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REVISO DE LITERATURA
TERAPIA FARMACOLGICA NAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES
CASSIO ROCHA SOBREIRA(*)
(**)
MARILDA RODRIGUES ZAMPIER

RESUMO
As Desordens Temporomandibulares (DTM) so um grupo de patologias que acometem grande parcela da populao. Tm etiologia multifatorial e se manifestam atravs de sintomatologia variada, prevalecendo cefalia, otalgia e dores
orofaciais. A melhora ou remisso destas dores deve ser a prioridade no tratamento, sendo as terapias de suporte as primeiras
modalidades teraputicas a serem empregadas. O uso de medicao pode promover a diminuio ou eliminao das dores,
porm, no trar a cura do problema ao paciente. Neste estudo comentaremos atravs de uma revista da literatura sobre a
utilizao de farmacoterapia como mtodo de controle de sintomatologia dolorosa nas DTM, abordando os tipos de medicamentos mais utilizados, suas indicaes, contra-indicaes, efeitos colaterais e efetividade.
DESCRITORES: Desordens Temporomandibulares, Farmacoterapia, Terapias de Suporte

SUMMARY
PHARMACOLOGIC TERAPEUTICS FOR TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS A REVIEW
The Temporomandibular Disorders (TMD) are a group of pathologies that attack great portion of the population.
They have multifatorial ethiology and show through varied simptomatology, prevailing migraine, heardache and orofacial pains.
The improvement or remission of these pains should be the priority in the treatment, being the support therapies the first
therapeutic modalities must be used. The medication use can promote the decrease or elimination of the pains, even so, wont
bring the cure of the problem to the patient. In this study we will comment through a review of the literature about the
pharmacoterapy use as method of control of painful simptomatology in TMD, approaching the types of used medications, its
indications, contraindications, collateral effects and effectiveness.
KEYWORDS: Temporomandibular Disorders - Pharmacoterapy - Support Therapies

1. INTRODUO
Uma parte significativa da populao sofre
de desordens que podem ser relacionadas a fatores
oclusais e\ou distrbios funcionais do sistema
mastigatrio que podem estar associados s DTM
(Okeson, 1992). Freqentemente sua etiologia
citada como multifatorial e complexa, estando
relacionada a problemas oclusais, psicolgicos,
patolgicos e traumticos (Zampier, 1996). As DTM
so caracterizadas por sintomatologia variada que
inclui cefalia, otalgia, dor na musculatura mastigatria
e na regio da articulao temporomandibular (ATM),
limitao de abertura bucal, rudos articulares, entre
outros (Bell, 1991; Suvinen, 1995; Okeson, 1996;
McNeill, 1997). Segundo Dos Santos Jr. (1995) e
Mezzomo e Frasca (1996) , o controle da dor a primeira meta no tratamento das DTM. O tratamento
inicial com freqncia tem como objetivo o emprego
de mtodos no invasivos de controle da dor (Magni,
1991; Suvinen, 1995). A terapia de suporte
direcionada no sentido de se alterar os sintomas do

paciente e no tem efeito na etiologia ou causa da


desordem (Okeson, 1996). A terapia farmacolgica
pode ser um mtodo efetivo no manuseio de sintomas
associados com vrias DTM, e cerca de 71 tipos de
drogas diferentes j foram relatadas como teraputica para as DTM (Gangarosa et al., 1991).

2.REVISO DE LITERATURA
Segundo Okeson (1992), os agentes
farmacolgicos podem promover o conforto e
a reabilitao do paciente quando usados como parte
de um programa mais amplo. Nisto, podem ser includas vrias modalidades teraputicas como medicao, placas oclusais, acupuntura, fisioterapia, recursos fsicos (calor, frio, laser, eletroterapia) que so
todas modalidades reversveis de tratamento
(Mezzomo e Frasca, 1996; Magni, 1991). Dionne
(1997) relata que intervenes farmacolgicas no controle de dores orofaciais crnicas normalmente so
consideradas terapias adjuntas a tratamentos definiti-

* Acadmico de Odontologia, Bolsista do Servio ATM (FO/UFJF), crsobreira@ig.com.br, Juiz de Fora MG.
** Cirurgi-dentista (FO/UFJF), Especialista em Estomatologia (FO/UFRJ).

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vos, no trazendo necessariamente a cura ou soluo


do processo patolgico.
De acordo com Bell(1991), da responsabilidade do profissional estar adequadamente familiarizado com a droga e com o paciente , de modo que
sejam garantidas a eficcia e a segurana. Okeson
(1996) relata que apesar de existir uma tendncia para
o clnico confiar em um nico agente favorito,
nenhuma droga isoladamente provou ser eficiente para
todo espectro das DTM. Alm disso, nunca deve-se
indicar o uso de medicao conforme a necessidade,
pois este procedimento encoraja o paciente a abusar
e depender do uso da droga, alm de diminuir o seu
efeito com o passar do tempo (Dionne e Gordon, 1994).
O estgio em que a dor se encontra influi
diretamente na escolha do medicamento a ser utilizado, determinando que classes de drogas so eficazes,
o perodo de utilizao e efeitos colaterais. Por isso,
vlido uma breve distino entre os dois principais
estgios da dor que ocorrem nas DTM: aguda e
crnica.
A dor aguda e crnica representam
marcadamente diferentes condies psicofisiolgicas
e exigem, igualmente, estratgias de condutas com
drogas diferentes (Sternbach, 1974; Pearrocha Diago
e Bagan Sebastian, 1988). Segundo Gregg e Rugh
(1988) e Phero (1984), a dor aguda apresenta poucos
dias de durao, muitas vezes est associada traumas e infeces; apresentando inflamao, trismo, e
limitao de movimentos. Serve como um alerta ao
indivduo protegendo a regio afetada de danos
teciduais maiores. J a dor crnica, no tem propsito
til, est associada atrofia muscular, fibrose, imobilidade fsica e social, depresso e estresse emocional.
Este trabalho tem por objetivo fazer uma revista da
literatura sobre as principais classes de drogas utilizadas no controle das DTM que incluem os analgsicos
no opiides, analgsicos opiides, corticosterides,
ansiolticos, antidepressivos, anestsicos locais,
relaxantes musculares e medicao placebo.
2.1 - ANALGSICOS NO OPIIDES
Dennucci et al. (1996) e Dionne (1997)
afirmam que analgsicos no opiides (ANO) so uma
heterognea classe de drogas que incluem os
salicilatos, paraminofenis e antiinflamatrios no
esteroidais (AINE). Os ANO podem produzir
respostas positivas no tratamento da dor miofascial
(Bouckoms e Keith, 1991), principalmente as associadas com processo inflamatrio (Dos Santos Jr., 1995)
e so usados para dores orofaciais agudas,
musculoesquelticas (cefalia, mialgia e artralgia) de
brandas a moderadas. Quanto ao uso de ANO para
dores crnicas, Dionne (1997) relata que alguns
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estudos demonstraram que o efeito positivo destas drogas no foi superior ao placebo.
De acordo com vrios autores (Hargreaves
et al., 1987; Gregg e Rugh, 1988; Haas, 1995; Dos
Santos Jr., 1995; Reisner-Keller, 1997; Castilho et al.,
1998), um denominador comum para estes agentes
sua atuao como supressores de prostaglandinas nos
nociceptores perifricos, atravs do bloqueio da
cicloxigenase.
Segundo Okeson (1996), Phero (1984) e
Tucker e Dolwick (1996), os ANO devem ser tomados em doses regulares, rigidamente no horrio e
somente durante um perodo curto de tempo (2 a 3
semanas). Prescries que indicam o uso de ANO
conforme a necessidade, no devem ser feitas pois
podem levar o paciente tolerncia e dependncia
devido falta de controle das dosagens (Dionne e
Gordon, 1994). Castilho et al. (1998) e Haas (1995)
chamam a ateno para os efeitos deletrios dessas
drogas: severa irritao do trato gastrointestinal,
alterao do fluxo sangneo renal e dificuldade na
coagulao sangnea. Recentemente disponibilizouse no mercado alguns tipos de AINE para administrao local e transcutnea (a base de flurbiprofeno),
minimizando suas concentraes no plasma e diminuindo seus efeitos colaterais, sendo o efeito analgsico
e anti-inflamatrio positivos (Memeo et al., 1992;
Bolten, 1994; Bratty et al., 1995; Ritchie, 1996). H
tambm os AINE que inibem seletivamente a
cicloxigenase 2 (COX-2). Estes possuem os mesmos
efeitos teraputicos dos AINE inibidores da COX-1,
porm, no inibem a ao citoprotetora desta ltima,
assim os efeitos colaterais comumente observados so
consideravelmente reduzidos (Goodman e Gilman,
1996).
2.2 - ANALGSICOS OPIIDES
Segundo Reisner-Keller (1997) existem trs
classes de opiides: Fenantrenos (morfina, codena),
derivados da Fenilpiperidina (meperidina) e derivados
do Difenilheptano (metadona). Os opiides incluem
tanto agentes naturais quanto sintticos e so nicos
em sua capacidade de reduzir dores moderadas e severas. Hargreaves et. al (1987) afirmam que os analgsicos opiides (AO) so classificados de agonistas,
antagonistas ou ambos dependendo do seu receptor
de atividade no sistema nervoso. Os seus efeitos variam de benficos como a analgesia at colaterais
como dependncia, tolerncia, sedao, nuseas, constipao e depresso respiratria, isso indica a necessidade do conhecimento da dose (Gangarosa et al.,
1991).
Segundo vrios autores (Gangarosa et al.,
1991; Okeson, 1992; Tucker e Dolwick, 1996;

TERAPIA FARMACOLGICA NAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES


Tortamano, 1997) os AO so mais teis em condies de dores agudas onde houver exacerbao da
dor musculoesqueltica, j que produzem menos
efeitos colaterais quando usados num curto perodo
de tempo (Dos Santos Jr., 1995).
Dos Santos Jr. (1995) afirma que se houver
indicao para uso de AO por longo prazo, esta
terapia deve ser feita cuidadosamente com rigorosa
superviso mdica. Segundo Truelove (1994), os AO
tm sido objeto de muitos testes avaliando sua eficcia em dores crnicas no malignas, e no tem obtido
o mesmo bom resultado que ocorre no controle da
dor no cncer. Laskin (1995) diz que muitos clnicos
temem o uso de AO por longos perodos pois no
sabem qual o resultado da terapia com relao ao
vcio. Caso seja necessrio um tratamento mais
prolongado, o profissional deve estabelecer algumas
interrupes na administrao do frmaco (Gangarosa
et al., 1991; Goodman e Gilman, 1996) e a retirada da
droga deve ser feita de maneira gradual, para se evitar
sintomas de abstinncia (Goodman e Gilman, 1996).
Marbach e Raphael (1997) relatam que o
uso de AO pouco aproveitado e pouco estudado
para dor orofacial crnica e que mais estudos
deveriam ser realizados, discordando de Dennucci et
al. (1996) que afirmam que os efeitos colaterais e o
potencial para produo de tolerncia e dependncia
fazem dos opiides uma pobre escolha nos tratamentos de DTM, e que s deveriam ser usados quando
outras modalidades teraputicas falharam.
2.3 - CORTICOSTERIDES
Corticosterides so um grupo de
antiinflamatrios esterides de potente ao
(Hargreaves et al., 1987). O mecanismo pelo qual
exercem sua ao antiinflamatria ainda no est
completamente compreendida, embora saiba-se que
inibem a produo de prostaglandinas, tromboxina e
leucotrienos (Vane e Botting, 1995).
Okeson(1992) relata que os corticosterides
que no so comumente prescritos para uso sistmico
no tratamento de DTM devido a seus efeitos
colaterais. Causam variados efeitos metablicos e
modificam as reaes imunes do corpo a diversos
estmulos. Necessitam de cuidados na sua administrao, com vigorosa superviso mdica (Bell, 1991;
Dos Santos Jr., 1995). Dennucci et al (1996) e Dionne
(1994) relatam que corticosterides tm sido
aplicados topicamente na ATM para tentar minorar a
dor, inflamao e disfuno associadas DTM.
Porm estes mesmos autores apresentam estudos que
no comprovam a eficcia deste procedimento.
Segundo Wennenberg e Kopp (1978) ,
Okeson (1996) e McNeill (1997), injees de

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corticosterides na ATM tm sido recomendadas com


bases limitadas em casos de dor severa na articulao em que outros tratamentos conservadores
tiveram insucesso.
Para Wennenberg e Kopp (1978) e Kopp et
al (1987), corticosterides via intra-articular tm
provado ser teis no alivio da dor, edema e disfuno
em condies inflamatrias dos msculos e
articulaes como artrite reumatide, gota e
osteoartrite. Gregg e Rugh (1988) afirmam que uma
nica injeo na ATM tem efeito prolongado e bem
sucedido no tratamento da fase inflamatria da
osteoartrose, e tem a vantagem de apresentarem
risco farmacolgico mnimo para o paciente (Goodman
e Gilman, 1996). Embora uma nica injeo ocasionalmente ajude, h indcios que muitas injees
causem danos na articulao e devem ser evitadas
(Okeson, 1996; Dionne, 1997).
2.4 - ANSIOLTICOS
Segundo McNeill (1997) os ansiolticos so
classificados como drogas sedativo-hipnticas e so
mais comumente prescritos por seus efeitos contra a
ansiedade. Tambm podem ser receitados como
coadjuvantes nos tratamentos de fenmenos dolorosos, pois estes esto intimamente relacionados com
aspectos psquicos (Tortamano, 1997). Os agentes
tranqilizantes no eliminam o estresse, mas sim
alteram a percepo ou reao do paciente ao
mesmo, sendo portanto, uma terapia de suporte
(Okeson, 1996).
Os benzodiazepnicos so os ansiolticos mais
utilizados nas DTM. O Diazepan a droga mais
empregada desta classe e se presta para melhorar a
qualidade do sono, reduzindo os hbitos parafuncionais
e relaxando a musculatura (Okeson, 1992), portanto,
seu uso indicado para tratamento de suporte de
sintomas miofasciais agudos, especialmente aqueles
relacionados ansiedade e bruxismo noturno
(Andrade, 1999). Bell (1991) e Gregg e Rugh (1988)
afirmam que embora este medicamento tenha
poucos efeitos colaterais, tem forte capacidade para
causar dependncia e tolerncia quando usados por
longo prazo, devendo ser prescritos apenas para
perodos limitados de tempo.
Dennucci et al. (1996) concluem que
pacientes cujas dores so de origem
musculoesqueltica podem beneficiar-se com o uso
de benzodiazepnicos por poucas semanas, combinada com terapia conservadora, o que diminuiria a
sintomatologia para nveis aceitveis. A falta de eficcia, ou o aparecimento de efeitos colaterais
poderia ser uma indicao para a reduo ou
descontinuao do uso.
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2.5 - ANTIDEPRESSIVOS

Os antidepressivos constituem uma classe de


drogas utilizadas h mais de 30 anos para o controle
de dores orofaciais crnicas (Lascelles, 1966). A
observao que antidepressivos so teis mesmo
quando no h presena de depresso, sugere que
estas drogas tem atividade analgsica independente
de efeitos antidepressivos (Phero,1984; France, 1987;
Paul e Hersh, 1989; Magni, 1991; Haas, 1995; Okeson,
1996; Dennucci et al., 1996; Dionne, 1997). Os
antidepressivos tricclicos so os mais utilizados (Gregg
e Rugh, 1988; Paul e Hersh, 1989) pois possuem ao
analgsica demonstrada (Pearrocha Diago e Bagan
Sebastian, 1988). Estudos demonstram que sua utilizao realizada em vrios tipos de dor facial incluindo dor facial atpica, DTM e dores de origem
neurognica (Paul e Hersh, 1989; Magni, 1991). Acredita-se que seus efeitos teraputicos estejam relacionados sua capacidade de disponibilizar serotonina,
aminas biognicas e norepinefrina nas junes
sinpticas do SNC (Phero,1984; Diamond, 1987; Paul
e Hersh, 1989; Haas, 1995; Okeson, 1996).
Para Okeson, (1992), Truelove (1994), e
McNeill (1997), baixas doses de amitriptilina (10 mg)
antes do sono noturno pode ter efeito analgsico nas
dores crnicas depois de algumas semanas de uso, e
podem reduzir o bruxismo noturno, assim como melhorar a qualidade do sono. Okeson, (1996) e McNeill
(1997), afirmam que os antidepressivos podem ser
prescritos para pacientes com dor crnica, depresso, bruxismo e distrbio do sono.
As doses comumente utilizadas para controle das dores orofaciais crnicas so menores do que
aquelas preconizadas para o tratamento da depresso, e podem ser usadas em pacientes que no esto
deprimidos (Phero,1984; Haas, 1995; Dennucci et al.,
1996; Dionne, 1997). Doses maiores podem ser
prescritas para pacientes que sofrem de depresso,
porm s devem ser prescritas por mdicos psiquiatras (Okeson, 1992; Dionne, 1997).
A dose de antidepressivos deve ser limitada
pelos efeitos colaterais anticolinrgicos como
xerostomia, constipao, viso turva, reteno urinria,
respostas alrgicas e sedao (France, 1987; Haas,
1995; Goodman e Gilman, 1996; Dennucci et al., 1996;
Dionne, 1997) e deveria ser ajustada em resposta
variao individual de analgesia e efeitos colaterais.

2.6 - RELAXANTES MUSCULARES


Segundo Phero (1984), o grupo de drogas
comumente referidas como relaxantes dos msculos
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estriados podem ter um importante papel na


farmacoterapia empregada a pacientes com dor
crnica. Dos Santos Jr. (1995) afirma que o uso
desses medicamentos induz a um relaxamento
central dos msculos pela supresso parcial dos
impulsos nervosos para os msculos estriados. Esta
modulao da contrao muscular atingida pela ao
do medicamento no SNC. Estes compostos afetam a
atividade neural associada com os reflexos de
estiramento muscular (Okeson, 1996). No entanto,
segundo Dionne (1997) no est claro se os relaxantes
musculares (RM) agem somente no SNC ou se tambm possuem uma atividade de relaxamento especfica. Seus efeitos so provavelmente devido ao placebo
ou sedao no especfica (Gregg e Rugh, 1988;
Haas, 1995).
Tucker e Dolwick (1996) relatam que estes
medicamentos podem proporcionar melhora significativa da funo mandibular e alvio da dor durante a
mastigao. Em muitos pacientes com dor aguda ou
exacerbao da hiperatividade muscular, os relaxantes
musculares (RM) devem ser considerados por perodos curtos de 1 a 2 semanas, usando-se a dose mnima eficaz. De acordo com Dennucci et al. (1996) os
RM so muitas vezes prescritos a pacientes com
DTM para prevenir ou aliviar a hiperatividade
muscular muitas vezes presente. Estudos com
carisoprodol tm demonstrado divergncias nos
resultados em sua administrao se comparada ao
placebo, podendo sua ao ser igual ou superior a este.
Neste ltimo caso , os RM demonstraram ser mais
efetivos para dor aguda do que crnica. Apesar de
no ser provado o seu benefcio, os RM quando
prescritos, devem fazer parte de um programa mais
amplo, sendo complementado por fisioterapia ou
placas oclusais. Bell (1991) afirma que os medicamentos RM tm algum valor, especialmente no tratamento de dores miognicas, e so teis na obteno
da desprogramao oclusal. Phero (1984) cita
carisoprodol, metocarbamol, ciclobenzaprina,
orfenadrina e clorzoxazona associada com
acetominofem como as drogas mais representativas
desta classe. Os RM tm grande capacidade de
produzir dependncia, sedao e depresso, quando
usados por um grande perodo de tempo (Tucker e
Dolwick, 1996). Os RM so anticolinrgicos e, por
isso, revelam sintomas fsicos incidentais quela ao
( Bell, 1991).
Mais estudos so necessrios para documentar a eficcia de RM para dor orofacial em comparao ao placebo, e tambm avaliar as propriedades
sedativas para ajudar a diferenci-las das propriedades especficas de relaxamento muscular (Dionne,
1997).

TERAPIA FARMACOLGICA NAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES


2.7 - ANESTSICOS LOCAIS
Segundo Okeson (1996), quando a dor
localizada, especialmente dentro do msculo, os
anestsicos locais (AL) podem ser utilizados para
elimin-la. Os AL bloqueiam o impulso nociceptivo
que se propaga ao longo do sistema nervoso. Isto ocorre atravs de uma ao potencial na periferia dos
nervos interferindo na permeabilidade dos canais de
sdio (Hargreaves, 1987).
Os anestsicos devem ser injetados no local
da dor e podem ter um duplo significado: diagnstico
ou teraputico (Gregg e Rugh, 1988; Okeson, 1992).
Com relao ao diagnstico, Kaplan (1997) relata que
os clnicos que trabalham com pacientes com dor
orofacial devem estar familiarizados com injees de
diagnstico tanto nos msculos mastigatrios como
na ATM, os bloqueadores podem definir o local e o
grau de importncia de cada msculo na gerao da
dor (Gangarosa et al, 1991), alm disso, como os
pontos lgicos miofasciais refletem dor em outros locais, injees nestas reas iro eliminar dor reflexa e
confirmaro assim o diagnstico (Okeson, 1992).
Suas indicaes teraputicas especficas so
a presena de mioespasmo agudo, pontos
desencadeantes dolorosos palpveis e disfuno muscular relacionada ao deslocamento do cndilo
(Gangarosa et al, 1991; Haas, 1995). Os bloqueadores
devem ser administrados principalmente para episdios agudos ou recorrentes de dor, e no somente
podem dar alvio imediato ao paciente mas tambm
assegurar tempo necessrio para instituir terapias
adicionais. Os bloqueadores podem ser repetidos em
intervalos de 2 a 4 dias, aplicaes com maior
freqncia podem causar toxicidade e fibrose muscular local (Gregg e Rugh, 1988). Bell (1991) afirma
que os anestsicos podem ser com ou sem
vasoconstritores, sendo que Okeson (1992) contraindica os que possuem vasoconstritores para injees
musculares.
2.8 - MEDICAO PLACEBO
Gregg e Rugh (1988) afirmam que o placebo so substncias que no possuem elementos farmacuticos
ativos, mas geralmente tm efeitos psicolgicos
sobre a condio tratada. Cerca de 30 a 40% dos
indivduos expostos ao tratamento com placebo
apresentam benefcios. Atualmente pensa-se que o
placebo funcione atravs de alteraes biomecnicas
mediadas atravs do sistema de crenas e cognies
do paciente.
Laskin e Greene (1972) em seus estudos comprovaram que 26 de 50 pacientes medicados com
placebo tiveram melhora em sua condio dolorosa

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associada a DTM. Para eles interaes psicolgicas


e procedimentos envolvendo o paciente e o profissional tambm tm forte influncia no decorrer do terapia. Para Haas (1995), condies demonstradas ao
paciente como compaixo, interesse, experincia e
prestgio do dentista, preo do tratamento e preo da
medicao, podem contribuir para o efeito placebo.

3.CONCLUSES
Atravs deste estudo, segundo os autores
consultados, sugere-se que:
O papel da farmacologia nas DTM na
maioria das vezes coadjuvante. Sendo o seu uso mais
eficiente como parte de um programa mais amplo,
que envolva outras opes teraputicas conservadoras.
Antes de selecionar o frmaco para o
tratamento das DTM fundamental avaliar as caractersticas da dor, entre elas: origem (miofascial,
vascular, neurognica, ssea), tempo de durao
(aguda ou crnica), e intensidade (leve, moderada,
severa).
As classes de drogas consideradas para o
tratamento das DTM so: analgsicos opiides e no
opiides, corticosterides, ansiolticos, antidepressivos,
relaxantes musculares e anestsicos locais.
Mais pesquisas devem ser feitas para
determinar os fatores prognsticos na populao com
DTM, avaliando quais as drogas tm maior balano
favorvel entre analgesia, melhora funcional e efeitos
colaterais.

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