CUESTIONARIO NUEVO

1.- Cul de los siguientes resultados de la prueba de la tuberculina

Mantoux debe leerse como NEGATIVO para infeccin tuberculosa
latente?
a) Presencia de induracin de 7 mm en un individuo que tiene
contacto reciente en el hogar con un paciente tuberculoso
b) Presencia de induracin de 8mm en una persona VIH-positiva
que no tiene ninguna prueba resultado positivo anterior
documentado
c) Induracin de 10 mm de induracin en un residente de
enfermera a domicilio
d) Induracin de 9 mm en una enfermera en los hospitales que
tenan una prueba con induracin 2 mm 1 ao hace
Comentario:
Los criterios para la prueba de la tuberculina (TST) positividad
dependen de los factores de riesgo subyacentes. Una induracin de
5 mm se considera como un resultado positivo para las personas
que estn infectadas con el VIH, que tengan contactos cercanos de
personas con tuberculosis (TB), que tengan una radiografa de
trax previa, sugestiva de TB, o que sean inmunosuprimidos. Una
induracin de 10 mm se considera como un resultado positivo
para las personas que han emigrado en los ltimos 5 aos, desde
de una zona de tuberculosis endmica; as como para los
trabajadores de la salud, los usuarios de drogas inyectables, las
personas sin hogar, los residentes y el personal de larga estancia
en instituciones de cuidado a largo plazo, los nios <4 aos de
edad y pacientes con reciente conversin TST (es decir, un aumento
de 10 mm dentro de los ltimos 2 aos). Una induracin de 15
mm se considera como resultado positivo para todos los dems. El
hecho de poseer vacunacin previa con el bacilo de CalmetteGurin (BCG) debe ignorarse al interpretar los resultados de TST. Si
un paciente tiene sntomas de la tuberculosis activa, los estudios
de diagnsticos, incluyendo el frotis de esputo y los cultivos de
bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR), deben llevarse a cabo. Si
el paciente est asintomtico, una radiografa de trax es
apropiada para descartar TB activa antes de iniciar el tratamiento
para tuberculosis latente. Un ensayo de liberacin de interfern-
se puede utilizar en lugar de un TST y es particularmente til en el
contexto de la inmunizacin reciente mediante bacilo de CalmetteGurin. Sin embargo, un ensayo de liberacin de interfern- no es
necesario si un TST es ya positivo. Una repeticin TST no es
necesaria en un paciente que ya tiene una TST positiva.

Fuente:
Horsburgh CR, Rubin EJ. Clinical practice. Latent tuberculosis infection
in the United States. N Engl J Med [Internet]. 2011 Apr 14 [cited 2014
Dec 30];364(15):14418. Disponible en:
http://www.nejm.org.sare.upf.edu/doi/full/10.1056/NEJMcp1005750

2.- Un paciente hospitalizado est siendo tratado con vancomicina

para una infeccin debido a Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (MRSA). Cul de los siguientes tems es ms importante
vigilar?
a)
b)
c)
d)

La funcin heptica
los niveles sricos valle (trough )
los niveles sricos pico
Audiogramas

Comentario:
El mejor predictor de eficacia de la vancomicina es la concentracin
srica mnima, que debe ser ms de 10 mg/L, para prevenir el
desarrollo de resistencia bacteriana. La concentracin srica
mxima no es un predictor de eficacia o toxicidad. Actualmente no
se recomienda Monitoreo de ototoxicidad. Al inicio, las
formulaciones de vancomicina tenan impurezas, que al parecer
causaron la mencionada ototoxicidad, pero con el mejoramiento de
la produccin de la droga, se ha disminuido dicho riesgo.
Fuente:
Vancomycin dosing and monitoring. Med Lett Drugs Ther [Internet]. 2009
Apr
6
[cited
2014
Dec
30];51(1309):25.
Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19343006

3.- Mujer afro-ecuatoriana de 38 aos, es hospitalizada por una

historia de un ao de disnea con el ejercicio, fatiga muscular y
aumento de temperatura leves. No es fumadora. En la emergencia
se encuentra una TA 115/70mmHg, FC 125/min, y FR: 26/min. Se
detecta un eritema nodoso en los extensores de las piernas. A la
auscultacin presenta crepitacin bilateral fina en el campo
pulmonar medio posterior. En la Rx de trax se observa infiltrado
bilateral y una adenopata hiliar unilateral, en los exmenes de
laboratorio solo se encuentran elevados el Ca tanto en sangre como
en orina. Cul es el paso apropiado a seguir con esta paciente?
a) Las guas sugieren un tratamiento inicial de 5-10mg de
prednisona por da
b) Hipercalcemia e hipercalciuria son indicaciones absolutas de
manejo teraputico
c) Dos semanas de tratamiento con esteroides es suficiente para
evaluar la respuesta a este tratamiento
d) Metrotexate puede ser utilizado en vez de los esteroides.
Comentario:
En este caso se describe la presentacin clnica tpica de
sarociodosis aguda, con adenopata hiliar, infiltrados pulmonares
bilaterales, hipercalcemia, hipercalciuria y eritema nodoso. La
sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistmica de

etiologa indeterminada. Se caracteriza por una presentacin

clnica y curso variable. El pulmn es el rgano ms frecuentemente
implicados, las remisiones espontneas ocurren en casi dos tercios
de los pacientes. Hay indicaciones absolutas para el tratamiento,
incluyendo la hipercalcemia cardiaca y el compromiso neurolgico;
as como la hipercalciuria y la enfermedad ocular que no responden
a la terapia tpica. Las directrices sugieren una dosis inicial de
prednisona oral a una dosis de 20-40 mg por da y evaluacin del
efecto del tratamiento despus de 1-3 meses. El metrotexate ha
sido utilizado ampliamente como agente economizador de
esteroides para la sarcoidosis, pero no ha sido probado como un
tratamiento nico
Fuente:
ERS/Handbook, Self-Assessment in respiratory Medicine. HERMES 2012. ERS
4.- Nio de ao y medio que acude a Emergencia por presentar un
cuadro de dolor abdominal e ictericia. En la exploracin se palpa
una masa abdominal. Al realizar una ecografa se observa la
presencia de un quiste de coldoco. Qu actitud teraputica
adoptaremos?
a) Se realizar una puncin percutnea para lavado peritoneal
con objeto de comprobar que el quiste contiene bilis para
dejar un drenaje que mejore el cuadro de dolor abdominal.
b) Se indicar una laparotoma exploradora y se proceder a la
reseccin radical de toda la va biliar para sustituirla por un
asa de intestino.
c) Se indicar una laparotoma exploradora para drenar el quiste
y cuando remita la dilatacin de retirar el drenaje.
d) Se realizar una colangio-resonancia para delimitar el quiste
y se indicar una laparotoma para la reseccin de quiste y
anastomosis de la va biliar.
Comentario:
La tcnica diagnstica de eleccin ante la sospecha clnica de
malformaciones qusticas de la va biliar es la ecografa abdominal,
diagnosticando ms del 92% de los casos. Por otra parte, el
establecimiento rutinario de la ecografa prenatal ha producido un
significativo aumento del diagnstico prenatal de esta entidad, si
bien es imposible de diferenciar con la atresia biliar tipo I.
Tradicionalmente se ha considerado la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica como la tcnica de eleccin para el estudio
preoperatorio, siendo una prueba fiable y segura. Sin embargo, con
el progreso de las tcnicas de imagen, se ha desarrollado la
colangiopancreatografa-RM.
Numerosas
publicaciones
han
demostrado una eficacia similar en la visualizacin de la anatoma
de las malformaciones de la va biliar y de la unin pancreatobiliar

entre la colangiopancreatografa-RM y la CPRE, as como estudios

mediante colangiopancreatografa intraoperatoria que confirma los
hallazgos encontrados en la colangiopancreatografa-RM. Es por
esto que, para el diagnstico preoperatorio de las dilataciones
qusticas de la va biliar se propone actualmente la realizacin de
colangiopancreatografa-RM frente a CPRE, debido a que se
obtienen resultados similares y se trata de una tcnica menos
invasiva. El tratamiento quirrgico de eleccin, es la reseccin del
quiste y la anastomosis biliodigestiva. Las derivaciones del quiste
como opcin quirrgica no se recomienda actualmente por su
asociacin con cncer de va biliar y vesicular y con episodios de
colangitis y pancreatitis.
Fuente:
Revista Pediatra Electrnica. [Online]. Available:
http://www.revistapediatria.cl/vol4num3/7.html [Accessed: 21-Jan2015].

5.- De qu factores depende el volumen aparente de distribucin

de un frmaco?:
a) De su grado de unin a las protenas plasmticas y tisulares y
de su semivida de
eliminacin.
b) De su coeficiente de reparto y de su semivida de eliminacin.
c) De su semivida de eliminacin y de su constante de
eliminacin.
d) De su grado de unin a las protenas plasmticas y tisulares y
de su coeficiente de reparto.
Comentario:
El volumen de distribucin (Vd) aparente del frmaco no tiene
significado fisiolgico directo y no se refiere al volumen real de
algn compartimento. Depende de muchos factores: el flujo
sanguneo en diferentes tejidos, el coeficiente de particin
lpido/agua del frmaco, de la afinidad de ste con las protenas
plasmticas o las protenas tisulares. Es por esto que el volumen de
distribucin aparente es una constante tpica del frmaco y su
accesibilidad a los compartimentos depende de las caractersticas
fisicoqumicas de stos. Si el frmaco queda confinado en cierto
sector del cuerpo, el volumen de distribucin es igual al volumen de
ese espacio. En cambio, el frmaco que se distribuye en toda el
agua del organismo, indicar la cantidad de lquido corporal,
propiedad que se aprovecha para determinar la retencin de agua
en el cuerpo o el estado de hidratacin del individuo. La fijacin del
frmaco a las protenas del plasma no tiene tanto efecto en el Vd
como la fijacin a las protenas tisulares, ms bien por la manera de
determinar esta constante pues; la determinacin se realiza

mediante la concentracin plasmtica

incluyendo aquel fijado en las protenas.

del

principio

activo,

Fuente:
Revisar
este
interesante
http://www.icp.org.nz/icp_t3.html

link

interactivo:

6.- Qu alteracin electrocardiogrfica se interpreta como lesin

subendocrdica?
a)
b)
c)
d)

La
La
La
La

inversin de la onda T.
supradesnivelacin del segmento ST.
depresin rectilnea del segmento ST.
depresin rectilnea del segmento ST.

Comentario:
Si el tejido parcialmente despolarizado se sita solamente en el
subendocardio, los electrodos externos que apuntan hacia la zona
lesionada, despus de haber captado los fenmenos elctricos
originados por la despolarizacin del miocardio sano (complejo
ventricular), ven alejarse los frentes de despolarizacin, que se
desarrollan lentamente en el miocardio afectado. Registran, por
tanto, un desnivel negativo cncavo o recto del segmento RST,
porque la manifestacin de la activacin lenta del subendocardio se
superpone a la contribucin elctrica del miocardio respetado. El
signo electrocardiogrfico aqu descrito puede deberse a dficit de
riego sanguneo, como en el caso de infartos subendocrdicos, pero
tambin
a
trastornos
electrolticos,
como
hipocalemia
y
kalocitopenia, hipocalcemia, etc.; a la accin de frmacos como la
digital, que acorta la duracin del PAT (QTc normal o corto), y a la
quinidina, que la alarga (QTc prolongado), al efecto de agentes
despolarizantes como las catecolaminas, etc. El subdesnivel del
segmento RST debe valorarse, por ende, no slo en sentido
cuantitativo (mm), sino tambin en los aspectos morfolgico (recto
u oblicuo) y cronolgico (duracin).

Fuente:
DE MICHELI, Alfredo y MEDRANO, Gustavo A. En torno al concepto
electrofisiopatolgico y las manifestaciones electrocardiogrficas de
isquemia, lesin y necrosis. Arch. Cardiol. Mx. [online]. 2009, vol.79, n.1,
pp. 2-4. ISSN 1405-9940. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S140599402009000100002&lng=es&nrm=iso&tlng=es
7. - Una mujer de 78 aos acude a Urgencias por dolor en fosa ilaca
izquierda de 24 horas de evolucin asociado a fiebre y algn vmito
ocasional. A la exploracin destaca dolor a la palpacin de forma
selectiva en la fosa ilaca izquierda con sensacin de ocupacin,
defensa y descompresin positiva. Ante la sospecha de
diverticulitis aguda. Cul de las siguientes afirmaciones es
correcta?
a) La exploracin complementaria ms segura y de mejor
rendimiento es el enema con contraste baritado.
b) En caso de absceso plvico contenido est indicada la
colocacin de un drenaje percutneo guiado con TAC o
ecografa.
c) En caso de precisar intervencin quirrgica tras solucionarse
el
episodio
agudo,
el
abordaje
laparoscpico
est
contraindicado.
d) En caso de diverticulitis aguda no complicada est indicada la
sigmoidectoma electiva tras la curacin del primer episodio
agudo.
Comentario:
Entre las complicaciones de la diverticulitis aguda se encuentran
los abscesos intraabdominales, las fstulas, la obstruccin y la
hemorragia. Si se presentan abscesos, se pueden manejar con
drenaje percutneo, y si el paciente contina deteriorndose a
pesar del manejo mdico, se somete a procedimientos quirrgicos.
El drenaje percutneo de colecciones abdominales guiado por
ecografa es una tcnica segura, fcil de realizar con un ndice de
fracaso bajo en diferentes series, por lo que es un procedimiento
alternativo a la ciruga, con buen rendimiento teraputico y baja
morbi-mortalidad.
Fuente:
Jimnez, A., Garzn A., Tratamiento actual de la diverticulitis aguda, Univ.
Md. Bogot (Colombia), 51 (1): 49-58, enero-marzo, 2010. Disponible en:
http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/V51n1/Universit
as%20M%E9dica%20Vol.%2051%20No.%201/Diverticulistis
%20Aguda.%20P%E1g.49-58.pdf

Lopez M., Castro M., DRENAJE PERCUTNEO DE COLECCIONES

ABDOMINALES GUIADOS POR ECOGRAFA. Rev. Md. La Paz [online]. 2011,
vol.17, n.1, pp. 26-30. ISSN 1726-8958. Disponible en:
http://www.scielo.org.bo/pdf/rmcmlp/v17n1/v17n1_a05.pdf
8.- Una mujer de 38 aos de edad, ha tenido de ocho a diez
episodios de disnea durante los ltimos 2 aos. Los episodios
comienzan con una sensacin de opresin torcica, que aumenta
gradualmente durante 24 horas y duran menos de 2 das. Presenta
sibilancias audibles y tos durante episodios severos. Ella se siente
bien durante los episodios. El examen fsico no muestra anomalas
salvo prolongacin leve del perodo espiratorio. Cul de los
siguientes es el diagnstico ms probable?
a)
b)
c)
d)

Insuficiencia cardaca congestiva

Sndrome de hiperventilacin
Asma intrnseca
Periarteritis nodosa

Comentario:
Se denomina asma idioptica, esencial, de origen no demostrable o
asma bronquial intrnseca, o criptogentica, de acuerdo a la
clasificacin de Rackeman de 1918. En la actualidad este trmino es
aplicable a los casos donde las reacciones en las vas areas IgEmediadas a alrgenos comunes no pueden ser detectadas. Cuenta
con una morbilidad no muy comn (entre 8 y 11 % de los pacientes
con Asma Bronquial), pero sin embargo tiene una caracterizacin
clnica bastante bien definida, ya que, (i) Aparece tardamente en la
vida del paciente (mediana edad), cuando factores complicantes
como las infecciones respiratorias o la bronquitis crnica la ponen
al descubierto. (ii) La sintomatologa refiere: Tos,
sibilancias,
Opresin torcica, dolor pectoral, disnea, sin que siempre se llegue
a presentar dificultad respiratoria. (iii) No es posible demostrar por
medios auxiliares de diagnstico (incluyendo los inmunoalrgicos y
los clnicos) una relacin causal con factores extrnsecos. (iv)
Aparentemente no se relaciona con la IgE (posee valores normales),
ni con los eosinfilos. (v) Puede asociarse con rinosinusitis,
poliposis nasal, intolerancia al cido acetilsaliclico y otros
analgsicos antiinflamatorios. (vi) Hay mala respuesta a
tratamientos habituales.
Ms recientemente se ha planteado la existencia de una protena,
an no identificada, seguramente no inhalada y quizs producida
en el interior del organismo; en este sentido se han sealado como
posibles fuentes para el antgeno "intrnseco" una infeccin viral
crnica, bacterias en las cavidades perinasales, dermatofitos y
otros hongos o levaduras. Tambin se valora algn componente
alimenticio y por este camino podra estar involucrado como factor

etiolgico el reflujo gastroesofgico. Un ejemplo de estas

posibilidades est en el hecho de que los pacientes con asma
inducida
por
dermatofitos
responden
favorablemente
al
tratamiento con antifngicos haciendo su asma ms fcil de
controlar. Clnicamente esta forma posee una variante, el asma
intrnseca subclnica.
Fuente:
Allergy R, Barcelona U De, Respiratorias RDE. Novel diagnostic approaches
and biological therapeutics for intrinsic asthma. 2014;36571. Disponible en:
http://www-ncbi-nlm-nihgov.sare.upf.edu/pmc/articles/PMC4099102/pdf/ijgm-7-365.pdf
9.- Cul de entre los siguientes hallazgos debe excluirse como
complicacin del infarto agudo de miocardio?
a)
b)
c)
d)

Endocarditis.
Insuficiencia cardiaca.
Arritmias y bloqueos.
Pericarditis.

Comentario:
Con el actual desarrollo tcnico y farmacolgico para el manejo del
infarto agudo de miocardio, la gran mayora de los pacientes
atendidos precozmente por el sistema sanitario van a sobrevivir al
infarto sin complicaciones ni secuelas significativas que impidan
continuar despus con su vida normal. Las dos complicaciones ms
frecuentes del infarto agudo de miocardio son las arritmias y la
insuficiencia cardaca. En los primeros momentos de evolucin del
infarto pueden aparecer arritmias muy graves, como la fibrilacin
ventricular, que si no se reconoce y trata de forma inmediata,
provocar el fallecimiento repentino del paciente. Existe otra
complicacin la Pericarditis asociada al infarto del miocardio. En
este caso se distinguen dos situaciones diferentes: la pericarditis
que aparece durante la fase aguda del infarto, secundaria a la
necrosis del miocardio subyacente y la pericarditis asociada al
sindrome de Dressler, secundaria a fenmenos de autoinmunidad,
que se presenta a partir de la segunda semana post-infarto. La
endocarditis no es una complicacin derivada de un infarto de
miocardio.
Fuente:
Apuntes de Cardiologa [Internet]. [cited 2015 Feb 8]. Available from:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cuarto/integrado4/cardio4/
Cardio37.html
www.fbbva.es/TLFU/microsites/salud.../fbbva_libroCorazon_cap28.p
d

10.- Cul de los siguientes pasos a seguir es el ms apropiado para

una mujer de 33 aos de edad, quien tiene dolor plvico tipo
dismenorrea, sin patologa plvica palpable, y una prueba de
embarazo negativa?
a) La cistoscopia
b) Un ensayo de anticonceptivos orales y el ibuprofeno
c) Inyeccin de puntos gatillo
d) La ecografa transvaginal
Comentario
La dismenorrea es la principal causa de ausentismo escolar a corto
plazo recurrente en las adolescentes y un problema comn en las
mujeres en edad reproductiva. Los factores de riesgo para la
dismenorrea incluyen nuliparidad, flujo menstrual abundante,
tabaquismo y depresin. La terapia emprica puede iniciarse sobre
la base de una historia tpica de las menstruaciones dolorosas y un
examen fsico negativo (menester, una examinacin plvica). Los
frmacos antiinflamatorios no esteroidales son el tratamiento
inicial de eleccin en pacientes con dismenorrea primaria
presuntiva.
Anticonceptivos
orales
y
acetato
de
depomedroxiprogesterona tambin pueden ser considerados. Si el alivio
del dolor es insuficiente, de ciclo prolongado de anticonceptivos
orales o el uso intravaginal de anticonceptivos orales puede ser
considerado. En las mujeres que no desean la anticoncepcin
hormonal, existe cierta evidencia de beneficio con el uso de calor
tpico; el remedio japons toki-shakuyaki-san; tiamina, vitamina E
y suplementos de aceite de pescado; una dieta baja en grasas y/o
dieta vegetariana; y la acupresin. Si la dismenorrea permanece a
pesar de estos tratamientos, la ecografa plvica se debe realizar y,
posiblemente haya que referenciar para una laparoscopia, y as
descartar causas secundarias de dismenorrea. En los pacientes con
dismenorrea primaria severa refractaria, alternativas seguras
adicionales para las mujeres que desean concebir incluyen: (i) la
estimulacin transcutnea elctrica del nervio, (ii) la acupuntura,
(iii) la nifedipina, y; (iv) terbutalina. De lo contrario, el uso de
danazol o leuprolide puede ser considerado y, rara vez, la
histerectoma. La eficacia de la interrupcin quirrgica de las vas
nerviosas plvicas no se ha establecido.
Fuente

Dysmenorrhea - American Family Physician. [Online]. Available:

http://www.aafp.org/afp/2005/0115/p285.html. [Accessed: 16-Dec2014]
11. Un hombre de 54 aos de edad, quien emigr a los Estados
Unidos de Etiopa hace 3 aos presenta para la atencin de rutina.
l no tiene problemas fsicos y sin antecedentes mdicos
significativos. Una prueba de deteccin de anticuerpos del VIH
reciente para fue negativo. Una prueba de la tuberculina, colocado
hace 48 horas, ahora tiene 12 mm de induracin. El paciente recibi

la vacunacin con el bacilo de Calmette-Gurin en el nacimiento.

Cul es el mejor paso a seguir para este paciente?
a) Exmenes de frotis de esputo inducido-para bacilos cidoalcohol resistentes
b) Repita la prueba de la
liberacin de interfern-

tuberculina

con

un

ensayo

de

c) La radiografa de trax
d) El tratamiento para la tuberculosis latente
COMENTARIO
Los criterios para la prueba de la tuberculina (TST) positividad
dependen de los factores de riesgo subyacentes. Una induracin de
5 mm se considera como un resultado positivo para las personas
que estn infectadas con el VIH, que tengan contactos cercanos de
personas con tuberculosis (TB), que tengan una radiografa de
trax previa, sugestiva de TB, o que sean inmunosuprimidos. Una
induracin de 10 mm se considera como un resultado positivo
para las personas que han emigrado en los ltimos 5 aos, desde
de una zona de tuberculosis endmica; as como para los
trabajadores de la salud, los usuarios de drogas inyectables, las
personas sin hogar, los residentes y el personal de larga estancia
en instituciones de cuidado a largo plazo, los nios <4 aos de
edad y pacientes con reciente conversin TST (es decir, un aumento
de 10 mm dentro de los ltimos 2 aos). Una induracin de 15
mm se considera como resultado positivo para todos los dems. El
hecho de poseer vacunacin previa con el bacilo de CalmetteGurin (BCG) debe ignorarse al interpretar los resultados de TST. Si
un paciente tiene sntomas de la tuberculosis activa, los estudios
de diagnsticos, incluyendo el frotis de esputo y los cultivos de
bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR), deben llevarse a cabo. Si
el paciente est asintomtico (como en este caso), una radiografa
de trax es apropiada para descartar TB activa antes de iniciar el
tratamiento para tuberculosis latente. Un ensayo de liberacin de
interfern- se puede utilizar en lugar de un TST y es
particularmente til en el contexto de la inmunizacin reciente
mediante bacilo de Calmette-Gurin. Sin embargo, un ensayo de
liberacin de interfern- no es necesario si un TST es ya positivo.
Una repeticin TST no es necesaria en un paciente que ya tiene una
TST positiva.

Fuente
Horsburgh CR y Rubin EJ. La prctica clnica. La tuberculosis latente
en los Estados Unidos. N Engl J Med 2011 15 de abril; 364: 1441.
12. Cul de las siguientes intervenciones es el paso ms apropiado
en el cuidado de un hombre con la osteoporosis, un nivel de
vitamina D de 12 ng / dl (rango de referencia, 20-80), un nivel de
hormona paratiroidea elevado, un nivel normal de calcio, un nivel
de testosterona bajo a normal, y anemia leve?

a) someter a una paratiroidectoma

b) Iniciar alendronato 70 mg a la semana
c) Iniciar ergocalciferol 50.000 unidades una vez por semana
d) Iniciar calcio 1000 mg al da y colecalciferol 1.000 UI al da
Comentario
La osteoporosis se define como la presencia de una fractura por
fragilidad o, en ausencia de una fractura por fragilidad, un
resultado de una prueba de densidad mineral sea que demuestra
una puntuacin T (T score) de menos de -2,5 en la columna
vertebral, cadera, o cuello femoral. Una fractura por fragilidad se
define como una fractura patolgica resultante de la actividad
normal o una cada de propia altura estando de pie. El estudio
diagnstico de las causas secundarias de una fractura por
fragilidad debe incluir la medicin del nivel de 25-hidroxivitamina
D, cuyo valor debera estar en, al menos, 30 ng / dL. El diagnstico
de la deficiencia de vitamina D tambin puede apoyarse por un
nivel de fosfatasa alcalina elevado y calcio y fsforo ligeramente
bajos. Los hombres mayores, en particular, estn en riesgo de
deficiencia de vitamina D, lo que puede llevar a la prdida sea,
fracturas, y un mayor riesgo de cadas. El tratamiento inicial incluye
la reposicin de la vitamina D (en este caso, comenzando con
ergocalciferol) hasta que los niveles se encuentren en 30 ng / dl o
superior. El ergocalciferol y colecalciferol son las dos formas de la
vitamina D; no obstante, la combinacin de calcio y una menor
dosis de suplemento de vitamina D, es recomendable para
mantener la densidad mineral sea, no as para reponer el nivel de
vitamina D deficiente. Los bisfosfonatos, tales como el alendronato,
deben ser administrados para tratar la osteoporosis slo despus
de que las reservas de vitamina D se han recuperado, siendo el
diagnstico de hiperparatiroidismo secundario el resultante. La
terapia con testosterona no est indicado en los pacientes a menos
que el nivel total de testosterona matutina se ecnuentre por debajo
de 200 ng / dL, y una etiologa de aparente hipogonadismo se
identifique. Los niveles de la hormona paratiroidea puede ser
elevado debido a hiperparatiroidismo secundario a deficiencia de
vitamina D; por lo tanto, la paratiroidectoma no est indicada en
este paciente.
Fuente:

Ebeling PR. Clinical practice. Osteoporosis in men. N Engl J Med 2008

Apr 4; 358:1474.
Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007 Jul 20; 357:266.
Watts NB et al. Osteoporosis in men: an Endocrine Society clinical
practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012 Jun 8; 97:1802.
http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/773/answer/A/?
source=http://www.nejm.org#sthash.MZnlX4tl.dpuf

13. Cul de los siguientes regmenes medicamentosos es el ms

adecuado para un paciente de 44 aos de edad con meningitis
aguda y dficit de nervios craneales, el mismo que utiliza terapia
con glucocorticoides y en cuyo lquido cefalorraqudeo se encontr
un nivel de glucosa normal, cero eritrocitos, glbulos blancos en 63
por mm3 con predominio mononuclear, un nivel de protenas en el
lquido cefalorraqudeo de 62 mg / dl (rango de referencia, 15-45), y
una tincin de Gram negativa?
a) Ceftriaxona, vancomicina, and ampicilina
b) Isoniazida
c) Ceftriaxona and vancomicina
d) Ceftriaxona
Comentario
La listeriosis se debe considerar seriamente como un diagnstico
en un paciente que est inmunodeprimido o mayores de 50 aos y
quien tiene signos y sntomas que sugieren meningitis. Las
manifestaciones tpicas de la listeriosis incluyen fiebre, dolor de
cabeza y enfermedades gastrointestinales. La listeriosis puede a
veces
ser
seguido
por
la
aparicin
de
la
encefalitis
(rombencefalitis) con dficit de pares craneales, signos cerebelosos
y hemiparesia; un dficit hemisensitivo tambin es posible. El
lquido cefalorraqudeo puede mostrar ya sea una mononucleares o
pleocitosis polimorfonuclear predominante, con niveles elevados de
protena y los niveles normales de glucosa. En un paciente con
sospecha de meningitis bacteriana, la cobertura para los
organismos comunes, como el neumococo y meningococo debe
iniciarse empricamente hasta que se disponga de informacin.
Ceftriaxona debe, por lo tanto, se incluirn en el rgimen
antibitico inicial. Dada la presencia de cepas resistentes a la
penicilina de neumococo en la comunidad, la vancomicina tambin
debera incluirse en el rgimen inicial. En particular, ceftriaxona y
vancomicina
solos
proporcionan
cobertura
antimicrobiana
insuficiente para Listeria. El tratamiento para la listeriosis tambin
debe incluir la ampicilina. La isoniazida es parte del tratamiento de
primera lnea para la meningitis tuberculosa. En pacientes con esta
condicin, el lquido cefalorraqudeo tpicamente revela una
concentracin de protena en exceso de 100 mg / dL, a menudo con
una concentracin muy baja de glucosa. Piperacilina-tazobactam ha
limitado penetracin en el cerebro y no es una opcin ptima para
la cobertura de la meningitis bacteriana.

14. Un hombre de 57 aos de edad que ha fumado un paquete de

cigarrillos al da desde la edad de 15 aos se somete a una TAC de
trax (dosis de radiacin baja). La exploracin muestra un solo
ndulo de 4 mm, slido en el lbulo inferior derecho que no estaba
presente en una tomografa computarizada de trax obtenida 5
aos antes. No se observan otras anomalas. La historia clnica del
paciente
destaca:
hipertensin,
hiperlipidemia,
enfermedad

pulmonar
prstata.

obstructiva

crnica

leve,

hipertrofia

benigna

de

Adems de promocionar el abandono del hbito de fumar, cul es

el siguiente paso en la evaluacin y la gestin? (seale el ms
apropiado)
a) No seguimiento, ni imgenes, ni biopsia
b) Referir para una biopsia
c) TAC de trax a dosis baja de radiacin en 12 meses
d) Radiografa de trax anual durante 3 aos
Comentario:
En el Estudio Nacional de Exmenes de pulmn, el uso de una dosis
baja de TC de trax a la pantalla fumadores redujo
significativamente la mortalidad del cncer de pulmn (aunque la
reduccin absoluta de la mortalidad era pequea, y falsos positivos
exploraciones eran comunes). Para los pacientes que se someten a
la deteccin, se utilizan los criterios Fleischner para guiar la toma
de decisiones en torno a elaboracin adicional de los ndulos
pulmonares. De acuerdo con estos criterios, el seguimiento
recomendado para un fumador con un solo ndulo pulmonar slida
de hasta 4 mm de tamao es una repeticin de la exploracin por
TC del pecho en 12 meses; si no hay un cambio en el tamao del
ndulo a los 12 meses, ningn seguimiento adicional se justifica.
Para los no fumadores sin factores de riesgo para el cncer de
pulmn, no se recomienda un seguimiento de los ndulos de hasta
4 mm de tamao. Los criterios Fleischner dividen los pacientes en
"bajo riesgo" (no fumadora, sin otros factores de riesgo del cncer
de pulmn) y de "alto riesgo". Para los ndulos de hasta 8 mm de
tamao, la intensidad del seguimiento depende tanto del tamao
de los ndulos y estado de riesgo del paciente. Para los ndulos
ms de 8 mm, el seguimiento es el mismo para los pacientes tanto
de bajo riesgo y de alto riesgo. En varios ensayos, el cribado con
radiografa de trax no se ha demostrado que reduce la mortalidad
del cncer de pulmn. No se recomienda la combinacin de la
tomografa por emisin de positrones y tomografa para la
caracterizacin de pequeos ndulos pulmonares. Biopsia sera
apropiada slo si el ndulo se mostr a aumentar de tamao en las
imgenes de serie.
Fuente
MacMahon H et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules
detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology
2005 Oct 26; 237:395.
National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality
with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011 Jul 1;
365:395.
15. Una mujer de 52 aos de edad, quien se cort el dedo mientras
lavaba un cuchillo ha estado lavando la herida diariamente con

agua y jabn y aplicando un ungento antibitico de venta libre.

Despus de varios das de esto, ella desarrolla ppulas rojas que
pican, que se centran en la herida y que se expanden. Ella no tiene
supuracin de la herida, no hay fiebre ni dolor.
Cul es el paso inicial ms apropiado en el cuidado de este
paciente?

a)
b)
c)
d)

Tratar con una sola dosis de fluconazol oral

Tratar con trimetoprima-sulfametoxazol oral
Suspenda el antibitico tpico y observar
Continuar el antibitico tpico y aadir un glucocorticoide
tpico

Comentario:
La dermatitis de contacto es una reaccin de hipersensibilidad de
tipo IV que se manifiesta tpicamente despus de unos pocos das
de la exposicin, a menos que la paciente este sensibilizado
previamente (en cuyo caso puede ocurrir una reaccin en cuestin
de horas). Los antibiticos, como la neomicina, que estn
contenidos en ungentos antibiticos de venta libre, son una causa
frecuente de dermatitis de contacto. Cuando se aplica el antibitico
tpico en heridas abiertas, no puede haber sensibilizacin rpida
porque las clulas de Langerhans presentadoras de antgenos
estn directamente expuestos a la sustancia qumica. El primer
paso ms apropiado en el cuidado de este paciente es detener el
antibitico tpico. Si no hay signos de infeccin, un glucocorticoide
tpico de potencia intermedia se puede aplicar para disminuir la
respuesta inflamatoria. Las infecciones de la herida se caracterizan
por dolor, calor, y con frecuencia supuracin. Sin estos sntomas,
los antibiticos orales como la cefalexina y trimetoprimsulfametoxazol no estn indicados. El fluconazol no est indicado:
Candida puede infectar las uas, y las infecciones por dermatofitos
pueden implicar las manos (o tia), pero estas infecciones por
hongos no complicaran un corte simple del dedo.

16. Una mujer de 40 aos de edad, informa de una historia de 2

meses de otorrea y disminucin de la audicin del lado izquierdo,
as como una larga historia de infecciones de ambos odos
frecuentes. Fue tratada en varias ocasiones con tubos de
ventilacin en la niez. La otoscopia revela cicatrizacin de la
membrana timpnica derecha. La membrana timpnica izquierda es
opaca e inmvil, con un proceso lateral del martillo prominente.
Detritus queratinizados y purulencia son evidentes en la parte
superior, a nivel de la pars flaccida. En el examen de seguimiento,
despus de un curso de 10 das de antibiticos tpicos, la otorrea
del odo izquierdo se ha detenido. Sin embargo, una coleccin de
detritus queratinizados permanece en la cara superior de la
membrana timpnica.
Cul de los siguientes diagnsticos es ms probable en este caso?

a) Otitis externa fngica

b) Colesteatoma
c) Impactacin de cerumen
d) Otitis externa crnica eccematoide
Comentario:
En la disfuncin de Eustaquio tubo, el tubo de Eustaquio falla para
igualar la presin entre el odo medio y la atmsfera, lo que resulta
en la presin del odo medio negativo. Esto puede causar
infecciones del odo medio recurrentes que requieren miringotoma
y colocacin de tubo, sobre todo en los nios. Si la disfuncin
persiste en la edad adulta, los pacientes pueden desarrollar otitis
media crnica con retraccin y colesteatoma-membrana timpnica,
una coleccin de restos queratinizado que se acumula en los
bolsillos de retraccin.
Es importante reconocer colesteatoma cuando se desarrolla,
porque puede convertirse superinfeccin y / o erosionar la cadena
de huesecillos. En la otoscopia, la membrana timpnica se retraer
y aparecen cncava, con un proceso lateral prominente del martillo.
Adems, la membrana timpnica puede ser inmviles en otoscopia
neumtica. Los pacientes con colesteatoma deben ser referidos a
un otorrinolaringlogo.
La compactacin de cerumen puede inicialmente estar asociada con
una infeccin de odo, pero despus de la infeccin y la cera se
borran, el odo debe ser normal.
La otitis media aguda no conduce a una acumulacin de escombros
queratinizado en el odo. La membrana timpnica aparece
inicialmente abultada y convexa; vuelve a la normalidad despus de
que los borra de infeccin.
Crnica otitis externa eccematoide puede ir acompaada de
escombros blanco en el canal auditivo, sino que borra con el
tratamiento, dejando el tmpano normal.
Otitis externa fngica se asocia con restos blanquecinos en el canal
auditivo. No se borrar con antibiticos o gotas para los odos
antibacterianos. El canal auditivo externo parece inflamado, y la
membrana timpnica no se retrada.
Fuente:
Shaikh N et al. Videos in clinical medicine. Diagnosing otitis media--otoscopy
and cerumen removal. N Engl J Med 2010 May 21; 362:e62.
McCoul ED et al. Validating the clinical assessment of eustachian tube
dysfunction: The Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire (ETDQ-7).
Laryngoscope 2012 Mar 1; 122:1137.

Seibert JW and Danner CJ. Eustachian tube function and the middle ear.
Otolaryngol Clin North Am 2006 Nov 14; 39:1221.
17. Una mujer de 67 aos de edad se presenta para el seguimiento
de un episodio en el que perdi la conciencia en el consultorio de
un dentista despus de tomar penicilina profilctica en previsin de
una extraccin de un absceso dental. Ella result ser hipotensor y
fue resucitado por paramdicos utilizando epinefrina, lquidos
intravenosos y oxgeno. El episodio fue precedido por una historia
de 3 meses de enrojecimiento recurrente. Su historial mdico es
otra manera sin complicaciones. Ella no tiene mayores alergias o
cualquier picaduras de araa recientes, picaduras de abeja, u otras
exposiciones a veneno.
En el examen, ella est afebril. Su frecuencia cardiaca es de 84
latidos por minuto, su presin arterial est 134/82 mmHg, y su
saturacin de oxgeno es del 97% mientras que ella est respirando
aire ambiente. Sus pulmones son claros a la auscultacin bilateral,
y su corazn es regular. La exploracin abdominal revela que no
hay hepatoesplenomegalia.
Lesiones cutneas maculopapulares de color marrn rojizo, algunas
de las cuales se oscurecen y se hinchan cuando se frota, estn
presentes en el tronco y regiones inguinales bilaterales (figura).
Los resultados de laboratorio son los siguientes:

Leukocyte
count (per
mm3)
Hemoglobin
(g/dL)
Hematocrit
(%)
Mean
corpuscular
volume
(m3)
Platelet
count (per
mm3)

Patient
value

Referen
ce
range

6300

4500
11,000

12.9
38.5

90
370

12.0
16.0
36.0
46.0

80100
150,000

350,000

Cul de las siguientes pruebas se indica en este paciente?

a) Muestra de orina de 24 horas para el cido 5hidroxiindolactico
b) El suero y orina de 24 horas para porfirinas
c) Pruebas de plasma y orina metanefrinas
d) Prueba de triptasa srica
Evaluacin detallada
Mastocitosis sistmica es el diagnstico ms probable en un
paciente con sntomas de mediadores (tales como anafilaxia, rubor,
diarrea, dolores de cabeza, y dolor abdominal) Quin tiene
lesiones de la piel consistentes con mastocitosis (urticaria
pigmentosa). La urticaria pigmentosa se manifiesta como una
difusa, dbilmente erupcin eritematosa en la espalda del paciente
intercalados con mculas escaldado, algunas de las cuales se
oscurecen y se hinchan cuando se frota (signo de Darier).
Uno de los criterios de diagnstico de menor importancia para la
mastocitosis sistmica es un nivel de> 20 ng / ml (intervalo de

referencia, <11.4) triptasa srica en ausencia de un trastorno

mieloide asociada. Por lo tanto, un nivel de triptasa srica sera la
prueba siguiente ms apropiada y es ms probable que sea de
diagnstico en este caso.
Una muestra de orina de 24 horas para el cido 5hidroxiindolactico sera utilizado para diagnosticar y controlar un
tumor carcinoide. Las manifestaciones clnicas del sndrome
carcinoide y la mastocitosis sistmica pueden ser muy similares.
Sin embargo, los tumores carcinoides no son tpicamente asociados
con lesiones en la piel de urticaria.
Plasma y metanefrinas urinarias se utilizan para diagnosticar y
monitorear un feocromocitoma, que normalmente se asocia con la
hipertensin episdica o crnica y no est asociada con lesiones en
la piel y los episodios de anafilaxia.
A nivel del inhibidor de la esterasa C1 es un marcador importante
para la presencia de angioedema hereditario. Esta condicin es
poco probable, ya que se manifiesta con episodios de dolor
abdominal y otros sntomas que comienzan en la infancia.
El suero y orina de 24 horas de pruebas para las porfirinas se utiliza
para diagnosticar diversos subtipos de porfiria. Porfiria se asocia
con lesiones de la piel en las zonas fotosensibles, pero no con
urticaria.
Fuente:

Murali MR et al. Case records of the Massachusetts General Hospital.

Case 9-2011. A 37-year-old man with flushing and hypotension. N
Engl J Med 2011 Mar 25; 364:1155.
Arock M and Valent P. Pathogenesis, classification and treatment of
mastocytosis: state of the art in 2010 and future perspectives. Expert
Rev Hematol 2010 Nov 19; 3:497
18. Una mujer de 30 aos de edad, previamente sana con un IMC de
30 se presenta al servicio de urgencias por presentar 6 horas de
dolor epigstrico que se irradia hacia el hombro derecho. El examen
fsico revela taquicardia y leve dolor a la palpacin del epigstrico.
Las pruebas de laboratorio revelan un nivel de amilasa srica
normal y los siguientes resultados:
AST (U/liter)

180

035

ALT (U/liter)

190

035

Fosfatasa alcalina (U/liter)

200

30120

Bilirrubina total (mg/dL)

5.0

0.31.0

Una ecografa del cuadrante superior derecho revela un hgado con

ecotextura gruesa, un coldoco dilatado, y una vescula biliar
contrada sin clculos en su interior.
Cul de las siguientes condiciones es la causa ms probable de los
sntomas de este paciente?
a)
Coledocolitiasis
b)
Enfermedad de hgado graso no alcohlico
c)
Colecistitis
d)
Tumor de la cabeza del pncreas
Comentario:
La obstruccin aguda de la va biliar por un clculo (es decir,
coledocolitiasis) hace que se presente dolor en el cuadrante
superior derecho o en el epigastrio, el mismo que puede irradiarse
a la espalda o al hombro derecho y puede estar asociado con
nuseas y vmitos. Los estudios de laboratorio en pacientes con
obstruccin aguda de la va biliar comn, demuestran una elevacin
en los niveles de AST y ALT y evolucionan en un patrn de
colestasis con elevaciones en los niveles de bilirrubina y fosfatasa
alcalina. Dos complicaciones comunes de la obstruccin del
conducto biliar comn son la colangitis aguda y la pancreatitis. Un
hallazgo de ausencia de colelitiasis o dilatacin del conducto biliar
comn no es atpico. Sin embargo, la dilatacin del conducto biliar
comn es un hallazgo frecuente, normalmente> 6 mm de dimetro.
La visualizacin de un clculo en los conductos biliares tambin
puede ser dificultosa por la distensin abdominal importante. La
mayora de los pacientes con enfermedad de hgado graso no
alcohlico son asintomticos; sin embargo, algunos pueden
quejarse de dolor vago en el cuadrante superior derecho, malestar,
y fatiga. El ultrasonido puede demostrar un aumento de
ecogenicidad compatible con infiltracin grasa, pero no existe
dilatacin de los conductos biliares. Del mismo modo, la hepatitis
autoinmune y la colecistitis no estn asociadas con la dilatacin del
conducto biliar comn o con los resultados de laboratorio
sugerentes de colestasis. Los tumores pancreticos suelen causar
ictericia sin dolor, acompaados de prdida de peso, pero la
malignidad es poco probable que conduzca a una presentacin
aguda o que se encuentran en una paciente joven.
19. Un hombre de 42 aos de edad con artritis reumatoide se
presenta con inicio reciente de ulceraciones orales, nusea leve, y
dispepsia. Niega ulceraciones genitales. Fue diagnosticado de
artritis reumatoide hace un ao, en vista dedolor articular e
inflamacin, un factor reumatoide positivo, y un anticuerpo de
protena
anti-citrulinada
positiva.
l
inici
prednisona
y
metotrexato, y sus sntomas articulares mejoraron; ahora parece
estar en remisin con la monoterapia con metotrexato. Niega
prdida de peso o melena. En el examen, el paciente se ve bien.

Pero tiene
largo de la
abdominal,
lesiones es

varias lceras en la lengua y en la mucosa bucal a lo

lnea de la mordedura. l no tiene ninguna sensibilidad
organomegalia, o masa. Un hisopo de una de las
negativo para el virus de herpes simplex.

Cul de los siguientes pasos a seguir es la ms adecuada para este

paciente?
a) Reemplace metotrexato con hidroxicloroquina
b) Inicie suplementos de cido flico
c) Reiniciar tratamiento con prednisona
d) Descontinuar Metotrexato
Comentario:
El metotrexato, un antimetabolito de cido flico que inhibe la
dihidrofolato reductasa, es un frmaco antirreumtico para los
pacientes con artritis reumatoide primera lnea modificador de la
enfermedad. Su uso es a veces limitada por la toxicidad y los
efectos adversos, incluyendo lceras orales (sobre todo en las
reas de traumatismos repetidos, como la lnea de la mordedura de
la mucosa bucal), prdida de cabello, citopenias, anomalas en las
pruebas de funcin heptica, y sntomas gastrointestinales. En una
reciente revisin Cochrane, los suplementos de cido flico en
pacientes que toman metotrexato redujo significativamente la
incidencia de efectos secundarios gastrointestinales y los niveles
de transaminasas sricas anormales; una tendencia hacia la
reduccin de la incidencia de la estomatitis no alcanz significacin
estadstica. La mayora de los expertos recomiendan que los
suplementos de cido flico o folnico ser utilizado por todos los
pacientes que toman metotrexato. El metotrexato no debe
interrumpirse a menos que los efectos adversos son refractarios a
la administracin de suplementos de cido flico o folnico. Los
glucocorticoides son apropiados slo para el tratamiento de la
ulceracin oral que se debe a trastornos inflamatorios, tales como
vasculitis o pnfigo. La hidroxicloroquina generalmente es menos
efectivo para la artritis reumatoide que el metotrexato; se utiliza
tpicamente como monoterapia en pacientes seronegativos con
artritis leve. Las medidas conservadoras se debe intentar antes de
perseguir una biopsia porque el diagnstico de ulceracin oral
inducida por metotrexato es altamente probable en este caso.
20. Un varn de 34 aos de edad llega a la sala de urgencias
quejndose de inicio repentino de vmito y dolor epigstrico

irradiado hacia la espalda. En el examen fsico, el paciente est

afebril y tiene hipersensibilidad en el abdomen; se nota ruidos
intestinales disminuidos, as como moretn difuso que apareci de
manera repentina. Tambin informa epistaxis continua. Las pruebas
de laboratorio muestran recuento leucoctico un poco alto,
trombocitopenia, aumento de la actividad de amilasa y lipasa,
alargamiento del tiempo de protrombina (TP) y del tiempo parcial
de tromboplastina (TTP), as como presencia de productos de
degradacin de la fibrina. Una ultrasonografa de abdomen
efectuada al lado de la cama muestra coldoco dilatado. Cul de
las que siguen es la causa ms probable del perfil de coagulacin
anormal de este paciente?
a)
b)
c)
d)

Aneurisma de aorta
Pancreatitis aguda
Apendicitis
lcera gstrica

Comentario
Este paciente tiene coagulacin intravascular diseminada (CID)
consecutiva a pancreatitis aguda. Las causas frecuentes de CID son
sepsis por gramnegativos, enfermedad maligna, pancreatitis
aguda, traumatismo, reacciones de transfusin y complicaciones
obsttricas, durante la CID hay activacin masiva de la cascada de
la coagulacin, que da por resultado formacin de trombos en toda
la microvasculatura. A continuacin hay consumo rpido tanto de
plaquetas como de factores de la coagulacin. El sistema
fibrinoltico se activa de manera simultnea con esta coagulopata
de consumo, en este paciente, la trombocitopenia, el tiempo de
protrombina/tiempo de tromboplastina parcial alargado y la
presencia de productos de degradacin de la fibrina, hacen pensar
en la CID. La presentacin clnica, el aumento de la actividad de
amilasa y lipasa, as como la presencia de dilatacin del coldoco,
sugieren clculos biliares como una posible causa del episodio de
pancreatitis.

21. Una mujer de 26 aos de edad acude con su mdico de atencin

primaria debido a fatiga e insomnio de siete meses de evolucin.
Tambin se queja de dificultad para concentrarse y de irritabilidad,
as como de sentirse continuamente preocupada. Declara que nada
parece hacer que se sienta mejor o peor; an puede desempear
todas sus tareas laborales como funcionaria de relaciones pblicas
y, de hecho, recientemente se le ascendi. No tiene antecedentes
personales patolgicos notorios. El examen fsico no muestra datos

focales, pero la mujer parece notoriamente agitada. Cul de los

que siguen es el diagnstico ms probable de esta paciente?
a) Trastorno de dficit de atencin e hiperactividad
b) Trastorno de la personalidad por evitacin
c) Trastorno de ansiedad generalizada
d) Trastorno de fobia social
Comentario
Los pacientes con trastornos de ansiedad generalizada tienen un
ansia incontrolable no relacionada con una persona, situacin o
suceso especfico. Para hacer el diagnstico, el paciente debe haber
experimentado ansiedad incontrolable o preocupacin fuera de
proporcin con los sucesos de su vida durante la mayor parte de los
das en el transcurso de los seis meses anteriores o ms. Tambin
se necesita la presencia de tres o ms de los sntomas que siguen:
fatigabilidad, irritabilidad, tendencia a distracciones, decremento
del sueo o de la calidad del mismo, tensin muscular, o inquietud.
Esta paciente se queja de fatiga, insomnio, dificultad para
concentrarse e irritabilidad, adems de ansiedad generalizada. Los
afectados muestran buena respuesta a la teraputica conductual y
al tratamiento con antidepresivos y buspirona. Las benzodiacepinas
pueden usarse para el manejo a corto plazo, pero no se recomienda
para el manejo a largo plazo debido a su potencial adictivo. El
trastorno de ansiedad generalizada suele ser una enfermedad
crnica, pero se puede controlar. La depresin comrbida es
frecuente.

Fuente:
file:///C:/Users/media/Desktop/UTPL/bibliografia/trastorno%20de
%20ansiedad%20generalizada.pdf
22. Un nio de 7 aos de edad es llevado a la sala de urgencias
despus de caer de un rbol; una radiografa muestra fractura en
la parte media de la difisis del hmero. Cul de las estructuras
que siguen podra quedar lesionada con este tipo de fractura?
a) Arteria circunfleja anterior
b) Nervio mediano
c) Nervio radial
d) Nervio cubital
Comentario
Una fractura en la parte media de la difisis del hmero podra
causar lesin de las estructuras que se encuentran en el surco
radial: el nervio radial y la arteria humeral profunda.

23. Una mujer de 65 aos, previamente sana, consulta por

metrorragia escasa de tres semanas de evolucin. El examen
ginecolgico y la ecografa son normales. Qu actitud tomara?:
a) Realizar estudio de coagulacin.
b) Tratamiento de prueba con anovulatorios.
c) Histerectoma.
d) Biopsia endometrial.
204167 GINECOLOGA Fcil 86%
Comentario:
La sospecha diagnstica de carcinoma de endometrio en pacientes
sintomticas suele ser debida a la aparicin de metrorragia
postmenopusica. En el momento actual, el diagnstico de
confirmacin de carcinoma de endometrio se realiza con mayor
frecuencia mediante histeroscopia diagnstica y toma de biopsia,
aunque tambin mediante legrado fraccionado o biopsia
endometrial por aspiracin. Otras exploraciones complementarias
como la ecografa no son pruebas diagnsticas definitivas, por lo
que la normalidad de ellas no excluye la existencia de patologa
endometrial. Por ello, en el caso clnico planteado a pesar de la
normalidad de la exploracin y la ecografa se debe descartar la
existencia de patologa endometrial mediante biopsia endometrial
Fuente:
http://www.sego.es/Content/pdf/Endometrio_alta.pdf
24. En relacin con el autismo, cul de las siguientes afirmaciones
no es correcta?
a.
Es frecuente el retraso en el desarrollo intelectual
b.
Ms frecuente en sexo masculino
c.
Es habitual la fijacin a objetos
d.
Son
frecuentes
las
conductas
desafiantes
y
provocativas
Comentario

Las conductas desafinates y provocativas no son frecuentes en los

pacientes con autismo. Los criterios DSM LV para el diagnstico de
trastorno autista:
Deterioro cualitativo en la interaccin social:
Marcado en el uso de varios comportamientos no verbales, como
contacto visual cara a cara, expresin facial, postura corporal, y
gestos que regulan la interaccin social.
Incapacidad para hacer amigos
apropiadas al nivel de desarrollo.

establecer

relaciones

Prdida de la bsqueda espontnea de otras personas para

compartir juegos, intereses o logros.
Prdida de la reciprocidad, social o emocional.
Deterioro cualitativo en la comunicacin:
Ausencia total o retraso en la adquisicin del lenguaje hablado.
En sujetos con discurso adecuado, deterioro marcado en la
capacidad para iniciar o mantener una conversacin con los
otros.
Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje o bien empleo de un
lenguaje idiosincrsico.
Prdida de la capacidad para simular o imitar papeles sociales o
del adulto, apropiada al nivel de desarrollo.
Actividades,
intereses
y
patrones
de
restringidos, repetitivos y estereotipados:

comportamiento

Preocupacin
excesiva
con
presencia
desintereses
estereotipados y restringidos, que son anormales tanto en su
intensidad como en alguno de sus aspectos.
Insistencia aparentemente inflexible a seguir determinadas e
intiles rutinas o rituales.
Manierismo motores estereotipados y repetitivos (aleteo o
balanceo de la mano o los dedos, complejos movimientos
corporales).
Preocupacin persistente sobre partes de objetos.
Retraso o funcionamiento anormal, con inicio antes de los 3 aos
Fuente:
http://www.psiquiatria.com/medikinet/docs/Kinet_News_5.pdf
25.- Nia de 24 meses que es trada a consulta por presentar desde
el da anterior dificultad respiratoria que ha ido en aumento, con
taquipnea y, segn la madre, pitidos con la respiracin. No ha
presentado fiebre ni sntomas catarrales. A la exploracin presenta,

en el hemitorax derecho, hipoventilacin y sibilancias diseminadas.

Qu exploracin, entre las siguiente, hay que solicitar en primer
lugar?
a)
b)
c)
d)

Radiografa lateral de trax

Hemograma con frmula leucocitaria
Espirometra
Radiografa anteroposterior de trax en inspiracin y en
espiracin

Comentario
Es posible que se trate de una obstruccin de cuerpo extrao. La
rediografa de trax es la primera eleccin, pero esta debe ser
tomada desde los dos planos, anterior y posterior, con el fin de
buscar signos indirectos del cuerpo extrao. En esta pregunta es
improtante considerar el diagnstico probable, con lo cual la
respuesta viene, casi, por aadidura.
Fuente:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/cuerpo_ext_via
_aerea.pdf
26.- Gestante de 36 semanas, prmigesta, es trasladada al hospital
para valoracin tras accidente de coche en cadena en la autopista,
presentando dolor cervicodorsal. Durante la exploracin la paciente
inicia dolor abdominal intenso, leve sangrado vaginal oscuro y
aumento mantenido del tono uterino. Qu diagnstico le parece el
ms probable?
a) Rotura esplnica con hemoperitoneo.
b) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
c) Amenaza de parto prematuro.
d) Rotura uterina.
e) 204171 GINECOLOGA Fcil 92%
Comentario:
Los traumatismos suponen la causa del 4% de todos los DPPNI. Los
traumatismos menores no suelen originar DPPNI. En el caso de los
accidentes de trfico, debemos sospecharlo cuando la velocidad era
superior a 50 Km/hora y cuando aparece dolor abdominal y/o
sangrado. La clnica del DPPNI es muy variable, desde asintomtica,
hasta un cuadro muy florido con todos los sntomas: hemorragia
vaginal, dolor abdominal, hipertona
uterina, y estado general materno alterado En la rotura uterina, la
rotura de vasa previa, rotura esplnica y en la amenaza de parto
pretermino no est presente el aumento mantenido del tono
uterino.
Fuente:
www.federacion-matronas.org/rs/183/.../es.../1/.../vol9n2pag2426.pdf
27. Un varn de 65 aos de edad est evalundose porque se ha
notado que su lenguaje carece de fluidez apropiada. Durante toda

la evaluacin, el paciente tiene problemas para encontrar ciertas

palabras, pero parece entender todo lo que se le pregunta. La
capacidad para repetir es inadecuada, pero est ms preservada
que la capacidad para generar respuestas espontneas a
preguntas. Cuando las responde, suele usar palabras errneas.
Estos datos clnicos son ms congruentes, con cul de los tipos de
afasia que siguen?
a) De Broca (atctica o motora)
b) De conduccin
c) Global o completa
d) Talmica
Comentario
Esta descripcin es congruente con afasia de Broca (expresiva),
clsicamente caracterizada por comprensin sin fluidez como por
dificultad para encontrar ciertas palabras. Esta afasia es
congruente con dao de la circunvolucin frontal inferior
dominante, en contraste con pacientes que tienen afasia de
Wernicke, aquellos con afasia de Broca tienen conocimiento de su
enfermedad.

Fuente:
http://www.jmunozy.org/files/9/Logopedia/Afasia_TCV/documentos/B
V_afasias.pdf
28. Un varn de 35 aos consulta por un ndulo en el lbulo
derecho tiroideo, de unos 2 cm de dimetro, que se moviliza con la
deglucin y no produce sintomatologa adicional alguna. El estudio
de funcin tiroidea es normal. Se le somete a ecografa y puncin
aspiracin con agua fina. Qu actitud, entre las siguientes,
recomendara en funcin del resultado de estas pruebas?
a) Ciruga, si es slido y se informa como ndulo coloide
b) Ciruga, si es un quiste, aunque haya desaparecido tras la
puncin
c) Ciruga, si es slido y se observan numerosas clulas
foliculares
d) Repetir la citologa a los dos meses, si es un quiste con
citologa sospechosa

Comentario
La presencia de clulas foliculares es un indicio de posible
carcinomafolicular de la tiroides. Adicionalmente la presencia de un
ndulo slido nos hace sospechar de la posible presencia del tumor,
an cuando el ndulo no tuviese apariencia maligna a la
examinacin fsica. La indicacin de ciruga en caso de ndulos
coloides o quistes no es adecuada.

29. Los consejos de los profesionales para estimular la lactancia

materna deben ser claros y bien documentados; seale un consejo
errneo:
a)
Se debe conseguir un contacto materno-filial inmediato
despus del parto con alimentacin por succin a
demanda
b)
En la tcnica de la toma es muy importante que se
introduzca en la boca del nio, no slo el pezn, sino
pate de la areola
c)
No debe utilizarse la doble pesada para saber lo que
toma, ya que no crea ms que confusin en las madres
d)
Cuando pasen 3 o 4 das convendra establecer un
horario estricto de las tomas cada 3 o 4 horas
Comentario
Al inicio de la lactancia es importante conseguir una afianzamiento
entre la madre y el lactante, por lo cual, el colocar horarios
estrictos en la toma del pecho a los pocos das de haber iniciado la
lactancia producira estrs en la madre y en el nio, sin conseguir
que se tome de manera natural el proceso.
Fuente:
OSSANDON M., Morelia et al. Fomento de la lactancia materna,
programa Iniciativa Hospital Amigo del Nio y la Madre, en Hospital
Barros Luco Trudeau. Rev. chil. pediatr. [online]. 2000, vol.71, n.2
[citado

2015-02-21],

pp.

98-106

Disponible

en:

<http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037030. Cul de los siguientes cambios hematolgicos tiene lugar a

medida que progresa la gestacin?
a)
b)
c)
d)

El volumen plasmtico aumenta proporcionalmente ms

que la masa de hemates
La masa de hemates aumenta proporcionalmente ms
que el volumen plasmtico
El
volumen
plasmtico
aumenta
mantenindose
constante la masa de hemates
No se modifica ni el volumen plasmtico ni la mas de
hemates

Comentario
El Volumen Sanguneo Materno comienza a aumentar progresivamente
desde cerca de la 6 semana hasta las 30-34 semanas, para luego
mantenerse hasta el parto. El Incremento final es la suma del incremento
plasmtico y de glbulos rojos. El plasma se expande desde la 6 a la
30 semana alrededor de un 50% (12001300 ml), mientras la
eritropoyesis comienza con la semana 10, ms lentamente que el
plasma, hasta un 18% sin suplemento de hierro (anemia Fisiolgica
30-34 Semanas). Con suplemento de Hierro puede aumentar hasta 30%,
por lo cual aumenta ms el volumen que la masa eritrocitaria. El
volumen creciente de la sangre es de proteccin ante la posibilidad
de hemorragia durante el embarazo o en el parto.
31.- Una nia de 3 aos y medio es trada por su madre a la
consulta del pediatra por cojera. Previo a esta consulta fue vista
por varios mdicos sin que los tratamientos hayan mejorado el
cuadro. Su madre indica que hace tres semanas, exactamente,
amaneci con hinchazn y dolor de la rodilla izquierda. El dolor de
la rodilla no le permite caminar en las maanas, aunque al avanzar
la maana su marcha mejora un poco pero cojea. Niega historia de
traumatismo, aunque la nia refiere que se cay de su propia
altura, en el parque, hace cuatro semanas. No otras molestias ni
antecedentes patolgicos previos. Su esquema de vacunacin es
completo. Al examen fsico no tiene fiebre, sus signos vitales
(incluyendo la presin arterial) son normales, su peso, su talla se
encuentra en los percentiles 75 y 50 respectivamente. Como nico
hallazgo usted encuentra edema, calor, dolor e impotencia
funcional de la rodilla izquierda la misma que se encuentra
ligeramente flexionada, el resto de las articulaciones son normales.
Cul es el siguiente paso a seguir?
a) Valoracin por reumatologa con perfil inmunolgico,
incluyendo BH, FR, VES, PCR, y ANA
b) Valoracin por traumatologa, previa inmovilizacin de
la rodilla con yeso, en vista de posible traumatismo leve
de rodilla
c) Puncin de la rodilla guiada por eco para descartar
artritis infecciosa
d) Tratamiento antibitico emprico por siete das y
observacin por dos semanas ms
Comentario:
Al encontrarnos un cuadro clnico con estas caractersticas, edema
articular sin antecedente de trauma podemos descartar la
posibilidad de artritis por trauma ya que en este caso no puede

mantenerse la afectacin en las mismas condiciones por 4

semanas, la posibilidad de un proceso infeccioso se reduce en este
caso por: esquema de vacunacin completo y la inexistencia de otra
sintomatologa como fiebre o malestar general luego de 4 semanas,
por lo tanto a posibilidad de la artritis reumatoidea es importante y
se iniciar la pesquisa con los exmenes antes mencionados.
32.Qu principio tico requiera la solicitud de consentimiento
informado del paciente para su participacin en un ensayo clnico?
a)
b)
c)
d)

Autonomia
No maleficiencia
Beneficiencia
Justcia

Comentario
La realizacin de ensayos clnicos requiere aprobacin por comits
de tica debidamente certificados a nivel local. La puesta en
prctica de estudios experimentales plantea dilemas ticos que no
deben ser ignorados, independientemente del tipo de tratamiento o
intervencin que se desee comparar. Es claro que el objetivo del
tratamiento en prueba deber cumplir con los principios ticos de
beneficencia y no maleficencia, no obstante, al hablar de la toma
del consentimiento informado, es imprescindible cumplir con el
principio de autonoma comunicando al paciente, de forma clara,
los beneficios y riesgos a los que se expone al participar en el
ensayo. La definicin del principio no es universal, no obstante
recomendamos leer la siguiente: Ser autnomo no es lo mismo
que ser respetado como agente autnomo. Respetar a un agente
autnomo implica, como mnimo, asumir su derecho a tener
opiniones propias, a elegir y a realizar acciones basadas tanto en
sus valores como en sus creencias personales. Este respeto debe
ser activo, y no simplemente una actitud. Implica no slo la
obligacin de no intervenir en los asuntos de otras personas, sino
tambin la de asegurar las condiciones necesarias para que su
eleccin sea autnoma. (http://www.bioeticaweb.com/autonomasay-beneficiencia-dos-principios-en-tensiasn/).
33. Un beb de 2 meses de edad, tiene un hemangioma en fresa de
5 cm en la mejilla que est aumentando de tamao. No se observan
otras lesiones. Cul de los pasos enumerados, a continuacin es el
ms adecuado para el manejo del paciente?
a)
b)
c)
d)

Observacin de la lesin
Aplicacin de dixido de carbono slido a la lesin
Tratamiento con corticosteroides intralesionales
Terapia con lser de la lesin

Comentario
El hemangioma es una de las neoplasias benignas ms frecuente en
la lactancia y la niez, constituyendo un 7% de todos los tumores
benignos. Ataca principalmente en la piel de la cara y el cuero

cabelludo y afecta a las nias 3 veces ms que los varones. Son

tumores que pueden ser planos o elevados, con bordes irregulares
de color rojo vino. Los hemangiomas casi nunca se marginan a nivel
de la piel, cuando se marginan, casi siempre es a nivel de las
vsceras. El hemangioma superficial no tiene tratamiento, slo se
espera su involucin, que generalmente se resuelve sola alrededor
de los 5 aos.
34. Varn de 47 aos de edad, es llevado a la sala de emergencia
por la polica despus de que fuera encontrado comiendo basura de
un contenedor detrs de un restaurante. Una vez en emergencia, el
paciente dice que acababa de llegar a la ciudad y que es indigente,
por lo cual no tiene dinero para comprar comida. l admite que
varias ocasiones ya ha estado hospitalizado en psiquiatra, pero
dice que ahora no necesita medicacin. Se ve sucio y huele mal. Los
signos vitales se encuentran dentro de los lmites normales. El
examen fsico no muestra anomalas. En el examen del estado
mental: sus argumentos son claros pero su proceso de pensamiento
est desorganizado con muchas asociaciones sueltas. En varias
ocasiones durante la entrevista, l parece estar preocupado por
estmulos internos. Dice que oye voces que tienen una
conversacin en curso en la cabeza. Cul de los siguientes es el
diagnstico ms probable?
a)
b)
c)
d)

Trastorno bipolar
Trastorno psictico breve
Esquizofrenia
Trastorno depresivo mayor con sntomas psicticos

Comentario
Los pacientes con Esquizofrenia:

35. Acude a su consulta una paciente 10 das despus de haber

recibido el alta por haber sido operada de una apendicitis, por las
molestias que la paciente le comenta, usted sospecha de una
infeccin de foco quirrgico, por lo cual usted espera encontrar en
el examen fsico?
a)
b)
c)
d)

leo
Calor, secrecin purulenta, rubor
Shock, fiebre
Fiebre, ileo

COMENTARIO
La infecciones de foco quirrgico superficiales y profundas suelen
presentarse con calor, rubor, edema, dolor en sitio de herida,
prurito, secrecin purulenta, mientras que los signos de leo, shock,
fiebre suelen aparecer cuando la infeccin sobrepasa el lmite
fascial, es decir, en las infecciones rgano/espacio aqu ya se
presentan signos sistmicos.
Fuente:
Tratado de ciruga de Sabiston, Capitulo 14. Pag 227-302. Secretos de
Ciruga. 6ta edicin, capitulo 11 Infeccin de Herida quirrgica. pag: 68
36. Un recin nacido nace de una mujer de 32 aos por cesrea, a
las 38 semanas, y con un peso de 4.309 g (9 libras 8 oz). El
embarazo fue complicado por diabetes gestacional que fue difcil de
manejar. La puntuacin de Apgar fue de 6 y 8 a los 1 y 5 minutos,

respectivamente. Este recin nacido est en mayor riesgo de

desarrollar uno de los siguientes trastornos dentro de las prximas
24 horas
a)
b)
c)
d)

Hipercalcemia
Hiperglucemia
Hiperpotasemia
Hipoglucemia

Comentario
Cuando nos encontramos con el nacimiento de un bebe que ha
cursado con un embarazo con diabetes gestacional, existen algunas
posibles complicaciones entre ellas la macrosoma, suele producirse
porque el pncreas materno trabaja mucho ms para producir
insulina. Sin embargo no logra disminuir los niveles de glucosa en
la sangre del beb porque, al contrario que la glucosa y otros
nutrientes, la insulina no pasa por la placenta. De esta manera, la
hiperglucemia en la embarazada provoca hiperglucemia en el beb.
Entonces, el pncreas del beb produce ms insulina para
compensar el exceso de glucosa, que se acumula en forma de
grasa, y contribuye a aumentar el crecimiento del beb. La
hipoglucemia es el problema metablico ms comn en los recin
nacidos: ocurre entre 1 de cada 1.000 nacimientos, sobre todo en
bebs macrosmicos para su edad gestacional y con madres con
diabticas. Entre otras complicaciones se encuentran: lesiones en
el momento del parto, mayor riesgo de sufrir diabetes, obesos y
desarrollar diabetes mellitus tipo II en la adolescencia y en la
adultez, pueden provocar un retraso en el desarrollo pulmonar e
ictericia entre otros problemas.
37. Una nia de 15 aos de edad, previamente sana, acude al
mdico debido a dolor en el odo izquierdo durante los ltimos 3
das. Los signos vitales se encuentran dentro de los lmites
normales. El examen del odo izquierdo muestra el edema y eritema
del conducto auditivo con una descarga verdosa. La manipulacin
del pabelln auricular izquierdo provoca dolor. La membrana
timpnica puede ser parcialmente visualizada, y parece normal. El
examen del odo derecho no muestra anomalas. Cul de los
siguientes es el diagnstico ms probable?
a)
b)
c)
d)

Otitis media aguda

Forunculosis
Mastoiditis
Otitis externa

Comentario
Por la sintomatologa de esta paciente nos orientamos hacia una
otitis externa, ya que el edema y eritema del conducto auditivo con

la presencia de pus es posible en una otitis externa, la mastoiditis

se acompaa de edema postauricular, y la forunculosis suele estar
ubicada en otras zonas corporales, la otitis media aguda tiene otros
signos o sntomas, por lo cual por descarte, la clnica nos conduce a
una otitis externa.
38. La madre de una nia de 4 aos, acude a su consulta porque la
pequea presenta fiebre durante 1 da. Usted llega con 1 hora de
retraso debido a dos emergencias que le llegaron antes. Cuando
usted entra en la sala, la madre le grita, "Sabes cunto tiempo
hemos tenido que esperar? Esto es totalmente inaceptable! Cul es
la conducta ms apropiada que usted debe seguir?
a) "Me siento frustrado tambin, al haberme retrasado tanto"
b) "Espero que mi personal le haya explicado sobre las
emergencias
que
causaron
mi
retraso."
c) "Debe haber sido muy difcil estar aqu por mucho tiempo con
un nio enfermo."
d) "Desafortunadamente, algunos pacientes requieren ms
tiempo de lo programado
para ellos."
39. Al realizar su ronda nocturna en la sala de los postquirrgicos;
un paciente adolescente estn angustiado al observar que tiene
algunos drenajes profilcticos posterior a la colecistectoma por lo
tanto usted le explica que no se preocupe ya que la finalidad de
estos son para:
a) Evitar la
acumulacin de material lquido serohemtico,
inflamatorio y
favorecer la obliteracin de
espacio muerto.
b) Facilitar la salida de lquidos ya acumulados en el organismo.
c) Evacuar lquidos o gases formados antes de una intervencin
o sin necesidad de esta como neumotrax o hemotrax.
d) Dilisis peritoneal, irrigaciones y lavados a travs de un
drenaje, abscesos, etc
Comentario
Los drenajes profilcticos se utilizan para evitar la acumulacin de
material lquido serohemtico, inflamatorio y favorecer la
obliteracin de espacio muerto a diferencia de los teraputicos que
facilitan la salida de lquidos ya acumulados como pus, sangre etc.
Fuente:
www. Slide Share- sondas y drenajes.
40. Al seguir con la ronda con los postquirrgicos, la enfermera se
acerca a preguntarle sobre la medicacin para el manejo del dolor
en una paciente con pancreatitis aguda, por lo cual usted escoge de
entre los siguientes frmacos a:

a)
b)
c)
d)

Naproxeno
Metamizol
Corticoides
Ibuprofeno

Comentario
Aunque los frmacos indicados para el manejo del dolor en
pancreatitis son los Opiceos como la peptidina, meperidina,
morfina
en la prctica se puede usar antiinflamatorios no
esteroides (AINE). Su eficacia analgsica no guarda relacin con su
eficacia antiinflamatoria, y prcticamente solo est indicado un
frmaco de este grupo en el tratamiento analgsico de la
pancreatitis: el Metamizol magnsico a dosis de 2 g c/6 - 8h por va
intravenosa o intramuscular. A dosis de 2 g se alcanzan ya los
efectos mximos, comparables a dosis bajas de opiceos (6-8 mg de
morfina).
Fuente:
Tratado de Ciruga de Sabiston, 17ta edicin. Capitulo 53: Pncreas
Exocrino, pag 1655 y www. Tratamiento del dolor en Pancreatitis Aguda.
41. Usted est de guardia en la maternidad al cuidado de algunas
pacientes post-parto, al revisar las historias clnicas de las mismas
se encuentra que algunas de ellas tienen co-morbilidades
importantes, la enfermera de guardia le pregunta cul de las
siguientes condiciones maternas es una contraindicacin para la
realizacin de la lactancia materna?
a)
b)
c)
d)

Diabetes insulinodependiente
Mastitis puerperal
Infeccin por HIV
Radioterapia reciente por cncer de mama

Comentario
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): Se ha
demostrado la transmisin del VIH tipo 1 por la leche materna. La
infeccin materna por VIH constituye una contraindicacin para la
lactancia en pases desarrollados. La situacin es distinta en los
pases en vas de desarrollo, donde las enfermedades infecciosas y
la malnutricin constituyen las principales causas de muerte en la
infancia. En estas circunstancias la lactancia materna es crucial
para la supervivencia del lactante, al no disponer de alternativas
seguras. Por este motivo, la OMS recomienda que en dichos pases
las madres infectadas por VIH mantengan la alimentacin al pecho,
ya que sus beneficios superan el riesgo de transmitir el virus.
Fuente:

PEDIATRA, 2004
42.Usted es llamado para atender por la emergencia a una paciente
secundigesta con antecedente de parto vaginal anterior, que
ingresa con 34 semanas de edad gestacional, al realizarle el tacto
vaginal usted encuentra una dilatacin de 6cm y presentacin
pelviana (nalgas puras completas) variedad S.I.I.A (sacro iliaca
izquierda anterior)en 2do plano, ecogrgicamente se estima el peso
fetal entre 2100 y 2300 gramos, cul es la conducta obsttrica ms
adecuada?
a) Permitir la evolucin espontnea evitando la ayuda manual
durante el periodo expulsivo
b) Dejar evolucionar hasta periodo expulsivo y practicar
maniobras de ayuda manual para abreviar el periodo
expulsivo tras la salida del ngulo inferior de la escpula
c) Permitir la evolucin hasta periodo expulsivo y finalizar
este mediante aplicacin de frceps para evitar la distocia
de cabeza ltima
d) Terminar el parto mediante cesrea
COMENTARIO
El metaanlisis: Term Breech Trial Colaborative Group (Hanna y
cols., 2000) Planned cesarean section versus plannedvaginal birth
for breech presentation at term: A randomized multicentre trial.
Demostr que los fetos extrados por cesrea electiva tienen menor
morbimortalidad perinatal que los asistidos por va vaginal. Tanto la
mortalidad perinatal como la neonatal y la morbilidad neonatal
fueron menos frecuentes en el grupo en que el parto se resolvi por
operacin cesrea electiva, que en el grupo que se realiz por parto
vaginal. La morbilidad materna no present diferencias en ambos
grupos. Por lo tanto, basado en esta evidencia cientofica vigente,
la madre con un feto en presentacin podlica de trmino debe ser
informada de estos resultados, aconsejndole la realizacin de una
cesrea electiva. Como adicional, la mortalidad perinatal de los
partos vaginales en presentacin podlica es de 5,5 veces mayor.
43. Ante un individuo de 25 aos, asintomtico y con elevacin de
la concentracin srica de bilirrubina no conjugada (inferior a
5mg/dl), ausencia de hemlisis y normalidad de la funcin heptica,
Cul es el diagnstico ms probable?
a)
b)
c)
d)

Hepatitis aguda por el virus de la hepatitis A

Anemia falciforme
Sndrome de Gilbert
Sndrome de Dubin-Johnson

Comentario

El Sndrome de Gilbert es una patologa hereditaria que afecta al 5

a 7% de la poblacin y es provocada por una pequea mutacin del
gen UGT. Esta enfermedad benigna es asintomtica y puede pasar
desapercibida hasta que se presenta ictrica. La ictericia que puede
aparecer en condiciones de esfuerzo excesivo, estrs, ayuno,
infecciones o ingesta de ciertos medicamentos se debe al
incremento de la bilirrubina que no puede ser conjugada por el
hgado ante la mutacin del gen UGT1 responsable de que la
enzima no conjugue bien la bilirrubina. Habitualmente el
diagnstico se hace en la fase de adolescente o adulto joven.
44. Un nio de 7 aos de edad ingresa a la sala de urgencias con
nusea y vmito. Se diagnostica obstruccin del intestino y es
llevado al quirfano. La imagen radiolgica muestra el aspecto del
intestino antes de la intervencin quirrgica. Cul de las
siguientes enfermedades es la causa ms probable de los sntomas
de este paciente?
a)
b)
c)
d)

Infarto intestinal
Intususcepcin
Divertculo de Meckel
Vlvulo

Comentario:
El vlvulo es la torsin del intestino ms prevaleciente en adultos
que en nios, en adultos, el vlvulo aparece con igual frecuencia en
el intestino delgado como en el grueso, en nios el vlvulo casi
siempre se presenta en el intestino delgado, y suele depender de
mal-rotacin intestinal que ocurri durante el desarrollo del
intestino embrionario. El vlvulo se relaciona con obstruccin del
intestino en pacientes tanto jvenes como ancianos.
45. Un hombre de 25 aos es conducido al servicio de urgencias por
su familia porque dice que le persiguen unos asesinos que van a
matarlo. En la exploracin fsica se observan pupilas dilatadas,
temperatura de 37,8C, PA 110 lpm TA de 160/95 mmHg, sin otros
hallazgos. La familia afirma que tiene historia de abuso de drogas.
La droga que ms probablemente ha producido est reaccin es:
a) Alcohol
b) Cocana
c) Diazepam
d) Herona
Comentario:
Manifestaciones de la intoxicacin por cocana.

Cardiovasculares: Hipertensin arterial, taquicardia arritmias.

Isquemia miocrdica, infarto renal, intestinal, pulmonar o

miocrdico.


Respiratorias: Edema agudo del pulmn, Hemorragia alveolar
con hemoptisis y paro respiratorio, Neumona intersticial y
broncoespasmo

Neurolgicas: Cefalea, midriasis, convulsiones y coma, ACV,

distonia, trastornos psquicos (agitacin, psicosis paranoide)

Otras: Hipertermia y sudores, Hepatotoxicidad, Necrosis

osterocartilaginosa de la nariz, Trombocitopenia

Diagnstico
diferencial:
intoxicacin
por
anfetaminas,
colinrgicos y fenciclidina. Enfermedades: meningitis, encefalitis y
tirotoxicosis pueden igualmente simular la intoxicacin por cocana.
Es prudente evocar el diagnstico de intoxicacin por cocana en
caso de accidente cerebro-vascular o de infarto del miocardio en
sujetos jvenes menores de 30 aos.
46. Una paciente de 46 aos de edad, viene a su consulta con una
historia de 2 semanas de dolor en su hombro izquierdo. No
recuerda ninguna lesin. El dolor est presente cuando est en
reposo y por la noche. Su nico problema mdico crnico es
diabetes mellitus tipo 2. En la exploracin fsica, se encuentra
limitado el movimiento del hombro y la prdida casi completa de la
rotacin externa. Las radiografas del hombro son normales, al
igual que su velocidad de sedimentacin globular. Cul de los
siguientes es el diagnstico ms probable?
a) Hombro congelado
b) Desgarro del manguito rotador
c) Sndrome de compresin
d) Luxacin posterior crnica del hombro
Comentario
El hombro congelado es una condicin idioptica que ocurre ms
comnmente a pacientes entre 40 y 60 aos. La diabetes mellitus
es el factor de riesgo ms comn. Los sntomas incluyen rigidez de
hombro, perdida de la rotacin activa y pasiva y dolor severo,
incluyendo dolor nocturno. Las analticas y las radiografas son
normales y el diagnostico es clnico (SOR C). El hombro congelado
debe ser diferenciado de la dislocacin posterior crnica y de la
osteo artritis mediante los hallazgos radiogrficos. Un paciente con
lesin del manguito rotador tendr un rango de movilizacin pasiva
normal. El sndrome de pinzamiento no afecta al rango de
movilizacin pasiva, pero se presentar dolor con la elevacin del
hombro.
Fuente:
Dias R, Cutts S, Massoud S: Frozen shoulder. BMJ 2005;331(7530):14531456. 2) Sheridan MA, Hannafin JA: Upperextremity: Emphasis on frozen
shoulder. Orthop Clin North Am 2006;37(4):531-539. 3) Griffin LY (ed):
Essentials of Musculoskeletal Care, ed 3. American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 2005, pp 184-186.

47. Una primigesta de 21 aos de edad que cursa 28 semanas de

gestacin, se queja de aparicin reciente de escozor. Al examen
fsico no tiene erupcin evidente. El prurito se inici en las palmas y
en las plantas y se extendi al resto de su cuerpo. La evaluacin de
laboratorio revela cidos biliares sricos elevados y elevacin ligera
de bilirrubina y enzimas hepticas. El tratamiento ms eficaz para
esta condicin es:
a)
b)
c)
d)

Colestiramina
Difenhidramina
Succinato de doxilamina
Ursodiol

Comentario
Los sntomas de esta paciente son ms consistentes con colestasis
intraheptica del emebarazo. Ursodiol ha sido probado como
altamente efectivo en el control del prurito y en disminuir la
funsin heptica (SOR A) y es seguro para la madre y para el feto.
Antipruriginosos tpicos o antihistamnicos orales no son muy
efectivos. La colestiramina puede ser efectiva en casos leves a
moderados de colestasis intra-heptica, pero son menos efectivos y
seguros que ursodiol.
Fuente:
Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem
Pregnancies, ed 5. Churchill Livingstone, 2007,pp 1112-1113
48. Cul de los siguientes es un justificativo apropiado para aplicar
antibitico-terapia contra infeccin por Bordetella pertussis?
a) Retrasa la progresin de la fase catarral hasta la etapa
paroxstica
b) Reduce la gravedad de los sntomas
c) Reduce la duracin de la enfermedad
d) Se reduce el riesgo de transmisin a otros
Comentario
El tratamiento antibiotico contra pertussis es efectivo para
erradicar la infeccin bacteriana, pero no para reducir la duracin o
la severidad de la enfermedad. La erradicacin de la infeccin es
importante para el control de la enfermedad porque reduce su
infectividad. El tratamiento antibitico es conocido por ser ms
efectivo si se inicia tempranamente en el curso de la enfermedad,
caracterizada como la fase catarral. El estadio paroxsmico sigue a
la fase catarral.
La CDC recomienda macrlidos para tratamiento priario de
pertussis. El agente antimicrobial preferido es azitromicina por 3 a
5 das o claritromicina por siete das. Estos regimens son tan
efectivos como otros ms prolongados con eritromicina y tienen
menos efectos adversos. Nios por debajo de un mes de edad
deben ser tratados con azitromicina. Existe una asociacin entre
eritromicina y estenosis pilrica hipertrfica en la temprana

infancia. El trimetorpim/sulfametoxazol puede ser utilizado en

pacientes en quienes no es possible acceder a macrlidos o en
quienes la resistencia a este grupo de antibiticos es un aspecto a
considerar, sin embargo no debera ser utilizado en nios de menos
de dos meses. Se ha demostrado que las fluoroquinolonas reducen
al pertussis in vivo, pero no se ha demostrado efectividad clnica
(SOR A).
Fuente:
Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases, ed 4. Centers
for Disease Control and Prevention, 2008, pp10-810-9. 2)
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Mandell, Douglas, and Bennetts
Principles and Practice of Infectious Diseases, ed 7. Churchill Livingstone,
2009, pp 2959-2960. 3) Gregory DS: Pertussis: A disease affecting allages.
Am Fam Physician 2006;74(3):420-426.
48. Cul de las afirmaciones es cierta en relacin con el cribado de
cncer de mama?
a) Es til para detectar condiciones precancerosas
b) Se puede predecir cuales de los cnceres detectados son
indolentes, con bajo potencial de peligro
c) La disminucin de la mortalidad por cncer de mama puede
atribuirse por completo a la deteccin temprana
d) Ha dado lugar a un aumento en el diagnstico de enfermedad
localizada
Comentario
El cribado de cncer de mama ha provocado un incremento en el
diagnstico de enfermedad localizada sin una reduccin sustancial
en
la
incidencia
de
enfermedad
ms
diseminada.
Desafortunadamente, no puede predecir cul de los cnceres
descubiertos son ms agresivos, ni tampoco detecta con precisin
lesiones pre-malignas. La reduccin de la mortalidad de cncer de
mama es debido, tanto a una deteccin ms temprana y a un mejor
seguimiento mdico.
Fuente:
Ref: Esserman L, Shieh Y, Thompson I: Rethinking screening for breast
cancer and prostate cancer. JAMA 2009;302(15):1685-1692.
49. Usted realiza un diagnstico de depresin en una mujer de 26
aos. Su ndice de masa corporal es de 32 kg / m 2 y est tratando
de bajar de peso. Cul de los siguientes antidepresivos tendra
menos posibilidades de causar un aumento de peso?
a)
b)
c)
d)
Comentario

Mirtazapina
Amitriptilina
Bupropin
Citalopram

El Bupropion es el antidepresivo que menos provoca aumento de

peso. Todos los otros antidepresivos provocan con ms frecuencia
aumento de peso. Entre los inhibidores de la recaptacin de
serotonina (SSRIs), la paroxetina se asocia con una mayor
ganancia de peso y fluoxetina con una menor ganancia. Mirtazapina
se ha asociado a un mayor aumento de peso con los SSRIs.
Fuente
Adams SM, Miller KE, Zylstra RG: Pharmacologic management of adult
depression. Am Fam Physician 2008;77(6):785-792.
50. Nia de 5 aos de edad se realiza un examen fsico para el
kinder donde se observa que est por debajo del tercer percentil de
altura. Una revisin de su historia clnica muestra que la curva de
altura se ha reducido progresivamente hasta por debajo del
percentil 3 en el ltimo ao. Anteriormente fue en el percentil 50
para altura. El examen fsico es por lo dems normal, pero su
estudio diagnstico muestra que la edad sea se retrasa. De las
siguientes condiciones, cul es la causa ms probable de su baja
estatura?
a)
b)
c)
d)

Retraso del crecimiento constitucional

Dficit de la hormona del crecimiento
Baja estatura gentica
Displasia esqueltica

Comentario
Esta paciente tiene una edad sea retrasada, acompaada e una
velocidad de crecimiento reducida, lo cual sugiere una causa
sistmica. La deficiencia de la hormona del crecimiento es una
posible causa. Aunque la edad sea puede retrasarse como
consecuencia de retraso constitucional del crecimiento, despus de
24 meses de edad las curvas de crecimiento son paralelas al tercer
percentil. La edad sea estara normal en caso de estatura corta de
origen gentico. Los pacientes con sndrome de Turner o displasia
esqueltica tienen caractersticas dismrficas y su edad sea es
normal.
Fuente:
Nwosu BU, Lee MM: Evaluation of short and tall stature in children. Am Fam
Physician 2008;78(5):597-604