TEMA N 2

HISTORIA CLNICA EN EL ADULTO MAYOR

Intoduccin: La Historia del Adulto Mayor es igual a la de un Adulto joven.
Bsicamente consta de 3 partes:
1.- Una Parte Subjetiva: Interrogatorio
2.- Una Parte Objetiva: Exmen Fsico
3.- Una Conclusin llamada: Diagnstico.
La parte Subjetiva esta formada por: 1.- Motivo de Consulta 2.- Enfermedad Actual 3.Antecedentes: Personales, Familiares, Dentales 4.- Interrogatorio por Sistemas 5.Hbitos.
MOTIVO DE CONSULTA: Se refiere a la molestia principal para el paciente, la causa
que lo hace acudir a la visita mdica u odontolgica, se acostumbra a escribirla en la
Historia con las misma palabras del paciente entre comillas, ejemplos: me duele la
cabeza, vomito sangre, etc.
ENFERMEDAD ACTUAL: Es la descripcin de los sntomas y signos del paciente,
as como su evolucin a travs del tiempo. Lo importante es: las caractersticas de este
sintoma o sintomas, y del signo o signos y su fecha de comienzo aproximado, asi como
los cambios en el tiempo. Se hace una Narracin algo as como echar un cuento o un
chisme detalladamente, pero utilizando trminos mdicos, y hacindole las preguntas
pertinentes al paciente, para una mejor elaboracin de esta parte de la historia.
ANTECEDENTES: En el paciente mayor son muy importantes, ya que por su edad
son a veces muchos los padecimientos medicos y dentales asi como las intervenciones.
Para simplificarlos ya que existen muchas formas de registrarlos los dividiremos en:
Personales: Pueden ser: Mdicos, Odontologicos (en nuestro caso) y Quirurgicos.
En los mdicos registraremos todas las enfermedades, padecidas o actuales del
paciente, as como sus alergias y hospitalizaciones adems de los medicamentos que
recibe. Ya que estas personas tienen una elevada incidencia de problemas mdicos, es
importante para el Odontlogo reconocer tales padecimientos y su relacin con el
tratamiento Odontologico. Los antecedentes Odontologicos son la Historia dental del
paciente y los quirurgicos , las cirugas previas.
Familiares: Se refieren a enfermedades en su familia, podra dividirse en: Madre,
Padre, Hermanos y otros Familiares.
INTERROGATORIO POR SISTEMAS: Consiste en interrogar sobre los diferentes
sistemas del cuerpo con el fin de encontrar o descartar otras enfemedades. Debe seguir
un orden, por ejemplo de la cabeza a los pies o sistema neurolgico, respiratorio,
cadiovascular etc. Ejemplos: le duele la cabeza? Nota al guna molestia al ver?Cuantas
veces orina al dia? Etc.
HABITOS: En algunas historias es colocado en antecedentes, ya que lo es. En esta
parte se acostumbra a interrogar sobre: cigarrillo, alcohol, otras drogas, caf, t u otro
hbito.

EXAMEN FISICO: Comienza al entrar el paciente al consultorio y observaremos:

1.- Apariencia general: Nos da idea de la talla, peso, nutricin, anemia etc.
2.- Marcha
3.- Presencia o no de Disnea
4.- Estado Psicologico
5.- Lenguaje.
Luego: Debemos tomar: 1.- Peso y talla. 2.- Signos Vitales: Pulso( Frecuecia,ritmo,
caracteristicas), temperatura ( presencia de infeccin), Tensin Arterial( en cada
consulta), Respiracin(Frecuencia).
Evaluar:
Piel: en superficies expuestas para encontrar: equimosis, petequias, hiperpigmentacin,
tumoraciones, ictericia, palidez
Ojos: exoftalmos, ptosis palpebral, congestin conjuntival.
Cara: Desviacin de rasgos faciales
CUELLO: Cicatrices, tumoraciones, venas, ganglios.
EXAMEN DE LA CAVIDAD ORAL
DIAGNOSTICO: Se hace en base a los datos aportados por el interrogatorio y el
examen Fsico.
De acuerdo al Diagnostico tanto en Odontologia como en Medicina planteamos un
PLAN, con tres partes:
Plan Diagnostico: Todos los exmenes que vamos a pedir para confirmar o ampliar
nuestro diagnostico: laboratorio, imgenes u otros especiales.
Plan Teraputico: Todos los medicamentos indicados o los procedimientos a realizar en
el paciente, que pueden llegar a ser quirurgicos.
Plan Educacional: Orientaciones que forman parte del tratamiento, pero que tambin
busca dar informacin al paciente que pueda ser trasmitida a otras personas.