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InfanciaylaAdolescencia.
SantiagoBatlleVila
Introduccin.
La falta de atencin es uno de los constantes problemas durante la infancia. Los nios
y nias afectados no son capaces de prestar atencin durante un tiempo prolongado, y
por ello slo dedican escaso tiempo a actividades constructivas. No son constantes
con los juegos, les cuesta entretenerse con juguetes y ms an realizar tareas por las
que no se hallan excesivamente motivados (como por ejemplo sus responsabilidades
en casa o sus tareas escolares). Normalmente cambian constantemente de una tarea
sin concluir a otra, de forma que tampoco aprenden todo lo que deberan.
Estos nios y nias etiquetados con frecuencia como distrados y desorganizados
cuando no de pasotas, despreocupados o gandules y vagos sufren las
consecuencias de un desajuste en sus capacidades de atencin.
Aunque la disfuncin atencional (inatencin y/o desatencin) es un sntoma central del
Trastorno hipercintico, tambin puede presentarse de forma independiente, a la vez
que estar presente en otros trastornos. Tambin se reconoce la relacin entre los
problemas de aprendizaje y los de dficit de atencin (Krupski 1986), ya sea desde
una relacin causal o en comorbilidad.
Es por este motivo que en el presente captulo pretendemos abordar las dificultades
de atencin de una forma independiente que nos permita evitar confusiones y
comprender mejor ante que dificultades nos encontramos. Para ello utilizaremos el
trmino Disfuncin (tal y como aparece en los trabajos recientes de Eric Taylor) en
lugar de Dficit, dado que la etiqueta Dficit de Atencin, est estrechamente ligada en
el mbito conceptual con el Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad
y nosotros no vamos a centrarnos en ste.
ConceptodeAtencin
William James (1890, pp. 403-404) afirmaba: Todo el mundo sabe lo que es la
atencin. Es tomar posesin de la mente, de una forma clara y vivida, de uno de los
que parecen ser diferentes objetos o lneas de pensamiento que suceden de forma
simultnea. Su esencia son la localizacin y la concentracin de la conciencia. Implica
dejar de lado algunas cosas para poder tratar de forma efectiva otras.
Contrariamente al optimismo de James, y de acuerdo con Johnston y Dark (1982) no
existe una definicin clara y universal del concepto de atencin. Existen tres
dificultades bsicas a la hora de acotar los estudios sobre sta. Tales dificultades
corresponden a: a) su definicin conceptual divergente basndose en los diferentes
fenmenos que engloba, b) la multiplicidad de teoras que pueden dar cuenta de unos
mismos datos empricos, y c) la apelacin frecuente a metforas frente a la
imposibilidad de una definicin conceptual simple.
Prestar atencin implica tener la habilidad de focalizar el esfuerzo mental en
determinados estmulos, y al mismo tiempo, excluir otros. La atencin es un fenmeno
complejo, presente en todas nuestras actividades, de carcter polifactico que engloba
los procesos por los cuales el organismo utiliza las estrategias metdicas para
identificar la informacin del entorno y los distribuye adecuadamente para llevar a cabo
de forma ptima tareas especficas.
Existen dos dimensiones bsicas de atencin en funcin del carcter intensivo o
selectivo de sta (Davies, Jones y Taylor, 1984; Parasuraman y Davies, 1984) y que
dan lugar a diferentes tipos de atencin: la dimensin selectiva a las dos modalidades
de atencin selectiva o focalizada y atencin dividida; y la dimensin intensiva a la
atencin sostenida o vigilancia.
La atencin selectiva o focalizada es la capacidad para atender a uno o dos estmulos
relevantes sin confundirse ante el resto de estmulos que actan como distractores
(Russell, 1975; Johnston y Dark, 1986; van Zomeren, Brower, 1992). Responde a la
siguiente pregunta: Cmo podemos centrar nuestra atencin en un nico estmulo,
dada la gran cantidad de informacin que recibimos al mismo tiempo?. Este concepto
conlleva entender la atencin como un mecanismo de capacidad limitada, siendo su
funcin la de asegurar un adecuado procesamiento perceptual del flujo sensorial de
los mensajes. Tambin tiene como funcin asegurar la ejecucin adecuada de la
accin ms importante.
En la atencin selectiva se investiga fundamentalmente el procesamiento diferencial
de clases distintas de informacin, simultnea normalmente. Aunque el origen de la
informacin puede ser interno (memoria) o externo (ambiente), el campo de la
atencin selectiva se ha centrado tradicionalmente en las fuentes externas (Johnston y
Dark, 1986).
En ocasiones se ha matizado una diferenciacin entre atencin focalizada y atencin
selectiva considerando la primera como la capacidad para responder a los estmulos, y
la segunda como la capacidad para mantenerse ajeno a los distractores (Sohlberg y
Mateer, 1989; Junqu, Bruna y Matar, 1998).
Cuando un sujeto se orienta hacia los aspectos irrelevantes del entorno nos referimos
a su actitud como ausencia de concentracin o distraccin.
La atencin dividida es la capacidad para responder, al menos, a dos tareas al mismo
tiempo (Kahneman, 1973; Navon y Gopher, 1979; Navon, 1985). El nfasis en los
estudios de este tipo de atencin no recae en el procesamiento de la informacin -qu
es lo seleccionado- sino en los recursos de que se dispone para poder ser repartidos
de modo eficiente en las tareas a realizar. Esta segunda cuestin es justamente la
opuesta, cmo es que podemos hacer dos cosas, o ms, al mismo tiempo? En que
circunstancias podemos hacer ms de una cosa al mismo tiempo? Cmo se ve
perjudicada nuestra ejecucin por el hecho de hacer ms de una cosa al mismo
tiempo?.
La atencin dividida est dirigida fundamentalmente al estudio de los dficits como
consecuencia de la presentacin simultnea de informacin o de la realizacin
concurrente de varias actividades. Desde un punto de vista terico, el enfoque es de
capacidad o de recursos (Duncan, 1980), de conseguir los procesos o mecanismos
que optimizaran el procesamiento o la ejecucin concurrente.
DIMENSIN
DIMENSIN
ATENCIN
INTENSIVA
SELECTIVA
ATENCIN
SOSTENIDA
ATENCIN
SELECTIVA
O FOCAL
ATENCIN
DIVIDIDA
Persistencia del
rendimiento de la
atencin lo largo
del tiempo.
Procesar estmulos
diversos y dar
respuesta a slo
uno de ellos.
Procesar estmulos
diversos y dar
respuesta a dos o
ms de ellos.
SELECCIN
CAPACIDAD
VIGILANCIA
Etiologa
La capacidad de atencin de los nios y nias es un aspecto del temperamento. Este
temperamento vara a lo largo de un amplio rango basado en aspectos genticos,
teniendo tambin un peso importante la influencia de la intervencin del ambiente y el
contexto en el que el nio o la nia interactan.
Adems en los nios y nias, su capacidad selectiva, su persistencia y su habilidad
para compartir tareas; tendrn valores caractersticos de los diferentes periodos
evolutivos dependientes de su edad. Por este motivo, la evaluacin de la atencin
deber realizarse desde un punto de vista evolutivo.
Los componentes genticos de los problemas o desrdenes de atencin se ponen de
relevancia en funcin de su alta frecuencia en parientes de primer grado (Deustch et
al., 1990; Gillis et al., 1992), as como en la alta concordancia en la incidencia de
hermanos gemelos, superior en los monozigticos que en los dizigticos (Sherman,
McGue y Iacono, 1997).
Adems estos desrdenes estn asociados tambin con dficits en el funcionamiento
del Sistema Nervioso Central, al encontrarse asociados con disfuncin atencional,
desde retrasos del habla y del lenguaje a retrasos en habilidades cognitivas y
adaptativas.
La memoria de trabajo y la motivacin son aspectos que estn ntimamente
relacionados con la capacidad para estar y permanecer atento. Para atender a una
tarea, el primer requisito es tener la intencin, es decir, la motivacin de realizarla y
el segundo tener la capacidad para recordar claramente las instrucciones que nos
dirigen hacia la tarea (memoria de trabajo).
FisiologadelaAtencin
An no es posible, especificar por completo, el mapa atencional del cerebro; pero los
estudios por imagen (Tomografa por Emisin de Positrones y Resonancia Magntica
Funcional) nos permiten conocer que existen diferentes redes neuronales encargadas
de las tres principales funciones de la atencin (Mirsky et al., 1991) y que se
corresponden con los Sistemas Atencionales Anterior y Posterior, y de Alerta (Posner
y Petersen, 1990; Posner, 1992; Posner, 1995).
La atencin selectiva depende del sistema posterior: cortex parietal posterior, el
colculo superior y el ncleo pulvinar del tlamo (Orienting Network). El lbulo parietal
desengancha el foco atencional de la tarea previa, el colculo superior nos permite
dirigir la atencin hacia el rea del nuevo objetivo, a la vez que el pulvinar restringe la
entrada de informacin en el rea indicada.
La capacidad para atender diferentes tareas simultneamente y ejercer un control
voluntario sobre la capacidad atentiva para realizar tareas cognitivas complejas, tiene
su correlato anatmico en las reas frontales del cerebro (sistema anterior): el cortex
cingulado anterior y los gnglios basales (Executive Network). Cuando estos fallan la
dispersin es fcil y aparece el reflejo de orientacin de forma potenciada por el
funcionamiento de la atencin involuntaria.
La atencin sostenida est ntimamente ligada al concepto de alerta: a mayor alerta
aumenta la rapidez en la deteccin de los objetivos de la tarea propuesta. Pacientes
con lesiones en reas frontales derechas tienen dificultades para mantener
concentrada su atencin y persistir en las tareas encomendadas. La Norepinefrina es
el neurotransmisor que parece responsable de tales dificultades (Morrison y Floote,
1988; Witte, Gordon-Lickey y Marrocco, 1992).
Estas redes, no funcionan de forma individual y separadas entre s; sino como un todo.
VariacionesnormalesdelaAtencinvs
DisfuncinAtencional
Como sealbamos anteriormente, en el estudio de la disfuncin de atencin deben
considerarse aquellos aspectos que suponen una variacin propia de cada periodo en
el proceso evolutivo del desarrollo de la atencin normal. Un nio o una nia tendrn
cortos periodos de atencin que irn aumentando a medida que vaya madurando
(Wolraich, ed., 1996). Niveles determinados de inatencin pueden ser apropiados para
niveles determinados del desarrollo madurativo (ver tabla 1).
Los estudios sobre atencin normal durante los dos primeros aos de vida estn
dirigidos hacia el reflejo de orientacin (medidos por cambios en ritmo cardiaco, el
reflejo de succin o el tiempo de fijacin en el estmulo). Estos estudios evidencian que
la atencin est dirigida por los estmulos con preferencia inicial por los sencillos y
posteriormente hacia los ms complejos. Hacia el final del segundo ao puede situarse
la aparicin del control voluntario del proceso atencional.
Antes de los cinco aos los elementos sobresalientes del contexto captan la atencin
del nio y la nia, y raramente son capaces de atender selectivamente a rasgos
especficos siguiendo una estrategia. A partir de los seis, aparece un cambio en el
control cognitivo de la atencin utilizando una estrategia sistemtica en la ejecucin de
la tarea (actan ms reflexivamente).
Normal
Patolgico
Lactancia
La
atencin
vara
dependiendo
de
La capacidad para mantener la atencin vara pequeas tareas: gatear hacia un objeto, o
de los 5 o 10 segundos durante los primeros colocar uno o dos cubos en una caja (no por
meses hasta los pocos minutos al final del deficiente habilidad); ni persiste cuando come,
primer ao.
Primera Infancia
El preescolar tiene dificultades para atender, No es capaz de concluir juegos o actividades
excepto brevemente a un cuento o a una tarea sin ser distrado, incluso tampoco de concluir
en la que deba estar quieto como dibujar o juegos de compaa con nios y nias de su
colorear.
frecuencia
pierde
instrucciones
quieren realizar y para las cuales no se halla explicaciones en clase, inicia gran nmero de
motivado. stas son la lectura, las tareas actividades que luego no completan. Tiene
escolares; as como tampoco en tareas que dificultades en acabar juegos con otros
requieran una excesiva concentracin.
Patologarelacionadaconladisfuncin
atencional
La disfuncin atencional se halla presente en mltiples trastornos neurolgicos y
psiquitricos tales como traumatismo craneoenceflico, depresin, ansiedad,
esquizofrenia, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, retraso mental.
En la infancia la presencia ms relevante de disfuncin atencional se presenta en el
Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) segn el DSM-IV (APA,
1994) o Trastorno de la Actividad y de la Atencin segn la CIE-10 (OMS, 1992); cuya
caracterstica esencial es un patrn persistente de desatencin y/o hiperactividadimpulsividad. Estudios epidemiolgicos con criterios DSM-IV evidencias una incidencia
variable en funcin del subtipo diagnstico que se utilice: con predominio hiperactivoimpulsivo (3,9%), con predominio del dficit de atencin (9%) y del tipo combinado
(4,8%). (Baumgaertel, Wolraich y Dietrih, 1995).
a) A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en
sus responsabilidades o en otras actividades.
b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas.
c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas u obligaciones en casa o escuela (no
por comportamiento negativista o incapacidad para comprender instrucciones).
e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido.
g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (ejercicios, lpices, libros).
h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
Evaluacindelaatencinenlainfancia
Existen mltiples pruebas estandarizadas que evalan los diferentes subtipos que
engloban el concepto de atencin: tareas de laboratorio con tests computerizados
(Gronwall, 1977; Greenberg y Waldman, 1993), pruebas de papel y lpiz (Ayuda,
1960; Zazzo, 1971; Brickenkamp, 1981; Toulouse y Pieron, 1986; Ruff, Evans y Light,
1986; Thurstone y Yela, 1988; Thurstone, 1990), subtests de bateras como las WISCR (Wechsler, 1993) o las MSCA (McCarthy, 1977), cuestionarios de conducta como los
de Achenbach (Achenbach y Edelbrock, 1983), , Conners (Conners, 1994; Conners et
al., 1998; Conners et al., 1998b) o Edelbrock (en Dulcan y Popper, 1991; y adaptada
por Toms y Bielsa, 1996) y medidas de observacin directa (Abikoff, Gittelman-Klein
y Klein, 1977; Jacob, OLeary y Rosenblad, 1978; Achenbach, 1986).
Test
DescripcindelTASS
Con el objetivo de que tanto estmulos relevantes como los estmulos distractores sean
sencillos e interiorizados en edades tempranas de la infancia, el TASS se ha diseado
con figuras geomtricas al estilo del subtest de Claves de la WISC-R (Wechsler, 1993)
combinndolas en diferentes colores. El reconocimiento de conceptos de tamao,
forma y color es factible a partir de los 3 aos y 6 meses (Deao y Vidal, 1992), tal y
como se desprende de los resultados obtenidos en el subtest de Formacin de
Conceptos de las escalas MSCA (McCarthy, 1977). Adems, a partir de los 4 aos
Intervencin
La intervencin de las disfunciones atencionales viene pautada por el tipo de trastorno
al que se hallen asociadas (hiperactividad, esquizofrenia, retraso mental, traumatismo,
etc). El dfict atencional en el trastorno hipercintico mejora considerablemente con la
administracin de frmacos estimulantes: metilfenidato, dextroanfetaminas o pemolina
(Taylor et al., 1987) , al tiempo que tambin los sntomas de dficit de atencin
reactivos a un estado emocional disfrico evolucionan satisfactoriamente con la
administracin de atidepresivos.
An as, aqu no queremos centrarnos en los tratamientos especficos de cada
trastorno, sino en las actitudes comunes que deben tenerse en cuenta en la
intervencin de lo que es comn en estos trastornos: la disfuncin de la atencin.