Secretara del Trabajo y Previsin Social

Aviso de accidentes de trabajo

Homoclave del formato

Fecha de publicacin en el DOF

14

STPS-09-001-A

12

2015

Este documento deber llenarse por duplicado y entregarse dentro de las 72 horas despus de ocurrido el accidente a la Direccin General de
Investigacin y Estadsticas del Trabajo, ubicada en Paseo de la Reforma No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, CP 06030, Mxico D.F., o en el
interior de la Repblica Mexicana, en la Delegacin, Subdelegacin u Oficina Federal del Trabajo ms cercana. De no ser as, se aplicarn las
sanciones correspondientes de acuerdo con las disposiciones legales vigentes.

I. Identificacin de la empresa
Registro Federal de Contribuyentes (RFC)

Nombre, denominacin o razn social

Cdigo postal

Calle

Colonia

Municipio o delegacin

Entidad Federativa

No. de trabajadores de la empresa

Giro o actividad

Registro patronal del IMSS

Telfono

No. exterior

No. interior

Correo electrnico

(con clave lada)

Datos del centro de trabajo

Nombre del centro de trabajo (sucursal, unidad, planta, etc)

Cdigo postal

No de trabajadores en el centro de trabajo

Calle

No. exterior

No. interior

De conformidad con los artculos 4 y 69-M, fraccin V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trmites y servicios debern
publicarse en el Diario Oficial de la Federacin (DOF)

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtmoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx
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Colonia

Municipio o delegacin

Entidad Federativa

Registro patronal del IMSS

Telfono (con clave lada)

Correo electrnico

II. Datos generales del accidentado

RFC

CURP

Nombre(s)

Primer apellido

Cdigo postal

Calle

Colonia

Municipio o delegacin

Sexo

Edad

Hombre

Segundo apellido

No. exterior

No. interior

Entidad Federativa

Telfono (con clave lada)

Mujer
Situacin conyugal

Casado

Soltero

Divorciado

Viudo

Unin libre

Sociedad de convivencia

No especficado

Nivel mximo de estudios

Nmero de personas que dependen econmicamente del trabajor

Antigedad en el puesto (aos, meses)

Antigedad en la empresa (aos, meses)

Ocupacin o puesto habitual del accidentado

Ocupacin o puesto que desempeaba durante el accidente

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtmoc,
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Sitio, rea o departamento en que ocurri el accidente

Clase de trabajador
Planta

Eventual

Confianza

Honorarios

Subcontrato

No especificado

Institucin de seguridad social a la que est afiliado

IMSS

ISSSTE

PEMEX

Seguros estatales y/o municipales

Nmero de afiliacin

Seguro Privado

Ninguno

Salario diario (pesos)

III. Lugar y tiempo del accidente

Entidad Federativa

Municipio o delegacin

Lugar del accidente

Lugar habitual del trabajo

Otro lugar dentro del centro de trabajo

En otro centro de trabajo

Otro

En viaje o traslado por motivo

de trabajo

En trayecto del domicilio al trabajo

En trayecto del trabajo al

domicilio

No especificado

Hora exacta en que ocurri el accidente (hh:mm)

Fecha en que ocurri el accidente

DD

MM

AAAA

Turno durante el cual ocurri el accidente

Diurno

Nocturno

Mixto

Horas contnuas de trabajo antes del accidente

No especificado

Lugar donde recibi atencin mdica el accidentado (especifique el nombre de la clnica, hospital u otro)

Testigos del accidente (especifique nombre, apellidos y domicilio completo)

1.

2.

Contacto:
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IV. Caractersticas del accidente

Tipo de riesgo
Accidente de trabajo

Accidente de trayecto

Enfermedad de trabajo

Causa del accidente

Acto inseguro

Condiciones inseguras

Factor personal de inseguridad

Actitud Inapropiada

Falta de conocimientos

Ninguno

Defectos orgnicos o psquicos

No especificado

Estado en el que se encontraba el accidentado

Normal

Enfermo

Ebrio

Drogado

Cansado

No especificado

Equipo de proteccin que usaba el trabajador al momento del accidente

Completo

Parcial

No especificado

No llevaba

Describa la forma en que ocurri el accidente

V. Dao del accidente

Tipo de incapacidad o consecuencia
Temporal

Parcial permanente

Total permanente

Muerte

Sin Incapacidad

No especificado

Importe de daos materiales en el centro de trabajo (pesos)

Naturaleza de la lesin

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Importe estimado de la curacin (pesos)

Importe de indemnizacin (pesos)

1.

2.
.
.
Importe de los servicios funerarios (pesos)

Datos del responsable del aviso

Nombre(s)

Primer apellido

Segundo apellido

Cargo o puesto

Fecha de elaboracin
DD

MM

AAAA

Firma

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Col. Tabacalera, Del. Cuauhtmoc,
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Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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