Places Enfermeria

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.
Motozintla, Chiapas. Enfermera cuarto semestre.
DIFICULTAD PARA RESPIRAR

EJERCICIO DE DIAGNSTICO ENFERMERO.
(NANDA).
Duodenopancreatectomia
Signo y
sntoma.
Disnea
(Al comer,
dormir, al
estar
acostado.)
Diagnstico Pgina.
enfermero
Deterioro
del
intercambio
de gases
(00030)
214
Elaboro: Yusseli Elusai Mndez Daz
Dominio.
Clase.
Tipo.
Dominio 3
eliminacin e
intercambio
Clase 4
Funcin
respiratoria
Real.

EJERCICIO DE LA SEGUNDA ETAPA DEL PROCESO ENFERMERO.
(NANDA)
Duodenopancratectomia
DIAGNOSTICO ENFERMERO y su
CLASIFICACIN.
ESTRUCTURACIN/REDACCIN.
R/C
Deterioro del intercambio de gases

(00030)
Desequilibrio a la ventilacin-perfusin
M/P
Respiracin anormal 8p. ej. Frecuencia, ritmo,
Diagnstico: real
profundidad.)
Disnea.
Agitacin.
Diaforesis.

ESQUEMA PARA EL RAZONAMIENTO O DIAGNSTICO.
Dudenopancreatectomia
Grupo de
signos y
sntomas.
Dominio y clase
alterada
Problema
P.
Factores relacionados.
E.
Dominio 3
eliminacin e
Disnea.
Por
ser
intercambio.
(al comer, sometido a una .
Disnea (al
comer,
dormir,
estar
acostado)
Desequilibrio
dormir,
Informacin
etiolgica.
y ciruga.
caminar.)
Clase 4
funcin
respiratoria.
en
ventilacin
perfusin
Caractersticas definitorios.
S.S
Respiracin
la
-
anormal
(p.
ej.
Frecuencia, ritmo,
profundidad.)
Disnea.
Diaforesis.
Agitacin.
Juicio clnico.
La disnea est relacionada con el desequilibrio en la ventilacion-perfusion, las caractersticas que definen ala
disnea son respiracin anormal (p. ej. Frecuencia, ritmo, profundidad.), disnea, agitacin, diaforesis.

EJERCICIO DE LA TAXONOMA NOC.
Duodenopancreatectomia.
DIAGNOSTICO
ENFERMERO
disnea
RESULTADO
ESPERADO
(dominio y
clase
RESULTADO
ESPERADO
DEFINICIN, CDIGO
Y PGINA.
INDICADORES.
PUNTUACIN
DIANA.
mantener a:
ESCALA. (resultado del 1

al 5 y nombre de la
misma)
Movimiento del
041502- ritmo
Dominio 2
aire hacia dentro y
respiratorio
salud
fuera de los
fisiolgica
pulmones e
Clase: E
intercambio
normal
alveolar del dixido
3.-desviacion
de carbono y
moderada del rango
oxigeno
normal
1
aumentar a:
2
1.-desviacion grave
del rango normal
2.-desviacion
sustancial del rango
4.-desviacion leve del

rango normal
5.-sin desviacin del
rango normal
041518- diaforesis
Pag.471
Mantener a:
1.-grave
2.-sustancial
Aumentar a:
3.-moderado
4.-leve
5.- ninguno
041501
Cdigo:0415
1.-desviacion grave del
Frecuencia
mantener a :
rango normal
respiratoria
2.-desviacion
sustancial del rango
aumentar a:
normal

3.-desviacion
moderada del rango
normal
4.-desviacion leve del
rango normal
5.-sin desviacin del
rango normal.

EJERCICIO DE LA TAXONOMA NIC.
PATOLOGA.
DIAGNOSTICO
ENFERMERO.
INTERVENCIN DE ENFERMERA
Campo clase
Cdigo,
intervencin y
pgina.
Campo: 2
Disnea (al comer,

dormir al estar
acostado)
Cdigo: 3140
ACTIVIDADES.
-colocar al paciente en la
Fisiolgico :
posicin que permita que
complejo
el potencial de ventilacin
Cuidados que
Manejo de las
apoyan la
vas areas
regulacin
Pgina: 548
sea el mximo posible
-auscultar sonidos
homeosttica.
respiratorios, observando
Clase:(k).
las ares de disminucin a
Control
usencia de ventilacin y la
respiratorio
presencia de sonidos
intervenciones
adventicios
para fomentar la
permeabilidad de
-colocar al paciente en
las vas areas y
una posicin que alivie la
el intercambio
disnea
gaseoso.
-vigilar el estado
respiratorio y de
oxigenacin, si procede
Campo:2
Cdigo:3390
Fisiolgico :
Ayuda a la
complejo
ventilacin
Cuidados que
Pag:173
Mantener la va
area permeable
Colocar al paciente
de forma que alivie

apoyan la
la disnea
-
regulacin
homeosttica
Colocar al paciente
de forma que
minimicen los
esfuerzos
Clase:(K).
respiratorios
Control
(elevar la cabecera
respiratorio
de la cama y
Intervenciones
colocar una mesa
para fomentar la
encima de la cama
permeabilidad de
en la que pueda
las vas areas y
apoyarse el
el intercambio
paciente
-
gaseoso.
Ensear tcnicas
de respiracin, si
procede
Campo:1
Fisiolgico:
complejo
3320
-mantener la
Oxigenoterapia permeabilidad de las vas

Pag: 643
areas
Cuidados que
apoyan la
-comprobar
regulacin
peridicamente el
homeosttica
dispositivo de aporte de
oxgeno para asegurar
Clase:(k).
Control
respiratorio
Intervenciones
que se administra la
concentracin prescrita.

para fomentar la
-observar la ansiedad del
permeabilidad de
paciente relacionada con
las vas areas y
la necesidad de la terapia
el intercambio
de oxigeno
gaseoso
-cambiar el dispositivo de
aporte e oxigeno alterno
para fomentar la
comodidad, si procede.
Campo:1
3230
-determinar
Fisiolgico
Fisioterapia respiratoria
contraindicaciones al uso
:bsico
Pg.: 402
de
Cuidados
que
apoyan
si
la
existen
fisioterapia
respiratoria.
el
funcionamiento
-utilizar almohadas para
fsico.
que el paciente se apoye

en
la
posicin
determinada.
Clase:(a).
Control
de
actividad
-practicar
torcica
vibracin
junto
ejercicio:
drenaje
intervenciones
resulta oportuno.
para organizar o
ayudar
en
la
actividad fsica y
la conservacin y
el
gasto
de
energa.
con
postura,
el
si

SANGRADO DEL PANCREAS

(NANDA).
DUODENOPANCREATECTOMIA
Signo y
sntoma.
Diagnstico Pgina.
enfermero
Sangrado
Riesgo de
del
pncreas.
440
sangrado
(00206)
Dominio.
Clase.
11
Seguridad/proteccin.
Tipo.
Riesgo.
Lesin
fsica.
Elaboro: Narahi De Len Gonzlez.


(NANDA)
Diagnostico enfermero y su
clasificacin.
Estructuracin/redaccin.
R/C
Riesgo de sangrado (00206)
- Coagulopata extravascular diseminada.
Sangrado del pncreas.
- Coagulopatias esenciales.
-Trastorno gastrointestinales. (p ej. enfermedades
del pncreas, el hgado, enfermedades ulcerosa
gstrica, plipos, varices)
R/C
M/P
R/C
M/P
R/C
M/P


Grupo de
signos y
sntomas.
Informac
in
etiolgic
a.
Dominio y
clase alterada
Problema
P.
Factores
relacionados.
E.
Caractersticas
definitorios.
S.S
-Coagulopata
Sangrado
Rotura de
Dominio 11
Sangrado en
extravascular
del
la piel.
Seguridad/protec
el pncreas
diseminada.
cin.
despus de
-Coagulopatias
una ciruga.
esenciales.
pncreas.
clase 2
-Trastorno
Lesin fsica
gastrointestinales
(p ej.
enfermedades del
pncreas, el
hgado,
enfermedades
ulcerosa gstrica,
plipos, varices)
Juicio clnico.
Paciente presenta coagulopata extravascular diseminada, coagulopatias esenciales y trastorno
gastrointestinales. (p ej. enfermedades del pncreas, el hgado, enfermedades ulcerosa gstrica, plipos,
varices).
Elaboro: Narahi De Len Gonzlez

DUODENOPACREATECTOMIA
Resultado
Resultado
Indicadores.
Puntuaci
Escala.
Diagnostico
esperado
esperado
n diana.
(resultado
enfermero
(dominio y
definicin,
del 1 al 5 y
clase
cdigo y
nombre de
pgina.
la misma)
Dominio 2
Severidad de
Perdida
Mantener: A
1.-Grave.
Sangrado en el
Salud
la prdida de
sangunea
2. Sustancial.
pncreas.
fisiolgica.
sangre.
visible
Aumentar A:
3. Moderado.
041301
4.-Leve.
Clase E.
5.-Ninguno
Cardiopulmonar.
Gravedad del
Hemorragia
sangrado/
postoperatoria
Mantener: A
2.-Sustancial.
hemorragia
041304
3.-Moderado.
interna o
Aumentar: A
4.-Leve.
externa.
5.-Ninguno
Mantener: A
1.-Grave.
Disminucin
2.-Sustancial.
de la
Aumentar: A
3.-Moderado.
hemoglobina
4.-Leve.
1.-Grave.
(0413)
Pag.652
(HGB)
041316
5.-Ninguno

Diagnostico
Enfermero.
Sangrado del
pncreas.
Intervencin de
enfermera
Campo
Cdigo,
Clase
intervencin
y pgina.
Campo 2
Perdida
Clase N
sangunea
visible
Actividades.
Evitar levantar objetos

pesados.
Observar si hay signos y
041301
sntomas de hemorragia
Pag.687
persistente (comprobar todas

las secreciones para ver si
hay presencia de sangre
franca u oculta).
Mantener reposo en cama
durante la hemorragia activa.
Instruir al paciente y/o a la
familia acerca de los signos de
hemorragia y sobre las
acciones apropiadas (avisar
al cuidador), si se produjeran
hemorragias.
Hemorragia
postoperatoria
041304
Pag.212
. Identificar la causa de la
hemorragia
Tomar nota del nivel de
hemorragia/hematocrito
antes y despus de la
prdida de sangre, si est
indicado.
Evaluar la respuesta
psicolgica del paciente a la
hemorragia y su percepcin

de los sucesos.
Observar de la cantidad y
naturaleza de la prdida de
sangre.
Disminucin
Anotar los niveles de
de la
hemorragia/hematocrito
hemoglobina
antes y despus de la
(HGB)
perdida de Identificar la
041316
causa de la prdida de
Pag.310
sangre.
sangre, si est indicado.
Instruir al paciente y/ o
familia acerca de los signos
de hemorragia y sobre las
acciones apropiadas (avisar
al cuidador) si se produjeran
ms hemorragias.
Instruir al paciente y a la
familia sobre la gravedad de
la prdida de sangre y sobre
las acciones adecuadas que
han de tomarse.

Filtracin en la herida donde se conecta el pncreas al intestino

(NANDA).
Duodenopancreatectoma.
Signo y
sntoma.
Diagnstico Pgina.
enfermero
Clase.
Tipo.
Dominio 11
Clase 1.
Dx de
riesgo
Infeccin
Riesgo de
abdominal
infeccin
Seguridad/Proteccin
Infeccin.
debido a la
(00004)
Ausencia de peligro,
Respuesta
filtracin en
Concepto:
lesin fsica o trastorno
del husped
el sitio
Riesgo de
del sistema
tras una
(herida)
ser invadido
inmunitario;
invasin por
donde se
por
prevencin de las
grmenes
conecta el
organismos
perdidas y
patgenos.
pncreas al
patgenos.
preservacin de la
intestino.
417
Dominio.
proteccin y seguridad.
Elaboro: Lpez Ramrez Clara de Lucero

(NANDA)
CLASIFICACIN.
Riesgo de infeccin
R/C
(00004)
Dx de riesgo.
Defensas primarias inadecuadas:

- Peristaltismo alterado
- Rotura de la piel (p.ej., colocacin de catter
intravenoso, procedimientos invasivos).
- Traumatismo tisular (p.ej., trauma,
destruccin tisular)
Defensas secundarias inadecuadas:

-
Supresin de la respuesta inflamatoria
M/P
Malnutricin.
Inmunosupresin (p. ej., inmunidad adquirida

inadecuada; medicamentos incluyendo
inmunosupresores, esteroides, anticuerpos
monoclonales, inmunomoduladores)
R/C
M/P
R/C
M/P
Elaboro: Lpez Ramrez Clara de Lucero

Grupo de
signos y
sntomas.
Informaci
n
etiolgica.
Dominio y clase
alterada
Problema
P.
Factores
relacionados.
E.
Caracterstica
s definitorios.
S.S
Infeccin
Rotura de
Dominio 11.
Riesgo de
Defensas
Malnutrici
abdominal
la piel
Seguridad/Protecc
infeccin.
primarias
n.
debido a la
(procedim
in
inadecuadas:
filtracin
ientos
Clase 1.
Peristaltismo
en el sitio
invasivos)
Infeccin.
alterado
Inmunosupr
(herida)
Respuesta del
Rotura de la piel
esin (p. ej.,
donde se
husped tras una
(p.ej., colocacin
inmunidad
conecta el
invasin por
de catter
adquirida
pncreas
grmenes
intravenoso,
inadecuada;
al
patgenos.
procedimientos
medicament
invasivos).
os
Traumatismo
incluyendo
tisular (p.ej.,
inmunosupr
trauma,
esores,
destruccin
esteroides,
tisular)
anticuerpos
Defensas
monoclonal
secundarias
es,
inadecuadas:
inmunomod
Supresin de la
uladores).
intestino.
respuesta
inflamatoria
Juicio clnico.
El paciente presenta riesgo de infeccin relacionado con defensas primarias y secundarias
inadecuadas, peristaltismo alterado, rotura de la piel, traumatismo tisular, supresin de la
respuesta inflamatoria; manifestado por malnutricin e inmunosupresin.
Elaboro: Clara de Lucero Lpez Ramrez

DIAGNOSTICO
ENFERMERO
RESULTADO
ESPERADO
(dominio y
clase
RESULTADO
ESPERADO
DEFINICIN,
CDIGO Y
PGINA.
INDICADORES.
PUNTUACIN
DIANA.

al 5 y nombre de la
misma)
Riesgo de
Control de
Control de
Mantener un
Mantener 3
1 Nunca demostrado
infeccin
riesgo:
riesgo:
entorno
Aumentar a
2 Raramente
(00004)
proceso
proceso
limpio
demostrado
infeccioso.
infeccioso.
(192411)
Dominio IV.
Definicin:
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente
Conocimiento
Acciones
demostrado
y conducta de
personales
5 Siempre
salud.
para
demostrado.
Resultados
prevenir,
que describen
eliminar o
actitudes con
reducir la
respecto a la
amenaza
salud y a la
enfermedad.
Clase T
Control de
riesgo y
seguridad.
Resultados que
describen el
estado de
seguridad y/o
las acciones de
un individuo
para evitar,
limitar o
controlar las
amenazas
identificables
para la salud.
de una
infeccin.
Cdigo:
1924
Pg. 355
Controla
conductas
personales
para evitar los
factores
asociados al
riesgo de
infeccin.
(192408)
Toma
acciones
inmediatas
para reducir el
riesgo.
(192421)
1 Nunca demostrado
Mantener 3
2 Raramente
Aumentar a
demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
5 Siempre
demostrado.

Mantener 3
1 Nunca demostrado
Aumentar a
2 Raramente
demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
5 Siempre
demostrado.

DIAGNOSTICO
ENFERMERO.
Riesgo de infeccin
INTERVENCIN DE
ENFERMERA
Campo clase
Cdigo,
intervencin
y pgina.
ACTIVIDADES.
Campo 4.
(6480)
Crear un ambiente
Seguridad.
Manejo
seguro para el
Clase V
ambiental
Control de
Pg. 465
riesgo.
paciente.
Retirar del
ambiente objetos
Intervenciones
que sean
para iniciar
peligrosos.
Proporcionar una
actividades de
reduccin de
cama y un entorno
riesgo y
limpios y cmodos.
Eliminar los
continuar el
control de
materiales
riesgo.
utilizados durante
el cambio de
apsitos, y la
eliminacin, as
como cualquier olor
residual antes de
las visitas y de las
comidas.
Observar si hay
Campo 4
(6654)
Seguridad.
Vigilancia:
alteraciones de la
Clase V
seguridad.
funcin fsica o
Control de
Pg. 793
cognoscitiva del
riesgo
paciente que
puedan conducir a
una conducta
insegura.

Determinar el
grado de vigilancia
requerido por el
paciente en funcin
del nivel de
funcionamiento y
de los peligros
presentes en el
ambiente.
Proporcionar el
nivel adecuado de
supervisin/vigilanc
ia para vigilar al
paciente y permitir
las acciones
teraputicas, si es
necesario.
Comunicar la
informacin acerca
del riesgo del
paciente a los otros
miembros del
personal de
cuidados.
Observar el grado
Campo 4
(6550)
Seguridad.
Proteccin
de vulnerabilidad
Clase V
contra las
del paciente a las
Control de
infecciones.
riesgo
Pg. 699
infecciones.
Mantener las
normas de asepsia
para el paciente de
riesgo
Inspeccionar el
estado de cualquier
incisin/herida

quirrgica.
Observar si hay
cambios en el nivel
de
vitalidad/malestar.

FALTA DE APETITO


(NANDA).
Signo y
sntoma.
Diagnstico
enfermero
Pgina.
Dominio.
Clase.
Tipo.
Falta de
apetito
Desequilibrio
Nutricional:
Ingesta
inferior a las
necesidades
(00002)
163
Dominio 2
Nutricin
Clase 1
Ingestin
sndrome
Elaboro: Karla Jaqueline Snchez Prez

(NANDA)
CLASIFICACIN.
Dx sndrome
R/C
Desequilibrio nutricional:
Ingesta inferior a las necesidades.
(00002)
Incapacidad para ingerir los alimentos.
Incapacidad para digerir los alimentos.
M/P
Inters insuficiente por los alimentos.
Incapacidad percibida para ingerir alimentos.
Elaboro: Karla Jaqueline Snchez Prez.

Grupo de
signos y
sntomas
.
Informac
in
etiolgic
a.
Dominio y
clase alterada
Problema
P.
Falta
ciruga
Dominio 2
Nutricin
Desequilibrio
Nutricional:
Ingesta inferior
a las
necesidades
de
Clase 1
Ingestin.
apetito.
E.
Incapacidad para ingerir
Caractersticas definitorios.
S.S
Inters
los alimentos.
insuficiente por
Incapacidad para digerir
los alimentos.
los alimentos.
Incapacidad
percibida para
ingerir
alimentos.
Juicio clnico.
Paciente con desequilibrio nutricional, ingesta inferior a las necesidades, relacionado a su problema, incapacidad
para ingerir los alimentos e incapacidad para digerir los alimentos. Las caractersticas que lo definen, inters
insuficiente por los alimentos, incapacidad percibida para ingerir alimentos.
Elaboro: Karla Jaqueline Snchez Prez.

DIAGNOSTICO
ENFERMERO
RESULTADO
ESPERADO
(dominio y clase
Desequilibrio
Nutricional:
Ingesta inferior
Dominio:(2)
a las
Salud
fisiolgica.
RESULTADO
ESPERADO
DEFINICIN, CDIGO
Y PGINA.
Apetito.
Ingesta de
Deseos de comer nutrientes

cuando
est (101407)
enfermo
necesidades
Clase:(k).
Digestin y
INDICADORES.
PUNTUACIN
DIANA.
mantener a:
3
aumentar a:
4

al 5 y nombre de la
misma)
1.-gravemente
comprometido
2.-sustancialmente
comprometido
recibiendo
3.-moderadamente
tratamiento.
comprometido
nutricin.
4.-levemente
comprometido
5.-No
comprometido
Deseo de
Pag.173
comer(101401)
Mantener a:
1.-gravemente
comprometido
Aumentar a:
3
2.-sustancialmente
comprometido
3.-moderadamente
comprometido
4.-levemente
comprometido
5.-No
comprometido
Ansias por la
comida(101402)
Cdigo:(1014)
1.-gravemente
mantener a :
2
comprometido
2.-sustancialmente
comprometido
aumentar a:
3
3.-moderadamente
comprometido
4.-levemente
comprometido
5.-No comprometido

DIAGNOSTICO ENFERMERO.
Campo clase
Cdigo,
intervencin y
pgina.
Desequilibrio
Campo:1
Nutricional:
Fisiolgico:
Ingesta inferior a las

necesidades
Codigo:1050
Alimentacin:
bsico
Cuidados
ACTIVIDADES.
Identificar la dieta prescrita.

Disponer la bandeja de
comida y la mesa de forma
que Proporcionar la
apoyan
atractiva.
Crear un ambiente placentero
el ingesta
funcionamiento
nutricional al
durante la comida (colocar
fsico.
paciente que no
cuas, ornales y el equipo de
puede
succin fuera de la vista).
Clase:(d).
alimentarse por
Apoyo
s mismo.
Dar la oportunidad de oler las

comidas para estimular el
nutricional.
apetito.
Pag:122
Intervenciones
para modificar o
mantener
el
estado
nutricional.
Campo:1
Vigilar el estado de
Codigo:1056
Fisiolgico:
lquidos y electrolitos.
bsico
Cuidados
Alimentacin
que enteral
apoyan
por
el sonda:
Utilizar
higinica
una
tcnica
en
la
administracin de este
funcionamiento
Aporte
de
fsico.
nutrientes y de
tipo de alimentacin.
Observar
si
hay

Clase:(d).
agua a travs
sensacin de plenitud
Apoyo
de una sonda
nuseas y vmitos.
nutricional.
gastrointestinal.
Desechar
los
Intervenciones
recipientes
para modificar o
alimentacin enteral y
el Pgina:123
mantener
los
equipos
estado
administracin
nutricional.
24 horas.
Campo:1
Codigo:1100
Fisiolgico:
de
cada
Dar comidas ligeras,

en pur y blandas si
bsico
Cuidados
de
Manejo de la
que
apoyan
el
funcionamiento
nutricin:
ayuda a
proporcionar
fsico.
una dieta
Clase:(d).
procede.
Realizar una seleccin
de comidas.
Fomentar
seguras
equilibrada de
preparacin
Apoyo
slidos y
preservacin
nutricional.
lquidos.
alimentos.
Intervenciones
Pag:526
Determinar
para modificar o
capacidad
mantener
paciente
el
estado
satisfacer
nutricional.
necesidades
nutricionales.
Elaboro por: Karla Jaqueline Snchez Prez.
tcnicas
de
y
de
la
del
para
las

PERDIDA DE PESO


(NANDA).
Signo y
sntoma.
Diagnstico
enfermero
Prdida
(00102)
de peso
Dficit de
Pgina.
Dominio.
248
4.actividad/reposo
Clase.
Tipo.
2.actividad/reposo Real
autocuidado:
alimentacin
Elaboro: karen Alondra Gonzlez Aguilar

(NANDA)
CLASIFICACIN.
Real
R/C
(00102) dficit de autocuidado:
Incapacidad para:
alimentacin.
Ingerir los alimentos de forma segura
Estado en el que el individuo presenta un
Completar una comida
deterioro en la capacidad para realizar o
Ingerir alimentos suficientes
completar las actividades necesarias para

su alimentacin de manera independiente
y eficaz.
M/P
R/C
M/P
R/C
M/P
R/C
M/P
Deterioro neuromuscular
Disminucin o falta de motivacin
Deterioro musculosesqueltico

Grupo
de
signos y
sntoma
s.
Informacin
etiolgica.
Dominio y clase
alterada
Problema
P.
Prdid
Dominio.
Dficit de
a de
4.actividad/reposo
autocuidados:
peso
Clase:
alimentacin
E.
Caractersticas
definitorios.
S.S
Incapacidad para:
2.actividad/reposo
Ingerir los
Deterioro
alimentos
neuromuscul
de forma
ar
segura
Disminucin
Completar
o falta de
una comida
motivacin
Ingerir
alimentos
suficientes
Juicio clnico.
Paciente con dficit de autocuidados de alimentacin ya que presenta incapacidad para ingerir los
alimentos de forma segura para poder completar una comida provocando que no pueda ingerir alimentos
suficientes mostrando caractersticas de deterioro neuromuscular, disminucin de falta de motivacin.
Elaboro: Karen Alondra Gonzlez Aguilar

Duodenopacreatectomia
DIAGNOSTIC
O
ENFERMERO
RESULTADO
ESPERADO
(dominio y clase
RESULTADO
ESPERADO
DEFINICIN, CDIGO
Y PGINA.
INDICADORE
S.
PUNTUACIN
DIANA.
ESCALA.
(resultado del 1 al
5 y nombre de la
misma)
(00102)
Dominio:1.salu
Autocuidados
030316
Mantener a:
1.- nunca
Dficit de
d funcional
comer (0303)
Corta la
____1______
positivo
autocuidad
Clase:
comida en
Aumentar a:
2.- raramente
o:
D.
pedacitos
_____2_____
positivo
alimentaci
Autocuidado
3.- a veces
positivo
030311
4.recuentement
Capacidad para
Manipula la
e positivo
preparar e ingerir
comida en
5.- positivo
comida y lquidos
la boca
1.- nunca
independientemen
te con o sin
Mantener a:
positivo
mecanismos de
____2______
2.- raramente
ayuda.
Aumentar a:
positivo
___3________
3.- a veces
positivo
4.recuentement
e positivo
Pg. 200
5.- positivo
030317
Traga
1.- nunca
lquidos
positivo
Mantener a:
2.- raramente
_______3____
positivo
Aumentar a:
3.- a veces
_____4______
positivo
4.recuentement
e positivo
5.- positivo

030310
Mantener a:
1.- nunca
Coloca la
___1________
positivo
comida en
Aumentar a:
2.- raramente
la boca
____2_______
positivo
3.- a veces
positivo
4.recuentement
e positivo
5.- positivo

DIAGNOSTICO
ENFERMERO.
INTERVENCIN DE
ENFERMERA
Campo
Cdigo,
clase
intervencin
y pgina.
ACTIVIDADES.
(00102)
1. fisiolgico
Cdigo:5614
561403 ensear al paciente el
Dficit de
bsico
Enseanza :
nombre correcto de la dieta prescrita.
autocuidado:
D. apoyo
dieta prescrita
561401 evaluar el nivel actual de
alimentacin
nutricional
Pg. 330
conocimientos del paciente acerca de

la dieta prescrita.
561404 explicar el propsito de la
dieta
561407 instruir al paciente sobre las
comidas permitidas y prohibidas.
Cdigo:1100
110001 Preguntar al paciente si tiene
manejo de la
alergia a algn alimento.
nutricin
110006 fomentar el aumento de
Pg. 526
ingesta de protenas, hierro y

vitamina C, si es el caso.
110010 asegurarse de que la dieta
incluya alimentos ricos en fibra para
evitar el estreimiento.
110021 determinar la capacidad del
paciente para satisfacer las
necesidades nutricionales.
Cdigo: 1050
105002 disponer la bandeja de
alimentacin
comida y la mesa de forma atractiva.
Pg. 122.
105007 sentarse durante la comida

para para inducir sensacin de placer
y relajacin
105016 registrar la ingesta, si resulta
oportuno.
105023 realizar la alimentacin sin

prisas, lentamente.
Cdigo: 1160
116001 pesar al paciente a los
monitorizacin intervalos establecidos.

nutricional
116002 vigilar las tendencias de
Pg.634
perdida y ganancias de peso.

116004 analizar la respuesta
emocional del paciente cuando se
encuentra en situaciones que
implican comidas y comer.
106029 proporcionar comida y
lquidos nutricionales, segn
corresponda.
Elaboro: Karen Alondra Gonzlez Aguilar

COAGULACION DE SANGRE EN LOS PULMONES.


(NANDA).
PATOLOGA.DUODENOPANCREATECTOMIA
Signo y
sntoma.
Diagnstico
enfermero
Pgina.
Dominio.
Clase.
Tipo.
Coagulacin
de sangre
en los
pulmones
Patrn
respiratorio
ineficaz
Pg.235
Dominio:4
Actividad/reposos
Clase:4
Respuesta
cardiovasculares/
Pulmonares
Real
Elaboro: Keimi Lizeth Ramrez Mateo

(NANDA)
PATOLOGA. DUODENOPANCREATECTOMIA
CLASIFICACIN.
Patrn respiratorio ineficaz
Real
R/C
M/P
R/C
M/P
R/C
M/P
Dolor
Fatiga de los msculos respiratorios
Hipoventilacion
Disminucin de la venti9lacion por minuto

Disnea
Alteracin de la profundidad respiratoria

Grupo de signos y
sntomas.
Informacin
etiolgica.
Dominio
y clase
alterada
Problema
P.
Cogulos de sangre
en los pulmones
Es el coagulo
de sangre
que se forma
en la pelvis y
es enviada
por una
torrente
hasta los
pulmones
Domini
o: 3
Patrn
respiratorio
ineficaz.
Clase:2
Factores
relacionados.
E.
Hipovent
ilacion
Dolor
Fatiga
en los
msculo
s
respirato
rios
Caractersticas
definitorios.
S.S
Disminucin
de la
ventilacin por
minuto
Disnea
Alteracin del
a profundidad
respiratoria
Juicio clnico. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con hiperventilacin, dolo y fatiga en los
msculos respiratorios manifestado por disminucin de la ventilacin, disnea, alteracin de la
profundidad respiratoria.

DIAGNOSTICO
ENFERMERO
RESULTADO
ESPERADO
(dominio y
clase
RESULTADO
ESPERADO
DEFINICIN, CDIGO
Y PGINA.
Patrn
respiratorio Dominio: 2
ineficaz
Salud
fisiolgica
Estado
pulmonar:
Adecuacin del
volumen
sanguneo
expulsado de
los ventrculos e
intercambio
alvedar de
dixido de
carbono y
oxigeno
Cdigo: 0414
Clase: E
Cardiopulm
onar
INDICADORES.
041407
Ritmo
respirator
io
PUNTUACIN
DIANA.
mantener
a: 2
aumentar
a:3
041423
Edema
pulmonar
041426
Fatiga
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialment
e comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
Mantener
a:2
Aumentar
a:3
Pg. 429
ESCALA. (resultado del 1 al 5

y nombre de la misma)
Mantener
a2
Aumentar
a: 3
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialment
e comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialment
e comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido


DIAGNOSTIC
O
ENFERMERO.
INTERVENCIN DE
ENFERMERA
Campo
Cdigo,
clase
intervencin
y pgina.
Patrn
respiratorio
ineficaz
Campo:2 Cdigo: 3320

Fisiolgic
o
Intervencin:
complejo oxigenoterapi
a
Clase: K
control
Pg.643
respirato
rio
ACTIVIDADES.
Mantener la permeabilidad de
las vas areas
Preparar el equipo de
oxigenacin y administrar a
travs de un sistema
calefactado y humificado
Controlar la eficacia de la
oxigenoterapia(pulsioximetro,
gasometra de la sangre
arterial) si procede
Observar si hay signos de
hipoventilacion inducida por el
oxigeno
Cdigo:4106
Favorecer una buena
Intervencin:
cuidados del
embolismo:
Pulmonar.
ventilacin(incentivar
espirometria y respiracin
profunda cada 2 hora s
Administrar anticoagulantes si
Pg. 270
procede
Observar si produce efectos
secundarios por los
medicamentos
anticoagulantes, si
corresponde
Evitar el sobreenclaveamiento

del catter de arteria

pulmonar para evitar la rotura
de la arteria pulmonar
Cdigo:3390
Intervencin:
Ayuda a la
ventilacin
Colocar al paciente deforma que

alivie la disnea
Iniciar un programa de entrenamiento
Pg.132
de fortalecimiento/o resistencia de
msculos respiratorios
Controlar peridicamente el estado
respiratorio y de oxigenacin
Mantener una va area permeable

Problemas para vaciar el intestino grueso


(NANDA)
Signo y
sntoma.
Problemas
para vaciar
el intestino
grueso.
Diagnstico
enfermero
Pgina.
Estreimiento 204
00011
Dominio.
Clase.
Tipo.
3 Eliminacin e
intercambio
2 Funcin
gastrointestinal
Real
Elaboro: DAYANA KAREN PEREZ GONZALEZ


(NANDA)
CLASIFICACIN.
R/C -Sedantes
Estreimiento
- Cambio en el patrn de alimentacin
(00011)
- Cambio en el tipo de alimentos ingeridos
Dx Real
M/P -Dolor abdominal
-Sensibilidad abdominal con resistencia
muscular palpable
-Ruidos abdominales
R/C
M/P
R/C
M/P
R/C
M/P


Grupo de
signos y
sntomas.
Problemas
para vaciar
Informacin
etiolgica.
Ciruga
Dominio y
clase alterada
Dominio:3
Problema
P.
Factores
relacionados.
E.
Estreimiento -Sedantes
Clase:2
Caractersticas
definitorios.
S.S
Dolor
abdominal
el intestino
Cambio en
grueso
el patrn de
Sensibilidad
alimentacin abdominal
con
Cambio en
resistencia
el tipo de
muscular
alimentos
palpable
ingeridos
Ruidos
abdominales

Juicio clnico. Estreimiento relacionado con sedantes, cambi en el patrn de
alimentacin, cambio en el tipo de alimentos ingeridos expresados con, dolor
abdominal, sensibilidad abdominal con resistencia muscular palpable y ruidos
abdominales.

DIAGNOSTICO
ENFERMERO
Estreimiento
RESULTADO
ESPERADO
(dominio y clase
RESULTADO
ESPERADO
DEFINICIN,
CDIGO Y
PGINA.
INDICADORES.
PUNTUACIN
DIANA.
Dominio: 2
Salud
fisiolgica
Formacin y
evaluacin de
heces.
Cantidad en
relacin con
la dieta
050104
Clase: F
Eliminacin
Eliminacin
intestinal
0501
Facilidad
de
eliminacin
de las
heces
050112
Eliminacin
fecal sin
ayuda
050121
Mantenera:2 1 Gravemente
Aumentar a: comprometida
3
2
Sustancialmente
Mantener a: comprometido
1
Aumentar a: 3
2
Moderadamente
comprometida
Pg.
415
Elaborado por: DAYANA KAREN PEREZ GONZALEZ
Mantener a:
2
Aumentar a:
3
ESCALA. (resultado
del 1 al 5 y nombre
de la misma)
4 Levemente
comprometido
5 No
comprometido


DIAGNOSTICO
ENFERMERO.
Estreimiento
Campo clase
Cdigo,
intervencin
y pgina.
Campo : 1
Clase: B
ACTIVIDADES.
0640
- Determinar la habilidad
Evacuacin
para reconocer la urgencia
inmediata
de evacuar
Pg. 382
- Establecer un inicio y un
final para el programa de
evacuacin puntual, si no
es de 24 horas
- Determinar la precisin
de la respuesta
comprobada fsicamente la
ropa, si conviene
- Proporcionar intimidad
para el aseo
0430
-Observar si hay signos y
Manejo
sntomas de diarrea,
intestinal
estreimiento e
Pg. 542
impactacion.
-Administrar supositorios
de glicerina, si es
necesario
-Disminuir la ingesta de
alimentos que formen
gases, si procede
-Obtener un estimulante

para las heces, si procede.
0440
-Asegurar una ingesta
Entrenamiento adecuada de lquidos

Intestinal
Pg. 369
-Administrar supositorios,
si est indicado
-Proporcionar alimentos
ricos en fibras
-Asegurarse de que se
realizan ejercicios
adecuados.

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Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

Motozintla, Chiapas. Enfermera cuarto semestre.

DIFICULTAD PARA RESPIRAR

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

Elaboro: Yusseli Elusai Mndez Daz

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

Deterioro del intercambio de gases

Elaboro: Yusseli Elusai Mndez Daz

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

Elaboro: Yusseli Elusai Mndez Daz

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

ESCALA. (resultado del 1

aire hacia dentro y

alveolar del dixido

moderada del rango

4.-desviacion leve del

1.-desviacion grave del

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

Elaboro: Yusseli Elusai Mndez Daz

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

Disnea (al comer,

posicin que permita que

sea el mximo posible

las ares de disminucin a

las vas areas y

una posicin que alivie la

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

colocar una mesa

las vas areas y

Oxigenoterapia permeabilidad de las vas

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

-observar la ansiedad del

paciente relacionada con

las vas areas y

-utilizar almohadas para

que el paciente se apoye

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

SANGRADO DEL PANCREAS

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

Elaboro: Narahi De Len Gonzlez.

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

EJERCICIO DE LA SEGUNDA ETAPA DEL PROCESO ENFERMERO.

Riesgo de sangrado (00206)

- Coagulopata extravascular diseminada.

Sangrado del pncreas.

Elaboro: Narahi De Len Gonzlez.

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

ESQUEMA PARA EL RAZONAMIENTO O DIAGNSTICO.

Elaboro: Narahi De Len Gonzlez

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

Elaboro: Narahi De Len Gonzlez.

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

Evitar levantar objetos

Observar si hay signos y

persistente (comprobar todas

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

Anotar los niveles de

Elaboro: Narahi De Len Gonzlez.

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

Filtracin en la herida donde se conecta el pncreas al intestino

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.

lesin fsica o trastorno

Elaboro: Lpez Ramrez Clara de Lucero

Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial y de Servicio. 243.