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INSTRUCCIONES
ESCALAS DE GRAVEDAD
1. Cumplimentar totalmente.
Cuando sea preciso utilizar:
X = pregunta no contestada
N = pregunta no aplicable
Use un solo carcter por tem
2. Las preguntas rodeadas por un
crculo van dirigidas al estudio
de seguimiento. Las preguntas
con asterisco son acumulativas,
y deberan ser reformuladas para
el seguimiento
3. Existe espacio al final de cada
seccin para realizar comentarios
adicionales
G. TIPO:
1. Ingreso
2. Seguimiento
H. CDIGO DE CONTACTO:
1. Personal
2. Telefnico
I. SEXO:
1. Varn
2. Mujer
J. CDIGO DEL
ENTREVISTADOR:
K. ESPECIAL:
1. Paciente finaliz la entrevista
2. Paciente rehus
3. Paciente incapaz de responder
a 3.
a 4.
Desde cundo
vive usted
en esa direccin
...........................................................
aos
PERFIL DE GRAVEDAD
meses
*5. EDAD
*6. NACIONALIDAD
9
8
7
6
5
4
2
1
0
* 8. Ha estado ingresado
en el ltimo mes
en un centro de este tipo?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
No
Crcel
Tratamiento de alcohol
o drogas
Tratamiento mdico
Tratamiento psiquitrico
nicamente desintoxicacin
Otro:
* 9. Cuntos das?
PSICOLGICO
Hora de fin:
*2. CDIGO
DE LA CIUDAD:
FAMILIA/SOCIAL
aF.
...........................................................
LEGAL
Hora de inicio:
...........................................................
DROGAS
aE.
ALCOHOL
D. FECHA
DE LA
ENTREVISTA:
...........................................................
EMPLEO/DEPORTES
C. FECHA
DE ADMISIN:
Ninguna
Leve
Moderado
Considerable
Extrema
MDICO
1. Desintoxicacin ambulatoria
2. Desintoxicacin hospitalaria
3. Tratamiento sustitutivo
ambulatorio
4. Tratamiento libre de drogas
ambulatorio
5. Tratamiento libre de drogas
hospitalario
6. Centro de da
7. Hospital psiquitrico
8. Otro hospital/servicio
9. Otro:
0. Sin tratamiento
0.
1.
2.
3.
4.
PROBLEMAS
B. TIPO
DE TRATAMIENTO:
SUMARIO
DE LA AUTOEVALUACIN
DEL PACIENTE
INFORMACIN GENERAL
A. N. de
identific.
a tems opcionales.
3. Instrumentos de evaluacin para los trastornos debidos al consumo de sustancias psicotropas: alcohol y otras drogas
47
SITUACIN MDICA
6. En caso afirmativo,
hace cuntos meses?
7. Cul fue el ltimo
resultado del test?
0. VIH-negativo
1. VIH-positivo
2. No lo s
3. Rehsa contestar
8. Est tomando alguna
medicacin prescrita de forma
regular para un problema fsico?
0. No
1. S
9. Recibe alguna pensin por
invalidez mdica? (excluir
invalidez psiquitrica)
0. No
1. S
10. Ha sido tratado por un
mdico por problemas
mdicos en los ltimos 6 meses?
0. No
1. S
11. Cuntos das ha tenido
problemas mdicos
en el ltimo mes?
PARA LAS PREGUNTAS 12 Y 13,
POR FAVOR, PIDA AL PACIENTE
QUE UTILICE LA ESCALA DE
AUTOEVALUACIN
EMPLEO/SOPORTES
*
1. Aos de educacin
bsica:
aos
meses
meses
(especificar detalladamente)
*
10. Empleo?
0. No
1. S
11. Paro?
0. No
1. S
12. Ayuda social?
0. No
1. S
13. Pensin o seguridad social?
0. No
1. S
14. Compaeros, familiares
o amigos?
0. No
1. S
15. Ilegal?
0. No
1. S
16. Prostitucin?
0. No
1. S
17. Otras fuentes?
0. No
1. S
18. Cul es la principal fuente de
ingresos que tiene? (utilice los
cdigos 10-17)
19. Tiene deudas?
0. No
1. S:..................................... (cantidad)
3. Instrumentos de evaluacin para los trastornos debidos al consumo de sustancias psicotropas: alcohol y otras drogas
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Alcohol Drogas
1. Desintoxicacin
ambulatoria
2. Desintoxicacin
residencial
3. Tratamiento sustitutivo
ambulatorio
4. Tratamiento libre
de drogas ambulatorio
5. Tratamiento libre
de drogas residencial
6. Centro de da
7. Hospital psiquitrico
8. Otro hospital/servicio
9. Otro tratamiento
A lo largo
de la vida
ltimo
mes
Va
admn.a
dosis
dosis
do
sis
problemas con
otras drogas?
25. Qu importancia tiene ahora
para usted el tratamiento para
estos problemas
relacionados con
el alcohol?
con otras drogas?
ESCALA DE GRAVEDAD
PARA EL ENTREVISTADOR
26. Cmo puntuara la necesidad
del paciente de tratamiento para:
abuso de alcohol?
abuso de otras drogas?
PUNTUACIONES DE VALIDEZ
La informacin anterior est
significativamente distorsionada por:
27. Imagen distorsionada
del paciente?
0. No
1. S
28. La incapacidad para
comprender del paciente?
0. No
1. S
Comentarios
drogas? (euros)........................................
22. Cuntos das ha estado
recibiendo tratamiento
ambulatorio para alcohol
o drogas en el ltimo mes?
(Incluye grupos de autoayuda
del tipo Alcohlicos Annimos
[AA], Narcticos Annimos
[NA])
3. Instrumentos de evaluacin para los trastornos debidos al consumo de sustancias psicotropas: alcohol y otras drogas
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SITUACIN LEGAL
*
ESCALA DE GRAVEDAD
PARA EL ENTREVISTADOR
4. Delitos contra la
propiedad? (robos en
domicilios, tiendas, fraudes,
extorsin, falsificacin de dinero,
compra de objetos robados)
9. Prostitucin?
Comentarios
Alguno de sus familiares ha tenido lo que usted llamara un problema importante de alcoholismo, abuso de otras drogas
o psiquitrico, que le llev o hubiera debido llevarle a recibir tratamiento?
Rama materna
Alcohol
Drogas
Rama paterna
Psq
Alcohol
Hermanos
Drogas
Psq
Alcohol
Abuela
Abuela
Hermano 1
Abuelo
Abuelo
Hermano 2
Madre
Padre
Hermana 1
Ta
Ta
Hermana 2
To
To
Hermanastro
Otro impte.
Otro impte.
Drogas
Psq
Instrucciones: Ponga un 0 en la categora familiar cuando la respuesta sea claramente no para todos los familiares
de la categora, 1 cuando la respuesta es claramente s para algn familiar dentro de esa categora, X cuando la respuesta
no est del todo clara o sea no s, y N cuando nunca haya existido un familiar en dicha categora. En caso de que existan ms
de 2 hermanos por categora, codifique los ms problemticos.
3. Instrumentos de evaluacin para los trastornos debidos al consumo de sustancias psicotropas: alcohol y otras drogas
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RELACIONES FAMILIARES/SOCIALES
1. Estado civil:
1. Casado
2. Casado en segundas nupcias
3. Viudo
4. Separado
5. Divorciado
6. Soltero
2. Cunto tiempo
hace que tiene este
estado civil?
aos meses
3. Est satisfecho
con esa situacin?
0. No
1. Indiferente
2. S
*
4. Convivencia habitual
(en los ltimos 3 aos)
1. Pareja e hijos
2. Pareja
3. Hijos
4. Padres
5. Familia
6. Amigos
7. Solo
8. Medio protegido
9. No estable
5. Cunto tiempo
ha vivido en esa
situacin?
aos meses
do
sis
Madre
Padre
Hermanos/hermanas
Pareja sexual/esposo
Hijos
Amigos
ltimo A lo largo
mes de la vida
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
do
Madre?
sis
Padre?
Hermanos/hermanas?
Pareja sexual/esposo?
Hijos?
Otro familiar?
Amigos ntimos?
Vecinos?
Compaeros de trabajo?
do
sis
18A. Emocionalmente?
(insultndole, etc.)
18B. Fsicamente?
(producindole
daos fsicos)
18C. Sexualmente?
(forzndole a mantener
relaciones sexuales)
3. Instrumentos de evaluacin para los trastornos debidos al consumo de sustancias psicotropas: alcohol y otras drogas
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ESTADO PSIQUITRICO
*
ltimo A lo largo
mes de la vida
3. Experiment
depresin severa?
4. Experiment ansiedad
o tensin severa?
5. Experiment
problemas para
comprender,
concentrarse
o recordar?
6. Experiment
alucinaciones?
7. Experiment
problemas
para controlar
conductas violentas?
8. Reciba medicacin
prescrita por problemas
emocionales
o psicolgicos?
9. Experiment
ideacin suicida
severa?
10. Realiz intentos
suicidas?
*
10A. Cuntas veces
intent suicidarse?
11. Cuntos das en el
ltimo mes ha
experimentado
esos problemas
psicolgicos/
emocionales?
ESCALA DE GRAVEDAD
PARA EL ENTREVISTADOR
20. Cmo puntuara
la necesidad del paciente
de tratamiento
psiquitrico/psicolgico?
PUNTUACIONES DE VALIDEZ
3. Instrumentos de evaluacin para los trastornos debidos al consumo de sustancias psicotropas: alcohol y otras drogas
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