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ARTCULO DE REVISIN
Los tocolticos en el parto pretrmino: un dilema actual
Tocolytics in preterm delivery: a current dilemma
Dr.C. Danilo Npoles Mndez
Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso, Santiago de Cuba, Cuba.
RESUMEN
El parto pretrmino es un gran problema de salud a escala mundial, con impacto directo
en la morbilidad y mortalidad perinatal; por lo que actualmente el tratamiento con
tocolticos ha devenido un dilema. Ante tal situacin, el autor de este artculo decidi
revisar bibliografa actualizada sobre el tema, con vistas a describir las diferentes drogas
-- mecanismos de accin, reacciones adversas, dosis, vas de administracin y tiempo de
utilizacin -- que se aplican para inhibir el parto pretrmino, as como los nuevos
frmacos tocolticos en estudio; de manera que los obstetras cuenten con la informacin
necesaria que les permita seleccionar adecuadamente la droga, que se debe emplear con
carcter individual y no poblacional.
Palabras clave: tocolticos, parto pretrmino, embarazadas.
ABSTRACT
Preterm delivery is a worldwide major health problem with direct impact on perinatal
morbidity and mortality, so currently tocolytic therapy has become a dilemma. In such a
situation, the author of this article decided to review current literature on the subject in
order to describe different drugs -- mechanisms of action, side effects, dosage, route of
administration and time of use -- administered to inhibit preterm delivery, as well as new
tocolytics under study, so that obstetricians have the information necessary to enable
them to properly select the drug to be used individually and not in the population.
Key words: tocolytics, preterm delivery, pregnant women.
INTRODUCCIN
El parto pretrmino constituye uno de los principales retos de la atencin perinatolgica
actual, si se tiene en cuenta que, en los EE.UU., cada ao 12 % de los nacimientos se
produce con menos de 37 semanas de gestacin, lo cual precisamente implica un costo
de 26 billones de dlares anuales para enfrentar la tragedia. Por otro lado, el parto
pretrmino forma parte de 70 % de las muertes neonatales y de 25-50 % de las lesiones
neurolgicas a largo plazo, adems de constituir 36 % de la mortalidad infantil. La cifra
de frecuencia a escala mundial est en el rango de 5-9 %.1,2
Igualmente la atencin en el parto pretrmino resulta un gran dilema para el obstetra, si
se tiene en cuenta su origen multifactorial, as como el nmero elevado de pacientes con
positivos falsos, que conduce a ingreso y gastos en atencin hospitalaria; sin embargo,
una vez diagnosticado, su teraputica es otro de los puntos de cuidado; tambin objeto
de mltiples contradicciones. La terapia con agentes tocolticos es muy controvertida,
porque los estudios realizados en la actualidad no ofrecen grandes diferencias entre los
agentes empleados en cuanto a su eficacia y seguridad.3,4
La inhibicin farmacolgica del parto pretrmino ha mostrado sus beneficios en la
prolongacin del momento del parto, y adems posibilita la administracin de
corticosteroides, con demostradas ventajas, aunque en diferentes estudios con control
tambin se han expuesto los riesgos respecto al nmero de reacciones adversas, que
pueden poner en peligro a la madre y el feto.5,6
Con referencia a lo sealado anteriormente, mientras no se encuentren los mtodos
eficaces para prevenir el parto pretrmino debido a su origen multifactorial, la inhibicin
farmacolgica continuar siendo una teraputica que facilitar la toma de otras
decisiones que permitan asegurar una mejor evolucin neonatal.6,7
Se ha llegado al consenso de que no existe el tocoltico ideal, pues los ms usados, como
los -agonistas: sulfato de magnesio y bloqueadores del calcio, no han logrado el
equilibrio deseado entre eficacia y seguridad.1,6
DESARROLLO
Tocolticos -mimticos1,3,6,8-18
Constituyen las drogas ms empleadas como tocolticos en el parto pretrmino. Son
conocidos los diferentes efectos de estos medicamentos, que establecen la relacin
riesgo-beneficio cuando se utilizan para este fin. A pesar de los grandes esfuerzos
realizados en la bsqueda de actividad 2, todos los medicamentos conocidos presentan
una cierta actividad 1. Adems, se presentan efectos 2 diferentes de la relajacin
uterina, como la vasodilatacin, que puede llegar a ser marcada y poner en peligro a la
madre y el feto. En este grupo los frmacos ms utilizados son: fenoterol, terbutalina,
orciprenalina, ritodrine y salbutamol.
Los receptores 1 y 2 estn ubicados en la mayora de los sistemas orgnicos corporales;
los 1 producen efectos estimulantes y predominan en el corazn, el intestino delgado y
el tejido adiposo, mientras que los 2 ocasionan efectos relajantes e inhibidores y se
ubican en el tero, los vasos sanguneos y bronquiales, y el hgado. En el tero el efecto
agonista acta en el interior de las membranas y as lo relaja. La falta de su selectividad
sobre los receptores de los -agonistas explica su desfavorable perfil de seguridad.
Estos frmacos actan a travs de receptores especficos, que no son estructuras fijas en
la superficie celular, sino compuestos proteicos incluidos en una capa lipdica; as, el
complejo receptor -mimtico activa la adenilciclasa.
Por otra parte, los agonistas -adrenrgicos ejercen su efecto en la clula miometrial, lo
que incluye la actividad de la membrana, y en la parte externa de ella se presentan los
receptores. La conocida interaccin del receptor agonista puede producir activacin de la
adenilciclasa, la cual tiene como funcin convertir el trifosfato cclico de adenosina (ATP)
en monofosfatociclico de adenosina (AMP). El incremento del AMPc intracelular activa la
protena cinasa dependiente del AMPc, que disminuye el calcio intracelular e inhibe la
contraccin uterina.
Diferentes estudios han permitido comparar el sulfato de magnesio con los -mimticos,
y se ha indicado que el primero posee una eficacia similar y menos efectos adversos al
contrastarlo bsicamente con la terbutalina y el ritodrine; adems, la comparacin
tambin incluy la prolongacin del embarazo y las complicaciones neonatales.
Igualmente se realizaron otras comparaciones con los bloqueadores del calcio y la
indometacina y se obtuvo similitud en trminos de eficacia, aunque no se notaron
diferencias en los resultados perinatales.
El sulfato de magnesio se asocia a la presencia de cefalea, visin borrosa, nuseas,
diplopa, calores que predominan en el trax, el cuello y la cabeza, nistagmo, mareo y
sequedad de la boca. Tambin pueden presentarse el leo paraltico, la hipocalcemia y el
edema pulmonar.
La eliminacin del magnesio por el rin lleva a la precaucin de vigilar la funcin renal.
Si se utiliza el magnesio cuando la funcin renal est afectada, la magnesemia
consecuente provocar una disminucin mantenida de la respuesta muscular, la
frecuencia respiratoria, que puede llegar al paro respiratorio, y las alteraciones
electrocardiogrficas, que manifiestan alteraciones de la conduccin. Est contraindicado
en la miastenia gravis y la enfermedad cardaca.
Abolicin de reflejo tendinoso: concentraciones de 4 mEq/L
Cambios electrocardiogrficos: concentraciones de 6-12 mEq/L
Parlisis respiratoria: con concentraciones de 15 mEq/L
Paro cardaco: con concentraciones de 25 mEq/L
Como cambios elctricos ms frecuentes se presentan los aumentos del intervalo PR, la
duracin del complejo QRS y la altura de la onda T.
Durante la administracin del sulfato de magnesio se exige un grupo de cuidados, debido
a su potente efecto vasodilatador perifrico. De hecho, los efectos adversos son ms
frecuentes durante la aplicacin de la dosis de carga; por tanto, es recomendable la
administracin en bomba de infusin, con lo cual disminuyen dichas reacciones.
Dosis como tocoltico: de 4-6 g en 100 mililitros de solucin salina, con una
administracin en un intervalo de 20-30 minutos, y luego continuar 2 g por hora, hasta
lograr el control de la actividad uterina. Se debe vigilar la frecuencia respiratoria, el
ritmo diurtico y el reflejo rotuliano.
Se sabe que el sulfato pas a travs de la placenta, luego de ser administrado de forma
parenteral, porque puede alcanzar concentraciones en el cordn umbilical similares a las
maternas. Los efectos sobre el feto se relacionan frecuentemente con tratamientos
prolongados, entre los cuales pueden aparecer: depresin del sistema nervioso central,
disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal e hipotona. En el recin
nacido se debe tener en cuenta que, por lo general, se afecta la puntuacin de Apgar,
bsicamente por la toma del tono; adems, la excrecin del sulfato de magnesio es ms
lenta que en el adulto, y la resolucin de la magnesemia puede ocurrir en las primeras 48
horas.
Estudios recientes indican que el uso continuo de dicha sustancia puede traer aparejadas
malformaciones esquelticas, por lo que se han realizado advertencias al respecto, como
la que se describe a continuacin.
0,9 mL en bolo EV
3 horas de infusin
Infusin EV siguiente
Durante 1 minuto
24 mL/hora
8 mL/hora
6,75 mg
18 mg/hora
6 mg/hora
Otro antagonista no pptido es el OPC-21268, que tambin acta sobre los receptores de
la oxitocina y vasopresina. El anlogo de la oxitocina denominado barusiban, provoca
efecto de inhibicin de la actividad contrctil en los fetos a trmino y pretrmino.
Resulta un inhibidor selectivo de los receptores de oxitocina, pero no de vasopresina.
xido ntrico6,10
Se le considera un potente relajante muscular liso, de vida media muy corta. Los
trabajos de Lees ofrecen ms aportes sobre el uso de este como tocoltico, incluso en
forma de parches. Los estudios de comparacin con el ritodrine mostraron resultados
similares en cuanto a la efectividad, aunque en el xido ntrico las reacciones adversas
fueron mayores.
El mecanismo aceptado para el xido ntrico se fundamenta en la unin al grupo hemo de
la guanilatociclasa, que la activa y aumenta la produccin de cGMP, el cual incrementa la
actividad de la protena kinasa, y esta, a su vez, inhibe la entrada de calcio desde el
espacio extracelular y, consecuentemente, disminuyen los depsitos intracelulares. Lo
anterior activa tambin la bomba de calcio al incrementar la salida de calcio de la
membrana plasmtica, con su incorporacin al retculo sarcoplsmico. El xido ntrico
tambin inhibe los canales de calcio dependientes del voltaje.
Resulta oportuno sealar que el etanol y los inhibidores de la fosfodiesterasa tambin
constituyen modalidades de tratamiento tocolticos, que no sern descritos en este
artculo por su falta de empleo en los momentos actuales.
Expansin volumtrica1,3,7,10
Es uno de los mtodos empleados en la actualidad para detener el parto pretrmino. Se
conoce que en 60 % de las pacientes con parto pretrmino se produce una disminucin
del volumen plasmtico inferior a 3 desviaciones estndar de su promedio, por lo que se
considera la expansin volumtrica del plasma y flujo uterino como un elemento bsico
para producir el bloqueo central en la liberacin de vasopresina y oxitocina.
La expansin volumtrica, el edema de permeabilidad, que se presenta en el parto
pretrmino debido a un proceso sptico; el descenso de la presin onctica, que aparece
en el tercer trimestre; y el uso de -mimticos, pueden causar edema pulmonar. Segn
las evidencias actuales, la expansin volumtrica sistemtica no ha sido una prctica
beneficiosa.
Cuando la actividad uterina alcanza un patrn regular, es mucho ms factible la
progresin a un parto pretrmino, por lo que iniciar el tratamiento tocoltico ahorra
tiempo y se alcanza mayor efectividad; mientras que la expansin volumtrica puede
reservarse para la aparicin de un patrn irregular sobre una base de riesgo, lo que
permite la remisin del cuadro contrctil en un grupo de pacientes. En estos casos el
diagnstico diferencial se efecta con una descarga transitoria a la oxitocina, que lleva a
elevar el nmero de positivos falsos.
Consideraciones generales para el uso de tocolticos1-3,6,8,15
Se ha llegado al consenso de que no existe el tocoltico ideal.
No son recomendables las combinaciones de tocolticos.
2.
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Danilo Npoles Mndez. Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso,
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