PER

Presidencia
del Consejo de Ministros

Instituto Nacional de
Estadstica e Informtica

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

El sobre y folder deber contener:

Seores
Instituto Nacional de Estadsticas e Informticas
PROCESO CAS N 123-2016
CONVOCATORIA PARA AL CONTRATACION ADMINISTRATIVA
DE
SERVICIO DE
SUPERVISOR LOCAL DE OPERADOR DE APLICACION DE ENCUESTAS

APELLIDOS Y NOMBRES DEL POSTULANTE: RIOS DIAZ

WILMER N DNI: 46410862
SEDE:
CHICLAYO N DE
FOLIOS:

FORMATO DE CONTENIDO DE HOJA DE VIDA

La informacin consignada en la Hoja de Vida tiene carcter de declaracin Jurada, por lo que el
postulante ser responsable de la informacin consignada en dicho documento y se somete al
proceso de fiscalizacin posterior que lleve a cabo la entidad.
I. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno

: RIOS

Apellido Materno

: DIAZ

Nombres

: WILMER

Nacionalidad

: PERUANA

Fecha de Nacimiento

: 24 DE MAYO DE 1990

Lugar de Nacimiento

: CHOTA

Documento de Identidad

: 46410862

RUC

10464108624
Estado Civil

: SOLTERO

Direccin

: CALLE ATAHUALPA S/N - REQUE

Telfono

: 933913735

Correo electrnico

wilmer_sc_24@hotmail.com Colegio Profesional (SI APLICA):

II. ESTUDIOS
REALIZADOS

FECHA DE

TITULO O GRADO ESPECIALIDAD/

EXPEDICION DEL
CICLO
TITULO

(MES/AO)

INSTITU
TO
SUPERI
OR

DOCTORADO
MAESTRIA
POSTGRADO O
DIPLOMADO
TITULO
PROFESIONAL /
LICENCIATURA
BACHILLERATO
EGRESADO
ESTUDIOS
UNIVERSITARIO
S

Ingeniera
ESTUDIOS
TECNICOS

CUENTA

UNIVERSIDAD

Universidad Nacional
qumica
10/04/2015

CIUDAD
/PAIS

CON

SUSTENTO
(SI / NO)

N
FOLIO

Pedro Ruz Gallo

Lambayeque/Per
SI

III.

CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION

NOMBRE DEL CURSO

CENTRO

FECHA

FECHA DE

FECHA EXPEDICION
DE
CIUDAD
DE
FIN
DEL
TITULO
/ PAIS
ESPECIALIZACION ESTUDIOS
(Mes / Ao)
INICIO
Diplomado en
Formacin
sistemas integrados de Integral de
calidad, seguridad y
Desarrollo
06/12/20
Lima
salud ocupacional y
Empresaria 06/06/20
medio
l
1 ambiente.
15
15
14/01/2016
/Per

Y/O ESTUDIOS DE

Tecnologa de la
soldadura

Tecsup

AutoCAD

Abaco

Windows Office 2010

Abaco
Ingles

24/11/20 12/01/20
15
16
20/01/2016

Lima/
Per

Julio
2012
Julio
2012
Octubre
2012

Chiclayo/
Per
Chiclayo/
Per
Lambay
e
que/Per

Setiembr
e 2012
Setiembr
e2012
Agost
o 2013

Setiembre del
2012
Setiembre del
2012
Setiembre del
2013

N FOLIO

FIQIA
IV. EXPERIENCIA LABORAL

NOMBRE
FECHA
CARGO
DE LA
DE
ENTIDAD O DESEMPEA
INICI
O
EMPRESA
COBRA PERU Asistente de
calidad
03/2015
1 S.A.

FECHA
DE
CULMINAC
ION
12/2015

TIEM
CUEN
N
PO
TA
FOLI
EN
CON
EL
SUSTEN
10 meses SI

Descripcin del trabajo realizado

Supervisar a las empresas subcontratistas que cumplan con las inspecciones y pruebas para el
montaje de tuberas, tanques empernados, planta de tratamiento de agua, recubrimiento
anticorrosivo de equipos del proyecto.
Control de la documentacin de calidad de la empresa y sus subcontratistas.
Elaboracin de registros de las inspecciones y pruebas.
Elaboracin del dossier de calidad de la empresa.

B.

Experiencia laboral especfica

NOMBRE DE
FECHA
FECHA
CARGO
ENTIDAD
INICIO
CULMINACI
N LA
DESEMPEA
O
ON
(MES/A
EMPRESA
(MES/AO)
O)
1

TIEMP
CUENT
N
EN EL
CON
FOLI
CARGO SUSTEN
TO

Descripcin del trabajo realizado

2
Descripcin del trabajo realizado

Declaro que la informacin proporcionada es veraz y exacta, y, en caso

necesario, autorizo su investigacin.

RIOS DIAZ
WILMER DNI:
46410862
Chiclayo, 03 de mayo del 2016

---------------------------Firma

Huella Digital

PER

PresideGncia
del Consejo de Ministros

Instituto Nacional de
Estadstica e Informtica

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

ANEXO N 1
DECLARACIN JURADA DE NO TENER INHABILITACIN VIGENTE SEGN RNSDD

Por la presente, yo WILMER RIOS DIAZ, identificado con DNI N 46410862 declaro bajo
juramento no tener inhabilitacin vigente para presentar servicios al Estado, conforme al
REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCION Y DESPIDO RNSDD (*)

Chiclayo, 03 de mayo del 2016

Firma

Huella
Digital

(*) Mediante Resolucin Ministerial 017-2007-PCM, publicado el 20 de Marzo de 2007 la Directiva para el uso,
registro y consulta del Sistema Electrnico del Registro Nacional de Sanciones y Destitucin y Despido
RNSDD. En ella se establece la obligacin de realizar consulta o constatar que ningn candidato se encuentre
inhabilitado para ejercer funcin pblica conforme al RNSDD, respecto de los procesos de nombramiento,
designacin, eleccin, contratacin laboral o de locacin de servicios. Asimismo, aquellos candidatos que se
encuentren con inhabilitacin vigente debern ser descalificados de los procesos de contratacin, no pudiendo ser
seleccionado bajo ninguna modalidad.

PER

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del Consejo de Ministros

Instituto Nacional de
Estadstica e Informtica

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

ANEXO N 02
DECLARACIN JURADA
NEPOTISMO (D.S. N 0342005- PCM)
Conste por el presente el (la) seor(ita) WILMER RIOS DIAZ Identificado(a) con D.N.I.
N 46410862 con domicilio en Calle Atahualpa S/N Distrito de Reque
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE:
Cuento con pariente(s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y/o
cnyuge: (PADRE/ HERMANO/ HIJO/ TO/ SOBRINO/ PRIMO/ NIETO/ SUEGRO/
CUADO), DE NOMBRE(S)

Quien(es) laboran en esta Institucin, con el (los) cargo(s) y en la dependencia(s):

No cuento con pariente(s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad

y/o cnyuge (PADRE/ HERMANO/ HIJO/ TO/ SOBRINO/ PRIMO/ NIETO/ SUEGRO/
CUADO),
que
laboren
en
esta
Institucin.

Chiclayo, 03 de mayo del 2016

Firm
a

Huella Digital

ANEXO N 03
DECLARACIN JURADA DE NO TENER DEUDAS POR CONCEPTO DE ALIMENTOS

Por la presente, yo WILMER RIOS DIAZ ,identificado/a con DNI N 46410862, declaro bajo
juramento No tener deudas por concepto de alimentos por adeudar tres (3) cuotas, sucesivas o
no, de obligaciones alimentarias establecidas en sentencias consentidas o ejecutorias, o acuerdos
conciliatorios con calidad de cosa juzgada, o por adeudos por pensiones alimentarias devengadas
sobre alimentos, durante el proceso judicial de alimentos que no han sido cancelados en un
periodo de tres (3) meses desde que son exigibles, los que ameriten la inscripcin del
suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por Ley N 28970.

Chiclayo, 03 de mayo del

2016

Firma

Huella Digital

ANEXO N 04
DECLARACIN JURADA PARA BONIFICACIN
Yo, WILMER RIOS DIAZ con Documento de Identidad N 46410862, con domicilio en Calle
Atahualpa S/N Reque de nacionalidad Peruana, mayor de edad, de estado civil soltero de profesin
Bachillerato en Ingeniera Qumica, a efectos de cumplir con los requisitos de elegibilidad para
desempearse como: SUPERVISOR LOCAL DE OPERADOR DE APLICACION DE

ENCUESTAS,
manifiesto con carcter de DECLARACIN JURADA lo siguiente:
BONIFICACION POR DISCAPACIDAD

PERSONA CON DISCAPACIDAD

SI

NO

SI

NO

Usted es una persona con discapacidad de conformidad con lo

establecido en la Ley N 27050, Ley General de la Persona
con
Discapacidad, y cuenta con la acreditacin correspondiente de
Discapacidad emitida por el CONADIS.
BONIFICACIN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

PERSONA LICENCIADA DE LAS FUERZAS ARMADAS

Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas, de
conformidad con lo establecido en la Resolucin de Presidencia Ejecutiva
N 61-2010- SERVIR/PE, que establece criterios para asignar una
bonificacin en concursos para puestos de trabajo en la administracin
publica en beneficio del personal Licenciado de las Fuerzas Armadas, y
cuenta con el documento oficial emitido por la autoridad competente
acreditando su condicin de licenciado.
Chiclayo, 03 de mayo del 2016
(1)
(2) W ILMER RIOS DIAZ
(3) 46410862

(1) Firma
(2) Nombre de la persona natural
(3) Documento Nacional de Identidad (DNI)

ANEXO N 5
DECLARACIN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES
Chiclayo, 03 de mayo del 2016
El que suscribe, WILMER RIOS DIAZ Identificado(a)

con
Documento
Nacional
de Identidad (DNI) N 46410862, estado
Civil Soltero con domicilio en Calle Atahualpa S/N Reque.
DECLARO BAJO JURAMENTO:

NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES, a efecto de postular a una vacante segn

lo Dispuesto por la Ley N 29607.
Autorizo al Instituto Nacional de Estadstica e Informtica efectuar la comprobacin de la
veracidad de la presente Declaracin Jurada.

Atentamente,

-----------------------------------------------------------Firma
DNI: 46410862

Huella Digital

ANEXO N 6
DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO NI ESTAR INHABILITADO
PARA CONTRATAR CON EL ESTADO
Chiclayo, 03 de mayo del 2016
El que suscribe, WILMER RIOS DIAZ
Identificado(a) con Documento Nacional de Identidad (DNI) N 46410862 con
domicilio En Calle Atahualpa S/N Reque.
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

1. No me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado, ni

tener antecedentes policiales.
2. No tengo impedimento para ser postor o contratista, expresamente previsto por las
disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia.
3. Soy responsable de la veracidad de los documentos en informacin que presento en
la convocatoria.
4. No percibir otros ingresos del Estado diferente al que se derive del contrato administrativo
de servicios suscrito en la Entidad.

Atentamente,

-----------------------------------------------------------Firma
DNI:
46410862

Huella
Digital

ANEXO N 7
DECLARACION JURADA DE VERACIDAD DE INFORMACION Y
DOCUMENTACION PRESENTADA
Chiclayo, 03 de mayo del
2016 Sres.
INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA E INFORMATICA
Presente.De mi consideracin:
Acorde a las exigencias de veracidad de informacin para la CONTRATACION DE UN
SUPERVISOR LOCAL DE OPERADOR DE APLICACION DE ENCUESTAS, para la ciudad de
Chiclayo.
Declaro bajo juramento la veracidad de los siguientes datos:
Nombre: WILMER RIOS DIAZ
Domicilio: Calle Atahualpa S/N Reque
DNI: 46410862
Fecha de nacimiento 24 de mayo de 1990
Lugar de Nacimiento Dpto.: Cajamarca
Educativo
Univ.

R.U.C: 10464108624
Celular: 933913735

Prov.: Chota
Superior No
Univ.

Superior

Distr.: Chota
Otros

Se encuentra afiliado a un Rgimen de Pensiones: SI

Sistem
a

Nacional de Pensiones
AFP...................................................................................
.................

Sistema Privado de
Pensiones

Cdigo nico de Sistema Privado de Pensiones (CUSPP).

NO

Indicar Sistema a afiliarse:

Sistema Nacional de Pensiones

AFP INTEGRA
Sistema Privado de
Pensiones
E-mail: wilmer_sc_24@hotmail.com

Atentamente,

--------------------------------------------

DNI: 46410862

ANEXO N 8
DECLARACIN JURADA DE
INGRESOS
Chiclayo, 03 de mayo del
2016 Sres.
Srs.
INSTITUTO NACIONAL DE ESTADSTICA E INFORMTICA
Presente.REFERENCIA: CONTRATACION DE UN SUPERVISOR LOCAL DE OPERADOR DE
APLICACION DE ENCUESTAS, para la ciudad de Chiclayo
De mi
consideracin: Por
la presente, yo,
WILMER RIOS DIAZ identificado(a) con Documento Nacional de Identidad (DNI) N 46410862,
con Registro nico del Contribuyente (RUC) N 10464108624 con domicilio en Calle Atahualpa
S/N Reque
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que a la fecha no percibo ingresos por ningn monto* que provengan de fuente Estatal o
Pblica

(incluyendo

al

LA

ENTIDAD).

Asimismo,

me

comprometo

inmediatamente a LA ENTIDAD, en caso de suceder lo contrario.

De ser Cesante, completar el siguiente recuadro:

Sector:
Nombre de
la Entidad:

Pblico

Privad
o

informar

Los datos contenidos en esta Declaracin Jurada son verdaderos, por lo que se puede efectuar
las investigaciones pertinentes a fin de verificar la informacin; en caso de comprobarse
falsedad, me someto a las sanciones estipuladas por ley.
Atentamente

------------------------------------------------------Firm
a DNI: 46410862
No se encuentran incluidos en esta Prohibicin aquellos ingresos por Actividad Docente o por
ser miembros de un rgano Colegiado.