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STPS-09-001-A
12
2015
Este documento deber llenarse por duplicado y entregarse dentro de las 72 horas despus de ocurrido el accidente a la Direccin General de
Investigacin y Estadsticas del Trabajo, ubicada en Paseo de la Reforma No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, CP 06030, Mxico D.F., o en el
interior de la Repblica Mexicana, en la Delegacin, Subdelegacin u Oficina Federal del Trabajo ms cercana. De no ser as, se aplicarn las
sanciones correspondientes de acuerdo con las disposiciones legales vigentes.
I. Identificacin de la empresa
Registro Federal de Contribuyentes (RFC)
Cdigo postal
Calle
Colonia
Municipio o delegacin
Entidad Federativa
Giro o actividad
Telfono
No. exterior
No. interior
Correo electrnico
Cdigo postal
Calle
No. exterior
No. interior
De conformidad con los artculos 4 y 69-M, fraccin V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trmites y servicios debern
publicarse en el Diario Oficial de la Federacin (DOF)
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtmoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx
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Colonia
Municipio o delegacin
Entidad Federativa
Correo electrnico
CURP
Nombre(s)
Primer apellido
Cdigo postal
Calle
Colonia
Municipio o delegacin
Sexo
Edad
Hombre
Segundo apellido
No. exterior
No. interior
Entidad Federativa
Mujer
Situacin conyugal
Casado
Soltero
Divorciado
Viudo
Unin libre
Sociedad de convivencia
No especficado
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Col. Tabacalera, Del. Cuauhtmoc,
Distrito Federal, CP. 06030
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Clase de trabajador
Planta
Eventual
Confianza
Honorarios
Subcontrato
No especificado
ISSSTE
PEMEX
Nmero de afiliacin
Seguro Privado
Ninguno
Municipio o delegacin
Otro
No especificado
MM
AAAA
Nocturno
Mixto
No especificado
Lugar donde recibi atencin mdica el accidentado (especifique el nombre de la clnica, hospital u otro)
2.
Contacto:
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Col. Tabacalera, Del. Cuauhtmoc,
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Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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Accidente de trayecto
Enfermedad de trabajo
Acto inseguro
Condiciones inseguras
Falta de conocimientos
Ninguno
No especificado
Enfermo
Ebrio
Drogado
Cansado
No especificado
Parcial
No especificado
No llevaba
Parcial permanente
Total permanente
Muerte
Sin Incapacidad
No especificado
Naturaleza de la lesin
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1.
2.
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Importe de los servicios funerarios (pesos)
Primer apellido
Segundo apellido
Cargo o puesto
Fecha de elaboracin
DD
MM
AAAA
Firma
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Col. Tabacalera, Del. Cuauhtmoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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