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Conceptos generales de fisura

Fisura
Malformacin craneofacial, periodo embrionario de 4-12 semanas, puede
afectar la respiracin, deglucin, articulacin, lenguaje, voz, aspecto social
afectivo y emocional.

Malformacin congnita
Anormalidad en la estructura corporal
Antes del nacimiento
Es permanente
Pueden afectar cualquier parte del cuerpo
Ocurren por errores: proliferacin, diferenciacin, migracin, muerte
celular programada.

Paladar primario
Paladar secundario

4-8 semana, formado por labio,


alveolo, 1/3 anterior del paladar
4-12 semana, formado por 2/3
posterior
del
paladar,
velo
incluyendo la vula

Epidemiologa
1 entre 600-1200 nacidos vivos
Se da ms en mongoloides, caucsicos, negros
Ms comn en varones
Labio mas en hombre, paladar mas en mujeres
Lado izquiedo mas comn
Mujer mayor mas riesgo
2.3 entre 100 nacidos vivos en Chuquicamata

Etiologa
Genticos 10-40%

Ambientales 90-60%

Estrs intrauterino

Mecnicas

Desconocido

Sndrome:
presencia
malformacin que tiene
igual etiologa y que no
son interceptados como
consecuencia, de un
exclusivo
error
localizado
en
la
morfognesis
Tetra-gnicos (alcohol,
droga,
pesticidas),
factores nutricionales,
radiaciones,
hipoxia,
hormonales (esteroides
con gran dosis de
corticoides que impide
la
fusin
de
los
mamelones)
Estrs intrauterino en
las primeras semanas
de gestacin
Hidramnios
oligohidramnios sea,
anormalidad
en
la
cantidad
de
liquido
amnitico
Fisura aislada: en la
cual tiene fisura pero
no un sndrome

Secuencia:
aparicin
sntomas

Anatoma
labios
alveolos
paladar duro
paladar blando: musculo y funcin

Clasificacin de fisura
Paladar
Paladar
Paladar
Paladar

de
los

Fisura
secundaria:
fisura asociada a un
sindrome

Estructura involucrada

orden
de

primario completo (todas las estructuras)


primario incompleto (una de las estructuras)
secundario completo (todas las estructuras)
secundario incompleto (una de las estructuras)

Ni unilateral ni bilateral, solo es

Descripcin anatmica: segn estructura involucrada

Fisura labial
Fisura labio-alveolar
Fisura palatovelar
Fisura alveolopalatovelar
Unilateral o bilateral, si es unilateral derecho o izquierdo
Con o sin compromiso nasal
M

Segn amplitud de la fisura o GAP


I
II
III

Mas tejido que GAP


Igual GAP que tejido
Mas tejido que GAP

a
n
c
h
o

Fisura frusta o equivalente menor


Leves malformaciones como ausencia de incisivos superior lateral, aparicin
del frenillo lateral en labio superior, divisin muscular subcutnea del
orbicular de los labios, etc
Fisura submucosa
No se aprecia en la apertura de boca, vula bfida, lnea media azulada
(oscuridad de cavidad nasal), margen ms blanco abultamiento seo,
escotadura en fonacin, reflujo de leche por fosas nasales, anomala
dentaria, alteracin alveolar
Deteccin:

Observar caracterstica mencionadas


Linterna por fosa nasal y observar si se evidencia la falta de unin
sea y muscular (mito)
Observar fenotipo al sndrome asociado a fisura submucosa

Nios detectados tardamente


submucosa

20 %
sintomtico
80% asintomtico

100% fisura

No se
opera

10% se mejora solo con


terapia, 10% se va a
ciruga

Equipo multidisciplinario

Cirujano infantil
Cirujano plstico
Cirujano maxilofacial
ORL
Genetista
Fonoaudilogo
Kinesilogo
Psiclogo
Enfermero
Auxiliar paramdico
Odontopediatra
Ortodoncista

Funcin del fonoaudilogo


Pre-natal

Post-natal

Post-queiloplastia

Orientacin a la madre acerca de la


alimentacin y la funcin del
fonoaudilogo dentro del equipo
Indicaciones
de
alimentacin,
amamantamiento,
estimulacin
temprana
masoterapia

Prevencin de otras alteraciones


Terapia del fonoaudilogo de habla, lenguaje, estimulacin EVF
Nasofibroscopia
Indicacin de ciruga secundaria

Alteracin ms comn en fisurados

Audicin: problema a nivel de trompa o tuba por msculos tensor y


elevador del velo (periestafilino interno y externo), su funcin se ve
afectada dependiendo del tipo de fisura.
Alteracin maxilofacial: diastemas, apiamiento, mordida cubierta,
mordida invertida(ms comn en fisurados), mordida abierta,
micrognatia, fistula residual lo que puede provocar hipernasalidad,
alteracin en la resonancia, deglucin, masticacin, presin intraoral
(el cerrarla esta a criterio del profesional)
Velo corto con poco movimiento
Rinitis, sinusitis, narinas deformadas, labio superior corto
Voz: los parmetros de la voz como intensidad, tono, timbre se ven
afectados, respiracin oral, y alteracin en la resonancia lo que se
puede diagnosticar como insuficiencia velal
Lenguaje: tanto lo semntico como lo pragmtico y lo morfosintaxis
se encuentra normal , se ve afectada lo fonolgico pero no es
secundario a una fisura
Alteracin psicolgica:

Falta de vinculo
Problema
para
amamantar=
culpabilidad
Negligencia por no confiar en la
capacidad del nio o por abandono
Poca adherencia a la terapia y poco
compromiso

Duelo no resuelto
Sobreproteccin y sobre-exigencia
Baja autoestima
Inseguridad
Rebelda
mayor

indiferencia

en

hasta los 5 aos es normal el objeto transicional


Alteracin por sndrome
Secuencia de Pierre
bobin
Hipoplasia mandibular,
gloptosis, fisura

Sndrome de van de
wonde
Hoyuelo labio inferior,
hipodoncia
con
ausencia
de
los
segundos premolares,
fisura de diferentes
grados, tel*

S. velocardiofacial
Segundo sndrome mas
comn
luego
del
sndrome
de
Down,
problemas al corazn
de
leve
a
grave,
problema
de
aprendizaje
visual,
hipoparatiroidismo,
caras
similares
(alargadas, ojos como
almendras, nariz ancha,
odos
pequeos),
problema del sistema
inmunitario,
algunos
desarrollan
esquizofrenia
en
la
adolescencia,
baja
estatura, dedo afilado,
msculos
dbiles,
ciruga difcil

Ciruga
Queiloplastia (labio)
Veloplastia (velo)
Palatoplastia (paladar)
Revisin de velo faringoplastia o
colgajo farngeo
Gingivoperiostioplastia
Perfiloplastia
Rinoplastia

3 meses, debe pesar ms de 5 kilos,


10 mg de hemoglobina en sangre
9 meses
1 ao 3 meses
5-6 aos, solo si es necesario
8-9 aos, paciente fisurado alveolo
16 aos aproximadamente
18 aos

edad

Compensaciones
La compensacin es la realizacin parecida de un fonema por otro rgano
articulatorio en otro lugar o zona de la articulacin en los que la fuerza de
presin y consistencia del sonido
Articulacin compensatoria

Golpe gltico: esfuerzo por articular fonemas a expensa de


movimiento brusco de las cuerdas vocales
Emisin nasal: fricativos, el sonido suena a expensa que todo el
sonido sale por la nariz
Ronquido nasal
Ronquido farngeo o fricacin farngea

3 o ms de 3 aos se encuentra la deglucin atpica en la etapa oral


Deglucin atpica
adaptada

Orgnic
a

Terapi
a

Deglucin

Atipia
s

Etapa
oral

Funcional

Ciruga, placa,
etc.

Alteraciones de la masticacin
Prevencin como fonoaudilogo

Informar a otros profesionales


Ensear tiempos de ablactaje a familias, todo profesional que trabaje
con nios, lo que previene alteraciones en la alimentacin, buen
desarrollo de OFAS, cambio y maduracin de la deglucin
Ayudar a las mamas con indicaciones sobre los MHO
Prevenir todo lo postural
Informar sobre la alimentacin de la 3 edad a otros profesionales
No enfocarnos solo en una patologa
Ensear en palabras simples la condicin normal y sus alteraciones y
lo que se puede ver alterado
Trabajar en equipo multidisciplinario

Paper: Irene Queiroz Marchesan


La deglucin es una accin motora automtica, en la que estn implicados
msculos de la respiracin y del tracto gastrointestinal, cuyo objetivo es
transportar el bolo alimenticio y tambin la limpieza gastrointestinal, se
puede iniciar consiente y que dura de 3 a 8 segundos. Participan en la
deglucin alrededor de 30 msculos y 6 pares enceflicos, estos son: el
trigmino, facial, glosofarngeo, vago, accesorio espinal, hipogloso.
Deglutimos menos en la noche y mas al hablar y al masticar por ser
funciones que necesitan mayor produccin de saliva, producimos en
promedio uno a un litro y medio de saliva por da, los de menos edad tienen
menos veces por lo tanto degluten menos veces.
El reflejo de la deglucin es accionado inicialmente por el IX par que es el
glosofarngeo.
Qu es la deglucin atpica y la deglucin adaptada?
Atpico es lo que se aleja de lo normal, o sea de lo tpico. A su vez adaptar
es ajustar una cosa a otra, amoldar, apropiar, acomodarse o ajustarse.
En estos casos los fonoaudilogos no solamente utilizaron los ejercicios
creados por los dentistas si no que tambin crearon otros, adems de
desarrollar tcnicas para reeducar los msculos de la cara, y an para
trabajar con las funciones orales que se presentan inadecuadas.
La funcin de deglutir siempre pareci ser, para los dentistas, la ms
perjudicial para el sistema estomatognatico.
Los dentistas de manera general, entienden que deglutir atpicamente es
proyectar la lengua contra los dientes.

Las caractersticas de atipia mas descriptas en la literatura fonoaudiolgica


son:

Interposicin lingual
Contraccin del peri-orbicular
No contraccin del masetero
Contraccin del mentalis
Interposicin del labio inferior
Movimiento de cabeza
Ruido

Todas ellas son consideradas como atpicas cuando suceden mientras el


sujeto deglute. Encontramos residuos en la cavidad oral, despus de
deglutir, tambin ha sido descripto como una forma de atipia.
Formas de deglutir
Con interposicin lingual
La interposicin lingual es la caracterstica de la deglucin a la que los
dentistas ms se refieren y con la que tienen mayor preocupacin. En la
mordedura abierta anterior es la ms frecuente, la mayor parte de los
autores cree que la lengua pasa a interponerse despus de que la
mordedura se abre. Adems de la proyeccin lingual encontrada en las
mordeduras abiertas anteriores, encontramos anteriorizacin de ellas en los
casos de hipotona o de tamao desproporcional de la lengua.
Tambin debemos recordar que deglutir con proyeccin de lengua, durante
la fase de la denticin decidua, o en el cambio de dientes, es bastante
comn y considerada normal, pues la mayor parte de los nios presenta
esta proyeccin sin alteraciones de oclusin evidentes.

Con presencia de contraccin de la musculatura peri-orbicular


Esta contraccin ocurre, en general, cuando hay, o hubo, en el pasado,
proyeccin de lengua anteriormente. Tal contraccin significa un reflejo
natural que evita que la lengua se proyecte hacia afuera llevando consigo el
alimento a ser deglutido. Este mecanismo se puede encontrar en personas
con tono disminuido

Sin contraccin del masetero


La no contraccin del masetero durante la deglucin, como seal de atipia,
es una caracterstica mal comprendida. Es fundamental comentar tambin,
que la deglucin de diferentes alimentos determina mayor o menor
contraccin de esta musculatura.

Con contraccin del mentalis e interposicin del labio inferior


Sucede con mayor frecuencia en pacientes clase II de Angle, con Over jet,
esta manera de deglutir, con interposicin labial, puede aumentar o
mantener el Over jet. Resumiendo existir contraccin del mentalis
siempre asociada con interposicin, contraccin, o subida exagerada del
labio inferior. Tendremos interposicin del labio inferior, de manera general,
cuando haya Over jet
Con movimiento de cabeza
Los movimientos de cabeza son casi siempre con estiramiento de la
musculatura anterior de cuello durante la deglucin, estn, en general,
asociados a la mala masticacin.
Cuando la masticacin por alguna razn, no ocurre de la forma adecuada,
dejando el bolo mayor, o no homogneo, resulta difcil el paso para la
orofaringe. El paciente, sin darse cuenta, lleva la cabeza hacia atrs,
rectificando el tubo por donde pasa el alimento para que el paso del mismo
sea posible. El movimiento de cabeza se realiza, por lo tanto, en
consecuencia de un problema que ocurri durante la masticacin y no por
un problema especifico de la deglucin.
Con ruidos
Aparecen por el exceso de fuerza del dorso de la lengua. Si la lengua hace
mucha fuerza, por la exageracin de su dorso contra el paladar duro, en el
momento del paso del bolo de la cavidad oral hacia la orofaringe, esto causa
un esfuerzo extra, que lleva al ruido
Con residuos despus de deglutir
Los residuos alimenticios permanecen en la boca despus de la deglucin
por diversos motivos, el ms comn es cuando en buccinador, esta
hipotnico o hipofuncionante, y permite que el alimento que cae en el
vestbulo, durante la masticacin, permanezca all. El que sobren alimentos
en la boca difcilmente es consecuencia de la deglucin en s. Debemos
recordar que las alteraciones, sean las que sean, estarn acentuadas en
personas con perjuicios mentales o neuromotores.
Las atipias de le deglucin, consideradas como problemas especficos de
esta funcin, pueden en verdad ser el resultado de otros varios problemas
como, por ejemplo, las alteraciones respiratorias, los cambios dentales, los
tipos diferentes de oclusin y de mordedura, el tipo de esqueleto, el tono, la
propiocepcion, la reduccin de espacio interno, los hbitos orales por largo
tiempo, y hasta la edad.

Deglucin normal
El objetivo de la deglucin es el transporte del bolo alimenticio y tambin la
limpieza del tracto respiratorio.
Para la odontologa, existe una preocupacin especfica con la fase oral. Es
en la odontologa donde surge la definicin de atipia, especficamente para
los movimientos de la lengua considerados inadecuados durante la fase
oral.
Deglucin atpica
Corresponde al movimiento inadecuado de la lengua y/o de otras
estructuras que participan en el acto de deglutir, durante la fase oral de la
deglucin, sin que haya ninguna alteracin de forma en la cavidad oral,
seria por lo tanto solamente una alteracin de la funcin de deglutir, no
siendo necesario
tratamiento
dentario
para
la correccin
del
posicionamiento de los dientes. Incluso en casos donde la correccin
ortodontica ya se realizo, podemos observar atipias, esto debido a la gran
automatizacin de los hbitos adquiridos anteriormente de la misma.
Deglucin adaptada
En esta deglucin por ms que el fonoaudilogo lo intente y hasta a veces lo
consiga que el paciente degluta de forma correcta durante la sesin, este
nuevo patrn de deglutir difcilmente se automatiza. Esto sucede porque la
atipia encontrada es una consecuencia de algn otro problema existente,
como por ejemplo, mala oclusin o respiracin oral. La lengua se adapto a la
forma de la cavidad oral o tipo facial del individuo, o se adapto a las
caractersticas de las funciones existentes, como en el caso de la respiracin
bucal.
El posicionamiento de la lengua y la forma de deglutir son, consecuencias
de las estructuras dento-esqueleticas y de cmo estn ocurriendo las otras
funciones que se realizan utilizando las mismas estructuras de la deglucin.
La forma de deglutir depende de factores como: caractersticas
craneofaciales, oclusin y mordida, edad, lo que se deglute, tono y
propiocepcion.
El fonoaudilogo cuando trabaja sin la ayuda del dentista y la deglucin est
adaptada a la forma, muchas veces, tiene dificultades para modificar y
estabilizar nuevos patrones.

En la terapia de la deglucin es muy importante, adems de todas las


observaciones hechas anteriormente, la motivacin y la concienciacin del
trabajo.
La deglucin puede ser la consecuencia y no la causa del problema.