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GRUPO A
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Los signos de debilidad motora se dividen en 5 niveles de afeccin:
1) LA VIA CORTICOESPINAL.
Ejemplo: ACV, tumor cerebral, la va corticoespinal desde su nacimiento con
compromiso: cortical, tallo cerebral, y parte de medula espinal.
2) LA MEDULA ESPINAL conformado por el tracto corticoespinal a nivel del
cordn lateral en ese sentido pasa la sinapsis a la neurona motora alfa a
nivel de las astas anteriores de la medula espinal.
Ejemplo: Esclerosis lateral hemiatrofica patologa en la que hay combinacin
de la neurona motora superior e inferior.
3) NERVIO PERIFERICO que tiene componentes sensitivo y motor.
Ejemplo: El ms significativo Sindrome de Guilliam barre por
caractersticas de polineuropata con afectacin de mltiples nervios.
sus
Sinapsis
Neurona Presinptica
Neurona Postsinaptica
Impulso Nervioso
1
MEDICINA II
GRUPO A
Cavidad Presinptica
Neurotransmisores
SINAPSIS
Es una zona especializada de contacto entre las neuronas donde tiene lugar
la transmisin de la informacin.
Se da entre una clula pre sinptica y una clula Postsinaptica .
Existen dos tipos de sinapsis:
Sinapsis Elctrica
Sinapsis Qumica
SINAPSIS ELCTRICAS
El potencial de accin se transmite a la neurona postsinaptica por el flujo
directo de corriente, es muy rpida
La distancia entre membranas es de unos 3 nm.
El flujo de corriente pasa a travs de uniones comunicantes (gap junctions)
formadas por conexinas.
Es bidireccional.
No intervienen los neurotransmisores.
SINAPSIS QUIMICA
Se da principalmente a traves
de Neurotransmisores.
A manera de recordatorio:
1. Llega el potencial de
accin a la terminacin pre
sinptica, lo que activa los
canales de Ca+2 Voltaje
dependientes.
2. El aumento del Ca+2
citoslico provoca la fusin
con
la
membrana
plasmtica de las vesculas,
3. Las vesculas liberan el
Neurotransmisor
a
la
hendidura
sinptica
por
exocitosis.
4.
Se
difunde
el
Neurotransmisor se une a
los
receptores
postsinpticos
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MEDICINA II
GRUPO A
NEUROTRANSMISORES
Son sustancias qumicas encargadas de establecer la comunicacin
sinptica entre las neuronas.
Estos se sintetizan principalmente en las neuronas
Estar presente en el botn pre sinptico y ser liberado en cantidades
suficientes para ejercer una accin sobre la neurona postsinaptica u
rgano efector.
Existen agonista o antagonistas que simulan o bloquean su accin
(unos estimulan y otros regulan).
Existen mecanismo de degradacin o captacin alrededor de la
hendidura sinptica
Se liberan por la entrada de Ca+2 en la neurona
Clasificacin
Aminocidos
Catelocominas
Indolamina
Imidazolamina
Neurotransmisores
de
pequea: Acetilcolina
molcula
Glutamato
Aspartato
GABA
Dopamina
Noradrenalina
Adrenalina
Serotonina
depresivos).
Histamina
(problemas
MEDICINA II
GRUPO A
Receptor Muscarnico
Abundante en el SNC y el msculo liso.
La muscarina es agonista y la atropina es antagonista.
Acoplado a la traduccin de seales y la unin de protena G
Aumenta los niveles de cAMP y Fosforilacion de protenas.
Su respuesta es lenta
Receptor Nicotnico
Se encuentran en la unin neuromuscular y ganglios parasimpticos
La nicotina es agonista y el curare es antagonista
Est asociado al canal de Na+
Su respuesta es rpida
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MEDICINA II
GRUPO A
MIASTENIA GRAVIS
MEDICINA II
GRUPO A
Resumen de Fisiopatologa Normal y de MG tomada de Harrison 18 edicin cap.381 pgina 2,672.*preg.parciales pasados.
MEDICINA II
GRUPO A
INMUNOPATOGENESIS
Desorden
autoinmune
mediado
por
auto
anticuerpos
Existen auto anticuerpos en la unin
neuromuscular.
La Inmunoglobulina de los pacientes causa
sntomas en animales experimentales.
La inmunizacin con antgenos blancos (AChR)
causa enfermedad en animales experimentales
Al remover los autoanticuerpos disminuye la
severidad de la enfermedad.
La trasmisin neuromuscular normal se altera
por la unin de autoanticuerpos a las protenas pos sinpticas en la unin
neuromuscular
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MEDICINA II
GRUPO A
Micrografa electrnica de las regiones de la placa terminal de ratones experimentales con miastenia
gravis:
A. Placa Terminal normal
B. Regin de la placa terminal de un ratn miastnico que muestra perdida de la morfologa normal
debido a lisis mediada por el complemento. NT: Terminales nerviosas,Membranas postsinpticas se
sealan con las flechas.
MEDICINA II
GRUPO A
EVALUACION CLINICA3
DEBILIDAD FLUCTUANTE. (Fluctuante quiere decir que empeora con el
ejercicio y empeora en reposo).
FATIGABILIDAD DE MSCULOS EXTRA OCULARES (por ejemplo: Ptosis,
diplopa), ORO FARNGEA (no puede deglutir), MSCULOS AXIALES Y
EXTREMIDADES. (segn el grado de msculos afectados).
FATIGA GENERALIZADA
DOLOR MUSCULAR
AFECCIN BULBAR: DIFICULTAD PARA HABLAR, DEGLUTIR, ES EL
SNTOMA INICIAL EN 15% DE CASOS (a nivel del bulbo raqudeo los
ncleos motores de origen bulbar se ven afectados).
LA DEBILIDAD EMPEORA CON LA ACTIVIDAD Y MEJORA CON EL
REPOSO
LA DEBILIDAD SE EXACERBA CON INFECCIONES, FIEBRE, FACTORES
EMOCIONALES (Factores estresantes).
MEDICINA II
GRUPO A
Evaluacin Clnica, libro de exploracin neurolgica del servicio de neurologa HNR, pg. 173
MIASTENIA GRAVIS
OCULAR
Elevadores
del
parpado
(PTOSIS)
msculos
extra
oculares (DIPLOPIA)
PTOSIS/DIPLOPA; 85% de pacientes
Si la MG se limita (17%) en el 90% de los pacientes no se
generaliza
Pacientes con Ac anti MuSK, tienen presentaciones atpicas: DEBILIDAD ORO
FARNGEA, FACIAL, CUELLO Y MSCULOS RESPIRATORIOS.
Las Crisis respiratoria son ms frecuente
La histologa del timo es normal o leve anormal
CLNICA
Ocular
II
Leve generalizada
IIa
IIb
III
Moderada generalizada
IIIa
IIIb
IV
Severa generalizada
IVa
IVb
Intubacin
EXAMEN FISICO
Debilidad de parpados. (Examinar fatigabilidad).
Debilidad de msculos extra oculares: diplopa.
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MEDICINA II
GRUPO A
DIAGNOSTICO
1. Clnico.
2. Farmacolgico: Test de Edrofonio o Tensiln.
3. Electrofisiolgico:
Test de estimulacin repetitiva, es el ms usado pero no es concluyente,
sobre todo en pacientes con afectacin leve.
Test de fibra nica: es la prueba ms sensible y especfico en un 99%.
4. Inmunolgico:
Anticuerpos contra receptores de Acetilcolina ms del 80% tendrn estos
receptores.
NO
SE
RELACIONAN
LOS
TITULOS
DE
ANTICUERPOS
ADVERSOS
DEL
EDROFONIO
(Receptores
Muscarnico
Nicotnicos):
Salivacin
Nauseas
Fasciculaciones musculares
Hipotensin y bradicardia responden a atropina 0.4 mg- 2 mg
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MEDICINA II
GRUPO A
FALSOS POSITIVOS:
Sndrome Lambert Eaton
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El Sd de Lambert-Eaton ocurre cuando las neuronas no liberan suficiente cantidad de ACh. El resultado es la debilidad muscular y otros sntomas similares a la miastenia grave.
Sin embargo, a diferencia de la miastenia grave, a medida que el msculo contina contrayndose, la ACh puede acumularse en cantidades suficientes para que la fuerza mejore
ligeramente. En lugar de que el msculo se debilite rpidamente a medida que se contrae en forma repetitiva, ste se fortalece durante un corto perodo de tiempo.
Botulismo
Sndrome Guillain Barre
Tumores de hipfisis
Neuropatas oculares diabticas
FALSO NEGATIVO 20%.
DE
ESTIMULACIN
NERVIOSA
REPETITIVA estimulacin de 2 Hz-5 Hzx seg.
En MG se observa decremento de la respuesta
al menos de 10%.
Sensibilidad 53-100% para MG generalizada y
10-17% de MG ocular.
El 60% de los pacientes con debilidad de
manos y hombros tienen un test anormal.
B. TEST
DE
FIBRA
NICA:
ES
UNA
ELECTROMIOGRAFA
Se determina la variacin de la latencia de la
activacin nerviosa al potencial de accin
muscular.
Fenmeno
de
Jitter,
hacemos
una
MEDICINA II
GRUPO A
de la MG.
TEST DEL HIELO
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MEDICINA II
GRUPO A
Test del Hielo o Ice Pack, Sirve para evaluar la Ptosis, Basado en el principio de que el fro mejora la transmisin neuromuscular. Se
coloca una bolsa o guante quirrgico con hielo 1-2 minutos en el prpado, Produce una mejora de la Ptosis durante 1-2 minutos. Muy
til en pacientes de riesgo para test farmacolgicos, fcil de hacer, Simple y sencillo. Sensibilidad MGO 89% Especificidad 100%.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE MG
Sindrome
miastnico
de
Lambert-Eaton
Sd.Miastnicos
Congnitos
Botulismo
Enfermedad de la
Motoneurona
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MEDICINA II
GRUPO A
TRATAMIENTO
Objetivo: RETORNAR AL PACIENTE A SU FUNCIONAMIENTO NORMAL TAN PRONTO
POSIBLE Y MINIMIZAR LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA TERAPIA.
Que recupere la funcionalidad el paciente es lo mas importante lo podemos evaluar
mediante la escala de osserman y as clasificar la etapa en la que se encuentra y el
tratamiento adecuado con menos efectos adversos. Se debe considerar:
Extensin: ocular o Generalizada. (Osserman)
Severidad: leve a severa
Enfermedades concomitantes: enfermedades autoinmunes, timomas.
(hipertiroidismo
Desordenes
mitocondriales
hipotiroidismo
de
acuerdo
esto
planear
el
medicamento).
Enf.Desmielinizantes agudas,
polineuropata y variantes.
Oftalmopatia
tiroidea
DEBEMOS
DE
TENER
PRESENTE
7*
LOS
MEDICAMENTOS
Contraindicados
Contraindicados
Producen
efectos
la
transmisin
Curare
o
DTubocurarina
(Relajante
muscular
no
despolarizante
para
ciruga).y
drogas
relacionadas.
D-Pelicinamina
(Puede causar MG).
Toxina Botulnica (El
botox exacerba la
debilidad).
Interferon Alfa
PUEDEN
Absolutamente
QUE
neuromuscular
Antibiticos:
Aminoglucsidos
(Gentamicina,
Kanamicina, Neomicina,
Estreptomicina,
Tobramicina).
Macrolidos
Eritromicina,
Azitromicina,
Telitromicina.
Fluoroquinolonas.
(Ciprofloxacino,
levofloxacino,
Norfloxacino).
Quinina,
Quinidina,
Derivados
de
la
Quinina.
Procainamida (arritmias)
Anestsicos
locales
y
frmacos
relacionados
Peligro-
Pueden
exacerbar la debilidad en
algunos
pacientes
con
Miastenia Gravis.
Bloqueadores de los
canales de calcio.
Bloqueadores
(Propanolol, Atenolol ,
Metropolol) .
Litio
Materiales de contraste
yodados.
Los medicamentos con
estatinas.
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MEDICINA II
GRUPO A
(Lidocana, Procaina).
Sales
de
Magnesio
(Disminuyen la liberacion
de ACh)
Cuadro combinado de informacin de la tabla 2-4 de libro de neurologa dado en clase y Harrison 18va edicin cuadro 381-4, pag
2677, ojo que en clase se dijo que podra ser pregunta de examen los frmacos contraindicados en MG.
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MEDICINA II
GRUPO A
TERAPIA INMUNE
La meta es inducir remisin de los sntomas.
Disminuir las dosis de los medicamentos al inicio requerido para el control de los
sntomas
Se divide en:
A corto plazo: inicio ms rpido
A largo plazo.
Esta es la curva de un paciente con Miastenia
Gravis vemos que hay medicamentos como la
prednisona,
la
Plasmaferesis
y
la
Inmunoglobulina que actan en lo que es una
crisis pero para mantener estable al paciente
utilizamos otros medicamentos en los que
venimos y titulamos las dosis de prednisona ,
otros
que
manejan
pulsos
de
las
inmunoglobulinas , en un paciente que se
trata nunca a ser igual la crisis inicial , para
previo
ciruga,
timectomia,
para
disminuir
morbilidad
perioperatoria
3. En combinacin con alas dosis de Prednisona VO para prevenir la exacerbacin
inducida por esteroides.
La Plasmaferesis reduce temporalmente los niveles de anticuerpos
circulantes y
mejora los sntomas en das con duracin de 3-4
semanas.
Se realiza un uso de 3-6 cambios en das alternos alrededor de 2 semanas.
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MEDICINA II
GRUPO A
MEDICINA II
GRUPO A
CORTICOSTEROIDES
LA PREDNISONA:
Induce remisin completa en 28% de los pacientes,
con mejora de sntomas menores en el 53%.
Mejora de sntomas moderados en el 15%.
No mejora en 5%.
La respuesta se observa 2-4 semanas.
Dosis 1-1.5 mg/kg/da.
Casos refractarios por 2-3 meses.
EN CASOS DE MG OCULAR O GENERALIZADA LEVE:
Dosis inicial de Prednisona 30-40 mg/da.
Otros expertos recomiendan: 10 mg.
El empeoramiento de la debilidad ocurre en 1/3 a la mitad de los pacientes
con altas dosis.
Requieren intubacin en 8.6%.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS CORTICOSTEROIDES9:
EFECTOS ADVERSOS
Sodio/ Retencin de Lquidos
Obesidad
PREVENCION
Sodio-Dieta restringida
Dieta baja en caloras, en grasas ,realizar
Perdida de Potasio
Hipertension
Intolerancia a la Glucosa
ejercicio.
Suplementacion segn sea necesario
Chequeos mensuales, Tratamiento
Control
de
la
glicemia
en
ayunas,
Osteoporosis
Tratamiento
Brindar suplementos de calcio y Vit. D ,
Evaluar
la
densidad
osea,
bifosfonatos
Cataratas/ Glaucoma
Miopata esteroidea
Supresin del crecimiento
Ulcera Pptica
evaluacin oftlmica.
Ejercicio, Dieta alta en Proteinas.
Se utiliza una dosis mnima y eficaz
Tratamiento de los sntomas si
estos
aparecen.
INMUNOSUPRESORES
A. AZATIOPRINA:
Antimetabolito de las purinas.
Interfiere con la proliferacin de clulas B y T.
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MEDICINA II
GRUPO A
Tabla 2-6 Principales efectos adversos de los Corticosteroides libro de Neurologa usado por Dra. Pea dado en clase.
INDICACIONES:
PACIENTES QUE DEPENDEN DE DOSIS ALTAS- MODERADAS DE
PREDNISONA
RESPUESTA INADECUADA A PREDNISONA.
Efectivo en 70-90% de los pacientes con MG
El inicio de mejora se evidencia hasta 12 meses despus
Dosis inicial 50 mg/da, incrementndose 50 mg cada semanas hasta una dosis
de 2-3 mg/kg/da.
Un 10% de pacientes no toleran la Azatioprina.
EFECTOS ADVERSOS:
Fiebre, Nuseas y vmitos, Dolor abdominal, Rash, Hepatotoxicidad, leucopenia.
(Segn Harrison causa: sntomas seudogripales como fiebre y malestar,
depresin de la medula osea y alteraciones en la funcin hepatica) 10.
B. MOFETIL MICOFENOLATO
Bloqueador selectivo de la sntesis de purinas
Suprime proliferacin de clulas T y B
Se puede usar junto a 20 mg de Prednisona VO
Dosis 1000 mg 2 veces al da (Dosis dada en
clase).
Segn
Harrison
dosis
de
1-1.5
gr
11
2veces/dia .
Hasta 3000 mg
Altas dosis se asocian a: Mielosupresion
Constituye el frmaco a largo plazo de eleccin del paciente miastnico.
Lo malo es que su costo es alto ($6,400 anuales para 1 gramo c/12hrs).
EFECTOS
ADVERSOS:
diarrea,
nauseas
dolor
abdominal,
largo
plazo
C. CICLOSPORINA
Inhibe la proliferacin de clulas T con bloqueo de sntesis de Interleucina 2
Dosis inicial 4-6 mg/kg/da en 2 dosis al da.
El inicio de la respuesta se espera 1-2 meses
EFECTOS ADVERSOS:
Hirsutismo
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MEDICINA II
GRUPO A
Tremor
Hiperplasia
Anemia
Hipertensin
Nefrotoxicidad
Se reserva para pacientes ocasionales que no responden a otros frmacos.
10 y 11
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MEDICINA II
GRUPO A
CRISIS MIASTNICA
Definicion de Crisis Miastnica Harrison 18va edicin cap. 381, pg. 2677
FACTORES PRECIPITANTES:
Infeccin respiratoria.
Consumo excesivo de frmacos sedantes o con potencial bloqueo de la
trasmisin neuromuscular.
Procedimientos quirrgicos, timectomia.
Empeoramiento inducido por esteroides
Rpido retiro de inmunomoduladores
Excesiva dosis de inhibidores de colinesterasa
El paciente presenta insuficiencia respiratoria evidenciada por: Reduccin de
la capacidad vital, inquietud, ansiedad, diaforesis y temblor.
Movimientos abdominales paradjicos
Hipoxemia, hipercapnia
Capacidad vital forzada > 1Litro
Fuerza inspiratoria negativa de 20 cmHO2
MANEJO CON VENTILACION ASISTIDA.
TRATAMIENTO
Intubacin oportuna.
-
MEDICINA II
GRUPO A
Nota: Colegas espero les sirva este tiraje para estudiar solo recordarles que si quieren
profundizar mas sobre el tema recuerden que es el captulo 381 de la Medicina Interna de
Harrison 18va edicin desde la pagina 2,672-2,677. La mayoria de la clase impartida por la
dra.Pea Fue sacada de el librito de Neurologa de el HNR paginas de la 170-178, lo
subrayado en amarillo fueron preguntas realizadas en aos pasados. Bendiciones!!!
KEDO
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