Microbiologa clnica

Clase 1 Drogas Antimicrobianas

Antibiticos

Los antibiticos son sustancias qumicas producidas por microorganismos vivos (ejem:
hongo, bacteria) que a bajas concentraciones es capaz de inhibir o impedir el
crecimiento de otros microorganismos es tanto as que esa inhibicin del crecimiento
puede ser desde un microorganismo que no est filogenticamente relacionado (por
ejemplo un hongo que es capaz de producir un antibitico que mata una bacteria o
tambin puede ser de una bacteria que lo produzca y mate a otra bacteria) en el
sentido estricto el antibitico es una sustancia qumica que es producida por un
organismo vivo por lo tanto es un compuesto qumico pero natural sintetizado por un
microorganismo.
Se conocen por lo menos unos 8.000 tipos de antibiticos donde
en general el 75% de los antibiticos son producidos por una
bacteria del gnero Streptomyces, el resto de los antibiticos
son producidos por hongos como Penicillium, bacterias como
Bacillus, Actiramyces y algunos otros.

Quimioterpicos

Las drogas
antimicrobianas son
todas aquellas
sustancias que son
antibiticos o bien son
Quimioterpicos dicho
de otra forma los
antibiticos son drogas
antimicrobianas un
Quimioterpicos
tambin es un droga
antimicrobiana.

Estos obedecen en estricto rigor a lo mismo que el antibitico

(es una sustancia qumica tambin) pero ya no es producida por
microorganismo vivo sino que es sintetizada artificialmente
(producida en el laboratorio). Entonces cuando hablemos de un
compuesto qumico por ejemplo una Quinolona, sulfa o un
nitrofurano vamos a estar hablando de Quimioterpicos ya que
ninguno de estos es producido por organismos vivos pero cuando estemos hablando de
una penicilina de una Cefalosporina vamos estar hablando de un antibitico

Las drogas antimicrobianas en general se pueden dividir segn al punto en las que estas
ejercen su accin

Aquellos que inhiben la sntesis de la pared bacteriana

-lactamicos todas aquellas drogas antimicrobianas o antibiticos que tienen un anillo

-lactamico como ncleo y como ejemplo tenemos: penicilina, Cefalosporina,
Cefamicina, Carbapenems, Monobactmicos
I.

Penicilina :

Penicilina
Resistentes a las
penicilinasas
Aminopenicilinas
Carboxipenicilina
Ureidopenicilinas

B,G
Meticilina, Oxacilina, Cloxacilina y Nafcilina
Ampicilina, amoxicilina, ciclacilina, hetacilina, epicilina,
metampicilina, pivampicilina, talmpicilina y bacampicilina.
carbenicilina y ticarcilina. (Tienen actividad anti Pseudomona
aeruginosa)
azlocilina, furazlocilina, mezlocilina, piperacilina

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II.
Cefalosporina
Tambin son -lactamicos actan sobre la sntesis de la
pared bacteriana actuando directamente en la
produccin del pptidoglican (PG)
- 1 generacin: cefalotina, cefazolina, cefradina,
cefradoxilo.
- 2 generacin: cefuroxima, cefoxitina.
- 3
generacin:
cefotaxima,ceftriaxona,
ceftizoxima,
ceftazidima,cefoperazona,
cefotaxima.
- 4 generacin: Cefpiroma, Cefepime.
III.
IV.

Esto de las generacin tienen que

ver
en
el
momento
que
producidas o descubiertas entre
ms antiguas las generaciones
ms bajo el numero sea las
cefalosporina de 1 generacin
fueron las primeras que salieron
en el mercado las de segunda
generacin o bien tienen mejor
potencia o han sido modificadas
para tener una mejor accin o un
espectro de mayor actividad pero
en general ms arriba en la
generacin es ms nueva y ms
potente es o bien tiene otras
propiedades distintas a las de
generaciones ms bajas.

Monobactamicos
Carbapenems: Imipenem, meropenem

**hasta ac todos estos tienen anillos -lactamicos

V.
VI.

Glicopptidos
bacitracina

Y dos drogas mas que no se usan mucho en Chile que son la Oxazolidindiona y
Fosfomicina (se usa para ciertos cuadros clnicos bastante particulares)
Alteracin en la membrana citoplasmtica
No hay muchas de uso clnico en Chile algunos por la toxicidad por ejemplo polimixinas
en general y otras que existen pero no se usan teraputicamente hablando.
Ejemplo: Polimixina, Lipopeptidos, Ionoforos
Inhibicin de la sntesis proteica
En este grupo tenemos:
cido Fusidico
Aminoglicsidos
Anfenicoles: en desuso por la toxicidad elevada cloranfenicol
Estreptograminas
Lincosamidas: que tienen una aplicacin medica importante (ejemplo: Clindamicina)
Macrolidos: hay que diferenciar de los que tienen 14 tomos de carbono con los de 15
y 16 la cantidad de tomos de carbono va marcando tipo de efecto de accin
Mupiricina:
Oxazolidinonas: su representante es el linezolid uno de los nuevos antibiticos
sintetizado alrredor del ao 2000 presenta una buena alternativa contra agentes
resistentes a la vancomicina por el hecho de ser ms nuevo hay menor nivel de
resistencia.
Tetraciclinas:
Glicilciclina:

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Alteracin de metabolismo de la estructura del acido nucleico

Aquellas que van a usar como sitio blanco un elemento que impida la sntesis del acido
nucleco sea DNA o RNA
I.
Quinolonas: acta sobre la topoizomerasa 2 y 4 sea va actuar sobre DNA girasa
4 tipos de generacin de quinolonas se basan en el ncleo de la primera
Quinolona que fue el acido oxolixico.
II.
Rifamicina: impide la sntesis de RNA de uso restringido para situaciones
bastante particulares por ejemplo para pacientes que han tenido contacto con
pacientes con meningitis meningoccica y con fines anti tuberculosis
III.
Nitroimidazoles: aplicacin en clnica contra protozoos y con bacterias
IV.
Nitrofuranos
Bloqueo en la sntesis de factores del metabolismo
Sulfanamidas
Diaminopirimidinas

Inhibicion de -lactamasas

Tienen estructura similar a un -lactamico este acta como un especie de seuelo de

manera que las enzimas que degradan normalmente los -lactamicos al estar estos se
confunden y empiezan a inactivarlos y se consumen es por esto q son importantes
desde el punto de vista teraputico.
I.
Acido clavulanico
II.
Sulbactam
III.
Tazobactam

-lactamicos
penicilina, cefalosporina, cefamicina, carbamenems, monobactamicos
Mecanismo de accin: Inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana
Accin: actan sobre la sntesis de PG por lo tanto para que ejerza su efecto la bacteria
tiene que estar en fase exponencial de crecimiento.
Actan en la ltima fase de la sntesis del PG al unirse una transpeptidasa cual es una
enzima que se llama PBP (protena fijadora de penicilina) son protenas que estn
embebidas en la pared celular donde los antibiticos interactan con la bacteria de
manera que al unirse estos antibiticos a estas enzimas lo que se produce es que se
bloquea la sntesis de PG, no ocurre la transpeptidacion y por lo tanto el PG no puede ir
creciendo y adems estas drogas explican su mecanismo de accin no solamente por
esto, sino que adems estimulan procesos autolticos dentro de la clula ya que al
cambiar la configuracin celular la bacteria interpreta como una seal de voy a morir,
y como voy a morir ella establece el mecanismo de auto destruccin liberan autolisina
endgena de manera que sumada una cosa con la otra forman finalmente un modo de
accin que va a ser bastante particular para cada uno de las drogas antimicrobianas del
tipo -lactamicos.
Existen mltiples tipos de PBP hay al menos 6 reconocidas las cuales las 3 primeras son
las ms importantes a los menos en la E. coli:

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PBP 1a Y 1b: tienen una actividad transglucosidasa y transpeptidasa sea que actan
a esta fase de la construccin del PG por lo tanto tienen que ver con la elongacin de la
bacteria sea el crecimiento de la bacteria y el bloqueo de estas PBP lo que genera es
que se forman esferoplastos que luego se lisan porque la bacteria no puede alongarse
se forman como esferositos y eso termina cambiando la configuracin de la pared y
entonces viene la lisis
PBP2: probablemente sean las mas importante, donde ms actan los -lactamicos.
Tiene una actividad transpeptidasa que determinan la forma de la bacteria la forma del
bacilo en realidad cualquier accin sobre estas PBP2 da origen a formas ovoides que
tambin se lisan.
** Cualquier estructura que no sea la tpica genticamente especificada va a
lisis.
PBP3: tienen actividad transglucosidasa y transpeptidasa se encargan de lo que es la
aceptacin, gracias a ellas un bacilo se divide en dos durante la fisin binaria y por lo
tanto cualquier actividad sobre estas enzimas provocara que tomen estructuras
filamentosas muy largas que
funcionalmente
hablando
Recordatorio:
estan
alteradas.
Tenemos la sub 30 y 50s (s unidad
svedberg que es un coeficiente de
sedimentacin) el ribosoma procariotico
tiene en suma un coeficiente de
sedimentacin 70s a diferencia de los
eucariticos que es de 80s (60s y 40s) esta
diferencia que tiene que ver con un volumen
hace que la droga antimicrobiana acten
especficamente sobre procariontes y no
eucariontes. tal vez la nica droga que se
escapa de esta lnea es el Cloranfenicol que
tambin puede actuar sobre los ribosomas
80s como el nuestro y esto explica la
toxicidad que produce al ser humano pero
todo el resto va actuar o en 30s o 50s

la

por ultimo tenemos las PBP4,

PBP5 y PBP6 las cuales tienen
actividad carboxipeptidasa e
intervienen en la liberacin del
quinto del aminocido
del
pentapptido que es necesario
para la polimerizacin del PG

Recuerden en la sntesis de protenas

tenemos proceso de iniciacin, elongacin
(donde va creciendo el pptido) y tenemos
finalmente la translocacin en cada uno de
estos procesos va actuar una droga
antimicrobiana distinta

verdad no tienen tanta importancia desde el punto de vista

de la actividad de los -lactamicos sobre estas PBPs.
Accin sobre los Ribosomas

Subunidad 30

Tenemos los que actan sobre la subunidad 30s

especficamente sobre la subunidad 16s del 30s

Se van encontrar en la
literatura con una controversia
sobre donde actan los
Aminoglicsidos lo que est
claro es que actan sobre la
unidad 30s pero hay mucha
literatura que seala que
tambin actuaran sobre la
unidad 50s pero para efectos
pedaggicos diremos que estos

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aqu tenemos los aminoglicsidos que actan sobre el proceso de iniciacin de la
traduccin proteica.
Luego tenemos la tetraciclina que tambin acta sobre la sub
especficamente en la elongacin va
Interaccionar en el sitio A evitando que se ensamble el segundo tRNA
bloquea la sntesis proteica en el paso de formacin del enlace peptidico.

unidad

30s

por lo tanto

Aminoglicsidos:
- actan sobre la unidad 30s al menos en dos partes.
- siempre la actividad est basada en un gasto de energa sea por un transporte
activo no es que el aminoglicsido llega toma contacto con la bacteria y lo deja
entrar. NO, ac hay un proceso mediado por energa donde el aminoglicsido
debe ser activamente ingresado al citoplasma y entrar en contacto con los
ribosomas donde debe actuar este frmaco. para el ingreso de este depende de
un potencial de membrana generado por un metabolismo tipo aerobio y ojo
porque la bacteria debe tener un potencial aerbico porque si no lo tiene si es
anaerobio el aminoglicsido no va a poder ingresar y es la razn por la cual estos
no se pueden aplicar sobre los microorganismos anaerbicos ya que son
resistentes.
- La unin de esta droga a la subunidad 30s es irreversible esto hace que estos
sean bactericidas (llevan a la muerte bacteriana). Si la unin fuera reversible
seria bacteriosttica ahora no todas los antimicrobianos que forman parte de los
aminoglicsidos actan sobre el mismo receptor de la subunidad 30s por ejemplo
en el caso de la estreptomicina acta sobre la protena P10 eso hace que se
interfiera con la elongacin de la cadena peptidica y se forman cadenas proteicas
anmalas esto hace que el espectro de accin sea distinto a los dems
aminoglicsidos porque los otros aminoglicsidos actan sobre otras unidades
dentro de la subunidad 30s entonces esto va explicando que yo a veces tengo
dos aminoglicsidos y una acta mejor que el otro.
- Una vez que este se une al ribosoma este favorece que mas aminoglicsidos
ingresen a la bacteria.
- El proceso de penetracin del aminoglicsido altera la estructura membrana
citoplasmtica con el solo hecho de que este ingresa a la bacteria se generan
aperturas de poros (las porinas se alteran). se genera todo un desconcierto
dentro del medio intracelular que hace que la membrana la pared se altera y eso
hace que lleve a la muerte bacteriana.
- Son molculas polares policationicos (sea vase una molecular rodeada de
cargas positivas)esto explica mucho ms que la va de administracin no podra
ser va oral porque al ser policationica se va encontrar con muchos protones en
la mucosa gstrica (por el pH muy bajo) y va tener nula actividad y lo otro al ser
policationica piensen en la estructura de un Gram negativo muchos LPS por fuera
por lo tanto mucha carga negativa, estamos hablando de dos molculas que se
estn repeliendo de ah se explica porque el aminoglicsidos tiene que entrar por
transporte activo porque est en contra de gradiente de carga.
- Tambin se explica su accin por la lectura errnea del codn por lo tanto se
provocara la produccin de una molcula proteica alterada y eso hace que sea
afuncional.
Tetraciclinas: aqu tenemos tetraciclina, doxicilina, minociclina de ella
la doxicilina que es la ms empleada especialmente en agentes
enfermedades de transmisin sexual del tipo intracelular.
- Actan sobre la subunidad 30s en la fase de elongacin.
- Entran en la bacteria por difusin pasiva porque son molculas
interaccin que tiene con la membrana de la bacteria es mucho

hablaremos de
que producen
hidrofobicas la
ms cercana y

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por lo tanto no se necesita energa para el transporte hacia el interior de la clula

(puede atravesar la barrera hematocefalica).
Algunas tienen actividad lipofilicas y es por eso que algunas tienen mejor
actividad que otras.
En el caso de las tetraciclinas estas son bacteriostticos porque la unin a la
unidad 30s no es estable por lo tanto aun a cantidad baja de la droga
antimicrobiana tiene una accin bacteriosttica lo que significa q si yo retiro la
droga la bacteria puede empezar de nuevo a crecer.
Frente a una dosis ms elevada de esta misma droga (y dependiendo de qu
microorganismo se trate) puede ser bactericida en vez de bacteriosttica pero en
general vindolo del punto de vista terico la actividad es bacteriosttica.

Subunidad 50s
Aqu tenemos de dos tipos los que actan sobre la subunidad 5s y 23s del 50s
Tenemos Lincosaminas, Cloranfenicol ( que en realidad es un anfenicol) y los Macrlidos
estos tres grupos de drogas antimicrobianas actan sobre la unidad 50s sobre la fase de
elongacin del pptido.

Cloranfenicol (chloramphenicol): es una droga que va en retirada en relacin en su

uso por lo toxico que significa su empleo en los pacientes este puede producir aplaca
celular.
Acta sobre la subunidad 50s en general el cloranfenicol, Macrlido, Lincosamina
actan sobre la misma subunidad 50s por lo tanto actan de forma competitiva quiere
decir que si viene un Macrlido y se une a la sub unidad 50s y tambin una lincosamina
y un cloranfenicol van a entrar a competir y por lo tanto se va a generar un efecto
antagnico es por esto que se debe tener en cuenta con el tratamiento de halos y entrar
en un error en la interpretacin del antibiograma.
Puede actuar sobre ribosomas eucarsticos es por ello su toxicidad
Macrlidos:
Aqu estn la Eritromicina, claritromicina, azitromicina, roxitromicina (la ms cara pero
se est empleando)
- Acta sobre la subunidad 50s por lo tanto tiene efecto antagnico con las que
tienen igual sito de accin
- Actan translocacin durante la elongacin el antibitico se inserta y por lo tanto
la translocacin no se puede generar y por ello se traba la produccin del pptido
- Bacteriostticas pero tambin puede ser bactericida.
- Lo bueno que tienen los Macrlidos es una muy buena penetracin en las clulas
blancas especficamente los macrfagos y los polimorfos nucleares (PMN) esto
hace que aquellos microorganismos que sean intracelulares que son capaces de
ser fagocitados y sobrevivir dentro de los PMN y macrfagos en ellos esta droga
podra tener una buena actividad porque logran entrar a estas clulas blancas y
pueden ejercer su accin sobre estos microorganismos lo que hace una muy
buena ventaja
- Desventaja: Niveles que se alcanzan en sangre son bajos tiene una alta unin a
protenas .
Lincosaminas:
Ejemplo es la Clindamicina, Lincomicina
- Acta sobre la unidad 50s impidiendo la sntesis proteica
- Una de las ventajas es que inhibe una de las toxinas que intervienen en el
sndrome del shock toxico en el caso de los Staphylococcus aureus y otro
elemento que tambin es importante es que evita la produccin de biofilms.
- Particularmente la Clindamicina le da ms sazn a la bacteria por lo tanto para
el sistema inmune la hace mas apetecible y son ms fcilmente fagocitadas sea

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que de un punto de vista hace a la bacteria mas atractiva para el sistema inmune
para que este la fagocite.
Otras rutas
Quilononas:
-

actan sobre sntesis del DNA

actan sobre la Topoisomerasa 2 (DNA girasa se encarga de que el cromosoma
enrollado se generen los cortes y luego el sellado) y Topoisomerasa 4 ( lo inverso
Topoisomerasa 2)
en el caso de los Gram positivos acta sobre la Topoisomerasa 4
en el caso de los Gram negativos acta sobre la Topoisomerasa 2
el mecanismo de ingreso es a travs de las porinas
en su momento eran las drogas ms eficaces por su punto de accin pero hoy en
da se sabe de cepas resistentes por mutaciones.

Sulfonamidas y trimetoprim:
Otra droga ampliamente usada en clnica en Chile se comercializa como sulfametoxazol
trimetoprim son dos drogas que no actan en el mismo punto pero si en la misma ruta
metablica la cual es la del acido flico y este hecho hace que estas drogas tengan un
efecto sinrgico y hace que se utilicen en forma combinada.
-

Actan
sobre

el

metabolismo del acido flico (evita la formacin del acido flico) lo que conlleva
que varios metabolitos no se sinteticen entre ellos estn las purinas y eso hace
que al no sintetizarse estas no se sintetizan cidos nucledos por lo que lleva a la
muerte de la bacteria.
Actan sobre el DNA , RNA y protenas
De aqu que las sulfas fueran en su momento muy eficaces hoy en da hay
niveles de resistencia plasmidialmente codificas, sin embargo aun siguen siendo
el medicamento de predileccin de algunos tratamiento

Resumen

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Clase
2:
resistencia

Mecanismos

de

Son todos los mecanismos que establece la bacteria en pos de evitar la

actividad o accin de la droga antimicrobiana sobre ella.
La resistencia va a depender de:
La droga antimicrobiana que estemos utilizando: por tener mecanismos
de accin y potencia distintas
La bacteria: hay bacterias que reconocidamente tienen ms elementos de
resistencias que otras hay algunas que son muy susceptibles a drogas
que son muy suaves las que podemos combatirlas sin embargo hay otras
bacterias que conoceremos muy bien como la Pseudomonas por ejemplo
que son ampliamente resistentes
Sitio donde ocurra la infeccin ya que hay tejidos donde las drogas
antimicrobianas difunden mucho mejor que otras.
Uno puede determinar o cuantificar la concentracin minina inhibitoria (CMI) y
con este valor se puede establecer si va a llegar con una dosis determinada a al

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punto especifico donde este la bacteria y ejerza su efecto la droga
antimicrobiana. Ahora dependiendo del nivel de resistencia que manifiesta una
bacteria estos valores de CMI pueden aumentar hasta 100 veces. Cuando
decimos que la CMI aumenta la concentracin mnima que necesitamos para
matar una bacteria significa que la bacteria se hace cada vez ms resistente,
cuando estamos hablando de una bacteria que aumento 3 veces su CMI significa
que ha mostrado un nivel de resistencia pero no es estn alto versus una que
ha aumentado 100 veces el valor significa que independiente de la cantidad de
droga que empleemos esta nunca va a lograr destruir esa bacteria porque
tendramos que darle una concentracin de la droga tan alta al paciente que
podemos matarlo por un efecto secundario ms que por la misma infeccin.
En general cuando el valor de CMI aumenta de 3 a 5 veces estamos hablando de
que hay una resistencia mediada normalmente por una mutacin de tipo
espontanea pero cuando estamos hablando de que una droga aumenta su CMI
50 a 100 veces sobre una bacteria estamos hablando que definitivamente hay
hubo una trasmisin horizontal de la resistencia por ejemplo mediada por un
plasmidio, conjugacin, transformacin, transduccin.
Los mecanismos de resistencias se pueden agrupar bajo ciertos mdulos que
son:
1. Modificacin qumica: o tambin llamada enzimtica donde la bacteria
posee ciertas enzimas que logran degradar o inactivar los
antimicrobianos.
Por ejemplo: -lactamasas que rompen el aillo -lactmico por lo que la
droga no puede ejercer su accin o
por modificacin enzimtica
pensemos en la metilacin que sufren los aminoglicsidos tambin al
sufrir ciertas agregaciones de ciertas molculas hace que pierda la
actividad.
2. Modificacin de la molcula blanco: por ejemplo pensemos en los
ribosomas donde una droga determinada ejerce su accin y si este
ribosoma el receptor especifico muta significa que esa droga
antimicrobiana no se va a poder unir a ese punto especifico y por lo tanto
ya no podr ejercer su accin.
Ejemplo: PBP
reconocidamente se sabe que estas pueden mutar
entonces los -lactmicos no pueden ejercer su efecto sobre ellos.
3. Disminucin de la disponibilidad intracelular de la droga antimicrobiana:
sea que una vez que la droga ya ha ingresado dentro de la bacteria se
establece un mecanismo para evitar que esta misma droga ejerza su
efecto.
Por ejemplo impedir la entrada normal de las drogas dependiendo de la
naturaleza qumica pueden ingresar por las porinas y si esas porinas se
modifican por ejemplo por carga podra evitar el ingreso de la droga o por
ejemplo las bombas de eflujo donde a medida que la droga entra por una
puerta la bacteria la est sacando por una ventana con esto la bacteria
evita que la droga entre a ejercer su accin.
4. Establece una ruta metablica alternativa: el ejemplo mas claro es con la
sulfametoxazol trimetoprim.

Modificacin qumica

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I.

Inactivacin de -lactmicos por -lactamasas:

Es el mecanismo ms estudiado y conocido, existe una gran diversidad de lactamasas y clasificaciones de estas como la clasificacin de Bush, Jacoby y
Medeiros, Amber que tambin estudio las -lactamasas desde el punto de vista
molecular.
- Las -lactamasas se pueden agrupar por familias que la codifican por
ejemplo las TEM que estn muy asociadas a las -lactamasas de espectro
extendido la SHV, CTX-M etc.
- Pueden estar codificadas en plasmodios o en cromosomas: un elemento
gentico extra bacteria por ejemplo un plasmidio puede que contiene el gen
que codifica la resistencia antimicrobiana para determinadas drogas
antimicrobianas de hecho los plsmidos R (se llaman as porque son
plsmidos que codifican para resistencia) normalmente no codifican
resistencia a una sola droga sino que a varias.

En el caso de las bacterias Gram negativas

Estas -lactamasas son periplasmicas o periplasmaticas: estn entre la
interfase de la membrana citoplasma y la membrana externa en donde est
el PG en este espacio seroso donde normalmente vamos encontrar las lactamasas estas son como una especie de tiburones que estn a la espera
que llegue la droga antimicrobiana para degradarla.
Normalmente del tipo constitutivas: sea que esos genes de resistencia se
van a estar automticamente transfiriendo a la descendencia y se van estar
expresando todo el tiempo vale decir que no va esperar que llegue la droga
para expresar el mecanismo de resistencia.
El tipo ms comn de -lactamasas: que se estn expresando en los Gram
negativos son las llamadas penicilasas
que fueron las primeras lactamasas que se estudiaron
En el caso de los Gram positivos
Normalmente de tipo extracelular: cuando las produzcan estas la van a sacar
recuerden que en las bacterias Gram positivas no existe ms que el PG por lo
tanto ellas tienen que secretar las -lactamasas.
Normalmente son inducibles esto quiere decir ante la presencia de la droga
antimicrobiana expresan la resistencia
Son ms activas contra las penicilinas que las Cefalosporina

II.
Inactivacin del Cloranfenicol
Su inactivacin esta generalmente esta mediada por una acetiltransferasa que
introduce un grupo acetilo al Cloranfenicol cuando ocurre esto el Cloranfenicol
no se puede unir al ribosoma de tal manera que no podr ejercer su accin.
Ahora hay muchsimos tipos de Cloranfenicol acetiltransferasas y no se sabe
muy bien todava la naturaleza de ellas pero pareciera ser que se sintetizan en
forma independiente codificadas por genes independientes cualquiera sea, el
resultado es el mismo la produccin de una enzima que inactiva la actividad del
Cloranfenicol en este caso.

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III.
Inactivacin de aminoglicsidos
Tal vez esta sea una de las ms importantes inactivaciones de droga
antimicrobiana por cuanto de que los aminoglicsidos son muy empleados en
muchos tipos de procesos infecciosos.
Recordemos esta droga acta sobre la subunidad 30s ribosomal y en el caso de
inactivacin de esta droga existen 3 mecanismos al menos de inactivacin y los
ms conocidos son: N- acetilacin, Fosforilacion, Adenilacion. Esto quiere decir
que cualquier adicin de estas molculas al aminoglicsido lo va a dejar inactivo
para que pueda ejercer su accin sobre el ribosoma
Ahora en general este proceso de inactivacin ocurre en el periplasma de los
Gram negativos. Ahora cmo se explica que algunos aminoglicsidos son mas
afectos a la inactivacin que otros? Esto tiene que ver con la naturaleza
qumica, con la estructura molecular porque hay algunos aminoglicsidos que
tienen en su estructura molecular grupos hidroxilos y aminos que hacen que
sean un poco ms estables a la adiccin de molculas.
En general estas enzimas modificadoras estn codificadas por plsmidios,
transposones, integrones sea cualquier mecanismo que la bacteria pueda
ensamblar para establecer la resistencia la va emplear.
Modificacin de la molcula blanco
I.
-lactmicos.
El modelo ms clsico es la modificacin de las PBP al ocurrir esto el lactmico ya no puede tomar contacto con las PBP que estn en la pared celular
esto normalmente ocurre en las bacterias Gram positivas donde realmente hay
necesidad de construir PG.
esto es la clasificacin de las
-lactamasas (cuadro)
que
Bush, Jacoby y Medeiros en el
ao 95 ya establecieron en
conjunto con Ambler que hizo
la
clasificacin
molecular
donde establece claramente
los tipos de enzimas el tipo de
-lactamasas
que
estn
integrando
este
tipo
de
resistencia y hacia qu grupo
de droga antimicrobiana. Por
ejemplo las -lactamasas de
espectro expandido estn en el
grupo que est marcado con rojo 2be y las enzimas que estn implicadas con la
resistencia son las TEM3 hasta el numero 28 SHV 2 a la 6 CTX-M y tambin la K1
son todos tipos de -lactamasas y segn estn o no presentes en la bacteria lo
cual lo podemos determinar por ejemplo por PCR podramos entonces
establecer a qu grupo en particular pertenecen.
II.
No -lactamicos
Uno de los ejemplos ms importantes es de la vancomicina este glucopeptido
que por mucho tiempo se mantuvo como una droga muy eficaz contra los Gram
positivos pero hoy en da ya hay niveles de resistencia para el caso de
Staphylococcus y Streptococcus y esto es muy relevante desde el punto de vista
clnico

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Existen sistemas de llave cerradura en el PG. Cuando se construye este PG hay
residuos de D-alanina y D-alanina que se van agregando pptido a pptido que
forma parte de la constitucin son estos residuos con los que la vancomicina
toma contacto y as evita que el PG pueda seguir creciendo y provoca la muerte
de la bacteria.
Entonces la bacteria puede desarrollar un mecanismo por el cual su residuo de
D-alanina lo puede cambiar por un D-Lactato entonces la vancomicina ya no va
a reconocer el sitio de accin haciendo la bacteria resistencia.
Existen otro ejemplo ms como en el caso de S. aureus que tienen resistencia
intermedia a la vancomicina donde el mecanismo es distinto aqu la bacteria
desarrollan un PG tan grande que la vancomicina solo poda actuar sobre la
parte ms superficial y no en la profunda entonces tenemos una bacteria que
est siendo daada pero sin embargo podr seguir creciendo.
III.
Macrolidos (50s)
La alteracin es porque ocurre una metilacin de una adenina ribosomal en la
bacteria al ocurrir esto se produce la resistencia siendo este un mecanismo
especifico ya que hay una rRNAmetilasa que introduce 2 grupos metilo en 2
adeninas del rRNA de 23S de la subunidad mayor del ribosoma (50s).
IV.
Rifampicina (inhibe sntesis de RNA)
Mutacin puntual en la subunidad de la RNA polimerasa modificndola y es por
ello que la rifampicina no puede ejerce su accin ya que este su punto de
accin.
V.
Quinolonas (sntesis de DNA, quimioterpicos)
Drogas muy importantes desde punto de vista clnico por ser muy empleadas
estas actan directamente impidiendo la sntesis de cidos nucledos ya que
actan en la Topoisomerasa II (DNA girasa) y Topoisomerasa IV. la resistencia por
una parte se da por una mutacin puntual en la subunidad A de la DNA girasa
modificndola y es por esto que la droga no podr ejercer su accin.
VI.
Estreptomicina (30s)
Mutacin en la subunidad 12s de la subunidad 30s
*** basta que la bacteria modifique la bacteria el sito blanco para que la droga
ya no pueda ejercer su accin.
Disminucin de
antimicrobiana

la

disponibilidad

intracelular

de

la

droga

Disminucin de la disponibilidad intracelular

Disminuir la captacin por cambios en la permeabilidad. Ej. Modificacin de
porinas haciendo que la droga antimicrobiana ya no ingrese con la facilidad con
la que poda hacerlo anteriormente. Hay molculas de drogas antimicrobianas
que por su naturaleza qumica tienen mayor facilidad de ingreso sin embargo si
estas porinas cambian entonces su ingreso ya se ver impedido

Mediante un mecanismo de transporte activo, expulsar al antibitico.

Ej. Bombas de flujo sea cual sea el tipo de bomba de la familia MATE, MFS, RND
(subunidad proteica en la membrana citoplasmtica) el mecanismo de
resistencia esta dado por la alteracin de la bomba en la estructura pero
tambin podra ser que la droga a medida que va ingresando la bacteria lo saca
al exterior por otra bomba esto podra estar codificada por un plasmidio y estn
presentes tanto en Gram (+) como Gram (-).

Microbiologa clnica
Establecimiento de una ruta metablica alternativa
Es un tipo de resistencia mediada por cambios en la molcula blanco. En este
caso cambian varias enzimas de la ruta metablica haciendo que el antibitico
no pueda actuar.
El ejemplo
ms clsico es con Sulfametoxazol Trimetoprim ambos actan
en la misma ruta metablica que lleva al final a la sntesis del
acido flico que participa en la produccin de purinas y de
otros elementos necesarios para el crecimiento celular en
este caso lo que ocurre es que el PABA (cido
Paraaminobenzoico) tiene una estructura bastante similar
con la sulfa lo que ocurre que la bacteria equivocadamente
emplea la sulfa pensando que es el PABA entonces as es
como interviene en la ruta metablica entonces al final es
un inhibidor competitivo ya que por estructura son similar al PABA .
Resumen de resistencia:

Mecanismos de resistencia a quinolonas

Nunca se pens que la resistencia de las quinolonas pudiera estar codificada en
un plasmidio ya que al actuar sobre la DNAgirasa se pensaba que poda ser
curadora de los plsmidios ya que estos son trozos de DNA que se auto
replican y por lo tanto necesita desenrollarse para poder replicarse junto con la
bacteria.
Los mecanismos de resistencia a quinolonas son:
1. Disminucin de la concentracin intracelular
-permeabilidad reducida
-bombas de expulsin activas
2. Modificacin de la diana:
Cambios en las topoisomerasas

Microbiologa clnica
3. Proteccin de la diana (blanco):
Protenas Qnr (protenas que intervienen protegiendo el blanco)
4. Inactivacin enzimtica
Acetilasa AAC 6 Ib-cr
Mecanismos de resistencia de agentes patgenos

Enterococcus
Tiene varias defensas naturales:
Cefalosporina la que est dada por la alteracin de las PBPs y esto es
relevante porque si nosotros sabemos que hay una resistencia natural a
esta droga no tiene mucho sentido hacer un antibiograma con esta droga.
- Tambin tiene a la Clindamicina, Sulfametoxazol Trimetoprim y en bajo
nivel a los aminoglicsidos por un fenmeno de impermeabilidad
- Resistencia a aminoglicsidos por inactivacin enzimtica esto hace
entonces que en el caso de la CLSI se establezca un perfil de estudio
distinto con aminoglicsidos de concentracin diferente
- Tambin se ha visto resistencia a los glucopeptidos especficamente a
vancomicina ac hay un decreto que indica que debemos en el
laboratorio un monitoreo continuo de resistencia a la vancomicina para el
caso de los Enterococcus y para eso existe un procedimiento que se debe
seguir en ciertos tipo de pacientes servicio UCI.

Streptococcus pneumoniae
Se ha visto resistencia a:
-lactmicos (algunas cepas) por modificacin de las PBP donde los -lactmicos
eran o siguen siendo el tratamiento de eleccin.
Eritromicina se ha visto resistencia por la alteracin de la fraccin de la
subunidad ribosomal.

Staphylococcus aureus
Patgeno recurrente en clnica
- Elevada resistencia a -lactmicos (casi el 98% lo presenta)
Esa resistencia a penicilina se asocia a la sntesis de una nueva PBP (PBP2A o
PBP2). Ocurre que la bacteria sintetiza una nueva PBP la meticilina al ingresar
se encuentra con una PBP a la cual no se puede unir y por lo tanto la bacteria se
vuelve resistente. Esto se puede evidenciar con un antibiograma con la bacteria
se ponen sensidiscos por ejemplo de oxacilina, si es resistente es porque
entonces est establecido que esta bacteria produjo una nueva PBP, porque una
bacteria que es resistente a la oxacilina tb es resistente a la meticilina.
El determinante gentico es cromosomal o sea hay un gen que se llama MEK
que est codificando la expresin de una nueva PBP, a una PBP alterada la
expresin est regulada por un gen que se llama MEKR.
- resistencia a la vancomicina
La aparicin de la resistencia a la vancomicina es la ms importante, aqu
tenemos la cepa VRCA (vancomicina resistente a Staphylococcus aureus) y esto
ocurri porque hubo la transferencia de un plsmido conjugativo con un operon
VAN-A desde Enterococcus fecalis en otras palabras Enterococcus fecalis le
prest la informacin gentica a Staphylococcus aureus, dos bacterias que
filogenticamente estn muy distante se prestaron la informacin y, por lo
tanto, apareci Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina.
Ac encontramos 2 mecanismos de resistencia la sepas VISA y las VRSA, las
VISA son Staphylococcus aureus con una sensibilidad intermedia a la

Microbiologa clnica
vancomicina y los VRSA que son los Staphylococcus aureus resistentes a la
vancomicina, tenemos esos dos niveles de resistencia a la vancomicina y por
esos se habla de sepas VISA y VRSA.
- Resistencia a los MLS (macrolido,licosamida y estreptogramida )
Lo que ocurre, es que hay una modificacin del sitio de accin que esta
codificado por el gen ERM (eritromicina), tb hay una modificacin en el sitio de
accin que esta mediada por bombas de flujo que esta codificada por un gen
que se llama MSRA y tambin ocurre una inactivacin codificada por un gen
MPH. Estos 3 mecanismos estn confabulando para que la bacteria se torne
resistente a algunas de estas drogas que estn formando parte de esta
descripcin o sea macrlido, licosamida y estreptogramida . La importancia de
esto es que la mayora de las drogas resistente a las eritromicina tambin lo
son para la licosamidas y eso no es siempre, hay cepas que son resistentes a la
eritromicina pero son sensibles a la clindamicina, eso es codificado por un gen
que RM que induce la metilacin de la subunidad 23S ribosomal modificando
sitios de unin y lo que ocurre es que ya no se puede unir a esa subunidad
ribosomal y, por lo tanto, la bacteria se torna resistente, esa resistencia puede
ser constitutiva o inducible. Constitutiva normalmente a altos niveles de droga y
la inducible ocurre a pequeos niveles de droga. Esto es lo que se llama el Dtest se hace un csped con la bacteria y se pone dos sensi discos uno de
eritromicina y otro de Clindamicina y en el punto de unin de ambas drogas
como difunde una sobre de la otra, se produce una especie de D, porque estos
genes RM inducen las expresin de estos genes de resistencia a la clindamicina
y, por lo tanto, ah se evidencia la real resistencia de la Clindamicina o sea
realmente la Clindamicina es resistente, pero si no lo hubiramos puesto frente
a la eritromicina no se hubiera inducido esa resistencia y, por lo tanto, el halo
hubiera sido completo y uno hubiera podido informar eso como Clindamicina
sensible cuando en realidad es un Clindamicina resistente.
-

Pseudomona aeruginosa
Cefalosporina se da de forma cromosomal e inducible por tipo de lactamasas del tipo AMPc
en general cuando tenemos este tipo tenemos resistencia a
aminopenicilinas (ampicilina) Cefalosporina 1 y 2 generacin y esto hace
que el tratamiento de eleccin sea una Cefalosporina de 3 generacin que
seria ceftazidima.
Resistencia a - lactamasas tipo OXA clase D ->Oxa 16: tiene la
particularidad de generar resistencia a la cefotaxima (droga de eleccin)
(2)
Carbapemasas de clase B
Alteracin del diana: topoizomerasa II y IV y eso creara una resistencia a la
fluroquinolona
Bombas de flujo
Membrana externa con permeabilidad disminuida

Acinetobacter baumannii
Patgeno oportunista piensen los pacientes que tenemos en la clnica por un
lado pacientes que son cada vez ms viejos por otro lado tenemos los niveles de
vida
ms
estresantes
un
paciente
estresado
es
un
paciente
inmunocomprometido pensemos en que cada da hay ms pacientes con VIH es
de esta situacin que los patgenos se aprovechan y Acinetobacter baumannii
Mecanismos de resistencia son:
Asociados a -lactamasas :
- -lactamasas de espectro extendido (GSBLS)

Microbiologa clnica
-

-lactamasas de espectro estrecho: TEM1 y TEM2

metalo -lactamasas de espectro (clase B de Ambler)
carbapemasas tipo OXA son serinasoxacilinasas que corresponden a la
clase D de Ambler(53:38)
No asociados a -lactamasas:
- cambio de protenas en membrana externa: las llamadas OMP por
ejemplo la protena CARo esta asociada ala resistencia a imepenem y
meropenem esto quiere decir que la sola presencia de esta protena en la
porina (OMP) hace que la bacteria se vuelva resistente a los Carbapenems
- bombas de flujo tambin va estar interviniendo los Carbapenems,
aminoglicsidos Macrlidos, cloranfenicol cefotaxima etc. No son
especificas son muy eficientes para la bacteria cuando una sola
estructura puede eliminar distinto tipos de drogas.
- alteracin en afinidad o expresin PBP: tambin tiene que ver con la
disminucin de los -lactamicos sobre la bacteria
Resistencia a aminoglicsidos:
- enzimas modificadoras de
aminoglicsidos: Adeniltransferasas,
acetiltransferasas y fosfotransferasas
- metilacin ribosomal: sea basta con que se metile una parte de la
subunidad ribosomal para que la droga no pueda actuar sobre la bacteria.
- Bombas de flujo: tambin actan bien sobre los aminoglicsidos
Resistencia a Quinolonas:
- Modificacin al blanco: modificaciones en los genes de la RNA girasa y
Topoisomerasa IV
- bomba especifica a tetraciclina aqu tenemos las bombas RND (bombas
ms complejas mas eficientes tambin la comporte con Pseudomona
aeruginosa ), ABABC y las bombas MATE sea todas las formas posibles
de bombas de flujo.
Resistencia a tetraciclina
- bomba especifica a tetraciclina: la bacteria puede eficientemente sacar la
tetraciclina y as se vuelve resistente normalmente estas bombas de flujo
estn codificadas por unos genes llamados tet-a tet-b que estan
normalmente asociadas a un tramposon asociado a secuencias de
insercin
- proteccin ribosomal: Acta al igual que el S. aureus generando una
modificacin en la subunidad ribosomal de manera tal que la tetraciclina
no acta sobre la subunidad 30s

Farmacocintica y farmacodinamia
Para que un antibitico sea comercialmente disponible tienen que pasar por una
serie de procesos:
1. la investigacin: en la bsqueda de una sustancia que sea capaz de
inhibir el crecimiento de un microorganismo esto puede ser por un tiempo
prologando puede ser aos
2. Fase pre-analtica se establece se purifica este producto se establece si
tiene dosis letales que no afecten al ser humano y esto puede llevar dos
aos ms.
3. Ensayos clnicos: donde ya se empieza a dosificar en pacientes que se
han seleccionado para ver si hay efectos colaterales o secundarios en
esos pacientes y tratar de lograr lo que queremos con esa droga
purificada y eso puede llevar fcilmente 8, 4 o 5 aos
4. Aprobacin por las leyes locales de pases que producen las drogas

Microbiologa clnica
Por lo tanto tenemos un lapso de tiempo que pueden ser fcilmente ser 10, 15
aos y ese lapso de tiempo no va a la par con la rapidez con la que la bacteria
genera resistencia ante la droga antimicrobiana en otras palabras la bacteria
puede crear una resistencia en un mes versus que el ser humano se puede
demorar 10, 15 en producir una droga antimicrobiana de aqu va el hecho de la
importancia de ser racional en el uso de las drogas antimicrobianas.
Farmacologa tienen dos areas importantes de estudio por la cual se explica el
comportamiento de la droga antimicrobiana tenemos la farmacocintica y
farmacodinamia

Farmacocintica
Tienen que ver con todos los procesos que sufre una droga antimicrobiana una
vez que ingresa al organismo todo el proceso de absorcin, distribucin,
biotransformacin (si es que la hay) y la forma como se excreta ese frmaco.
Farmacodinamia
Tienen que ver con todos los procesos de inhibicin del crecimiento sea lo que
el frmaco hace en el cuerpo humano una vez que ya ingreso si es que logra
actuar sobre lo que queremos que actu en este caso las bacterias por ejemplo
o si es un virus un antiviral, la accin si es que es bactericida bacteriosttico o
bactericida etc. Y efecto post antibitico que no lo vamos a tocar mucho porque
tienen que ver ms por la parte medica.
Todo esto establece una dosis optima intervalo veloz qu quiere decir esto?
que conociendo como la droga se distribuye, se absorbe, se excreta, acta sobre
una bacteria si es bacterioestarica o bactericida etc. Se establece recin aqu
conociendo todo esto una dosis X en un lapso de tiempo X entonces cuando el
mdico dice usted tiene infeccin urinaria tome Ciprofloxacino 500 miligramos
cada 12 horas por 7 das significa que esa frasecita que duro como 3 segundos a
pasado por mltiples estudios donde se ha logrado establecer que en esa dosis
en esa cantidad de tiempo es efectiva para matar lo que nosotros queramos
matar no es una dosis inventada porque vamos a estar dando una dosis que no
es letal o al acortar el tiempo podramos hacer que efectivamente la poblacin
muera pero como deje de dar una fraccin de la poblacin sobreviva y vuelva a
crecer y con el riesgo que haya generado resistencia por seleccin de manera
que esto no es llegar y administrar o recetar.
Farmacocintica
Absorcin: Velocidad con que pasa un frmaco desde su punto de
administracin hasta el punto de actuacin.
Nos explica porque una droga es administrada por va oral, intramuscular,
intravenosa, etc. Tienen que ver con la naturaleza qumica de la droga.
Va a depender de:
- Solubilidad de la droga: esto tienen que ver con la configuracin de la
molcula si es que es hidrofilica o hidrofobica esto va a influir sobre la
disolucin plasmtica por ejemplo.
- Concentracin: cuanta droga se puede administrar para no generar
efectos secundarios y que ejerza su accin.
- Circulacin libre de absorcin: que niveles logro en el tejido al que quiero
llegar con esa droga antimicrobiana si yo quiero que esa droga llegue al
hueso entonces tendr que administrar una droga que yo se que llegue al
hueso (y no son muchas) y que habiendo pasado por todos los niveles de
filtros por ejemplo si la doy oral que pase por la mucosa gstrica

Microbiologa clnica

soportando el pH acido que sea absorbida a nivel intestinal que si pasa a

la sangre se une a protenas plasmticas que luego atraviese las
membranas y finalmente llegue al sitio de accin sea ha pasado por
muchas partes antes de lograr el punto donde quiero que llegue por lo
tanto eso tambin implica que porque nosotros a veces damos una droga
con 100 de cantidad y llegamos con 20 porque ha pasado por tantas
barreras entre medio que al final la parte que logra finalmente llegar que
al menos ese 20 logre y no asegure matar la poblacin bacteriana.
Velocidad: tambin depende la absorcin de la velocidad de la droga
porque un determinado compuesto alcanza su sitio de accin esto tienen
que ver con la biodisponibilidad el grado de que el frmaco llega a su sitio
de accin.

Distribucin: una vez que el frmaco fue absorbido como se distribuye este en
el organismo est influido por la liposolubilidad, pH, unin a protenas, flujo.
Bueno pensemos en un rgano que en la medida que es mas irrigado tanto
mejor ser la distribucin a ese rgano la llegada a los sitios como musculo, piel,
grasa son mucho ms lentas porque obviamente los niveles de irrigacin son
distintos.
Esto va a determinar la concentracin mxima que se requiere de un frmaco
sin que se produzca un efecto colateral.
Metabolizacin y biotransformacin: aqu el objetivo es convertir los
frmacos en compuestos ms polares y menos liposolubles que la droga madre
por qu cuando el organismo sintetiza una droga se preocupe que sea lo
menos liposoluble posible? Tienen que ver con la distribucin con la capacidad
de atravesar membranas, la capacidad de distribucin incluso en el plasma
humano y por eso entonces por eso es que esa molcula mas polar y menos
liposoluble sea mejor contacto va a tener con los tejidos que queremos su
administracin eso va a facilitar la excrecin del frmaco por un lado disminuye
el volumen de distribucin y eso ayuda en la eliminacin y excrecin del
compuesto.
Lo que tiene que ver con la biotransformacin hay distintos procesos:
- Metabolismo microsomal (hgado): tiene que ver con la citrocromo P450
aqu lo que ocurre a travs de este mecanismo de detoxificacion por
oxidacin es un mecanismo general
- Otros mecanismos: pero no todas las drogas antimicrobianas son
transformadas por oxidacin tambin deben ser tambin deben ser
biotransformadas por otros mecanismos y operan los mecanismos que
ocurren hasta en el plasma no en el rin por ejemplo podra ocurrir
dentro de la clula nivel mitocondrial.
Las biotransformaciones pueden ocurrir de dos formas
Fase I: son de tres tipos oxidacin, reduccin, hidrlisis cualquiera de estas lleva
a la biotransformacin con inactivacin de la droga sin embargo eso es virtual
porque en realidad se ha visto que los metabolitos siguen siendo activos eso es
bueno porque casi todas las drogas antimicrobianas son por va oral o
endovenosa pasan por hgado y en ese caso si son biotransformadas ojala que
los productos metablicos finales tambin sigan indo activos.
Fase II: frmacos se acoplan a un sustrato endgeno (glucoronato, acetato,
sulfato o aminocido) es otra forma de inactivar las drogas antimicrobianas.
Excrecin:
- Va renal: aminoglicsidos, Quinolona su excrecin preferente es renal.
- Va biliar: que ha pasado por hgado previamente y es excretado por la bilis
ejemplo: ceftriaxona excrecin preferente es biliar y esto va a hacer de que

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lo tratamientos por ejemplo de ciertos cuadros infecciosos intestinales la

prescripcin ideal o recomendada es esta droga porque se sabe que al ser
excretada por va biliar va a llegar al intestino y ejercer su accin sobre la
bacteria que queremos ejerza
Va intestinal: a travs de las fecas el ejemplo ms clsico es la azitromicina
empleada en cuadros respiratorios creo que tambin en cuadros
gastroentericos.
Leche materna: es por esto que cuando la mujer esta amamantando se evita
que se le administre una droga en particular
por ejemplo si son
betalactamicos no hay mucho riesgo que se lo pase al bebe pero si es una
Quinolona esta tiene un efecto sobre los cartlagos en crecimiento provoca
deformaciones y alteraciones en el crecimiento del hueso.
La filtracin cuando hablamos de filtracin glomerular va a depender de la
unin de protenas y de la tasa de filtracin glomerular recuerden los
frmacos en general no estn ajenas a esto se unen a las protenas
plasmticas esto no es bueno para nosotros que queremos lograr llegar a
una dosis determinada a un tejido especifico a medida que hay mas unin
menos droga disponible hay
secrecin tubular activa mediada por
transportadores reabsorcin pasiva todos los mecanismos que se generan o
que se establecen y que nosotros sabiendo esto vamos a poder establecer
cual es la mejor droga para poder administrar a un proceso infeccioso
determinado dependiendo del punto anatmico donde este producindose el
cuadro infeccioso.
se comprende porque no es llegar y dar cualquier antibitico? Y es por esto
que no da igual hacer el mismo antibiograma para todos sea que si yo
tengo una E. coli no existe un antibiograma para esta este depender que
tipo de paciente es, qu edad tiene si es hombre o mujer si est
embarazada, de donde se aisl de una infeccin urinaria o una meningititis si
es meningitis tengo que ver si es capaz de atravesar la barrera
hematocefalica y si es urinario tienen que ser un frmaco con excrecin renal
es por esto q no exista un antibiograma tipo para la bacteria la verdad que
hay que considerar todos estos elementos para establecer el antibiograma y
los laboratorios que tengan pegado en la pared antibiograma para E. coli
estn mal entonces tienen que ver qu tipo antibiograma usar dependiendo
de todos los factores anteriormente mencionados.
La actividad de los antibiticos en farmacologa pueden ser bacteriosttico o
bactericida y eso va establecer los valores de CMI y CMB (concentracin
mnima bactericida).
Efecto post antibitico que se genera una vez que los niveles de antibiticos
decaen sigue habiendo una actividad antimicrobiana eso es propio de
algunas drogas antimicrobianas pero nosotros no lo vamos a estudiar mucho
ac.
Los aminoglicsidos, fluroquinolonas, Clindamicina, rifampicina todas estas
tienen efecto pos-antibitico en el fondo esto juaga en a favor nuestro
porque una vez que ya ha decado la droga antimicrobiana sigue habiendo
actividad tambin puede ser sinrgico o antagonistas.
Penicilinas en general los betalactamicos no sufren mucha metabolizacin y
la verdad la mayor parte de ellas son eliminadas en forma activa va renal y
hay algunas que se eliminan en porcentajes menores por va biliar.
Los aminoglicsidos no se metabolizan y se excretan por la orina al igual que
las fluroquinolonas.
En el caso de los Macrlidos se metabolizan totalmente y la excrecin va
orina es muy baja 5 a 10%
Con esto cul es la primera conclusin que pueden extraer de esto? La
primera conclusin seria que no tendra mucho sentido administrar una

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eritromicina en un antibiograma porque yo se que por mas que le ponga
antibitico al paciente el nivel de droga que va a llegar ser muy baja y de
hecho es por esto que la eritromicina no forma parte en general del
antibiograma del cuadro de infeccin urinaria .
La administracin de los frmacos depende de:
Edad: porque en el caso de la absorcin en el caso de los nios el pH gstrico es
ms elevado y les mencione en la clase anterior que en el caso de los
aminoglicsidos se inactivan con el pH acido.
Asociacin de drogas anti microbianas
La asociacin de drogas anti microbianas es bien importante esto bien lo
manejan los mdicos y tambin deberamos manejarlo nosotros porque somos
nosotros quienes construimos el antibiograma por lo tanto cuando ponemos dos
sensidiscos uno al lado del otro tenemos que tener bien claro cules son
antagonistas y cuales son sinrgicos porque si no podramos tener halos mas
grandes o halos ms pequeos que podran llevar a incurrir a una mala lectura
y hacer una mala interpretacin de susceptibilidad.
Tenemos drogas que son bactericidas que son activas solo en la fase del
crecimiento sea bacterias que estn construyendo PG son solo las que estn en
fase exponencial de crecimiento no en fase latente y ah tenemos el tipo de
glucopptidos o glicopptidos como la vancomicina
Tenemos bactericida solo en fase de crecimiento que tenemos los
betalactamicos como la penicilina
Es por esto que cuando se har un antibiograma de cualquier bacteria ese
antibiograma se haga de la cepa del momento que la aislaron y no dejar el
antibiograma de un viernes para un lunes pendiente sino lo que podran hacer
es que esa bacteria este en fase de latencia y cualquier susceptibilidad que le
quieran hacer se ver alterada por este hecho
En los antibiogramas la CLSI establece claramente que debe hacerse con cepas
frescas no con cepas almacenadas de un da a otro.
Bacteriostticos
Ejemplo: tetraciclina, Cloranfenicol, Macrlidos
Se debera tener clara que al asociar un bacteriosttico con un bactericida esto
presenta accin sinrgica y es obvio porque estn actuando a distintos niveles
si yo estoy administrando una droga que acta en el ribosoma y otro en la
pared celular nunca se van a topar y por lo tanto el efecto ser sinrgico el
efecto esperado ser mayor que el que en forma aislada con cada droga pero si
yo mesclo por ejemplo si mesclo un betalactamico con un bacteriosttico qu
voy a hacer? Si ya estoy aplicando una droga bacteriosttica lo que estoy
haciendo es detener el crecimiento y si yo administro un betalactamico lo que
yo quiero es que esa bacteria este creciendo sea todo lo contrario por lo tanto
aqu se generara un antagonismo y no sinergismo.

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Clase 3 Drogas Antimicrobianas

Penicilinas

Espectro: frente a la mayora de los Gram (+) y muchos Gram (-) y anaerobios.
Bactericida
-Toxicidad:
1- alergia inmediata (Ig E) o tarda (7 a 10 das -> Ig E e Ig G)
2- alergia a una penicilina -> extensible a todas las dems (incluidas cefalosporinas e
Imipenem, pero no Aztreonam)
Fue la primera droga que se utiliz como droga antimicrobiana, como familia las
penicilinas en general son drogas bacterianas de tipo bactericida, por cuanto actan
sobre el peptidoglicano, como destruye ese pepetidoglicano evita que la bacteria pueda
seguir creciendo.
Lo importante es que la droga sea administrada la bacteria este en fase exponencial de
crecimiento, de otra forma no hay construccin de peptidoglicano, en general el
comportamiento de las penicilinas es bueno en los Gram (+) , es lgico porque los que

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ms tienen peptidoglicano son los Gram (+) , tambin tienen buena efectividad en
algunos Gram (-) por ej.: Neisseria gonorrhoeae, es el tratamiento de eleccin contra
esta infeccin hace muchos aos, sin embargo como empez a demostrar resistencia a
esta penicilina, se decidi cambiar el tratamiento de eleccin y actualmente ac en
Chile el tratamiento de eleccin es Ciprofloxacino.
La toxicidad en general se podra decir hay una parte de la poblacin que esta
sensibilizada y expresa un grado de alergia a la penicilina, entonces en ese caso el
tratamiento de eleccin debe ser alternativo, ya que una persona que es alrgica a la
penicilina va hacer tambin alrgico al resto de los B-lactamicos, las alergias estn
mediadas por IgE y pueden ser medias tardas. La penicilina hoy en da no es un
tratamiento de eleccin para ningn tipo de proceso infeccioso que no sea una
meningitis meningococica tal vez.
Indicaciones clnicas:
1- Son bastante inocuas, es decir no producen dao en los pacientes, si pueden ser
administradas en las embarazadas.
2- Por otro lado la penicilina G se administra de forma intramuscular o intravenosa
est destinada en especfico para infecciones estreptoccicas, producidas por->
Estreptococos pyogenes, St. Neumoneae, sin embargo ya hay algunas cepas que
estn mostrando resistencia a las penicilinas, pero se sigue utilizando como
tratamiento de eleccin para Neisseria meningitidis.
Interacciones:
1- Sinergia: penicilina + aminoglicosidos
2- Antagonismo: con tetraciclinas (TET), cloranfenicol (CAF), rifampicina y
sulfamidas. Esto tiene mucha lgica porque la tetraciclinas y el cloranfenicol
actan como bacteriostticos, con esto deja de crecer la bacteria y lo que
necesita para que la penicilina actu es que la bacteria este creciendo, entonces
se genera un proceso de antagonismo que es importante de considerar para no
tener halos disminuidos, el mdico sabe esto tambin y no puede hacer esta
uniones porque o si no se tiene un efecto disminuido.
Los aminoglicosidos actan sobre el ribosoma y las penicilinas actan sobre la pared del
peptidoglicano, as actan sobre blancos distintos y se produce esta sinergia.
Aplicaciones:
1- Penicilina + Procana: sal cristalina insoluble de lenta absorcin (hasta 12 horas),
es un anestsico local de manera que cuando hablamos de un paciente que es
muy sensible para inyecciones se le puede administrar un anestsico local de
manera que no duela el pasaje de la penicilina con su vehculo, lo bueno de la
penicilina + Procana, que aparte de ser un anestsico local entrega la droga
antimicrobiana de a poco y con esto el periodo de accin de la droga
antimicrobiana es ms largo.
2- Penicilina + Benzocana: sal insoluble de absorcin lenta (15 a 30 das),
anestsico local, lo ms comn es que se aplique la penicilina benzatinica,
porque ayuda a que se entregue la droga antimicrobiana a pulso, as el
organismo est siendo impactado continuamente por mucho tiempo por el
antibitico.
Tabla de penicilinas lo importante de ver cada tabla por ej.: cuando se habla
el tipo de absorcin esto nos da una informacin de cul es la presentacin de la

Microbiologa clnica
droga y como se administra, en general las penicilinas que estn hay nombradas
tienen bastante buena absorcin oral, la excrecin de las penicilinas es bastante
buena a nivel renal. La unin a protenas es bastante elevada eso hace que los
mdicos que cuando administran penicilinas tienen que administrar bombas de
penicilina, por su gran afinidad a las protenas, esto provoca que el principio activo
disponible sea poco. Tiene adems una buena penetracin a la barrera
hematoencefalica (BHE) esto hace que la utilizacin de penicilinas en alguna
meningo encefalitis, actualmente no se realiza con frecuencia. (Tabla uno)

Amp: no sufre biotransformacin

BHE: Barrera Hematoenceflica

La cloxacilina es una alternativa a la penicilina que es semisintetica, hoy en da tambin

hay resistencia a esta droga. Las ampicilinas tienen un alto nivel de resistencia, y
siempre se combinan con el sulbactam. La amoxicilina se emplea en cuadros infecciosos
respiratorios altos ej.: bronquitis (tabla dos)

Cefalosporinas

1era Generacin: son las ms bsicas como molculas, actan sobre el

peptidoglicano, a medida que se avanza en la generacin, ms arriba mayor
actividad sobre Gram (-)
Bactericidas
Dirigidas a Gram (+)
Son inactivas frente a Enterococcus faecalis, Staphylococcus resistentes a la
meticilina, sean Coagulasa + o - , Listeria monocytogenes, Stenotrophomonas
maltophilia (agente de infeccin intrahospitalaria muy importante), Legionella
(produce cuadros pulmonares), Chlamydia y Mycoplasma.
Indicaciones:

Microbiologa clnica
1- Tratamiento emprico de infecciones supuradas (produccin de pus) de piel y
tejidos blandos en que se sospeche de Staphylococcus aureus y Streptococcus
pyogenes.
2- Tambin se recomienda en cuadros de infeccin urinaria.
3- Faringitis estreptoccicas
4- Cefadroxilo: en infecciones urinarias, infecciones respiratorias altas, neumona
bacteriana, infecciones de huesos y faringitis.
5- Cefazolina: en profilaxis de infeccin quirrgica (S. aureus). Tratamientos con
antibiticos no es preventivo
Se habla de tratamiento emprico se refiere al tratamiento que el mdico establece sin
saber si la bacteria es susceptible o no, esto ocurre cuando hay una premura en aplicar
un tratamiento. Las Cefalosporinas en particular tienen un ingreso bueno a los huesos.
Tabla cefalosporinas. estas son las ms empleadas, la cefalotina es de las drogas de
1era generacin ms empleadas para predecir el comportamiento de las dems
cefalosporinas de 1era generacin, porque no por el hecho que sean de 1era gen. Se
har cefalosporinas, todas las drogas tienen particularidades moleculares diferentes a
un siendo de 1era gen. Lo que ha hecho el trabajo a travs del tiempo y la CLSI indica
que la cefalotina se comporta como un predictor del comportamiento de las dems

cefalosporinas de 1era gen.

2da Generacin
Espectro: mejoran su actividad frente a las Gram (-)
Indicaciones:
1- Faringitis estreptoccicas
2- Cefuroxima: profilaxis de infeccin quirrgica (S. aureus) y en neumona
intrahospitalaria. Infecciones TRS y TRI. Infecciones urinarias, de piel y tejidos
blandos.
3- Cefoxitina: cocos y bacilos anaerobios, Clostridium, Actinomyces y Bacteroides
(80 % B. fragillis ), tambin ayuda a identificar la resistencia a la Meticilina en el
caso del S. aureus, esta droga tambin sirve para identificar resistencia de Blactamasa mediada por Ampc

Microbiologa clnica
Tabla cefalosporinas 2da G mala absorcin por va oral y buena eliminacin por
va renal, en general los B-lactamicos se pueden administrar a embarazadas

3era Generacin
Espectro: actan preferentemente sobre Gram (-) y muchas de ellas actan sobre
Pseudomonas (agente que se caracteriza por ser multiresistente, como tratamiento se
utiliza la Ceftazidima).
Indicaciones:
1- Tratamiento neumonas comunitarias.(acta sobre E.coli y sobre cocaceas Gram
+, y pudiendo actuar sobre patgenos que son resistentes a la penicilina)
2- Sepsis (son producidas por agentes principalmente Gram (-) siendo adems
multiresistentes) del adulto causada por patgenos respiratorios o epiglotis
aguda.
3- Son de eleccin en el tratamiento emprico de meningitis bacteriana adquirida en
la comunidad -> Neisseria meningitidis.
4- En OMA (otitis media aguda) -> Ceftriazona activo sobre Streptococcus
pneumoniae resistentes a penicilinas.
5- En combinacin con Metronidazol: BG- anaerobios productores de B-lactamasas.
6- Sepsis de origen abdominal.
7- En pacientes cirrticos, aqu se puede administrar Cefotaxima que no es
hepatotoxica.
8- En sepsis urinarias e infecciones del tracto urogenital, tienen buena excrecin a
nivel renal.
9- Salmonelosis.
Tabla de cefalosporina 3era generacin. Estas cefalosporinas estuvieron
restringidas por algn tiempo, pero como los agentes patgenos demuestran cada vez
ms resistencia, actualmente se utiliza en todos los antibiogramas, que caracterizan
adems porque tienen muy buena difusin a travs de la barrera hematoencefalica.
La Ceftazidima tiene muy buena actividad sobre las cocaceas Gram (+), adems muy
activa sobre Psudomona aeruginosa, sin embargo se considera la posibilidad de que la
cepa sea portadora de una B-lactamasa OXA 16, porque esta genera resistencia a la
Ceftazidima.

Microbiologa clnica

4ta Generacin
Espectro: actan preferentemente sobre Gram (-) y preferentemente
Pseudomonas, es el terror de los procesos de infeccin dentro de los hospitales

sobre

Indicaciones:
1- Solo administracin parenteral.
2- Tratamiento emperico de infeccin del tracto respiratorios en pacientes de la
comunidad, por ej.: cuando se sospecha de la presencia de Pseudomona
aeruginosa
3- En sepsis nosocomial (UCI) por BGN multiresistente.
Tabla cefalosporinas 4ta generacin Son drogas caras, son como tanques al
lado de penicilinas que son mucho ms simples.

Microbiologa clnica

Carbapenems

Son molculas muy poderosas, su actividad es tremendamente eficaz sobre muchos

patgenos que generalmente son multiresistentes, siendo a la vez muy caras.
Carbapenemasas enzimas encargadas de inactivar a los Carbapenems
-Imipenem
-Meropenem
Modo de accin: unin covalente a la PBP esenciales impidiendo el crecimiento de
las bacterias, inhibiendo la sntesis de la pared celular y activando auto lisinas
endgenos. Acta sobre las bacterias sensibles en fase de crecimiento
Especificaciones:
No se observa por va oral, porque son inestables al jugo gstrico debiendo ser
administradas por va parenteral
Espectro: buensimo.
1- Gram (+) aerobios (= cefalosporinas de 1era Gen) Streptococcus spp, acta
sobre S. aureus que son resistentes a la metacilina.
2- Gram (-) aerobios (= cefalosporinas de 3era Gen) ej.: enterobacterias
3- Anaerobio, peritonitis
4- Resistentes: E. Faecium, Corynebacterium spp, Stenotrophomonas (la resistencia
del Carbapenems prcticamente es una condicin y como condicin uno lo puede
emplear en el laboratorio como criterio de identificacin, por su resistencia).
Tabla de Carbapenems No es de rutina que un mdico trate una meningo
encefalitis con un Carbapenems, a no ser que sea un patgeno multiresistente. La
administracin de las drogas, sus dosis deben estar por sobre 3 a 5 veces de la CMI,
se puede administrar a embarazadas y nios tambin.

Aminoglicosidos

1era Gen=> Estreptomicina

Neomicina
2da Gen=> kanamicina (toxica)
Gentamicina

Microbiologa clnica
3era Gen=> Amikacina: es el ms inocuo dentro de los aminoglicosidos
Dibekacina
No se habla por generaciones, esto est dividido as por fines didcticos. Los
aminoglicosidos son los ms txicos que hay especialmente Kanamicina y Neomicina
(solo se puede administrar en forma tpica, ni oral e intravenosa)
Especificaciones:
1- Actan en 30s (y 50s en algunos casos) de los ribosomas.
2- Bactericida.
3- Son muy hidrosolubles, esto provoca que no atraviese bien las membranas,
siendo una de ella la barrera hematoencefalica.
4- Su actividad disminuye (aumenta CIM) en presencia de altas concentraciones de
Ca++ y Mg++, esto es importante porque hay proveedores de medio de cultivo
que a veces no tienen sistemas de produccin muy prolijos, entonces los medios
de Muelle- Hinton a veces vienen con altas cargas de Ca++ y Mg++, ocurre que
frete a la presencia de estos iones los aminoglicosidos van a ver disminuida su
actividad, entonces se podra observar halos ms pequeos y se puede informar
como resistente, siendo que la bacteria es sensible, para esto se debe hacer
siempre o tener en cuenta la realizacin de controles de calidad, especialmente
se hace con la E.coli
5- Medio acido, hiperosmolar y anaerobiosis: mala penetracin en la bacteria ->
orina, secrecin bronquial y abscesos.
6- Pus o mucus: inactivacin del antibitico, para provocar el efecto contrario es
necesario retirar el pus antes de aplicar la droga.
7- Liberan poca endotoxina ya que la quelan o las atrapa, las endotoxinas pueden
llevar a un shock endotoxico por destruccin de la bacteria.
8- No actan bien sobre MO que forman biofilms (cargas -).
9- En los tratamientos se aplican 10 veces mayor a la CIM de referencia, para
prevenir la seleccin de mutantes.
10- No se absorben por va oral.
11- Toxicidad: ototoxicidad (neomicina +++) y nefrotoxica (gentamicina +++ y la
menor es estreptomicina).
12- La nefrotoxicidad es ms probable cuando:
- Edad avanzada
- Insuficiencia renal previa
- Hipovolemia, K disminuido y Na disminuido.
- Tratamiento prolongado.
- Se aplican dosis altas.
13- Kanamicina: se usa en forma tpica, por su toxicidad -> reemplazo por
Dibekacina.
14- Amikacina: muy poco toxica y activa, adems se usa en todos los antibiogramas.
Amikacina + Ceftramicina=> acta muy bien sobre Psudomona auriginosa
15- Gentamicina: en solucin como colirios (infecciones oftalmicas).
Interacciones:
1- Sinergia: con antibiticos que actan en la pared celular (B-lactamicos) y la
rifampicina.
2- Antagonismo: con Cloranfenicol (CAF), macrolidos, Clindamicina y Tetraciclina
(acta sobre 30s igual que los aminoglicosidos).
Actividad:
1- No actan sobre anaerobios

Microbiologa clnica
23456-

Actividad limitada sobre Gram (+)

Muy activos sobre bacilos Gram(-) BGN, especialmente enterobacterias
Activos frente P.aurigonosa , excepto Gentamicina
B.cepacia y S. maltophilia son resistentes a todos los aminoglicosidos
Estreptomicina => activo sobre Mycobacterium, tuberculosis, Staphylococcus,
Enterococcus y Listeria. No es muy empleada esta droga en general, no es tan
de rutina.

Tabla aminoglicosidos

Anfenicoles

Cloranfenicol: ya no se utiliza mucho por lo toxico y porque adems puede producir una
anemia aplasica
Tianfenicol
Especificaciones:
1- Unin a 50s ribosomal. Tambin afecta a las clulas eritropoyeticas de los
mamferos.
2- CAF: no se usa de primera eleccin.
3- Tianfenicol: no produce aplasia medular, no se usa mucho ac en Chile.
4- Bacteriosttico: sobre S.aureus y enterobacterias.
5- Bactericida: sobre patgenos menngeo.
6- Sndrome del bebe gris: ms frecuente en recin nacidos y prematuros->
distencin abdominal.
Espectro:
1- Activo frente a Gram (+) y Gram (-), incluyendo anaerobios (Bacteroides fragilis),
tienen la capacidad de entrar a las clulas.
2- Su uso se restringe actualmente a anaerobios especialmente en abscesos
cerebrales, en fiebre tifoidea.
3- Tiene antagonismo con antibitico bactericidas como las penicilinas.
Tabla anfenicoles

Alteraciones en resultados de laboratorio:

Microbiologa clnica
1234-

Falsos aumentos y disminuciones del BUN.

Falsa glucosuria.
Interferencia con la determinacin del 17-OA esteroides urinarios.
Alteracin en perfil bioqumico heptico.

Glucopeptidos

Vancomicina: su uso se restringe para patgenos que son normalmente resistente a

Gram (+) como S.aureus cuando este patgeno multiresistente se recurre a la
vancomicina
Teicoplanina: aqu en Chile no se emplea
Alteran la permeabilidad de la membrana citoplasmtica, inhibe la sntesis del RNA
Especificaciones:
1- Bactericidas
2- Contraindicado
lactancia.

en

pacientes

con

insuficiencia

renal,

sordera,

embarazo,

Espectro:
1- Estrecho: frente a cocos y bacilos Gram (+) aerobios y anaerobios, incluyendo
todas las cepas de Staphylococcus productores o no de penicilinasa.
Tabla de glucopeptidos: no se pone en un antibiograma de infeccin urinaria, en el
laboratorio se usa Teicoplanina para identificar los fenotipos de resistencia de la
vancomicina en el caso de los enterococos.

Lincosaminas: Clindamicina (La ms usada especialmente Staphylococcus

aureus) lincomicina

Especificidad: Actan en 50S del ribosoma, al igual que CAF (Cloranfenicol) y

macrolidos, no se deben combinar ya que puede haber antagonismo por competencia
de accin.

Microbiologa clnica
Puede haber resistencia cruzada con bacterias que previamente fueron inducidas por
macrolidos.
Las licosaminas son recomendadas en:

Infecciones crnicas de huesos y articulaciones

Infecciones plvicas agudas, infecciones intraabdominales por anaerobios
(peritonitis y abscesos).
Septicemias por anaerbicos, estafilococos o estreptococos. (Las lincosaminas
estn dirigidas a Gram positivos)
Infecciones en el tracto respiratorio inferior provocadas por bacterias anaerbicas
como empiema, neumona anaerbica y absceso pulmonares.
Neumona por estreptococos, estafilococos o neumococos.
En piel de tejidos blandos en procesos de supuracin.

Espectro: Eficaz sobre Actinomicetos como Actinomyces israelii (Produce proceso

infeccioso a los huesos) y Nocardia asteroide.

La excrecin es preferentemente biliar que renal

La difusin por la barrera hemato enceflica (BHE) es escasa, por ello nunca se
ver en cuadro infeccioso menngeo.
Se puede administrar en embarazadas y tiene distribucin a los huesos.

Macrolidos: (uso ms frecuente)

Grupo 14 tomos: Eritromicina, claritromicina y Roxitromicina. (la Eritromicina y
Claritromicina son las ms empleadas).
Grupo 15 tomos: Azitromicina (tuvo su debut en el 1995)
Grupo 16 tomos: Espiromicina y Josamicina: son restringidas.
Especificaciones:

Actan en el 50S del ribosoma inhiben la sntesis proteica, al igual que CAF Y
lincosaminas, no se deben combinar debido a que puede haber antagonismo por
competencia de accin.
Bacteriosttico (a baja concentracin) o bactericidas (a altas concentraciones)
igual a eritromicina. En la grabacin sale al revs que los bacteriostticos
son a altas concentraciones.
Son lipofilicos (poco hidrofilicos) difunden bien a travs de membranas, pero
escasamente a travs de meninges.

Espectro: Los macrolidos pueden ingresas a las clulas entonces pueden

destruir los patgenos que son clsicamente intracelulares como
mycoplasma , ureaplasma y legionella estos ltimos son agentes de

Microbiologa clnica
transmisin sexual que tienen recurrencia alta , los macrolidos sirven pero no
son drogas de eleccin debido que hay otras mejores.

Gram positivas: Son preferentes, excepto enterococcus..

Gram Negativas: H. influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis,
legionella.
Mycoplasma pneumoniae, clamydia y algunas Micobacterias.

Los macrolidos se dan para tratamientos de cuadros de infeccin del tracto

respiratorio superior e inferior y tambin para los anexos otitis media y
aguda, uso alrgico penicilina.
La eritromicina es alternativa frente a los alrgicos contra la penicilina.

La absorcin de los macrolidos es buena va oral o por endovenosa, la excrecin

preferentemente es biliar esto explica porque en infecciones urinarias no se utilizan los
macrolidos, y la unin a protenas es elevada lo que conlleva a tratamientos con dosis
ms elevadas, no se utiliza en tratamientos para cuadros de menngeos ya que no
atraviesan la barrera hemato enceflica y se pueden administrar a embarazadas pero se
prefieren otras drogas.

Tetraciclinas

Vida media de accin

Corta
Intermedia
Larga

Tetraciclina
Tetraciclina
Denedociclina
Doxiciclina Minociclina

Horas
6-8
12-14
16-18

La ms clsica es la tetraciclina se utilizo por muchos aos para tratamiento de

enfermedades de transmisin sexual pero hoy da se utilizan otras tetraciclina como la
doxiciclina que tienen una muy buena penetracin intracelular.
Su modo de accin es en la subunidad 30S al igual que los aminoglicosidos, por lo que
hay que tener cuidado con el antagonismo in vitro y tambin puede actan en forma
bacteriosttica pero en concentracin muy altas pueden ser bactericidas.
Espectro: mayormente actan en los Gram negativos pero tambin actan en
los Gram positivos.
Actualmente no se usan de rutina las tetraciclinas en los antibiogramas y el
tratamiento de algunas enfermedades de transmisin sexual producida por
mycoplasma ni si quiera esperan los resultados del laboratorio si no que el

Microbiologa clnica
mdico transcribe en forma emprica porque es complejo el diagnostico de
estos agentes. Para la Clamidia no se hace un antibiograma.

Actan frente Brucella, Calymmatobacterium granulomatis (granuloma

intestinal).
Gram positivos: varias cepas de Streptococcus y Staplylococcus son resistentes.
Espiroquetas (Treponemas y Borrelia)
Son activas frente a la mayora de anaerobios.
Resistentes: Pseudomonas y enterobacterias

Las vas de administracin es oral y es por ello que la utilizan para

tratamientos ambulatorios de algunas enfermedad de transmisin sexual por
que el paciente puede tomrselo los compuestos en la casa la absorcin es
buena. La excrecin preferentemente es renal y tambin biliar, se trata de
evitar en embarazadas porque los dientes se ponen amarillos, la molcula de
la tetraciclina es amarilla y esto es irreversible por ello se trata de evitar la
administracin en nios y embarazadas.

Quinolonas: Son las ms potentes se utilizan siempre en antibiogramas.

Quimioterap
1era Generacin
2da Generacin
3era Generacin
4ta Generacin

Acido nalidixico
Acido oxolinico (fue la 1era)
Acido pipemidico
Norfloxacino
Enoxacino
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Genifloxacino
Morifloxacino
Gatifloxacino

icos
2da, 3era y 4ta
Generacin son
Fluoroquinolonas, por
que se agrega una
molcula de flor lo
que ha hecho que el
espectro de accin

Modo de accin: Bloquean la actividad de la ADN-girasa (topoisomerasa II) y

topoisomerasa IV de la bacteria.
Indicaciones: Bactericidas.
Espectro:

Las de 1era Generacin: dirigidas a Gram Negativas: Enterobacterias

Las de 2da, 3era y 4ta Generacin: Dirigidas a Gram Negativas y Gram positivas
P. aeruginosa, N. gonorrhoeae, S, aureus (ciprofloxacino), H. influzae, M,
catarrhalis.

Microbiologa clnica

Las de 4ta Generacin: mantienen las caractersticas de las dems generaciones

y adems actan en anaerobios (clostridium y bacetroides).

Indicaciones:

Infecciones del tracto urinario

Uretritis gonocoticas
Infecciones intestinales (diarrea del viajero por E. coli ET y Shigella,
Salmonelosis).
Infecciones respiratorias como neumona causada por Bacilos Gram Negativos y
cocos Gram Positivos como S.aureus y S. pneumoniae.
Infecciones de piel y partes blandos causadas por E. coli, K. peumoniae y otras.
Infecciones seas y de articulaciones causada por Enterobacter cloacae, Serratia
marcerceus y P. aeruginosa.
Infecciones protsicas: difundir en el slime.

Tiene buena llegada a los huesos. En infecciones urinarias es importante.

La administracin puede ser va oral o intravenosa, la excrecin es renal (muy
buena) tambin biliar, baja unin a protena y puede atravesar la BHE. Pero lo
ms importante es que las quinolonas producen deformacin en los cartlagos
de crecimiento, en la prescripcin no se utiliza en nios menores de 15 aos ni
en embarazadas.

Nitrofurantoina (Furansatina)
Nitrofurazona (Furacin)
Furazolidona

Nitrofuranos:

Modo de accin: Bactericidas interfieren en los procesos enzimticos de Respiracin

celular, metabolismo glucsido y sntesis de pared celular bacteriana.
Indicaciones:

Nitrofurantoina: Infeccin genitourinaria bacteriana (por Gram negativo) como

pielitis, pielonefritis, cistitis, prostatitis, uretritis. Resistentes: Pseudomonas y
Proteus.
Nitrofurazona: Quemaduras de 2do y 3er grado. infecciones de la piel (solo
tpico).
Furazolidona: Gastroenteritis bacteriana y giardiasis

La administracin es va oral y la excrecin es renal, la unin a protena es alta, no se

administra en embarazadas de primer trimestre.

Microbiologa clnica

Sulfamidas: Sulfametoxasol + trimetropim (siempre deben ir en el

antibiograma)

Modo de accin: Inhiben el crecimiento bacteriano por bloqueo competitivo de la

sntesis PABA, precursor del acido flico en las bacterias, necesario para la sntesis de
purinas y por lo tanto del DNA.
Indicaciones:

Infecciones urinarias, bronquitis crnicas. Infecciones intestinales (salmonelosis),

fiebre tifoidea, infeccin de piel y tejidos blandos
Infeccin por Pneumocystis carinii.

Especificidad:

Cotrimoxasol es bactericida
Su actividad es inhibida en presencia de pus o restos de tejidos necrticos
(existencia de purinas en el medio bajo la necesidad de la bacteria de
sintetizar acido flico).
Se absorbe va oral (90%) y es de excrecin renal (70%).
No se recomienda durante en el embarazo ni en insuficiencia renal ni heptica
dado que el metabolismo es por amabas vas.

Espectro: es bastante amplio

Gram positivas: estreptococos y estafilococos

Gram negativas
Resistentes: E. coli por medio de plasmidio , shigella y Neisseria.

Oxazolidinomas: Linezolid (una de las ultimas drogas incorporadas)

Espectro:
Aerobios y facultativo de Gram positivos:

S. aureus (MET-S, MET-R y VISA)

Especficamente para las cepas de
S. pneumoniae (Pen-S y Pen-R)
Enterococcus y Staphylococcus
Enterococcus faecalis y faecium (VANCO-R)
Corynebacterium jeikeum
que son resistentes a la
Listeria monocytogenes
vancomicina.

Anaerobios Gram positivos y Gram Negativos

Incluyen B. fragilis y tambin mycobacterium tuberculosis

Mecanismo de accin: Unin al ARN 23S de la subunidad 50S del ribosoma

bacteriano, impidiendo la formacin del complejo 70S funcional. (Bloquean la sntesis
proteica). Actan de misma manera que cloranfenicol, macrolidos y lincosamina.

Microbiologa clnica
Linezolid actan de igual manera que las otras drogas antimicrobianas en la
subunidad 50S, al actuar en la 23S de forma muy temprana hace que no tenga
competencia con las otras drogas (cloranfenicol, macrolido y lincosamina) es
una de sus ventajas respecto a las otras. Actan de mejor manera en bacterias
Gram positivas que en Gram negativas debido a que tienen un PG muy escaso.
Cintica:

Vas de administracin: oral y endovenosa

Biodisponibilidad: 100% no interfieren por la comida.
T1/2 = 5 a 7 horas administrado cada 12 horas
Excrecin renal: es un 30% no es muy buena.

Efectos adversos:

Bien tolerados: generalmente efectos colaterales menores.

Mielosupresin: trombocitopenias relacin con la duracin del tratamiento. Si el
tratamiento dura ms de 6 meses (son muy escaso 10% de los pacientes) se
puede producir una neuropata perifrica irreversible.

Resumen:

Drogas que tienen una buena concentracin con la barrera

hematoencefalica: Penicilina, ampicilina, carbapenems, fluoroquinolonas,
Cloranfenicol, cloxaciclina, Cefalosporina 3era Generacin (Terapias de eleccin
de procesos menngeos).
Es importante considerar: El pH en el LCR (especialmente purulento), si es
cido los aminoglicosidos tienen poca actividad, para ello se utiliza una
quinolona.
Aminoglicosidos, vancomicina y macrolidos atraviesan mal la barrera
hematoencefalica por ello se administran asociados (Cefalosporinas 3era
generacin).

Vancomicina + cefticexona
Vancomicina + cefotaxima
Vancomicina + rifampicina

Efecto sinrgico (especialmente para S.

pneumoniae)

Amoxiciclina + Acido clavulanico (atraviesan la placenta)

Microbiologa clnica

Clase 4 B-lactamasas de
Espectro Extendido (BLEE)
Qu es una B-lactamasa? Son enzimas bacterianas hidrolizan el enlace amida del
anillo B-lactamico de los antibiticos B-lactamicos confiriendo a la bacteria resistencia
celular inactivas a estos antibiticos.
Ubicacin: Las Gram Positivas en su mayora secretan a su B-lactamasas.
Clasificacin funcional de B-lactamasas: clasificacin de Bush, Jacoby y
Mideiros

CTX-M: Es una nueva Blactamasa que se ha

descubierto tiene muy
buena actividad con la
cefotaxima no haca con
la ceftazidima.

Microbiologa clnica
BLEE
Son enzimas producidas por bacterias Gram positivas capaces de hidrolizar penicilinas,
cefalosporinas incluyendo la de tercera y cuarta generacin (Son muy potentes y tienen
muy buena actividad y las b-lactamasas hacen que estas drogas pierdan actividad) y
monobactamicos (especialmente sobre la aztronam).
Pueden ser inhibidas por el cido clavulanico u otros inhibidores de
betalactamasas como el tazobactam y el sulbactam.
Se localiza en plasmidios y son transferibles en forma horizontal de cepas a cepas entre
especies bactamasas.
CTX-M: Estas enzimas son ms activas para hidrolizar cefotaxima que
ceftazidima y por lo tanto puede aparecer sensibles a ceftazidima, no
sindolo.
Principales productos de BLEE:
Son Enterobacterias:

E. coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Klebsiella oxytoca

Existen enzimas BLEE en otros grupos bacterianos pero

es imposible poder detectarlas porque se enmascaran
con otro tipo de betalactamasas que son de tipo AMPc
(estas son resistentes a los inhibidores de las blactamasas).

Son resistentes a todos los antibiticos betalactamicos con la excepcin de los

carbapenems, cefamicinas y las combinaciones de betalactamicos con inhibidores de
betalactamasas.
Resistentes a: Penicilinas, cefalosporinas incluyendo tercera y cuarta generacin
monobactamicos.
Quinolonas, aminoglicosidos, tetraciclinas y cotrimoxazol.
Sensibles a: Carbapenems (Betalactamicos), Cefamicina (Cefoxitina y cefofetem) y
betalactamicos asociados a inhibidores de betalactamasas (ampicilina y sulfactam).
Las BLEE adems de la codificacin plasmidial tambin forman parte los transposones y
la movilidad es altsima.
Importancia Clnica: Cuando aparecen en los pacientes especialmente pacientes
hospitalizados UCI, es que el mdico se queda con muy pocas alternativas para tratar el
proceso infeccioso.
Control de las BLEE:

(tienen que ver con los mdicos)

Restriccin de uso de Cefalosporinas de 3era generacin

Tampoco Administrar Carbapenems como terapia de eleccin por que estas
cepas productoras de BLEE se hacen susceptibles a los carbapenems.
Tratar de buscar b-lactamicos combinados con inhibidores de B-lactamasa para
destruir a las bacterias productoras de b-lactamasas de espectro extendido.

Factores de riesgos para adquirir infecciones por cepas productoras de BLEE

Gravedad de infeccin
Edad

Microbiologa clnica

Desnutricin
Bajo peso al nacer
Trasplantados

Perfil de susceptibilidad antimicrobiano

Difusin de disco
CIM en tubo
E- Test

Deteccin de BLEE
Se realiza un antibiograma y si nos
encontramos con bacterias que
frente a los sensidiscos tiene halos
menores a los que se encuentran
en la imagen deberamos sospechar
que se encuentra un BLEE.
Si hacemos la Cuando leamos los
halos de nuestro antibiograma y
nos
encontremos
con
una
disminucin
de
los
halos
ya
podemos decir que hay una BLEE.
Si es as debemos hacer el test de determinacin de BLEE y se enfrenta a una
cefalosporina de generacin versus a la misma cefalosporina pero con un
inhibidor de b-lactamasa es as con el acido clavulanico, entonces se prepara
cefotaxima sola
y cefatoxima con acido clavulanico y ceftazidima con
ceftazidima y acido clavulanico. La ClSI dice que cuando hay una sospecha
hay que realizar esto, luego hacemos la segunda determinacin que es colocar
una siembra de la bacteria sospechosa y colocamos los sensidiscos ceftizidima
sola, cefotaxima sola, ceftizidima con acido clavulanico y cefotaxima con acido
clavulanico incubamos, leemos el da siguiente y medimos los halos.
La CLSI dice si se encuentra una diferencia mayor de 5 mm entre los halos
entre la droga sola y combinada con el acido clavulanico es una BLEE.
Las BLEE de tipo CTX-M es muy efectiva contra la cefotaxima pero no tanto
con la ceftazidima (Hay muy poca diferencia en los halos entre ambas). Para
corroborar se realiza una PCR buscando el gen especifico.
Determinacin en CIM si son los halos mayores se hace una sospecha de BLEE.
Si en una prueba nos preguntaran sobre esta imagen y nos dicen saquen
todas las conclusiones que puedan, deberamos decir: Hay BLEE y podra ser
una CTX-M.

Microbiologa clnica
En esta imagen demuestra E-TEST
dobles, donde est la droga sola
en un lado y la droga combinada
con el acido clavulanico por el otro
lado, entonces colocamos el tapiz
de la bacteria y colocamos la tira.
Por ejemplo en esta imagen se
produce el halo de inhibicin
donde esta con el acido clavulanico
de la bacteria, estos valores son
CMI la establecemos y vemos en
las
tablas
de
la
CLSI
y
determinamos si es BLEE. Pero
solo con esto no es diagnostico de
BLEE,
se
debe
hacer
obligadamente con ceftaxidima,
solo hace sospechar pero en
conjunto se hace el diagnostico.
Aqu tenemos un E-TEST para BLEE donde tenemos la cefotaxima con acido
clavulanico y la cefotaxima sola, se produce un halo de inhibicin y se lee los
valores de CIM.
Segn algunos Papers sealan que el producto de la diferencia entre ambos
halos es mas de 8 veces desde el punto de vista de la CMI por ejemplo un
valor de 1 versus 16, si la diferencia es de 8 uno piensa que es una BLEE, si no
se cumple eso no deberamos pensar que exista una BLEE, pero esto es
producto de investigaciones que la CLSI no toman como elemento diagnostico.
En el caso de la CLSI determina que hay que tener una diferencia de 3 veces
de la CMI entre los halos.
Regla para reportar las BLEE: Cuando se informa el antibiograma uno debera indicar al
menos como pre informe se sospecha la presencia de BLEE, de manera que el mdico
este en alerta, y al da siguiente se realiza un segundo informe donde se confirma la
presencia de BLEE y se debe colocar los niveles de resistencias especificas, esto lo
indica el CLSI. Pero puede haber acuerdos mdicos en los distintos centros hospitalarios.
Prevencin de las BLEE

Higienes de manos: Utilizacin de guantes, delantal se quede en el laboratorio,

Precauciones de contacto: Cuando un paciente presenta una cepa con BLEE
normalmente se debe aislar el paciente, pero no siempre se puede por qu no
son servicios grandes y no poseen habitaciones de aislamiento
Limpieza ambiental: fmites.

Clase 5 Drogas antimicrobianas

IV. Pruebas especiales de
susceptibilidad

Microbiologa clnica
D test
Es un test sencillo de realizar, y el objetivo de esto es
detectar tanto la resistencia en Streptococcus como en
Staphylococcus frente a eritromicina y por induccin ala
clindamicina. Les comentaba que dentro de la poblacin
existe un buen porcentaje de ellas que son alrgicas a la
penicilina, en ese caso no se
puede administrar
betalactamicos y la alternativa en este caso es aplicar
eritromicina, que es un efecto ? 04.34, entonces de aqu
viene la relevancia de este test por un lado para monitorear
la eritromicina pero lo ms importante es ver realmente
qu tipo de susceptibilidad se tiene frente a clindamicina
por cuanto se ha determinado que muchas veces la
clindamicina se ve inducida la resistencia producto de
genes RM que son los que codifican la resistencia a la
eritromicina, de manera que vamos a deducir bajo este test
la resistencia real o la susceptibilidad real de la clindamicina frente a una cepa
bacteriana por induccin gracias a la eritromicina.
Aquellos Staphylococcus aureus con resistencia inducible a clindamicina forman una
letra D en la zona circular de inhibicin alrededor del disco de clindamicina hacia el lado
que enfrenta al disco de eritromicina.
Inicialmente la CLSI sealaba que este test haba que realizarlo en Streptococcus beta
hemolticos y Staphylococcus aureus, pero ya desde el ao paso cambio esto y
actualmente la CLSI seala que este test se debe hacer a todo tipo de Staphylococcus
spp. En el caso de los Streptococcus importa los de tipo beta hemolticos, no se debera
realizar como D test en Streptococcus que no sean beta hemolticos.
La determinacin del D test nace de un mecanismo de resistencia que se llama MLS
(macrolido, lincosamina y estreptogramina), la estreptogranmina es un grupo de
antibiticos que no tiene aplicabilidad en Chile. Tanto la resistencia a los macrlidos
como la eritromicina que es un representante de los macrlidos y en el caso de la
lincosamina la clindamicina es su representante, la resistencia se ve mediada por un
gen que se llama ERM, estos genes codifican a una enzima que es un metilasa, es una
RNA metilasa de modo que esta enzima al mutilar el receptor especifico donde la
eritromicina se une en la subunidad 50s ribosomal, al unirse de forma especfica altera
ese receptor y de manera que cuando viene la eritromicina al unirse ah para actuar con
el ribosoma encuentra con una mutacin, una alteracin y por lo tanto ya no se puede
unir y no puede ejercer su efecto, de manera que la bacteria en ese caso puede seguir
produciendo protena y por lo tanto se vuelve resistente a la eritromicina. Recordemos
que la clindamicina, las lincosaminas en general tambin se unen al mismo receptor
donde la estreptomicina se une de manera que la clindamicina en el fondo como que se
? 08.05, por que como la eritromicina, los genes ERM mutilan este receptor de la
subunidad 50s no solamente la eritromicina no se puede unir ah si no que tampoco la
clindamicina, de manera que cuando nosotros enfrentamos un sensidisco de
eritromicina y clindamicina y si hay resistencia, si estn estos genes ERM, la
clindamicina va a ver potenciada su resistencia, se va a inducir su resistencia gracias a
estos genes, entonces por esto se ven los achatamientos en los halos de inhibicin
cuando enfrentamos un disco de clindamicina y eritromicina si es que est presente este
gen ERM.
Este es un test bsico muy sencillo y de gran importancia teraputica por que con esto
podramos estar dicindole al mdico sabe que esta cepa de Staphylococcus o
Streptococcus es sensible a la clindamicina pero eso sera falso si es que realmente no
estuvieran los genes ERM en el medio por que la real susceptibilidad de una cepa
bacteriana, que est produciendo un cuadro infeccioso, a la clindamicina solamente se
puede evidenciar cuando esta frente a la eritromicina.

Microbiologa clnica
La clindamicina sola una puede observarlo con un tremendo halo de inhibicin y uno
puede decir que esta sensible la cepa, sin embargo la real susceptibilidad se mide junto
con la eritromicina por que se produce una induccin de la resistencia.
Se enfrenta entonces un sensidisco de eritromicina de 15 microgramos con un
sensidisco de clindamicina de 2 microgramos, a ms menos una distancia de 2 cm o 20
mm. Aqu tenemos el tapiz bacteriano que puede ser un Streptococcus o
Staphylococcus, sembramos la bacteria, ponemos los sensidiscos , la incubamos 35
grados Celsius mas menos 2 por 24 hrs, y nos encontramos con esta figura, si nosotros
no hubiramos puesto este sensidisco a eritromicina este halo seria completo, se
hubiera medido y estimado que la bacteria es sensible a clindamicina, sin embargo que
ocurri aqu, la bacteria que estoy estudiando ac se demuestra que si tena el gen ERM,
que significa, estos genes ERM codificaron la enzima metilasa de manera que esa
enzima modifico el sitio de recepcin de la eritromicina de la bacteria y por lo tanto la
eritromicina ya no se puede unir al ribosoma por lo que es fcil que la bacteria se torne
resistente. Como les dije al estar presente este gen ERM que codifica para la enzima
RNA metilasa y modificar el sitio de unin de la eritromicina al ribosoma
simultneamente est generando resistencia a la clindamicina por que esta usa el
mismo sitio de recepcin de manera
que cuando se encuentra este punto del receptor
modificado la clindamicina tampoco se puede unir ni actuar sobre la bacteria y entonces
se torna resistente. Y por qu se produce este achatamiento, porque la bacteria est
expresando el gen ERM en este punto y por lo tanto como el halo debera haber sido
completo, en el punto donde se toma contacto el gen ERM de la bacteria con la enzima
que esta unindose al receptor se produce ese achatamiento, ese es el fundamente de
por qu se produce la letra D.
Ahora puede darse tambin que el mecanismo de resistencia a la eritromicina no sea
mediado por un gen ERM y en ese caso no va haber induccin de resistencia a
clindamicina y por lo tanto nosotros podemos tener una figura de resistente a
eritromicina y un halo completo de inhibicin a la clindamicina y ah definitivamente la
bacteria es sensible a la clindamicina y sin lugar a duda se informa tranquilamente, pero
cuando se encuentren con esa figura, eso es resistencia. La letra D es significado de
clindamicina resistente. Y puede darse la tercera opcin de que la bacteria sea sensible
a los dos sensidiscos, o sea a las dos drogas por lo que vamos a tener dos halos
completamente circulares, sensible para las dos drogas. El tema complicado es cuando
hay una induccin de la resistencia por la presencia de estos genes ERM que estn
modificando el sitio de unin de la clindamicina y la eritromicina a la subunidad 50s
ribosomal.
Segn la CLSI cualquier halo de clindamicina que sea mayor a 19 mm se considera
sensible, siempre y cuando no haya achatamiento, si lo hay resistente.
El D test est hecho para revelar la susceptibilidad real a la clindamicina no a la
eritromicina.
NOTA: cuando se informa una bacteria debe ser como susceptible, no como sensible.
El Dtest como tcnica de determinacin fenotpica de resistencia inducible tiene una
sensibilidad y especificidad del 100%, es tremendamente potente como herramienta de
diagnostico en la pesquisa de estas bacterias que son resistentes a clindamicina de
forma inducible, fcil de realizar, bajo costo. Si vamos a informar la clindamicina sin
hacer un D test podemos caer en un tremendo error.

Determinacin de genotipo VAN A y VAN B en Enterococcus

En el caso de Enterococcus por decreto estamos obligados hacer monitoreo de

resistencia a la vancomicina en pacientes que estn en servicio uci todos los meses,
dado la importancia que tiene la diseminacin de esta bacteria en los centros
hospitalarios, o sea un paciente que esta con un proceso infeccioso por ejemplo por

Microbiologa clnica
Enterococcus, cuya cepa es resistente a la vancomicina tiene proyeccin de vida
disminuida ya que tenemos pocas alternativas teraputicas.
En relacin a lo que son fenotipos de expresin de resistencia a la vancomicina son
varios, sin embargo el que tiene importancia clnica son fenotipos VAN A y VAN B, el
fenotipo VAN C se ha determinado que est presente en cepas de Enterococcus que
afectan a cerdos pero no a los seres humanos. La resistencia a la vancomicina tambin
se ha visto en Staphylococcus aureus, las cepas BRCA que son resistentes a
vancomicina y las cepas VISA Staphylococcus aureus con sensibilidad intermedia a la
vancomicina. Cuando uno se encuentra con una cepa VISA de Staphylococcus aureus
con susceptibilidad intermedia la vancomicina, uno tambin debera hacer el screening
para resistencia, realmente para determinar cuantitativamente cuan resistente esta
cepa y tiene la misma importancia clnica en el caso de los Enterococcus resistentes a la
vancominica. El CLSI recomienda que cuando nos encontremos con una cepa de
Staphylococcus aureus con una CMI a la vancomicina mayor a 4 ug/ml, deberamos
considerar la posibilidad de que esa cepa sea resistente a la vancomicina y ah habra
que hacer los estudios pertinentes. Van A y Van B son los ms importantes del punto de
vista clnico.
Los fenotipos VAN A son los ms importantes ya que presentan la mayor resistencia a
vancomicina y la deteccin es bastante simple del punto de vista fenotpico, de lo que
nosotros podemos hacer en el laboratorio, porque nosotros ponemos el tapiz bacteriano
hacemos nuestro antibiograma para la cepa en estudio y ponemos dos sensidicos, uno
de vancomicina y otro de teicoplanina, ambos son glucopeptidos, cuando esta cepa es
resistente a ambas drogas entonces tendremos un fenotipo de expresin VAN A y
cuando tengamos resistencia a vancomicina y susceptibilidad a teicoplanina es fenotipo
VAN B. La resistencia del fenotipo VAN A esta generalmente codificada genticamente
por genes pero se ha visto que especficamente a travs de un tramposon y si estamos
hablando de tramposon estamos hablando de un elemento gentico que es muy
movible por lo tanto muy transmisible entre agentes bacterianos, de ah entonces la
importancia que tiene hacer el monitoreo y aislar a los pacientes cuando tienen algn
proceso infeccioso con una cepa de Enterococcus resistente a la vancomicina.
Esto es como revelamos el fenotipo VAN B tenemos resistencia a la vancomicina pero
susceptibilidad a la teicoplanina, aqu los genes los podemos encontrar tanto en
cromosomas como en plsmidos y tambin en tramposotes, o sea todas las alternativas
posibles.
Cuando encontramos una cepa que tiene una CMI mayor a 64ug/ml eso es considerado
que hay resistencia la vancomicina y cuando el valor de la teicoplanina, su CMI es sobre
16 ug/ml definitivamente su fenotipo es VAN A y eso muy frecuento en la especie de
Enterococcus fecales y Enterococcus faecium, el VAN B cuando encontramos valores de
CMI de 4 -1.024 resistencia a la vancomicina y en el caso de la teicoplanina las CMI son
muy bajas y eso marca la susceptibilidad y tambin los vamos a encontrar en las
mismas cepas de Enterococcus fecales y Enterococcus faecium que son las cepas ms
frecuentes en clnica y ac estn los halos, como tenemos que interpretarlos.
Cuando nos encontremos con una cepa por ejemplo de un Enterococcus cuyo halo de
inhibicin sea menor a 14 lo consideraremos resistente a la vancomicina y cuando el
halo sea menor a 10 lo consideraremos resistente a la teicoplanina. Los halos de
inhibicin intermedia a la vancomicina entre 15 16, en el caso de la teicoplanina 11
13 y todos los halos en el caso de la vancomicina que sean iguales o mayores a 17 son
sensibles y en el caso de teicoplanina mayor o igual a 14. El problema esta cuando
caemos en el rango intermedio y ah ya deberamos hacer estudios cuantitativos con
determinacin de CMI, y cuando ya est bajo el halo en este caso de vancomicina menor
a 14 o menor a 10 o igual ya eso definitivamente es resistente. Entonces cuando se
encuentren con rangos intermedios, recomendacin hacer test cuantitativos.
La confirmacin de los fenotipos de resistencia siempre se puede hacer a travs de PCR,
y para tener una certeza absoluta de que tipo de gen est interviniendo en la resistencia
entonces podemos utilizar un PCR utilizando los partidores apropiados.

Microbiologa clnica
El decreto que establece el monitoreo de Enterococcus en pacientes hospitalizados en
servicios UCI est pensado en pacientes en cuya colonizacin intestinal por
Enterococcus pudiera albergar alguna cepa resistente a la vancomicina, la colonizacin
de Enterococcus en un paciente portador es a nivel intestinal, entonces lo que uno debe
hacer es hacer un torulado rectal del paciente hospitalizado en UCI y ah buscar el
Enterococcus, no buscarlo en la piel ni en superficies ni en las mesas.

Determinacin de la metacilino resistencia en el caso de Staphylococcus

aureus.

Cuando se genero la era antibitica la penicilina que fueron una de las primeras eran
muy activas sobre Staphylococcus aureus y el ser humano construyo una molcula de
penicilina, modifico el principio activo biolgico, y construyo una molcula que es la
meticilina y de paso la oxacilina, que son molculas que en su configuracin son
bastantes ms estables frente a las betalactamasas, sin embargo existen muchsimas
tipos de betalactamasas y eso hace que entonces tengamos resistencia a la meticilina
por una betalactamasas que no originalmente es la que se pesquisaba al inicio de la era
antibitica, entonces ahora tenemos cepas de S. aureus resistente a la penicilina y eso
ha hecho que esta ya no sea una droga de indicacin teraputica por su alto nivel de
resistencia, fue la droga de eleccin, hoy ya no lo es. Esto tiene tremenda relevancia
clnica y esto hace que la pesquisa se S aureus resistente a la penicilina sea una
necesidad del laboratorio.
Como se genera esta resistencia a la meticilina?
Hay un gen que se llama MedA que es el responsable de la alteracin de la PBP a la que
se une normalmente la penicilina y esa PBP muta, cambia su configuracin, y de hecho
ha pasado a llamarse PBP 2a, por este cambio conformacional, eso hace que al estar
alterada esta la penicilina ya no se une y la cepa se vuelve resistente a esta droga, y
esta resistencia es invariable independiente que yo a esa droga betalactamica le
agregue un inhibidor de betalactamasas como el acido clavulnico, sulbactam o
tazobactam, no importa la resistencia se sigue manteniendo por que la PBP est
alterada, se ha estimado que personas a nivel comunitario alrededor de un 25 30% de
ellos son portadores de S aureus resistente a metalicina. Siempre cuando hablemos de
portadores hablamos de personas que estn colonizadas con una bacteria determinada
pero que no expresan ningn cuadro clnico.
Los S aureus resistente a la meticilina son capaces de producir cuadros clnicos de
envergadura, bacteremia es lo menos, lo mas graves es cuando viene sepsis, de heridas
por ejemplo quirrgicas, algunos cuadros de neumona producto de la ventilacin
mecnica ya sea los pacientes UCI que son los ms afectados generalmente.
Cmo vamos a determinar la resistencia a la meticilina?
Tradicionalmente la CLSI recomienda la monitorizacin a la resistencia de meticilina
usando sensidisco de oxacilina, o sea si yo me encontraba con una cepa de S aureus
resistente a la oxacilina yo poda deducir que esa bacteria en particular iba a ser
resistente a la meticilina y a las dems drogas belactamicas, entonces la oxacilina se
converta en un buen predictor del comportamiento de los betalactamicos, sin embargo
diversos estudios han visto de que hay cepas bacterianas que sobreproducen
betalactamasas que incluso podran afectar a la oxacilina, de manera que la
monitorizacin con la oxacilina pudiera no ser la ms apropiada, porque yo puedo poner
un sensidisco de oxacilina frente a mi cepa y yo podra tener una disminucin del halo
por el hecho de que hay una sobreproduccin de la betalactamasa que inhibe la
oxacilina, entonces eso estara afectando el resultado final de la determinacin. Para
evitar este problema se ha propuesto es hacer la determinacin con disco de cefoxitin,
que es una cefamicina, un betalactamico. Cuando hay una sobreproduccin de estas
oxacilinasas que afectan la inhibicin de la oxacilina, la cefoxitin no se va alterar de
manera independiente que haya una sobreproduccin de oxacilinasas el halo de
inhibicin, si es que tiene que haber, aparecer, con el caso de la cefoxitin, entonces eso
hace de que el monitoreo sea mas recomendable con cefoxitin 30 ug, y no con oxacilina.
Todas las cepas que presenten halos de inhibicin menor o igual a 19mm frente a
cefoxitina, entonces vamos a tener que considerar las cepas resistentes a la meticilina y
por deduccin nosotros vamos a saber de que si esa cepa es resistente a la meticilina

Microbiologa clnica
tambin lo ser a los betalactamicos incluido meticilina, y si eso es as yo en mi
antibiograma no debera informar penicilina, ni meticilina ni oxacilina ni nada por que no
tiene sentido, con el solo hecho de saber el resultado de cefoxitin estamos deduciendo
el grupo de betalactamicos. La ventaja de usar cefoxitin tambin nos puede ayudar a la
pesquisa de betalactamsas AmpC. La ventaja de usar cefoxitina es que es un marcador
de susceptibilidad a la oxacilina y por defecto a la meticilina, y est asociado al gen MET
A, encargado de la resistencia a la meticilina, no est influenciado por variaciones de
inoculo (cual denso o no puede estar el inoculo usado para el antibiograma, cuan
cuando siempre debe ser 0,5 mc Farland), temperatura o medios de cultivo utilizado.
En el caso de cefoxitin, no se ve alterada su expresin por la hiperpreoduccion de
penicilinazas, en este caso por oxacilinasas que a veces dan origen a pequeos halos de
inhibicin en torno al sensidisco.
Hay Staphylococcus aureus que son portadores del gen MET A que son sensibles a la
oxacilina lo que (No entend 35.56).

Determinacin de betalactamsas de tipo AmpC

Este tema es un poco controversial por que pesquisa en el laboratorio no es simple, de

hecho cuando est presente enmascara la presencia de otras betalactamasas de
manera que hay que ser bastante sutil en la determinacin , muy detallista.
Las AmpC son betalactamasas de la clase molecular C de ambler (no s como se
escribe), que normalmente se caracterizan por que actan como cefalosporinasas, de
ah viene el trmino AmpC, que quiere decir eso, que van a tener la capacidad de
degradar las cefalosporinas de 1, 2, 3 y 4 generacin. En general en gram negativos
el gen de expresin para la AmpC que son betalactamasas est codificado en un gen
que se llama ampc, normalmente estn estos genes a nivel cromosomal pero tambin
estn en pequea cantidad a nivel plasmodial, y eso va a depender del gnero
bacteriano.
En el caso de E.coli este gen particularmente es ms bien cromosomal mas que
plasmidial y se expresa de forma constitutiva, vale decir que siempre se est
expresando, no es inducible no va a esperar que llegue un betalactamico para inducirse,
siempre se est produciendo en una pequea cantidad. La induccin de las
betalactamsas del tipo AmpC ocurre cuando la bacteria toma contacto con algn
betalactamico y esto se ha visto que ocurre por que como los betalactamicos afectan la
pared celular, destruyendo el peptidoglican, lo que ocurre es que se van a liberar
precursores, el n acetilglucosamina y n acetilmuramico, de manera que esos
precursores inducen el gen de expresin , del tipo AmpC y entonces la betalactamsas
inactiva la droga antimicrobiana, entonces ah tenemos un mecanismo de induccin de
la resistencia a la betalactamsas tipo AmpC por presencia del precursor de pared celular.
Por eso que de repente tenemos que la bacteria solamente expresa la betalactamasa de
tipo AmpC cuando esta frente al antibitico betalactamico y no antes o sea si yo quisiera
determinar una bacteria que est en un cultivo y trato de buscarle el 39.07. quizs lo
encuentre, pero si pongo en contacto una bacteria con un betalactamico, este al actuar
sobre la pared celular, sobre el peptidoglican libera precursores y esos precursores son
los que estimulan la expresin del gen, y ah en ese caso vamos a encontrar la enzima.
Por eso que estos precursores actan como cofactores, en el fondo en la expresin de
estos genes ampc.
Cuando se han encontrado con cepas que son productoras de betalactamasas de tipo
AmpC, se han encontrado en el espacio periplasmico una gran cantidad de precursores y
eso hace deducir de que efectivamente estos son cofactores en el gen de resistencia, y
particularmente con imepenem (carbapenem = betalactamico) y cefoxitin (cefamicina=
betalactamico).

Caractersticas de las AmpC

Son resistentes a la accin de los inhibidores de betalactamasa, por ejemplo

acido clavulnico, sulbactam y tasobactam, a diferencia de las BLEE, ya que
estas son inhibidas por estos inhibidores de betalactamasas, los AmpC no.

Microbiologa clnica

Cuando tenemos en la misma bacteria BLEE y AmpC, no vamos a poder detectar

las BLEE por que estarn enmascaradas por las AmpC, por eso que son
conflictivas.
Las AmpC son ms activas frente a cefalosporinas y cefamicinas, como el
cefoxitin
Poseen alta afinidad sobre aztronam, comparadas a las cefalosporinasas de clase
A. como andaban las BLEE en relacin a las aztronam? Son resistentes, esa es
otras caractersticas que tienen las BLEE, manifiestan resistencia a la
cefalosporina, pero no as a las de tercera y cuarta generacin. En el caso de las
AmpC, tambin tenemos resistencia al aztronam, ah no hay diferencia con las
BLEE.
La sobreexpresin de betalactamasas de tipo AmpC estn asociados a una
mutacin en las enzimas ampc de manera que de repente podemos tener
hiperproduccion y eso va hacer que la inactivacin de la droga antimicrobiana
sea mucho mayor y vamos a tener CMI sumamente alta.

La prueba de las BLEE se puede usar tambin como prueba de screening. Cuando
nosotros comenzamos a investigar la presencia de BLEE, eso nos podra ayudar a
sospechar la presencia tambin de una betalactamasa AmpC.
En el caso de klebsiella y E.coli que presentan alguna 42.56. por plasmidio el
acido clavulnico puede actuar como inductor a altos niveles del AmpC, y esto
porque, recordemos que las BLEE no son inactivadas por los cidos clavulanicos y
por el contrario los inhibidores de batalactamasas inducen la expresin del AmpC, y
eso nos puede dar una prueba BLEE falsa negativa.
Esta es la primera prueba que vamos a realizar, en donde se usa un disco para
determinar AmpC. Vamos a sembrar la cepa bacteriana en un agar Miller hilton una
cepa de E.coli que se sabe que es susceptible al cefoxitin. Vamos a sembrar nuestra
E.coli ATCC 25922 que est caracterizada muy bien desde el punto de vista de la
susceptibilidad, de manera que se sabe que si ponemos un sensidisco de cefoxitin
invariablemente esta cepa es susceptible y se forma un halo de inhibicin.
Adems vamos a poner un sensidisco de FOX (cefoxitin) mas tris EDTA, ocurre que el tris
EDTA aumenta la permeabilidad de la bacteria, sobre este sensidisco vamos a poner
nuestra bacteria sospechosa, por ejemplo una K. pneumoiae de un paciente. Vamos
poner un grupo de bacteria y la pondremos sobre un sensidisco y vamos a incubar la
placa hasta ver los resultados, si al poner la bacteria de estudio de mi paciente sobre
este sensidisco y el tris EDTA lo que va hacer es aumentar la permeabilidad de la pared
celular y entonces la enzima si est presente, la AmpC va a salir, entonces al salir va a
difundir en forma radial hacia el entorno, y si es AmpC, las AmpC inducen resistencia a
los betalactamicos entonces este halo de inhibicin debera achatarse entonces yo ah
podra deducir de que aqu hay una AmpC esta tcnica esta aprobada por la CLSI.

Despus viene una tcnica que es con ac. Boronico. Se pone nuevamente nuestra placa
con agar Miller hilton, vamos a poner nuestra cepa en estudio aqu en este caso no
E.coli, si no que la muestra en estudia la que aislamos del paciente, la vamos a sembrar
y vamos a poner un sensidisco de acido boronico o tambin llamado boronato, primero
ponemos el disco de caz y cax y al medio en sensidisco del acido buronico, incubamos.
Hay otra tcnica que se hace lo mismo pero adems CAZ + el acido bornico, CTX +
acido bornico, o sea son 4 sensi discos, lo que ocurre que el acido boronico es un
inhibidor de las betalactamas de tipo AMPc entonces lo que debiera encontrar es un halo
grande cuando se encuentre la bacteria con la cefalosporina de tercera generacin ms
el acido boronico y eso nos debera hacer pensar que estamos al frente de una
betalactamasa de tipo AMPc

Prueba de disco con acido bornico

Microbiologa clnica
En una placa de agar Miller Hinton se pone la cepa en estudio (aislada del paciente), se
siembra y se pone un sensi disco, CAZ (ceftazidima) y CTX (cefotaxima) y al medio se
coloca uno de cido bornico y se incuba.
Cuando hay una diferencia de 5mm se seala, normalmente tendremos un halo
pequeito y si esa diferencia de halo es mayor de 5 mm entonces nosotros podramos
concluir que hay betalactamasa de tipo AMPc que es lo mismo que se aplica en el caso
de las BLEE con ceftazidima y ceftazidima + acido clavulanico con la diferencia de 5
mm, ac es lo mismo pero en vez de acido clavulanico se usa acido boronico.
Aqu se pone el acido bornico al medio, se pone FOX y cefotaxim. En el caso de las
bacterias que tienen AMPc son resistente a cefoxitin, en el caso de la cefotaxima se
genera una forma de huevo cuando se encuentra el acido boronico con la cefataxima,
porque el acido boronico lo que hace es inhibir la presencia de la betalactamasa de tipo
AMPc y por lo tanto se extiende el halo, esto depende de que la bacteria sea BLEE
negativa
Las BLEE negativas podran ser sensibles o resistentes a cefalosporina de tercera o
cuarta generacin, si tienes una cepa que no tiene BLEE y es sensible a cefalsoporina de
tercera generacin va tener un tremendo halo y alterara la determinacin

Test tridimensional para deteccin de AmpC mediada por plsmido.

Para la deteccin de - lactamasas tipo BLEE y AmpC.: Para esta prueba se

utiliza un concentrado de clulas. Sembrar en agar MH Escherichia coli ATCC 25922.
Colocar un disco de cefoxitin de 30g sobre el agar inoculado. Hacer una hendidura de
5mm sobre el agar desde el borde del disco en forma radial, dentro de la hendidura se
coloca el extracto celular de la muestra. Incubar.
Presencia de AmpC: Si se observa un aumento del crecimiento de Escherichia coli en el
punto donde se intercepta la hendidura con la zona de inhibicin.
Ac se utiliza una placa de Miller Hinton y se usa un tapiz de Escherichia coli ATCC
25922 y se coloca un sensidisco de 30g de cefoxitin (FOX)y adems haremos un surco
de 5 mm, lo vamos a cortas y puede ser con bistur, y en ese surco se coloca un inoculo
bien concentrado de la cepa en estudio, se incuba y se ve al da siguiente
Qu va ocurrir? La Escherichia coli sabemos que es sensible al fox, por lo tanto lo que
esperamos que la bacteria haga un halo, porque la Escherichia coli est en el tapiz. Si la
cepa en estudio produce AMPc, este va difundir y entonces va permitirle a al
Escherichia coli crecer porque el AMPc va inhibir al cefoxitin y tendremos un halo en
torno al surco.
Independiente de que usemos tcnicas fenotpicas en la bsqueda de betalactamas de
tipo AMPc la recomendacin es ir a la genotipificacion buscando los genes especficos
con PCR

Determinacin de metalo lactamasas (carbapenemasas).

Las carbapenemasas son betalactamasas y probablemente es un grupo de

betalcatamasa ms importante, porque los carbapenems son como los tanques desde el
punto de vista de combatir bacterias que producen cuadros infecciosos. Entonces si
tenemos una carbapenemasa significa que es una enzima que va ir ala inhibicin de un
carbapenems.
Test de Hodge modificado: Para este estudio la CLSI ha probado un mtodo que es el
test de Hodge modificado,

Microbiologa clnica
Se hace con sensidiscos de meropenem o ertapenem, no con imipenem porque hay
inestabilidad asociada y no se recomienda.
Cundo encontramos sospecha de carbapenemasa? Cuando el halo de inhibicin frente
al meropenem sea entre 16 y 21 mm y en el caso del ertapenem 19 y 21 mm. Si sale
este resultado nos vamos a la bsqueda de la carbapenemasa. ( La bsqueda no se
hace de rutina, solamente cuando la observacin del antibiograma frente al meropenem
o ertapenem nos diga hay disminucin del halo)
Cuando tenemos:
En la prueba que nos acusa un halo reducido frente a ertapenem o meropenem
tenemos que hacer la tcnica de hodge modificada
Cuando tengamos resistencia a cefalosporina como cefotaxima, ceftriaxona,
ceftazidima, cefoperazona, ceftiazoxima, o sea cefalosporina de tercera
generacin.
*Las carbapenemasas no solo generan resistencia al
carbapenems si no tambin a
cefalosporina de tercera y cuarta generacin
Ponemos un tapiz con Escherichia coli ATCC 25922 que sabemos que es susceptible al
meropenem y ertapenem, luego poner el sensi disco de carbapenems y luego una estra
de una cepa de Escherichia coli que no es productora de carbapenemasa, luego una
cepa de Klebsiella pneumoniae que si produce carbapenemasa y la cepa en estudio
Qu va ocurrir? La Escherichia coli que no produce carbapenemasa no va afectar al
carbapenem por lo tanto el halo de inhibicin se mantiene circular, luego la cepa de
Klebsiella pneumoniae que si produce carbapenemasa por lo que la inhibicin se achica
como una callampita porque esta bacteria le entrega a la otra la enzima en bandeja y la
otra bacteria puede crecer y por eso se produce ese crecimiento hacia dentro y luego
ponemos la cepa en estudio y si se produce nuevamente ese efecto de que se genere
ese hundimiento, crecimiento hacia adentro significa que la cepa est liberando la
carbapenemasa y por lo tanto le est permitiendo al tapiz bacteriano crecer ms all del
halo de inhibicin, esto es positivo y significa que hay carbapenemasas.

Clase 6 Utilidad antibitica en

clnica

Microbiologa clnica
El trabajo con los antimicrobianos se rigen con respecto a la CLSI . La sensibilidad en
disco como la concentracin mnima inhibitoria son tcnicas in vitro ya que se trata de
acercar la realidad fisiolgica del individuo a la actividad de la droga antimicrobiana por
ende no necesariamente los resultados in vitro se ajustan a la realidad en ser humano,
por lo tanto la susceptibilidad del antimicrobiano no necesariamente tienen efectividad
en el aspecto clnico.
Cada antimicrobiano que se trabaje en el laboratorio tiene que estar bajo condiciones
estandarizadas para cada uno para as obtener los mismos resultados en cada anlisis y
as proveer al clnico herramientas desde el punto de vista de la terapia. Tambin se
deben ver las condiciones clnicas del paciente al momento de elegir una terapia, edad,
sexo, embarazo o el foco infeccioso al cual el clnico quiere atacar.
Se debe analizar la evolucin de la resistencia hacia los antimicrobianos que general
grandes problemas del punto de vista de la clnica, por lo tanto se debe tener una
vigilancia sobre todo en las unidades de cuidados intensivos. Esto genera un doble
inters por un lado la clnica teraputica y de la epidemiologia.
Factores que influyen en los resultados del antibiograma con la respuesta clnica:

Farmacocintica: comportamiento del frmaco en el sistema biolgico.

Como se comporta en el torrente sanguneo, al unirse a las protenas
trasportadoras como es la albumina.
La va que van a utilizar para el tratamiento . parenteral, oral , intravenosa.

Cada una de las vas tiene una biodistribucin distinta. Tambin influye el efecto del
antibitico si es bacteriosttico o bactericida, tambin es importante la concentracin
que va a lograr el frmaco en una determinada zona. Por lo tanto la eleccin del frmaco
depender de la concentracin que alcance en una determinada zona. Es necesario
tener en cuenta estos puntos al momento de elegir un antibitico.
1. Elegir un espectro de drogas antimicrobianas para tener en el hospital acordes
con este es de gran importancia
Es importante seleccionar un antibitico con respecto a la enfermedad de base, si se
tiene una infeccin al hueso o un absceso heptico por ejemplo se deben elegir
antimicrobianos con caractersticas especiales por lo tanto es fundamental conocer la
enfermedad de base antes de tomar una decisin. Los estados inmunolgicos del
paciente son importantes ya que recibir una terapia distinta por tener un compromiso
inmunolgico. La presencia de cuerpos extraos y como estar el husped en su funcin
renal y heptica por lo tanto es importante considerar la fisiopatologa ya que tenemos
drogas que son nefrotoxicas y hepatotoxicas por lo tanto al momento de elegir drogas
para el antibiograma se deben tener en consideracin todo lo antes mencionado.
Por ejemplo tenemos un paciente diabtico con cncer heptico con insuficiencia renal
crnica la eleccin de una droga antimicrobiana para el clnico se hace ms compleja ya
que las funciones bsicas estn alteradas ya que se deben tener consideraciones
bsicas para la eleccin.
Es importante tener en cuenta el tiempo la droga y la dosis dada por el mdico de un
antimicrobiano ya que solo as se obtendrn resultados en el tratamiento , esto es as
porque est demostrado que as se elimina el foco infecciono.
La virulencia del agente es importante a considerar, tambin la concentracin que este
en el organismos, podemos tener tambin infecciones mixta por ejemplo una

Microbiologa clnica
pseudomona auroginosa con un estafilococo aureus, y tener en cuenta el desarrollo de
resistencia drate el tratamiento para evitar esto se debe tener un tratamiento bien
realizado o tambin puede darse por la presencia de un gen que se activa frente a la
presencia de determinadas concentraciones de antibitico.
En la prctica no se realiza antibiograma a todos los microorganismos ya que algunos
tienen una susceptibilidad previsible y no requiere de grandes estudios antimicrobianos
como es el caso del estreptococcus pyogenes que es una cocacea gram positiva que
tiene como tratamiento de eleccin la penicilina, en caso de alergia se utiliza
eritromicina o una ceftrexona, pero la ertitromicina puede dar resistencia en ese caso de
debe estudiar la clindamicina. Se puede dar que la clindamicina de susceptible in vitro
es inducida a resistencia. Por lo tanto se realiza el d-test pero el tratamiento emprico es
la penicilina. La ceftrexona es una alternativa terciaria para tratar este patgeno.
En el caso de estreptococcus pneumoniae el tratamiento es con penicinilina
generalmente con ampicilina pero se ha visto resistencia por lo que se opta por la
ceftrexona a pesar de lo dicho el tratamiento de eleccin es la ampicilina en los casos de
resistencia se hacen estudios de ampicilina con ceftrexona en una CIM, tambin
tenemos otra alternativa como le menoperem, pero siempre la primera eleccin es la
penicilina, siempre es importante realizar estudios de vigilancia en el caso anterior con
d-test y con concentracin mnima inhibitoria, tambin se ha ampliado el estudio con
cloxacilina o oxacilina por casos de resistencia, esto es para ver si presenta algunas blactamasas.
Segn la CLSI se habla de susceptibilidad que es el trmino correcto cuando la droga
antimicrobiana logra inhibir la concentracin del microorganismo segunda una
concentracin indicada para un determinado microorganismo.
La CLSI realiza las tablas de susceptibilidad segn resultados de trabajos realizados por
cientficos y sus trabajos in vitro que est asociado con CIM en un individuo y que logra
erradicar definitivamente el microorganismo del husped .
CLSI-2011 es la ms actualizada. Esta actualizado el trabajo de los antimicrobianos y as
no da sugerencias de cmo debe ser el trabajo con un respectivo antimicrobiano, da
recomendaciones para cada agente y las cosas puntuales que se deben hacer por
ejemplo con el d-test para determinar hasta qu grado llega la resistencia.
Hablamos de susceptibilidad cuando con una dosis mnima erradicamos el patgeno,
sensibilidad intermedia es cuando esta cercano a la dosis mnima de sensibilidad, pero
al clnico no le dice mucho y por lo tanto muchas veces se opta por no tratar frente a
una susceptibilidad intermedia. Generalmente cuando tenemos una susceptibilidad
intermedia in vitro en disco le hacemos una CIM y aparezca como sensible. Existen
cepas que ocurre lo antes mencionado.
Se habla de resistencia cuando el microorganismo no es inhibido bajo ninguna
concentracin del antibitico por lo tanto no tiene sentido optar por esa droga para un
tratamiento.
Puede darse que aunque aparezca susceptible in vitro pero in vivo existen caso que eso
no se da de la misma manera y se comporta el microorganismo como resistente.
Siempre es importante tener una cepa control para ver si el sensidiscos es ptimo para
trabajar.

Microbiologa clnica
Se usa una cepa tcc que est caracterizada que tiene los halos para los distintos
antibiticos.
Tambin en las tablas de la CLSI se tienen los halos y que se consideran como
susceptibilidad intermedia , sensible o resistente. Se modifica todos los aos. Por lo
tanto se modifican en el tiempo. Los carbapenem han sufrido cambios en el tiempo que
han desordenado un poco lo que se considera susceptible o no.
Al clnico lo que ms le interesa no es el agente si no como liquidarlo, no le interesa su
nombre si no el espectro de susceptibilidad para as elegir una droga antimicrobiana y
elegir una terapia adecuada.
Se usan dos formas con el antibiograma o con la CIM que en algunos centros lo hacen de
forma automatizada. Tambin es importante la concentracin que va a alcanzar el
antibitico y eso est dado por la biodistribucion de la droga en el sistema circulatorio
en el tiempo. Generalmente el mdico da concentraciones mayores para as alcanzar la
concentracin en la zona de la infeccin necesaria para eliminar el microorganismo.
En algn momento se hablo de las resistencias naturales y eso es lo que se debe
aprender. Junto con las sensibilidades naturales. (Pag 178-180 manual) as se puede
tomar decisiones al momento de elegir los discos. Los antimicrobianos ms habituales
son la ampicilina y el cotrimoxasol.
En el caso de E. coli no presenta ninguna resistencia a antimicrobiano por lo que se
puede usar cualquier antimicrobiano.
Las resistencias naturales me ayudan a descartar drogas as dejar las que realmente
sern eficaces en el tratamiento.
Rc se refiere a cepas que son resistentes en algunos casos pueden ser sensibles.
Ejemplo:
Muestra de una mujer embarazada con flujo vaginal a la cual se le ha informado
enterococcus spp. Y se obtuvo un espectro de susceptibilidad:
Primero no se debe informar enterococcus en flujo vaginal ya que forma parte de flora
comensal por lo tanto enterococus no produce vaginintis. Por otro lado la peninicila y la
ampicilina informan resistencia y esto debera ser todo al revs. Por otro lado tenemos la
cloxacilina que es una droga que no se usa para enterococo ya que tiene resistencia
natural, y lo mismo ocurre con la cefalosporina que tambin se informa aunque aparezca
susceptible ya que solo se da eso invitro. Por lo tanto el informe tiene equivocaciones
tcnicas que hacen dudar de la metodologa.
Tambin se informa el ciprofloxacino que es una fluoroquinolona pero es una mujer
embarazada y esta droga no se debe usar en estos pacientes ni menores de 15 aos.
El clotrimoxazol con la clindamicina presentan resistencia natural por lo tanto tampoco
deberan ser informados al igual que amikacina y eritromicina. Por lo tanto en lo que se
aplica en el antibiograma es criterio del tecnlogo.
Lo correcto de informar:
Segn el manual de la CLSI est basado en los manuales m2a10 se refiere a la
distribucin en discos en agar y el m7a8 que se basa en la CIM de los distintos
microorganismos.

Microbiologa clnica
Existen otros manuales ms especficos m45a que incorpora agentes fastidiosos ( difcil
cultivo, difcil de aislar) recomendaciones de antibiogramas.
El manual de la CLSI funciona con respecto a tablas la ms relevante en el trabajo es la
1A 1B 1C . La 1A as como el resto esta agrupada en 4 secciones que es el grupo a b c y
el u (drogas de infeccin urinaria). El a, b c, se refiere la prioridad con la que se debe
usar la droga antimicrobiana con el agente que se debe estudiar; lo que se hace es con
el grupo A son las drogas que si o si deben estar en el antimicrobiano mientras que el b
estn las opciones de drogas para ampliar el estudio mientras que en el grupo c estn
drogas muy especiales que son como bombas que no es recomendable llegar a este
grupo a menos de tener una cepa multiresistente, por lo t tanto la recomendacin es
usar las drogas ms simples mas inocuas menos toxicas.
La tabla 1B se refiere a agentes fastidiosos H.influenza, neiserria gonorrea neisseria
meningitidis entre otros y la 1C est relacionada con los anaerobios como la probotella.
Cada grupo tiene cosas favorables y desfavorables pero ayudan a tomar una decisin
adecuada al momento de elegir una droga antimicrobiana.
En el grupo u habla de las drogas ms adecuadas pero no son las nicas opciones, solo
los ms efectivos.
En las tablas se informan los agentes y las drogas que se recomiendan usar para el
estudio de susceptibilidad, algunas tienen recomendaciones especiales o da alternativas
de utilizacin

EJ: en el caso de acynetobacter sp. Puedo usar ampicilina con sulfatam,

ceftazidima alguna cefalosporina y en quinolona puedo usar levofloxacina,
ciprofloxacina no quiere decir que use los dos se elige uno de los dos. Por
ejemplo en el lab puedo tener levofloxacino pero no ciprofloxacino y se cumple la
misma funcin. En carbapenem tengo la alternativa de imepenem
o
metropenem. No se usan todos si no que es en el fondo un representante por
familia.

La tabla de la 2 a la 2J: dicen cuales son las condiciones de estudio considerando el

medio ,el inoculo y la incubacin; por ejemplo dice las temperaturas a usar las
concentraciones del agar etc. tambin se recomienda el control de calidad para ese
procedimiento y entrega los puntos de corte para la susceptibilidad, la susceptibilidad
intermedia, y la resistencia. Tambin entregan sugerencias de ciertas metodologas pero
sin aval cientfico. Esto est dado si es en disco en agar o CIM.
Tambin agregan determinadas condiciones para ciertas drogas como que edad, que
condiciones debe tener el paciente, etc. que drogas pueden ser reemplazadas por
cuales.
Lo que se debe saber es cuales drogas debo informar en un antibiograma para un
determinado agente y que sale en el manual de la CLSI.
En la tabla 2A se refiere a la salmonella shigella que producen cuadros diarreicos dice
que la persona no debo informar ni colocar nunca una cefalosporina ni de primera y
segunda generacin ni cefamixina ni aminoglicosidos, a pesar que in vitro me de
susceptible in vivo no tiene ninguna utilidad frente al cuadro diarreico.
La tabla 2C habla de resistencia a la oxacilina por staphylococos, antes solo se hablaba
de staphylococcus aureus hoy se incluyen todo el gnero, por lo tanto al presentar

Microbiologa clnica
resistencia a la oxacilina no se debe informar ni la penicilina, tampoco los carbapenem
ni las cafalosporinas, es decir los beta lactamico aunque sea con beta lactamasas.
La tabla 2D, se habla de los enterococcos en donde no se debe usar aminoglicosidos,
cefalosporina ni la clindamicina ni el cotrimoxazol, por lo tanto es importante en el
laboratorio no usar ciertas drogas antimicrobianas ya que no nos servirn de nada, se
pierde tiempo plata y se pierde una opcin teraputica.
Volviendo al ejemplo anterior de la mujer embarazada infectada con enterococco sp. Se
tiene un espectro que recomienda la CLSI en donde si o si coloco ampicilina o penicilina
mientras que en el grupo b tengo como alternativa daftomicina, linezolid, habitualmente
lo primero que se coloca es la vancomicina pero como actualmente existe tanta
resistencia a esta droga se opta por las dos drogas antes mencionadas especialmente el
linezolid para enterococo, tengo como una ltima alternativa aunque no est
recomendado para enterococo se puede usar gentamicina pero en altas dosis al igual
que la estreptomicina, es decir son discos distintos a los que uso habitualmente en el
laboratorio por las altas dosis, en caso de una infeccin urinaria por parte de enterococo
se usan quinolonas o tetraciclinas, generalmente se usa ciprofloxacino o norfloxacino.
En un antibiograma esta normado que se usan 6 antibiticos o antimicrobianos, por lo
tanto para basar nuestra eleccin debemos considerar, edad, condiciones del paciente
el foco infeccioso para as tener una buena eleccin, en el caso de un nio ya no
podemos usar ninguna quinolona por lo tanto tenemos como opcin nitrofurantoina o
tetraciclina (puede tener efectos adversos), ampicilina es una opcin por buena
biodistribucion en orina por lo tanto es necesario tener buen criterio al momento de
elegir los 6 antimicrobianos.
Lo que no puede ocurrir es poner ciprofloxacino,
levofloxacino , norfloxacino ya que el resultado de una qunola predice el resultado de
las dems, por lo tanto si es susceptible a una es a todas, pero si es resistente a una
puedo optar por la otra no es necesario que sea resistente a todas.
Por lo tanto hay cosas que no se deben estudiar aunque el clnico las solicite ya que
est incurriendo en un error tcnico. Generalmente se opta uno por cada familia de
drogas o por cada generacin segn lo que se est estudiando. Se puede ampliar el
estudio con otra placa de drogas pero debe ser con un criterio ya que se necesitan
drogas que sean efectivas para el paciente.
Un caso de vibrio clera es necesario para mover todo el ministerio de salud. Es un caso
de gran importancia epidemiolgica
Para staphylococcus aureus existe un set de pruebas que cambio con la versin del
manual anterior en donde se usan en el grupo a (no dijo cules) tambin se usa la
clindamicina y la eritromicina en el fondo se hace el d-test por lo tanto deben ir juntas
para ver si existe resistencia a la clindamicina y otras drogas. En el caso de esta
bacteria es importante saber cules son las resistencias naturales que posee las que son
el aztronam, ac clidimidico(?) ac namidixico (?). Por lo tanto estas drogas no se deben
colocar, en el caso de staphyloccocus saprofiticus no se debe usar fosfomicina y a la
novomiocina que se usa en el laboratorio para hacer diferenciacin en coagulasa
negativa y cuando tenemos sospecha de staphyloccocus saprofiticus , es necesario
conocer las resistencias naturales para as no hacer tareas de ms. Y en el caso de las
fluoroquinolonas para s.aureus se recomienda ciprofloxacino, levofloxacino,
mocifloxacino, etc es decir cualquier fluoroquinolona.
Existen patgenos que si o si se debe realizar en antibiograma, ya que son comunes de
encontrar en clnica, principalmente staphyloccocus sp, estreptococus pneumoniae

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(antibiograma especial),
enterobacterias todas.

estreptococus

viridans

(antibiograma

especial)

las

Haemophilus influenza, se debe hacer en algunas ocasiones se debe hacer estudio

aunque existe tratamiento predominado, en neisseria gonorrea la cual generalmente se
trataba con penicilina pero existen muchos casos de resistencia por b-lactamasas.
No es necesario hacer estudio en estreptococos b-hemolticos, pero si en caso de
reacciones alrgicas a la penicilina estudiar la posibilidad de la eritromicina con la
clindamicina o tambin la ceftrexona.
En el caso de neisseria meningitis se sabe que se debe usar las drogas que atraviesen la
membrana hematoencefalica ya que la bacteria produce meningitis.
Con listeria monocytogenes se usaban drogas en tratamiento emprico pero se sabe que
existe actualmente gran resistencia a estos tratamientos. Aunque siempre se opta por
un tratamiento emprico.
En el manual de la universidad aparecen las recomendaciones del punto de vista clnico
no de la CLSI como por ejemplo los mdicos recomiendan las quinolonas en caso de
infecciones urinarias. Por lo tanto en el espectro de opciones para una droga no solo se
tienen las recomendaciones de la CLSI si no que tambin las recomendaciones clnicas,
los resultados que esperan lo clnicos. En el caso de la meningitis va a depender de los
agentes, habitualmente las bacterias ms recurrentes son neisseria meningitis y
haemofilus influenza, y en caso de embarazadas listeria monocytogenes. Existen en
estos casos tratamientos de eleccin ciertas drogas. En el caso de neisseria y aemofiluz
el aztronam y como alternativa cloranfenicol ya que atraviesan fcilmente la barrera
hematoencefalica.
Estas terapias de choque se realizan antes de los resultados del laboratorio debido a la
gravedad de los cuadros, por esto existen drogas predeterminadas para estos agentes.
El resultado de laboratorio es para saber si la terapia emprica fue la correcta.
La prueba de GRAM es de gran importancia ya que nos permite diferencia entre una
cocacea gran negativa de una positiva y ver si estn en diplococos o no y as saber si es
o no cierta bacteria solo por tincin gran por las caractersticas morfolgicas que
presentan ciertas bacterias y lo que da una orientacin en la terapia. Como el
estreptococo pneumoniae.
En las uretritis gonoccicas se usan tetraciclinas o un macrolidos, estos son tratamientos
pre-escritos. La bacteria que causa el cuadro es neisseria gonorrea y antes se trataba
con penicilina pero genero resistencia.
Ciprofloxacino se usan generalmente en infecciones de zonas blandas y osteomielitis ya
que penetra bien en esas zonas, para tejido blando se usa cefalosporina, penicilina o la
vancomicina en caso de infecciones por enterococos o estaphylococus aureus. La
teicoplanina aparte de ser una droga antimicrobiana tambin se usa para conocer el
fenotipo del enterococo sabiendo si es un van a o b. como alternativa tenemos
cotrimoxazol para este tipo de infecciones
Para las infecciones intraabdominales se usa la ampicilina. En cuanto a los entero
patgenos la ampicilina es como el caballito de batalla, luego lo sigue la amoxicilina con
acido clavulanico, despus las cefalosporina como alternativa generalmente la
ceftraxona por buena excrecin heptica lo que es una buena opcin en caso de

Microbiologa clnica
infecciones intestinales, principalmente por salmonella o Shigella Tiphy que son las ms
comunes.
Cotrimoxasol es el caballito de batalla en los cuadros diarreicos ms habituales que son
Shigella, la E.coli, otros. La ampicilina se usa en todos, tambin fluoroquinolonas como el
ciprofloxacino. En caso de campylobacter la eritromicina es una droga de eleccin.
Tambin se utilizan cefalosporina de tercera generacin.
Las dosis varan entre un nio y un adulto
Al realizar el estudio de susceptibilidad a la oxacilina, predecimos la actividad de
amoxicilina y de todos sus derivados o si lo hacemos con penicilina es lo mismo. En el
caso de H. influenza puede presentar resistencia a la ampicilina o a la amoxicilina que es
producida por b-lactamasas. En caso de liquido cfalo raqudeo debemos informar se
debe informar la sensibilidad de la ampicilina y una cefalosporina; generalmente es la
ampicilina mas una ceftrexona o la ceftacidima; lo que de recomienda para estos casos
es hacer la CIM con el sistema E-test, y tenemos la alternativa de informar la
susceptibilidad del cloranfenicol y del venopenem en el caso del liquido cefalorraqudeo
o en sangre, para h influenza. En caso de que esta bacteria se detecte en odo medio o
en sinusitis se debe informar la susceptibilidad porque generalmente son
administraciones orales, ya que no son infecciones graves.
Es importante usar la oxacilina por que permite pesquisar aquella resistencia que no son
producidas por b-lactamasas, por eso la importancia cuando se encuentra sensibilidad a
la penicilina y resistencia a la oxacilina existe un problema tcnico; pero si puede dar
resistencia a la penicilina y susceptibilidad a la oxacilina. Pero cuando tenemos
resistencia a la oxacilina decimos que el mecanismo de la resistencia es distinto a un blactamasas; con el resultado de la oxacilina predecimos el resultado de la familia de las
penicilina.
En caso de encontrar resistencia a drogas antimicrobianas no conocidas se debe mandar
al centro de estudios pblicos.( ISP) verifica si es real la resistencia. Si existe resistencia
a h. influenza por los ATB que generalmente es susceptible se debe analizar si es
problema tcnico o si realmente es resistente, y esto da un problema epidemiolgico, ya
que no solo est infectada la persona si no que todos con los que ha tenido contacto.
En caso de aislar estreptococus pneumonaie de liquido cfalo raqudeo por un cuadro
menngeo solo se debe informar la CIM de la penicilina o de la cefotaxima o de la
ceftrexona que son los que ms se utilizan tambin se pueden hacer un estudio de CIM
del meropenem y de la vancomicina; en chile habitualmente se hace con penicilina y
cefotaxima o del ceftrexona. Se debe informar el valor de CIM; se puede hacer con E-test
o tambin se hace de una forma automatizada.
Los puntos de corte para estreptococcus pneumoniae para otras zonas en caso que no
sea la menngea la amoxicilina o amoxicilina ms acido clavulanico
son para
aislamiento no menngeo, las susceptibilidades dadas por la CLSI estn dadas para
cualquier zona que no sea la menngea. Saber cual es tratamiento es sper urgente en
este caso. Los aislamientos no deben ser informados como resistentes o intermedios a la
penicilina basada solamente en la prueba de la difusin; esto se da porque con la CIM
puede darse susceptibilidad. Por eso en este caso es importante hacer CIM.
En staphylococcus aureus generalmente puede darse que sea resistente o intermedio a
la vancomicina alerta por que eso significa un brote de resistencia y disminuye mucho la
probabilidad teraputica del paciente o cuando se da resistencia a la clindamicina y
sensible a la eritromicina esto lo vemos en el D-test. Y cuando tenemos resistencia al

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linezolid es necesario informar ya que no debera ocurrir, puede ser que exista un
problema tcnico.
En la neisseria meningitis que produce un cuadro bastante grave si tenemos resistencia
a la penicilina informar ya que podra hacer b-lactamasas por qu no debera ser.
En cuanto a la parte tcnica del antibiograma hay que tener bastante intencin en el
control de calidad de los medios de cultivo que se est utilizando, el pH que es muy
importante, el inoculo, el agente antimicrobiano que se est utilizando que tenga
efectivamente la droga y la incubacin.
En el caso del agar es importante las concentraciones de los cationes que son el calcio y
el magnesio que dependiendo de esta concentracin puede afectar el comportamiento
de ciertas drogas antimicrobianas; en el caso de que aumenten los cationes puede
aumentar la actividad de las tetraciclinas y dar una falsa sensibilidad. En caso de
disminuir la actividad puede disminuir l actividad de los aminoglicosidos y dar una
resistencia que no existe. Para esto se usa una cepa de pseudomona auroginosa que
debera tener valores conocidos en sus resultados y se usa como droga de referencia la
gentamicina que uno espera que tenga cierto halo que permita verificar que las
concentraciones de los halos sea la adecuada. Tambin se pueden utilizar controles de
crecimiento.
En el caso de pH se usa una cepa control de pH que es una E.coli 25922 frente a
gentamicina y tetraciclina. En un pH acido disminuye la actividad de los macrolidos de
aminoglicosidos como la amikacina y de las quinolonas y se puede dar falsa resistencia
frente a estos agentes. Cuando el PH es alcalino pueden dar problemas las penicilinas y
las tetraciclinas y se dar una falsa sensibilidad a algo que no existe.
La profundidad que debe ser 4mm. Frente a un bajo grosor puede darse una falsa
sensibilidad en caso contrario de un mayor grosor puede darse una falsa resistencia.
Es importante mantener la humedad adecuando, en la estufa se deja un vaso con agua
para no perder la humedad y as tener resultados fidedignos.
Las marcas de los agar es muy importante se comprob que diferentes marcas dan
resultados distintos en loas halos del antibiograma.
El inoculo que se usa generalmente 0,5 MC Farland mientras menos bacterias falsas
sensibilidades mientras que sea ms falsas resistencia.
Une vez colocado el inoculo en el agar no debe pasar ms de 15 minutos al colocar los
sensidiscos, ya que una vez colocado el inoculo sobre el agar comienza la curva
exponencial de crecimiento de la bacteria y se la opcin de aumentar la poblacin
bacteria y provocar falsa resistencia por exceso de desarrollo.
La atmosfera es importante, ya que as sabemos si se continua con oxigeno o con co2 a
cierto porcentaje; las temperaturas tambin son importantes de controlar ya que influye
en la sensibilidad antimicrobiana.
La CLSI elimino los multi-discos ya que solo deben ir 6 discos en las placas.

Microbiologa clnica

Clase 7 Cocceas Gram positivas

Familia Staphylococcacea

Dominio: bacteria
Phylum: firmicutus
Clase: bacilli
Orden: bacillales
Familia: staphylococcaceae
Gnero: staphylococcus (que es de importancia medica)

Microbiologa clnica
El gnero Staphylococcus perteneci a una familia llamada micrococcaceae, es probable que en
algunos libros salga as. Ya est claro que pertenece a Staphylococcaceae.
Viene del griego staphy que significa racimo, que es el tipo de agrupacin de esta bacteria. En
general son microorganismos que miden desde 0,5 a 1,5 micrmetros aunque esto es un poco
grande, ya que los de importancia clnica que conocemos no van ms all de 0,7 micrmetros.
Tienen agrupacin irregular y la que mas prevalece es racimo aunque no siempre se ven en
racimo. Desde el punto de vista del metabolismo estas bacterias son aerobias facultativas, sea
puede crecer en presencia o ausencia de oxigeno. La particularidad gentica que tiene que nos
sirve para identificarlas es que son catalasa positiva, otra particularidad es que son oxidasa
negativa. Son no esporulados, los Gram positivos nunca esporulan, adems son inmviles.
Otra caracterstica que nos ayuda a separar este gnero del micrococcus es la prueba
de la bacitracina, a la cual el Staphylococcus es resistente y micrococcus es sensible.
En general son no exigentes nutricionalmente hablando no hay necesidad de ponerle suero
ni sangre. Son inhibidos en medios de altas concentraciones sales biliares, es por esto que en
algunos medios no crece como el Mac conkey. Algunas especies son beta hemolticas, no siendo
una caracterstica especial de importancia taxonmica. Hay cepas de S aureus de importancia
que son beta y otras que no son beta hemoltica. En general hay 48 especies reconocidas
dentro del gnero Staphylococcus, aunque puede haber ms.
Los de importancia son: S. aureus, S. epidermidis (patgeno oportunista), S.
saprophyticus (que se asocia nicamente a cuadros de infeccin urinaria), S.
lugdunensis que en conjunto con el epidermidis estn disputndose el tipo de
afeccin en el ser humano puesto que tambin es oportunista.
La caracterstica particular es que son coagulasa positivo especialmente en S. aureus, en
otros mas tambin es positivo pero no son de importancia mdica.
Crecen bien son de crecimiento rpido en medios de cultivo incluso con pocos nutrientes,
generalmente el cultivo es aerbico, aunque si ponemos las placas en microaerofilia crece
igual. A 37 grados Celsius por 24 horas. Esto es en caso de los Staphylococcus porque
en los streptococcus el crecimiento es ms lento y ah tiene sentido aumentar la
incubacin.
Los medios de cultivo que se han diseado para S. aureus varan dependiendo de donde lo
queremos aislar. Existen distintos medios para aislar S. aureus uno de ellos es agar nutritivo
que es un medio que no se usa mucho con fines de identificacin de muestras clnicas, uno
normalmente la siembra en agar sangre de inmediato para ver las caractersticas en ese agar.
El agar nutritivo se usa con fines de propagacin. El agar sangre de cordero, que tambin se
puede usar sangre humana al 5% pero no es muy aceptable. Hay otros medios como agar
chapman y agar Baird Parker que son medios que uno lo emplea cuando quiere aislar S.
aureus a partir de alimentos por ejemplo en una intoxicacin alimentara. El agar chapman
tiene una concentracin elevada de sal esto hace que los microorganismos sean inhibidos no
as el S. aureus puesto que es halotolerante. El agar Bair Parker tiene telulito entonces la
bacteria junto con crecer produce una coloracin negra porque reduce el telulito. Pero no son
de mucha importancia, solo el agar sangre.
Respecto al hbitat el S. aureus se puede ver en personas que no tienen una condicin de base
es por esto que el S aureus forma parte de la microbiata de algunas personas. La ubicacin de
donde encontramos la bacteria si marca la diferencia, debido a que si tenemos una persona
que es portadora nasal de S aureus, eso s tiene una importancia epidemiolgica. Un portador
nasal no puede trabajar como manipulador de alimentos, puesto que S aureus es un reconocido
patgeno que puede producir intoxicaciones alimentaras. La portacin tambin puede ser

Microbiologa clnica
intestinal, tambin en las manos, perin, entre otras partes. En el ambiente hospitalario se
puede encontrar en cualquier parte en las zafadas, camas, veladores, etc.
En cuanto a la resistencia a los factores ambientales: al ser poco exigente juega en contra de la
ubicacin en donde podemos encontrar esta bacteria, esto hace que la bacteria se pueda
mantener viable en el medio ambiente y en cualquier superficie por mucho tiempo sin que se
destruya. Resiste 60 grados Celsius por 60 minutos, esto es importante porque hay
alimentos que uno no somete a calor tan intenso y hay alimentos que se consumen crudos
como la mayonesa que es un medio donde puede albergar a esta bacteria. ( El profe no come
hace como 20 aos mayonesa).
Se han descrito resistencia a antispticos mercuriales, que hoy no tiene mucha importancia,
tambin es resistente a amonios cuaternarios.

Factores de virulencia

En general son muy importantes porque nos ayuda a entender porque un microorganismo es
tan patgeno.

Peptidoglicano
Acido Teicoico: que tiene actividad endotoxica.
Protena A: que es una protena que est en la pared celular y que produce efectos
fisiolgicos importantes, y nos ayuda a identificar al S. aureus ya que esta protena
nos permite hacer aglutinacin en lmina. La protena A es exclusiva de S. aureus.
Capsula: glucocalix que tambin se llama Slime layer que generalmente est
presente en superficies de acero inoxidable, catter entro del cuerpo humano.
Enzima: catalasa que permite detoxificar los compuestos txicos del oxigeno,
coagulasa le sirve a la bacteria para encapsularse ejemplo si el staphylococcus llega
a una posicin anatmica determinada lo que va hacer ah es que formara una malla
de fibrina por accin de la coagulasa formando una capsula impermeable de manera
que la bacteria se queda alojada adentro y esta malla de fibrina la protege de la
respuesta del organismo. Esto ocurre en las espinillas. Hialuronidasa: el acido
hialuronico es la sustancia cementante que une una clula a otra, la integridad
celular est dada por el acido hialuronico. Cuando la bacteria produce hialuronidasa
destruye los segmentos y el tejido se comienza a disgregar. Lipasa. Acta frente a
cualquier lpido que se encuentre a su paso. Estafiloquinasa, nucleasa: acta sobre
el acido nucleico de las clula que esta infectando. Betalactamasas: importancia en
la transmisin de resistencia a betalactamicos.
Toxinas

Hay citoliticas o citotxicas: alfa, beta, gama, delta y leucocidina que tiene actividad
leucotoxica, sea acta sobre los glbulos blancos y esto afecta la respuesta inmune
primaria.
Exfoliantinas: A y B
Toxina-1: toxina del sndrome shock toxico (TSST-1)
Enterotoxinas: A-E G-I

Citotxicas

Microbiologa clnica
Son toxinas secretadas, no son toxinas que estn dentro de la clula, si no que la bacteria las
produce y las excreta. Son sensibles al calor. Y tienen la particularidad que por un lado lisan
a los glbulos rojos, afecta a los macrfagos y leucocitos por la leucocidina.
La toxina alfa est alterando al msculo liso del vaso sanguneo. Es toxica para los glob. Rojos,
blancos, hepatocitos, plaquetas.
Toxina beta o beta hemolisina o esfingomelinasa C: esta enzima tiene que ver con que nosotros
podamos hacer la prueba del test de camp para identificar por ejemplo streptococcus galactiae
o listeria monocytogenes. Est en la toxina que activa al factor camp que est presente en
estas bacterias, entonces exacerba la hemlisis y uno puede ver la punta de flecha cuando se
realiza el test. Esta toxina es toxica para los glob. Rojos y por eso se produce un aumento en la
hemlisis y se ve la punta de flecha. Tambin es toxica para leucocitos, macrfagos y produce
una hemlisis total. Por donde se mire el S aureus produciendo un cuadro sptico lo primero
que estar haciendo es destruccin de glob blancos y rojos, destruccin del epitelio de vasos
sanguneos que puede llevar a CID.
La toxina gama no tiene importancia patgena o clnica, respecto a la toxina delta que afecta a
la membrana de los glob. Rojos y finalmente la leucocidina que es leucotoxica, se estima que
menos del 5% de las clulas presenta leucocidina.
Toxina exfoliativa A y B. Es la responsable de producir los eritemas que son visibles en el tejido.
Se produce separacin del tejido intraepidermico y eso lleva a los eritemas y el sndrome de la
piel escaldada.
La fraccin A es termoestable y codificada cromosomalmente
La fraccin B es termosensible y codificada por plasmidios y afecta a nios.
Enterotoxinas A-E
G-I: son exotoxinas que tienen la particularidad de actuar como
superantigenos sea son tan buenos anfgenos que son capaces de producir una respuesta
inmune potente en el cuerpo humano, lo que no es bueno ya que cuando se produce una
respuesta inmune tan masiva los complejos Ag-Ac van a dar al rin y producen un tapn que a
la larga producen una insuficiencia renal. tambin se ha visto que estas enterotoxinas actan
sobre los mastocitos o clulas cebadas lo que produce un aumento del peristaltismo intestinal
con un vaciamiento intestinal ms frecuente, lo que lleva a perdidas de lquidos, cuadros
diarreicos y algunos sntomas como nauseas y vmitos que son tpicos de la intoxicacin
alimentara. Son estables a 100 grados Celsius por 30 minutos aqu un alimento que ha sido
contaminado por S. aureus productor de enterotoxinas ya no tiene chance de ser esterilizado
por calor, porque la toxina ya est producida la bacteria puede morir pero aun queda la toxina.
Son resistentes a la hidrlisis de las enzimas gstricas y yeyunales. Se ha estimado que mas
menos el 30-50% de las cepas de S. aureus producen estas enterotoxinas.
La enterotoxina A es la ms asociada a intoxicacin alimentara, esto solo se va a producir
cuando el alimento que esta alojando a la bacteria es mantenido en una condicin de CO2 de al
menos 30%, solo as se produce la accin de esta toxina.
Los alimentos con mayor frecuencia en intoxicacin alimentara son los productos avcolas,
leche y derivados, atn, pollo, papas.
La enterotoxina B tambin produce una enterocolitis staphylococica ms bien gastroenterica,
sea diarrea pura.
Toxina 1 o TSST-1 antes formaba parte de las enterotoxinas, es secretada la bacteria la excreta,
se asocia mucho a las mujeres ya que se asocia a la menstruacin, la enfermedad es
multisistemica. Comienza con fiebre, vmitos, diarrea, lengua de fresa y un exantema que es

Microbiologa clnica
como lo ms tpico. Se puede llegar a la muerte debido a una insuficiencia multiorgnica.
Adems se puede producir un shock hipovolemico.

Otros Factores de virulencia

Peptidoglican:
estimula
la
produccin de pirgenos endgenos,
que en realidad son los ac. Teicoicos.
Estos pirgenos no son tan potentes
como los LPS y lpido A. Son capaces
de producir un cuadro febril pero no
como lo producira el lpido A.
adems es un quimioatrayente de
PMN lo que provoca la formacin de
abscesos e inhibe la fagocitosis.
Los ac. Teicoicos que tienen que ver
con la adherencia de las bacterias a
los tejidos ya que tienen la
caracterstica
de
unirse
a
la
fibronectina que forma parte de la

mayor parte de la superficie celular de nuestro organismo.

La protena A solo forma parte de la pared celular del S. aureus. La protena A se une a la
fraccin Fc de IgG. Lo que ocurre es, el S. aureus infecta a la persona, viene la defensa por la
respuesta inmune humoral en forma de anticuerpo y va a tratar de unirse esta IgG a la
bacteria, pero como la bacteria tiene la protena A la fraccin Fc queda anclada a esta protena
A y queda impedida de que este anticuerpo se una al fagocito y as fagocite a la bacteria.
Cualquier otro Staphylococcus como no tiene la protena A, viene la IgG se une a los anfgenos
del Staphylococcus y entonces la misma fraccin Fc le sirve de anclaje al fagocito y por lo tanto
as puede fagocitar a la bacteria.
La ventaja de la protena A para los tecnlogos mdicos nos permite identificar al S. aureus
usando un test de aglutinacin en ltex, donde uno pone en contacto la bacteria, se hace una
suspensin de la bacteria y se pone un antisuero contra la protena A y si aglutina es S. aureus.
La protena A induce a la liberacin de factores quimiotacticos que intervienen en la formacin
de estructuras pigenas.
La capsula inhibe la quimiotaxis y la fagocitosis. Evita la proliferacin de clulas
monocucleares y facilita la adherencia a cuerpos extraos como prtesis, tefln, catter, etc.
Como se forman los abscesos: tenemos un folculo piloso donde la bacteria esta habitando en la
superficie y puede ingresar al folculo y proliferar. Y qu ocurre la coagulasa va encapsulando al
producir la coagulacin se produce una malla de fibrina y forma una capsula y va degradando
tejido anexo de manera que se va generando pus y se forma una espinilla. La gravedad de esto
es que puede uno al presionar la espinilla, la capsula puede romper vasos sanguneos y que la
bacteria pase al torrente sanguneo y llegue a las meninges.
En caso de los abscesos forman parte las coagulasas leucocidina que es la encargada de
producir el pus, de manera que tenemos coagulasa y leucocidina actuando juntos en los
abscesos.

Microbiologa clnica
Dentro de las enzimas tenemos la catalasa que nos sirve para la identificacin de familia, la
coagulasa que activa la protrombina y forma los cogulos de fibrina, hialuronidasa, lipasa,
estafiloquinasa que en el fondo es una fibrinolisina., esto es importante porque a la vez que la
bacteria tiene coagulasa tambin tiene otra enzima que hace lo contrario disuelve el coagulo
que es la estafiloquinasa que es una fibrinolisina. Cuando uno hace una prueba en el
laboratorio deberamos tener la precaucin de leer la prueba no ms all de 24 horas debido a
que despus ya empieza a actuar la fibrinolisina y la prueba que inicialmente esta positiva
podra disolverse el coagulo y verse como negativa, aunque no sucede casi nunca. El S. aureus
tambin tiene DNAsa que es la nica que lo produce dentro de los Staphylococcus. Si la no
tenemos plasma para realizar la coagulasa tambin podemos identificar con la prueba de la
DNAsa.
La adhesina son protenas de unin al colgeno, fibrinoctenina y fibrinogeno a esto se le llama
clumping factor. Que es un tipo de protena que est asociada a la pared del S. aureus, no es el
nico, pero no es una prueba muy til. Se realiza en lamina y la bacteria se pone en contacto
con plasma humana y si se produce como una especie de coagulacin seria clumping factor
positivo, pero no es una buena prueba.

Diagnostico microbiolgico

Lo primero es hacer la microscopia realizar la tincin Gram de la muestra, esto es muy

importante porque nos dice que tipo de microorganismo est involucrado aqu, se veran las
Cocceas Gram positivas generalmente en racimo o agrupadas de forma irregular, se
realiza luego el cultivo donde se utiliza el agar sangre. Y para la identificacin tenemos la
catalasa que sera positiva para confirmar que es un Staphylococcus (puede haber
negativos pero muy pocos casos), la coagulasa. Otras pruebas bioqumicas como el manitol
sal en el cual puede crecer e hidrolizar el manitol. Se pueden usar sistemas e identificacin
comercial como el API, aglutinacin en ltex. Desde el punto de vista epidemiolgico si
quisiramos saber si una bacteria que produce un cuadro clnico es la misma que lo est
produciendo en otra persona, podramos recurrir a anlisis epidemiolgicos como el
antibiotipo, que es hacer el antibiograma a las dos bacterias y si el patrn de susceptibilidad
es el mismo se podra deducir que es la misma bacteria pero esto es muy burdo. Es mejor
utilizar un mapa de restriccin donde se puedan comparar secuencias genticas donde se
observa que por el bandeo las cepas son iguales. Otra forma es usarla biotipia significa usar
mltiples pruebas bioqumicas donde se establece un patrn bioqumico, donde este patrn
debera ser igual en todas las cepas. Otra manera es la fagotipia donde se emplean virus que
especficamente infectan cierto tipo de bacterias.
Los cuadros clnicos son bsicamente de dos tipos: Supurativos y los que estn mediados
por toxinas.

Supurativos: se pueden sealar los que son localizados como en piel y mucosas. Aqu se
piensa en el furnculo, ntrax, espinilla, absceso, etc. Es decir procesos que no estn
desimanados. Infecciones supurativas invasivas: donde la bacteria comienza a
diseminarse dentro del cuerpo humano y puede producir cuadros a distancia como la
sepsis, encarditis, pericarditis, neumona, astiomelitis,artritis, etc ( muchas itis jojojo).
Cuadros mediados por toxinas: intoxicacin alimentara, sndrome del shock toxico,
sndrome de la piel escaldada, etc. Muchos de estos cuadros clnicos tienen su origen en
una infeccin intrahospitalaria.

Antrax

Microbiologa clnica
Es una lesin cutnea purulenta, como tambin lo es la espinilla. El ntrax es como una
agrupacin de varios furnculos. Hay una confusin con el carbunco debido a que esta
enfermedad es producida por una bacteria llamada bacillus anthracis.

Susceptibilidad antimicrobiana

Ya se comento en clases anteriores que el S. aureus el 80 90% presenta resistencia a

penicilina. Una opcin es la cloxacilina que es una penicilina semisintetica que tiene la
particularidad de ser estable frente a las betalactamasas, y fue el tratamiento de
eleccin antiguamente pero ahora no lo es. Ahora es la ciprofloxacina.
Cuando hay resistencia a eritromicina siempre se sospecha de resistencia a la clindamicina
para eso se usa el D-test.
En general son susceptibles a la vancomicina y rifampicina pero tambin hay cierta
resistencia a estas.
La resistencia a la meticilina esta codificada por un gen cromosomal que lo que hace es
modificar la accin de las PBP de manera que al cambiar el sitio de accin de los
betalactamicos ya no se pueden unir y aqu las PBP cambian a PBP-2A y estas tienen afinidad
muy disminuida a los betalactamicos.
La preocupacin de los S. aureus meticilino resistente es que estas bacterias que muestran
resistencia a la meticilina mediada por un gen mecA adems presentan resistencia a otros
antimicrobianos como las tetraciclinas, macrolidos, , lincosaminas, aminoglicosidos y
quinolonas. Esta es la importancia ms grande. Ya que no quedan muchos antimicrobianos.
Frente a una cepa de meticilino resistencia queda la vancomicina. Lo que se hace es
vigilar la resistencia a la meticilina mediante el mtodo de difusin por disco con un disco de
cefoxitin de 30 microgramos.
La otra alternativa para las cepas meticilino resistente es el linezolid que inhibe la sntesis
de protenas, tambin est la daptomicina causa despolarizacin de la membrana en
la bacteria y se genera una detencin en el transporte de la membrana, tambin
tenemos a la vancomicina, rifampicina y el sulfametoxasoltrimetropim.

Resistencia a penicilinas en S. aureus

Una cepa de S. aureus que es sensible a la penicilina se deduce que es sensible a los
betalactamicos incluidos los que poseen inhibidores de betalactamasas, cefems,
carbapenems.

Microbiologa clnica
Si un S. aureus es resistente a la penicilina pero sensible a la oxacilina (molcula que es estable
a la accin de betalactamasas) se puede deducir que hay una resistencia mediada por
betalactamasas, si ocurre esto ser resistente a todas las penicilinas que sean inactivadas por
betalactamasas como la ampicilina, amoxicilina, todas las penicilinas que se pueda imaginar.
Las que no sern afectadas sern aquellas que estn combinadas con betalactamasas como
acido clavulnico y a la combinacin de betalactamicos con inhibidores como los cefems o
carbapenems.
Una bacteria que es resistente a la penicilina y tambin a la oxacilina significa que el
mecanismo de resistencia no es mediado por una betalactamas si no que por un mecanismo
distinto. La lgica es que sea resistente a todos los betalactamicos, combinacin de
betalactamicos con inhibidores de betalactamasas, Cefeo, carbapenems, tambin resistencia a
incluso aminoglicosidos, macrolidos, tetraciclinas, sea resistencias mltiples. Esto es lo que se
ve cuando la cepa es resistente a la meticilina.

Importancia epidemiolgica

Bsicamente que el S. aureus son cepas resistentes a penicilinas y betalactamicos, meticilina

susceptibilidad disminuida a vancomicina y glucopeptidos.
Cuando nos encontremos con cepas resistente a la meticilina, vancomicina es muy importante
hacer un monitoreo.
Hay portadores fecales (20%), nasales (30-50%) y piel (5-20%).
La transmisin de S. aureus es por el estornudo, por piel, contaminacin directa por heridas
quirrgicas, elementos contaminados.
Dentro de los factores predisponentes tenemos a los traumas de la piel cada vez que tengamos
una herida expuesta hay cierto grado de riesgo de contraer una infeccin por S. aureus.
Neutropenia mientras haya una disminucin en la defensa primaria, fibrosis quistica y
enfermedades granulomatosas crnicas que tienden a inmunodeprimir.

Staphylococcus epidermidis
Es coagulasa negativo por esto su identificacin no es sencilla, aqu se informa que es un
staphylococcus negativo ya que con esto le indicamos que no es S. aureus.
Tambin es una cocacea gram positiva, que forma parte de la familia staphylococcaceae, forma
parte de la microbiota de la piel, mucosas y es un patgeno oportunista. Su importancia es que
a nivel intrahospitalario es muy recurrente, se asocia a contaminacin de catteres. Puede
diseminarse mediante los implantes mdicos , catter, prtesis ya que produce biofilms. El
problema es que al hacer esto la bacteria comienza a pasar a la sangre y puede producir
cuadros spticos a distancia.
Las caractersticas de las colonias son muy similares al S. aureus. En la microscopia tambin
son similares son Cocceas Gram positivas que pueden estar en par, ttradas, etc.
La accin patgena est dada por la contaminacin de los dispositivos quirrgicos que se
implantan en los pacientes como catter, prtesis, marcapasos sobre todo en este ltimo
porque si hay una enfermedad recurrente causada por S. epidermidis es la endocarditis que
normalmente se aloja en las vlvulas cardiacas. Si hay una prtesis en la vlvula cardiaca seria
como sustrato para las bacterias. Estn asociados tambin a la infeccin de heridas, cuadros de
infeccin urinaria con algn compromiso (cistitis), etc.

Microbiologa clnica
En el esquema diagnostico es catalasa positivo, coagulasa negativo esa es su caracterstica.
Otras pruebas diagnosticas a realizar seria la aglutinacin con ltex, deteccin de DNA por PCR,
que no tiene ningn sentido mucha Money.

Tratamiento

Lo primero seria retirar el catter o dispositivo una vez que se ha comprobado que la bacteria
est ah. Loas drogas clsicas para Gram positivos que son las mismas para S. aureus
lincomisina, eritromicina, cloxacilina, cefalosporinas de 1 2 3 generacin, vancomicina.

S. saprophytucus
Cocacea Gram positiva de agrupacin irregular Coagulasa negativa, catalasa positiva. El
manitol es variable y el nitrato es negativo. Lo ms importante es que es novobiocina
resistente esto nos sirve para su identificacin. Se coloca un sensidisco de novobiocina 5
microgramos.
Esta bacteria est asociada solo a cuadros de infeccin urinario.

S. lugdunensis
Es muy parecido a S. aureus pero con la diferencia que es coagulasa negativo. Podemos
identificarlo con una prueba llamada PYR. El PYR es positivo para epidermidis es negativa.
La importancia clnica de esta especie es que est implicado en endocarditis, cuadros de sepsis,
infecciones de piel y tejidos blandos. Esta es una especie emergente. Tambin es un patgeno
oportunista.
Su hbitat es piel sobre todo en regin perineal.
Los factores de virulencia son producir slime layer gracias a esto es capaz de contaminar
catter, prtesis, etc y tiene capacidad de unirse a la matriz proteica de los tejidos y por eso
establece muy buena interaccin con las clulas del tejido, de aqu viene que tiene gran
capacidad de producir cuadros infecciosos en el ser humano especialmente en pacientes
hospitalizados que poseen inmunosupresin. La susceptibilidad antimicrobiana es igual que
para el S. aureus se hace el mismo antibiograma.
El antibiograma para Staphylococcus spp es el siguiente:

Oxacilina-cloxacilina
Ciprofloxacino
Amikacina-gentamicina
Eritromicina
Clindamicina
Sxt
Vancomicina
Rifampicina

Hay casos en que debemos eliminar alguna droga antimicrobiana como por ejemplo en
embarazadas o nios no puede ir ciprofloxacino, si es un paciente nefrohepatico no podemos
poner una gentamicina.
La CLSI dice que hay que poner 6 pero fonasa paga los antibiogramas cuando son sobre 11
discos y ah hay una controversia. En el laboratorio vamos a poner 6 en hospitales ponen
alrededor de 11.

Microbiologa clnica

Clase 8 Familia Streptococacceae

Aclaracin: Cefoxitin no es una cefalosporina de segunda generacin sin
embargo si actividad es como si fuera una cefalosporina de segunda
generacin, si no que es una cefamizina.

Genero: Streptococcus

En general como estructura morfolgica son muy similares a las Staphylococcus, sin
embargo su agrupacin y las caractersticas de que como ellos crecen en los medios de
cultivo son distintas y tambin hay diferencias en relacin a sus necesidades nutritivas.

Cocaceas Gram. positivas

Agrupacin en pares y cadenas incluso a veces las podemos ver aisladas. Las
cadenas se ven muy bien cuando vienen de un proceso infeccioso directo o
cuando uno cultiva estas cocaceas en caldo, estas son las dos situaciones en que
uno ve cadenas largas, sin embargo cuando uno hace un cultivo directo de estas
colonias al hacer el Gram. no se observan las cadenas tan notoriamente como en
lo anterior, cuando se ven cadenas ya se puede pensar que hay Streptococcus.
Anaerobios facultativos. Crecen mejor en microaerofilia y por eso que en
general las muestras de secreciones farngeas so prefiere cultivarlas en
microaerofilia por que estimulan su crecimiento en esa condicin.
En general son inmviles excepcionales y no esporulan

Microbiologa clnica

Catalasa negativa que es importante por que marca la diferencia con los
Staphylococcus y oxidasa negativa y en eso si se parecen a los Staphylococcus
Fermentan glucosa
Crecen mejor en medios con sangre o suero, y eso tienen que ver con una
exigencia de sus condiciones nutricionales
Hay especies saprofitas se alimentan de materia orgnica en descomposicin y
patgenos oportunistas
Hbitat: piel, glndulas, mucosas de humano y animales.

Clasificacin

Basada en 3 diferentes sistemas

Tipo de hemlisis, importante ya que en el laboratorio la usamos como criterio

de identificacin. Vamos a ver que los Streptococcus van a manifestar un tipo de
hemlisis que se llama alfa, beta y gamma, en sangre de cordero, si le
ponemos sangre humana las condiciones cambian y por lo tanto ya el tema de
cmo uno define la hemlisis cambia.
Estructura antignica, aqu hay un estudio importante que hizo una
microbiloga respecto a las caractersticas antignicas del Streptococcus y esta
agrupacin se llama Lancefield. Los agrupo en distintos serogrupos y
actualmente van de la A a la H y de la K hasta la V.
Propiedades fisiolgicas o las pruebas bioqumicas.

Clasificacin de Brown (del punto de vista de la hemlisis)

Alfa hemlisis: se muy claramente por que uno la ve como una tonalidad verdosa
en torno a la colonia, descomposicin incompleta de la hemoglobina de los
glbulos rojos y se produce una tonalidad verde, por la metahemoglobina que se
produce.
Beta hemlisis: lisis total de los glbulos rojos, y se ve una transparencia en torno
a la colonia, y uno incluso puede ver a tras luz de la placa de agar.
Gamma hemlisis: no hay destruccin de los glbulos rojos, no hay hemlisis.

Se debe utilizar sangre de cordero no sangre humana, de hecho tenemos en el

laboratorio que un Enterococcus en agar de sangre humana es un beta hemoltico y en
sangre de cordero no presenta hemlisis, as que si uno no utiliza el agar apropiado
puede ocurrir un error

Estructura antignica

Microbiologa clnica
Basado en algunas propiedades:
-Capsula
-Pared celular
-Algunos productos extracelulares
Todas esta caractersticas antignicas estn
basadas utilizando el modelo Streptococcus
pyogenes.
Esto simula la pared celular de un Streptococcus
donde hay una complejidad en relacin con l pared celular, tenemos por un lado la
membrana celular citoplasmtica, tiene estas proyecciones que son los cidos teicoicos
y tenemos tambin la protenas M que son de tremenda importancia en la clasificacin
serolgica, tenemos una tremenda capsula de acido hialurnico. Fjense el peptidoglican
esta ah y por fuera todo esta capsula. La capsula siempre tiene la propiedad
antifagocitica por lo tanto es una ventaja para las bacterias que tienen esta estructura
adems del peptidoglican.
Capsula: esta una estructura que habiendo sido formada dentro de la clula se excreta y
con esto queda al exterior. Tiene funcin antofagocitica. En el caso de los Streptococcus
grupo A y C la capsula es de tipo no antignica por lo cual esta formado por acido
hialurnico, y este no es un buen antgeno por lo tanto no es un antgeno propiamente
tal, y tambin tenemos los Streptococcus pneumoniae donde si hay una induccin de
anticuerpos y eso se utiliza para la serotipificacion.
Pared celular: Rebeca Lancefield desarrolla el sistema de clasificacin serolgica y
tambin se basa en cepas beta hemolticas, vale decir que para una cepa sin hemlisis
esta clasificacin no es aplicable. Esta clasificacin aerologa de Lancefield se basa en la
composicin del carbohidrato C de la pared celular, de la A a la H y de la K a la V y
cuando ella hizo estos estudios determino hasta la letra G pero hoy ya se conocen
muchsimos ms. Por lo tanto cuando uno piense que esta clasificacin es aplicable para
beta hemolticos, Streptococcus pneumoniae es alfa hemoltico, por lo tanto en esta
especie la clasificacin no aplica.
Retomando el esquema anterior que se basa en el carbohidrato C, que esta justamente
debajo de la capsula que es la mas externa. Capsula carbohidrato C peptidoglican
protena M fimbria y acido teicoico.
Respecto al carbohidrato C que esta bajo la capsula, en el caso de ser del grupo A
vamos a encontrar que el carbohidrato C corresponde a una N acetil glucosamina
(forma parte de PG). En el serogrupo D y N, es acido lipoteicoico, en el caso de
Streptococcus pneumoniae es un fosfato de ribitol, que es una estructura totalmente
distinta y eso le da la diferencia por que los Sreptococcus pneumoniae no son
clasificables por la precipitacin de enlaces (no estoy segura si dice eso). Del punto de
vista de los serogrupos los mas importantes son el A, B, D, C, F y G.
Estos antgenos se pueden detectar fcilmente por pruebas inmunolgicas, pruebas
serolgicas. En el laboratorio vamos a tomar contacto con el Streptococcus y el
antisuero especfico del lupus es en donde se producir una aglutinacin en el halo, y se
puede clasificar segn el carbohidrato C que esta presente en la pared celular. Los
Streptoccus que no tienen carbohidrato C no se pueden clasificar, de los que si se
pueden clasificar los mas importantes son del grupo A que corresponde a Streptococcus

Microbiologa clnica
pyogenes, del grupo B Streptococcus agalactiae y el Streptococcus pneumoniae no tiene
antgenos de Lancefield demostrables por lo tanto no se puede aplicar la clasificacin
serolgica, no tienen grupo.
Protena M: Retomando el esquema de la pared,
la estructura mas importantes, por sus
caractersticas antignicas es la fimbria protena
M (estructura proteica que hace que se comporte

como un antgeno). Es capaz de

tomar contacto con al celular, poder
interactuar con ella, le confiere
adherencia
a
la
clula
del
hospedador, puede entrar en contacto con la clula del hospedador y se puede adosar a
esa superficie, y la bacteria puede hacer su rol patognico en el organismo, le confiere
resistencia a la fagocitosis y la internalizacin dentro de la clula del hospedador.
Cuando se produce ese contacto intimo entre fimbria y los receptores celulares entonces
lo que ocurre ah es que la bacteria puede ingresar cuando tiene la capacidad de
hacerlo, ah algunas que no ingresan y solo toman contacto con lo superficial y por otro
lado la importancia de la protena M es que tiene la capacidad de degradacin de la
fraccin c3b del complemento y de esa forma la cascada se obstruye y finalmente no
hay lisis de la bacteria. Justamente una de las consecuencias de la cascada del
complemento es que se produce este complejo en la superficie de las bacterias y se
produce la lisis, pero como esta protena M tiene la capacidad de bloquear eso no se
produce la lisis.
Tenemos una bacteria que por un lado con la capsula evita la fagocitosis y por otro lado
esta interviniendo en la cascada del complemento que es otro mecanismo defensivo
natural que tienen los microorganismos en contra de los agentes agresores.
Esta protena M esta formada por tres regiones:

una conservada, es decir, que el Streptococcus que se estudie siempre se va a

encontrar la misma configuracin molecular,
regin variable, que varia de especie en especie, y eso se utiliza con fines de
diagnostico por ser especficos
regin hper variable que del punto de vista molecular cuando aun mas que la
regin variable.

La protena M, por su patogenia se convierte en el principal factor de virulencia, y la

diferencia antignica, es decir diferencias entre una bacteria y otra esta dada por la
regin hper variable. La clasificacin de Lancefield se basa en esta hper variabilidad
molecular. Esta protena M induce una autoinmunidad post infeccin (enfermedades post
estreptoccicas con gran importancia) y al menos se han determinado mas de 120 tipos

Microbiologa clnica
distintos de Streptococcus. Los anticuerpos que se generan en torno a esta regin hper
variable no tienen que ver con inmunidad, solo se genera una respuesta en contra y
nosotros la podemos utilizar como criterio de identificacin, pero esos anticuerpos no
son protectores.
Estas mismas protenas M se pueden subdividir en dos tipos de molculas que nos dicen
por que en enfermedades post estreptoccicas se generan ciertos cuadros clnicos
caractersticos, cuando tienen molculas generalmente:
clase I: las consecuencias clnicas que se producen post infeccin estreptoccica
o infeccin en si, son infecciones respiratorias o fiebre reumtica (enfermedad
post estreptoccica)
clase II: donde no hay antgenos expuestos comunes, y aqu lo que normalmente
se van a manifestar son infecciones de tipo cutneo (infecciones en si) y
glomrulo nefritis (consecuencia de infecciones estreptoccica).
Enfermedad post estreptoccica: consecuencias ms conocidas fiebre reumtica y
glomrulo nefritis. (Pregunta examen de titulo xd)

Antgenos proteicos de superficie

Protena T: resiste accin de la tripsina (enzima que degrada proteasa), se utiliza para
las especies que no tienen protena M, no esta relacionada con la virulencia
Protena R: no tiene rol de importancia hasta el momento, no se sabe si la protena T y
la R juegan algn rol en la fagocitosis, se cree que si.
Protena F: tambin llamada protena ligada a la fibronectina, tiene capacidad de unir a
fribronectina, la cual es un receptor celular en muchos tipos de clulas del organismo
humano.
Acido lipoteicoico: que junto a la protena M forman las fimbrias y permiten adherirse.
Tenemos varias estructuras que estn permitiendo esta interaccin celular entre la
bacteria y el husped.
Adems de todas las estructuras que forman parte de la pared del Streptococcus vamos
a tener tambin sustancias o elementos extracelulares que la bacteria va a estar
excretando al entorno y que van a tener una tremenda importancia as como en el caso
de Staphylococcus, por lo que estas sustancias van a intervenir con la funcionalidad de
los tejidos en el organismo, por ejemplo la estreptoquinasa, hialuronidasa, DNasas,
enzimas que de alguna forma van a degradar tejidos del hospedador.

Productos extracelulares

Hemolisina o estreptolisina: estreptolisina O se llama as por que es lbil al oxigeno,

en general inhibida por el colesterol, acta en forma toxica sobre los glbulos blancos y
plaquetas y tiene tremendo rol del punto de vista del laboratorio por que nos permite
hacer una identificacin de la presencia de estos antgenos gracias a esta estructura.
Contamos con una prueba que se llama titulo ASO o prueba ASO, que lo que hace es
que cuando uno pone en contacto el suero del paciente con antgeno especifico que en
este caso seria estreptolisina O, y si hay aglutinacin esto seala que la persona estuvo
en contacto con el Streptococcus, sea hubo una infeccin estreptoccica, y el titulo de
eso va a marcar cuan reciente fue ese contacto y dar una orientacin al medico. La
estreptolisina O esta presente en todos los grupos A, tambin al grupo B, C, F, G, que
son los de mayor importancia clnica, por lo tanto cuando el titulo ASO es positivo, o son
de relevancia eso hace pensar que el paciente estuvo en contacto con alguno de estos
grupos. La estreptolisina O se sintetiza solo en la fase de crecimiento exponencial, por lo
tanto un titulo alto nos va hacer pensar en la infeccin en transcurso, distinto es cuando
esta en fase estacionaria en donde bajara el titulo.

Microbiologa clnica
La Estreptomicina S es estable al oxigeno (contrario a la Estreptomicina O que no es
estable al oxigeno), no es antignica, por lo tanto no se puede ocupar para una prueba
de laboratorio para identificarla, salvo en intoxicacin de los glbulo blancos, rojos y
plaquetas y esa es responsable de la beta- hemolisis del agar sangre, o sea cuando uno
ve una colonia y alrededor se ve una destruccin de los glbulos rojos en forma
completa es debida a la estreptomicina S.

Toxinas y Enzimas:

Hay otra estructura intracelular de importancia clnica pero aqu en Chile no se utiliza
para la identificacin y en EEUU la utilizan mucho con criterio de identificacin es la
llamada Estreptodornasa o llamada DNAsa es la causante del exudado que es un
liquido viscoso que se produce cuando hay un proceso infeccioso y eso le ayuda a la
bacteria a diseminarse tambin se le denomina Spreading factor. Hay 4 tipos de
DNAsa A, B, C y D. Especficamente cuando hay una infeccin estreptoccica y el
organismo reacciona en contra produciendo anticuerpos lo va hacer contra la
estreptodornasa tipo B o DNAsa tipo B. Por lo tanto si uno hace contacto con el plasma
de la persona o el suero con el antgeno especifico y hay una aglutinacin entonces lo
que vamos a deducir es que especficamente este paciente estuvo en contacto con la
bacteria y este caso es de Streptococcus pyogenes.
Los valores de la Estreptodornasa tipo B en el adulto es menor a 85 U/mL, si uno
encuentra valor por sobre esos uno puede pensar que presenta infecciones
estreptoccicas, especficamente de Streptococcus pyogenes. Los nios de edad escolar
es menor de 170 U/mL, los valores normales son mas altos y los nios de edad
preescolar es menor de 60 U/mL.
El diagnostico serolgico lo puede abordar por la estreptomicina O como
titulado o determinando estreptodornasa o DNAsa de tipo B.

Exotoxinas Pirgenas (Eritrogenicas)

La otra sustancia intracelular importante son la toxina pirgena o pirognica tambin

llamadas eritrogenicas estas son las sustancias encargadas de producir un cuadro febril
cuando hay una infeccin estreptoccica, en general estas exotoxinas pirognicas
producidas solamente por cepas lisogenicas de Streptococcus pyogenes o sea cepas
que han sido infectadas por algn fago especifico que le aporte la informacin gentica
para producir esta exotoxina pirognica. Se conocen 4 exotoxina termolbiles en el
Streptococcus pyogenes y en algunas cepas grupos B y C (Recuerden el streptogenes???
tipo A). Estas toxinas las A, B, C y F son responsables del rash de la escarlatina, y se
asocia a una reaccin pirognica porque se genera un cuadro febril, una ruvorizacin de
la piel. En general exotoxina pirgena acta como superantigeno recordemos que hay
buenos y malos, malos en el sentido que generan tal nivel de complejos antgenoanticuerpos y van a parar al rin y puede formar un grado de insuficiencia, en este
caso los superantigenos pueden generar o son causantes del sndrome del shock
estreptoccico.

Diferenciacin Bioqumica

La otra forma de abordar la identificacin de streptococcus es por la va bioqumica o

fisiolgica por ejemplo:
Streptococcus B- hemolticos donde esta Streptococcus pyogenes, Streptococcus
agalactie principalmente, estos se caracterizan se realiza la sensibilidad a bacitracina

Microbiologa clnica
que es una prueba donde Streptococcus pyogenes es susceptible a la bacitracina, el
resto de los Streptococcus B-hemolticos son resistentes.
Streptococcus a- hemolticos Se realiza sensibilidad a la optoquina, el Streptococcus
pneumoniae es sensible a la optoquina y los otros streptococcus grupo viridans son
resistentes a la optoquina.
Hay cepas de streptococcus pneumoniae que tienen una susceptibilidad
disminuida de la optoquina, por lo tanto uno piensa que no es Streptococcus
pneumoniae, si no que un streptococcus grupo viridans y la verdad era
Streptococcus pneumoniae, para ello hay una recomendacin que es la prueba
de susceptibilidad con desoxicolato de sodio, es para evitar la alteracin de la
susceptibilidad de la optoquina pueda interferir con el diagnostico de
Streptococcus pneumoniae.

Streptococcus pyogenes
Tambin llamado B-hemolticos de grupo A,
son cocaceas Gram positivas en
agrupacin de diplococo, cocos aislados de cadenas cortas, pero si incubamos en un
caldo o proviene de un pus directamente de un proceso infeccioso uno vera cadenas
ms largas, son susceptibles a la Bacitracina esto es muy caracterstico nos sirve como
elemento diagnostico y es la nica especie de Streptococcus que hidroliza el pyr
(pirrobiodonil b naftilamida) tambin se puede aplicar para los Enterococcus.
El diagnostico de los Estreptococos esta desde el punto de vista antignico y fisiolgico
pero lo importante es que se combinan todas. Puede ser la identificacin por la B
hemolisis y despus aplicar las pruebas bioqumicas tambin aplicar serologa, de
manera que se complementan de una prueba con la otra. (Aqu hay una pregunta que
nosotros nos podramos confundir con staphylococcus por que tambin son resistentes a
la bacitracina pero el profe dice que no hay manera de equivocarse debido a que los
Staphylococcus son catalasa positiva en cambio Streptococcus son catalasa negativa de
esta manera uno se desliga de los Staphylococcus).
El reservorio natural del Streptococcus pyogenes es ser humano, por lo tanto nosotros
no vamos a encontrar Streptococcus pyogenes en una vaca, perro o cerdo, el ser
humano es el reservorio natural, este agente bacteriano no produce zoonosis. Se
transmite por va respiratoria (gotitas) y secreciones mucosas y generalmente no por
fmites (son todas las estructuras inanimadas por ejemplo una mesa, lpiz, etc.).
Pueden tener capsulas. En general se van a encontrar 15-20% portadores farngeos
(nios y jvenes) y colonias orofaringe en nios y adultos.

Factores de virulencia (ES UN RESUMEN DE LO VISTO ANTERIORMENTE )

La fibronectina acta como receptor celular a la presencia de Streptococcus pyogenes.

En la Internalizacin va a estar la protena M y Protena F1. En la invasin Acido
hialuronico
capsular
Protena
En el caso de Streptococcus pyogenes se producen
Los
que estn
en yazul
son M.los
cuadros
supurativos
localizados
y
cuadros
supurativos a distancias que tienen que ver
ms frecuentes. La enfermedad
con larecurrente
invasin y esto
la diferencia
en un mandato por decreto 158 del ministerio
ms
y la marca
que ms
se
de salud que hay que tener vigilancia con las cepas invasoras del Streptococcus
conoce
es
la
pyogenes. La diseminacin en los tejidos juega un papel importante las enzimas
faringoamogdalitis,
Hialuranidasa, Estreptoquinasa, Speb, DNAsa A-D y la toxicidad sistmica de los
generalmente
se sea
produce
en
Superantigenos. O
el Streptococcus
pyogenes tiene toda una batera tanto de
nios
pequeos.
La que
celulitis
estructura
como de enzima
le ayudan a establecer su capacidad patognica.

perianal es un compromiso mas

profundo y la fascitis necrosante
es de la bacteria asesina (es la
Streptococcus pyogenes) que hay
unas cepas de ellas que tienen la
capacidad destruir el tejido al tal
nivel que se producen hoyos, el

Microbiologa clnica

Los procesos esporulados son del aparato respiratorio y en tejido infecciones de tipo
sistmicas profundas y cuadros mediados por toxinas, o sea tenemos un diversidad de
cuadros clnicos asociados a Streptococcus pyogenes.

Enfermedades no supurativas o post estreptoccicos (Secuelas de la

feningoamigdalitis aguda)

Aqu esta la Glomerulonefritis aguda que se manifiesta con hipertensin, hematuria,

proteinuria, edemas o sea con un cuadro clnico asociado a falla renal y la otra
consecuencia post estreptoccica es la fiebre reumtica que se manifiesta con fiebre,
artritis, compromiso cardiaco. (Son las mas importante, se les considerar enfermedades
autoinmunes).
Las faringoamigdalitis deben tratarse inmediatamente, es decir acudir al medico para
que se le realice un tratamiento antimicrobiano porque lo que puede pasar producto de
ese cuadro infeccioso como consecuencia es este, el proceso de artritis puede ocurrir en
un largo plazo ni si quiera el mes siguiente se puede generar aos despus. Hay varios
secretos como hacer grgaras con salmuera o con agua oxigenada (pero se quema el
tejido), pero con grgaras con salmuera es muy bueno porque la sal destruye la bacteria
los estreptococos no son halotolerantes, por lo tanto, la sal tiene un efecto astringente
mata a la bacteria. (Debe ser en el periodo que se va iniciando por que cuando ya hay
pus la sal no puede penetrar).
La faringoamigdalitis aguda su diagnostico es sencillo, se toma una muestra con torula,
se siembra en agar sangre, se incuba y luego se obtiene el crecimiento bacteriano o uno
puede hacer una serologa determinamos los ttulos A o la estreptodornasa B y uno
inmediatamente va ha saber si es Streptococcus pyogenes si estuvo involucrado.

Tratamiento
Penicilina G tambin puede ser amoxicilina.
El pioderma Streptococico o imptigo no es privativo de Streptococcus pyogenes
tambin puede ser de Staphylococcus aureus lo puede producir son casi indistinguibles
pero cuando uno lo cultiva uno se encuentra con el agente y uno puede hacer la
identificacin.
La erisipela esta involucrado Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus
normalmente afecta en los miembro inferiores, es una lesin ruborizada, se genera un
cuadro febril muy edematoso.

Microbiologa clnica
La escarlatina que normalmente se manifiesta con una lengua tipo de frambuesa, muy
enrojecida, con mucha petequias en el torso en el cuerpo, solo se produce cuando la
cepa esta lisogenizada o sea infectada en un fago.
La fascitis necrotisante la bacteria va degradando el tejido muscular a tan nivel que
queda expuesto, normalmente suele ser mortal.
La fiebre puerperal es meno frecuente por que esta involucrado otro agente
Streptococcus galactie mas que el S. pyogenes. Pero cuando se manifiesta por
Streptococcus pyogenes tambin tiene mucha relevancia clnica.
La fiebre reumtica normalmente se manifiesta posterior a una infeccin farngea o tipo
amigdalitica se manifiesta dos semanas despus incluso aos despus, es mas comn
en los nios y la enfermedad como tal se manifiesta con un dao en el tejido cardiaco,
dao miocrdico en las vlvulas cardiacas, por lo tanto se produce una insuficiencia
cardiaca, tambin puede afectar las articulaciones
generando poliartritis, artritis
general y en los vasos sanguneos tejido subcutneo, esta es una de las peores
enfermedades que hay de manifestaciones estreptoccicas. (La artritis es un proceso
lento que se puede manifestar semanas o aos y se llama poliartritis por que no afecta
solo en un sitio sino que en todas las articulaciones del cuerpo) hay un tratamiento de
veneno de abeja se llama apitratamiento tiene un efecto sobre la artritis cientficamente
comprobado retrae el cuadro infeccioso. En esta enfermedad se produce una elevacin
de la protena C reactiva de manera que se puede emplear como elemento de
laboratorio para el diagnostico.

Hallazgo de laboratorio

Aumento de la protena C Reactiva: la Prueba se emplea en una placa de ltex que

tiene un anticuerpo contra la protena C reactiva y cuando aumenta la protena se
produce la aglutinacin.
Aumento de factor reumatoide: Es una IgM que se produce en general contra
cualquier proceso inflamatorio no es especifico de infeccin estreptoccica, lo malo que
tiene este aumento reumatoide como parmetro para estimar involucrado la bacteria
que no se manifiesta siempre que se produjo la infeccin y no es especifico de esta
infeccin. Pero colabora en el diagnostico clnico final.
Anti estreptolisina elevada: titulo de la estreptolisina O elevados tambin nos ayuda
en el diagnostico final.
En general los niveles de titulo A que se encuentre deberan ser menores a 160 U/mL
cualquier valor sobre eso va estimando la presencia del cuadro infeccioso por
Streptococcus pyogenes.
La glomrulo nefritis que es la otra enfermedad post estreptoccica como consecuencia
de una farigoamigdalitis, afecta al glomrulo renal, generalmente afecta muy rpido
despus de haber ocurrido la infeccin estreptoccica puede ir de 10 das despus de la
faringitis o 3 semanas de la infeccin cutnea, general se forma complejos antgenos
anticuerpos en tal medida que van a dar en la membrana del glomrulo en el rin, esto
genera como tapones.
Hay otros agentes infecciosos causantes de la glomerulonefritis por ejemplo en las
bacterias no solamente es Streptococcus pyogenes sino que tambin esta involucrado
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus, salmonella, mycoplasma pneumoniae,
klebsiella y en el caso de virus tambin hay una batera de virus como: Coxsackie,

Microbiologa clnica
Epstein- Barr, Sarampin, parotiditis, Influenza, virus ECHU. Todos ellos de alguna forma
u otra sean asociado a glomerulonefritis, por lo tanto no es que cuando tengamos
glomerulonefritis ac hubo Streptococcus pyogenes previamente, el medico y las
pruebas de laboratorio, evala las pruebas en general para establecer quien fue el
agente causal.

Diagnostico:
o

Con una torula estril y un baja lengua, se le pide al pcte que diga A
porque de esta manera se levanta la vula y de esta forma queda mas
expuesta la faringe. Lo importante es con la torula no se pase a llevar la
vula porque esta muy colonizada con microbiota lo que importa es
raspar la pared de la faringe hacia atrs.
Si es una muestra faringo amigdaliana se debe tomar muestra de la
superficie de la amgdala, especialmente si hay placas de pus.
Se siembra en agar sangre, lo ideal es tener dos torulas, una para hacer
tincin gram la cual puede ser directa del torulado y otra para hacer
cultivo.

Cultivo:

tincin Gram: es importante para saber como esta el

equilibrio de la micriobota (no se diagnostica con el gram
S pyogenes) y ver si hay un equilibrio entre la microbiota
presente, si hay un desplazamiento hacia cocaceas gram
positivas, por lo tanto lo que esta ah, es lo que esta
produciendo el cuadro clnico.
prueba catalasa (negativa en este caso)
hemolisis: es importante porque nos dice si es
(pyogenes positiva) o hemoltico y en base a esto se
sabe que esquema realizar
sensibilidad a la bacitracina, si es que es un b-hemoltico
no reviste gran complejidad el diagnostico de s.pyogenes

identificacin serolgica: identificacin de Ag de grupo A si es

s.pyogenes

Tratamiento sensible a penicilina o ampicilina, si es alrgico va

eritromicina (por lo tanto la CLSI recomienda hacer d-test), o
eventualmente una cefalosporinas de 1ra generacin. Se han descrito S
pyogenes resistente a penicilina, por lo tanto se recomienda hacer
monitoreo continuo en el laboratorio y para esto se utiliza sensidisco de
oxacilina (no de penicilina), pero esto es muy raro y asi lo seala la CLSI,
es mas no se hace antibiograma en laboratorio por que son penicilina
sensible, esta demas hacerlo.

Es importante hacer d-test en aquellas personas que tienen alergia a la

penicilina demaciado cebera, ya que se les cierra las vias aereas.

La eritromicina va a acutar como predictor de la azitromicina y la

claritromicina que son macrolidos.

Programa vigilancia del MINSAL S. pyogenes (hemoltico grupo A), cuando ocurren
enfermedades de tipo invasoras.

Streptococcus agalactiae (del grupo B)

Microbiologa clnica

Cocacea gram positiva que mantiene todas las caracteristicas del grupo
streptococo, catalasa y oxidasa negativo y b- hemolitico igual que s.pyogenes
Microbiota del tracto digestivo, tracto urogenital femenino y rinofaringe. Incluso
es posible encontrarlos en las ubres de la vacas(produce mastitis) , perro,
caballos y puede producir mastitis el S. agalactiae
Posee Ag polisacrido grupo especifico
Posee Ag polisacrido tipo especifico
B hemoltico, igual q S. pyogenes, pero la diferencia est en que es resistente a la
bacitracina.
Descomponen el hipurato de sodio (no se realiza mucho en laboratorio)
Produccin de pigmento en medio especifico
La prueba que diferencia especie es la produccin de factor CAMP, que se coloca
una estra S aureus y perpendicular se coloca una estra de S agalactiae y se
forma un arco de flecha este es un elemento de diagnostico para S. agalactiae.
Mujeres embarzadas hay riesgo de aborto
15-30% gestantes son portadoras sanas.
La colonizacin puede ser transitoria, crnica o intermedia.
La transmisin se produce desde la madre colonizada asintomtica, al neonato
previo o durante al parto.
Sin medidas de prevencin para la mujer embarazada existe una alta
probabilidad de que derive a meningitis neonatal o sepsis si no existe prevencin
por contaminacin vaginal o intrautero con gestacin en curso, cuando hay
sospecha hay una manera de profilaxis y antes del parto se le da un ATB si se es
que se determina que la mujer es portadora, por ej. Tto con penicilina para evitar
la transmisin de este agente al feto.
No necesita grandes requerimientos para su cultivo.

Prevencin infeccin neonatal:

Se hace una investigacin de las gestantes portadoras para esto se utiliza el cultivo
exudado vagino rectal 35-37 semanas de gestacin, si esta presente la bacteria
entonces se administracin profilaxis con penicilina o ampicilina durante el parto si la
mujer es portadora ya que el canal del parto no tenga la bacteria, cada 4 hrs hasta el
final. De esta manera se evita que no haya contagio de la madre hacia el feto de
meningitis neonatal. Si la paciente es alrgica se da eritromicina o clindamicina.
Sin embargo ocurre que no hay control, se puede tener un riesgo importante que se
produzca una meningitis neonatal porque no hay profilaxis.
Mujeres embarazadas grupo target de estudio de esta bacteria.

Accin patgena e inters clnico

Patgeno oportunista del tracto respiratorio , mucosa , piel.

Puede producir meningitis o infecciones pulmonares en
especialmente . El efecto ms importante est en los neonatos.

Tratamiento de eleccin

los

neonatos

El tratamiento al igual que s.pyogenes es ampicilina o penicilina o cefazolina; que se da

a embarazadas alrgicas a penicilina pero con bajo riesgo de anafilaxis, es decir con
alergia leve ya que si es alrgica a penicilina tambin lo es para los otros b-lactamicos;
en caso de alergia grave no se puede usar cefazolina y se debe recurrir a la eritromicina
o clindamicina; y esto lo seala la CLSI que dice que se debe hacer d-test frente a
embarazadas que presenten alergias graves frente a penicilina, para as evitar
anafilaxis; al igual que en s.pyogenes no es necesario hacer monitorizacin de
eritromicina y clindamicina en forma rutinaria.

Microbiologa clnica
Streptococcus Pneumoniae
-

Es muy importante como agente de cuadros respiratorios.

Colonia muy pequea.
Cocos gram positivo lanceolados (forma de humita)
disposicin en pares o cadenas cortas( estas dos caractersticas la forma y
agrupacin difieren de s.pyogenes y s.agalacteae, ya que es caracterstica de
esta especie.)
presentan capsula de polisacridos que otorga virulencia; en una meningitis S
Pneumoniae es posible ver la capsula y es hace que la colonia sea mucosa,
atpica.
sensible a optoquinina y adems es alfa-hemolitico.
Es lisado por sales biliares por lo que se puede usar como prueba la solubilidad
biliar para la que es susceptible.
alfa hemoltico importante, si se le suma la morfologa tiene una probabilidad
de por lo menos 90 % que sea S. Pneumoniae.
requiere dixido de carbono para crecer ya que son microaerofilas estrictas. Este
es el ms exigente para crecer en un ambiente con microaerofilia.
Colonia umbilicada.
Son muy exigentes en su crecimiento ya que requieren muchas nutrientes, sin
embargo esta especie es el menos exigentes de todos los Streptococcus, de
hecho puede crecer en agar nutritivo sin sangre, esto es porque tambin afecta
animales, evolutivamente se ha podido adaptar a situaciones menos exigentes.
Las colonias ms caractersticas de denotan cuando se aslan muestras
amigdalo-faringeas que son algo ms pequeas que el otro tipo en el cual se ven
colonias mucho ms grandes, muy mucosas irregulares, no se ven circulares sino
amorfas que se vean as es caracterstico de la capacidad de producir capsula por
parte de la bacteria. Esta capsula se pierde al traspasar la bacteria a diferentes
cultivos, se ve la propiedad de la capsula cuando la muestra es aislada
directamente de las muestras.

Susceptibilidad a optoquinina

Sensible a mayor 15 mm
Resistente menor a 15 mm
Si existen dudas hacer la prueba de subiravillas, algo asi no se entiende (1:13:39)
No es parte la microbiota pero cuando est presente se encuentran en
nasofaringe
5-10% adultos son portadores sanos, y en nios 20-40% nios. Estas personas
funcionan como reservorios y pueden diseminarlas en el ambiente.
Sensible a penicilina y eritromicina
Cuando produce capsula es inmunogenica, es decir estimula la produccin de Ac
y gracias a eso se han determinado al menos 90 serotipos distintos (problemas
con las vacunas).
Cultivos con el tiempo se vuelven Gram. (-), cuando se dejan a temperatura
ambiente.
Multiplica en tejidos no produce toxinas significativas en contraste con s.
pyogenes que tiene toda una batera de enzimas y toxinas, Virulencia en funcin
de la capsula que evita o retarda la fagocitosis (resistencia a la fagocitosis por lo
que aumenta su permanencia en el ser humano).

Patogenicidad

Factor de virulencia
o Protena A de unin (cbpA) es una adhesina que puede interactuar con
carbohidratos en la superficie de clulas epiteliales pulmonares. Esto
explica porque los cuadros relacionados con esta bacteria son a nivel
pulmonar.
o Capsula. Que es antifagocitaria

Microbiologa clnica
o

Neumolisina activa la va clsica de complemento, tambin suprime la

actividad oxidativa fagocitica, es decir bloquea la fagocitocis. Es una
citotoxina semejante en la accin a la estreptolisina O desarrollada por s.
pyogenes; se une al colesterol
de las membranas celulares del
hospedador y crea poros.
El acido teicoico (propio de gram +) activa la va alternativa del
complementa, posee la proteasa IgA secretora (Ig de las secreciones
particularmente a nivel bronquial, que destruye los MO que ingresan por
va area), que destruya la mucosa del tracto respiratorio que hace que el
Ac no pueda actuar en contra de la bacteria y la bacteria coloniza de
mejor forma el tracto respiratorio, y la neumolisina neuroamilidasa que
tiene que ver con una invasin tisular y neumoviridans que tambin
ayudan a la invasin tisular.

Modo de transmisin

Gotas de flugge, cuando se estornuda se liberan las bacterias en estas gotitas y

se transmite de una persona a la otra
contacto oral directo (besos, sobre todo el del payaso..XD)
artculos contaminados con estornudos o tos de la persona enferma.
Transmisin persona a persona en comn

Estimulacin Ag

Polisacrido capsular: permite la identificacin de 90 serotipos distintos. Esto es

la base de las vacunas, de hecho las vacunas elaboradas para S. pneumoniae
esta en base a estos polisacridos capsulares.

Cuadros clnicos frecuentes en nios:

Otitis media aguda (OMA)

Neumona
Meningitis.

Cuadro frecuentes en adultos

Neumona (ms comn), especialmente en pctes hospitalizados, de edad

avanzada.
Menos frecuente por inmunizacin mayor por mayo contacto con la bacteria, es
la meningitis, septicemia, artritis, peritonitis, endocarditis y empiema

Fisiopatologa de la bacteria.

Diagrama
-

Se tiene un Portador sano y un enfermo, cualquiera de ellos puede producir la

transmisin y hacer que otras personas tomen contacto con la bacteria y esta se
multiplica a nivel nasofarngeo.
Puede hacer una diseminacin por contigidad y se produce una faringitis, OMA,
neumona., tpico en los nios
Diseminacin va hematogena que es una bacteremia y en ese caso se puede
llegar a una meningitis, septicemia, artritis, neumona.

Microbiologa clnica

Poblacin de riesgo

Personas
Personas
Personas
Personas

Diagnostico

de edad avanzada, especialmente afectadas por patologas crnicas.

inmunicomprometidos (afectadas por el VIH)
de instituciones cerradas(guarderas, crceles, poca ventilacin)
con patologas crnicas

Obtencin de muestra de tipo respiratoria: desgarros o espectoracion, liquido

pleural especialmente por cuadros pulmonares del tracto respiratorio bajo, ,sangre,
LCR(sepsis o meningoencefalitis). Especiales.

Deteccin de Ag (polisacrido O) desde lquidos corporales infectados mediante

aglutinacin en ltex.

Reaccin de Newfed (quellun: hinchamiento capsular): gold Estndar usado para

determinar serotipos de S. pneumoniae. Esta tcnica se basa en que uno produce
el hinchamiento de la capsula. (realizada por el ISP).
Esta tcnica se aplica a todos los MO(hongo o bacteria) capaces de producir
capsula, no es privativo de S. Pneumoniae.

Cultivo Agar en sangre microaerofilo.

Identificacin bioqumica
o Gram, catalasa, optoquina(sensible) y solubilidad biliar en tubo.
En algunos laboratorios han dejado la optoquina porque se han encontrado
resistencias. Ya que esta tcnica se basa en la sensibilidad a optoquina se
puede decir que se trata de un S. viridans y sin embargo se esta haciendo un
diagnostico de S. Pneumoniae.
Identificacin serolgica (lo realiza el ISP)

Tratamiento:

Penicilina: es el tto de eleccin, sin embargo se ha descrito un porcentaje de

resistencia, alrededor de 15%.
Amoxicilina
Cefalosporinas: debido a la resistencia se cuenta con una cefalosporinas de 1ra
generacin, y cualquier otra droga que tenga accin sobre gram positivo.
Anfenicoles

Cepas con sensibilidad disminuida.

Microbiologa clnica
-

Vancomicina
Quinolonas
Macrlidos

Vacuna

Composicin:
- Polisacrido purificado de S. pneumoniae con diferentes tipos. Esta se basa en la
presencia del polisacrido capsular y se aplica una inyeccin nica cada 5 aos,
pero esto depende de las polticas de salud del pas.
- Va subcutnea o intramuscular
- Eficaz a partir de la edad de 2 aos. (timo dependiente)
- 23 serotipos que cubren el 90% de serotipos aislados que producen cuadros
importantes.
- Especialmente importante las cepas de S Pneumoniae que son resistentes a los
ATB.
Programa de vigilancia por el MINSAL que seala:
- La resistencia a ampicilina se debe monitorear la susceptibilidad a penicilina
usando disco de oxacilina de 1 ug. Y se debe notificar.
- Agentes etiolgicos de S. Pneumoniae que produzca enfermedad invasora.
- El tratamiento de eleccin es la penicilina.

Prueba de susceptibilidad.

La CLSI seala que se debe hacer monitoreo de susceptibilidad a todas las cepas con las
sulfas y eritromicina para lo que se usan los sensidiscos.
El monitoreo de la susceptibilidad de la penicilina se debe hacer con oxacilina cuando la
cepa no provenga de LCR. Cualquier halo menor o igual a 19 mm se debe hacer la CMI y
no quedarse con el antibiograma cualitativo de la penicilina de la ceftriexona de la
cefotaxima de meropenem cuando la cepa no provenga de LCR, sea cuando la cepa no
haya sido aislada de un cuadro de meningo encefalitis, cuando la cepa si provenga de
un cuadro de meningo encefalitis la CLSI dice que se debe hacer una CMI de la
penicilina, ceftrexona, cefotaxima, meropenem y adems monitoriar la vancomicina por
disco o por CMI.

Microbiologa clnica

Clase 10 Bacterias Fastidiosas

Su trabajo en el laboratorio es bastante complejo debido a que poseen exigencias
nutricionales muy especiales, que de algn modo ayuda a los tec. Med. A la
identificacin de ellas, pq sabiendo para que son mutantes nosotros podemos darle el
sustrato que necesitan y si lo utilizan podemos determinar que son aquellas bacterias.
De manera que sean fastidiosas tambin es una ventaja en la identificacin, este es el
grupo de las bacterias de la familia pasteurellaceae.
Haemophilus
Actualmente es un patgeno que desde el punto de vista epidemiolgico ha bajado su
frecuencia por lo menos en la meningitis, esto es debido a la vacunacin en chile. Hay
otros cuadros clnicos producidos por esta bacteria que no han bajado su frecuencia.
Dentro de estos organismos Gram negativos fastidiosos encontramos a un grupo a un
grupo denominado HACEK,
que en realidad corresponde a una abreviacin de
Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacteria, Eikenella, Kingella. Todos ellos necesitan
una condicin de microaerofilia para su crecimiento y otras condiciones nutricionales.
Tambin encontramos a Legionella, Bordetella, Pasteurella, Brucella, Francisella. Estos
son los denominados bacilos Gram negativos fastidiosos.
La importancia de HACEK es que se encuentra asociada a cuadros de Endocarditis
infecciosa bacteriana.
Todos estos grupos bacterianos pueden formar parte de la microbiota oral, de manera
que frente a una condicin fisiolgica pueden entrar a la sangre y llegar al corazn y
formar un cuadro de endocarditis infecciosa.
Los Haemophilus ms importantes son: H. influenzae, parainfluenzae, haemolyticus y
parahaemolyticus todos ellos pueden estar en el tracto respiratorio y en la boca. En
algunas situaciones H. influenzae se encuentra en portadores sanos.
Tenemos otro H. influenzae biogrupo aegyptius (no s cmo chucha se escribe) que
produce conjuntivitis. Haemophilus ducreyi que se asocia a infecciones de transicin
sexual produciendo chancroide.
Genero Haemophilus
En relacin a su hbitat H. influenzae, en general las cepas no encapsuladas, puede
llegar a una portacin del 50% que producen cuadros clnicos no tan severos como las
cepas capsuladas especialmente el serotipo B que es el ms importante, donde la
vacunacin ha logrado disminuir la portacin no alcanzan ms all del 2%.
La colonizacin bsicamente es la faringe, este organismo lo encontramos siempre
asociado a la va area.
Haemophilus significa afinidad por la sangre, esto deriva debido a que haemophilus
requiere de la protoporfirina que lo proveen los glbulos rojos
Las caractersticas de este gnero son:
- bacilos Gram negativos cortos (se podra decir que son coco bacilos)
- a veces pleomorficos ( H. influenza es un coco bacilo en parainfluenzae son
bacilos muy largos)
- en general miden entre 0,3- 1,2 micrmetros, algunas cepas presentan capsulas
y otras no.
- Es inmvil no esporula
- se considera fastidioso por lo tanto necesitamos algn medio especial para su
cultivo.
- Se le considera aerobio facultativo, sin embargo crecen en microaerofilia
- son parsitos obligados del ser humano y fermentan algunos carbohidratos.

Microbiologa clnica
-

Es bastante sensible a las condiciones ambientales adversas como la desecacin

y temperaturas extremas.
No soporta ms de 3 traspasos de la colonia.
Las colonia tienen olor a cloro ( como el semen hjahajaah, dicen por ah!!),
crecimiento optimo es de 35 a 37C con atmsfera de microaerofilia. El H.
ducreyi crece mejor de 33-35C ( no es tan caliente) esta es la especie que
produce enfermedades de transmisin sexual.
Los Haemophilus, indiferente de la especie, pueden requerir factor X, que es la
protoporfirina o factor V que es el NAD que lo provee de forma artificial mediante
los medios de cultivo o bien mediante una cepa de S aureus.
Tambin reduce el nitrato a nitrito e incluso reduce hasta el nitrgeno aunque no
es para criterio de identificacin.

El factor X corresponde a la emina que es la protoporfirina, y la bacteria requiere de este

grupo porque es aqu donde esta contenido el fierro y este le sirve a las bacterias para la
produccin de enzimas especialmente respiratorias como citocromo oxidasa, catalasa,
peroxidasa por lo tanto este factor es necesario para algunas especies de haemophilus,
en particular para el H. influenzae.
El factor V, que es el NAD o NAD-P. Ambos factores son requeridos por esta especie de
Haemophilus ya que son necesarios para el crecimiento.
El factor X es estable al calor y el V es labil. De manera que hay que ser cuidadoso
cuando se aplican al medio de cultivo.
En el laboratorio se tiene una muestra clnica y esta se siembra y se pone una estra de
S. aureus, este aureus produce NAD y lo excreta y la sangre le provee a la bacteria del
factor X por lo tanto cuando se juntan estos factores la bacteria crece en forma de
satelitismo en torno a la estra de S. aureus. Esto es caracterstico de H. influenzae.
El parainfluenzae solo requiere del V no del X y el H. ducreyi solo requiere X.
Para ahorrarse poner la estra de S. aureus se puede usar agar chocolate puesto que
como es un agar tan nutritivo el NAD est presente en este agar.
Muestra una imagen donde hay una tira de papel filtro que ha sido embebida por factor
X, esto es en un agar mueller hinton y se observa crecimiento solamente ambas tiras, la
que tiene factor V y factor X. Esto significa que la bacteria crece donde confluye el factor
X y V. Aqu se podra deducir que es H. influenzae. En otro caso donde la bacteria solo
crece en torno al factor V se sospecha de H. parainfluenzae. Y si el crecimiento es en
torno al factor X podra ser H. aphrophilus.
Haemophilus influenzae
Algunas cepas presentan capsula que es polisacarida que va a determinar
patogenisidad, ya que produce patogenicidad antifagocitaria, en este caso puede evadir
el sistema inmune y produce la diferenciacin en distintos serotipos. Hay 6 serotipos que
derivan de esta capsula y que van de la a a la letra f. De todos estos El serotipo b
es el ms importante. Con la incorporacin de la vacuna a disminuido
considerablemente el tipo b pero han aumentado el serotipo c y el f, pero no
tienen tanta importancia clnica. En el caso del serotipo b se habla de que es invasor,
se refiere a aquella bacteria que es capaz de pasar a la sangre y llegar a un tejido
mucho mas lejano a su punto de origen, donde el punto mas lejano son las meninges y
puede producir meningoencefalitis. Hay casos del serotipo b que pueden producir
betalactamasas lo que es muy importante debido a que los tratamientos han cambiado.
Las colonias de cepas capsuladas se observa grande, ms brillante y mucosa.
H. influenzae forma parte en pacientes que son portadores en la faringe o nasofaringe,
esto significara que se manifiestes cuadros clnicos con mayor frecuencia como por
ejemplo la sinusitis.

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Es mucho ms frecuente en los nios casi con un 75%, esto es debido a que los nios
tienen menos defensas, menos memoria inmunolgica. Esto a su vez significara que los
cuadros clnicos ms severos se produzcan en los nios.
La portacin de las cepas capsuladas o del serotipo b, no alcaza el 2 al 4%. Y la cepa
no capsulada puede llegar entre el 50 al 80%.
El nico animal donde se ha encontrado H. influenzae es en el chimpanc (sea en la
karla). Pero no es una zoonosis.
El medo de transmisin en general por las gotitas de flugge.
Criterios de clasificacin
Hay un criterio clnico que habla de cuadros invasores y no invasores, donde el invasor
es el capsulado. Este es capaz de generar cuadros ms agresivos por ejemplo puede
pasar a la sangre, al lquido intra-articular, etc. Las cepas no encapsuladas o no
invasoras producen cuadros localizados como bronquitis, EPOC.
Tambin se puede establecer un criterio de serotipo como ya se dijo de la a a la f. La
otra es una clasificacin por biotipificacio que tiene valor epidemiolgico ya que si uno
quiere ver si se una cepa que se aisl en una servicio hospitalario es igual a una cepa
que este atacando a la poblacin por ejemplo. Para esto existen 8 biotipos de H.
influnzae basados en la utilizacin del indol, ureasa y ornitina descarboxilasa. Con 3
pruebas se pueden establecer 8 biotipos de H. influenzae.
Como se establecen los biotipos. Por ejemplo el biotipo 1 produce indol, ureasa y es ODC
positivo. El biotipo lo mismo pero es ODC negativo. As se establece si una cepa que se
asla en una parte es igual a una cepa que estn aislando en otra parte.
Factores de virulencia o patogenia
1- Infeccin localizada en tracto respiratorio (cepas no capsuladas)
2- IgA A Proteasa-> fraccin IgA de las superficies mucosas -> colonizacin, esta
IgA no es privativa de esta especie, sino que de muchas mas
3- Diseminacin por contigenidad->torrente sanguneo
4- Lpido A (LPS), caractersticos de los Gram (-) -> alteran la funcin ciliar y daan
el epitelio respiratorio ciliado, los cilios expulsan las partculas hacia el exterior
cuando han ingresado, pero cuando esos cilios cuando ya se detienen, las
partculas siguen su camino al interior del tracto respiratorio pueden llegar
incluso a los alveolos.
Enfermedades invasivas (cepas capsuladas): se llaman as porque llegan a
distancia a producir cuadros clnicos de relevancia
1- Cpsula (PRP=>fosfato de polirribitol) antifagocitico-> inmunogenica ->gracias a
esta cpsula se ha podido elaborar una vacuna HIB
2- Pili-> adhesin a superficies celulares, especialmente en la orofaringe
3- Produccin de inflamacin local
4- Bacteriemia y metstasis a distancia(se habla de la invasin, dirigirse a puntos
ms lejanos desde el sitio inicial de la infeccin)
Epidemiologa en Chile:
1- La enfermedad invasora por H. influenzae tipo b (HIB) es una enfermedad inmuno
prevenible, por hecho que la cpsula es inmunogenica, esto quiere decir que el
cuerpo puede producir anticuerpos contra ella. Para prevenir de una
meningoencefalitis se cre una vacuna
2- En Chile se introdujo la vacuna conjugada anti- HIB en 1996 con un esquema de 3
dosis (2-4-6 meses de edad), se hace para producir una memoria inmunolgica
3- La incidencia disminuye un 60% desde 1996 al 2006

Microbiologa clnica
4- En 1996 se inicia la vigilancia epidemiolgica de las infecciones invasivas por HIB en
nios menores de 5 aos, es extrao que este patgeno afecte a los adultos, en
adultos se encuentran los invasores no encapsulados
5- Para realizar vigilancia epidemiolgica? -> para evaluar el impacto de las medidas
de prevencin y control realizados
6- DS N158 (MINSAL), la enfermedad invasora HIB es una enfermedad de notificacin
universal obligatoria e inmediata
7- HIB es adems de vigilancia de resistencia antimicrobiana de acuerdo al DS N158
-> los laboratorios clnicos pblicos y privados deben notificar, esta vigilancia
involucra mantener un seguimiento de la susceptibilidad de las cepas de H.
influenzae en el tiempo, significa que se harn antibiogramas a estas cepas y
cualquier resistencia tiene que ser notificada especialmente a las drogas de eleccin
en el tratamiento, por ej. en ampicilina. Todo esto se comunica, hay formularios
especiales de envi de cepas al ISP.
Cuadros clnicos:
Cepas
capsuladas->
enfermedad sistemtica o
infeccin
invasora
ms
agresiva
(nios, rara en
adulto)
1- Meningitis edad 3
meses 6 aos
2- Episglotitis
aguda,
obstruccin de la
va
area
y
produce
una
salivacin
(laringitis obstructivas) edad de 2- 5 aos
3- Celulitis
4- Artritis sptica
Cepas no
1234-

capsuladas-> infeccin respiratoria y localizada. Ms frecuente en adultos

Sinusitis/ otitis media (nios ++, adultos +)
Neumona -> bacteriemia (serotipo b) / no bacteriemia (no capsulada)
Conjuntivitis
EPOC

Calendario de vacunacion en chile

Microbiologa clnica

Diagnostico
Directo:
1- Muestras-> sangre, LCR(sospecha de meningoencefalitis), lquido sinovial
(artritis) y del tracto respiratorio inferior (bronquitis)
2- Microscopia -> tincin Gram, de la secrecin nasal uno hace un frotis
Gram directo
3- Cultivo->
- Medios especiales-> agar chocolate, HTM (Haemophilus test mdium)
leninthd
- Identificacin-> factor X y V, pruebas bioqumicas
- Identificacin-> serolgica (serotipos)
Indirecto:
1- Deteccin-> Ag aglutinacin en ltex, ELISA
Vacunas Anti- HIB:
Vacuna conjugada Anti HIB (desde 1996 en Chile)
1- Polisacrido capsular (PRP) conjugada con una protena portadora (toxoide
tetnico, diftrico y protena de membrana externa meningitidis)
2- Eficacia contra meningitis y bacteriemia > 90% indicaciones <5 aos y
mayores con asplenia o infeccin por HIB
3- Efectos adversos no son muy frecuentes
Tratamiento: tipo emprico, sin saber el mdico la susceptibilidad de la bacteria
1- Enfermedad invasiva por HIB-> Ceftriaxona o Cefotaxima o Ampicilina combinada
con Cloranfenicol , Rifampicina antes que el paciente deje el hospital .
Tratamiento de eleccin:
1- Infecciones graves -> Cefalosporinas de 3 era generacin
2- Infecciones localizadas(sinusitis, algunas otitis)-> amoxicilina (no tiene buena
difusin en los huesos, es necesario dar dosis altas y por mucho tiempo), cido
clavulanico
3- SXT Ciprofloxacino, son efectivas clnicamente para cepas que son resistentes
a Ampicilina y Cloranfenicol
Antibiograma:
1- Ampicilina ( = 30% R va plasmidial)-> precede a la Amoxicilina
2- SXT
3- Ampicilina Sulbactam, importante porque si ponemos Ampicilina y Ampicilina
sulbactam y tenemos un halo de inhibicin entorno a la Ampicilina Sulbactam y

Microbiologa clnica

4567-

no frente a la Ampicilina, deduccin B- lactamasas, entonces se notifica de

manera obligatoria e inmediata al ISP
Cefuroxima-> cefalosporina de 2 da Gen.
Cefotaxima o Ceftazidima o Ceftriaxona
Cloranfenicol (15-20% de R) se puede usar como alternativa a cepas R a
Ampicilina, hoy en da se est prefiriendo no utilizar
Meropenem

Antibiograma de H. influenzae aislado de LCR:

1234-

Ampicilina (10 mg) (= 30% R va plasmidial)

Cefotaxima o Ceftazidima o Ceftriaxona
Cloranfenicol (15-20% de R)
Meropenem

Haemophilus ducreyi
Bacilos Gram negativos en cadena
Significancia clnica:
1- Agente de Chancroide o Chancro blando se llama as para diferenciarlo del
Chancro duro que es producido por Treponema palidum que es agente del sifilis,
(una ETS) y su presencia en la cavidad oral es poco frecuente. Es frecuente en
pases tropicales con altas T
2- Lesiones en genitales y reas adyacentes aparecen a los 4 a 7 das de incubacin
Tratamiento:
1- Eritromicina o SXT
Haemophilus influenzae biogrupo aegyptus
Es causante habitual de conjuntivitis purulenta y produce un cuadro clnico que se llama
purpura brasilea, es un cuadro febril
Pasturella multocida
Generalidades:
1- Pasturella multocida-> microbiota orofaringea y tracto intestinal de numerosas
especies de mamferos (perros y gatos)y de las aves, que constituyen su principal
reservorio
2- Son cocobacilos Gram(-) cortos de coloracin bipolar
La tincin se ver ms concentrada en los polos ms que en la parte central
3- Crecimiento en agar sangre, agar chocolate , no es capaz de crecer en el agar Mc
Conkey y tambin Hemophylus influenzae ningn Hemophylus crece en agar mc
conkey.
4- Presenta cpsula
5- Es existente no crece en cualquier medio
Pruebas bioqumicas.
Oxidasa
Catalasa
Indol
Ornitina descarboxilasa
Glucosa: positivo

POSITIV
O

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Urea: negativa
Importancia clnica
Produce infecciones de piel y tejidos blandos: puede producir celulitis, obsesos,
linfangitis, adenopata regional eso por influencia de la inflamacin de los ganglios
linftico a nivel regional
Esta muy asociado a mordedura de perro y araazos de gatos entonces cuando el perro
nos mordi cerca del abdomen lo que vamos a ver lo ganglio regionales a nivel
mesentrico o inguinales van a ser los que mas comprometidos entonces uno debera
esperar una linfadenopata regional entonces donde este la infeccin encontraremos la
linfadenopata.
Asociado a infecciones respiratorias: neumonitis, EPOC (enfermedad pulmonar
obstructiva crnica)
Infecciones invasivas: bacteriemia, infecciones intra abdominales, endocarditis (cuadros
a distancia)
Familia Brucellaceae (Brucella)
Brucella es otro agente bastante importante lo fue mas hace algn tiempo hoy ya no
tanto pero aun siguen apareciendo casos clnicos
- Es un parasito intracelular facultativo (se podr ver dentro o fuera de los PMN)
- En general producen cuadros clnicos tipo crnicos
- Cuatro especies que pueden infectar al ser humano: Brucella abortus, Brucella suis,
Brucella melitensis, Brucella canis. Son aislados de los animales por lo tanto
constituyen una zoonosis
- El ms importante para el ser humano es Brucella melitensis
- El ms importante en bovinos es el Brucella abortus porque produce abortos en el
ganado bovino
- Produce la Brucelosis conocido como la fiebre de malta o fiebre ondulante
- Descubri Sir David Bruce investigador que reconoci por primera vez el
microorganismo como causa de la fiebre ondulante
- La especie Brucella ovis y Brucella neotomae no afecta al ser humano.
Caractersticas
- Bacilo Gram positivos cortos
- Inmviles
- No presentan capsula
- La mayora son Catalasa positiva
- Especie de importancia clnica son oxidasa positiva
- Aerobios estrictos a acepcin Brucella ovis y Brucella abortus que son
microaerfilas
- En general se caracterizan porque no fermentan los carbohidratos
- Son ureasa positivos
- Brucella abortus y Brucella suis pueden generar produccin de H2S
- En general se destruyen por pasteurizacin (jams tomar leche al pie de la vaca)
Cultivo
- Forma parte de los fastidiosos: Cultivos necesita medio enriquecidos complejos
se usan medios que contengan infusin de carne y triptona
- Caractersticas coloniales
Caracterstica colonial
- Colonias pequeas (como gotitas brillantes)
- Cultivo lento se deben incubar ms de 24 horas incluso 96 horas
- Colonias pueden encontrar caractersticas SOR (smooth or rough: lisa o rugosa)
entonces las colonias pueden pasar de lisa a rugosas o de rugosa a lisa y eso

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tiene una particularidad antignica cuando esta rugosa los antgenos cambian y
esta capacidad tiene que ver con el antgeno O del lipopolisacridos.
Presentan dos antgenos de importancia que son pare de los antgenos OPLPS
que son los antgenos A y M

Factores de virulencia
- Lpido A que provienen e la membrana externa
- actividad anti-leucocitaria que proviene directamente de la propiedad de la pared
celular
Patologia
Patogenicidad que est dada por la dosis normalmente se ha estimado que la dosis
efectiva es entre 10 a 100 organismos con esto ya se puede producir un cuadro clnico.
Periodo de incubacin: puede ser de 5-6 das a 4-6 meses
Duracin de la enfermedad: semanas a meses
No se ha descrito transmisin de persona a persona solo de animales a personas
Mortalidad: baja menor a 5%
Complicaciones: artritis, Sacroiletis, Espondilitis enfermedades Oseas bien importantes
una de las principales consecuencias de la enfermedad.
Fisiopatologa
Ingresa al cuerpo humano a travs del consumo de productos por ejemplo la leche
ingresa alcanza el sistema circulatorio sea pasa a la sangre pasa al sistema linftico y
se puede localizar a nivel heptico, hueso, riones, corazn, sistema nervioso, testculos
sea es una bacteria que en general produce cuadro del tipo invasivo.
Caracterstica brucelosis humana

Esto es nada ms para que vean que cada especie de Brucella normalmente tiene un
reservorio particular ms frecuente y aqu est asociado el tipo de cuadro clnico en
cada uno de ellos
Epidemiologia

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Distribucin: mundial
Reservorio: animal
Mecanismo
de
transmisin:
reconocidamente son 4
Ingestin: leche y derivados
Contacto directo: material infectado de tipo
animal por contacto por ejemplo entrar
contacto con placenta
incluso con el
estircol animal (mecanismo principal)
Inhalacin de la bacteria
Parenteral:
generalmente
por
auto
inoculacin accidental principalmente en el
laboratorio

Cuando uno quiere

aislar a Brucella a
partir de un
hemocultivo este debe
ser incubado al menos
30 das cuando se
aplica un mtodo
tradicional de cultivo lo
normal que un
hemocultivo no se
demora ms de 7 das
pero para el caso de

** Brucella en el suelo y el estircol puede mantenerse hasta 80 das

Brucelosis: enfermedad ocupacional
Esta es una enfermedad ocupacional por cuanto afecta a quienes trabajan con animales
con la crianza principalmente.
Trabajadores rurales
Veterinarios, vacunadores
Operarios de mataderos
Microbilogos y tcnicos de laboratorio
Empleados de laboratorios productores de vacunas y antgenos
Todo aquel que est en contacto con forma indirecta o indirecta es un riesgo
El significado clnico del animal que tiene tropismo por N-tritol este es un carbohidrato
que est presente solamente en los animales y eso hace que en humanos no produzca
abortos porque el ser humano no posee Ntritol en la placenta.
Descripcin clnica de Brucelosis
Aguda en el humano:
astenia 95% 8 (desgano)
fiebre 93% (ondulante aparece y desaparece)
mialgia 91% (dolor ocular)
sudoracin 87% (profuza y ondulante)
dolor articular o y lumbar 86%
cefalea 81%
anorexia 78%
prdida de peso 65%
Una de las manifestaciones clnicas ms caracterstica de la brucelosis es un
petaqueado en la piel .
Historia y examen fsico

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Diagnostico de laboratorio
Mtodos directos: normalmente en la fase aguda de la enfermedad
Aislamiento de la bacteria: Sangre, LCR, medula sea, orina.
Cultivo: hemocultivo, mielocultivo
Mtodos moleculares: PCR
Mtodo indirecto:
Test rosa de vngala: tcnica de aglutinacin que sirve para detectar la Brucelosis
aguda a crnica
Otras tcnicas de aglutinacin:
aglutinacion: lenta en tubo de Wright SAT: una reaccin positiva significa que la persona
estuvo en contacto con la bacteria no que tienen la enfermedad (agutinacion lenta)
Reaccin de Huddleson: diagnostico de Brucella abortus, Brucella suis, Brucella
melitensis, Brucella canis
test de Coomps anti Brucella: para pacientes de brucelas crnicas
ELISA: bsqueda de anticuerpos especficos IgG, IgA, IgM anti Brucella
Se utilizan mas el mtodo indirecto ms que el directo el cultivo casi no se aplica mucho
por ser mas rapidos
Profilaxis
No consumir leche cruda.
Mdicos veterinarios usar manga
Control de perro y cerdo
Vacunar el ganado
Evitar el consumo de queso no pasteurizado.(especialmente de cabra)
No hay vacuna para el ser humano
Tratamiento
Complejo por ser una bacteria intracelular adems es resistente a la penicilina
Se deben ocupar drogas de penetracin intracelular y de tratamiento largo 21 da aprox
Tetraciclina convinada con estreptomicina
Tambin se pueda combinar otros frmacos por ejemplo Doxiciclina que tambin es una
tetraciclina, estreptomicina o Rifampicina
Se puede combinar por ejemplo sulfa con Rifampicina
Gardnerella vaginalis

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Bacilo Gram negativo variable porque hay veces que se puede ver Gram positivo pero
es un Gram negativo
Aerobio facultativo
Altamente pleomorfico: se puede ver como cocacea, cocobacilo, bacilo
Catalasa y oxidasa negativo
Hidroliza hipurato de sodio
Sensible a polianetol Sulfanato de Sodio 20 microgramos
Se han descrito 8 biotipos distintos
Se puede encontrar tanto en el hombre como mujer quien lo tenga y si mantienen
contacto sexual entonces uno le transmite al otro por eso se transforma en una
enfermedad de transmisin sexual.
Tpica fotografa de Gardnerella vaginalis lo
tpico de aqu es que cuando tienen una
muestra de secrecin vaginal lo que van a
encontrar cuando esta Gradnerella clulas del
tipo escamosa epitelial donde en la superficie
va estar una gran cantidad de bacterias
adheridas no solamente esta sino que tambin
unos mobiluncus eso se llama clue cells o
clulas claves.
Esta es otra clula epitelial donde se ven las
bacterias adosadas no en intra celular por
fuera esa es una clue cells esto es tpico de una
Gardnerella

Habitad : normalmente en genitales o tracto

urinario del ser humano
Cultivo
Exigente solo crece en agar sangre y particularmente en agar sangre en de cordero no
crece o crece muy mal
Produce una betahemolisis circunscrita
Se emplea agar CNA Columbia con 5% sangre humana y 15% cido nalidxico en general
crece bastante bien en esa condicin
Colonia es pequea
Incubacin debe ser en microaerfia (una jarra con vela)
Frecuencia de aislamiento de esta bacteria a partir de flujos vaginales es altsimo
Tratamiento a la pareja
Factores de Patogenicidad
Toxina citotoxica: rompe las clulas epiteliales y eso explica l porque aparescan estas
clue cells
Inducen anticuerpos tipo IgA provocando una respuesta inflamatoria local y eso explica
entonces la secrecin que empieza a aparecer producto de la inflamacin que los
mdicos la conocen muy bien
Significacia clnica: puede ser parte de la microbiota, puede estar formando parte de la
microbiota sin producir el cuadro clnico y bajo ciertas circunstancias puede generar el
cuadro clnico
Entre el 16% de las mujeres puede ser portadora de esta Gardnerella

Microbiologa clnica
Normalmente nunca va estar sola siempre esta acompaana de mobiluncus que es un
bacilo Gram negativo anaerobio tambin asociada a mycoplasma hominis.
Gardnerella vaginalis se caracteriza porque produce una vaginosis bacteriana no
vaginitis
Y esta se caracteriza por una descarga vaginal de tipo lechosa con olor a pescado
cuando se agrega el KOH al 10% eto se produce porque se liberan ciertas aminas con el
KOH general el olor a pescado
Factor de riesgo
Ruptura prematura de membrana, parto prematuro sea cuadro clnico donde est
involucrada la vida de un feto ese es la asociacin que se ha hecho con Gardnerella
vaginalis
Tratamiento
Metromidazol, ampicilina o Clindamicina
Uno no hace de rutina antibiograma para esta Gardnerella el mdico se le seala que
hay clue cells Gardnerella el mdico empricamente inicia el tratamiento.
Resistente a: acido nalidixico, ciprofloxacina, sulfa y neomicina, Quinolona

Clase 11: No fermentadores II

Neisseria meningitidis y N. gonorrea Tienen la capacidad de fermentar
azucares, no por la va de la fermentacin.
Familia de las Moraxellaceas
Clasificacin cientfica:
Dominio:
Bacteria
Filo:
Proteobacteria
Clase:
Proteobacteria gamma
Orden:
Pseudomonadales
Familia:
Moraxellaceae
Gnero:
Moraxella

Microbiologa clnica
Tiene mucha relacin con el gnero de la Neisseria, la diferencia es que la
Neisseria fermenta lo azucares la Moraxella no lo hace. La DNAsa la Moraxella
es positiva y la Neisseria no.
Estos se ven con diplococos Gram negativos, debido a esto tambin se puede
confundir con las Moraxellas.
Si sometemos a algunas Moraxella con un disco de penicilina de 10 U pasan de
Cocceas a bacilos, as se diferencia de la Neisseria.
La Moraxella catarrhalis puede causar un cuadro infeccioso pulmonar. Moraxella
catarrhalis no pasa con el disco de penicilina de un estado de cocacea a un
estado bacilar.
La Moraxella la encontramos en la orofarngea.
Dentro de esta familia vamos a una agrupacin denominada Acinetobacter
donde el ms importante es el A. baumannii que es agente de procesos
nosocomiales, tambin tenemos a A. iwoffi y A. haemolyticus estos son los ms
importantes.
Una bacteria que ha tomado importancia es Citrobacter que estn asociados a
cuadros nosocomiales.
Los gneros de Moraxella y Acinetobacter tienen un comportamiento cocoide
que los diferencia de los dems. La Moraxella se ve igual que una Neisseria solo
los diferencian las pruebas bioqumicas, en cambio el Acinetobacter va a
depender del estado del cultivo lo podemos ver en estado cocoide o bacilar.
Las caractersticas de estos agentes
- agentes oportunistas.
- Estn muy asociados a banco de sangre, debido a la manipulacin de
hemocomponentes ya que la sangre es un medio de cultivo rico para
estos agentes.
- son multiresistentes, Moraxella antes tena buena respuesta a penicilina,
pero ahora tiene resistencia a betalactamasas. Acinetobacter baumannii a
adquirido resistencia mltiple y hoy en da es muy difcil su tratamiento.
- Afecta a pacientes hospitalizados tratados con antibiticos
- Baja virulencia
No se han reportamos muchos mecanismos o factores de virulencia de estos
microorganismos, solo causan un cuadro clnico cuando atacan a
inmunosuprimidos.
Despus de muchos estudios se determino que Moraxella tena un
comportamiento y una composicin molecular distinta a Neisseria y as pasa a
formar una familia que es la Moraxellaceas y Citrobacter tambin ha pasado por
muchos cambios de nombre.
La Neisseria gonorrhoeae tambin llamado gonococo que produce la gonorrea,
la N. meningitidis o tambin meningococo produce meningitis y tambin
produce un cuadro sptico que se llama meningococcemia. El resto de las
Neisseria pasan a ser parte de la flora normal bucal. Moraxella catarrhalis que
antes se llamaba como Neisseria catarrhalis, esta est asociada a infecciones
del tracto respiratorio pero debe haber una condicin adversa del husped para
que pueda producir este cuadro infeccioso.
Otra especie de Moraxella de importancia aunque mucho menor que la
catarrhalis en la M. osloensis que se le ha asociado en algunas ocasiones con
algunos cuadros clnicos. Tambin encontramos a una M. canis que est
asociada a mordedura de perro, generalmente se ubica en la zona bucal del
perro. Son casos pocos habituales pero se pueden dar. Moraxella lacunata se ha

Microbiologa clnica
asociado como parte de infecciones de cuadros pulmonares pero la frecuencia
es muy baja y esta como en la duda que sea ella.
Familia Neisseriaceae
Gneros: Neisseria, Moraxella, kingella, Acinetobacter
Neisseria gonorrhoeae
gonococos
gonorrea
Neisseria meningitidis
meningitis
Neisseria spp
flora normal mucosa
Moraxella catarrhalis
-

Diplococo Gram negativo

frente a un disco de penicilina de 10 U no tiene el comportamiento de pasar
de un estado cocoide a un estado bacilar.
Flora del tracto respiratorio: habitualmente la encontramos en la zona
orofaringea
considerado patgeno oportunista.
Se ve asociado a cuadros de infecciones del tracto respiratorio bajo, en caso
de los nios otitis media y algunos cuadros de sinusitis y neumona en
pacientes principalmente mayores de edad.
En muy baja frecuencia encontramos infecciones sistmicas principalmente
en cuadros de meningitis o en cuadros septicmicos.
En nios la otitis media y la sinusitis aguda son los cuadros ms importantes
y generalmente lo que se busca tambin es a otros agentes como
Haemophilus influenzae.
En caso del adulto mayor lo que ms encontramos son casos de bronquitis y
neumona.

Entre los factores predisponentes encontramos:

-

Edad avanzada como se dijo se asocian a cuadros de bronquitis y

neumona.
Cuadros de inmunodeficiencia ya sea adquirida o producto de un
tratamiento de inmunodepresin, generalmente se asocia cuando hay
neutropenia.
Otras enfermedades debilitantes como la diabetes, depresin.

En tema de prevaleca M. catarrhalis est entre un 10-30% de los agentes ms

frecuentes de encontrar, principalmente en otitis media y en cuadros de
neumona y bronquitis en adultos. H. influenzae tiene la mayor frecuencia y
Streptococcus neumoniae junto con M. catarrhalis son los que siguen en
frecuencia en cuanto a la posibilidad de encontrar a este agente como causa de
la bronquitis. S. aureus a pesar de ser muy importante y tener alto grado de
virulencia no tiene mayor frecuencia en este tipo de cuadro, a dems S. aureus
produce cuadros agudos a excepcin de los portadores sanos.
Caractersticas
Examen directo
Una de las caractersticas que tiene Neisseria y que por eso le dieron el
nombre del gnero es que no encontramos diplococos Gram negativos
intracelular sino que la encontramos extracelular. De aqu la diferencia de
las Neisserias de importancia que son la meningitidis y gonorrhea.
Tambin encontramos gran cantidad de polimorfonucleares en las
muestras principalmente en las muestras de expectoracin.

Microbiologa clnica
M. catarrhalis como se dijo en el Gram se observan diplococos Gram
negativos,
Cultivo
Generalmente crecen muy bien en ASC 5% y en agar chocolate.
Tambin se usan medios selectivos pero no es lo habitual realizarlo.
Lo que se va a observar es una colonia gris, con bordes irregulares, opaca
y es muy suave incluso al tomarla con el asa causa problemas. Al
observarla al Gram se ven los diplococos en forma de granos de caf que
es muy caracterstico de esta especie.
Pruebas bioqumicas
-

son catalasa y oxidasa positivo una caracterstica que tambin poseen las
Neisseria
no son capaces de fermentar los azucares ni la glucosa ni la maltosa y se
describe como asacarolitico es decir no fermenta la sacarosa.
Posee la enzima DNAsa que es una exoenzima que est destinada a
destruir los componentes de los DNA.

Esto es lo ms caracterstico para diferenciarlo de la Neisseria que tiene las

mismas caractersticas tintoriales.
Tratamiento
Cefalosporina
Eritromicina
Tetraciclina
Cotrimoxazol
Hay varia literatura que dice que el tratamiento de eleccin es la penicilina, pero
hay varios reportes que dicen que han producido una betalactamasas lo que ha
hecho que todas las familias de las penicilinas sean eliminadas del tratamiento.
La alternativa seria usar cefalosporinas de 3era generacin, Eritromicina a pesar
de que esta destinada a los Gram positivo, tetraciclina y Cotrimoxazol que es
efectivo. A pesar de esto no se ha esto resistencia a estos antimicrobianos pero
hay que estar atentos al comportamiento de las Cefalosporinas, si ya tenemos
una betalactamasa se podra producir una mas bacn lo que hara ms
dificultoso el tratamiento de los pacientes.
La Eritromicina se usa porque cuando hay cuadros pulmonares se asocian a
otros agentes como Streptococcus pyogenes y as comienzan un tratamiento
para los dos, pero esto lo ve el clnico.
Generalmente no se hace antibiograma en el laboratorio puesto que la terapia
est dada, no se usa penicilina en estos tiempos pero como hay ms
alternativas de tratamiento y se han demostrado que son efectivos se usan
directamente, solo hay que tener cuidado con el comportamiento de la
Cefalosporina.
Acinetobacter
Otro gnero de importancia y que de 1954 se est estudiando y que ahora est
incluido en la familia de la Moraxellaceas es el Acynetobacte. En un principio de
confunda mucho con Neisseria principalmente cuando haban infecciones del
sistema uretral asociada a infecciones no gonoccicas, siempre se describan
estos diplococos Gram negativo que a veces tenan comportamiento de
cocobacilar y confunda el diagnostico.
En un principio se confunda con Neisseria
Clasificacin cientfica:

Microbiologa clnica

Dominio : Bacteria
Filo: Proteo bacteria
Clase: Proteo bacteria gamma
Orden: Pseudomonadales
Familia: Moraxellaceae
Gnero : Acinetobacter

Asociado a infecciones nosocomiales. La ms importante es el A. baumannii,

tambin encontramos al A. calcoaceticus y tambin tiene importancia el A.
iwoffi que se han descrito en algunos cuadros clnicos y de aqu es la
importancia en diferenciarlos.
A. baumannii es un problema para los servicios clnicos principalmente en las
unidades de cuidados intensivos.
Acinetobacter lo encontramos en el medio ambiente principalmente en zonas
hmedas se asocia a infecciones nosocomiales porque est asociado a
pacientes crticos, es difcil encontrar a Acinetobacter en pacientes sanos. Por lo
tanto el tema del manejo del paciente con instrumental mdico y el tema de los
ventiladores para la administracin de oxigeno asistido es de suma importancia.
Este agente una vez que aparece en las unidades es considerado un brote y se
toman todas las medidas epidemiolgicas de aseo para evitar la propagacin al
resto de los pacientes.
Especies:
1- A.baumannii
(UCI), se encuentra en zonas hmedas, se asocia
principalmente a pacientes crticos, este agente cada vez que aparece en
las unidades es considerado como un brote, se deben tomar todas las
medidas epidemiolgicas, como el aseo.
2- A. calcoaceticus
3- A. haemolyticus
4- A. iwoffii
Acinobacter baumannii
-

Familia Moraxellaceae
Cocobacilos Gram (-), esto es relativo porque va a depender principalmente
en que situaciones estamos observando el Gram , a veces se pueden ver
como diplococos Gram(-), y los medios de cultivo dependiendo y
dependiendo en qu fase del desarrollo en cuanto al crecimiento lo podemos
ver como cocobacilo o como diplococo Gram (-), entre ms viejo el cultivo se
va a ver ms cocoide se ver este agente
Oxidasa (-) , esta es la diferencia con la Neisseria y la Moraxella , ya que esta
son oxidasa (+)
Inmviles
Ampliamente distribuido en la naturaleza , zonas hmedas
Patgeno nosocomial oportunista , tienen una capacidad de resistencia
mucho mayor que otros patgenos , la resistencia se traspasa rpidamente
entre bacterias
Aerobios estrictos.
No fermentadores
Agente etiolgico : infeccin de piel (pacientes diabticos), mucosa,
septicemia, neumona(lo podemos asociar a otros agentes), heridas, ITU
(sondas uretrales)

Especies de Acinetobacter:
1- Sacarolitico

Microbiologa clnica
2- Ascaroliticas
Infecciones nosocomiales:
1- Bacteriemia
2- Neumona
3- Otras infecciones respiratorias
4- Meningitis post quirrgica
5- Infeccin urinaria
6- Infeccin quirrgica
Modo de infeccin:
1- La colonizacin de los paciente hospitalizados por las fuentes del medio
ambiente
2- Introduccin de organismos en sitios normalmente estriles por la
instrumentacin mdica (catteres intravenosos o urinarios, etc.), en los
pacientes hospitalizados debilitados (tratamientos con antibiticos, la
ciruga, UTI o UCI)
Diagnstico:
1- Se realiza por los signos y sntomas clnicos
2- Inmviles, oxidan la glucosa (no son fermentadores), no reducen los
nitratos, oxidasa (-) (A.iwoffii, A.haemolitycus)
Tratamiento:
1- La mayora son resistente a -lactamicos
2- Resistencia a los aminoglcosidos (acetil-adenil y la fosfotransferasa) y
Cloranfenicol (produce aplasia medular)
3- Susceptibilidad
a Doxiciclina, SXT, Quinolonas(resistencia a estos
agentes), Ureidopenicilinas, Imepenem
4- Ampicilina Sulbactam y Ceftazidima
5- Polixima B
Adquieren resistencias muy veloces que todos los aos es necesario revisar los
estudios de Acinetobacter
Psychrobacter (Moraxella) phenylpyruvicus
Causa muy rara de infeccin pero los sistemas de identificacin comercial lo
identifican (es difcil identificarlo en el laboratorio) se ha confundido con
Brucella, siendo Psychrobacter
Brucella patgeno obligado, es intracelular
Psychrobacter phenylpiruvicus v/s Brucella
Oxidasa
motilidad
Ureasa
T. Gram
OF Xylosa

Brucella
+
cocobacilo
+1

P.phenylpyruvicus
+
diplococo
-1

Clasificacin de agentes clnicos Gram (-) No fermentadores:

1- P.aeruginosa
2- P. stutzei
Familia Burkholderiaceae

Microbiologa clnica
Antes perteneca a la familia de las Pseudomoneaceas, esta es la ltima
clasificacin del punto de vista de la taxonoma
Clasificacin cientfica:
Reino: Mnera
Filo: Proteo bacteria
Clase: Proteo bacteria beta
Orden : Burkholderiales
Gneros:
Burkholderia: B. pseudomallei (melioidosis), B. cepacia (ha tomado relevancia,
aunque es un bacilo No fermentador, se est asociando a cuadros
nosocomiales), B. mallei (cuadro muy parecido al muermo, asociado al contacto
directo con caballos).
Ralstonia, se ha reportado en cuadros clnicos muy especficos
Caractersticas generales:
1- Bacilos Gram (-), cocobacilares o pequeos
2- No forman esporas
3- Catalasa(+)
4- Oxidasa(+)
5- Aerobios estrictos, no tienen la capacidad de fermentar
6- Mviles, flagelos polares
7- No fermentadores
8- Agente etiolgico:
- Infeccin de melioidosis
- Sepsis fulminante
- Bacteriemia
- ITU
- Artritis sptica
Burkholderia cepacia
-

Hbitat: suelo y agua

Productos lcteos sin pasteurizar
No solo adquiridos recuerden que deben haber condiciones inmunitarias
deficientes para que estos agentes puedan actuar.
Contaminacin de aparatos de terapia respiratoria, desinfectantes,
medicamentos(que se administracin por va parenteral, especialmente
aquellos que se preparan en farmacias) y enjuague bucal
Patgeno causante de bacteriemia nosocomial
(asociados a catteres
venosos central y sondas urinarias)
Infecciones respiratorias (neumona asociada al ventilador mecnico)
Artritis sptica
Infeccin del tracto urinario que est asociado a la utilizacin de sondas

Infeccin clnica
Infecciones nosocoiales : todo est relacionado con el tema del medio ambiente
y por otro lado de la manipulacin del personal de la salud con instrumental
mdico y he ah el cuidado que se debe tener y la habilidad desde el punto
diagnostico de determinar donde se est produciendo la infeccin, de hecho en
los hospitales cuidan mucho este tema especialmente con los ventiladores
mecnicos pero se olvidan de otras cosas, principalmente los clnicos les gusta
andar con el delantal abierto pasendose por el hospital, la gente de pabelln
que sale con el traje de pabelln sale a fuera a tomar su cafecito y vuelven a

Microbiologa clnica
pabelln todas esas actitudes ayuden a que estos agentes se mantengan
viables dentro del sistema hospitalario y por otro lado las restricciones del
personal de la salud de los distintos servicios tiene que ser bastante riguroso
incluso est asociado a toda esta gente que de alguna manera entra a los
servicios clnicos por ejemplo el personal de alimentacin todos cuidan de que
las enfermeras, tcnicos todos se laven las manos pero el personal de
alimentacin vienen con la bandeja que uno no sabe de dnde vienen y se lo
deja al paciente y ah tocan al paciente hola mijita cmo le va? y van al otro
paciente y as van haciendo una cadena de transmisin de este agente que
viene del exterior (del medio ambiente) por eso tienen que tener en mente
porque si alguna vez tienen la oportunidad de pertenecer a un comit de
infecciones intra-hospitalaria y ustedes como expertos en microbiologa tienen
que tomar en consideracin que no solo se trata de mirar al servicio como tal
sino global de tal manera de evitar la infeccin al paciente con un agente que
habitualmente lo podemos encontrar en el medio ambiente
Cuadros clnicos
- Este agente es la segunda causa de Bacteremia y la tercera causa ms
comn de neumona: Dentro de las infecciones que causa este agente lo ms
comn es encontrar neumona ahora el problema de neumona es una
enfermedad progresiva del tipo granulomatosa y generalmente est
asociado a pacientes que sufren de fibrosis qustica (3-7%) y tambin est
asociado al paciente que es el de trasplante de pulmn.
-

Sndrome de cepacia: es una enfermedad grave es una neumona producto

de de infeccin por Burkholderia cepacia es una neumona necrotisante por
lo tanto la posibilidad de sobrevivir el paciente es baja los clnicos le llaman
sndrome cepacia por todos los signos y sntomas que se dan en estos casos
pero que est asociado a la presencia de Burkholderia cepacia
como
agente infeccioso.

Patgeno importante en la fibrosis qustica pueden producir tambin

peritonitis en algunos casos pero todos estos estn asociados a pacientes
hospitalizados.
Todas las especies del complejo Burkholderia cenocepacia pueden colonizar
pacientes con Fibrosis qustica y se propaga de paciente a paciente
burkholderia gladioli causa enfermedad pulmonar

Hay una asociacin que con Burkholderia multivorans

y Burkholderia
cenocepacia son de muy baja frecuencia pero cuando aparecen son la
sentencia de muerte de los pacientes alta letalidad y muy agresiva.

Como tal Burkholderia cepacia es como un complejo desde el punto de vista

molecular se hace la diferenciacin de que esta agrupacin que es un complejo
Burkholderia cepacia tiene todas estas sub-especies independiente de cul sea
la sub-espacie el agente produce cuadros graves especialmente en pacientes
con fibrosis qustica que es lo ms caracterstico. Despus para estudios ms
especficos podemos
hacer estudios genmicos y poder determinar la
subespecie pero desde el punto de la clnica solo nos interesa saber que sea
Burkholderia cepacia
el tema de la identidad genmica est orientado a al
estudio del punto de vista de la epidemiologia.
Importancia de la pesquisa de Burkholderia cepacia
Hoy en da no es dificultoso determinarlo en el laboratorio pero lo ms
importante es identificar los brotes en el sistema intra-hospitalario el hecho que
uno identifique un paciente con este complejo Burkholderia cepacia tiene que
haber una accin de tipo epidemiologia de aislar el paciente para evitar el

Microbiologa clnica
contagio a otros pacientes y ah la infeccin intra-hospitalaria tiene mucho que
ver porqu el hecho de los brotes tienen un impacto desde el punto de vista de
la clnica primero si ya hay un paciente con Burkholderia cepacia
puede
infectar al resto y agravar ms la situacin generando un alto costo hospitalario
y prolonga la estada de los pacientes con terapias mucho mas intensivas con
probabilidad de tener resistencia a cualquiera de los antimicrobianos usados.
Basta que un paciente para movilizar todo lo que hay que movilizar en el
hospital Independiente que solo exista un paciente porque lo que ocurre en la
prctica clnica que a veces el paciente por sus condiciones fsicas como
husped esta en un hospital X y despus le dan de alta junto con todas las
malas condicione fsicas que esta y nuevamente se agrava y va a dar a otro
hospital entonces el traspaso de un hospital a otro se da en estos pacientes que
en algn momento estn en esta unidad de cuidados intensivos y despus van a
caer a otra UCI y hay va propagando estos agentes no solo este sino que S.
aureus tambin Acinetobacter y Pseudomonas que tambin
los ms
importantes del punto de vista nasocomial
Tratamiento
Cotrimoxazol
Piperacilina
Cefalosporina
Ciprofloxacina
La posibilidad de resistencia es alta si por un algn mecanismo Burkholderia
cepacia presenta resistencia mltiple a medicamentos pero este es el
tratamiento de eleccin.
A pesar de que esta como posibilidad de tratamiento igual nosotros tenemos
que hacer un antibiograma para determinar la resistencia a los distintos agentes
antimicrobianos para que sean tiles para el tratamiento de Burkholderia
cepacia
***Fciles de identificarlas: son no fermentadores poseen un cromgeno
amarillo o verdoso y son nucleasa positiva
En la prctica los mdicos prefieren tener un antibiograma a en la mano antes
de empezar cualquier terapia a pesar de que igual comienzan con terapias
paliativas con cualquiera de estos medicamentos (principalmente con
ciprofloxacina, Cotrimoxazol) porque se ha visto resistencia a la Cefalosporina
una vez que tengan el antibiograma revisan si la terapia es la adecuada o la
refuerzan con otros antimicrobianos para erradicar el agente.
Tabla que est en el manual para que ustedes vayan ya adquiriendo la destreza
desde el punto de vista de laboratorio cuales son las caractersticas principales
entre estos no fermentadores principalmente en el uso de Mc Conkey y la
oxidasa estas dos pruebas nos ayudan mucho a orientarnos hacia dnde
vamos. A pesar que Moraxella no crece normalmente en Mc Conkey algunas
Moraxellas pueden desarrollarse pero lentamente generalmente solo crece en
agar sangre y agar chocolate.
pero como ven la oxidasa es un parmetro que uno puede diferenciar entre ellas
y tambin la movilidad que es un parmetro que nos permite descartar entre
un genero y otro.
Legionellaceae (Legionella).
Clasificacin cientfica:
Dominio:

Bacteria

Microbiologa clnica
Filo:
Clase:
Orden:
Familia:
Gnero:

Proteobacteria
Gammaproteobacteria
Legionellales
Legionellaceae
Legionella

La de mayor importancia es Legionella pneumophila que tiene una

serotipificaccion del 0 al 15 siendo la ms importante el serogrupo 1 que tiene
el 50% de los reportes de estos cuadros por Legionella.
Ahora Legionella ha sido bastante documentada porque en 1976 hubo un brote
de las personas que asistan a una convencin de la Legin Americana en
filadelfia donde de 221, 37 murieron por un cuadro pulmonar inespecfico y hay
el CDS de Atlanta determino que el agente causal era un bacilo Gram negativo
que tena muy poca afinidad a la tincin Gram y determinaron por pruebas
moleculares que era un agente distinto que se tea mejor al giemsa que tena
un comportamiento intracelular la cual era capaz de ingresar a los macrfagos
principalmente y tener una envoltura de membrana que lo haca resistente a la
accin de los antimicrobianos y del sistema inmune.
La ltima versin del bergey genera la esta familia de las Legionellaceae de la
cual su mayor representante es del genero Legionella.
Ahora lo que descubrieron la gente del CDC que a pesar de ese brote otras
cepas que tenan guardadas en 1937 resultaron ser que eran Legionella de
pacientes que murieron por cuadros tumorales inespecfico y ah toma la
importancia de que el gnero Legionella fuera ms estudiado donde Legionella
pneumophila era la ms importante y la mas encontrada presente en estos
cuadros pulmonares inespecficos y que el serotipo 1 era el ms presente entre
ellas.
Legionella pneumophila
-

Cocobacilo pleoforfico
Crecimiento lento
Anaerobio estricto
No se tie muy bien con tincin Gram Se prefiere teir con la tincin
Giemsa con la vual tiene mayor afinidad
Requiere de un medio especial: generalmente necesita de un medio
amortiguado de carbn con extracto de levadura lo que permite un mejor
medio para el crecimiento de esta especie.
Patgeno que se introducen en macrfagos
tiene importancia dependiendo del proceso supurativo en el caso de las
especies que habitualmente estn asociadas se estima que Legionella del
serotipo 1 es la ms frecuente casi un 50%

Se han reportado otras especies de Legionella pero de muy baja frecuencia

Generalmente estas muestras se estudian en centros especializados ac en
Chile tenemos al ISP para que realice estos estudios especficos cuando nosotros
encontramos estos cocosbacilos Gram negativos con poca afinidad y bajo la
sospecha que sea Legionella
Como no crece en agar sangre ni en agar chocolate es muy difcil determinar si
es efectivamente una Legionella.
Cuando hay una sospecha clnica tiene que haber una implicancia desde el
punto de vista de la clnica si el mdico tiene sospecha segn los signos y
sntomas tiene que avisar al laboratorio para que uno oriente al diagnostico para

Microbiologa clnica
Legionella y hay uno parte con el tema de los preparados directos hacer
tinciones con tinciones Gram y con Giemsa.
Patologenia
- Cuadros pulmonares
- Torrente sanguneo septicemia
Puerta de entrada es va area donde
ingresa al sistema pulmonar y este
puede pasar al sistema circular.
Factores de Resistencia
- lo que pasa cuando se
introduce en el macrfago
forman como unas especies de vacuolas en la cual genera una membrana
lo que provoca sea altamente resistente a los antimicrobianos y a las
acciones propias del macrfago en cuanto a su destruccin.
- dentro de los factores de virulencia genera unas enzimas que inhibe al
macrfago en el tema de lograr erradicarlo y la forma tambin como se
propaga (recuerden que los macrfagos en el sistema pulmonar estn en
mayor cantidad porque es una zona que est ingresando material
externo)
- a veces se puede propagar a otras zonas como el torrente sanguneo.
El mecanismo de resistencia que tiene Legionella de para evitar el sistema
inmune y por otro lado evitar la accin de las drogas antimicrobianas es
generando este tipo de envoltura con membrana del propio macrfago lo que lo
hace ms viable en el sistema.
Legionelosis
Asociados a cuadros de neumona y que generalmente se usa tratamiento con
Macrlidos y quinolinas o fluroquinolonas generalmente levofloxaino y
acinofloxacino
Fiebre de Pontiac
Como un resfri comn generalmente no hay cuadro de neumona como tal no
hay dao del pleura ni los alveolos y generalmente pasa sin tratamiento es una
enfermedad autolimitante esta dado por la respuesta inmunitaria primaria por
parte del husped al ingreso del patgeno
Diagnostico
- Se usa un cultivo de agar amortiguado que es un medio amortiguado de
carbn con extracto de levadura.
- Inmunofluorescencia directa lo mas recomendado es utilizar una tcnica
en la cual se busca especficamente el serotipo 1 y 6 de Legionella
pneumophila.
- Buscar el antgeno en orina: utilizado para pesquisarla este tiene bajo
rendimiento por la baja carga microbiana.
Tcnicas moleculares:
- PCR en tiempo real alto rendimiento y sensibilidad
- Inmunofluorescencia indirecta: pesquisas su hubo contacto en el caos de
la fiebre Pontiac con la finalidad de buscar anticuerpo de tipo IgG y IgM
para determinar si el paciente est en un cuadro infeccioso por Legionella
en progreso o paciente que tuvo contacto con Legionella.

Microbiologa clnica
Los cuadros infecciosos que una vez que se han instalado van a depender de la
respuesta inmunolgica del individuo del husped los ms susceptibles van a
generar la enfermedad y los que son ms resistentes van a tener algn
mecanismo del punto de vista inmunitario que va erradicar al agente.
Tratamiento
- Azitromicina
- Fluroquinolona
- Eritromicina
- Doxiciclina
- Rifampicina (se recomienda usar otro antibitico)
Azitromicina es el tratamiento de eleccin porque es un antimicrobiano muy
efectivo y tiene menos efectos adversos durante el tratamiento.
Epidemiologia
- Este agente se puede encontrar en aguas estancadas
- Sistema de refrigeracin como aire acondicionado
- Crecimiento intracelular se pueden encontrar dentro de las amebas de
vida libre
- Crecimiento en biocapas
- Solo se ha descrito la enfermedad en humanos por lo tanto NO es una
enfermedad zoontica.
Transmisin
- Aguas contaminadas generalmente se da en zonas ambientales no
asociado a enfermedades nosocomiales
- No existe transmisin de persona a persona tiene que haber agua
contaminada para que se pueda transmitir.

Clase 12 No fermentadores II
(BNE)
Estas bacterias constantemente estn sufriendo modificaciones, y el tema de
tratamiento se ha vuelto muchos mas complejo, lo que hace que el diagnostico tenga
que ser mas eficaz. En la practica el gnero Pseudomonas, Stenotrophomonas,
Acinetobacter y Burkholderia son los que tienen mayor importancia del punto de vista
de la clnica, no obstante el resto que hemos revisado tienen un grado de importancia
pero de ms baja frecuencia. Todo esto est ligado con el agente de transmisin, al
personal de salud ya que todos estos microorganismos los podemos encontrar en el
ambiente especialmente en zonas hmedas. Este grupo de agentes denominados no
fermentadores est muy asociado al tema de las infecciones nosocomiales y dentro del
programa de infecciones intrahospitalarias van en busca de infecciones que se han
provocado por estos agentes por que una vez que se han encontrado pasan a ser casi
brotes, lo que hace movilizar a las unidades clnicas. Es importante seguir y vigilar la
presencia de estos brotes por estos agentes.

Genero
Genero
Genero
Genero
Genero

Pseudomonas
Stenotrophomonas
Acinetobacter
Burkholderia
Oligella

Microbiologa clnica

Genero Alcaligenes
Genero Chryseobacterium

Familia Pseudomonacea

En general todas estas bacterias viven en el medio ambiente, especialmente en zonas

hmedas son participantes de los procesos de putrefaccin y una de las caracteristicas
que tienen es que son formadores de sideroforos, especialmente de . (lo siento no
entend) lo que le da una caracteristicas desde el punto de vista de laboratorio que nos
ayuda a identificar alguna especie de importancia clinica, por lo tanto si forman
sideroforos requieren hierro para su desarrollo.
Wislou en 1967 descubre por primera vez este agente y lo clasifica, este es el ultimo
ordenamiento desde el punto de vista taxonmico, recuerden que esta ordenamiento
est basado en el fragmento 16s del ribosoma
Dominio

Bacteria

Filo

Proteobacteria

Clase

Gamaproteobacteria

Orden

Pseudomonales

Familia

Pseudomonaceae

Genero

Pseudomonas

Estos son los gneros que estn normalmente asociados a esta familia, todas ellas
tienen el mismo comportamiento en el medio ambiente, pero desde el punto de vista de
la clinica nos interesa Pseudomona, a pesar de que hay reportes donde est involucrado
Azomonas y Azotobacter en pacientes que esta hospitalizados. Todas ellas estn
asociadas a infecciones intrahospitalarias por lo tanto asociado a la higiene de manos,
en el uso de guantes y su lavado constante para el tratamiento del paciente.
Pseudomonas es el de mayor importancia especialmente en las enfermedades de
cuidados intensivos. La mayora de los no fermentadores estn asociados a infecciones
nosocomiales junto con Staphylococcus aureus multiresistente.
Genero:

Azomonas
Azotobacter
Cellvibrio
Mesophilobacter
Pseudomonas
Rhizobacter

Serpens

Esto de denominacin de grupos en el fondo es agrupar una serie de Pseudomonas. Del

punto de vista de clinica nos interesa la Pseudomona aeruginosa, la Pseudomona
fluorescens y la Pseudomona putida, que estn relacionadas con cuadros clnicos de

Microbiologa clnica
importancia. Pseudomona aeruginosa lleva la delantera en pacientes que estn
hospitalizados

Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Genero Pseudomona

Genero ms importante de los bacilos gram negativo no fermentadores

Patgenos de vegetales y humanos
Mviles, flagelos polares
Oxidasa positivo, caracterstica ms importante

de
de
de
de
de

Pseudomona aeruginosa
Pseudomona chlororaphis
Pseudomonas fluorescens
Pseudomonas putida
Pseudomonas stutzeri

Recuerden que el Acinetobacter baumanii que es otro que est asociado a infecciones
intrahospitalarias, que est dentro de la familia de las Moraxcelaseas, pero la diferencia
con Pseudomonas es que es oxidasa negativo e inmvil, adems Acinetobacter forma
diplococos gram negativos que dijimos que muchas veces se confundan con las
Neisserias. Por lo tanto que sea oxidasa positivo es un parmetro distinto porque
inmediatamente nos descarta Acinetobacter, pero no as de Stenotrophomona que
podra estar implicado en estos procesos

Especie ms relevante: Pseudomona aeruginosa

Es capaz de producir pigmentos fluorescente caractersticos de esta especie de
distinta forma que nos ayudara a la identificacin y depender del nutriente que
utilicemos para ver el sideroforos fluorescente y que nos va a permitir identificar
o acercarnos al diagnostico Pseudomona aeruginosa
Aerobios estrictos, por lo tanto todas las pruebas que implican el proceso de
fermentacin o evidenciar algn metabolito a travs de un proceso de
fermentacin no tiene ninguna utilidad, como el MIO. Si queremos observar
ornitina descarboxilasa no lo podemos hacer en este tipo de medio.
Oxida azucares, por lo que la prueba de O/F es importante, ay que si no fermenta
la glucosa, la lactosa o sacarosa, podemos observar si es capaz de oxidar.
Esta especie se desarrolla en cualquier medio de cultivo, la mayora, y en
aquellos medios que no tengan aditivos pueden desarrollar muy fuertemente la
produccin de estos sideroforos fluorescentes, lo que nos ayuda a observar que
tipo de cromgeno est produciendo.
Su rango de temperatura es amplio, entre 10 y 42 grados Celsius, y es una
ventaja en el sentido que pueda desarrollarse en cualquier temperatura y
tambin nos ayuda para diferenciarlo de otras especies que por ejemplo son
capaces de desarrollar en temperaturas altas.
Pigmentos:
Piocianinas
verde, azul metalico, rojo o marron (son sideroforos)
Pioverdina
fluorescente (es la ms habitual)
Olor dulzn

Estructura antignica

Antgeno O : termoestable (permite hacer serotipificacion)

Antgeno H : termolbil (flagelar)
Capsula polisacrido : formada por alginato, que le permite lograr evadir el
sistema inmune, principalmente lograr evadir la fagocitosis por parte de los
macrfagos lo que le confiere una alta capacidad de colonizacin en los
individuos y especialmente si esta ruptura del sistema inmune.

Microbiologa clnica
Pili : ayuda a la adherencia en determinadas zonas, lo que ayuda junto con la
capsula lograr la colonizacin

Toxinas

1- Bacteriocinas o piocinas, que difunden en el agar, tienen accin bactericida, por

lo que cualquier otro agente que se desarrolle alrededor de las colonias de
Pseudomona aeruginosa no tendrn muchas suerte ya que este elemento logra
eliminar cualquier otro microorganismo. Muchas veces en infecciones vamos a
encontrar asociacin de Pseudomona aeruginosa con Staphylococcus aureus, y
no as con algunas enterobacterias, y esto depender de la localizacin. Por
ejemplo en pacientes gran quemados la infeccin es por P.aeruginosa o S.aureus
2- Exotoxinas A: liberada en el medio y tambin participa en la evasin del sistema
inmune.
3- Otras exotoxinas: proteasas, elastasas, hemolisinas (fosfolipasa C) ayudan a
necrosar el tejido y las leucocidinas evitan o inactivan la capacidad de los
neutrofilos para luego atacar el foco de infeccin, tambin est la enterotoxina
genera cuadros diarreicos pero est asociado a que el paciente esta
inmunodeprimido y genera un cuadro producto de la enterotoxina.
4- Endotoxinas: son lipopolisacaridos tambin ayudan avanzar en la infeccin como
todas las endotoxinas y esto es producto del sistema inmune que est tratando
de radicar la ruptura y libera el lipopolisacarido que son las endotoxinas y logra
producir ms dao en el husped.
Resumen: La pioverdina es un sideroforo ayuda a la captacin de hierro y la piocinina va
inhibir la flora invasora que esta colonizando y por esto tiene la capacidad de lograr el
foco de infeccin. La proteasa necrosa el tejido y la elactasa destruye anticuerpos pero
tambin puede ser por las proteasas principalmente es la IgA inmunesupresora cuando
se instala en zonas mucosas hace que este anticuerpo sea eliminada y la exotoxina A
tiene mayor potencia y es de los factores de virulencia que ms se ha estudiado en la
capacidad que tienen de destruir superan a la endotoxinas.
Factores del husped Los pacientes estn constantemente siendo tratados no solo
con antimicrobianos sino que tambin con otros medicamentos que van produciendo un
deterioro en el tiempo y principalmente una inmunosupresin.
1. Tratamientos antimicrobianos previos: Dependen de la patologa y el tipo de
hospitalizacin debido a que no todos estn hospitalizados por cuadro de
infeccin, sino que la mayora est por otros cuadros, como por ejemplo cuadros
cardiacos o problemas fsicos principalmente por gastroenteritis alta o pacientes
diabticos descompensados, este paciente diabtico ya viene con un grado de
inmunodepresin producto de la misma enfermedad.
2. Inmunosupresin primaria o inducida
3. Instrumentalizacin de catteres, sondas: son los principales vehculos que utiliza
Pseudomonas aeruginosa Para instalarse en los pacientes. Aqu el rol medico es
muy importante en la manipulacin de los instrumentos mdicos.
4. Enfermedades malignas hematopoyticas: principalmente son las leucemias que
son procesos que hay una sobreexplotacin de produccin de clulas sanguneas
pero que est asociada a una inmunosupresin, por lo tanto, ayuda bastante a la
Pseudomonas aeruginosa a instalarse.
5. Grandes quemados y politraumatizados: Hay una asociacin directa, cuando uno
habla de gran quemado habla de Pseudomonas aeruginosa o de Staphylococcus
aureus esta es la relacin que tienen, hay otros agentes de menos frecuencia que
es por ejemplo Streptococcus pyogenes u otro tipo de Staphylococcus Coagulasa
negativa.

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Cuadro clnico
Cuadro
ITU
Bacteremias
Endocarditis
Infecciones respiratoria
Infecciones oculares
Infecciones ORL
Infecciones cutneas
Infecciones
osteoarticulares

Caracterstica
Sondas urinarias
Enf. Hematologicas o
quemados
Drogadictos
FQ ventilacin
Endoftalmitis
Otitis externa
Foliculitis, inf. Heridas
Hematogena

Lo vamos a encontrar habitualmente en infecciones del tracto urinarias que est

asociado en la introduccin de sondas Foley o sondas uretrales, la cual es instalada en la
zona del paciente y se mantienen por varios das, entonces el vehculo de ingreso de
Pseudomonas aeruginosa es por la manipulacin de los instrumentos de sondas lo que
puede provocar un cuadro de infeccin tracto urinario sino es tratado pasa de una
infeccin de las vas bajas urinarias a una infeccin de vas altas, es decir producir una
infeccin a nivel del nefrn lo que agrava la situacin, una pielonefritis en un paciente
que adems esta inmunodeprimido y producido por una Pseudomonas aeruginosa se
agrava el cuadro.
Por otro lado las bacteremias principalmente en pacientes quemados o trastornos
hematolgicos principalmente en cuadro leucmicos hay una asociacin de cuadros
leucemias mieloides, la cual la posibilidad de estos pacientes que tienen una infeccin
mieloide y adems que estn hospitalizados, la probabilidad de encontrar una
Pseudomonas aeruginosa en el torrente sanguneo es altsima, pero uno habla de
bacteremia no hablamos de sepsis.
La endocarditis que est asociado a drogadictos que se inyectan o comparten agujas,
tienen probabilidad de instalar Pseudomonas aeruginosa porque esta agente esta en el
medio ambiente y por la mala manipulacin se contagian tambin se pueden infectar de
VIH y de otras enfermedades de transmisin sexual.
Las infecciones respiratorias generalmente esta asociados a pacientes hospitalizados y
que estn con ventilacin mecnica, se produce esta infeccin porque en la ventilacin
mecnica o la administracin de oxigeno, el oxigeno tiene que pasar por un frasco con
agua para humedecer el oxigeno al momento de ingresar y si ese frasco no lo limpian o
no le colocan agua esterilizada hay una alta probabilidad de que la Pseudomonas
aeruginosa est presente.
Las infecciones oculares tienen una baja frecuencia, tambin se encuentra en baja
frecuencia las asociada a infecciones del odo especficamente en el odo medio, pero
esta mas asociado a personas que habitualmente van a las piscinas.
Las infecciones cutneas estn asociadas a politraumatismo e infecciones de mal cuidar
generalmente cuando uno tiene un corte y la pus cuando sale de la zona infectada es de
color verdoso producto de la pioverdina inmediatamente sin tener mayores
conocimientos uno lo asocia a infeccin de Pseudomona aeruginosa, En los
politraumatizados est asociado que estos pacientes sufren mucho trauma y el sistema
inmune se decaen, como estn en el medio ambiente la Pseudomona aeruginosa
aprovecha este tipo de pacientes para infectar.

Microbiologa clnica
Los pacientes asociado a infecciones osteoarticulares tiene muy baja frecuencia, ya que
la Pseudomona aeruginosa est asociada a osteomielitis pero tiene que estar bajo
ciertas condiciones principalmente el paciente tiene que haber sido intervenido como
por ejemplo pacientes operados de la cadera o de rotula que se asocian a infecciones
por Pseudomona aeruginosa que es producto de la intervencin.

Tratamiento antimicrobiano: es poco, ninguna cefalosporina de 1era y 2da

Generacin se utiliza y lo principal que dentro de las fluoroquinolona l
ciprofloxacino es el tratamiento de eleccin, pero como hemos visto la
Pseudomona aeruginosa tiene un grado de resistencia alto. Los carbapenems es
alternativa a otros tipos de terapia que estn agotadas.
El problema que presenta la Pseudomona aeruginosa es una multiresistencia
producto de los mecanismos que tiene la modificacin de las porinas, esto hace
que sea muy complejo el tratamiento. Por ello se hace el antibiograma sin perder
el tiempo con drogas que sabemos que sern resistentes y uno debe aplicar
alguno de los anteriores mencionados haremos una demora en ayudar al
paciente, Los carbapenems es lo ltimo que uno utiliza Ceftazidima, cefepime
junto con el ciprofloxacino junto con un aminoglucsido como primera instancia.

1. B- lactamicos: Ceftazidima, cefepime, piperacilina, piperacilina,

carbapenems
2. Fluoroquinolonas: ciprofloxacino
3. Aminoglucosidos
4. Polimicinas: colistina

Epidemiologia

Lo podemos encontrar en agua vegetacin en suelo, el humano tiene una colonizacin

temporal en zonas hmedas, en los pliegues axilares es posible encontrar pseudomona.
Como nosotros nos baamos
y usamos toallas hmedas podemos encontrar
pseudomona fcilmente. No implica que este infectado el paciente sino ms bien una
colonizacin temporal; los reservorios de importancia que podemos encontrar son los
reservorios hospitalarios, tambin lo podemos encontrar en algunos desinfectantes, ya
que muchas veces pensamos que mata el 99.9% de las bacterias como el lysoform, cosa
que es falsa y no dice nada sobre virus y hogos
En la respiracin asistida podemos encontrar este agente. La contaminacin es de
persona a persona o de algn material contaminado expuesto a lquidos con el agente.
Los receptores van a ser pacientes que cumplan las condiciones como husped y el
agente es patgeno oportunista ya que aprovecha cuando el paciente esta inmuno
comprometido; provoca una evasin del sistema inmune evitando que el macrfago se
lo coma y va a provocar todos los elementos para ayudar a su colonizacin definitiva.

Profilaxis frente a brotes de pseudomona auroginosa.

Aislar al paciente sobre todo si es de cuidado intensivo. En la prctica es

complejo ya que es difcil que tengan unidades para aislar al paciente o tantas
para aislar a todos los pacientes colonizados.
La asepsia en las zonas donde se encuentran estos pacientes debe ser altamente
rigurosa.
Verificar que la pureza de las soluciones principalmente el agua que se utiliza en
los ventiladores mecnicos sea estril y controlada

Microbiologa clnica

Verificar que los aparatos mdicos especialmente que las zondas estn
esterilizadas.
Generalmente los utensilios mdicos son esterilizados con oxido de etileno y es
fundamental que tengan certificados de todos los controles.

Las unidades que tengan a estos tipos de pacientes deben tener una poltica de
antibiticos; esto quiere decir que tengan una poltica en donde vayan aplicando
antimicrobianos de forma secuencial de tal manera que no quede a decisin del clnico
la terapia que va a utilizar; es debe ser as por como estos agentes adquieren resistencia
a muchos antimicrobianos ya que si falla el primero tenemos otras alternativas, lo que
se evita es que se produzca es que se obtenga resistencia adquirida a antimicrobianos
que aun son efectivos contra este agente, porque muchas veces se quiere eliminar al
agente con algo muy potente siendo que la opcin mas simple tambin ser efectiva. (Si
falla la bala se usa el tanque.)

Precauciones universales en infecciones intrahospitalarias.

Lavado de manos entre paciente y paciente y el uso de guantes entre paciente y

paciente.

Los tratamientos y las vacunas, No han presentado gran xito; pero el aislamiento a
permitido evitar la contaminacin a otros pacientes, especialmente en las unidades
pequeas donde no hay ms de 6 pacientes pero son crticos, por lo tanto en la pesquisa
de laboratorio se debe llamar de inmediato al mdico de la unidad de tratamiento
intensivo e informar de pseudomona multi-resistente y as el tome las medidas y evitar
la infeccin de otros pacientes.

Pseudomona fluerescens.
Se encuentra muy asociado a septicemia post-trasfusin. Por eso la rigurosidad en
las unidades de sangre de los bancos de sangre, sobre todo en el tratamiento de los
hemoderivados sea 100% seguras; por eso se habla de trasfusin segura. Se
encuentra en muy baja frecuencia pero es importante luego de trasfusiones hacer
una vigilancia, para ver si el paciente presenta algn efecto secundario.
Pseudomona putida.
estn asociadas a bacteremia principalmente en pacientes con cncer en los que se
ha instalado un catter venoso central o cualquier otro tipo de catter.
Estas ltimas dos son de muy baja frecuencia. No las encontramos habitualmente.
Cuando se encuentra pseudomona putida el olor es espantoso por que produce anillos
aromticos muy especiales.(olor muy fuerte.)

Familia de las xanitomonadaceae.

Es una familia nueva producto de una reordenacin de las pseudomonaceas . por
diferencias taxonmicas.
Dentro de esta familia solo un gnero tiene importancia desde el punto de la clnica, son
las stenotrophomonas; tambin las xanthomonas han sido reportadas en algunos
procesos infecciosos pero no se han podido vincular si realmente era el agente del
cuadro infeccioso.

Microbiologa clnica
Al igual que el resto la podemos encontrar en medio ambiente; en el suelo y en aguas
contaminadas.
La definicin como gnero fue hecha en 1993 y cost mucho asociar ya que se
estudiaba como pseudomona.
La que tiene una mayor importancia desde el punto de vista de la clnica es
stenotrophomona maltophilia, pero han sido reportado muchas infeccin por
stenotrophomona nitritrudens (asociada a cuadros clnicos), solo reportes en los cuales
se asocia a esta especie.
Stenotrophomona maltophilia junto con pseudomona auroginosa son las ms frecuentes
de encontrar en cuadros infecciosos clnicos. En pacientes hospitalizados junto con
acinetobacter baumanii que es un agente relacionado con infecciones nosocomiales.
Si en el hospital escuchan xanthomona maltohphilia lo usan los microbilogos ms
antiguos. Y aun ms antiguos pseudomonas maltophilia.

Al igual que el resto no fermentan el azcar. Principalmente la glucosa.

Al igualo que pseudomona auroginosa es catalasa positivo.
Oxidasa negativo
La principal diferencia acinetobacter baumanii es que la stenotrophomona produce
un pigmento de color caf.
Bacilo gran negativo que generalmente lo veremos como un bacilo como tal algunas
veces un poco como cocaceas pero sern bacilos pequeos, no tienen forma
cocobacilar como acinetobacter.
Aerobio estricto, al igual que el resto; no fermenta ninguna azcar en medio de
anaerobiosis.
Tiene flagelos de tipo polar. (bacteria mvil), pero como es aerobio estricto el medio
MIO no es de utilidad para ver motilidad. Movilidad leve.
Al igual que las bacterias anteriores est asociada a infecciones de tipo
nosocmomiales. La encontramos en brotes intrahospitalarios y en paciente
inmunocomprometidos o inmunosuprimidos.

En los cuadros infecciosos la sepsis fulminante es la que ms se asocia a esta bacteria y

lo sigue la artritis sptica y despus infecciones pulmonares.
Generalmente el paciente con infeccin pulmonar est asociado stenotrophomona con
otro agente que principalmente es klebsiella pneumoniae, se pueden encontrar los dos
juntos.

Infecciones nosocomiales encontramos:

Pseudomona auroginosa
Burkhodelia cepacia
Acinetobacter baumanii (otras especies de este genero tambin)
Strenotophomona maltophilia(gran importancia en brotes hospitalarios.)

Si encontramos estas bacterias fuera del hospital nos cae la duda si est produciendo un
cuadro infeccioso. Si encontramos a pseudomona auroginosa en el medio extra
hospitalario en otitis media. Pero generalmente estn asociadas a unidades de cuidados
intensivos ya sea UTI o UCI o medicina como pacientes diabticos agravados.

Microbiologa clnica
Antes diferenciar bacilos no fermentadores era dificultoso ya que si no era pseudomona
auroginosa que es el agente ms habitual podra ser cualquier otro no fermentador es
mas se mandaba al ISP para hacer identificacin.
Generalmente el antibiograma de estos agentes presenta multirresistencia.
La stotrophomona tiene una tremenda capacidad de tener resistencia a las drogas
antimicrobianas de manera natural. El tratamiento de eleccin de inmediato es utilizar
una sulfa (cotrimoxazol), luego se utiliza levofroxacino no se usa cipofloxacino y
aminociclina. Cuando ya no se tiene ms alternativa se usa ceftazidima y cloranfenicol.
No se hacen pruebas en discos con estas ltimas dos drogas sino que se hace la CMI.
Cuando se tiene la sospecha de un bacilo no fermentador oxidasa negativo mvil que
crece en medios habitual y tiene pigmento caf lo primero que se hace es hacer
antibiograma con cotrimoxazol, levofloxacino y aminociclina.
Se puede confundir con acinetobacter baumanii ya que ambos son oxidasa negativo
pero el acinetobacter es inmvil y el pigmento que en una primera instancia no se ve
pero a las 48 si (color marrn)

Procesos infecciosos involucrados:

Principalmente bacteremia. el resto es infrecuente pero cuando aparecen es de gran
importancia como meningitis. Neumona infrecuente por este agente, asociado con
otro agente. Como con staphylococcus aureus. Solo es infrecuente encontrarlo.
Como lo encontramos en suelo y agua es necesario diferenciarlo de una colonizacin
temporal o si es parte de un cuadro infeccioso.
La podemos encontrar en infecciones del tracto urinario bajo principalmente. Por
caterizacion del paciente especialmente catter fauley. Por lo tanto esta muy asociado a
instrumentacin medica.
Cuando aparece un agente de los vistos se habla de brotes.