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Figura 3a.- segmentos cervical (azul), dorsal (naranja), lumbar (verde) y sacro
(Blanco) de la columna vertebral
Lateralmente, la duramadre forma en cada nervio raqudeo un manguito que envuelve las
dos races y el propio nervio, el cual va a fijarse al periostio de los agujeros de conjuncin.
A nivel de las races raqudeas, la piamadre se confunde con el neurilema de dichas races.
A nivel de los agujeros de conjuncin, los espacios aracnoideos envan una pequea
prolongacin que acompaa a las races en el interior de su estuche dural; esta prolongacin
est ms desarrollada a nivel de la raz posterior que de la anterior.
El manguito de duramadre que envuelve las races forma pues un pequeo fondo de saco
que contiene lquido cefalorraqudeo, y este fondo de saco slo est separado del espacio
peridural por la duramadre, muy delgada a dicho nivel. La delgadez de la duramadre a nivel
de estos manguitos explica que se trate, verosmilmente, de una zona de eleccin para el
paso de anestsicos locales hacia el lquido cefalorraqudeo. Adems, a ese nivel, la
duramadre y laaracnoides estn en contacto directo, pero pueden ser separadas fcilmente,
por lo que existe la posibilidad de insertar un catter peridural en el espacio subdural
(entre duramadre y aracnoides espacio virtual sin lquido cefalorraqudeo). El
espacio subaracnoideo queda delimitado entre aracnoides y piamadre y contiene
lquido cefalorraqudeo.
El espacio epidural se extiende desde el orificio occipital mayor hasta el coxis (o cccix).
La duramadre espinal discurre desde el orificio occipital hasta aproximadamente la I o II
vrtebra sacra. Adems, existe una capa nica de tejido conjuntivo ntimamente adherida a
la pared del conducto vertebral que recubre los huesos, discos y ligamentos que componen
el conducto. Esta capa suele considerarse como el periostio, pero reviste no slo el hueso
sino tambin los ligamentos y es fcil de arrancar (a diferencia del periostio). Algunos
expertos la denominan capa externa de la duramadre. Las dos capas se hallan adheridas a
C1 -C3 en la regin cervical.
La mdula espinal nace en el encfalo y termina a nivel de L1/L2, mientras que la
duramadre acaba en S1/S2.
Adems de los nervios espinales, el espacio epidural contiene un tejido adiposo y vasos
sanguneos que se dirigen a y desde las vrtebras, mdula espinal, meninges y nervios
espinales.
Al espacio epidural se puede acceder en cualquier lugar de su trayecto, desde el espacio
intervertebral C3-4 hasta el hiato del sacro a nivel de S4-5. Como la mdula espinal termina
en Ll-L2, el lugar ms comn de penetracin es la regin lumbar baja. Los nervios de la
cola de caballo entran en el espacio epidural al terminar la duramadre espinal, es decir, en
S1-2. Por eso, con el abordaje lumbar se pueden bloquear fcilmente todos los nervios
sacros mientras que, al mismo tiempo, parte del anestsico local asciende para bloquear los
segmentos torcicos. Sin embargo, el acceso al espacio epidural en niveles diferentes a la
regin lumbar ofrece ciertas ventajas cuando se trata de obtener bandas discretas de
anestesia en una determinada regin.
Los nervios espinales inervan dermatomas especficos del cuerpo y los niveles de bloqueo
que se requieren para las distintas intervenciones quirrgicas varan de la siguiente manera:
Ciruga abdominal alta
T5-6
(Incluida cesrea)
Abdominal baja
T8-9
Miembro inferior
T12
Perineal
S1
Vesical
T10
Renal
T8
Figura 10. Equipo completo de bloqueo epidural con aguja 18 G. Ntese el introductor
centrador de catter conectado al extremo proximal de la aguja, el filtro y el catter
Figura 14. Deteccin del espacio epidural lumbar. Abordaje medial. Tcnica de prdida de
resistencia
2.- ABORDAJE LATERAL O PARAMEDIAL
La mayora de los anestesilogos prefieren utilizar el abordaje por la lnea media, sobre
todo en la regin lumbar y torcica inferior. Sin embargo, algunos sostienen que la
insercin ligeramente lateral es ms sencilla, como as sucede en la regin torcica media,
en donde las apfisis espinosas muestran una acusada angulacin.
y otras con un soporte mecnico. En la modalidad ms sencilla se conecta una jeringa con
suero salino o aire a la aguja, situada en el ligamento interespinoso. La inyeccin es muy
complicada o resulta imposible (hay mucha resistencia a la inyeccin). La parte ms difcil
de aprender de esta tcnica es el control del avance de la aguja, cuyo bisel debe penetrar
mnimamente en el espacio epidural, su destino final. La posicin de las manos y de los
dedos sobre la aguja y la jeringa es crtica. El dedo ndice de la mano que no inyecta el
anestsico debe apoyarse firmemente en el dorso del paciente impidiendo los movimientos
bruscos anteriores. Con el pulgar y dedo medio se sujeta el cono de la aguja. Otra
posibilidad consiste en colocar el dorso de la mano, con la que no se inyecta el anestsico,
sobre el dorso del paciente y sujetar el cono de la aguja con los dedos. De esta manera, la
mano se opone al avance de la jeringa y de la aguja.
Figura 16. Detalle del apoyo de la mano izquierda sobre el paciente en bloqueo
epidural cervical
Esta maniobra se puede exagerar an ms cuando la mano sujeta el extremo inferior de la
jeringa. Si el avance de la aguja no ofrece muchas dificultades, se puede aplicar una presin
continua sobre el mbolo de la jeringa, procurando que la aguja penetre lenta y
continuamente en el ligamento amarillo y sin efectuar movimientos anteriores bruscos que
determinen una penetracin en la duramadre. A medida que se empuja la aguja, se mantiene
la presin sobre el mbolo, observando el aumento de la resistencia al paso de la aguja por
el ligamento amarillo.
En el momento de penetrar en el espacio epidural, se puede inyectar suero salino o aire con
gran facilidad. Otra modalidad de prdida de resistencia INTERMITENTE consiste en
avanzar la aguja poco a poco e ir probando en cada avance de aguja la resistencia a la
presin sobre el mbolo. El flujo del lquido (o del aire) de la jeringa a medida que la aguja
entra en el espacio epidural aleja a la duramadre de la punta de la aguja. Existen algunos
dispositivos mecnicos que se conectan al cono de la aguja como el baln de Macintosh
(prcticamente en desuso) o unas aletas en el cono de la aguja. Con ellas se puede empujar
la aguja a dos manos y se identifica inmediatamente el espacio epidural por la desaparicin
de la resistencia a la inyeccin (ms empleado a nivel cervical o dorsal utilizando el mtodo
de la gota pendiente para detectar el espacio epidural vide infra). Cuando se utilizan
agujas ms romas o resulta difcil penetrar en los ligamentos se puede aplicar la tcnica
intermitente. La aguja se empuja con ambas manos de forma controlada y la resistencia a la
inyeccin se verifica intermitentemente despus de cada milmetro de avance.
ii.- Tcnica de la gota colgante
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