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a p t u l o 12
INTRODUCCIN: PSICOPATOLOGA
Y DROGODEPENDENCIAS
l psiquiatra se le plantean situaciones clnicas variadas y a menudo complejas, segn la expresin de la CIE-10, ante los pacientes que consumen inadecuadamente
sustancias psicotropas. Los drogodependientes suelen tomar ms de una sustancia y con una elevada
frecuencia sufren, junto con la adiccin, otros trastornos mentales, que pueden estar causados o no
por las drogas consumidas. Como resultado, muchas veces se debe diagnosticar ms de un trastorno
mental. El trmino diagnstico dual (Solomon y
cols. 1996) se ha acuado para referirse a la combinacin de una drogodependencia con otro trastorno
mental no debido al consumo de sustancias psicotropas.
Las diferentes situaciones clnicas relacionadas
con el consumo inadecuado de drogas se clasifican
segn se considere a la toxicomana o al trastorno
mental no adictivo como el diagnstico principal. De
este modo, en la prctica clnica se delimitan dos
grandes grupos de pacientes psiquitricos que suelen
recibir tratamiento en recursos asistenciales separados. Estos dos grupos son los siguientes:
a) Los dependientes de drogas. La psicopatologa
que presentan estos pacientes se puede subdividir
en:
TRATADO DE PSIQUIATRA
c) La actividad asistencial como criterio para establecer el diagnstico principal. El trastorno principal
es el que determina el seguimiento a largo plazo o
bien el que motiva en un momento concreto la consulta mdica o el ingreso en el hospital. En caso de
que existan dudas sobre cul es el trastorno principal
y cul el secundario o adicional, el manual recomienda seguir el orden numrico establecido.
De acuerdo con los principios referidos, los trastornos mentales relacionados con el consumo de
sustancias se describen en los tres apartados siguientes:
F00-F09 Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos.
F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas.
F50-F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y factores somticos.
En la secccin F00-F09 Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos se recogen las alteraciones psicopatolgicas causadas por sustancias
no psicotropas. Este criterio de clasificacin tiene
una excepcin. Los trastornos mentales orgnicos
causados por una sustancia psicotropa se clasifican
tambin en este apartado F00-F09 si el paciente no
sufre una adiccin. El ejemplo que especifica el manual para esta situacin clnica es un delirium causado por sustancias psicotropas en un paciente de
edad avanzada que no presenta consumo perjudicial
o sndrome de dependencia.
A las alteraciones psicopatolgicas causadas por
las sustancias psicotropas se les dedica el apartado
especfico denominado F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas. En esta seccin se reunen dos
grandes grupos de alteraciones psicopatolgicas. El
primer grupo engloba trastornos que slo algunas
sustancias psicotropas son capaces de causar: el
consumo perjudicial y el sndrome de dependencia.
Adems, este grupo de trastornos adictivos se encuentra integrado por la intoxicacin aguda y el sndrome de abstinencia que son dos alteraciones muy
relacionadas con los anteriores.
En el segundo grupo se recogen alteraciones mentales orgnicas que tanto las sustancias psicotropas
como las no psicotropas pueden producir. Estas alteraciones son el trastorno psictico, el sndrome amnsico, el trastorno de personalidad orgnico, el
trastorno afectivo orgnico y la demencia. Este segundo grupo, obviamente, no habra sido necesario
describirlo en esta seccin porque ya est recogido
en el apartado previo dedicado a los Trastornos
mentales orgnicos. Sin embargo, se ha preferido
incluirlo otra vez aqu por la preeminencia del criterio asistencial. As, los profesionales que tratan a los
drogodependientes tienen agrupados en una misma
seccin del manual todos los trastornos debidos al
244
consumo de sustancias psicotropas que suelen afectar a los pacientes que tratan.
Como ya se ha mencionado antes, las alteraciones mentales orgnicas debidas al consumo de sustancias psicotropas se incluyen entre los F00-F09
Trastornos mentales orgnicos, cuando no existe
consumo perjudicial o sndrome de dependencia. Esta disposicin refleja la gran importancia diagnstica
que posee la implicacin comportamental del propio
paciente en el consumo de la sustancia. No se considera del mismo modo un delirium surgido durante la
vejez por la prescripcin mdica de una benzodiacepina, que un delirium inducido por una sustancia que
el paciente consume por su propia inciativa de forma inadecuada. No en balde la especificacin y del
comportamiento que se mantiene en el ttulo de la
seccin F10-F19 no aparece en la seccin F00-F09.
Al final del apartado F50-F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y
factores somticos se describen las alteraciones psicopatolgicas asociadas con el consumo de sustancias psicotropas y no psicotropas. La denominacin
genrica que reciben estas alteraciones es abuso de
sustancias que no producen dependencia. La ubicacin de tal nocin de abuso en este apartado es problemtica.
Si este concepto de abuso se hubiese includo entre los trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas, se habra conseguido plenamente el propsito de reunir
en un mismo apartado a todos los trastornos psicopatolgicos que sufren los drogodependientes por
consumir sustancias. El abuso de antidepresivos, por
ejemplo, suele ocurrir en personas que tienen antecedentes de sndrome de dependencia de drogas. Sin
embargo, esta decisin habra supuesto introducir
entre los Trastornos mentales debidos al consumo de
sustancias psicotropas una alteracin psicopatolgica
de etiologa incierta que, adems, se puede asociar al
consumo de sustancias no psicotropas. La ubicacin
que se ha preferido, al final de la ltima seccin dedicada a los trastornos de estado, tampoco carece de
inconvenientes. El ms importante es que el apartado F50-F59 parece recoger en ltima instancia, los
trastornos que no han podido ser ubicados satisfactoriamente en las secciones precedentes.
F1 _. _ _ EL CONSUMO DE SUSTANCIAS
PSICOTROPAS COMO CAUSA
DE TRASTORNOS MENTALES
El segundo carcter, es decir, el nmero uno seala que todas las alteraciones que se definen en este
apartado son debidas al consumo de sustancias psicotropas. Sin embargo, la significacin que se concede a tal relacin etiolgica vara mucho entre unos
trastornos y otros. El diagnstico de la intoxicacin,
el sndrome de abstinencia, el trastorno psictico, el
sndrome amnsico y los trastornos residuales es
etiolgico. Se consideran trastornos mentales orgnicos y por lo tanto estn determinados por los efectos biolgicos de las sustancias psicotropas tomadas.
La relacin de causalidad es esencial en el caso de la
intoxicacin y el sndrome de abstinencia ya que estos conceptos carecen de valor descriptivo y nicamente contienen un juicio etiolgico.
El consumo perjudicial y el sndrome de dependencia no existiran, obviamente, si no se consumiesen
sustancias psicotropas. Sin embargo, no existe un
acuerdo general acerca de cul es la etiologa de los
trastornos adictivos. Los clnicos y los investigadores
mantienen muchas diferencias de opinin acerca de
la necesidad y suficiencia causal de una variada lista
de factores biolgicos, psicolgicos y sociales.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Tabla I
Pautas para el diagnstico etiolgico
de los trastornos mentales orgnicos
1. Presencia objetiva de la supuesta causa
2. Relacin temporal
Relacin temporal
El trastorno es una consecuencia directa de los
efectos biolgicos de una droga y por lo tanto evoluciona paralelamente con el consumo de la sustancia.
Cuando la relacin temporal es muy estrecha, el
trastorno se inicia poco despus de empezar a consumir y remite al interrumpir la toma. En estos casos
el diagnstico etiolgico se establece fcilmente.
Cuando el trastorno mental orgnico surge despus
de un perodo prolongado de consumo y tiende a
persistir aunque cesen las tomas se plantean problemas de diagnstico diferencial considerables.
Resulta complicado filiar un trastorno mental orgnico cuando el paciente consume varias sustancias
psicotropas. Por ejemplo, es difcil diagnosticar un
trastorno psictico por MDMA cuando el paciente
ha consumido tambin cocana y LSD. En estas situaciones clnicas se plantea la posibilidad de que
existan interacciones de sinergia o de neutralizacin
entre las diferentes drogas tomadas.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Los drogodependientes buscan y eligen para consumir, sustancias psicotropas que tienen un efecto
rpido e intenso. A partir de esta eleccin consideramos como drogas a algunas sustancias psicoactivas.
Las drogas son, por lo tanto, sustancias psicotropas
elegidas o, incluso, fabricadas con intencionalidad
adictiva. Antiguamente, los dependientes de drogas
contactaban con las sustancias psicotropas a travs
del sistema sanitario. En los ltimos aos, se ha desarrollado un poderossimo mercado negro capaz de
fabricar y comercializar productos, como el crack, a
la medida de la demanda que hacen los drogodependientes. En este sentido el crack, ver el apartado dedicado a la cocana, es el paradigma de las drogas.
Las variedades de sustancias psicotropas, con excepcin del alcohol, que causan trastornos mentales se
describen a continuacin.
F11 Opioides
Las sustancias opioides son las que se unen especficamente a los receptores opioides que existen en
las neuronas y otras clulas del organismo. Por su
origen, las sustancias opioides pueden ser exgenas
a nuestro organismo o endgenas, es decir, producidas por nuestras propias clulas. Los opioides exgenos pueden ser, a su vez, sintticos o derivados del
opio. En este ltimo caso reciben el nombre especfico de opiceos. La adormidera (Papaver somniferum) es una planta con cpsulas que contienen las
semillas. Si se realiza una incisin en las cpsulas todava verdes se obtiene un ltex que es la materia
prima del opio. En el opio se encuentra una amplia
variedad de sustancias alcaloideas como la morfina,
la codena y la papaverina.
La herona es un derivado de la morfina que se
puede consumir por cualquier va. Las vas de autoadministracin ms utilizadas son la endovenosa, la
pulmonar (cazar el dragn, fumar chinos) y la intranasal. En Espaa (Tabla II), el consumo de esta
sustancia es, comparativamente con otras sustancias
psicotropas, poco frecuente. Antes la va endovenosa era la ms utilizada en toda la pennsula ibrica
pero ahora predomina la va pulmonar en la mitad
sur. Esta distribucin se ha relacionado con la variedad consumida. En el sur se vende herona marrn y
en el valle del Ebro y Baleares el mercado negro distribuye herona blanca (Plan Nacional de Drogas,
1995).
La herona es una sustancia muy lipoflica por lo
que llega muy rpidamente al cerebro. Su efecto se
produce pocos segundos despus de la administracin endovenosa del producto y desaparece 5-8 horas despus. El tiempo de detectabilidad en orina de
esta sustancia es de 24-48 horas. En el cerebro, la
herona y los dems agonistas opioides inhiben a las
neuronas gabargicas que, a su vez, inhiben a las
neuronas dopaminrgicas del rea tegmental ventral
Tabla II
Prevalencia (%) del consumo de drogas
entre los espaoles mayores
de 14 aos en 1995
Alguna vez
en la vida
ltimo
ao
ltimo
mes
1,0
0,60
0,30
11,3
5,80
2,70
20,50
Cocana
3,0
1,50
0,40
Anfetaminas o speed
2,0
0,90
0,30
1,6
1,10
0,30
Alucingenos
1,8
0,70
0,20
Disolventes voltiles
0,7
0,15
0,02
F12 Cannabinoides
La planta cannabis sativa se cultiva en diferentes
lugares del mundo. Proporciona una fibra textil, el caamo, y sustancias psicotropas, al menos 60 cannabinoides. Estos constituyen la sustancia ilegal ms
consumida en Espaa (Tabla II) y en el mundo occi9
dental. El cannabinoide ms abundante es el delta -te9
trahidrocannabinol (delta -THC) que se degrada rpi9
damente al metabolito activo 11-hidroxi-delta -THC.
Los preparados que se consumen son, en orden creciente de potencia psicoactiva, la marihuana, el hachs y el aceite de hachs. La marihuana se obtiene al
trocear las flores y hojas de la planta. El hachs es la
resina que exudan las hojas. El aceite de hachs es un
destilado de la planta.
Los preparados que continen cannabinoides
(chocolate, costo, kif) se ingieren o se fuman
(porros, canutos). El consumo realizado por el
paciente se mide por el nmero de unidades fumadas o por el dinero gastado. El precio del hachs en
el mercado negro espaol durante 1995 fue de 600
pts/g (Plan Nacional de Drogas, 1995). Por va pulmonar, los efectos farmacolgicos aparecen a los
pocos segundos y cesan a las 2-3 horas. El acm se
alcanza a los 30 minutos. Los cannabinoides son
muy liposolubles y se acumulan en la grasa corporal.
Por este motivo, son detectables en orina hasta 5 semanas despus de interrumpir el consumo intenso y
regular. Es posible que despus de obtener orinas
limpias se produzcan detecciones positivas sin
nuevos consumos. Este fenmeno se produce cuando se moviliza tejido graso por situaciones estresantes o por reducirse la ingesta alimentaria. El ibupro249
TRATADO DE PSIQUIATRA
F14 Cocana
El cultivo de la planta Erythroxylon coca es exclusivo del centro y el sur de Amrica. La cocana es la
esterbenzoil de metilecgonina, uno de los catorce alcaloides que contienen las hojas de este arbusto. Los
preparados que se consumen son las hojas de coca,
el clorhidrato de cocana y la base libre de cocana.
250
Las hojas de coca se mascan o se trituran para preparar una infusin. Con estos procedimientos de
consumo por va oral llega poca cantidad de cocana
al cerebro. El clorhidrato de cocana se esnifa o, gracias a que es hidrosoluble, se inyecta por va endovenosa. Por va intranasal, la absorcin de la sustancia
est limitada por fenmenos de vasoconstriccin y
por la reducida superficie de la pituitaria. Por va endovenosa, el acceso de cocana al sistema nervioso
central es casi instantneo y masivo. El crack es un
preparado que contiene base pura de cocana lista
para ser fumada. Al calentar el crack, la cocana se
volatiliza sin apenas ser destruda y de este modo
una gran cantidad de sustancia pura alcanza el cerebro. Esta variedad de consumo es la que proporciona los efectos psicotropos ms rpidos e intensos.
La cocana es metabolizada rpidamente por las
esterasas hepticas y la seudocolinesterasa plasmtica. En orina se analiza la presencia del metabolito
inactivo benzoilecgonina. El tiempo de detectabilidad
de esta sustancia, con los procedimientos de laboratorio habituales, es de 1-4 das. En el sistema nervioso central, la cocana inhibe la recaptacin de la dopamina al unirse a la protena transportadora. Este
efecto es muy potente en la sinapsis que establecen
las neuronas del rea tegmental ventral con las del
ncleo accumbens. Los cambios intracelulares que
acompaan a este efecto determinan una reduccin
de neurotbulos en la neurona presinptica y una hipersensibilidad de los receptores D1 y D2 en la membrana postsinptica (Nestler y Beitner-Johnson,
1992). La cocana tambin inhibe la recaptacin de
serotonina y noradrenalina. Adems, esta droga posee un efecto anestsico local porque bloquea la conduccin axnica al interferir en los mecanismos de
intercambio inico. La parada del centro respiratorio
en las sobredosis se relaciona con este efecto.
En Espaa se consume ms cocana que herona
(Tabla II). La prctica ms habitual es esnifar clorhidrato de cocana de forma espordica coincidiendo
con fiestas o reuniones sociales (Ajuntament de
Barcelona, 1992). El consumo de cocana por va
endovenosa es muy frecuente entre los heroinmanos. La inyeccin de una mezcla de herona y cocana se conoce como speed-ball. La base libre se fuma
sobre todo en el sur de Espaa pero tal procedimiento de consumo se extiende rpidamente hacia el norte. Algunos cocainmanos utilizan amonaco lquido
para obtener ellos mismos la base libre a partir del
clorhidrato. En algunas ciudades, como Sevilla, existe ya un mercado negro de base lista para ser fumada (Plan Nacional de Drogas, 1995).
son, adems de la cocana, las anfetaminas, el metilfenidato, el prolintano y otras sustancias anorexgenas o energizantes. Las anfetaminas son la anfetamina, la dextroanfetamina y la metanfetamina (speed).
Adems, se han diseado y sintetizado una extensa
gama de anfetaminas alucingenas como el xtasis o
Adn o MDMA (3,4-metilenedioxianfetamina) y la
droga del amor o Eva o MDA (metilenoldioxianfetamina). Entre los psicoestimulantes naturales se encuentran la cafena y otras xantinas y el khat.
Las anfetaminas facilitan la liberacin presinptica
de dopamina y noradrenalina y bloquean la recaptacin de estos neurotransmisores. Se diferencian de la
cocana porque carecen de actividad anestsica local,
ejercen un efecto ms duradero y no inducen con
tanta facilidad convulsiones o arritmias. El tiempo de
detectabilidad en orina de estas sustancias suele ser
de 48 horas. Las anfetaminas se suelen consumir por
va oral. Ms raramente se esnifan o inyectan. El ice,
una variedad pura de metanfetamina, se fuma. Algunas estimulantes se pueden obtener a travs del sistema sanitario. El metilfenidato est comercializado para tratar el trastorno por dficit de atencin. Adems,
en Espaa se comercializan combinaciones de prolintano con antihistamnicos que ya causaron problemas adictivos en la Europa ms desarrollada durante
las dcadas de los sesenta y los setenta (Varenne,
1973).
Ms de 60 especies diferentes de plantas contienen cafena, el psicotropo que ms se consume en la
cultura occidental. Esta sustancia es una xantina
trimetilada con efectos psicoactivos (metilacin en
posicin 1), diurticos (metilacin en posicin 3) y
cardioexcitatorios (metilacin en posicin 7). Las bebidas y alimentos que contienen cafena son caf, t,
chocolate y las bebidas refrescantes de cola. En una
taza de caf suele haber 100 mg de cafena. Algunos
medicamentos de efecto analgsico o anorexgeno
tambin contienen esta xantina. La absorcin intestinal se produce en pocos minutos y la vida media oscila entre 3 y 10 horas. El paso de la cafena por la
barrera hematoenceflica es fcil y rpido. La cafena tiene efectos dopaminrgicos y noradrenrgicos
porque antagoniza los receptores adenosina. Estos
modulan la liberacin de dopamina, serotonina, noradrenalina y GABA.
F16 Alucingenos
Son un grupo muy extenso y qumicamente heterogneo de sustancias que poseen la caracterstica
comn de producir alucinaciones a dosis muy bajas.
Existen alucingenos naturales y sintticos. Entre los
primeros destacan la mescalina que se extrae del
cactus peyote y la psilocibina que est contenida en
varias especies de hongos. El LSD fue sintetizado
por Albert Hoffman quien experiment accidentalmente los efectos de esta sustancia (Hofmann,
Son un grupo extenso y qumicamente heterogneo de sustancias que se consumen siempre por va
pulmonar ya que poseen la caracterstica comn de
volatilizarse a temperatura ambiente.
Los principales disolventes voltiles son el tolueno, la acetona, el benceno, el tricloroetileno y los hidrocarburos halogenados. Estas sustancias activas se
encuentran en productos de venta legal y fcilmente
accesibles como combustibles, pegamentos, colas,
F17 Tabaco
251
TRATADO DE PSIQUIATRA
F1 -. XX VARIEDADES DE TRASTORNOS
MENTALES CAUSADOS
POR LAS SUSTANCIAS PSICOTROPAS
Los trastornos mentales causados por sustancias
psicotropas son muy variados. Algunos presentan
una gran gravedad, como el sndrome de abstinencia
con delirium, pero otros son leves, como la intoxicacin aguda sin complicaciones. El orden seguido para describir estos trastornos en la CIE-10 sigue el
principio asistencial. A medida que se avanza en la
numeracin, aumenta la potencialidad del trastorno
para convertirse en el principal motivo de consulta o
asistencia, ya sea por su gravedad o necesidad de
tratamiento urgente, ya sea por su tendencia a persistir y convertirse en un problema crnico.
En primer lugar se describe la intoxicacin aguda.
Esta alteracin la puede sufrir transitoriamente cual252
quier persona que contacte con una sustancia psicotropa. Despus se comenta un trastorno que entraa un contacto ms asiduo con la sustancia, el consumo perjudicial. Este evoluciona en algunos casos
hacia el sndrome de dependencia que ocupa una
posicin axial en este captulo de trastornos causados por las sustancias psicotropas. A continuacin
se presentan las pautas diagnsticas del sndrome de
abstinencia con o sin delirium. La intoxicacin aguda, el consumo perjudicial y el sndrome de abstinencia forman parte de la clnica ms caracterstica
del sndrome de dependencia aunque no son elementos ni necesarios ni suficientes para diagnosticar
este trastorno.
Una vez descrita la serie de alteraciones ms directamente relacionada con las adicciones, la CIE-10
recoge un grupo de trastornos que la mayora de las
veces se presentan como complicaciones de un sndrome de dependencia. El trastorno psictico lo puede sufrir transitoriamente cualquier persona que contacte con determinadas sustancias psicotropas.
Despus se comenta un trastorno ms persistente, el
sndrome amnsico. Los trastornos residuales que se
describen por ltimo se caracterizan por persistir
cuando la sustancia psicotropa ya no ejerce sus efectos biolgicos.
Tabla III
Diagnstico
El anlisis para detectar sustancias psicotropas en
fludos biolgicos es muy importante para aclarar si
existe consumo mixto de sustancias. Todas la sustancias psicotropas pueden inducir este trastorno. La
desinhibicin relacionada con el contexto social durante una fiesta, por ejemplo, plantea problemas de
diagnstico diferencial. La intoxicacin aguda no se
diagnostica cuando existen sntomas indicativos de
consumo perjudicial, sndrome de dependencia o
trastorno psictico.
El diagnstico de intoxicacin no implica el diagnstico de dependencia pero obliga a descartarlo.
Una persona puede intoxicarse de forma ocasional
pero no sufrir una adiccin a esa sustancia. Los dependientes de una droga, obviamente, tienen una
elevada probabilidad de sufrir estados de intoxicacin. Sin embargo, la ausencia de estados de intoxicacin, cuando se consume una sustancia de forma
intensa, indica la existencia de tolerancia y, por lo
tanto, aumenta la probabilidad de que exista un trastorno adictivo.
Etiologa
F1x.00 No complicada
En esta variedad, la intensidad de los sntomas est claramente relacionada con las dosis consumidas.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Tratamiento
La intoxicacin aguda por opioides o benzodiacepinas puede ser eliminada especficamente con antdotos. El tratamiento de las intoxicaciones causadas
por el resto de sustancias psicotropas consiste en
mantener las constantes, reducir la ansiedad y la
agresividad cuando estn presentes, tratar sintomticamente las complicaciones y facilitar al paciente un
lugar seguro.
Diagnstico
254
Etiologa
Ver el apartado referente al consumo de sustancias psicotropas como causa de trastornos mentales
y el comentario sobre la etiologa del sndrome de
dependencia.
Tratamiento
Las intervenciones breves de los profesionales que
atienden las complicaciones fsicas o mentales del
Tabla V
F1x.2 Sndrome de dependencia
Tres o ms de las siguientes manifestaciones deben haber aparecido simultneamente durante al menos un mes
o si han durado menos de un mes deben haber aparecido juntas repetidamente en un perodo de doce meses:
1) Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir la sustancia
2) Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de la sustancia, unas veces para evitar el inicio
del consumo, otras para poder terminarlo y otras para
controlar la cantidad consumida, como se evidencia
por: tomar la sustancia durante ms tiempo del que se
pretenda, o por un deseo persistente o por esfuerzos
para reducir el consumo sin xito
3) Un cuadro fisiolgico de abstinencia (ver F1x.3 y
F1x.4) cuando se consume menos sustancia o cuando se termina el consumo, apareciendo el sndrome
de abstinencia caracterstico por la sustancia o uso
de dicha sustancia (o alguna parecida) con la intencin de evitar los sntomas de abstinencia
4) Evidencia de tolerancia a los efectos de la sustancia
tales como una necesidad de aumentar significativamente las cantidades de la sustancia necesaria para
conseguir la intoxicacin o el efecto deseado, o una
marcada disminucin del efecto con el consumo de la
misma cantidad de sustancia
5) Preocupacin con el consumo de la sustancia, que se
manifieste por el abandono de otras fuentes de placer
o diversiones en favor del consumo de la sustancia; o
en gran parte del tiempo empleado en obtener, tomar
o recuperarse de los efectos de la sustancia
6) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de
sus evidentes consecuencias perjudiciales (ver F1x.1),
como se evidencia por el consumo continuado una
vez que el individuo es consciente o era presumible
que lo fuera con respecto a la naturaleza y amplitud
del dao
CIE-10: Criterios diagnsticos de investigacin.
consumo perjudicial son decisivas. Tales intervenciones consisten en informar al paciente sobre el trastorno que sufre y en facilitar los recursos existentes
para tratarlo. Los abordajes teraputicos del sndrome de dependencia son vlidos tambin para tratar
el consumo perjudicial.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Control de impulsos
Deseo
Conductas de aproximacin
Conductas de ejecucin
(exposicin)
B
Obtencin del efecto
Sndrome
de abstinencia
Deseo
Empuje interno
modo de presentacin
Biolgico
mecanismo fundamental
concepto ms relacionado
Necesidad
finalidad principal
Alivio de tensin
Vivencia:
Estado afectivo:
Control de impulsos:
Obsesin
Sentimiento
Constante
Seales
condicionadas
Arrastre externo
Cognitivo
Tentacin
Obtencin de placer
Impulso
Emocin
Crtico
Figura 1
Persistencia del consumo y recadas en el sndrome
de dependencia.
Diagnstico
Todos los tems del sndrome de dependencia (Tabla V) se relacionan con la existencia de un desequilibrio entre el deseo de consumir y la capacidad para
controlar tal deseo (Figura 1). El sndrome de abstinencia se acompaa de una elevada apetencia por
tomar la sustancia para paliar un estado tan desagradable. Los fenmenos de tolerancia deterioran la capacidad para controlar las cantidades totales consumidas. El nmero de horas que cada da se dedica a
obtener una sustancia, consumirla y reponerse de la
intoxicacin muestra hasta que punto se ha perdido
el control y es un excelente ndice de la gravedad de
la dependencia. La preeminencia del deseo por las
sustancias psicoactivas permite conjeturar por qu se
persiste en el consumo cuando ya se han producido
complicaciones mentales y fsicas. Los tems del sndrome de dependencia se analizan a continuacin.
servable, el deseo es comentado por el sujeto o inferido por el observador. Tal inferencia se basa en indicios como la inquietud motora, el aumento de la activacin emocional, las conversaciones sobre frmacos
o drogas, y las conductas de aproximacin, aparentemente no finalistas, hacia el lugar donde existe disponibilidad de sustancias psicotropas. Los comportamientos dirigidos a combatir el deseo de consumir
resultan clnicamente muy tiles para detectar tal deseo. Entre tales comportamientos se encuentran hacer deporte, comer y aislarse socialmente. La demanda de frmacos de todo tipo y, sobre todo, el
incremento en el consumo de otras sustancias psicotropas son ya comportamientos muy explcitos del
deseo de consumir la droga de preferencia.
El sndrome de abstinencia
Este trastorno se describe en el apartado correspondiente (F1x.3).
La tolerancia
Para explorar el desarrollo de tolerancia hay que
investigar longitudinalmente el incremento paulatino
de las dosis consumidas, as como el cambio hacia vas de administracin ms eficaces para introducir sustancias psicotropas en el sistema nervioso central. El
fenmeno se constata transversalmente por la desproporcin entre la gravedad del patrn de consumo
y la levedad o incluso ausencia de intoxicacin. La tolerancia se desarrolla por mecanismos farmacocinticos y farmacodinmicos. Los mecanismos farmacocinticos de tolerancia reducen la cantidad de droga
que accede al sistema nervioso central y suelen deberse a un incremento de la metabolizacin heptica. La
tolerancia farmacodinmica tiene lugar en el sistema
nervioso central y consiste en una reduccin de la respuesta neuronal a los efectos de la sustancia psicotropa. Esta neuroadaptacin al consumo excesivo de
una sustancia se produce a expensas de una reduccin de la sensibilidad de los receptores y de una menor efectividad de los mecanismos intracelulares de
transduccin de la seal y de expresin gnica.
El consumo perjudicial
Este sntoma se describe como un trastorno en el
apartado correspondiente (F1x.1).
Recadas
Las recadas se explican por fenmenos homeostticos o por procesos de aprendizaje y memoria (Meyer, 1995). La neuroadaptacin que tiene lugar ante
el consumo de drogas no revierte de forma completa
o por lo menos tarda mucho tiempo en producirse.
Se considera que tras la fase inicial del sndrome de
abstinencia contina un sndrome de abstinencia
prolongado que dura meses y se caracteriza por sntomas poco especficos. Este estado y los recuerdos
ligados con la abstinencia y la intoxicacin determinan que el paciente muestre un tropismo persistente
por las sustancias psicoactivas (Figura 1).
En un drogodependiente que ha conseguido mantener la abstinencia durante algn tiempo, el primer
consumo representa un gran riesgo de recada porque produce un marcado incremento del deseo de
beber. Estos consumos aislados no siempre desencadenan el proceso de recada, pero si sta se produce
los sntomas del sndrome de dependencia reaparecen con una gran rapidez (CIE-10). La primera vez
que se instaura el sndrome de dependencia, los fenmenos de tolerancia o abstinencia tardan meses o
aos en aparecer. Tras la recada estos fenmenos se
manifiestan pocas semanas ms tarde. Esta observacin clnica apoya la irreversibilidad parcial de los
cambios neuroadaptativos.
Etiologa
El consumo repetido y compulsivo de drogas se
atribuye a que estas sustancias proporcionan placer
y euforia. El sustrato biolgico mejor conocido del
placer y est constitudo por el sistema dopaminrgico mesolmbico. Este sistema lo forman las aferencias neuronales que acceden al ncleo accumbens desde el rea tegmental ventral. Casi todas las
drogas incrementan las concentraciones de dopamina en esta sinapsis. Cuando se produce la neuroadaptacin y no se consumen drogas se produce una
hipofuncin dopaminrgica en esta rea del cerebro
y el individuo experimenta ansia y disforia (Wise,
1988).
Tratamiento
La deshabituacin es el tratamiento de la dependencia. El objetivo inmediato de esta intervencin es
la retencin en el tratamiento para llegar a alcanzar
la abstinencia y la remisin del sndrome. La deshabituacin puede basarse en la administracin de un
frmaco o puede consistir en un programa libre de
medicamentos (drug-free programs). Ambas modalidades suelen combinar sus intervenciones con anlisis peridicos de orina para conocer si el paciente se
encuentra abstinente o contina consumiendo.
Los programas libres de medicamentos aplican
diferentes variedades de tratamiento psicosocial.
Las terapias ms utilizadas para tratar las drogodependencias son de orientacin cognitivo-conductual, conductista, interpersonal, de pareja, familiar y
de grupo (American Psychiatric Association, 1995).
Tambin se recomienda en ocasiones que la persona afectada deje su lugar habitual de residencia. Esta
modalidad de intervencin se denomina cambio
geogrfico. Las comunidades teraputicas (granjas) combinan el tratamiento psicosocial intensivo
con la salida del sujeto de su ambiente habitual. Este
recurso teraputico resulta especialmente til para
tratar las alteraciones de la personalidad que muchas veces presentan los drogodependientes antes
del consumo de drogas o en el transcurso de esta
prctica.
El tratamiento farmacolgico de la dependencia
se basa en administrar sustancias aversivas o bloqueantes que impidan el consumo de la droga de preferencia. Si la abstinencia no es factible, los daos derivados del consumo inadecuado de un producto del
mercado negro se pueden reducir mediante la sustitucin de la droga consumida por otra de efecto similar pero ms segura. El SIDA y otras enfermedades infecciosas han supuesto un notable desarrollo
de los programas de mantenimiento y de reduccin
del dao. Los programas basados en la administracin de un frmaco se deben combinar idealmente
con las modalidades de tratamiento psicosocial.
257
TRATADO DE PSIQUIATRA
258
nmeno contrario al que se observa durante la intoxicacin de ese mismo producto. Las funciones mentales que se afectan ms frecuentemente durante el
sndrome de abstinencia son el estado afectivo, el
sueo y el comportamiento. La gravedad de la clnica depende de las dosis consumidas y del estado del
paciente. La abstinencia es un estado transitorio y
autolimitado. Algunos grupos propugnan la existencia de un sndrome de abstinencia prolongado que se
caracterizara por alteraciones sutiles e inespecficas
de semanas o meses de duracin (Meyer, 1995).
Diagnstico
Se basa en el criterio de relacin temporal, la
magnitud del consumo y en la fenomenologa clnica
(Tabla I). El sndrome de abstinencia es la manifestacin de un proceso neuroadaptativo. Este proceso
slo se produce si una determinada sustancia se consume de forma prolongada e intensa. Segn la experiencia clnica acumulada los opioides, los sedantes o
hipnticos, la cocana y los estimulantes son las sustancias que inducen este cuadro con ms frecuencia.
Se sospecha que los cannabinoides y los disolventes
voltiles tambin causan el trastorno, pero no los
alucingenos. Los sntomas de abstinencia leves precipitados por estmulos condicionados y la resaca
no deben diagnosticarse como sndrome de abstinencia. Este sndrome plantea problemas de diagnstico diferencial con los trastornos afectivos y de
ansiedad, fundamentalemente.
Cuando se explora el trastorno, siempre hay que
preguntar al paciente cmo se encuentra al despertarse por las maanas. En esos momentos es ms
probable que aparezcan fenmenos de abstinencia
por la interrupcin nocturna del consumo. Si uno de
los primeros actos del da consiste en consumir la
sustancia para neutralizar los sntomas de abstinencia, el diagnstico de sndrome de dependencia es altamente probable (Tabla II, item A3).
El diagnstico de abstinencia no implica el diagnstico de dependencia pero obliga a descartarlo.
Los dependientes de una droga, obviamente, tienen
una elevada probabilidad de sufrir estados de abstinencia. Sin embargo, una persona puede presentar
abstinencia pero no sufrir una adiccin de la sustancia. El diagnstico de sndrome de abstinencia tiene
prioridad sobre el de sndrome de dependencia si
constituye el motivo de consulta y si es tan grave que
requiere por s mismo asistencia mdica.
sustancias que inducen este cuadro con ms frecuencia. La aparicin de convulsiones se relaciona con
una hipersensibilidad de los receptores NMDA y una
hiposensibilidad de los receptores GABAA.
Etiologa
El consumo de sustancias psicotropas induce una
gran cantidad de cambios celulares. Cuando tal consumo es habitual se desarrollan procesos neuronales
que se orientan en direccin opuesta a los mencionados cambios drogoinducidos. Estos procesos de
oposicin se producen probablemente para mantener la homeostasis funcional. Cuando el efecto de la
sustancia consumida se interrumpe ms o menos
bruscamente, por cese del consumo o por administracin de antagonistas, los procesos neuroadaptativos de oposicin se manifiestan sin ningn freno y
dan lugar a los sntomas de abstinencia.
Tratamiento
El tratamiento del sndrome de abstinencia se denomina desintoxicacin. Tal tratamiento suele ser
realizado por pacientes que tambin sufren un sndrome de dependencia. En este caso adems de abordar
el sndrome de abstinencia se tiene que controlar el
elevado deseo de consumir. La desintoxicacin puede
realizarse ambulatoriamente o en rgimen de hospitalizacin. Los criterios de indicacin de una desintoxicacin hospitalaria son la imposibilidad de interrumpir el consumo en rgimen ambulatorio, la presencia
de sintomatologa orgnica o psiquitrica que requiere observacin y tratamiento intensivos, los antecedentes de sndrome de abstinencia complicado y la
ausencia de soportes sociales.
La desintoxicacin se basa en administrar la misma
sustancia que consuma el paciente o bien un frmaco que tenga tolerancia cruzada con la mencionada
sustancia. Tambin se puede administrar un medicamento que reduzca la hiperexcitabilidad del sistema
nervioso central por mecanismos no sustitutivos. A
continuacin, el producto que se haya indicado se retira progresiva y totalmente. En ocasiones, las convulsiones (F1x.31) requieren tratamiento anticomicial
especfico. El resultado ideal del tratamiento del sndrome de abstinencia es haber conseguido que los
cambios neuroadaptativos reviertan completamente.
Diagnstico
Para el diagnstico etiolgico de este trastorno es
fundamental comprobar que la magnitud del consumo ha sido muy elevada. El sndrome de abstinencia
con delirium slo aparece despus de un consumo
intenso y prolongado, generalmente durante aos,
de una sustancia. Segn la experiencia clnica acumulada los sedantes o hipnticos son las sustancias
que inducen este cuadro con ms frecuencia. El temblor posee un gran valor para el diagnstico precoz y
puede observarse en lengua y prpados.
Etiologa
Se considera que la etiologa de este trastorno es
anloga a la del F1x.3 Sndrome de abstinencia pero
de mayor gravedad, hasta el punto de condicionar la
aparicin de una encefalopata.
Tratamiento
Como medida preventiva se recomienda ingresar
en un hospital a aquellos pacientes que van a realizar
una desintoxicacin y tienen antecedentes de sndrome de abstinencia con delirium, de consumos muy
elevados de sedantes o de enfermedades mdicas
importantes (American Psyhiatric Association,
1995). Cuando se instaura el trastorno se debe combinar la teraputica especfica del sndrome de abstinencia con el tratamiento general del delirium.
Concepto
Se trata de un delirium que surge durante un sndrome de abstinencia. Los sntomas prodrmicos del
TRATADO DE PSIQUIATRA
Tabla VII
F1x.5 Trastorno psictico
A. Inicio de los sntomas psicticos dentro de dos semanas de consumo de la sustancia
B. Persistencia de los sntomas psicticos ms de 48
horas
C. La duracin del trastorno no debe exceder seis meses
CIE-10: Criterios diagnsticos de investigacin.
con el consumo de una sustancia psicotropa. Por definicin, debuta durante las dos primeras semanas de
consumo de la sustancia y dura ms de 48 horas pero menos de seis meses. La psicosis se suele resolver
parcialmente en un mes y completamente en seis
meses, despus de interrumpir el consumo de la sustancia psicotropa que lo ha causado. Estos plazos suponen un considerable perodo de persistencia.
Los criterios de investigacin de la CIE-10 diferencian dos variedades:
Trastorno psictico abrupto: comienza durante
las primeras 48 horas de consumo de la sustancia.
Trastorno psictico agudo: comienza durante el
lapso de tiempo comprendido entre el tercer da y
las dos semanas de consumo regular de la sustancia
psicotropa.
Adems, el trastorno psictico se define, obviamente, por la presencia de sntomas psicticos como
ideas delirantes que poseen muchas veces un contenido persecutorio. Las alucinaciones son caractersticamente visuales o polimodales. El trmino polimodal
se refiere a la afectacin simultnea de varias modalidades sensoriales. La implicacin emocional suele ser
muy intensa. El paciente muchas veces experimenta
estados terrorficos o de xtasis que tienden a combinarse, coherentemente, con agitacin o con estupor.
Tambin son caractersticos de este cuadro la obnubilacin leve de conciencia y los falsos reconocimientos.
260
Etiologa
La aparicin del trastorno est relacionada probablemente con un incremento de la funcin dopaminrgica. Se considera, adems, que existen importantes factores de vulnerabilidad individual.
Tratamiento
La principal medida es la interrupcin del consumo de la sustancia psicotropa que ha causado el
trastorno. Por este motivo, el tratamiento es muy
complicado cuando existe un sndrome de dependencia a la misma sustancia. El empleo de psicofrmacos est indicado cuando los sntomas son graves
y tienden a persistir. Los neurolpticos reducen la
sintomatologa psictica pero a veces inducen un
estado disfrico que incrementa el deseo de consumir. La toma de las benzodiacepinas debe ser seguida estrechamente para prevenir el desarrollo de
trastornos adictivos.
Diagnstico
Concepto
Se define por el criterio de temporalidad y por la
caracterstica afectacin de la memoria. El dficit
principal afecta a la memoria reciente y por lo tanto
no es posible adquirir nuevos conocimientos. La memoria a largo plazo tambin est deteriorada y como
consecuencia se altera el sentido del tiempo histrico. El paciente tiene dificultad para ordenar los
acontecimientos del pasado y entremezcla acontecimientos que han ocurrido en pocas diferentes de la
vida. Sin embargo, realiza correctamente la prueba
Tratamiento
Diagnstico
La principal medida es la interrupcin del consumo de la sustancia psicotropa que ha causado el trastorno. Por este motivo, el tratamiento es muy complicado cuando existe un sndrome de dependencia a
tal sustancia.
Las confabulaciones y los cambios de personalidad, como apata y prdida de iniciativa, se asocian
de forma caracterstica a este trastorno pero no son
necasarios para el diagnstico. El anlisis para detectar sustancias psicotropas en fludos biolgicos slo
es til cuando debuta el trastorno. Ms tarde, los resultados pueden ser negativos porque el sndrome
amnsico tiende a persistir.
Los problemas de diagnstico diferencial se plantean ante el delirium, la demencia, la seudodemencia, la amnesia disociativa y el sndrome amnsico
orgnico no causado por sustancias psicotropas. Este ltimo trastorno suele estar relacionado con una
lesin bilateral del diencfalo y de las estructuras
temporales mediales que no existe cuando el dficit
mnstico se debe al consumo de sustancias psicotropas (Tabla VIII).
Etiologa
Aunque no se detecte ninguna lesin estructural,
la sustancia consumida induce presumiblemente una
disfuncin bilateral del diencfalo y de las estructuras
temporales mediales.
Tabla VIII
F1x.6 Sndrome amnsico
A. Deterioro de memoria que se manifiesta por:
1) Dficit de memoria reciente (trastorno para el
aprendizaje de material nuevo) en un grado que
interfiere en la vida diaria; y
2) Disminucin de la capacidad para recordar los
hechos pasados
B. Estn ausentes (o relativamente ausentes) los siguientes:
1) Dficit de la memoria inmediata (verificable, por
ejemplo, mediante la prueba de repeticin de dgitos)
2) Obnubilacin de la conciencia y trastorno de la
atencin como se define en F05.-, contenido A.
3) Deterioro intelectual global (demencia)
C. No hay evidencia objetiva en el examen fsico y neurolgico, pruebas de laboratorio, ni hay historia de
trastorno cerebral (especialmente las que afectan
de un modo bilateral al diencfalo y a las estructuras
temporales mediales), los cuales pudieran razonablemente considerarse como responsables de las manifestaciones clnicas descritas en el apartado A
CIE-10: Criterios diagnsticos de investigacin.
Diagnstico
Se basa en las peculiaridades de la sintomatologa
clnica, la experiencia clnica acumulada sobre los
trastornos especficos que inducen las sustancias psicotropas y en reconstruir fidedignamente los antecedentes de consumo.
261
TRATADO DE PSIQUIATRA
Especificadores
Numeran los diferentes trastonos mentales recogidos en este epgrafe.
F1x.70 Con reviviscencias (flashbacks). Las
alucinaciones inducidas por una sustancia durante un
estado de intoxicacin previo pueden reaparecer
aunque el paciente haya conseguido mantener un estado de abstinencia duradera e ininterrumpida. El
diagnstico diferencial se plantea con el trastorno de
estrs post-traumtico, la migraa y la epilepsia.
F1x.71 Trastorno de la personalidad o el comportamiento. El consumo compulsivo de algunas sustancias psicotropas puede modificar los rasgos de personalidad. En ocasiones se observa un marcado
contraste entre los rasgos de personalidad actuales y
los que caracterizaban al sujeto antes de consumir la
sustancia. Los rasgos nuevos suelen consistir en falta
de iniciativa, suspicacia y dificultad para controlar los
impulsos.
F1x.72 Trastorno afectivo residual. El efecto biolgico del alcohol o las drogas sobre determinados
sistemas neuronales tambin puede inducir un sndrome depresivo o manaco. Los trastornos afectivos
y de personalidad inducidos por sustancias contribuyen significativamente a la elevada tasa de suicidios
que se observa entre los pacientes que sufren dependencia de drogas.
F1x.73 Demencia inducida por alcohol u otras
sustancias psicotropas. Para realizar este diagnstico
resulta necesario descartar otras etiologas de demencia que son muy frecuentes entre la poblacin
general, como la enfermedad de Alzheimer, o entre
los adictos, como las carencias nutricionales.
F1x.74 Otro deterioro cognoscitivo persistente.
Se caracteriza por alteraciones de la atencin-concentracin, comprensin del lenguaje y fluidez verbal, bradipsiquia y fallos de memoria. El trastorno
suele mejorar notablemente durante los dos primeros meses de abstinencia y luego se recupera ms
lentamente. Si el consumo persiste, la alteracin
puede evolucionar hacia la demencia.
F1x.75 Trastorno psictico de comienzo tardo
inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas.
Por definicin, esta psicosis debuta dos semanas despus de iniciar el consumo de la sustancia pero antes
de que se cumplan seis semanas de perseverar en esta prctica. El trastorno psictico de comienzo tardo
se incluye en este apartado de alteraciones residuales
porque la relacin temporal entre el cese del consumo y la remisin de la clnica tambin es laxa. Este
trastorno plantea problemas de diagnstico difrencial con la esquizofrenia y los trastornos de ideas delirantes (F20-F29).
Antes de que se instaure el trastorno psictico de
comienzo tardo se detectan tpicamente antecedentes de intoxicacin complicada con distorsiones de la
percepcin (F1x.04) y de sndrome de dependencia
(F1x.). Esta ltima alteracin determina que el pa262
Alcohol
Resto
de drogas
37
53
Esquizofrenia
Trastornos afectivos
13
26
Tabla XII
Prevalencia (%) de drogodependencias
en presos diagnosticados
de esquizofrenia o trastorno bipolar
Tabla X
Esquizofrenia
Trastornos
afectivos
Sustancias psicotropas
(en general)
92,3
89,2
Alcohol
85,8
81,6
65
Otras drogas
72,4
85,4
50
76
63
69
17
5,5
10
11
Trastornos afectivos 24
35
33
34
31
Tabla XIII
Tabla XI
Prevalencia (%) de drogodependencias
en pacientes que sufren esquizofrenia
o trastornos afectivos
Trastorno por uso de
Sustancias psicotropas
(en general)
Esquizofrenia
Trastornos
afectivos
Trastornos mentales
que frecuentemente se complican
con el consumo de sustancias
psicotropas (DSM-III-R)
Trastorno de conducta
Trastorno distmico
Fobias sociales
Trastorno obsesivo-compulsivo
32
Dolor psicgeno
Alcohol
34,0
22
Personalidad mltiple
Otras drogas
27,5
19
Insomnio
Episodio manaco
263
TRATADO DE PSIQUIATRA
Tabla XIV
F11.0 Intoxicacin aguda debida
al consumo de opioides
A. Se deben satisfacer los criterios generales para intoxicacin aguda (F1x.0)
B. Debe existir un comportamiento alterado como se
evidencia en algunos de los siguientes:
1) Apata y sedacin
2) Desinhibicin
3) Enlentencimiento psicomotor
4) Deterioro de la atencin
5) Juicio alterado
6) Interferencia en el funcionamiento personal
C. Al menos uno de los siguientes signos debe estar
presente:
1) Somnolencia
2) Habla farfullante
3) Contraccin pupilar (excepto en la anoxia por
sobredosis grave cuando ocurre dilatacin pupilar)
4) Nivel de conciencia disminuido (p.e. estupor y
coma)
CIE-10: Criterios diagnsticos de investigacin.
TRATADO DE PSIQUIATRA
la sustancia opioide administrada (Figura 2). La metadona tiene una elevada eficacia intrnseca lo que
determina una elevada aceptacin por el paciente y
una excelente retencin en el tratamiento. Por contra, los programas de mantenimiento con metadona se caracterizan por la presentacin de cuadros
de abstinencia si no se toma regularmente la sustancia, por la incidencia de sobredosis al mezclar la
sustancia opioide con benzodiacepinas, alcohol o
cocana y por la desviacin del frmaco hacia el
mercado negro. Los programas basados en la administracin de naltrexona carecen de estos defectos pero los pacientes abandonan fcilmente este
tratamiento. Con los programas de mantenimiento
con buprenorfina se pretende conseguir un equilibrio ptimo entre las ventajas y los inconvenientes
reseados.
Los programas de mantenimiento con agonistas
opioides se basan en la administracin de metadona
y en un futuro prximo de LAAM (levo-alfa-acetilmetadol). La metadona se debe administrar diariamente mientras que el LAAM se puede dar a das alternos o tres veces por semana. Los programas con
metadona (PMM) han tenido una gran difusin con
la aparicin del grave problema del SIDA. La mortalidad y el contagio por el virus de la inmunodeficiencia humana tiende a reducirse en aquellas comunidades donde se encuentran slidamente implantados
los PMM.
La metadona se debe tomar diariamente. La dosis
recomendada est comprendida entre 60 y 120
mg/d. La naltrexona se administra a dosis de 50
mg/d. Como este medicamento tiene un tiempo de
accin muy prolongado se puede establecer un rgimen de dispensacin, menos oneroso para el paciente y la administracin sanitaria, que comprende
tan solo tres tomas semanales (100 mg cada lunes y
cada mircoles y 150 mg cada viernes). Para tratar
la dependencia de opioides se recomienda en la actualidad administrar una dosis de 8 mg/d de buprenorfina.
METADONA
Eficacia intrnseca
BUPRENORFINA
NALTREXONA
Retencin en el tratamiento
Aceptacin por el paciente
Desviacin al mercado negro
Neuroadaptacin-abstinencia
Margen de seguridad
Figura 2
Sustancias opioides: relacin entre eficacia intrnseca y
aplicacin teraputica.
266
Tabla XV
F11.3 Sndrome de abstinencia
de opioides
A. Se deben satisfacer los criterios generales para sndrome de abstinencia (F1x.3). (Recurdese que un
sndrome de abstinencia a opioides puede ser inducido tras la administracin de un antagonista a opioides despus de un breve perodo de consumo de
opioides)
B. Tres de los siguientes signos deben estar presentes:
1) Deseo imperioso de drogas opioides
2) Rinorrea y estornudos
3) Lagrimeo
4) Dolores musculares o calambres
5) Calambres abdominales
6) Nuseas o vmitos
7) Diarrea
8) Dilatacin pupilar
9) Piloereccin o escalofros
10) Taquicardia o hipertensin
11) Bostezos
12) Sueo sin descanso
CIE-10: Criterios diagnsticos de investigacin.
F11.73 Demencia
F11.74 Otro deterioro cognoscitivo
persistente
No hay trastornos residuales cognitivos reconocidos por consumo de sustancias opioides.
Los sntomas y signos de este trastorno se recogen en la Tabla XVI. La intoxicacin aguda la suelen
sufrir los consumidores novatos. Los consumidores
avezados desarrollan tolerancia pero pueden experimentar un mal viaje debido a que los efectos de los
cannabinoides son bastante impredecibles. Las complicaciones principales son accidentes por un importante deterioro de las habilidades motoras, distorsiones de la percepcin y, en raras ocasiones, delirium.
El delirium (F12.03) suele aparecer minutos u horas
despus de consumir dosis altas.
Las principales complicaciones fsicas que se presentan por fumar estas sustancias son incremento del
267
TRATADO DE PSIQUIATRA
Tabla XVI
F12.0 Intoxicacin aguda debida
al consumo de cannabinoides
A. Se deben satisfacer los criterios generales para intoxicacin aguda (F1x.0)
B. Debe existir comportamiento alterado o anormalidades perceptivas incluyndose alguno de los siguientes:
1) Euforia y desinhibicin
2) Ansiedad o agitacin
3) Suspicacia o ideacin paranoide
4) Enlentecimiento temporal (sensacin de que el
tiempo pasa muy despacio y/o la experiencia de un rpido flujo de ideas)
5) Juicio alterado
6) Deterioro de la atencin
7) Deterioro del tiempo de reaccin
8) Ilusiones auditivas, visuales o tctiles
9) Alucinaciones con la orientacin conservada
10) Despersonalizacin
11) Desrealizacin
12) Interferencia en el funcionamiento personal
C. Al menos uno de los siguientes signos deben estar
presentes:
1) Apetito aumentado
2) Boca seca
3) Inyeccin conjuntival
4) Taquicardia
CIE-10: Criterios diagnsticos de investigacin.
apetito y el peso, sinusitis, faringitis, bronquitis, enfisema, displasia pulmonar y procesos neoplsicos. La
filiacin de las complicaciones fsicas y psicopatolgicas se complica cuando el paciente, como es habitual, minimiza la magnitud del consumo de cannabinoides y tambin toma otras sustancias psicotropas.
269
TRATADO DE PSIQUIATRA
F13.73 Demencia
F13.74 Otro deterioro cognoscitivo
persistente
El consumo prolongado de dosis elevadas de barbitricos, sobre todo, puede provocar estos trastornos (Peterson, 1980). Cuando la demencia se ha instaurado bastan dosis muy bajas de sedantes para que
se produzca intoxicacin aguda y un deterioro an
mayor del funcionamiento cognoscitivo.
El consumo mantenido de dosis elevadas de benzodiacepinas o barbitricos puede inducir este trastorno. La evolucin es variable y a veces se produce
la recuperacin completa.
TRATADO DE PSIQUIATRA
272
Tabla XX
F14.3 y F15.3 Sndrome de abstinencia
a cocana y a otros estimulantes
incluyendo la cafena
A. Se deben satisfacer los criterios generales para sndrome de abstinencia (F1x.3)
B. Hay humor disfrico (por ejemplo, tristeza o anhedonia)
C. Dos de los siguientes signos deben estar presentes:
1) Letargo y fatiga
2) Enlentecimiento o agitacin psicomotriz
3) Deseo imperioso de cocana (o de drogas estimulantes)
4) Aumento del apetito
5) Insomnio o hipersomnia
6) Sueos extraos o desagradables
CIE-10: Criterios diagnsticos de investigacin.
TRATADO DE PSIQUIATRA
F14.73 Demencia
F14.74 Otro deterioro cognoscitivo persistente
No existen antecedentes que apoyen suficientemente la existencia de estas categoras. Sin embargo, se observan con frecuencia alteraciones de la
atencin-concentracin varias semanas o meses despus de interrumpir el consumo de cocana. En estos
274
F15.73 Demencia
TRATADO DE PSIQUIATRA
Tabla XXI
F16.0 Intoxicacin aguda debida
al consumo de alucingenos
F16.7 y F16.8). El consumo perjudicial de alucingenos es un diagnstico infrecuente porque las personas
que toman estos productos tienden a la abstinencia
cuando experimentan alteraciones mentales significativas.
ejercen estas sustancias sobre el sistema serotoninrgico. La alteracin del estado de nimo puede ser
tanto de tipo depresivo como maniforme.
F16.73 Demencia
F16.74 Otro deterioro cognoscitivo persistente
No existen datos suficientes que apoyen la existencia de estas categoras.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Tabla XXII
F17.0 Intoxicacin aguda debida
al consumo de tabaco
(intoxicacin aguda por nicotina)
A. Se deben satisfacer los criterios generales de intoxicacin aguda (F1x.0)
B. Debe existir comportamiento alterado o anormalidades de la percepcin como se evidencia por al menos uno de los siguientes:
1) Insomnio
2) Sueos extraos
3) Labilidad del humor
4) Desrealizacin
5) Interferencia en el funcionamiento personal
C. Al menos uno de los siguientes signos debe estar presente:
1) Nuseas o vmitos
2) Sudacin
3) Taquicardia
4) Arritmias cardiacas
CIE-10: Criterios diagnsticos de investigacin.
Tabla XXIII
F17.3 Sndrome de abstinencia
al tabaco
A. Se deben satisfacer los criterios generales de sndrome de abstinencia (F1x.3)
B. Dos de los siguientes signos deben estar presentes:
1) Deseo imperioso de tabaco
2) Malestar o debilidad muscular
3) Ansiedad
4) Humor disfrico
5) Irritabilidad o inquietud
6) Insomnio
7) Aumento del apetito
8) Incremento de la tos
9) Ulceraciones bucales
10) Dificultad en la concentracin
CIE-10: Criterios diagnsticos de investigacin.
Tabla XXIV
F18.0 Intoxicacin aguda debida
al consumo de disolventes voltiles
A. Se deben satisfacer los criterios generales para intoxicacin aguda (F1x.0)
B. Debe existir comportamiento alterado como se evidencia en al menos uno de los siguientes:
1) Apata y letargo
2) Actitud discutidora
3) Agresividad
4) Labilidad del humor
5) Juicio alterado
6) Deterioro de memoria y atencin
7) Retardo psicomotor
8) Interferencia en el funcionamiento personal
C. Al menos uno de los siguientes signos debe estar presente:
1) Marcha inestable
2) Dificultad para mantenerse de pie
3) Habla farfullante
4) Nistagmo
5) Nivel de conciencia disminuido (p.e. estupor,
coma)
6) Debilidad muscular
7) Visin borrosa o diplopa
CIE-10: Criterios diagnsticos de investigacin.
TRATADO DE PSIQUIATRA
F18.73 Demencia
Los inhalantes inducen demencia con atrofia cerebral, degeneracin cerebelar y lesiones de sustancia
blanca. Esta demencia, que es en la mayora de los
casos irreversible, se produce por los efectos neurotxicos de los inhalantes y los metales (plomo, zinc)
que contienen estos preparados. A estos agentes se
suman las lesiones cerebrales causadas por episodios
de hipoxia, los trastornos generales por afectacin
de otros rganos y la malnutricin.
Esta categora residual se aplica cuando el consumo de sustancias psicotropas no puede ser sistematizado porque es errtico e indiscriminado. Tambin se
utiliza cuando se mezclan de forma constante varias
sustancias pero no predomina ninguna. Sin embargo,
siempre que sea factible es mejor detallar de forma
individualizada cules son las sustancias psicotropas
que causan cada uno de los trastornos detectados.
La experiencia clnica muestra que los pacientes
no suelen consumir una sola sustancia psicotropa sino varias. El anlisis de drogas en orina puede ser
muy til para esclarecer estas situaciones clnicas
complejas pero muy frecuentes. La bsqueda de interacciones sinrgicas, la neutralizacin de sntomas
de intoxicacin o abstinencia indeseados, el autotratamiento de trastornos comrbidos y la disponibilidad de droga y dinero determinan da a da el patrn
de consumo. Este patrn puede evolucionar con muchos cambios. As, ante la repeticin de los flashbacks, un antiguo consumidor de LSD puede autotratarse abandonando el consumo de cannabis.
El consumo concurrente de dos o ms sustancias
por un paciente que sufre un sndrome de dependencia suele tener como objetivo la obtencin de ms euforia y placer. Tal es el caso de la ingesta de dosis elevadas de benzodiacepinas o alcohol durante los
programas de mantenimiento con metadona. Otras
veces se consigue, adems del objetivo mencionado,
neutralizar recprocamente los efectos no deseados
de las sustancias consumidas. El consumo conjunto
de herona y cocana por va endovenosa (speed
ball), adems de ser muy gratificante, permite neutralizar tanto los efectos ansiognicos y paranoides del
estimulante como los hipnticos del agonista opioide.
El consumo no concurrente de dos o ms sustancias
CONCEPTO
Consiste en la toma innecesaria, por no estar mdicamente indicada, prolongada y excesiva, de determinados medicamentos y remedios populares que
no producen dependencia. Por este abuso, los pacientes sufren con mucha frecuencia los efectos secundarios propios del producto que toman. Adems,
este trastorno determina un importante incremento
del gasto en productos farmacuticos por parte de
los particulares o de las instituciones sanitarias.
El abuso de sustancias que no producen dependencia suele coexistir con otro trastorno mental. El abuso
de antidepresivos se ha descrito siempre en personas
con antecedentes de dependencia de sustancias psicotropas. La comorbilidad entre abuso de laxantes y
DIAGNSTICO
La fcil disponibilidad de los productos listados en
esta seccin, con la nica excepcin de las hormonas
esteroideas, dificulta la valoracin de la gravedad y
consistencia de los comportamientos de bsqueda de
estas sustancias. Este hecho, junto con la firme oposicin que muchos pacientes plantean a abandonar el
consumo de estos productos, suscita importantes dudas diagnsticas. Determinados autores sospechan
que alguna de las sustancias listadas en esta seccin s
que producen dependencia (Nathan y Kinney, 1985).
ESPECIFICADORES
Se sitan en el cuarto carcter y sealan la variedad de sustancia consumida.
F55.0 Antidepresivos
(tricclicos, tetracclicos, IMAO)
Se ha descrito un sndrome de abstinencia fisiolgico de antidepresivos caracterizado por ansiedad,
inquietud, trastornos gastrointestinales, sntomas
seudogripales y trastornos del sueo. Adems, la retirada de antidepresivos se puede acompaar de sntomas depresivos o manacos. La deteccin de los
comportamientos de bsqueda es difcil porque la demanda del medicamento se suele basar en la recurrencia de sntomas ansioso-depresivos. Los antidepresivos que con ms frecuencia son objeto de
abuso, como trancilpromina, nomifensin y amineptino se caracterizan por sus efectos dopaminrgicos
(Prez de los Cobos y Casas, 1993).
F55.1 Laxantes
Puede acompaarse de alteraciones del equilibrio
electroltico.
F55.2 Analgsicos (no especificados
como psicotropos en F10-F19: aspirina,
paracetamol, fenacetina, ibuprofeno,
diflunisal y fenilbutazona)
Las complicaciones potenciales de este trastorno
son considerables debido a los importantes efectos
secundarios de los analgsicos. El abuso de estas
sustancias puede producir molestias gastrointestinales, hepatopatas, nuseas, mareo, tinnitus y acidosis
metablica. Esta puede cursar con hiperventilacin
281
TRATADO DE PSIQUIATRA
F55.3 Anticidos
Es muy frecuente entre los dependientes de alcohol y otras sustancias que sufran alteraciones gstricas. Los anticidos pueden alterar la absorcin de
medicamentos.
F55.4 Vitaminas
Su consumo inadecuado se basa en creencias
errneas como que estas sustancias poseen efecto
antidepresivo.
Estas sustancias se consumen para mejorar el rendimiento muscular o con fines estticos. Entre los
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