Guillen y Otros (2da Edicion) - Sindromes y Cuidados en El Paciente Geriatrico - 58

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Captulo 58
OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS EN EL ANCIANO

C. de la Fuente Gutirrez y E. Lomas Sampedro
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
DEFINICIN
DE LA OSTEOPOROSIS
El concepto actual de osteoporosis (osteum =
hueso; porosis = porosidad), proviene del consenso alcanzado en la Conferencia Internacional sobre Osteoporosis acaecida en el ao 1993
y asumido en el ao posterior por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). En este foro,
la osteoporosis se define como un trastorno
esqueltico caracterizado por una densidad
sea baja y un deterioro de la microarquitectura del hueso, cuya resultante es un aumento
de la fragilidad y del riesgo de fractura de ste.
En el ao 2001, el Instituto de la Salud norteamericano modifica esta descripcin y define la
osteoporosis como un trastorno esqueltico
caracterizado por un compromiso de la resistencia sea que incrementa el riesgo de fractura en
la persona afectada. El concepto de resistencia
sea refleja la integracin de dos componentes
bsicos: uno de carcter cuantitativo, la densidad sea; y otro de carcter cualitativo, como
es la calidad microscpica de la estructura del
hueso.
En ausencia de mtodos fiables para medir
la calidad del hueso (el nico ndice indirecto
corresponde a la historia previa de una fractura
por fragilidad), el diagnstico de osteoporosis
descansa en la medicin de la densidad sea.
No obstante, debe mantenerse siempre presente, mxime en el anciano, que el principal objetivo de la intervencin mdica es la reduccin
del riesgo de fractura, para lo cual el diagnstico y tratamiento de la osteoporosis es uno de
los medios disponibles. Otros son la deteccin
y prevencin de los factores contribuyentes al
declinar funcional de un determinado indivi-
duo que predisponen a un riesgo exacerbado

de fracturas a travs de mltiples mecanismos;
entre ellos, el ms conocido es el riesgo elevado de cada. No debe olvidarse que el 75% de
las fracturas suceden en el anciano sin osteoporosis, es decir, con densidad sea normal o con
osteopenia. Este hecho puede provocar que en
un futuro no muy lejano se establezcan medidas preventivas ajustadas a umbrales absolutos
de densidad de masa sea, distintos y menores
a los vigentes en la actualidad. Sin embargo, y
de modo parecido a lo que est sucediendo con
la enfermedad cardiovascular, el futuro en el
anciano debe orientarse al riesgo global de
fractura, donde posiblemente la presencia de
distintos factores de riesgo, aunque de intensidad baja, puedan conferir un riesgo de fractura superior a la presencia de un solo factor de
riesgo de intensidad elevada (p. ej., osteoporosis). De ah la importancia de una buena valoracin geritrica dirigida a la prevencin, o mejor dicho, a la posposicin de la fractura por
fragilidad sea, trminos que pueden ser sinnimos en el anciano.
COMPOSICIN SEA
El hueso es la expresin de un tejido conjuntivo especializado. En el esqueleto humano
existen dos variedades morfolgicas bien diferenciadas: hueso compacto, que representa el
80% del total seo y se localiza fundamentalmente en la cortical de los huesos largos, y hueso esponjoso (20%) que, situado principalmente en la cavidad medular de los huesos planos
(pelvis, vrtebras, costillas), sirve de sostn a
la mdula formadora de clulas sanguneas.
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PARTE VI. CUIDADOS EN PATOLOGAS ORIGEN DE INCAPACIDAD FUNCIONAL
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Los componentes del hueso sano son la matriz extracelular (el 98% de la trama sea) y el
componente celular (2%). La primera consta a su
vez de una matriz orgnica (33%) constituida
por fibras de colgeno tipo I y mucopolisacridos y de una matriz mineral (65%), formada por
calcio, fosfato y flor. El componente celular
est integrado por osteoblastos, osteocitos y osteoclastos.
Los osteoblastos son clulas formadoras de
hueso procedentes de la clula madre mesenquimal que sintetizan la matriz extracelular,
as como colagenasa, prostaglandina E2, las
protenas osteocalcina y osteonectina, y segregan
fosfatasa alcalina. Presentan receptores para la
hormona paratiroidea (PTH), la vitamina D,
los esteroides sexuales y los glucocorticoides.
Finalmente, los osteoblastos se transforman en
osteocitos o desaparecen por apoptosis (muerte celular programada).
Los osteocitos derivan del osteoblasto y se encuentran interconectados por prolongaciones
citoplasmticas con uniones especiales en los
lugares de contacto. Poseen receptores para
PTH y calcitonina. Entre sus funciones se encuentran el mantenimiento de la calidad del
hueso mediante la regulacin de las seales
procedentes de los estmulos mecnicos y de
la apoptosis de osteoblastos.
Los osteoclastos derivan de la lnea mononuclear-fagoctica y su funcin sera la resorcin
de hueso y cartlago calcificado. Segregan la
enzima fosfatasa cida resistente al tartrato.
Los factores que estimulan su actividad son,
entre otros: PTH, 1,25(OH)2-vitamina D, prostaglandina E2, interleucina 6 y tiroxina. Inhiben su actividad la calcitonina, los estrgenos,
los difosfonatos, la mitramicina y el fsforo.
METABOLISMO
CALCIO-FSFORO
El 99,9% del calcio total del organismo
(1.200 g) se encuentra en el hueso. Tras ser ingerido en los alimentos se absorbe en el duodeno y yeyuno mediante la accin facilitadora
de la vitamina D. En el plasma es transportado
por la albmina (45%) o como calcio inico
(50%), la forma fisiolgicamente activa. Este

ltimo tiene una estricta regulacin homeostsica y se encuentra en equilibrio dinmico con
el calcio ligado a protenas y el depositado en
el esqueleto. La depuracin renal vara segn
las necesidades orgnicas del momento, pero
habitualmente es inferior a 500 mg/da.
El 80% del fsforo total se presenta en el
hueso y un 10% en el msculo esqueltico. El
fsforo extraesqueltico es fundamentalmente
intracelular y est ligado a glcidos, lpidos y
protenas, y una mnima parte es inorgnica.
Es fundamental para la integridad estructural
de la clula, as como para sus procesos anablicos y catablicos, regulando tambin el
transporte y depsito de la energa corporal. Su
absorcin, superior en el yeyuno que en el duodeno, disminuye en situaciones de dficit de vitamina D y en presencia de anticidos con aluminio o magnesio. El fsforo circula en el plasma de forma orgnica e inorgnica, siendo excretado por el rin en un 5-20% dependiendo
de la cantidad filtrada.
REMODELACIN SEA
La remodelacin sea representa el proceso
de renovacin del tejido seo maduro. La velocidad con que se produce se denomina recambio seo (en ingls, turnover). En el esqueleto se
produce una continua aposicin y reabsorcin
de hueso que impide la acumulacin de un excesivo dao en su resistencia. Aproximadamente se necesitan unos 5 aos para la renovacin total del hueso trabecular (recambio del
20-25% al ao) y unos 30 aos para el reemplazo global de hueso cortical (3-4% al ao).
El ciclo de remodelacin sea es una accin
coordinada de clulas de revestimiento, osteoclastos, osteoblastos y osteocitos, sobre una
misma superficie sea (unidad de remodelacin). Cada ciclo, cuya duracin vara entre
8 y 12 semanas, consta de cuatro fases principales: activacin, en la cual un determinado estmulo mecnico activa a las clulas de revestimiento para marcar la superficie sea susceptible de remodelacin; reabsorcin, en la
cual los osteoclastos excavan en la zona mar-
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Captulo 58. Osteoporosis y fracturas en el anciano
cada a travs de la secrecin de cido clorhdrico y enzimas proteolticas; inversin o perodo de inactividad aparente; y, por ltimo, formacin, en la cual los osteoblastos rellenan con
matriz osteoide y de forma precisa, las cavidades excavadas por los osteclastos. Posteriormente se produce la mineralizacin de la matriz osteoide.
El proceso est sujeto a una compleja y fina
regulacin homeosttica para que el balance
seo (volumen de hueso reabsorbido menos el
volumen formado) sea igual a cero. El desacoplamiento homeostsico asociado al envejecimiento tiene como resultante un balance seo
negativo, principalmente a expensas de una
menor formacin sea. As, a partir de la edad
madura (30-40 aos), en el hombre existe una
prdida constante de un 0,5% anual, lo que implica una prdida media de masa sea de un 2025% a los 80 aos con respecto a la madurez.
En la mujer, superpuesto a este fenmeno, hay
en los 5-8 aos posteriores a la menopausia, relacionado con el dficit estrognico, una mayor
prdida debido a un aumento en la intensidad
de la reabsorcin (mayor reabsorcin por unidad de remodelacin y mayor nmero de unidades de remodelacin activadas) que no es
compensado con la formacin, producindose
un balance seo negativo en torno al 3-4%
anual. Esto supone, en la mujer de 80 aos, una
prdida media de masa sea del 35-40% respecto a la madurez, ms intensa en el hueso trabecular (50%) que en el cortical (30%).
Para explicarlo de forma esquemtica, el
hueso presenta tres fases evolutivas asociadas a
la edad. Durante el crecimiento, los factores genticos y hormonales son los que condicionan
el incremento de la masa sea. Con la maduracin se alcanza el pico de masa sea, el hueso cortical en la segunda dcada de la vida y el trabecular en la tercera. De nuevo, los factores
hormonales y genticos son los que desempean un papel primordial en este perodo, aunque los factores conductuales, como la dieta, el
ejercicio y el consumo de tabaco y alcohol, adquieren una importancia creciente. Esta fase es
de vital importancia, porque el pico de masa
sea es el mayor determinante de la expresin
osteoportica en el futuro. En la involucin son
muchos los factores que causan prdida de la

masa sea, actuando a travs de tres mecanismos fundamentales: deplecionando el hueso
de calcio y fsforo; disminuyendo la disponibilidad de vitamina D y alterando el entorno hormonal del esqueleto.
REGULACIN HORMONAL
La regulacin hormonal del metabolismo
calcio-fsforo y de la remodelacin sea est
determinada principalmente por cuatro hormonas: PTH, vitamina D, calcitonina y esteroides
sexuales.
La PTH, de constitucin peptdica, es segregada por la clulas principales de la glndula
paratiroides. Su funcin es mantener las concentraciones sricas de calcio mediante su accin sobre el hueso y el rin, donde activa la
reabsorcin osteoclstica y favorece la absorcin de calcio y eliminacin de fsforo.
La calcitonina es una hormona polipeptdica
segregada por la clula C del tiroides. En el
hueso disminuye la resorcin sea por inhibicin directa de los osteoclastos. En el rin disminuye la reabsorcin de calcio, fsforo, sodio, potasio y cido rico. En el intestino disminuye la absorcin intestinal de calcio.
La vitamina D fue identificada en 1920 en el
aceite de bacalao. La hormona procedente de
la alimentacin, o de la piel por irradiacin ultravioleta, pasa al plasma y es transportada al
hgado y el rin, de donde resulta el metabolito activo cuya funcin a nivel intestinal ser la
absorcin de calcio y fsforo. A nivel seo
aumenta la actividad osteoclstica e inhibe la
sntesis de colgeno. En el rin aumenta la reabsorcin de calcio e inhibe la reabsorcin de
fosfatos. Administrada en dosis farmacolgicas, puede producir hipercalcemia.
Los esteroides sexuales desempean una importante funcin, tanto en la maduracin del
esqueleto como en la prevencin de la prdida
sea. Los estrgenos favorecen la absorcin intestinal de calcio, disminuyen su eliminacin
renal e inhiben la reabsorcin sea. Los andrgenos poseen un efecto anablico sobre el hueso, estimulando la actividad osteoblstica y la
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formacin de matriz osteoide e inhibiendo la

reabsorcin de hueso.
Otras hormonas con efecto sobre el metabolismo seo son la tiroxina, la hormona del crecimiento, la insulina y los glucocorticoides.
EPIDEMIOLOGA, FACTORES
DE RIESGO Y CLASIFICACIN
La osteoporosis es el trastorno metablico
seo ms asociado al envejecimiento. Su incidencia real es difcil de conocer debido a su
curso asintomtico. Estudios de prevalencia
en el mbito occidental, con medicin densitomtrica en la columna lumbar, muestran
una proporcin entre mujeres y hombres de
6:1 e indican que un 20-30% de las mujeres
posmenopusicas y un 50% de las personas
mayores de 75 aos presentan este trastorno.
En el anciano, esta prevalencia se incrementa
con la edad, desde un 22% en la dcada de los
60-69 aos hasta un 70% por encima de los 80,
con valores intermedios del 40% entre los 70

y los 79 aos.
La deteccin de los factores de riesgo de osteoporosis es de extraordinaria importancia
con el objeto de cuantificar el riesgo de los pacientes y, de esta forma, establecer la intensidad en las medidas de prevencin primaria. En
la actualidad se han descrito ms de 80 factores
relacionados con el riesgo de osteoporosis y
fractura. Aquellos con una relacin ms intensa y consistente tanto individuales, la mayora
con una fuerte carga gentica, como ambientales o exgenos, de mayor accesibilidad a la intervencin mdica, se muestran en la tabla 58-1.
La osteoporosis puede dividirse en primaria,
cuando desconocemos la causa originaria, y en
secundaria, cuando el factor causal es conocido
(tabla 58-2). La forma secundaria afecta a un
20-30% de las mujeres posmenopusicas y a un
50% de los hombres de edad superior a 50 aos.
DIAGNSTICO
Clnico
Tabla 58-1. Factores de riesgo de osteoporosis

Individuales
Edad avanzada
Sexo femenino
Raza caucsica
Historia familiar
Nuliparidad
Menopausia temprana (natural o quirrgica)
Peso corporal bajo
Exgenos o ambientales
Nutricionales:
Ingesta baja de calcio
Ingesta baja de vitamina D
Exposicin solar disminuida
Actividad fsica:
Sedentarismo
Inmovilismo
Txicos:
Tabaquismo
Alcoholismo
Frmacos:
Anticidos
Corticoides
Heparinas
Fenitona
La osteoporosis es una enfermedad silenciosa cuyos sntomas vienen de la mano de sus

complicaciones. Son manifestaciones la prdida de talla, la limitacin de la movilidad, el do-
Tabla 58-2. Clasificacin de la osteoporosis

Primaria
Juvenil
Adulto joven
Posmenopusica (tipo I de Riggs)
Senil (tipo II de Riggs)
Secundaria
Endocrino-metablica: diabetes mellitus, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipercorticismo,
hipogonadismo
Renal: insuficiencia renal crnica
Digestiva: enfermedad heptica crnica, sndrome de malabsorcin, gastrectoma, nutricin parenteral
Neoplasias: mieloma, leucemia, linfoma
Reumatolgicas: artritis reumatoide, amiloidosis
Iatrognicas: anticidos, corticoides, heparina, fenitona
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lor y la deformidad (cifosis) en relacin con

fracturas o microfracturas vertebrales tras un
esfuerzo o traumatismo mnimo. Con respecto a la prdida de talla, una forma sencilla de
detectar la osteoporosis es la observacin de
una disminucin superior a 4 cm por debajo de
la estatura mxima alcanzada. Otros signos sugerentes son la imposibilidad de tocar la pared
con el occipucio en bipedestacin, la presencia
de menos de 20 piezas dentales o una distancia
menor a dos traveses de dedo entre la ltima
costilla y el borde superior plvico.
El dolor es el sntoma principal de la osteoporosis vertebral complicada (ya existe fractura) y puede manifestarse de forma aguda o crnica. El dolor agudo puede ser fijo, localizado
en la zona de fractura o microfractura, o con
irradiacin metamrica, que puede extenderse
a ambos flancos, piernas y pelvis. Se trata de
un color intenso que se exacerba con maniobras de Valsalva. En otras ocasiones, el dolor
es consecuencia de alteraciones en la esttica
condicionadas por los aplastamientos vertebrales, de instauracin progresiva, intensidad leve
o moderada, curso crnico y que se acompaa
de limitacin de la movilidad.
Bioqumico
Las pruebas de laboratorio persiguen un doble objetivo: el cribado de formas secundarias
de osteoporosis y la identificacin de alteraciones subclnicas del metabolismo mineral
que incrementen el riesgo de fractura. El grado de sospecha de osteoporosis secundaria ser
mayor cuanto mayor lo sea la desviacin de
prdida de masa sea respecto al adulto maduro (T score) y sobre todo cuanto mayor sea la
desviacin respecto al grupo poblacional de la
misma edad, sexo y raza (Z score).
En pacientes con osteoporosis se recomienda la determinacin sangunea de calcio, fsforo y fosfatasa alcalina. Es interesante destacar
que los laboratorios suelen valorar el calcio total y que para interpretar correctamente sus
concentraciones debemos tener en cuenta su
dependencia de la concentracin de protenas
plasmticas y del pH srico. La fosfatasa alca-
lina permanece en el rango de la normalidad

en el sujeto osteoportico. Su elevacin puede
deberse a la presencia de osteomalacia o una
fractura. Es conveniente la realizacin de un
proteinograma para el cribado de gammapata
monoclonal o de mieloma.
Respecto a las determinaciones hormonales, es aconsejable la determinacin de hormonas tiroideas (TSH, T4 libre), para el cribado de
hipotiroidismo e hipertiroidismo. Las concentraciones sanguneas de PTH pueden ser normales, bajas o elevadas en funcin de la etiologa del sndrome osteoportico. Los valores de
calcitonina suelen haber disminuido en los pacientes con osteoporosis, tanto en situacin basal como tras su estimulacin con calcio.
En ancianos con osteoporosis puede haber
valores bajos de 1,25(OH)2-vitamina D, lo cual
suele deberse a factores como a la deficiencia de
hidroxilasa renal o a la presencia de insuficiencia
renal. Es por ello que el mejor parmetro representativo del nivel de vitamina D es la 25-OH
vitamina D. En sujetos mayores, el dficit de
esta vitamina se ha asociado con retraso en el
procesamiento de la informacin en el sistema
nervioso central. La especial asociacin entre
densidad sea baja, deterioro cognitivo, inestabilidad postural y debilidad muscular sugieren que
la osteoporosis puede ser la manifestacin de un
trastorno ms generalizado de la funcin neuromuscular. La deficiencia o resistencia a la accin
de la vitamina D puede ser el comn denominador de este agrupamiento. Los criterios de normalidad, deficiencia, insuficiencia y resistencia a
la vitamina D precisan de la medicin de 25-OH
vitamina D y de PTH (tabla 58-3).
Tabla 58-3. Criterios de deficiencia,

insuficiencia, normalidad y resistencia
a la vitamina D
Estado
vitamina D
25-OH vitamina
D (ng/ml)
PTH (pg/ml)
Deficiencia
Insuficiencia
Normalidad
Resistencia
<15
15-30
>15
>30
>42
>42
<42
>42
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Los marcadores bioqumicos del metabolismo seo son aquellos que nos indican el predominio de la formacin o reabsorcin sea en
un momento determinado. Los parmetros de
reabsorcin son la hidroxiprolinuria en orina
de 24 h, la relacin entre hidroxiprolina y creatinina en orina de 24 h, las concentraciones sricas de fosfatasa cida resistente al tartrato, y
los derivados de la piridolina y la deoxipiridolina en orina. Los parmetros de formacin
sea son las concentraciones sricas de fosfatasa alcalina, osteocalcina y osteonectina. En
general, estos parmetros tienen una utilidad
de poco valor diagnstico y pronstico en la
evaluacin clnica del riesgo de fractura en el
paciente anciano con osteoporosis. Finalmente, los pacientes con ingesta de calcio inadecuada o defecto de su absorcin tienden a presentar hipocalciuria.
En la actualidad, el diagnstico de osteoporosis se basa en los criterios de medicin de

masa sea mediante DXA establecidos por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en
1994. Estos criterios se establecen mediante la
comparacin de la masa sea obtenida en un
determinado paciente, frente a la media de la
poblacin adulta del mismo sexo y raza. El valor as generado se denomina T score y significa el nmero de desviaciones estndar, por encima (+) o por debajo () de la media poblacional, en que se encuentra el caso particular. Segn el T score, la clasificacin de la densidad
de masa sea es la siguiente:
1.
2.
3.
4.
Radiolgico
Las tcnicas radiogrficas convencionales
son poco sensibles para la deteccin de osteoporosis, pues se necesita una prdida de masa
sea del 30% para que se detecten alteraciones. En el hueso compacto se observar una
disminucin del grosor de la cortical con aumento de la cavidad medular. En el hueso trabecular vertebral se puede comprobar el resalte
de los platillos, la desaparicin de la trabeculacin medular (primero horizontal y despus
vertical) y, en ocasiones, aplastamientos vertebrales, vrtebras bicncavas o fracturas cuneiformes.
Otras tcnicas radiolgicas de determinacin no invasiva de la masa sea son: la densitometra fotnica simple, slo aplicable al esqueleto
perifrico; la densitometra dual fotnica, y la absorciometra con rayos X de doble energa (DXA).
Las dos ltimas permiten la determinacin de
la masa sea de la columna lumbar y de la extremidad proximal del fmur. La DXA ofrece
la ventaja de una mayor precisin, una disminucin del tiempo de exploracin y una menor
dosis de energa absorbida. Por ello, se considera la tcnica de referencia para la cuantificacin de la masa sea en el mbito clnico.
Normal: T score con una desviacin estndar (DE) de entre + 2,5 y 1.

Osteopenia: T score con una DE de entre
1 y 2,5.
Osteoporosis: T score > (2,5) DE.
Osteoporosis grave: T score >(2,5) + >1
fractura por fragilidad.
Por ltimo, la tomografa computarizada proporciona una medida del hueso trabecular
puro a nivel axial, pero tiene como principal
inconveniente la mayor dosis de radiacin.
Otra tcnica ms sofisticada y muy limitada
por su acentuada dosis de irradiacin y elevado coste es el anlisis de activacin neutrnica,
mtodo considerado por muchos autores como
el patrn de referencia.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la prctica clnica, el diagnstico diferencial se plantea, por lo general, ante un paciente
que presenta imgenes radiolgicas de osteopenia generalizada o aplastamiento vertebral. Entre las causas originarias siempre se debe tener
en cuenta la osteomalacia, que presenta de modo
caracterstico concentraciones bajas de calcio y
fsforo en la sangre con aumento de la fosfatasa alcalina, siendo este ltimo su parmetro bioqumico ms sensible. La biopsia confirma el
diagnstico.
Otras entidades son el hiperparatiroidismo
primario, que cursa con hipercalcemia y con-
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El riesgo de fractura por fragilidad asociado

a la osteoporosis, entendida segn el citado criterio de la OMS, se muestra en la tabla 58-4.
En ella se observa que, para una misma edad,
el riesgo de fractura osteoportica a lo largo
de 10 aos aumenta a medida que disminuye
la densidad de masa sea, de la cual la osteoporosis es su extremo inferior. Pero tambin
se observa que, para un mismo nivel de masa
sea, el riesgo de fractura aumenta con la
edad. Estas observaciones inducen a realizar
dos preguntas importantes. La primera: qu
otros factores de riesgo de fractura, adems de
la osteoporosis, se asocian a la edad? La segunda, cuya respuesta es necesario posponer, deben instaurarse las mismas medidas preventivas y teraputicas en una mujer de 80 aos con
osteopenia (DE = 2) y en una mujer de 60
aos con osteoporosis (DE = 2,5), dado el
mismo riesgo de fractura por fragilidad (20,5%
en 10 aos)?
El incremento de la edad acenta los factores de riesgo de osteoporosis presentes en la madurez (que tambin lo son de fractura; tabla 58-1)
centraciones sanguneas elevadas de PTH, y

el secundario, generalmente a insuficiencia
renal crnica, que cursa con normocalcemia
o hipocalcemia. Debido a su elevada prevalencia en el anciano, debe descartarse la presencia de tumores como el mieloma, el linfoma o las metstasis seas ante un aplastamiento vertebral en una radiografa convencional.
COMPLICACIONES
DE LA OSTEOPOROSIS:
FRACTURAS
La principal complicacin de la osteoporosis es la fractura por fragilidad, definida como
aquella que es resultado de un traumatismo
leve (cada desde bipedestacin o una distancia
inferior al suelo) o, incluso, por un traumatismo no identificable por el propio paciente. Las
principales localizaciones son la radiocubital
distal, la vertebral, la femoral proximal, la humeral proximal y la plvica.
Tabla 58-4. Probabilidad de fractura por fragilidad en 10 aos (%) segn edad, sexo y densidad
de masa sea
Edad
(aos)
Promedio
de probabilidad
T score
1
2,5
4,9
5,9
7,6
10,4
13,1
13,1
2,5
3,0
3,4
4,1
5,3
5,3
3,6
4,3
5,1
6,3
7,7
7,5
5,4
6,2
7,4
9,6
11,1
10,4
7,9
8,8
10,9
14,4
15,8
14,3
11,6
13,0
16,2
21,5
23,2
21,4
10,6
14,3
18,9
22,9
26,5
27,0
3,2
4,0
4,3
4,2
4,6
4,5
5,1
6,3
7,1
7,0
7,7
7,4
8,2
10,0
11,5
11,8
12,7
12,0
13,0
15,6
18,3
19,4
20,5
19,1
20,5
24,9
29,8
32,6
34,4
33,1
Hombres
60
65
70
75
80
85
Mujeres
60
65
70
75
80
85
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y aade nuevos factores de riesgo, al margen

de la osteoporosis, para el desarrollo de fracturas por fragilidad. Estos nuevos factores se relacionan principalmente con el riesgo de cada,
destacando el sndrome de fragilidad, la comorbilidad, la polifarmacia, con especial mencin a los psicofrmacos, y la discapacidad fsica, cognitiva y sensorial (v. cap. 41).
Una mxima en el anciano es que, en ausencia de cada, rara vez existe fractura, exceptuando las de localizacin vertebral. Si bien en
este grupo poblacional es cierta la ecuacin
osteoporosis + cada = fractura, ms frecuente es la de osteopenia o anormalidad densitomtrica + cada = fractura. No se debe olvidar
que la prevalencia de osteopenia es muy similar a la de osteoporosis en cada tramo de edad
considerado. No obstante, la cada es, en ambas ecuaciones, el factor comn que hay que
evitar; de ah la importancia de su prevencin.
La localizacin de las fracturas osteoporticas posee una estrecha relacin con la edad. En
el anciano joven (65-74 aos) es ms frecuente
la fractura radiocubital distal o de Colles, en el
anciano mayor (75-84 aos) la vertebral, y en
el muy viejo (>85 aos) la femoral proximal.
La morbilidad, discapacidad y mortalidad producida por cada una de ellas exhibe un gradiente creciente entre la primera (Colles) y la
ltima (femoral proximal).
FRACTURA RADIOCUBITAL
DISTAL (COLLES)
El 85% de las fracturas radiocubitales distales suceden en el sexo femenino (proporcin
aproximada entre mujeres y hombres en un
mismo grupo etario de 6:1) y son las de mayor incidencia en el grupo anciano joven (6574 aos). La incidencia en la mujer aumenta
principalmente a partir de los 50 aos, desde
los 500 casos/100.000 personas al ao a esta
edad, hasta los 1.000 casos/100.000 personas
al ao a la edad de 65 aos. A partir de esta
edad permanece constante. En el hombre la
incidencia es menor y permanece prcticamente sin variacin desde los 20 aos hasta la
senectud avanzada.
Algunos estudios muestran la presencia de

una fractura de Colles como un factor de riesgo
para el desarrollo de subsiguientes fracturas osteoporticas, fundamentalmente de cadera,
multiplicando por tres su riesgo de aparicin
en edades ms avanzadas. El riesgo de fractura
disminuye a lo largo de la vida (lifetime risk)
tanto en el hombre como en la mujer. As, a los
50 aos es de un 16% en la mujer y de un 3%
en el hombre, mientras que a los 80 aos son
de un 7% y de un 1%, respectivamente.
Esta fractura suele producirse por una cada
en la que el sujeto realiza el reflejo de poner la
mano en el suelo, siendo la zona radiocubital
distal de la extremidad superior afecta la que
absorbe la mayor parte de la energa del impacto. Clnicamente se caracteriza por dolor, deformidad e impotencia funcional de la zona
afectada. La sospecha diagnstica es confirmada por una radiografa anteroposterior y lateral
del antebrazo. El tratamiento suele ser conservador y consiste en la reduccin de la fractura
y en la inmovilizacin con yeso durante 3 semanas. El tratamiento quirrgico slo es preciso en las fracturas desplazadas. Aproximadamente un 1% de los sujetos se hacen dependientes como resultado de la fractura, sin que
esto conlleve un aumento significativo de la
mortalidad.
FRACTURA VERTEBRAL
La epidemiologa de la fractura vertebral es
relativamente desconocida. Esto se debe a la
ausencia de criterios de definicin universalmente aceptados. Por otra parte, una importante proporcin de fracturas vertebrales
(60%) cursa de forma asintomtica, escapando
as a la deteccin clnica. Con estas consideraciones en mente se acepta que la incidencia
de este tipo de fractura aumenta con la edad y
con un valor similar para ambos sexos. Este
valor oscila entre los 500 casos/100.000 personas al ao en el grupo de 65-74 aos, hasta los
1.500 casos/100.000 personas al ao en el grupo de mayores de 85 aos. Se trata de la fractura de mayor incidencia en la poblacin anciana vieja (75-84 aos). En ambos sexos el
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riesgo de fractura vertebral a lo largo de la vida

(lifetime risk) disminuye con el incremento de la
edad.
En este tipo de fractura, aparte de la existencia de una cada con afectacin vertebral,
las fuerzas longitudinales (peso) y transversales de torsin, ejercen un importante papel en
su gnesis (tos, movimientos bruscos del tronco). Es por ello que la localizacin ms frecuente se sita en el cambio de curvatura de
la cifosis torcica a la lordosis lumbar fisiolgica, fundamentalmente entre la sptima vrtebra torcica y la segunda vrtebra lumbar, con
especial predileccin por la decimosegunda
vrtebra torcica.
El diagnstico de fractura vertebral se establece mediante la valoracin radiogrfica
convencional, bien inducida por signos clnicos como el dolor o la cifosis torcica, bien
como hallazgo ocasional. Aunque el grado
de deformidad vertebral necesario para definir una fractura vertebral no est claramente
establecido, en la prctica clnica se considera que una disminucin de la altura del cuerpo vertebral superior al 20% es indicativo de
fractura. Segn su morfologa, la fractura vertebral puede dividirse en: vrtebra bicncava,
acuamiento o fractura cuneiforme y aplastamiento vertebral.
La vrtebra bicncava designa a la vrtebra
cuya altura central es menor que la altura de
los extremos de los cuerpos vertebrales anterior
y posterior. La fractura cuneiforme (wedge) seala
generalmente a la vrtebra con una altura del
extremo anterior del cuerpo menor a la altura
central y del extremo posterior del mismo. El
aplastamiento vertebral, nombra a la vrtebra con
una altura de cuerpo vertebral menor del 20%
respecto a la normal en todos los ejes de altura
y de valor muy similar entre ellos.
El tratamiento se dirige fundamentalmente
al control del dolor y a la prevencin de nuevas
fracturas. El control del dolor se consigue mediante la aplicacin de medidas farmacolgicas, rehabilitadoras y ortopdicas (utilizacin
de corss), durante un tiempo variable hasta la
consolidacin de la fractura. La prevencin de
una nueva fractura se articula mediante la deteccin y correccin de los posibles factores de
riesgo asociados. No debe olvidarse que la presencia de una fractura vertebral multiplica por
cuatro el riesgo de una futura fractura en esta
localizacin.
El tratamiento quirrgico distingue dos
modalidades: la vertebroplastia y la cifoplastia.
La vertebroplastia consiste en la introduccin
intravertebral de cemento para consolidar la
vrtebra y disminuir el dolor. Es conveniente
realizar esta tcnica antes de los 6 meses posteriores a la fractura si ello es posible. La cifoplastia consiste en la introduccin de un baln relleno de cemento para la elevacin y
consolidacin vertebral, eliminando de esta
forma tanto el dolor como la cifosis secundaria. Esta tcnica debe realizarse antes del mes
posterior a la fractura sintomtica. Respecto a
la anterior, tiene el inconveniente de una mayor incidencia de posibles complicaciones, as
como de un coste ms elevado.
El impacto clnico de una fractura vertebral solitaria puede ser mnimo (asintomtica), pero los efectos de mltiples fracturas
son acumulativos, principalmente sobre la
funcin del paciente. As, un 95% de las fracturas se detecta por el dolor consecuencia de
las mismas con las limitaciones en la funcin
fsica y en la calidad de vida que ste origina. Tras una fractura vertebral sintomtica,
entre un 60 y un 80% de los pacientes presentan dificultades para realizar sin ayuda las actividades instrumentales de la vida diaria
(AIVD), como hacer la compra, coger peso,
cocinar o planchar. Un 50% restringe de forma intensa su actividad deambulatoria, y entre un 50 y un 70% puede iniciar sntomas depresivos. Por ltimo, el exceso de mortalidad a los 5 aos de los pacientes con fractura
vertebral y con una edad de 65 aos es de un
13% en la mujer y de un 22% en el varn.
FRACTURA FEMORAL
PROXIMAL (CADERA)
Epidemiologa
La fractura de cadera rene tres caractersticas principales:
743
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744
1.
2.
3.
Es la fractura osteoportica de mayor incidencia en los ancianos muy viejos (>85

aos).
Es un marcador del sndrome de fragilidad.
Es el tipo de fractura con mayor repercusin sobre el individuo, a travs de sus
efectos sobre la morbilidad, discapacidad,
mortalidad, calidad de vida y sociedad por
el elevado consumo de recursos.
1
2
La incidencia de fractura de cadera incrementa de forma exponencial con la edad, elevndose desde 400 casos/100.000 personas al
ao en ancianas jvenes hasta 3.000 casos/100.000 personas al ao en ancianas muy
viejas. En el hombre estos valores son aproximadamente un tercio inferiores.
En Espaa la incidencia anual difiere levemente entre los distintos estudios epidemiolgicos. En Barcelona (1984), para ambos sexos
y por encima de los 50 aos, se sita en 76,3 casos/100.000 personas al ao con una proporcin entre mujeres y hombres de 2:1. En Cantabria (1988) es de 60,6 casos/100.000 personas al ao, con una proporcin similar entre
sexos. En latitudes ms meridionales, como las
islas Canarias (1990), en los hombres mayores
de 50 aos es de 55 casos/100.000 personas al
ao y en las mujeres de 156 casos/100.000 personas al ao.
La prevalencia se estima en un 3% por encima de los 50 aos y un 15% a los 80 aos. Se
dispara doblando su valor y alcanzando un
30% en las mujeres de raza blanca y edad superior a los 90 aos. A diferencia de las fracturas
comentadas, el riesgo de sufrir una fractura de
cadera a lo largo de la vida (lifetime risk) se incrementa paralelamente al ascenso de la edad. En
la mujer, este riesgo es del 11% a los 60 aos y
del 12% a los 80 aos. En el hombre estas cifras
descienden hasta el 3 y el 4%, respectivamente.
La fractura de cadera es la fractura ms ntimamente relacionada con la osteoporosis. Se
considera un marcador del sndrome de fragilidad en el anciano. En su gnesis, el precedente inmediato de una cada y el antecedente de
cadas previas es la norma. Esta cada sucede
habitualmente en sujetos mayores con disminucin de los reflejos propioceptivos y, por
Figura 58-1. Tipos de fractura de cadera: intracapsulares (1: subcapitales; 2: transcervicales; 3: besicervicales) y extracapsulares (4: pertrocantreas).
tanto, ofreciendo la cadera como primer punto de impacto traumtico. Hay que sealar que
el lugar donde con mayor frecuencia se producen las cadas es el propio domicilio (60-70%
de los casos), que un 6% de las cadas desembocan en una fractura, y que un 30-40% de estas fracturas son de cadera.
Las fracturas del tercio proximal del fmur
se pueden dividir en dos grandes grupos: intracapsulares o extracapsulares. Las primeras se dividen a su vez en dos grupos: capitales o de la cabeza femoral, y cervicales o del cuello femoral. Las cervicales reconocen tres localizaciones: subcapital, transcervical y basicervical.
Las fracturas extracapsulares incluyen dos tipos
principales: pertrocantrea y subtrocantrea.
Las subcapitales y las pertrocantreas son las
ms frecuentes en el anciano (fig. 58-1).
Diagnstico
En el anciano sin deterioro cognitivo o funcional, o con grado leve, el reconocimiento clnico de la existencia de una fractura de cadera
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proviene de dos signos preponderantes: dolor

intenso y espontneo en la zona de fractura, e
impotencia funcional manifiesta para la bipedestacin o marcha. Sin embargo, en sujetos
con deterioro cognitivo-funcional moderado o
grave, la familia suele recurrir al servicio de urgencias hospitalario ante un brusco empeoramiento de la situacin funcional (imposibilidad para la bipedestacin) o cognitiva (sndrome confusional agudo). Ante esta sintomatologa, siempre se debe preguntar a la familia sobre
antecedentes de cada y observar en el paciente
la presencia de los siguientes signos: acortamiento y rotacin externa de alguno de los
miembros inferiores, agitacin psicomotriz tras
la presin o movilizacin de la posible zona de
fractura y la presencia de hematoma asociado.
La confirmacin diagnstica se obtiene en la
mayora de los casos mediante la radiografa
convencional en proyecciones anteroposterior
y axial. La tomografa computarizada y la resonancia magntica son tiles en casos dudosos.
La gammagrafa sea puede ser de provecho
ante la sospecha clnica de fracturas plvicas
con radiografa incierta que cursan con bipedestacin y marcha posible pero dolorosa, sobre
todo a partir de las 48-72 h de su gnesis.
Tratamiento
El objetivo es la recuperacin funcional. En
consecuencia, uno de los elementos principales
en la toma de decisiones es la situacin funcional
previa del paciente. Si existe un incapacidad basal grave (sujeto no ambulante) o una expectativa de vida muy corta (paciente oncolgico terminal), y la fractura provoca poco dolor con la movilizacin, como es el caso de las intracapsulares,
el tratamiento de eleccin es el conservador. Las
fracturas cervicales nunca consolidan sin intervencin quirrgica, derivando a una artoplastia
de cadera o Girdlestone espontneo.
El tratamiento ortopdico se practica generalmente en las 24-48 h siguientes al momento
de la fractura. Las fracturas intracapsulares cervicales, entre ellas las subcapitales, se dividen
en cuatro tipos principales segn la clasificacin
de Garden:
1.
2.
3.
4.
Tipo I: fracturas incompletas sin desplazamiento. El tratamiento consiste en reposo o en la introduccin de un tornillo
canular.
Tipo II: fracturas completas sin desplazamiento. El tratamiento de eleccin es la
introduccin de un tornillo.
Tipo III: fractura completa con desplazamiento y puntos de contacto entre las superficies de fractura.
Tipo IV: fractura completa sin puntos de
contacto entre las superficies de fractura.
En el anciano, el tratamiento ortopdico de

eleccin en las fracturas tipo III y IV es la sustitucin protsica parcial o total. La sustitucin
protsica parcial (cndilo) est indicada si la expectativa de vida es inferior a 5 aos. Cuando la
expectativa vital es superior se indica la sustitucin protsica total o completa (cndilo ms superficie articular del cotilo). El reemplazo protsico tiene como principal ventaja la movilizacin temprana en las primeras 24-48 h y, por
tanto, la rehabilitacin temprana, disminuyendo los riesgos de la inmovilizacin prolongada.
Las fracturas extracapsulares, fundamentalmente las pertrocantreas en el mayor, cursan
con gran encabalgamiento y dolor si no son intervenidas. Por otra parte, siempre se consolidan, aun en ausencia de intervencin quirrgica. Esta intervencin presenta dos modalidades: el clavo intramedular tipo gamma y el clavo-placa. El clavo gamma se introduce sin
apertura del foco de fractura y permite un apoyo inmediato. El precio es una inferior calidad
de reduccin de la fractura. El clavo-placa reduce mejor la fractura pero necesita una intervencin a cielo abierto.
Complicaciones
1.
2.
Dolor: puede ser local en el foco de fractura o irradiado a las partes blandas adyacentes. Se debe actuar decididamente contra l
con reposo, medidas fsicas y analgesia.
Rigidez e inmovilismo: suele ser la consecuencia del dolor o de un tratamiento postural incorrecto. Para prevenirlo nunca se
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3.
4.
5.
6.
7.
dejar flexionar la cadera un ngulo mayor de 90o en ancianos con prtesis. El paciente debe permanecer en posicin supina con la cadera afectada en extensin.
Esta posicin es sobre todo aconsejable
durante la noche. La sedestacin debe iniciarse al segundo o tercer da tras la intervencin quirrgica, y la bipedestacin entre los 2 y los 8 das, en funcin de la tcnica quirrgica empleada.
Flebitis y trombosis venosa profunda
(TVP): la flebitis cursa con la aparicin de
una zona eritematosa e indurada a lo largo
del cordn venoso afectado. La TVP puede
aparecer hasta en un 30% de los casos y
cursa con edema, aumento de volumen y
dolor a la dorsiflexin del pie del miembro
afectado, habitualmente el fracturado.
Distrofia simptico-refleja: es la complicacin de ms larga evolucin y difcil tratamiento. Se reconoce por el dolor, el aumento de sudoracin y la presencia de piel fina y
brillante en la zona afectada. En ltima instancia se trata de una disregulacin vascular
vegetativa que produce osteoporosis regional y cuyo tratamiento asocia analgsicos,
corticoides y calcitonina o difosfonatos.
Sndrome confusional agudo: suele ser la
manifestacin de una alteracin orgnica
de carcter farmacolgico (p. ej., psicofrmacos, analgsicos, etc.), infeccioso (p. ej.,
neumona aspirativa, infeccin urinaria, infeccin de la herida quirrgica), metablico
(p. ej., deshidratacin, hiponatremia), o
asociado a dolor mal controlado. El tratamiento es el de la causa originaria.
Otras complicaciones: de menor frecuencia pero con una morbilidad intensa son la
necrosis avascular de la cabeza femoral y
la subluxacin protsica.
Discapacidad: aproximadamente, slo un
30% de los pacientes con fractura de cadera
regresa a su estado funcional previo, un
50% experimenta un intenso deterioro de su
capacidad funcional, y un 20% es trasladado a un centro residencial por discapacidad
grave. Son complicaciones frecuentes que
han de prevenirse la incontinencia urinaria
y fecal, as como las lceras por presin.
8.
Mortalidad: el exceso de mortalidad en el

anciano con fractura de cadera respecto a
poblacin anciana control de la misma
edad se cifra en un 20% en el primer ao
tras la fractura, y es superior en los hombres (30%).
Los cuidados preventivos, curativos, rehabilitadores y paliativos que ofrece la geriatra a

travs de un seguimiento en equipo, continuo
y global en sus distintos mbitos asistenciales
(v. cap. 11) son imprescindibles para la evitacin de complicaciones y la mxima recuperacin funcional del paciente.
PREVENCIN DEL RIESGO

DE FRACTURAS
Generalidades
La prevencin del riesgo de fractura se dirige fundamentalmente a la atenuacin del riesgo de cada (v. cap. 41) y la osteoporosis.
El riesgo de fractura, excluyendo el de cada,
depende bsicamente de dos elementos clave:
1.
2.
Los factores de riesgo propios de la osteoporosis, que son tambin de riesgo de fractura por fragilidad (tabla 58-1).
El nivel de densidad de masa sea del individuo, cuyo extremo inferior designa a la
osteoporosis. En consecuencia, las intervenciones en la prctica clnica se centran
en la evitacin o aminoracin de los factores de riesgo modificables, como los exgenos o ambientales, y en las medidas que
han demostrado incrementar la densidad
sea (tratamiento de la osteopenia-osteoporosis). A este ltimo respecto, deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:
a) La disminucin del riesgo de fractura,
sin causar otros perjuicios al paciente,
es el objetivo final perseguido.
b) Una intervencin puede disminuir
el riesgo de fractura sin incrementar
la masa sea o prevenir su prdida
(p. ej., implantacin de lentes intraoculares en un sujeto con dficit visual
por cataratas bilaterales).
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c)
d)
e)
f)
g)
Una intervencin puede incrementar

la densidad sea y no disminuir el
riesgo de fractura (p. ej., tratamiento
con testosterona).
la densidad sea y aumentar el riesgo
de fractura por formacin de hueso
frgil (p. ej., tratamiento con fluoruro
sdico).
Una intervencin puede aumentar la
masa sea de forma global y ser selectiva en la disminucin del riesgo de
fractura (p. ej., el tratamiento con raloxifeno disminuye el riesgo de fractura vertebral pero no el de fractura
de cadera; a la inversa sucede con la
suplementacin de vitamina D).
la densidad de masa sea y disminuir
el riesgo de fractura (p. ej., tratamiento con difosfonatos).
la densidad de masa sea, disminuir el
riesgo de fractura y no ser beneficiosa
por otros riesgos aadidos (p. ej., el
tratamiento con estrgenos aislados
o en combinacin con progesterona
aumenta el riesgo de tumor de cuerpo
de tero, de cncer de mama, de episodios arteriales cardiovasculares y de
tromboembolia venosa).
Intervencin sobre factores

de riesgo de osteoporosis
y fractura
Ingesta de calcio
Las necesidades de calcio en el anciano se cifran en torno a los 1.200-1.600 mg/da. La
principal fuente en la dieta son la leche y derivados, las verduras y el pan (tabla 58-5). El requerimiento diario de calcio en una dieta mediterrnea necesita el suplemento de unos 400 a
800 mg/da de calcio. El suplemento se puede
aportar en forma de carbonato clcico (40% de
calcio elemento), fosfato clcico (38% de calcio
elemento), pidolato clcico (13% de calcio ele-
Tabla 58-5. Principales fuentes de calcio

en la alimentacin
mg/100 g
Lcteos
Leche de vaca
Queso de vaca
Yogur
125
700
150
Cereales y legumbres
Pan de trigo
Pan integral
Garbanzos
Lentejas
100
100
150
60
Frutas y verduras
Higos secos
Fresas
Naranja
Uvas
Acelgas
Escarola
Alcachofa
Zanahoria
170
30
28
20
150
79
40
39
Pescados y mariscos
Langostinos y gambas
Mejilln
Bacalao
Merluza
Sardinas
120
100
64
64
50
Otros
Huevos
Carne de vaca
54
15
mento) o glucobionato clcico (9% de calcio

elemento). El calcio suplementado puede producir distensin abdominal, flatulencia, nuseas
y estreimiento. Adems, disminuye la absorcin de tetraciclinas, hierro, salicilatos y bloqueadores beta, y tomado junto con tiacidas
puede producir hipercalcemia en personas con
hiperparatiroidismo primario asintomtico.
Ingesta de vitamina D
Una elevada proporcin de ancianos en la
comunidad tiene valores deficientes de vitamina D, que aumenta de forma espectacular en
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ancianos institucionalizados. Diversos factores

contribuyen a este dficit, como la menor exposicin solar y capacidad de sntesis cutnea,
la disminucin de los receptores intestinales y
las alteraciones en la funcin renal.
Los requerimientos de vitamina D se modifican con la edad y el dficit estrognico, y es conveniente la suplementacin media diaria en el
anciano sano de unas 800 UI/da. En pacientes
con una movilidad y exposicin solar limitadas
debe aumentarse la suplementacin en la medida que lo hace su limitacin, llegando a precisarse dosis de 1.500 UI/da en ancianos institucionalizados. El lmite mximo diario se establece en las 2.000 UI/da. No obstante, en ancianos con resistencia a la accin de la vitamina
D, los requerimientos pueden ascender a las
150.000 UI/semana. El modo de administracin depende de las concentraciones de vitamina D del paciente. En el estado de normalidad
la suplementacin puede ser diaria. En las situaciones de insuficiencia, deficiencia y resistencia
se deben utilizar dosis de choque semanales o
mensuales con calcidiol (25-OH vitamina D) o
calcitriol (1,25-OH vitamina D) segn las caractersticas del paciente.
La suplementacin con vitamina D mejora
la potencia y resistencia muscular y la microarquitectura sea. Sus efectos conducen a una
disminucin de la incidencia de cadas de hasta un 50% y de la incidencia de fractura de cadera de hasta un 25%.
Ejercicio
Se calcula que el inmovilismo completo
(encamamiento permanente) disminuye la
densidad sea un 3-4% al mes, es decir el 25%
en 6 meses y el 50% en 1 ao.
En ancianos sin discapacidad o con incapacidad leve o moderada se aconseja el ejercicio
suave en forma de marcha durante 1 h al da,
junto a la enseanza de ejercicios prcticos de
columna y cintura plvica con el fin de incrementar la formacin y mejorar la geometra
sea en vrtebras y cadera. Estos ejercicios de
resistencia se deben realizar al menos durante
10 min diarios 6 das a la semana. En ancianos
con discapacidad grave deben planificarse pro-
gramas de ejercicios de movilizacin pasiva durante 30 min-1 h, dos o tres veces al da, y la enseanza de ejercicios que faciliten la contraccin
muscular en las zonas de riesgo de fractura. Los
ejercicios ms eficaces para prevenir la prdida
de masa sea son aquellos que se acompaan de
carga (gravidez) del propio peso del organismo,
por lo que para este fin no se aconsejan la natacin o el ciclismo esttico.
Txicos y frmacos
Se debe aconsejar la supresin de txicos
como el tabaco, que disminuye la absorcin de
calcio y aumenta su excrecin urinaria. El tabaco tambin disminuye el nivel de estrgenos y la
funcin osteoblstica. El alcohol, por efecto inhibidor de esta ltima funcin, acelera la velocidad de prdida de masa sea. La reduccin
de la ingesta de caf es una medida conveniente
debido a la implicacin de la cafena en el incremento de excrecin urinaria y fecal de calcio.
Por ltimo, se debe realizar una revisin farmacolgica con el nimo de evitar o disminuir,
siempre que sea posible, los frmacos que puedan influir de forma negativa sobre el hueso.
Entre stos, los de difusin ms amplia en poblacin general son los anticidos y la heparina
en la poblacin hospitalaria. El tratamiento
prolongado con corticoides siempre debe asociarse a la ingesta preventiva de calcio, vitamina D y difosfonatos.
Deteccin de la osteoporosis
En la actualidad, la prueba de referencia
para la deteccin poblacional de la osteoporosis es la medicin de la densidad de masa sea
central en columna vertebral y cuello femoral
mediante la absorciometra con rayos X de doble energa (DXA).
Las distintas escalas de medicin del riesgo
de fractura, basadas en datos de la historia clnica (edad, sexo, antecedente de fractura por fragilidad), signos clnicos o hallazgos radiolgicos, apuntan a la necesidad de realizar una primera medicin de densidad de masa sea, fundamentalmente en las mujeres a partir de los
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65 aos. Bien es verdad que esta recomendacin inclua en su momento datos favorables de
coste-efectividad mediante el tratamiento con
estrgenos y progesterona. No obstante, esta recomendacin se mantiene por las distintas sociedades mdicas en los diferentes documentos
de consenso publicados al respecto.
En general, los pasos que hay que seguir en
la deteccin y evaluacin de la osteoporosis y
del riesgo de fractura en el anciano son los siguientes:
1.
3.
4.
Tratamiento de la osteoporosis
Identificacin de los factores de riesgo de

fractura por fragilidad (tabla 58-1).
Identificacin de la densidad de masa sea
mediante DXA (criterios diagnsticos de
2.
normalidad, osteopenia, y osteoporosis).

Identificacin causal en el caso de la presencia de osteporosis (tabla 58-2).
A quin tratar y cmo tratar, dos consideraciones que hay que realizar segn la causa, grado de densidad de masa sea, edad,
principal localizacin del riesgo de fractura
y condiciones clnico-funcionales especficas de cada anciano (individualizacin).
A quin tratar?
El esquema general bsico de tratamiento
se representa en la figura 58-2. En ella se des-
Edad >65 aos

Expectativa de vida ajustada por edad, nivel funcional y/o comorbilidad
(Valoracin geritrica integral)
Posible beneficio del tratamiento farmacolgico?
No
S
Calcio + vitamina D + ejercicio
Densitometra sea
T score > 1,5
T score < 1,5

Evaluacin de factores de riesgo y causal
(tablas 58-1 y 58-2)
Evaluacin ()
T score > 2
Evaluacin ()
T score < 2

Tratamiento causal
Bifosfonatos
<75 aos
Densitometra en 2 aos
Evaluacin (+)
T score < 1,5
>75 aos
Densitometra anual
Fractura vertebral recurrente con bifosfonatos (75-80 aos)
Valorar teriparatida (anlogo PTH)

Valorar ranelato de estroncio
Figura 58-2. A) Abordaje del anciano con disponibilidad de densitometra sea. B) Abordaje del anciano sin
disponibilidad de densitometra sea. (Contina.)
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Edad >65 aos

Expectativa de vida ajustada por edad, nivel funcional y/o comorbilidad
(Valoracin geritrica integral)
Posible beneficio del tratamiento farmacolgico?
No
Calcio + vitamina D + ejercicio + evitacin de txicos
Signos de osteoporosis
(signos clnicos o radiolgicos)
Ausentes
Presentes
Deteccin y correccin de factores de riesgo
Valoracin y tratamiento causal
Deteccin y correccin de factores de riesgo
Aadir bifosfonatos
Fractura vertebral recurrente
Valorar teriparatida
o ranelato de estroncio
hasta los 80 aos
Seguimiento
Reevaluacin anual
Figura 58-2. (Cont.)
criben inicialmente dos situaciones principales: pacientes mayores de 65 aos con medicin de masa sea (fig. 58-2A) y pacientes mayores 65 aos con ausencia de la misma (figura 58-2B). Elementos nucleares para la toma
individualizada de decisiones en el anciano,
de cuya valoracin previa se desprende un posible beneficio del tratamiento de la osteopenia u osteoporosis, son: expectativa de vida,
capacidad funcional basal, comorbilidad y expectativas del propio paciente en lo referente
a su calidad de vida.
Observando exclusivamente el riesgo de
fractura en los prximos 10 aos segn el grado de masa sea (tabla 58-3), la intensidad de
la intervencin (intervencin mxima) debiera
ser la misma en una mujer de 60 aos con osteoporosis que en una mujer de 80 aos con osteope-
nia (DE = 2), salvo en aquellas pacientes con

deterioro funcional grave y expectativas de
vida inferiores a 2 aos, los cuales no se benefician del tratamiento farmacolgico con difosfonatos, pues 2 aos es el tiempo medio de tratamiento que se necesita para observar una disminucin del riesgo de fractura, fundamentalmente de cadera.
Respecto a la comorbilidad, los ancianos
hombres en tratamiento hormonal para control de tumoracin prosttica extendida, las
mujeres ancianas en tratamiento hormonal
para el control de tumoracin mamaria y todos los pacientes de ambos sexos que precisan
tratamiento corticoideo a largo plazo, deben
ser tratados inicialmente con frmacos (bifosfonatos), en ausencia de contraindicacin o
de expectativa de vida inferior a 2 aos, inclu-
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so ante la presencia de una densidad de masa

sea normal.
En general, la indicacin de tratamiento farmacolgico en presencia de una medicin de
densidad de masa sea baja es la siguiente:
<75 aos con T score <() 2,5 (osteoporosis);
>75 aos y osteopenia con un T score <(2).
En ancianos con imposibilidad de medicin
de la masa sea, el tratamiento farmacolgico
est indicado en tres situaciones principales:
a) historia de fractura por fragilidad; b) sospecha de fractura vertebral en el examen fsico
(signos clnicos), y c) peso inferior a 55 kg.
Cmo tratar?
Segn el modo de accin sobre el metabolismo seo, los frmacos dirigido al tratamiento
de la densidad de masa sea baja se puede dividir en tres grupos funcionales bsicos: antirreabsortivos (inhiben la prdida sea), anablicos (estimulan la formacin sea), y mixtos (ambas acciones). Los principales datos sobre su eficacia
en el anciano respecto a la disminucin de la
incidencia de fracturas por fragilidad se resumen en la tabla 58-6.
Se distinguen tres tipos de frmacos antirreabsortivos: los moduladores selectivos de los receptores estrognicos (raloxifeno), los bifosfo-
natos (etidronato, alendronato, risendronato) y

la calcitonina. El raloxifeno se comporta en el
hueso como un agonista estrognico, preservando la masa sea, y como un antagonista en
el endometrio y la mama. Se desconoce si este
ltimo efecto persiste a partir de los 5 aos de
tratamiento y su principal desventaja es el incremento de episodios de tromboembolia venosa. Los bifosfonatos son anlogos del pirofosfato, un inhibidor fisiolgico de la reabsorcin
sea. Este grupo es el de primera eleccin en
el tratamiento de la osteoporosis en el anciano,
fundamentalmente el alendronato y el risendronato en pacientes de edad inferior a los
80 aos. La calcitonina es el frmaco de segunda eleccin en el anciano cuando no son tolerados los bifosfonatos. Su principal indicacin
es la osteoporosis de la columna vertebral con
dolor asociado, donde ha demostrado un efecto beneficioso sobre ste y sobre la disminucin de la incidencia de futuras fracturas vertebrales.
Los frmacos anablicos incluyen los anlogos de la paratohormona (teriparatida), el fluoruro sdico y el reemplazo hormonal con testosterona. El tratamiento con teriparatida est
restringido en la actualidad en el anciano joven
y para casos de fractura vertebral recurrente a
pesar del tratamiento con bifosfonatos. El fluo-
Tabla 58-6. Intervenciones farmacolgicas disponibles para la prevencin de las fracturas por
fragilidad
Eficacia
Edad <80 aos
Edad >80 aos
Frmaco
Dosis diaria
Vrtebra
Cadera
Vrtebra
Cadera
Calcio
Vitamina D
Raloxifeno
Calcitonina
Alendronato
Risendronato
Teriparatida
Ranelato de estroncio
1.200 mg
800 UI
60 mg
200 UI (inh)
10 mga
5mga
50-100 g
2g
+
+
+
+
++
++
++
++
++
++
()
()
++
++
AD
AD
+
+
AD
AD
AD
++
AD
AD
++
++
AD
AD
AD
AD
AD
AD
+, efecto leve; ++, efecto intenso; , ausencia de efecto; AD, ausencia de datos.
a
Dosis semanal: alendronato: 70 mg; risendronato: 35 mg.
751
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ruro sdico puede incrementar el riesgo de fractura por una inadecuada mineralizacin sea.
El tratamiento con testosterona slo se indica
en el anciano varn con hipogonadismo primario, y es necesario realizar un estrecho seguimiento clnico de la evolucin prosttica.
Los frmacos mixtos estn representados por
el ranelato de estroncio.
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Guillen y Otros (2da Edicion) - Sindromes y Cuidados en El Paciente Geriatrico - 58

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OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS EN EL ANCIANO

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

duo que predisponen a un riesgo exacerbado

PARTE VI. CUIDADOS EN PATOLOGAS ORIGEN DE INCAPACIDAD FUNCIONAL

(50%), la forma fisiolgicamente activa. Este

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Captulo 58. Osteoporosis y fracturas en el anciano

muchos los factores que causan prdida de la

PARTE VI. CUIDADOS EN PATOLOGAS ORIGEN DE INCAPACIDAD FUNCIONAL

formacin de matriz osteoide e inhibiendo la

con valores intermedios del 40% entre los 70

Tabla 58-1. Factores de riesgo de osteoporosis

La osteoporosis es una enfermedad silenciosa cuyos sntomas vienen de la mano de sus

Tabla 58-2. Clasificacin de la osteoporosis

Captulo 58. Osteoporosis y fracturas en el anciano

lor y la deformidad (cifosis) en relacin con

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lina permanece en el rango de la normalidad

Tabla 58-3. Criterios de deficiencia,

PARTE VI. CUIDADOS EN PATOLOGAS ORIGEN DE INCAPACIDAD FUNCIONAL

En la actualidad, el diagnstico de osteoporosis se basa en los criterios de medicin de

Normal: T score con una desviacin estndar (DE) de entre + 2,5 y 1.

Captulo 58. Osteoporosis y fracturas en el anciano

El riesgo de fractura por fragilidad asociado

centraciones sanguneas elevadas de PTH, y

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

PARTE VI. CUIDADOS EN PATOLOGAS ORIGEN DE INCAPACIDAD FUNCIONAL

y aade nuevos factores de riesgo, al margen

Algunos estudios muestran la presencia de

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Captulo 58. Osteoporosis y fracturas en el anciano

riesgo de fractura vertebral a lo largo de la vida

PARTE VI. CUIDADOS EN PATOLOGAS ORIGEN DE INCAPACIDAD FUNCIONAL

Es la fractura osteoportica de mayor incidencia en los ancianos muy viejos (>85

Captulo 58. Osteoporosis y fracturas en el anciano

proviene de dos signos preponderantes: dolor

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En el anciano, el tratamiento ortopdico de

PARTE VI. CUIDADOS EN PATOLOGAS ORIGEN DE INCAPACIDAD FUNCIONAL

Mortalidad: el exceso de mortalidad en el

Los cuidados preventivos, curativos, rehabilitadores y paliativos que ofrece la geriatra a

PREVENCIN DEL RIESGO

Captulo 58. Osteoporosis y fracturas en el anciano

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Una intervencin puede incrementar

Intervencin sobre factores

Tabla 58-5. Principales fuentes de calcio

mento) o glucobionato clcico (9% de calcio

PARTE VI. CUIDADOS EN PATOLOGAS ORIGEN DE INCAPACIDAD FUNCIONAL

ancianos institucionalizados. Diversos factores

Captulo 58. Osteoporosis y fracturas en el anciano

Identificacin de los factores de riesgo de

normalidad, osteopenia, y osteoporosis).

Edad >65 aos

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T score > 1,5

T score < 1,5

Calcio + vitamina D + ejercicio

Calcio + vitamina D + ejercicio

Valorar teriparatida (anlogo PTH)

PARTE VI. CUIDADOS EN PATOLOGAS ORIGEN DE INCAPACIDAD FUNCIONAL

Edad >65 aos

Calcio + vitamina D + ejercicio + evitacin de txicos