DESCRIO DO HISTRICO

Paciente LVF, 61 anos,do sexo feminino,casada,quatro filhos, professora

(no ativa profissionalmente), encontra-se no leito com histria de
HAS,DM,DLP,POT de RVM,foi admitida na UTI aps sofrer o seu primeiro
infarto,apresenta histrico familiar de Hipertenso e Diabetes , somente fazia
uso de medicamento para Hipertenso, pois desconhecia que era
Diabtica,hbitos alimentares saudveis, sono e repouso normais. No
tabagista, no elitista, no perde noite, fazia caminhada, mas parou de fazer
2 meses antes do Infarto,encontra-se cursando Glasgow 15, de acordo com
seu nvel de conscincia,evolui lcida, orientada, responde a estmulos verbais,
deambulando, hipotrmica, normotensa, normocrdica, eupnica. Ao exame
fsico: possui crnio simtrico, couro cabeludo ntegro, mucosa ocular integra e
corada, pupila isocrica,fotorreagente, esclertica anictrica, mucosa oral
hidratada, arcada dentria completa, nariz e ouvidos ntegros, pele com turgor
e elasticidade diminuda, gnglios cervicais impalpveis, trax simtrico,com
inciso cirrgica na regio external, limpa, ausculta pulmonar com MV + e bem
distribudo, Apresenta bulhas cardacas normo fonticas rtmicas, mamas
flcidas, abdmen globoso,indolor e flcido a palpao , eliminaes normais,
genitlia ntegra, lcera de presso de grau II na regio sacral, bordas
regulares, presena de tecido desvitalizado (esfacela) no centro, extremidades
aquecidas e bem oxigenadas. Faz uso de acesso perifrico MSD, para
soroterapia e administrao de medicao. Realizou ECG, e exames
laboratoriais, teste de glicemia que indica nveis glicmicos elevados. Faz uso
das seguintes medicaes: Liquemine ,Captropil e Maxcef. SSVV: T=34,6C,
FC= 80 bat/min, FR= 20inc/min, PA = 130 x 70 mmHg.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 01

T=34,6C
NHB AFETADA
Regulao Trmica

DIAGNSTICO DA NANDA
Hipotermia caracterizado por reduo da temperatura corporal abaixo
dos parmetros normais e pele fria, relacionado a exposio ao ambiente
fresco ou frio e inatividade.

PRESCRIO DE ENFERMAGEM

Fazer Verificao da Temperatura de 4/4h.

Justificativa: Para assegurar preciso nos dados.

Manter ambiente e paciente aquecido.

Justificativa: Aquecer a superfcie do corpo.

Aplicar camadas de roupas secas e cobertores levemente colocados sobre

o paciente.
Justificativa: Reter o calor do corpo prximo pele.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 02

lcera de presso de grau II na regio sacral, bordas regulares.

NHB afetada

Integridade Cutnea

DIAGNSTICO DA NANDA
Integridade da Pele Prejudicada caracterizado por rompimento de
superfcie da pele (epiderme), destruio de camadas de pele (derme),
relacionado a fatores mecnicos (presso, conteno), extremos da idade,
sensibilidade alterada, circulao alterada, alteraes no turgor ( mudanas na
elasticidade).

PRESCRIO DE ENFERMAGEM

Fazer Mudana de Decbito.

Justificativa: Aliviar a presso e restaurar a circulao.

Realizar Trocas de Curativos .

Justificativa: Proteger a ferida.

Colocar Colcho Caixa de Ovo .

Justificativa: Manter o fluxo capilar.

Enxaguar e secar bem a pele .

Justificativa : Retirar resduos qumicos e umidade da superfcie.

Manter posio de Fawler 30.

Justificativa: Prevenir a fora abrasiva, que um efeito que movimenta
camadas de tecido em direo oposta umas das outras, situao essa que
ocorre quando os pacientes escorregam no leito em posio inclinada.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 03

Inciso cirrgica na regio external

NHB afetada

Integridade Cutnea

DIAGNSTICO DA NANDA
Integridade da Pele Prejudicada caracterizado por rompimento de
superfcie da pele (epiderme), destruio de camadas de pele (derme),
relacionado a fatores mecnicos (cirurgia).

PRESCRIO DE ENFERMAGEM

Realizar Trocas de Curativos .

Justificativa: Proteger a ferida.

Verificar a rea da inciso e o curativo devido drenagem

Justificativa: proporcionar dados sobre a perda sangnea.

Avaliar a intensidade de dor do paciente, sua localizao e caractersticas.

Justificativa: indicar a necessidade de analgesia.

Manter as laterais da cama erguida, a menos que esteja sendo oferecido

cuidado direto.
Justificativa : garantir a segurana.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 04

Acesso perifrico MSD

NHB afetada

Segurana fsica

DIAGNSTICO DA NANDA
Risco de Infeco- relacionado a fatores por procedimentos invasivos.

PRESCRIO DE ENFERMAGEM

Limpar o orifcio de entrada com gaze e lcool.

Justificativa: Remover microrganismos colonizadores.

Observar a presena de sangue na sonda prximo ao cateter IV ou ao

dispositivo de insero.
Justificativa: Certificar-se de que o cateter est na veia.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 05

(DM) - Diabetes Mellitus

Nveis glicmicos elevados - HGT

NHB afetada

DIAGNSTICO DA NANDA

Complicao potencial:

Hiperglicemia

Hipoglicemia

PRESCRIO DE ENFERMAGEM

Fazer Verificao da glicemia duas vezes ao dia .

Justificativa: Para obter o controle ideal da glicose sangunea.

Solicitar Acompanhamento de Servio da Nutrio.

Justificativa: para o controle da ingesta calrica total.

Observar os membros inferiores.

Justificativa: verificar o fluxo sanguneo dos ps.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 06

HAS- Hipertenso Arterial

NHB afetada

DIAGNSTICO DA NANDA

Complicao potencial:

Hipertenso

Hipotenso

PRESCRIO DE ENFERMAGEM

Fazer Verificao da Presso arterial de 4/4h.

Justificativa: Para assegurar preciso nos dados.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 07

Pele com turgor e elasticidade diminuda

NHB afetada

Hidratao

DIAGNSTICO DA NANDA
Volumes de lquidos deficientes- Caracterizado por diminuio do turgor
da pele, pele seca, relacionados a falha dos mecanismos reguladores.

PRESCRIO DE ENFERMAGEM

Planejar o oferecimento do volume da ingesto projetada de lquidos

durante os horrios em que o paciente est acordado.
Justificativa: Evitar a perturbao do sono.

Servir os lquidos em recipientes menores e em pequenas quantidades.

Justificativa: Evitar sobrecarregar o paciente

Assegurar que os lquidos estejam na temperatura adequada.

Justificativa: Promover o prazer e a satisfao