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7. Evaluacin de la funcin tiroidea

Dr. John Jairo Duque Ossman
Mdico Endocrinlogo. Miembro de Nmero de la
Asociacin Colombiana de Endocrinologa. Armenia.

Introduccin
La principal hormona secretada por la tiroides es la tiroxina (T4),
que es convertida por la accin de las deyodasas en numerosos tejidos
en una hormona ms potente, la triodotironina (T3). Ambas se unen a
las protenas plasmticas en forma reversible, principalmente a la globulina de unin de tiroxina (TBG) y tambin a la prealbmina ligadora
de tiroxina (TBPA) y a la albmina, slo la fraccin libre (no unida) ingresa a las clulas y produce efectos biolgicos(70).
La secrecin de T4 es estimulada por la TSH. A su vez, la secrecin
de TSH por parte de la hipfisis es inhibida por las hormonas tiroideas,
que ejercen una retroalimentacin negativa sensible que mantiene los
niveles de T4 libre dentro de un rango normal estrecho. La secrecin
de TSH es estimulada por la hormona liberadora de tirotrofina del hipotlamo (TRH). El diagnstico de las enfermedades tiroideas se basa
en los hallazgos clnicos, la palpacin de la tiroides, la medicin de la
TSH, hormonas tiroideas del plasma, la tiroglobulina, los anticuerpos
antitiroideos y los mtodos de imagen(70-76).

A quines solicitar pruebas de funcin tiroidea

(PFT)?
Solicitar PFT es una prctica ampliamente extendida y no limitada
exclusivamente a endocrinlogos o internistas, es importante saber a
quin solicitarles y cmo interpretarlas(74).
Un panorama general de los pacientes a quienes se les debe solicitar
PFT es el siguiente:
A. Pacientes en quienes se sospeche enfermedad tiroidea: existe una
constelacin de sntomas y signos clsicos sugerentes de enfermedad tiroidea (por ejemplo: cansancio fcil, bocio, bradicardia-taquicardia, reflejo aquleo lento, exoftalmos, ndulos en cara anterior
del cuello etc.). Muchos de stos son inespecficos o se presentan en
una fase avanzada de la enfermedad. Una mencin especial merece
el hipotiroidismo y el hipertiroidismo subclnicos, por definicin entidades asintomticas que se diagnostican por niveles de TSH anormales.

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La Asociacin Americana de Tiroides recomienda la bsqueda de

disfuncin tiroidea mediante la medicin de TSH en adultos desde
los 35 aos de edad y cada cinco aos.
En Colombia esta bsqueda sistemtica puede ser controversial por
consideraciones de costo-beneficios; sin embargo, una bsqueda intencionada mediante PFT es adecuada en pacientes susceptibles
de tener enfermedad tiroidea, como aquellos con antecedentes
familiares, con bocio, con historia de exposicin a radioterapia en
cuello o cavidad bucal, en tratamiento con amiodarona, interfern,
litio (por mencionar algunos frmacos), y en aquellos pacientes
con enfermedad no tiroidea en riesgo de tener disfuncin tiroidea
coexistente; por ejemplo, diabetes tipo 1, vitiligo, insuficiencia suprarrenal, artritis reumatoide, glaucoma, esterilidad, infertilidad y
ltimamente sndrome metablico con resistencia a la insulina(74).
B. Pacientes con enfermedad tiroidea en quienes se desea valorar
la respuesta al tratamiento: el objetivo final en los pacientes que
tienen hipotiroidismo o hipertiroidismo de cualquier etiologa es
restablecer su estado eutiroideo. En el caso del hipotiroidismo, una
forma objetiva de evaluar la respuesta a una dosis X de levotiroxina
es medir las concentraciones de hormonas tiroideas (HT) y de (TSH)
hasta llevarlas a valores normales. Si es el caso de pacientes con
hipertiroidismo, la nica forma de medir la respuesta al tratamiento
antitiroideo (farmacolgico, con radioyodo o quirrgico) son tambin las PFT(74).
C. Tamizaje neonatal en busca de hipotiroidismo congnito: el hipotiroidismo congnito no tratado es la causa ms comn de retardo
mental irreversible potencialmente tratable. Su identificacin temprana y el tratamiento inmediato se correlacionan con un desarrollo
cerebral normal. Por el contrario, su identificacin tarda tiene un
impacto adverso en el coeficiente intelectual. Afortunadamente, los
programas de identificacin mediante el tamizaje son una prctica
cada vez ms rutinaria. Este escrutinio se debe hacer entre las 48 y
72 horas de vida del recin nacido y permite, en una prueba semicuantitativa, identificar elevaciones anormales de la TSH(74).

Evaluacin de laboratorio
Hormona estimulante de la tiroides
En la mayora de los pacientes en los que se sospecha una enfermedad tiroidea, la prueba de eleccin inicial es la medicin de la TSH
en el plasma, excepto cuando la funcin no est en estado de equilibrio o cuando la secrecin de TSH por parte de la hipfisis puede ser
anormal.

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Existe una relacin logartmica negativa entre las concentraciones
de TSH y el ndice de tiroxina libre, de ah que su elevacin o disminucin sea constante en el hipo o hipertiroidismo primario aun en aquellas situaciones en donde los datos clnicos estn ausentes y se mantienen normales las concentraciones de las hormonas tiroideas, como en
el hipo e hipertiroidismo subclnicos.
La medicin de TSH ha pasado por ensayos de primera a tercera generacin. Los ensayos de primera generacin eran el radioinmunomtrico con lmites de deteccin de 1 mUI/L y no podan distinguir entre
eutiroidismo e hipertiroidismo, ya que su lmite de deteccin estaba
dentro del rango normal de TSH. Los ensayos actualmente disponibles
inmunomtricos de segunda generacin tienen lmite de deteccin de
0,1 y pueden distinguir entre eutiroidismo e hipertiroidismo, mientras
los ensayos de TSH de tercera generacin inmunomtricos que utilizan
para su deteccin quimioluminiscencia tienen un lmite de deteccin
de 0,01 mUI/L y son capaces de determinar el grado de hipertiroidismo.
Actualmente existe controversia sobre los verdaderos niveles de TSH
que deber ser considerados normales y si bien la mayora de los laboratorios de referencia establecen como tales los reportados entre 0,5 y
5,0 mUI/L, hay autores y sociedades cientficas que reportan rangos de
0,3 a 2,5 mUI/L, 0,5 a 4,0 mUI/L. Segn los ltimos estudios, los valores
de TSH dependen de la edad y la raza.
La variedad en las concentraciones de TSH puede atribuirse a la secrecin pulstil y al pico nocturno deTSH y podra explicar parte de la
variabilidad observada en algunos pacientes, especialmente en quienes
se sospecha que tienen enfermedad tiroidea subclnica(80).

A.1 Deteccin neonatal del hipotiroidismo congnito(79)

Se basa en la determinacin de TSH en la prueba del taln a las 4872 horas.
En los recin nacidos (RN) prematuros, gemelos y RN crticos se
aconseja repetir la muestra a las dos semanas para descartar elevaciones tardas de la TSH.
El nivel de corte es de 10 mUI/L, por debajo es normal, por encima
de 50 mUI/L se debe realizar una nueva prueba. El estudio de confirmacin diagnstica incluye: a. Anamnesis familiar y personal, b.
Clculo del ndice clnico de Letarte, c. Niveles sricos de T4 libre,
TSH, anticuerpos antitiroideos, d. Gammagrafa de rodillas y clculo
de la superficie de laepfisis distal del fmur (mm2) como indicadores de la antigedad del hipotiroidismo congnito.
A los tres aos se realiza una reevaluacin diagnstica para descartar los hipotiroidismos congnitos transitorios, excepto en las disgenesias tiroideas confirmadas.

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T4 libre en plasma
Las mediciones de T4 en plasma confirman el diagnstico y evalan la severidad del hipertiroidismo cuando la TSH plasmtica es < 0,1
mUI/L. Tambin se utiliza para diagnosticar hipotiroidismo secundario y
ajustar el tratamiento con levotiroxina en los pacientes con enfermedad
hipofisaria. La mayora de los laboratorios miden T4 libre por distintos
tipos de inmunoensayo(80).
Medicin de T4 libre en plasma por equilibrio de dilisis
La medicin de T4 libre en plasma por equilibrio de dilisis (ED) es la
medicin ms confiable del estado tiroideo clnico, pero pocas veces se
dispone rpidamente de los resultados. El ED se requiere slo en raros
casos en los que el diagnstico no es claro a partir de la medicin de la
TSH plasmtica y la T4 libre plasmtica(80).
T4 plasmtica total
Los ensayos de T4 plasmtica total miden tanto la hormona libre
como unida a protenas. Debido a que la alteracin de los niveles de
TBG produce niveles anormales de T4 total en los pacientes eutiroideos, la T4 total es menos confiable que T4 libre y no debe ser utilizada, excepto cuando la T4 libre puede estar artificialmente elevada por
un tratamiento con enoxaparina, por ejemplo. Algunas causas comunes del incremento de TBG pueden ser el tratamiento con estrgenos,
incluyendo anticonceptivos orales y el embarazo. Los niveles bajos de
TBG son comunes en la cirrosis, sndrome nefrtico y muchas enfermedades graves(80).
T3 plasmtica total
Si bien la T3 es la hormona biolgicamente activa, gran parte de
ella deriva de la deyodacin de la T4 dentro de las clulas blanco, lo
que hace que T4 sea la hormona tiroidea circulante principal. El nivel
plasmtico de T3 se afecta por alteraciones en la TBG. Esta prueba tiene
un uso muy limitado en la evaluacin de la sospecha de enfermedades
tiroideas, y slo debe medirse en los pacientes en los que se sospecha
hipertiroidismo con supresin de la TSH plasmtica pero T4 libre normal en plasma. Algunos de estos pacientes tienen hipertiroidismo clnico con elevacin de T3 en plasma solamente (toxicosis T3). Los ensayos
de T3 en plasma no son tiles para el diagnstico de hipotiroidismo.
Muchos laboratorios ofrecen ensayos de T3 libre en plasma, pero se
desconoce su confiabilidad(80).
Tiroglobulina plasmtica
La tiroglobulina (TG), precursora de las hormonas tiroideas, es una
glucoprotena sintetizada slo por clulas foliculares de la tiroides. La

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mayora de la tiroglobulina es descompuesta dentro de la tiroides para
liberar T3 y T4, pero una pequea cantidad ingresa dentro de la circulacin en forma intacta. Los niveles de tiroglobulina plasmtica estn
incrementados en todas las enfermedades tiroideas y son no detectables cuando todo el tejido tiroideo ha sido removido. El nico uso de
los ensayos de tiroglobulina plasmtica es el control de los pacientes
con carcinoma papilar o folicular de tiroides luego de una tiroidectoma
total para detectar enfermedad persistente o recurrente(80).
Siempre se debe realizar un ensayo de anticuerpos antitiroglobulina
junto con el ensayo de tiroglobulina, dada la presencia de algunos anticuerpos que vuelven intiles los estudios de tiroglobulina.
Anticuerpos antitiroideos
Los pacientes con enfermedades tiroideas autoinmunes (tiroiditis
de Hashimoto, tiroiditis indolora y enfermedad de Graves) a menudo
tienen autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea, la tiroglobulina o
ambas. Un reciente artculo llega a la conclusin de que los anticuerpos
antitiroglobulina pueden ser un factor predictivo de malignidad en la
evaluacin de los ndulos tiroideos.
Alrededor de 20% de las tiroiditis de Hashimoto pueden tener anticuerpos antiperoxidasa negativos, siendo positivo el examen ecogrfico
de tiroides por la alteracin de la ecogenicidad(80).
Inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides
Las inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides (TSI) son autoanticuerpos para los receptores de TSH que simulan el efecto estimulador de la TSH sobre el crecimiento tiroideo y la produccin hormonal
y causan hipertiroidismo en la enfermedad de Graves. La medicin de
estos anticuerpos pocas veces se requiere para realizar este diagnstico, que habitualmente es obvio clnicamente. Su principal utilizacin
es en las mujeres embarazadas con antecedentes de enfermedad de
graves tratada con yodo radioactivo o tiroidectoma. Estos pacientes todava pueden tener niveles elevados de TSI que ya no pueden producir
hipertiroidismo en la madre, pero pueden atravesar la placenta y causar
un hipertiroidismo neonatal. El estudio de la TSI en el tercer trimestre
del embarazo tiene algn valor para predecir esta rara complicacin(80).
Calcitonina plasmtica
La calcitonina es el producto secretorio de las clulas C o clulas parafoliculares de la tiroides. Si bien no tiene un papel fisiolgico aparente, es un marcador tumoral til para el carcinoma medular de tiroides
(CMT) que proviene de las clulas parafoliculares. Las elevaciones leves
de la calcitonina plasmtica no son especficas de CMT.

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Tabla 8. Medicin de TSH plasmtica.

Utilizacin adecuada

Utilizacin inadecuada

Diagnstico de sospecha de
hipertiroidismo o hipotiroidismo
primario
Monitoreo y ajuste del
tratamiento del hipotiroidismo
primario
Monitoreo del tratamiento
supresor con TSH para el cncer
tiroideo

Evaluacin de sospecha del

hipotiroidismo secundario
Control y ajuste del hipotiroidismo
secundario
Dentro de pocas semanas luego
de un cambio en la dosis de
levotiroxina
Durante las etapas tempranas del
tratamiento del hipertiroidismo

Tabla 9. Causas de TSH alta con hormonas tiroideas normales.

Ajuste reciente de las dosis de levotiroxina, particularmente en pacientes

con poco apego al tratamiento
Elevacin transitoria en pacientes hospitalizados durante el periodo de
recuperacin de una enfermedad severa
Elevacin transitoria durante el periodo de recuperacin de una tiroiditis
destructiva
Insuficiencia suprarrenal no tratada
Presencia de anticuerpos heterfilos (HAMA, Human Anti-Mouse
Antibodies = Anticuerpos polirreactivos que son frecuentemente factor
reumatoideo IgM)
Tabla 10. Causas de supresin de la TSH plasmtica.

Hipertiroidismo clnico
Hipertiroidismo subclnico
Hipertiroidismo resuelto recientemente
Primer trimestre de embarazo
Enfermedad no tiroidea
Tratamiento con dopamina
Tratamiento con altas dosis de glucocorticoides
Tabla 11. Utilizacin adecuada de T4 libre en plasma.

Confirmacin del diagnstico y severidad del hipertiroidismo

Confirmacin de la severidad del hipotiroidismo primario
Diagnstico de sospecha de hipotiroidismo secundario
Control y ajuste del tratamiento del hipotiroidismo secundario

Captacin de yodo radiactivo

La captacin de yodo radiactivo (RAIU) es el porcentaje de una pequea dosis oral de yodo 131 (131I) retenido por la tiroides luego de 24

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horas. De manera ocasional ayuda para el diagnstico diferencial del
hipertiroidismo y tambin se le utiliza para calcular la dosis de la terapia con RAI. Grandes dosis de yodo exgeno en forma de medio de
contraste de rayos X o de medicamentos que contienen yodo suprimen
temporalmente la RAIU. El rango normal de RAIU con una ingestin de
yodo como el de la dieta de los estadounidenses es de 10 a 30%. Sealemos que RAIU es un nmero, no una imagen(72).

Gammagrafa de tiroides con radioistopos

La gammagrafa de tiroides utiliza pertecnetato de tecnecio-99 que
es tomado por el sistema de transporte unidireccional de sodio-yodo
en las clulas tiroideas. La gammagrafa puede determinar la actividad
funcional de los ndulos tiroideos: hipofuncionantes (fro), hipofuncionante (tibio), o hiperfuncionante (caliente). Casi todos los carcinomas tiroideos son hipofuncionantes, pero lamentablemente para la
utilidad de esta prueba, la mayora son ndulos benignos, teniendo un
valor predectivo positivo muy bajo. Esta prueba ha sido suplantada por
la evaluacin de los ndulos tiroideos por la CAAF guiada por la ecografa. La nica indicacin de una gammagrafa tiroidea es la presencia
de un nico ndulo tiroideo palpable en un paciente con hipertiroidismo, si el ndulo es hiperfuncionante y causa hipertiroidismo, es casi
seguramente benigno y requiere biopsia; por otro lado, si el ndulo es
hipofuncionante en una glndula afectada por enfermedad de Graves
se debe evaluar por CAAF guiada por ecografa(75).

Ecografa de tiroides
La ecografa es el mtodo de diagnstico por imgenes ms utilizado en la evaluacin de la glndula tiroides y del cuello. Por su localizacin superficial, tanto la ecografa en tiempo real de alta resolucin
como los estudios Doppler color y angio-power, pueden demostrar con
precisi la anatoma tiroidea normal y caracterizar las alteraciones difusas y locales en la glndula. Como toda prueba de imgenes, debe
ser integrada a la mayor cantidad de datos disponibles, incluyendo los
antecedentes clnicos, los hallazgos fsicos y resultados de exmenes
bioqumicos.
Las limitaciones de la ecografa estn dadas por la habilidad del mdico operador, por las caractersticas tcnicas de los ecgrafos (equipos
de alta, media o baja gama) y por la incompleta deteccin de la extensin retrotraqueal e intratorcica del bocio, debido a la impedancia
acstica provocada por la trquea y de las estructura seas adyacentes.
Para el estudio glandular se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia (7,5-15 MHZ), el cual proporciona una penetracin suficiente
de ultrasonido (hasta 5 cm) y una alta definicin con una resolucin de

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0,7 a 1 mm. Ningn otro mtodo de imgenes puede lograr este grado
de resolucin espacial.
En el estudio ecogrfico de la tiroides debe emplearse adems del
Modo B, el Doppler color y sus variantes (Doppler power, Power angio,
etc.)(71).
Tabla 12. Importancia de la ecografa tiroidea como mtodo
diagnstico(78).

1. Es un patrn de oro en la evaluacin morfolgica y vascular de la glndula

tiroides.
2. Es un procedimiento cada vez ms utilizado en la evaluacin inicial de un
paciente con enfermedad tiroidea.
3. Cualquier disminucin de la ecogenicidad del parnquima glandular
puede ser considerada una seal precoz de disfuncin tiroidea, el
Doppler color no slo nos ayuda al diagnstico sino a la prediccin,
seguimiento y respuesta al tratamiento de diversas alteraciones tiroideas.
4. Ecgrafos porttiles son los fonendoscopios del futuro, revolucionando el
diagnstico y el modo de actuacin en la consulta de atencin primaria.
Tabla 13. Indicadores de la ecografa en la patologa del
tiroides(77).

1. Valoracin patolgica nodular.

2. Indicadores de CAAF y en el acompaamiento del procedimiento.
3. En caso de que el CAAF guiado por ecografa resultara positivo de
malignidad, se debera considerar la realizacin de un segundo examen
ultrasonogrfico de la regin cervical, con anlisis detallado de todas las
cadenas ganglionares cervicales antes del procedimiento quirrgico.
4. Utilidad en el seguimiento del paciente con CDT.
5. Diagnstico de forma y posicin de la glndula tiroides.
6. Diagnstico, prediccin y seguimiento del tratamiento de la patologa
tiroidea difusa:
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo subclnico
Hiperplasia difusa por dficit de yodo
7. Tratamiento y seguimiento percutneo de la patologa nodular con
alcohol y lser.
8. Clculo de dosis de radioyodo segn volumen de la glndula,
seguimiento del tratamiento en bocio txico difuso, nodular, adenoma
txico.
9. Diagnstico de tiroidopatas provocadas por frmacos: amiodarona, litio,
inhibidores de la tirosina cinasa de segunda generacin.
10. Tamizaje en pacientes con riesgo de cncer de tiroides.
11. Seguimiento del desarrollo tiroideo fetal.
12. Detectar bocio como signo de dficit de yodo.

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Tabla 14. Elastografa(76).

1. Es una aplicacin que utiliza el ultrasonido para medir la elasticidad, la

consistencia, la dureza relativa de unos tejidos con respecto a otros.
2. Adems nos informa de las mrgenes de los tumores y de la
probabilidad de que invadan o infiltren.
3. La presin aplicada es estandarizada por la medida real de tiempo y es
visualizada en una escala numrica.
4. Se utiliza en modo B en una escala de color:
Verde, rojo, amarillo: componente elstico.
Azul: componente de dureza.