da tireoide.
o Hipersensibilidade conhecida ao iodo, amiodarona.
o Gravidez

Sotalol
Prolonga o perodo refratrio atrial , sendo considerado um agente seguro e eficaz para
a preveno de recorrncias de FA.
Provoca aumento do intervalo PR e prolongamento do intervalo QT.
Escolha na preveno de recorrncia de FA em coronariopatas pelo seu efeito
betabloqucador.
No indicado para reverter a FA.
Efeitos adversos:
o ICC
o Bradicardia
o Broncoespasmo
o Torsades de pointes
Contraindicaes:
o Asma,
o hipertrofia ventricular esquerda importante,
o disfuno ventricular significativa,
o IC aparente,
o insuficincia renal ou naqueles com
o intervalo QT longo (> 500 ms).

Flutter atrial

Arritmia que utiliza a circunferncia dos trios como circuito de reentrada.

O circuito de macroentradas responsvel pelo flutter atrial formado por micitos
atriais, fibras de conduo rpida frequncias de at 300bpm no trio.
Critrios eletrocardiogrficos:
o Frequencia atrial acima de 250bpm, observada pela frequncia das ondas f
o Ausncia de uma linha isoeltrica entre as ondas f

o FC costuma ser 150 bpm conduo para o ventrculo com bloqueio 2:1 no NAV
o QRS estreito
Flutter tpico:
o Ondas F, em dente de serra, so bem visualizadas apenas nas derivaes
voltadas para a parede inferior: D2, D3, AVF, nas quais as ondas costumam ser
negativas (pelo fato de o circuito caminhar no sentido anti-horrio, subindo pelo
septo interatrial).
Conduta: parecida com a FA, excetuando-se a cardioverso qumica que no tem
resposta.