BRONQUIECTASIAS

Se denomina bronquiectasia la dilatacin anormal y permanente de bronquios debido al

debilitamiento de los componentes musculares y elsticos en sus paredes. La traccin
elstica de los alvolos que los rodean actuara sobre las paredes alteradas, provocando su
dilatacin. Esta definicin excluye las dilataciones transitorias que ocurren en el curso de
algunas enfermedades agudas, como la neumona.
Las bronquiectasias constituyen una alteracin morfolgica que es consecuencia o forma
parte de muchas enfermedades, pero se abordan como si fueran una enfermedad cuando sus
manifestaciones dominan el cuadro clnico. En las enfermedades en que, existiendo
bronquiectasias, se presentan otras caractersticas dominantes diferentes, como las
enfermedades intersticiales, alveolitis alrgica extrnseca, fibrosis qustica, sndrome de
Kartagener, etc., que veremos ms adelante, las bronquiectasias se consideran como un
componente ms del cuadro.

TABLA 34-1. CLASIFICACION DE LAS BRONQUIECTASIAS

CONGNITAS ADQUIRIDAS
a) Por infecciones:
Con mecanismo de defensa normales:
-Tuberculosis
-Neumonas necrotizantes
-Coqueluche
-Sarampin
-Adenovirus
Con mecanismos de defensa alterados:
-Alteraciones inmunitarias primarias: dficit de inmunoglobulinas
-Discinesia ciliar: sndrome de Kartagener, sndrome de cilio inmvil
-Alteraciones cualitativas del mucus: fibrosis qustica.
-Aspergilosis broncopulmonar alrgica
-Artritis reumatoidea y otras enfermedades del mesnquima
b) Por obstruccin bronquial localizada:
-Extrnseca: adenopata en complejo primario
-Parietal: cncer bronquial, tumores semimalignos

-Intraluminal: cuerpo extrao, tapones mucosos

c) Por dao bronquial qumico:
-Aspiracin de contenido gstrico
-Inhalacin de gases txicos en altas concentraciones: SO 2,
amonaco,etc,

NH3,

La frecuencia de las bronquiectasias, al igual que su gravedad, ha declinado en los ltimos

aos debido a la disminucin de algunas de sus causas ms frecuentes, como el sarampin y
la coqueluche, el efecto de los programas de vacunacin y el tratamiento ms eficaz de las
neumonas y tuberculosis.
Si bien las primeras consultas tienen lugar en el nivel primario, el tratamiento adecuado a
su complejidad generalmente corresponde a la especialidad
PATOGENIA
Parte importante de las bronquiectasias se inicia como consecuencia de una inflamacin
que afecta a los bronquios y se perpeta por liberacin de mediadores y por colonizacin
bacteriana mixta, con predominio de Haemophilus influenzae y, en los casos ms
avanzados, de pseudomonas aeruginosa. La proliferacin y adhesin bacteriana implica un
aumento sostenido de factores quimiotcticos con acumulacin de neutrfilos que liberan
enzimas proteolticas (colagenasa y elastasa) y especies reactivas derivadas del oxgeno
que, junto a otros productos de la inflamacin, conducen a la necrosis de la pared bronquial.
El tejido pulmonar circundante normal o con fibrosis cicatricial ejercera traccin sobre las
paredes bronquiales debilitadas, determinando las dilataciones permanentes.
Las alteraciones estructurales de las bronquiectasias ya constituidas dificultan la
eliminacin de secreciones y determinan nuevos episodios de infeccin, con la consiguiente
progresin del dao bronquial. Los mediadores liberados desde las clulas inflamatorias,
adems de daar la pared bronquial, aumentan la produccin de mucus y alteran la funcin
mucociliar, manteniendo as el crculo vicioso que lleva al dao pulmonar progresivo
(Figura 34-1).
Figura
34progresin de las
basa
en
de los neutrfilos
enfermos, y que el
infecciones
ciliar,

1. Esquema del proceso cclico de

bronquiectasias. Esta hiptesis se
observaciones que demuestran que
el tratamiento antibitico, que
disminuye la actividad de la elastasa
en la expectoracin de estos
tratamiento precoz y enrgico de las
bronquiales en nios con discinesia
evita la formacin o disminuye la
progresin de las bronquiectasias.

El hecho de que desarrollen bronquiectasias slo una minora de los enfermos afectados por
las enfermedades que las desarrollan, ha llevado a plantear que la alteracin presupone un
dficit subclnico de los mecanismos de defensa. A favor de esta visin est el hecho de que
los pacientes con deficiencias inmunitarias o con alteraciones del mecanismo mucociliar
presentan una mayor incidencia de bronquiectasias.
La obstruccin bronquial tambin puede producir bronquiectasias localizadas. En tumores
endobronquiales, estenosis post TBC o cuerpos extraos, se establece un crculo vicioso
entre obstruccin, retencin de secreciones e infeccin. Existen tambin bronquiectasias
congnitas: que se deben a alteraciones en el desarrollo bronquial, que son infrecuentes.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Como se dijo, las bronquiectasias pueden determinar la fisonoma del cuadro clnico del
paciente o ser una parte, poco relevante de la enfermedad causal o asociada. Nos
centraremos en la primera eventualidad, cuyos sntomas se inician generalmente con
episodios frecuentes de infeccin en un fondo de tos crnica o recurrente con
expectoracin, generalmente abundante. La mayora de los pacientes elimina entre 30 y 50
ml al da de expectoracin, llegando en ocasiones a 200 ml o ms. Es corriente que la
expectoracin aumente en aquellas posiciones corporales que favorecen el drenaje
gravitacional de las bronquiectasias. En algunos pacientes, los sntomas slo se presentan
cuando hay infeccin agregada. Las bronquiectasias pueden tambin mantenerse
asintomticas durante aos, si no acumulan secreciones bronquiales y no se infectan, como
sucede en lesiones de los lbulos superiores, cuyas secreciones drenan continuamente en la
posicin vertical.
Con frecuencia existe expectoracin hemoptoica o hemoptisis, que puede ser muy
abundante e incluso fatal, por ruptura de las gruesas anastomosis entre la circulacin
pulmonar y la bronquial, que se desarrollan en la zona inflamada.
Las infecciones se pueden extender al parnquima pulmonar, dando origen a
bronconeumonas, con el consiguiente sndrome febril y alteraciones radiogrficas.
Las alteraciones funcionales son variadas, dependiendo de la enfermedad de base, y pueden
no existir en casos localizados o poco avanzados. La mayora de los pacientes presenta
cierto grado de broncoconstriccin de variable reversibilidad. En casos de compromiso
extenso o avanzado, se comprometen las pequeas vas areas, desarrollndose una
limitacin crnica del flujo areo con disnea, que puede progresar hasta insuficiencia
respiratoria global y corazn pulmonar crnico. Los episodios repetidos de neumona
pueden producir fibrosis cicatricial del pulmn, con disminucin del volumen pulmonar.
El examen fsico pulmonar suele ser negativo o mostrar crepitaciones gruesas en las reas
comprometidas. Aproximadamente un tercio de los casos presenta hipocratismo digital, que
se explicara por la existencia de anastomosis entre arterias y venas pulmonares, con paso a
la circulacin general de sustancias vasoactivas, normalmente inactivadas por el paso en
contacto con las clulas alveolares.

Entre las complicaciones de las bronquiectasias, la ms frecuente es la neumona. Tambin

puede haber empiema, neumotrax y abscesos pulmonares. Aos atrs, como
complicaciones de la supuracin crnica, solan verse amiloidosis y abscesos cerebrales
metastsicos. En la actualidad, debido los antibiticos, estas complicaciones son raras.
La radiografa simple de trax est alterada en la mayora de los casos, pero los hallazgos
son inespecficos. Puede haber prdida de la definicin de los vasos pulmonares debido a la
inflamacin peribronquial y, en algunos casos, los vasos pierden su distribucin normal,
con tendencia a la conglomeracin por disminucin de volumen de los segmentos
comprometidos. Ocasionalmente pueden verse las paredes bronquiales engrosadas como
lneas paralelas. Las bronquiectasias de gran tamao pueden traducirse como imgenes
areolares o qusticas, con o sin niveles hidroareos. En pacientes con secuelas de TBC,
suele observarse reas de fibrosis retrctil, con o sin cavidades, de preferencia en los
lbulos superiores.
La tomografa axial computarizada de corte fino es el examen ms indicado en
bronquiectasias Su sensibilidad es de 90% y su especificidad de un 95%. Adems, entrega
informacin del estado de todo el pulmn. Esta tomografa reemplaz a la broncografa,
que exiga instilar, a travs de una sonda, un medio de contraste en el rbol bronquial. La
fibrobroncoscopa se usa solo para detectar cuerpos extraos y otras lesiones obstructivas, y
tambin en hemoptisis, para ubicar y tratar el sitio de sangramiento.
ANATOMA PATOLGICA
En el estudio anatomopatolgico, los bronquios comprometidos se encuentran dilatados y
tortuosos, con sus paredes inflamadas y fibrticas y frecuentemente llenos de secreciones
purulentas. Morfolgicamente se las describe como cilndricas, varicosas o arrosariadas y
saculares. Las vas areas distales a las bronquiectasias tambin se encuentran inflamadas y
ocupadas por secreciones. Con la progresin de las bronquiectasias, las vas areas ms
pequeas pueden desaparecer y ser reemplazadas por tejido fibroso.
Microscpicamente, las alteraciones bronquiales van desde engrosamiento de la mucosa
con edema e inflamacin, hasta ulceraciones y formacin de micro-abscesos. La
neoformacin de vasos a partir de arterias bronquiales es muy frecuente y explica las
hemoptisis que suelen presentar los pacientes.
El parnquima pulmonar tambin se compromete por las infecciones recurrentes, con focos
de inflamacin y fibrosis cicatricial.
TRATAMIENTO
En la gran mayora de los casos el tratamiento es mdico y tiene los siguientes objetivos:
a) Optimizar la remocin de las secreciones traqueobronquiales.
b) Controlar la infeccin, especialmente durante las exacerbaciones.
c) Revertir la obstruccin del flujo areo.

Los antibiticos han sido las principales herramientas de tratamiento. Dado que la elastasa
de los PMN presentes en las secreciones bronquiales tendra un papel en la progresin del
dao pulmonar, se recomienda tratar precozmente las infecciones, especialmente en nios
con tos productiva crnica. Siendo la colonizacin bacteriana usualmente mixta, el
tratamiento durante los episodios de infeccin consiste en antibiticos de amplio espectro,
como ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-cido clavulnico, entre otros, administrados
por dos a cuatro semanas. En los casos en que los antibiticos utilizados fracasen, se debe
obtener cultivos de expectoracin para identificar el microorganismo causal.
En los casos con expectoracin purulenta crnica, el tratamiento antibitico debe ser
agresivo, con dosis altas y por perodos prolongados. Si bien los tratamientos habituales
con dosis ms bajas administradas por 10-15 das son eficaces para aclarar y disminuir la
expectoracin, la mayora de los pacientes vuelve a presentar expectoracin purulenta una
vez suspendido el tratamiento. Esto se debera a la mala penetracin del antibitico en las
secreciones retenidas o al desarrollo de grmenes resistentes, especialmente Pseudomonas.
En estos casos son necesarios tratamientos muy prolongados, de 2 a 3 meses. Los
macrlidos han demostrados tener, adems de su efecto antibitico, efectos
antiinflamatorios, por lo cual son con frecuencia indicados. Se recomienda tambin la
vacunacin antigripal y antineumoccica.
El drenaje de las secreciones puede facilitarse con kinesiterapia y adoptando posiciones que
favorezcan el vaciamiento de las bronquiectasias (drenaje postural). Existen equipos (flutter
valves) que durante espiracin hacen vibrar la columna area soltando las mucosidades
adheridas a las paredes bronquiales. El beneficio de los fluidificantes de secreciones no ha
sido concluyentemente demostrado, siendo la hidratacin adecuada el mejor expectorante.
Los broncodilatadores, en especial los beta 2 adrenrgicos, estn indicados tanto para
aliviar el broncoespasmo relacionado con la hiperreactividad como para aumentar la
actividad mucociliar.
La ciruga est limitada a pacientes seleccionados con enfermedad localizada, con
neumonas recurrentes en el mismo sitio o con hemoptisis que ponen en peligro la vida. En
este ltimo caso tambin se puede recurrir al taponamiento broncoscpico, usando un
catter de Fogarty, que tiene un baln inflable en su extremo, o a la angiografa con
embolizacin de las arterias bronquiales.
DERIVACIN A ESPECIALISTA :Si bien una parte de los enfermos de bronquiectasias del
tipo que hemos analizado responden bien a tratamientos simples, es importante que cuando
no se logre un efecto satisfactorio se derive al paciente para un estudio ms profundo que
permita evaluar el terreno inmunitario del paciente o la existencia de formas subclnicas de
otras enfermedades menos frecuentes, que exijan terapias relativamente especficas. Las
hemoptisis importantes y las decisiones de tratamientos invasivos tambin corresponden a
centros especializados.
TUBERCULOSIS

INTRODUCCIN
La tuberculosis es uno de los ms graves problemas de salud mundial, por lo que es
abordada en parte importante del mundo en forma diferente a las dems enfermedades
respiratorias. En Chile, su enfrentamiento est regido por normas oficiales, cuya aplicacin
en la pesquisa y tratamiento corresponde a clnicos generales en el nivel primario, como
parte del programa nacional. Los contenidos de este captulo son esenciales para
comprender el por qu de las normas y as asegurar su fiel aplicacin.
El bacilo de Koch (BK) y el hombre han convivido durante miles de aos, como lo prueba
el descubrimiento de lesiones tuberculosas en osamentas muy antiguas y la identificacin
del agente en ellas. Entre ambas especies existe un especial modo de coexistencia, que en la
mayor parte de los casos no significa enfermedad humana y s destruccin de la mayora de
los bacilos. La supervivencia del bacilo depende de que algunos hombres enfermen y
diseminen grmenes al ambiente, lo que permite que algunos bacilos encuentren un nuevo
husped susceptible y as perpeten su especie. Esto explica que el objetivo base de la lucha
antituberculosa sea cortar la cadena del contagio.
La enfermedad tuberculosa (TBC) es altamente letal, ya que aproximadamente la mitad de
los sujetos que enferman mueren en el lapso de dos aos, si no se efecta un tratamiento
adecuado. El contagio no es fcil, puesto que en estos dos aos slo se produce contagio e
infeccin de diez casos nuevos por cada enfermo. Si se considera que aproximadamente el
10% de los infectados enferma, se comprende que en su estado natural la enfermedad
tienda a mantenerse estacionaria dentro de una comunidad, ya que los nuevos enfermos
reemplazan como fuentes de contagio a los fallecidos.
En el pasado exista una tasa elevada de infeccin tuberculosa y un alto porcentaje de la
poblacin enfermaba y mora de "tisis", mal que constitua un azote tan temido como
ocurre en la actualidad con las enfermedades cardiovasculares, el cncer o el SIDA. Estas
condiciones an persisten en algunos pases en vas de desarrollo.
La situacin epidemiolgica comenz a cambiar en los pases desarrollados en el siglo
XIX, debido a la mejora en las condiciones de vida de la poblacin, especialmente de la
vivienda. Esto se debe a que el bacilo de Koch tiene gran susceptibilidad al efecto de la luz,
que lo destruye en pocos minutos. Las habitaciones con mayor nmero de ventanas y la
disminucin del hacinamiento llevaron a una progresiva reduccin de la probabilidad de
contagio, por lo que la morbimortalidad asociada a la infeccin tuberculosa comenz a
decrecer muchos aos antes de la aparicin de drogas antituberculosas eficaces. El
advenimiento de stas, a mitad del siglo XX, aceler la cada de las tasas de infeccin y,
especialmente, de la mortalidad, pues la letalidad en los enfermos ha disminuido
considerablemente. Sin embargo, hay muchos pases en los cuales la situacin sigue siendo
grave, por lo cual se calcula que existen alrededor de 20.000.000 de enfermos con unos 2
millones de muertes anuales.

La gran incidencia y gravedad de la TBC, la posibilidad de detectar precozmente a los

sujetos contagiantes para tratarlos, as como la de prevenir algunas formas de la enfermedad
mediante la vacunacin, han llevado a la mayor parte de las comunidades a considerar la
TBC como un problema de Salud Pblica y a desarrollar programas de lucha
antituberculosa que han permitido una progresiva disminucin del problema. La lucha
contra la TBC se ha coordinado a escala mundial a travs la Unin Internacional contra la
Tuberculosis, organizacin que ha prestado servicios de investigacin, difusin y
evaluacin de los programas. Por ello, el tratamiento de la TBC en la mayora de los pases
se ha logrado estandarizar, con el propsito de lograr la mxima eficiencia y evitar la
aparicin de resistencia a los antimicrobianos. En Chile existe desde 1973 un Programa de
Control de la TBC (PCT) que, en continuo perfeccionamiento, rige el manejo de esta
enfermedad.
El problema de la TBC traspasa las fronteras de los pases, ya que el movimiento de
personas lleva el contagio desde los pases con menor control a los ms desarrollados en
este sentido. En Chile, este problema se est viviendo actualmente en las ciudades de la I y
la II Regiones, en las cuales las tasas de TBC son mayores que en el resto del pas, debido
al trnsito de personas provenientes de pases con mayores tasas de enfermedad.
Durante los ltimos aos, diferentes pases del mundo, tanto subdesarrollados como
desarrollados, han presentado un quiebre de la tendencia decreciente del problema TBC, el
que se debera, por una parte, a la aparicin del SIDA, que proporciona una masa de
individuos inmunodeprimidos ms susceptibles de enfermar y contagiar. Por otra parte, en
diferentes pases se ha producido algn grado de relajacin en la intensidad de los
programas antituberculosos, por pensarse errneamente que con la quimioterapia el
problema estaba resuelto. Un serio agravante es que el uso inadecuado de las drogas ha
llevado aun aumento alarmante de cepas resistentes a los medicamentos existentes.
La situacin en Chile ha mejorado considerablemente respecto al pasado, lo que ha dado la
falsa impresin que el problema ha perdido importancia, pero la realidad es que la
tuberculosis pulmonar es an una importante causa de morbilidad y mortalidad. Cada da se
diagnostican aproximadamente 7 casos nuevos y muere un paciente, lo que es inaceptable
para una enfemedad que oportunamente detectada y bien tratada, es casi siempre curable
Debido a sus especiales caractersticas, el manejo de los pacientes tuberculosos debe
considerar aspectos sociales y culturales que influyen en mayor medida que en otras
enfermedades. Por este motivo se explicarn, cuando sea apropiado, algunas razones
histricas y sociales que justifican las conductas teraputicas actuales.
EPIDEMIOLOGA
El dato mejor conocido es la mortalidad, registrada en nuestro pas desde comienzos del
siglo XX (Figura 31-1).

Figura 31-1. Evolucin de la mortalidad en Chile.

En la primera mitad del siglo XX, la mortalidad vari entre 220 y 250 por 100.000
habitantes, representando alrededor de un 10% de las muertes. En la dcada de 1950 se
produjo una cada espectacular a una cuarta parte debido a la introduccin de la
quimioterapia. Tambin contribuy la extensin de la vacunacin BCG, que explicara el
mayor descenso de la mortalidad en los nios, con marcada reduccin de los casos de
meningitis TBC. En la dcada de 1960 la mortalidad sigui disminuyendo, pero con un
ritmo mucho menor, lo que correspondera al perodo en que los esquemas de tratamiento y
deteccin estaban en plena etapa de ensayo y correccin. En los ltimos aos la mortalidad
cay hasta cifras inferiores a 2 por 100.000, lo que se puede atribuir al perfeccionamiento
del Programa de Control de Tuberculosis, con mejor deteccin y extensin del tratamiento
controlado. Tambin podra pesar la introduccin de la rifampicina bajo la forma de
tratamientos abreviados.
Sobre morbilidad slo hay datos desde 1971. Ha disminuido ms lentamente que la
mortalidad, debido a que el tratamiento es eficaz para impedir la muerte, pero influye
menos en la transmisin de la enfermedad, ya que el contagio se mantiene por los enfermos
que no se tratan o lo abandonan antes de haberse controlado la eliminacin de bacilos al
ambiente. La morbilidad se mantuvo ms o menos estable hasta 1977, con cifras que
variaron entre 81 y 91 por 100.000. Luego se ha observado una cada progresiva hasta 13,2
por 100.000 en el ao 2010. La cada de la morbilidad y mortalidad ha sido mucho ms
acentuada en los menores de 15 aos, probablemente debido a la vacunacin BCG y a la
disminucin de las fuentes de contagio. En los sujetos de mayor edad, estos factores han
influido menos, debido a que la enfermedad se produce generalmente por reactivacin de la
primoinfeccin contrada en la juventud.
Durante los ltimos aos se ha observado una disminucin de la velocidad de descenso en
la morbilidad y mortalidad por TBC en Chile. Incluso, en algunas regiones se est
observando un preocupante ascenso en las cifras, que ha sido atribuido en gran medida a
oscilaciones en los recursos asignados al Programa, con fallas en la pesquisa y tratamiento
de los pacientes. Las cifras epidemiolgicas son bastante heterogneas a lo largo del pas,

como lo demuestran las siguientes cifras de un estudio del 2008 que exponen las tasas y el
porcentaje de la poblacin que la exhiben:
Tabla 31-1. Tratamiento de casos nuevos y antes tratados de TBC pulmonar o
extrapulmonar.
Tasas

% de la poblacin

<10/100.000

32,88

10-14/100.000

41,7

15-19/100.000

16,1

>20/100.000

9,4

El rea Oriente de Santiago est en el primer grupo y Arica, Iquique y Magallanes en el

ltimo
La evolucin de las caractersticas epidemiolgicas de la morbilidad por tuberculosis
corresponde a una tendencia declinante, con desplazamiento de la incidencia hacia los
grupos etarios de mayor edad y predominio creciente del sexo masculino. La proporcin de
formas clnicas extrapulmonares, en el total de casos registrados anualmente, es otra
caracterstica que se relaciona con el nivel de la endemia. A medida que disminuye la tasa
total, aumenta la proporcin de casos extrapulmonares. En Chile, esta participacin alcanza
al 24,8%, muy similar a la observada en aos recientes en pases europeos con tasas de
morbilidad inferiores a 20 por 100.000
Hasta mediados de la dcada de los sesenta, el diagnstico de la tuberculosis en Chile se
sustentaba en la radiologa, complementada con la bacteriologa en aquellos casos en que se
evidenciaban lesiones radiolgicas compatibles o sospechosas de la enfermedad.
Posteriormente se decidi priorizar la identificacin y tratamiento de las fuentes de
contagio, vale decir, de los enfermos de tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva.
Para tal efecto se hizo indispensable ampliar la base diagnstica, o sea, los laboratorios en
capacidad de realizar tcnicas bacteriolgicas para la investigacin de tuberculosis.
Lograda esta ampliacin, se procedi a articular y organizar esta infraestructura en una red
funcional de laboratorios, con los adecuados niveles de complejidad tcnica. Esta
organizacin se logr en plenitud ya a comienzos de la dcada de 1970, incorporando,
como una de sus actividades prioritarias, un programa permanente de control de calidad de
la baciloscopa. La organizacin de los laboratorios ha permitido absorber la demanda de
baciloscopas para localizacin de casos y diagnstico, que ha oscilado entre 320.000 y
380.000 anuales, realizando adems 180.000 a 190.000 cultivos, segn indicaciones
selectivas normadas, y un nmero variable de 2.000 a 3.000 exmenes de referencia, entre
pruebas de sensibilidad e identificacin de micobacterias, centralizadas stas en el
laboratorio de referencia nacional.

Como sntesis de la situacin epidemiolgica descrita, se puede aseverar que en Chile la

endemia ha evolucionado favorablemente, con una tendencia declinante de la morbilidad.
El promedio nacional, que alcanz el nivel de incidencia considerado como "umbral de la
etapa de eliminacin" (20 por 100.000 habitantes) en el ao 2000, podra llegar a la zona
que caracteriza la etapa de "eliminacin avanzada" (10 por 100.000) en los prximos
aos. Sin embargo, existe preocupacin al respecto, porque la incidencia que venia cayendo
en un 7% al ao, ha disminuido su velocidad a un 4,9 %. Factores en este frenamiento han
sido, entre otros, la emergencia de resistencias mltiples a antibiticos, la asociacin al
SIDA y algunas fallas en el diagnstico oportuno ligadas a la falsa y peligrosa sensacin
que la TBC ha sido derrotada.
PATOGENIA: EL BACILO DE KOCH
Desde el punto de vista biolgico, clnico y epidemiolgico, el bacilo de Koch (BK) tiene
las siguientes caractersticas importantes:
a) Las especies que producen enfermedad en el hombre son la variedad humana y la bovina.
Otros tipos de micobacterias, a veces llamadas "atpicas", enferman al hombre con menor
frecuencia, produciendo entidades clnicas similares a la TBC. La importancia relativa de
las atpicas va creciendo a medida que la tuberculosis disminuye su incidencia y a medida
que aumenta la epidemia de SIDA, as como tambin por inmunodepresin (enfermedades
anergizantes, tratamientos antineoplsicos, trasplantes, etc.). Estas micobacterias atpicas
son generalmente difciles de tratar, ya que son naturalmente multirresistentes a los
antibiticos disponibles.
b) Por la especial estructura de su pared, el BK es altamente resistente a las condiciones
fsicas y qumicas adversas, lo que le permite sobrevivir largo tiempo en el ambiente. Sin
embargo, fuera del hombre no es capaz de multiplicarse.
c) Tiene la caracterstica tintorial de resistir la decoloracin con alcohol y cido, lo que
permite distinguirlo con facilidad de otros grmenes. Por ello, el principal recurso
diagnstico en la tuberculosis pulmonar es la observacin de un extendido de expectoracin
teido con el mtodo de Ziehl-Nielsen. En otros pases, en que existe mayor cantidad de
otras especies de micobacterias, la baciloscopa debe corroborarse con la identificacin por
cultivo. En Chile este problema prcticamente no existe, por lo que la baciloscopa positiva
de expectoracin se considera diagnstica de TBC pulmonar. Esto no es vlido para otras
muestras, como la orina por ejemplo, en la que frecuentemente se encuentran otros bacilos
alcohol-cido resistentes no tuberculosos.
d) El BK se desarrolla con dificultad en los medios de cultivo de laboratorio, necesitando
entre 30 y 60 das para generar colonias. Sus caractersticas de coloracin y reacciones
bioqumicas permiten reconocer las diferentes especies de micobacterias. Se han
desarrollado mtodos de cultivo acelerado que permiten detectar con relativa rapidez la
presencia de BK, pero an no son de uso masivo en clnica en nuestro pas.

e) El BK es altamente resistente a los mecanismos inespecficos de defensa del pulmn.

Cuando los macrfagos alveolares no activados lo fagocitan, puede seguir multiplicndose
sin dificultad en su interior. En cambio, los mecanismos especficos de defensa, en
particular los celulares mediados por linfocitos T, son un medio eficaz para eliminar la
mayor parte de los BK.
f) A diferencia de la respuesta celular, la humoral parece ser desfavorable para el husped,
lo que se debera a que los anticuerpos anti-BK no slo son incapaces de destruir al germen,
sino que al recubrir su superficie dificultaran su reconocimiento por los linfocitos T, lo que
entorpecera los mecanismos defensivos celulares.
COMPLEJO PRIMARIO O PRIMOINFECCIN TUBERCULOSA
Cuando un enfermo con tuberculosis pulmonar tose, elimina grmenes al ambiente. Una
parte de ellos se encuentran en la expectoracin, donde pueden ser reconocidos mediante la
baciloscopa estableciendo el diagnstico definitivo, Otros salen en pequeas gotas de
lquido, de 2 3 micrones de dimetro, las que disminuyen aun ms su tamao por
desecacin, y pueden quedar flotando en el ambiente, ser inhaladas y llegar a depositarse en
los alvolos.
Si el nuevo husped no ha tenido contacto previo con el BK, ste se multiplica libremente
en el intersticio pulmonar o dentro de los macrfagos alveolares que llegan al sitio donde se
est produciendo este fenmeno. En este momento se pueden producir dos tipos de
evolucin (Figura 31-2). Lo ms frecuente es que los individuos sean capaces de montar
una respuesta inmune eficaz en un plazo breve, cuando el nmero de BK es an pequeo, lo
que determina su destruccin. La evolucin menos frecuente es que, por la gran magnitud
del inculo inicial, por la presencia de condiciones anergizantes tales como desnutricin,
inmunosupresin o alcoholismo, o por razones genticas, se implemente una respuesta
inmune demasiado lenta, con lo cual la cantidad de BK llega a ser excesiva, lo que
determina que la respuesta inmune posterior tienda a destruir los tejidos, lo que favorece la
multiplicacin del microorganismo y la mantencin de la enfermedad.

Figura 31-2. Representacin esquemtica de la evolucin natural de la

tuberculosis. La primoinfeccin, generalmente pulmonar, produce un
complejo primario que, en la mayora de los casos cura, persistiendo
bacilos en inactividad metablica (durmientes). Con menor frecuencia el
complejo evoluciona hacia una tuberculosis pulmonar extensa
(progresin primaria). La tuberculosis por reactivacin endgena ocurre
cuando los bacilos durmientes pueden multiplicarse por fallas
inmunitarias. En cualquiera de estas circunstancias suele haber
diseminacin hematgena, que evoluciona eventualmente a una TBC
miliar o hacia una siembra extrapulmonar, que puede ser fuente de
tuberculosis en diferentes rganos.
Es importante notar que la reaccin inmune frente al BK tiene dos connotaciones: por una
parte es importante para evitar la progresin de la enfermedad, pero tambin explica la
produccin de lesiones en los tejidos, a travs de un fenmeno que puede calificarse como
hipersensibilidad.
En los pacientes con respuesta inmune eficaz, algunos grmenes intracelulares pueden
permanecer vivos, pero metablicamente inactivos, mantenindose en este estado en la
medida que el aparato defensivo pulmonar sea eficaz. Estos grmenes "dormidos" o
persistentes, son fuente eventual de enfermedad si los mecanismos defensivos fallan en su
misin de mantenerlos inactivos, hecho que ocurre en casos de desnutricin, diabetes,
enfermedades anergizantes, tratamiento con inmunodepresores, silicosis, SIDA, etc.
Durante el perodo de multiplicacin previo al montaje de la respuesta inmune, los bacilos
suelen invadir el torrente sanguneo, producindose diseminaciones al resto del pulmn y a
otros rganos, lo que ocasiona episodios de tuberculosis extrapulmonar incluso aos
despus (Figura 31-2). Tambin es muy frecuente el compromiso ganglionar regional, lo
que causa la imagen radiogrfica tpica del "complejo primario" o de Ranke, formada por
un foco de condensacin pulmonar (foco de Gohn) y una adenopata hiliar aumentada de
tamao, con un aspecto de "palanqueta" (Figura 31-3).
Figura 31-3. Complejo primario. Se observa una pequea condensacin
en el pulmn derecho con una adenopata hiliarEn el sitio de la inflamacin se forma un granuloma, que puede tener su centro caseificado.
Cuando la lesin cura, se produce un foco de fibrosis, que se calcifica en muchos casos,
siendo reconocible en las radiografas de trax.
La primoinfeccin TBC se desarrolla con mayor frecuencia en los nios y adolescentes no
vacunados. En la mayor parte de ellos es asintomtica o produce sntomas inespecficos,
por lo que suele pasar inadvertida como una infeccin banal que evoluciona a una infeccin
latente por aos. La Organizacin Mundial de la salud calcula que esta situacin afecta a un
tercio de poblacin mundial. Los grupos ms expuestos para adquirir la primoinfeccin son

los

individuos de nivel econmico-social bajo y el personal de

salud, ms expuesto al contagio.
Ocasionalmente, la lesin ganglionar comprime la va
area
produciendo
obstruccin
bronquial,
hiperinsuflacin pulmonar localizada seguida de
atelectasia. Al curar, la adenopata deja de obstruir y
el pulmn se expande. En algunos casos la
atelectasia persiste o quedan bronquiectasias como
secuela.

La primoinfeccin tuberculosa extrapulmonar es

actualmente rara. En el pasado la infeccin
intestinal por el BK bovino era relativamente
frecuente, por contaminacin de la leche con BK provenientes de mastitis bovina. El
control de esta enfermedad en el ganado y, especialmente, la pasteurizacin de la leche casi
han hecho desaparecer esta forma de primoinfeccin.
TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA PROGRESIVA
Este tipo de enfermedad es poco frecuente y se observa preferentemente en nios. Se
producira en los casos en que existe una demora en el montaje de la respuesta defensiva
celular durante una primoinfeccin. En estas circunstancias los bacilos sobrepasan el
nmero crtico, por lo que se observa progresin de la lesin primaria con formacin de
cavidades y lesiones destructivas en el pulmn.
REACTIVACIN TUBERCULOSA
Como resultado de la primoinfeccin tuberculosa, queda la sensibilizacin contra el bacilo
de Koch, que mantiene a los grmenes persistentes en inactividad metablica y acta contra
una nueva infeccin tuberculosa exgena. Esta ltima rara vez produce enfermedad, debido
a que la llegada de nuevos BK a un alvolo provoca una reaccin que, en el individuo
sensibilizado, demora slo dos o tres das y como los BK son an escasos, son destruidos
fcilmente.
En los pacientes cuyos mecanismos defensivos celulares estn deprimidos por edad,
desnutricin, alcoholismo, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades anergizantes o uso
de inmunodepresores, la vigilancia inmunolgica sobre los bacilos persistentes falla y stos
comienzan a multiplicarse activamente, por lo que en 12-14 das alcanzan el nmero crtico
para producir una enfermedad cavitaria. Algunas de las condiciones mencionadas estn
frecuentemente asociadas con la pobreza, lo que explica que la tuberculosis afecte ms a los
grupos socioeconmicos deprivados. La reinfeccin endgena explica, en la mayora de los
casos, la tuberculosis pulmonar postprimaria de los adultos . Los focos que con mayor
frecuencia se reactivan son los de los lbulos superiores, lo que ha sido atribuido a la menor
perfusin y mayor presin parcial de oxgeno alveolar de ese territorio en la posicin
erecta, asociado al menor drenaje linftico de la zona.

El mecanismo descrito ha sido denominado "reinfeccin endgena", a diferencia de la

"reinfeccin exgena", que supone la llegada de nuevos bacilos desde una fuente de
contagio externa. Se ha demostrado, mediante estudios que identifican cepas con tcnicas
de ingeniera gentica, que la reinfeccin exgena es posible.
VACUNACIN BCG
Consiste en la inoculacin de un bacilo de Koch atenuado, no patgeno (bacilo de Calmette
y Guerin, BCG), a los individuos susceptibles. Esta infeccin artificial es capaz de simular
la primoinfeccin natural sin los riesgos de progresin primaria o de persistencia de BK
patgenos. En Chile, la vacuna BCG se administra a los recin nacidos con peso igual o
mayor a 2000 gramos, a los menores de un ao no vacunados al nacer y a los contactos de
tuberculosos bacilferos menores de 5 aos, no vacunados con BCG, al trmino de un
perodo de quimioprofilaxis. La vacunacin BCG es obligatoria en el recin nacido. En los
ltimos 15 aos las coberturas han sido constantemente superiores al 95%, y con frecuencia
superiores al 98%. Hasta el ao 2004 se realizaba revacunacin a los escolares en primer
ao bsico (6 a 8 aos de edad), lo que se suspendi por los cambios epidemiolgicos
ocurridos con la endemia de la TBC en nuestro pas. Como resultado de este procedimiento
se logra montar, en aproximadamente un 70% de los casos, una respuesta celular inmune
capaz de evitar la infeccin pulmonar por BK patgenos. Si esta ltima eventualmente se
produce, la probabilidad de diseminacin disminuye acentuadamente, por lo cual la
frecuencia de la grave meningitis tuberculosa infantil casi ha desaparecido. Considerando la
situacin epidemiolgica actual de la tuberculosis en Chile y el valor protector del BCG,
fundamentalmente en nios de baja edad y en relacin con formas graves de diseminacin
de la primoinfeccin, la vacunacin BCG forma parte de las medidas de intervencin del
Programa de Control de la Tuberculosis.
REACCIN TUBERCULNICA O PPD
La existencia de una respuesta inmune celular antituberculosa, resultado de la
primoinfeccin o de la vacunacin con BCG, puede reconocerse mediante una
intradermorreaccin. En ella se utiliza el "derivado proteico purificado" o PPD,
antiguamente llamado "tuberculina", que se inyecta en la cara ventral del tercio medio del
antebrazo izquierdo. Una reaccin positiva se observa a las 72 horas como una induracin.
La prueba de tuberculina (PPD) permite medir la alergia producida por la infeccin
tuberculosa. La reaccin tuberculnica diferencia entre reactores y no reactores. Los
reactores son personas que han sido infectadas por el bacilo de Koch. Aplicada a una
poblacin no vacunada, separa infectados de no infectados y as permite establecer la
prevalencia de la infeccin tuberculosa en esa poblacin.
El empleo de la reaccin tuberculnica con fines clnicos o epidemiolgicos exige la
mxima exactitud y estandarizacin a fin de obtener resultados confiables, reproducibles y
comparables. Esto ha obligado a establecer la prueba tuberculnica estndar, entendindose
como tal el procedimiento cuantitativo que consiste en la medicin cuidadosa de las
reacciones de la piel a la inyeccin intradrmica de una dosis uniforme de tuberculina.

Las principales indicaciones de la reaccin tuberculnica son: a) los estudios

epidemiolgicos de poblacin, b) la prueba de aproximacin diagnstica c) la identificacin
de pacientes de alto riesgo de desarrollar tuberculosis, y d) la evaluacin de la respuesta a la
vacuna BCG.
Una reaccin de PPD positiva en nuestro nivel epidemiolgico slo significa que el
individuo ha sido infectado o vacunado, pudiendo o no estar enfermo, razn por la que en el
adulto este examen no sirve como mtodo diagnstico. Esto es especialmente vlido si se
considera que una reaccin de PPD negativa no excluye la existencia de una enfermedad
tuberculosa activa, pues el individuo que enferma de TBC lo hace por un dficit
inmunitario transitorio o definitivo. Es as como entre un 20 y un 30% de los pacientes con
TBC pulmonar activa, recin diagnosticada, tienen PPD negativo. La reaccin de PPD
negativa en presencia de TBC activa es ms frecuente en las formas ms graves, como la
diseminacin "miliar", precisamente porque esta diseminacin es consecuencia de un
dficit inmunitario. No obstante, en los casos en que se comprueba la existencia de una
reactividad inmunitaria celular normal, un PPD negativo es altamente sugerente de ausencia
de infeccin TBC.
En estudios de contactos de enfermos tuberculosos, especialmente en nios, ocasionalmente
se puede pesquisar el cambio de PPD negativo a positivo, fenmeno denominado "viraje
tuberculnico". En estos casos la reaccin de PPD adquiere un significado diagnstico, pues
implica que se ha producido recientemente la primoinfeccin, con el consiguiente mayor
riesgo de progresin primaria. Se habla de conversin o viraje tuberculnico cuando una
segunda reaccin al PPD aumenta de menos de 10 mm a ms de 10 mm de induracin, con
una diferencia de ms de 6 mm entre las dos reacciones. Cuando este viraje ocurre dentro
de un plazo de dos aos se estima que representa una infeccin reciente con el M.
tuberculosis.
En la interpretacin de la prueba a nivel individual, as como en la evaluacin del riesgo de
infeccin en el estudio de grupos especficos, se recomienda utilizar los siguientes criterios:
a) 0-4 mm, no reactor: no estn infectados o son falsos negativos. b) 5-9 mm, reactores
dbiles: estn infectados por Mycobacterium tuberculosis, son reacciones cruzadas o estn
vacunados por BCG. c) 10 a 14 mm, reactores francos: estn infectados, pueden ser
pacientes tuberculosos, vacunados con BCG o reacciones cruzadas. d) Mayor de 15 mm,
reactores intensos: estn infectados o son enfermos TBC.
Las principales causas de reacciones falsas negativas (hiporreactividad a la tuberculina) que
limitan la sensibilidad de la prueba son las siguientes:
A)

FACTORES DEL HUSPED: infeccin por VIH, otras enfermedades inmunosupresoras

(linfoma de Hodgkin) y tratamientos inmunodepresores, vacunacin con virus vivos (polio,
sarampin), infecciones virales (sarampin, varicela, parotiditis), desnutricin, TBC aguda
o diseminada, embarazo y uso de contraceptivos;

B)

ERRORES TCNICOS: almacenamiento inadecuado del PPD, errores de dilucin del PPD,
inyeccin subcutnea, uso de PPD vencido y falta de experiencia en lectura e
interpretacin.
Recientemente se han introducido mtodos que captan la liberacin de interfern por parte
de linfocitos sanguneos sensibilizados del paciente, al ponerlos en contacto con antgenos
del bacilo de Koch ms especficos que el PPD. Estas pruebas, como el QuantiFERON, an
un no han sido incorporadas al Programa.
CARACTERSTICAS CLNICAS
HISTORIA Y EXAMEN FISCO
Durante largos aos se acumul experiencia sobre las mltiples manifestaciones de esta
enfermedad, ya que la falta de un tratamiento especfico eficaz haca que el mdico tuviera
que asistir a toda su evolucin, desde el comienzo de los sntomas hasta la muerte en etapas
avanzadas. Actualmente, los casos avanzados con sintomatologa florida son cada vez ms
raros. Esto, junto con la existencia de un tratamiento eficaz y de una red de laboratorios
bacteriolgicos fidedignos, ha centrado el nfasis en la pesquisa precoz en etapas
asintomticas o con molestias inespecficas.
Existen pacientes con alto riesgo de desarrollar tuberculosis pulmonar por alteracin de su
funcin inmunitaria. Entre stos destacan los enfermos con diabetes, insuficiencia renal,
alcoholismo y silicosis, desnutricin, as como aquellos que reciben corticosteroides en
dosis altas. Igualmente influye la edad y actualmente la incidencia aumenta
progresivamente desde la infancia para llegar al mximo sobre los 60 aos, especialmente
en hombres,
Los sntomas y signos son inespecficos e inconstantes y, si bien pueden llegar a ser
extremadamente sugerentes, en ningn caso permiten obviar el estudio bacteriolgico y
radiogrfico para decidir el tratamiento especfico y para conocer la magnitud de la
enfermedad, respectivamente.
Si se plantea el diagnstico de TBC pulmonar, se debe proceder al estudio bacteriolgico,
con la complementacin radiogrfica que el caso individual necesite, sin que en esta
conducta pesen los detalles del cuadro clnico. En muchos casos el solo contacto con un
enfermo bacilfero justifica el estudio.
Teniendo presente lo anterior, se analizarn los principales elementos clnicos que presentan
los pacientes con TBC pulmonar.
A)

ESTADO ASINTOMTICO: es la regla en lesiones incipientes y an medianas. El complejo

primario rara vez causa sntomas y stos pueden confundirse con una infeccin respiratoria
banal. En la TBC del adulto, un nmero importante de casos se pesquisa en exmenes de
salud y en el estudio de contactos de enfermos.

B)

TOS CON EXPECTORACIN: es la manifestacin ms frecuente de la enfermedad. A pesar

de su falta de especificidad, se ha constituido en una importante herramienta de deteccin
en Chile, que tiene la norma de efectuar dos baciloscopas a todo sintomtico respiratorio,
definido como aquel consultante que presenta tos y expectoracin (o hemoptisis) por ms
de 2 semanas, cualquiera sea el motivo de consulta. La expectoracin puede ser mucosa o
mucopurulenta; la presencia de sangre es sugerente de TBC y obliga a un diagnstico
diferencial activo y metdico.
C)

HEMOPTISIS: la TBC es causa frecuente de hemoptisis pequeas y medianas.

Ocasionalmente se observan hemoptisis masivas, que se deben a aneurismas que se forman
dentro de las cavidades (aneurismas de Rasmussen) debido a que la enfermedad afecta la
pared arterial.
D)

COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL: corresponde, generalmente, a cuadros avanzados

con lesiones extensas, explicando los nombres primitivos de consuncin y de tisis. Puede
haber fiebre de grado variable, diaforesis nocturna, astenia, baja de peso, etc. Muchas veces
este ltimo es ms bien expresin de la condicin social y biolgica que permiti la
reinfeccin. Debe tenerse presente que el compromiso del estado general y fiebre pueden
ser las nicas manifestaciones clnicas, especialmente en ancianos, los que pueden no tener
sntomas de localizacin respiratoria. Por este motivo, en este grupo con cierta frecuencia el
diagnstico de tuberculosis activa slo se realiza postmortem.
E)

DISNEA: se presenta en algunas lesiones avanzadas y puede deberse a trastornos

restrictivos por destruccin de parnquima o fibrosis retrctil pleuropulmonar. En la
tuberculosis miliar se observa disnea como efecto de la rigidez pulmonar y del trastorno de
difusin por infiltracin difusa, que en las formas agudas a veces precede a la imagen
radiogrfica. Ocasionalmente se observa un sndrome bronquial obstructivo tardo en
pacientes con cicatrices retrctiles extensas, que se presume ligado a secuelas de
compromiso bronquial y bronquiolar.
F)

EXAMEN FSICO: es, en la mayora de los casos, inespecfico o normal, aun en presencia
de lesiones importantes.
G)

SNDROMES PLEURALES: pueden deberse a un derrame serofibrinoso, relativamente

frecuente, o a un empiema tuberculoso de baja incidencia, como veremos en los captulos
50 y 67.
H)

SECUELAS DE LA TUBERCULOSIS: la mayor parte de las veces son cicatrices fibrosas, sin
mayor trascendencia, pero tambin pueden abarcar segmentos o lbulos, retrayndolos a un
ndulo o lmina (Figura 31-4).
Figura 31-4. Secuelas de tuberculosis. Se observa disminucin de volumen del lbulo
superior que se manifiesta por el ascenso de la cisura horizontal, el hilio derecho y el
hemidiafragama derecho con desviacin ipsilateral de la trquea. El lbulo

atelectsico muestra una condensacin no homognea y

engrosamiento de la pleura apical.
Ocasionalmente las cicatrices pueden comprometer todo un
hemitrax o gran parte de ambos. En estos casos se asiste a
una insuficiencia respiratoria grave, que puede llegar al
corazn pulmonar por destruccin de lecho capilar
pulmonar e hipoxemia. En los procesos fibrticos es
usual que se desarrollen bronquiectasias, que, si son de
los lbulos superiores, no acumulan secreciones y
generalmente causan pocos problemas. En otros lbulos
pueden dar origen a
procesos supurativos crnicos. Ocasionalmente, las
cavernas pueden esterilizarse y quedar abiertas para constituir residuos radiogrficos sin
mayor trascendencia o ser origen de hemoptisis, abscesos por invasin bacteriana o ser
colonizadas por Aspergillus spp, dando origen a masas de hongos (aspergilomas), que
suelen causar hemoptisis masivas
EXMENES AUXILIARES
BACTERIOLOGA DE EXPECTORACIN
Es el mtodo esencial para el diagnstico etiolgico. Por su bajo costo, alta especificidad y
buena sensibilidad, se ha constituido en el principal mtodo de pesquisa de casos de TBC.
En el caso individual no deben escatimarse esfuerzos para obtener muestras adecuadas y
resultados fidedignos. Dada su importancia, este aspecto se analizar en mayor detalle a
propsito del proceso diagnstico.
La baciloscopa (tincin de Ziehl-Nielsen) es la tcnica de rutina y herramienta
fundamental para el diagnstico de la tuberculosis pulmonar, pues permite identificar
bacilos alcohol-cido resistentes (BAAR) en mltiples muestras biolgicas (expectoracin,
orina, lquido cefalorraqudeo, lquido peritoneal, lquido articular, biopsias). Es sencilla,
rpida, de bajo costo y amplia cobertura. Su mayor inconveniente est en su sensibilidad,
de alrededor de 66%, ya que se requieren 5.000 a 10.000 bacilos por mililitro de
expectoracin para que sea positiva. Su especificidad en Chile es cercana a 100%.
El cultivo de Koch es el mtodo bacteriolgico ms sensible (90%) y especfico para
detectar el Mycobacterium tuberculosis (permite diagnosticar la enfermedad aun en
pacientes que tienen una escasa eliminacin bacilar). Su principal inconveniente es la
lentitud en el desarrollo de las colonias, que habitualmente requiere treinta a sesenta das de
espera. Es un procedimiento diagnstico de mayor complejidad y costo relativo, que
requiere 500 a 1.000 bacilos por mililitro de expectoracin para que sea positivo. Se
recomienda efectuar cultivo de Koch en las siguientes condiciones clnicas:
XX
a) En la pesquisa de "sintomticos respiratorios, a lo menos en una de las dos muestras de
expectoracin

.
b) En forma selectiva, cuando se estima que existe una poblacin bacilar escasa en las
siguientes situaciones: muestras de expectoracin provenientes de pacientes con imgenes
pulmonares patolgicas y baciloscopas de pesquisa negativas; muestras de contenido
gstrico o de expectoracin inducida; en pacientes con imgenes pulmonares patolgicas y
sin expectoracin espontnea; en toda muestra de procedencia extrapulmonar; en la
investigacin de la tuberculosis infantil; en el estudio de contactos sintomticos; en la
investigacin de TBC en personas VIH (+) o con SIDA, y en la investigacin de
tuberculosis en personal de salud
c) En pacientes con antecedentes de recadas o abandono de tratamiento anti-TBC.
d) Cuando en el programa est indicado realizar estudio de susceptibilidad y/o tipificacin
de micobacterias.
El estudio de tipificacin de micobacterias completa el estudio diagnstico y debe
efectuarse en las siguientes situaciones:
1. Cuando en el laboratorio se sospecha la presencia de una micobacteria no
tuberculosa en el cultivo, por cromogenicidad, desarrollo rpido o anormalidad de
las colonias.
2. En todo cultivo positivo de orina.
3. En todo cultivo positivo de ganglios o tejido seo, en menores de 15 aos.
4. En casos de tuberculosis asociada a VIH/SIDA.
5. En casos que presentan polirresistencia a las drogas antituberculosas.
El estudio de susceptibilidad a antibiticos no tiene indicacin en el momento del
diagnstico del caso individual. Slo debe efectuarse en:
1. Casos con antecedentes de uno o ms tratamientos: recadas y abandonos
recuperados.
2. Casos de tuberculosis asociada a VIH o SIDA.
3. En contactos de pacientes con multirresistencia demostrada.
4. En enfermos procedentes de pases con alta prevalencia de TBC.
5. En personal de salud con tuberculosis confirmada bacteriolgicamente.

La limitada sensibilidad de la baciloscopia en casos leves y medianos y la demora del

cultivo han estimulado la investigacin metdica de mtodos ms eficaces. Si bien se han
desarrollado algunos, ninguno ha logrado por el momento constituirse en un mtodo
rutinario y masivo, ya sea por su alto costo, complejidad o facilidad de contaminacin.
RADIOLOGA
Hace algunas dcadas la radiografa fue utilizada para la pesquisa de casos de TBC, pero el
alto costo de su empleo masivo no fue compensado con un rendimiento adecuado. Las
limitaciones inherentes a la lectura de las radiografas y el desarrollo de lesiones en los
perodos entre los exmenes explican esta ineficiencia. No obstante, es el mtodo de
eleccin para cuantificar la extensin lesional en el caso individual, y es frecuentemente el
punto de partida del estudio de pacientes que consultan por sntomas respiratorios
inespecficos.
El aspecto radiogrfico puede ser relativamete caracterstico, pero su especificidad es baja..
Se observan reas de condensacin no homognea, que pueden tener una distribucin
segmentaria o no segmentaria, y que compromete con mayor frecuencia el segmento apical
o posterior de lbulos superiores o el apical del inferior (Figura 31-5). Obviamente, otras
localizaciones no permiten descartar la TBC. Las lesiones suelen mostrar disminucin de
volumen del pulmn afectado, la que en ocasiones puede ser muy acentuada. Es frecuente
observar cavidades ("cavernas"), que en la mayora de los casos no muestran niveles
hidroareos en su interior. En inmunosuprimidos pueden observarse falsos negativos,

en

Figura 31-5. Tuberculosis activa. Se aprecia una condensacin

el lbulo superior derecho con una caverna en su interior.
Existe una moderada reduccin de volumen, manifestada por
el ascenso de la cisura horizontal, y un engrosamiento de la
pleura apical.
En los casos que existe diseminacin por va bronquial, la
enfermedad se extiende con lesiones similares a la mayor parte
de ambos pulmones.

En la diseminacin hematgena, las lesiones consisten en innumerables ndulos pequeos,

muy bien delimitados ("tuberculosis miliar", que son relativamente caractersticos de esta
enfermedad (Figura 31-6).

Figura 31-6. Tuberculosis miliar. Se observan mltiples

nodulillos claramente delimitados y diseminados
homogneamente en ambos pulmones.
Ocasionalmente es posible observar un ndulo pulmonar de
algunos centmetros de tamao, denominado tuberculoma,
que se presta a confusin con cncer bronquial, del que se
puede diferenciar radiogrficamente si presenta
calcificaciones centrales.
Aun cuando muchas lesiones son altamente sugerentes, el
diagnstico debe siempre confirmarse mediante mtodos
bacteriolgicos. El aspecto de las lesiones no permite afirmar la actividad de la enfermedad,
ya que las lesiones inactivas, sin grmenes, pueden producir imgenes radiogrficas
similares a las activas. Una excepcin relativa a esta regla es la imagen radiogrfica de
tuberculosis miliar, que autoriza a iniciar un tratamiento sin esperar confirmacin
bacteriolgica. Bajo tratamiento, la regresin de las imgenes es lenta, de manera que no se
justifican controles radiolgicos antes de 6 meses, salvo que aparezcan sntomas de alguna
complicacin.
HEMOGRAMA Y SEDIMENTACIN
Su alteracin es tarda e inespecfica y no contribuye al diagnstico etiolgico.
PPD: En nuestro pas carece de utilidad diagnstica por la alta proporcin de infectados no
enfermos y el uso extenso de BCG. Hacen excepcin a esta regla la comprobacin de un
viraje reciente a cualquier edad y la reaccin positiva bajo los 4 aos en nios no
vacunados, condiciones en que la prueba positiva se considera suficiente para iniciar un
tratamiento anti TBC. Un 10 a 15% de las TBC pueden tener PPD negativo por la
existencia de una anergia que facilit el desarrollo de la enfermedad
BIOPSIAS: Ocasionalmente se recurre a biopsias pulmonares, especialmente cuando en el
diagnstico diferencial cabe la posibilidad de cncer o es necesario aclarar la etiologa de
una lesin micronodular diseminada. Es un mtodo muy utilizado en lesiones
extrapulmonares como pleura, ganglios, hueso, piel, etc. La sensibilidad de cultivos de
biopsias es satisfactoria.
TCNICAS DE BIOLOGA MOLECULAR
Como alternativas a la baciloscopia por microscopia y a la lentitud del cultivo en medio
Lowenstein-Jensen, han surgido diversos mtodos de amplificacin de cidos nucleicos.
La reaccin en cadena de la polimerasa permite una identificacin ms rpida del complejo
M. tuberculosis y es empleada para amplificar el material genmico (DNA) de una muestra
clnica (expectoracin, lquido pleural, tejido pulmonar, pleural, meninges, etc.). Aplicada
en una muestra de expectoracin, puede entregar un resultado en 48 horas. En el contexto

de sospecha clnica alta o intermedia de TBC, la sensibilidad de la PCR es de 75-88% y la

especificidad de 100%. Aunque se necesitan ms estudios para evaluar el papel de la PCR,
parece razonable solicitarla en caso de alta sospecha clnica y baciloscopas negativas.
Las tcnicas de biologa molecular se pueden utilizar en el proceso diagnstico de la
infeccin tuberculosa pulmonar y extrapulmonar no bacilfera, en la pesquisa y
caracterizacin molecular de los microorganismos resistentes a los antimicrobianos y en los
sistemas de vigilancia epidemiolgica (epidemiologa molecular) para identificar las
distintas cepas micobacterianas que afectan a la comunidad.
PROCESO DIAGNSTICO
Localizacin de casos. El nfasis se centra en buscar al enfermo ms que en esperar su
consulta, ya que por una parte, el caso no diagnosticado disemina la infeccin y por otra,
existe una terapia altamente eficaz que evita las muertes y el contagio de nuevos casos. Esto
implica una seria responsabilidad mdica en la omisin diagnstica
El aislamiento del bacilo de Koch mediante la bacteriologa o la demostracin de su
presencia a travs de la histopatologa, constituye la certificacin del diagnstico de la
tuberculosis. Procedimientos como la radiologa, exmenes bioqumicos de laboratorio, la
reaccin tuberculnica, la historia clnica u otros, pueden sugerir el diagnstico, pero ste
debe confirmarse con la demostracin del Mycobacterium tuberculosis. El cumplimiento de
esta obligacin diagnstica significa:
a) Permanente conciencia de la probabilidad de esta afeccin en nuestro medio, con
bsqueda activa ante cualquier elemento de sospecha.
b) Acatamiento riguroso de las normas diagnsticas y teraputicas del Programa Nacional
de Control de la Tuberculosis.
c) Referencia del paciente a los centros establecidos en el caso de no estar capacitado o
equipado para el estudio y tratamiento de la enfermedad.
En la mayora de los casos esto se logra mediante la simple baciloscopa. La mejor muestra
es la primera expectoracin matinal, que permite diagnosticar aproximadamente el 76% de
las TBC bacilferas. Si este examen es negativo, un segundo espcimen logra identificar un
7% adicional. La solicitud de otras muestras no se justifica rutinariamente, ya que
contribuye poco a pesquisar nuevos casos. Por esta razn, el Programa Nacional
recomienda solicitar dos baciloscopas de esputo a los "sintomticos respiratorios", que son
los consultantes a los servicios de salud por cualquier problema y que, al ser interrogados
dirigidamente, relatan presentar tos con expectoracin por ms de dos semanas. Tambin
son sintomticos respiratorios los que presentan expectoracin hemoptoica.
Obviamente, cuando la anamnesis y el examen fsico son sugerentes de TBC pulmonar, se
debe solicitar una radiografa de trax simultneamente con las baciloscopas. Como una

extensin a la localizacin de casos, se recomienda incluir la investigacin de tuberculosis

en los pacientes infectados por el VIH y en los contactos de enfermos tuberculosos
pulmonares bacilferos.
El cultivo de Koch, por su mayor sensibilidad, permite diagnosticar un elevado porcentaje
de los pacientes con TBC pulmonar no identificados por la baciloscopa. En estos enfermos
poco bacilferos y con una enfermedad de curso subagudo, la espera del resultado de los
cultivos no significa problemas para el paciente ni su familia, ya que son poco contagiosos,
por lo que generalmente no necesitan ser tratados mientras no se confirme el diagnstico.
Adems, durante este lapso pueden repetirse las baciloscopas para detectar la aparicin de
una eventual positividad de este examen, o nuevas radiografas para vigilar la progresin de
la lesin sospechosa.
Por otra parte, existen pacientes con diagnstico radiogrfico y clnico presuntivo de TBC
pulmonar cuyas baciloscopias resultan repetidamente negativas, y en quienes, por su
gravedad o condiciones patolgicas asociadas, urge iniciar tratamiento. En estos enfermos
se pueden obtener muestras de lavado bronquial o broncoalveolar mediante una
fibrobroncoscopia para nuevos cultivos de expectoracin. Adems, deben solicitarse
baciloscopias de expectoracin post-broncoscopia, que tienen alta sensibilidad, pues el
procedimiento endoscpico suele permeabilizar el bronquio tributario de la lesin TBC.
Un pequeo nmero de pacientes con lesiones radiogrficas sugerentes de TBC pulmonar
no tienen tos productiva, lo que dificulta su estudio. En estos casos puede intentarse la
kinesiterapia con tos asistida, especialmente despus de nebulizar una solucin hipertnica
de NaCl al 10%. Tambin es posible efectuar una fibrobroncoscopia o, si no se dispone de
este mtodo, realizar baciloscopias y cultivos del contenido gstrico en ayunas, que suele
contener bacilos deglutidos durante la noche.
En un limitado nmero de enfermos puede ser necesario iniciar un tratamiento anti TBC sin
confirmacin bacteriolgica. Muchos de stos son TBC miliares, en las cuales los
granulomas son intersticiales y, por lo tanto, "cerrados". En ellos la gravedad de la
enfermedad obliga a iniciar el tratamiento anti-TBC sin esperar el resultado de los cultivos,
que pueden ser tambin negativos. El diagnstico en estos casos tambin puede confirmarse
con una biopsia pulmonar transbronquial o biopsia heptica. Por otra parte, el hallazgo de
tubrculos coroideos en el fondo de ojo es muy sugerente de TBC miliar. Finalmente,
existen otros enfermos que deben ser tratados sin confirmacin bacteriolgica, conducta
que debe ser discutida con mdicos con experiencia en la materia.
En la Figura 31-7 se esquematiza estas conductas del estudio.

Figura 31-7 : Esquema de toma de decisiones en el enfrentamiento de

la tuberculosis.
El examen histopatolgico de biopsias tiene su principal indicacin en las localizaciones
extrapulmonares de la tuberculosis.
En los sintomticos respiratorios con persistencia de su sintomatologa y con baciloscopas
negativas se recomienda realizar el siguiente proceso diagnstico:
a) Practicar estudio radiolgico de trax: si se demuestra la presencia de imgenes
patolgicas pulmonares, debe efectuarse un nuevo estudio bacteriolgico, incluyendo el
cultivo
de
todas
las
muestras
de
expectoracin.
b) Donde no se pueda efectuar el examen radiolgico, repetir dos series de baciloscopas
quincenales. Si con el conjunto de estos procedimientos no se logra establecer el
diagnstico de enfermedad tuberculosa activa, el caso debe referirse al especialista para un
mayor estudio e investigacin de otras etiologas.
PRONSTICO
La larga historia de esta grave enfermedad sin que existiera una terapia eficaz explica el
sombro pronstico que an se le atribuye. Es importante que tanto en el ambiente mdico
como pblico se tenga claro que:
a) La tuberculosis es una afeccin totalmente curable, salvo casos terminales.

b) Los fracasos rara vez se deben a la enfermedad misma o a ineficacia de la terapia: la gran
mayora de las veces corresponden a pacientes que no cumplen el tratamiento.
c) En los pacientes que cumplen su tratamiento, el pronstico es excelente, ya que la
curacin es del orden de 99% y la tasa de recadas de aproximadamente 1%.
TRATAMIENTO
En este aspecto lo esencial no es memorizar los esquemas y dosis, que pueden ser
consultados, sino que comprender e interiorizar los conceptos y hechos que fundamentan la
conducta teraputica.
Cuando se comenz a utilizar la estreptomicina en 1944, se constat que, para obtener
algn resultado, era necesario efectuar tratamientos prolongados, ya que con los de corta
duracin se producan recadas precozmente. Tambin se apreci que el antibitico perda
su eficacia en algunos casos, pues el BK se haca resistente a su accin. Ms adelante se
comprob que la aparicin de resistencia poda prevenirse si se utilizaba una segunda y,
mejor, una tercera droga anti-TBC.
En esta etapa, los tratamientos eran altamente eficaces y curaban a una elevada proporcin
de los pacientes tuberculosos que los seguan correctamente. Sin embargo, muchos
pacientes no sanaban debido a irregularidad en su cumplimiento. Naci entonces el
concepto de tratamiento supervisado, en que la administracin de las drogas era controlada
por personal entrenado. Toda esta experiencia permiti definir los siguientes principios
bsicos de tratamiento:

Debe ser prolongado por un tiempo suficiente, variable segn el esquema de drogas
utilizado, para evitar las recadas.

Debe ser asociado, incluyendo en cada esquema tres a cuatro drogas anti-TBC
eficaces para evitar la aparicin de resistencia bacteriana. Se puede disminuir slo
en casos especiales determinados por un especialista.

Debe ser supervisado por personal entrenado para asegurar la correcta

administracin de los medicamentos, lo que significa que el paciente debe concurrir
a los centros de tratamiento del Sistema de Salud. Hay estudios que demuestran que
alrededor de la mitad de los pacientes que, por considerarse confiables, han sido
autorizados a seguir un tratamiento auto-controlado, no se atienen rigurosamente a
las pautas indicadas.

De acuerdo a estas bases, se investig y se puso en prctica regmenes de tratamiento

altamente eficaces, capaces de mejorar al 100% de los pacientes que iniciaban tratamiento
con grmenes sensibles a las drogas utilizadas. Para los fracasos por resistencia bacteriana
se disearon esquemas de segunda y de tercera lneas, que eran tambin tiles, aun cuando
de mayor toxicidad. El conocimiento de los mecanismos de accin de las drogas anti-TBC

ha permitido revolucionar el tratamiento, logrndose esquemas aun ms eficientes pese a su

menor duracin.
Toda persona diagnosticada de tuberculosis debe iniciar tratamiento con el esquema
apropiado a su condicin. Los esquemas son asociaciones de medicamentos, de probada
eficacia, establecidos por norma, que se deben respetar rigurosamente para evitar las
medicaciones espontneas o mal fundamentadas. Los tratamientos se administran diaria o
intermitentemente, debindose mantener por 6 9 meses. Es crucial mantener la adhesin
al tratamiento y supervisar la ingesta de medicamentos.
En la experiencia mundial, slo el programa de tratamiento asociado, controlado y
supervisado (Directly observed treatment, shortcourse en ingls DOTS). ha sido capaz de
ofrecer una organizacin, que permita resultados apreciables en este sentido. Por cierto que
un elemento que garantiza la cobertura diagnstica y la adherencia al tratamiento es la
gratuidad de la atencin para hacer la pesquisa y tratamiento de los enfermos de
tuberculosis.
De lo expuesto puede quedar la impresin de que el problema TBC es fcilmente
solucionable por las altas probabilidades de curacin que ofrece el tratamiento ante un
paciente recin diagnosticado. Sin embargo, esto es vlido slo para el caso individual, pero
falla en el problema poblacional por mltiples razones:

Muchos de los pacientes se diagnostican tardamente, despus de un largo perodo

de tos con eliminacin de bacilos, durante el cual han contagiado a nuevos
individuos susceptibles que eventualmente enferman, manteniendo la endemia.

Un significativo porcentaje de los enfermos que inician un tratamiento anti-TBC

abandona antes de finalizarlo. Si bien algunos de ellos curan, pese a no haber
completado la terapia, otros recaen y continan siendo fuentes de contagio para los
individuos susceptibles.

Existen pases que no ha establecido un sistema eficaz de control, por lo que no se

cumplen las normas diagnsticas y teraputicas y, paradjicamente, existe una
tendencia muy extendida de los gobiernos a reducir los recursos de los programas
de control cuando stos empiezan a lograr xito, suponiendo que la tuberculosis ya
ha sido derrotada. Las actuales facilidades de desplazamiento y las migraciones
masivas facilitan que el contagio tienda a la globalizacin.

Antes de analizar los diferentes esquemas de tratamiento anti-TBC se revisarn algunos

aspectos
bacteriolgicos
que
han
permitido
su
formulacin.
SUBPOBLACIONES BACILARES
En una lesin tuberculosa cavitaria existen por lo menos dos subpoblaciones bacilares que
pueden diferenciarse claramente.

Bacilos extracelulares: ubicados en el tejido conectivo, tienen un ambiente ideal para su

reproduccin: alta PO2 y pH alcalino. La mayor parte de los BK de un paciente con TBC
pulmonar cavitaria son extracelulares, calculndose su nmero en aproximadamente
108 microorganismos por cavidad.
Bacilos intracelulares: son aquellos fagocitados por los macrfagos, por lo que se
encuentran dentro de fagolisosomas, donde estn sometidos a la accin de enzimas que
tratan de destruirlos, con baja PO2 y pH cido. Estos bacilos son menos numerosos y estn
en malas condiciones para reproducirse, por lo cual permanecen en condiciones
metablicas
menos
activas.
Las drogas utilizadas en el tratamiento anti-TBC actan con diferente intensidad sobre estas
subpoblaciones bacilares:

La estreptomicina (S), por ejemplo, es bactericida contra los BK extracelulares, pero

lo es muy poco contra los intracelulares, pues la droga es menos activa en pH cido.

La pirazinamida (Z), en cambio, prcticamente no acta sobre los grmenes

extracelulares, pero es bactericida para los intracelulares, ya que se activa en pH
cido.

La isoniacida o HIN (H) y la rifampicina (R) actan sobre ambas subpoblaciones.

Otras drogas anti TBC, como etambutol (E), cicloserina (Cs), kanamicina (K),
etionamida (Et), tiacetazona (TB1), cido paraminosaliclico (PAS), slo son
bacteriostticas y se utilizan en algunos esquemas para evitar la aparicin de cepas
mutantes resistentes a las drogas bactericidas.

En la primera fase del tratamiento antituberculoso existe una alta poblacin de bacilos
extracelulares, que son fcilmente eliminados por las drogas anti-TBC. Se calcula que
aproximadamente 3/4 del total de los bacilos son eliminados en los primeros dos das de
tratamiento, lo que explica la rapidez con que los enfermos dejan de contagiar (10 das) y la
mejora clnica observada al comienzo de la quimioterapia. En este sentido, la droga ms
activa es la isoniacida, cuya accin es aumentada por las otras drogas anti-TBC.
Durante los siguientes das, la mayora de los bacilos son destruidos y slo sobreviven
aquellos que estn metablicamente inactivos o muy poco activos. Estos bacilos pueden ser
eliminados por las drogas que actan en el ambiente intracelular: HIN, Z y R. Se cree que
una pequea proporcin de BK estn en actividad metablica tan deprimida que no son
afectados por ninguna droga anti-TBC, lo que explicara las ocasionales recadas
observadas despus de terminado un tratamiento.
El tratamiento de la tuberculosis en todas sus formas se sustenta hoy en la quimioterapia
abreviada. Al igual que todas las acciones del Programa de Control de la Tuberculosis, el
tratamiento es gratuito para todos los enfermos. La administracin del tratamiento es

preferentemente ambulatoria y controlada, es decir directamente observada o supervisada

por el personal de salud y, en casos excepcionales, por otras personas capacitadas a quienes
se encomienda esta responsabilidad. Las drogas se deben administrar todas juntas, de una
vez, en el tiempo que el enfermo necesite para ello, y se debe evitar fraccionar la dosis
diaria en horas separadas.
En general, todos los esquemas constan de dos fases: una inicial intensiva, diaria, destinada
a eliminar rpidamente la mayor cantidad posible de BK. La segunda fase es de menor
intensidad, pues utiliza menos drogas y/o se realiza en forma intermitente, y tiene como
propsito eliminar los grmenes persistentes.
Los hechos expuestos explican por qu los antiguos esquemas deban ser prolongados por
12 a 24 meses. Si bien el tratamiento era capaz de eliminar rpidamente la gran mayora de
los grmenes (H-S), estos esquemas no incluan drogas que actuaran eficazmente sobre los
grmenes persistentes (R o Z), por lo que la eliminacin de estos bacilos era lenta. Los
esquemas acortados de hoy, eliminan en forma eficiente no slo los bacilos extracelulares,
sino que tambin los intracelulares persistentes, con lo que el tratamiento puede acortarse a
seis meses sin perder su eficacia.
RESISTENCIA BACTERIANA
Es una eventualidad que conviene tener presente en forma metdica ya que, a pesar de
todas las precauciones programticas, sigue siendo un problema.
Si se efecta un tratamiento anti-TBC con una sola droga (monoterapia) a un paciente con
TBC cavitaria, se observa, que despus de un perodo inicial de mejora sigue uno de
agravacin, con reaparicin de las baciloscopas positivas y extensin de las lesiones
pulmonares. Esta evolucin se debe a que, en las poblaciones bacilares numerosas, existe
una determinada proporcin de BK mutantes, resistentes en forma natural a un determinado
quimioterpico, aun cuando nunca hayan estado en contacto con ste. La monoterapia
elimina slo a los grmenes sensibles, disminuyendo acentuadamente la poblacin bacilar
y, por lo tanto, los sntomas de la enfermedad. Sin embargo, si el sistema defensivo no es
capaz de contener la multiplicacin de los mutantes resistentes, se produce la reagravacin
antes descrita.
La proporcin de mutantes resistentes es variable para los diferentes quimioterpicos: R = 1
cada 108; HIN, S, PAS, K, E = 1 cada 10 5 a 106; Et, Z, Cs, TB1 3= 1 cada 103. Dada la
elevada cantidad de bacilos presentes en una lesin TBC cavitaria, existen numerosos
grmenes resistentes a por lo menos un quimioterpico.
El problema de la resistencia bacteriana se acentu durante los primeros aos de
tratamiento anti-TBC, debido a que por desconocimiento del problema, se efectuaba
monoterapia, lo que motiv una seleccin de mutantes resistentes que se hicieron ms
numerosos al producirse primoinfecciones con estas cepas. Por ello la "resistencia

primaria" (resistencia de los BK de pacientes nunca antes tratados) en Chile es de

aproximadamente 10% para S y 3,9% para HIN.
En Chile, la resistencia primaria de M. tuberculosis a drogas anti-TBC fue de 10,8% en el
2001; la multirresistencia (resistencia a isoniacida y rifampicina a la vez, con o sin
resistencia simultnea a otras drogas esenciales) fue de 0,7%, y la resistencia global
adquirida de 20,5%.
La monoterapia puede producirse por varios mecanismos y no siempre es evidente :
a) Falla en la prescripcin de los antimicrobianos:

Se indica una sola droga.

Se indica una droga diaria y otra intermitente.

Se indican dosis insuficientes.

b) Mal cumplimiento de las indicaciones: el paciente ingiere slo una de las drogas
prescritas.
c) Resistencia primaria a drogas en tratamientos asociados. Por ejemplo, si los BK de un
paciente tratado con S - HIN son resistentes a S, la nica droga eficaz es HIN. Por lo tanto,
en este caso se est efectuando "monoterapia encubierta" con HIN. Este tipo de
monoterapia puede evitarse siguiendo estrictamente las normas del programa, que
preconiza utilizar cuatro drogas en la fase inicial, durante la cual es ms probable este
problema, por el mayor nmero de grmenes.
d) Resistencia secundaria, en casos que han seleccionado cepas resistentes por alguno de
los mecanismos anteriores.
El manejo de los pacientes con resistencia al tratamiento corresponde al especialista, quien
deber seleccionar las drogas que tengan escasa probabilidad de resistencia en ese caso
particular. Estas pueden identificarse mediante estudios de sensibilidad y efectuando una
cuidadosa historia de los tratamientos previos. Es conveniente tener presente que, debido al
limitado nmero de drogas anti-TBC, la seleccin de un esquema equivocado puede
determinar que los grmenes se hagan resistentes a todas ellas, con lo que el paciente queda
sin posibilidad de efectuar quimioterapia.
ESQUEMAS ESTANDARIZADOS DE TRATAMIENTO
Por las razones enunciadas, queda clara la necesidad de uniformar el tratamiento anti-TBC
con esquemas ampliamente probados en cuanto a su eficacia, aceptabilidad, efectos
secundarios, costo, etc. Los esquemas estndar permiten uniformar criterios, obtener
experiencias comparables, facilitar la supervisin y delegar funciones. La estrategia que

actualmente recomienda la Organizacin Mundial de la Salud es conocida como DOTS,

sigla de la designacin en ingls de Directly Observed Treatment, Short-course. Es
importante considerar que, mantenindose dentro de las bases fundamentales de esta
estrategia, los esquemas de tratamiento pueden variar en los diferentes pases, dependiendo
de los niveles de resistencia primaria. Por lo tanto, no es recomendable copiar esquemas
extranjeros que pueden no ser aplicables a la realidad nacional. El Ministerio de Salud ha
establecido tradicionalmente esquemas que, partiendo de la experiencia e investigacin
internacional, han demostrado ser los ms eficaces en nuestro pas.
Actualmente se utiliza un esquema abreviado de seis meses de duracin (Tabla 31-1),
producto de la experiencia nacional. Dado que la disponibilidad de especialistas es limitada,
en la gran mayora de los casos la aplicacin del esquema bsico corresponde a mdicos
generales que, para este efecto, deben incorporarse a las estructuras locales del Programa
Nacional de Control de la Tuberculosis y guiarse por sus pautas. El sistema es eficiente para
la gran masa de los pacientes, pero el mdico debe estar preparado para recurrir a los
mecanismos de referencia establecidos cada vez que el caso se salga de lo usual.
Los esquemas se designan por un cdigo que separa etapas con una barra que indica en
nmeros los meses de duracin de la etapa. Las drogas se anotan por sus iniciales. As,
2HRZE/4H3R3 indica una etapa inicial de 2 meses con cuatro drogas diarias y una segunda
etapa de 4 meses con HIN 3 veces por semana y Rifampicina con igual periodicidad. Las
dosis diarias se administran por 5 das seguidos cada semana.
ESQUEMA

PRIMARIO

Reciben este esquema los enfermos nuevos, llamados tambin "vrgenes a tratamiento", los
antes tratados, los con recadas y tratamiento despus de prdida de seguimiento
(excluyendo los fracasos de tratamiento), con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, con o
sin confirmacin bacteriolgica. Este esquema primario es: 2HRZE/4H3R3, con una
duracin de 6 meses. En los pacientes que tienen intermitencias en el tratamiento, lo
importante no es la duracin del mismo, sino el nmero de dosis, que debe ser completado
en cada caso.
Extrapulmonar con bacteriologa positiva

Drogas

Fase diaria*
50 dosis

Fase trisemanal
48 dosis

2 meses-10
semanas

4 meses-16 semanas

Isoniacida

300 mg

600 mg

Rifampicina

600 mg

600 mg

Pirazinamida

1.500 mg

Etambutol

800 mg

* Para enfermos de 45-70 kg de peso. En paccientes con pesos fuera de este rango
deben ajustarse las dosis por
CONTROL DE TRATAMIENTO
Tiene como objetivos evaluar la eficacia del tratamiento y detectar precozmente las
reacciones adversas a las drogas anti-TBC. La eficacia del tratamiento se evala
bacteriolgicamente con un control mensual de baciloscopa de expectoracin. Se
recomienda, adems, efectuar una radiografa de trax al comienzo y a los 6 meses de
tratamiento, para observar la regresin de las lesiones o para detectar su progresin en
casos de fracaso de tratamiento.
CONTROLES DURANTE LOS TRATAMIENTOS: El paciente debe ser controlado
mensualmente por el mdico. El control clnico tiene como objetivo
detectar precozmente manifestaciones de intolerancia, apreciar el
estado general del paciente, pesarlo para ajustar las dosis de
medicamentos si es necesario, y motivarlo para que no abandone el
tratamiento a pesar de la desaparicin de los sntomas. Durante el
tratamiento se debe realizar una baciloscopia y un cultivo
mensualmente. Debe obtenerse una muestra de expectoracin mensual,
aunque ella no sea de buena calidad. Es especialmente importante la
baciloscopia del 6 mes o al trmino del tratamiento, para documentar
la curacin del paciente.
FRACASO: Bacteriolgicamente, el fracaso se caracteriza por
persistencia o reaparicin de bacilos de Koch viables en la expectoracin
durante el tratamiento. Se puede producir por los siguientes
mecanismos:
a) Alta resistencia primaria.
b) Ingesta inadecuada de medicamentos.
c) Intermitencias en la administracin por inasistencia, incumplimiento o toxicidad.
Dado que es posible que las baciloscopias positivas se deban a la eliminacin de grmenes
muertos, el fracaso debe siempre comprobarse con cultivo de Koch. La evolucin de las
baciloscopias de control mensual sugiere fracaso en las siguientes condiciones(Tabla 31-4):
a) Persistencia de baciloscopias positivas hasta el cuarto mes.
b) Reaparicin de dos baciloscopias positivas obtenidas en meses consecutivos, con un
cultivo positivo despus detener baciloscopas negativas por lo menos durante dos meses.

c) El cultivo negativo simultneo a una baciloscopia positiva, indica eliminacin espordica

de bacilos muertos, lo que no implica fracaso de tratamiento.
Tabla 31-4. Criterios de fracaso de tratamiento antituberculosis
Mes

a) Baciloscopa - cultivo

+
+

b) Baciloscopa- cultivo

+
+

c) Baciloscopa- cultivo

+
-

Cuando se sospecha un fracaso, no se debe cambiar el esquema de tratamiento, ya que las

evoluciones descritas no siempre corresponden a esta posibilidad. Una vez comprobado el
fracaso con cultivo, debe iniciarse un esquema de retratamiento, que es dominio del experto
en TBC.
RECADAS: Se define como recada la reaparicin de bacilos de Koch
viables en expectoracin una vez finalizado exitosamente un
tratamiento anti-TBC. Al igual que en los fracasos, el diagnstico debe
efectuarse con cultivo, pues es posible la eliminacin de grmenes no
viables, visibles en la baciloscopia, aun despus de terminado el
tratamiento. El cultivo de Koch debe solicitarse cuando dos baciloscopias
de expectoracin de muestras separadas resultan positivas.
El mecanismo que explica las recadas es diferente del de los fracasos, lo que tiene
importantes implicaciones teraputicas. Las recadas se deben a la multiplicacin de BK
durmientes que persisten despus de finalizado el tratamiento. La mayora de ellas ocurre
en los primeros seis meses despus de la quimioterapia, por lo que pueden ser detectadas
fcilmente si se realiza un control de seguimiento. En estos casos, el BK es sensible a las
drogas utilizadas y por ello las recadas se tratan reiniciando el mismo esquema.
ABANDONO: Se define abandono como la inasistencia continuada por 4
semanas en la etapa diaria o intermitente. Si estos enfermos se
presentan nuevamente a control, se debe efectuar una baciloscopia de
expectoracin para decidir la conducta. Si es positiva, se debe reiniciar
el tratamiento.
TRASLADO: Corresponde a todo enfermo referido a otra unidad o
establecimiento de salud. La unidad de destino debe informar al
establecimiento que refiere la recepcin del paciente y, una vez

finalizado el tratamiento, la condicin de trmino (curado, fracaso,

fallecido o abandono).
CASOS ESPECIALES
A) TRATAMIENTO NO CONTROLADO. En pacientes que no pueden cumplir su tratamiento
en forma controlada, usualmente por condiciones de ruralidad, se sugiere completar la
primera fase de tratamiento con el enfermo hospitalizado y continuar con el esquema
intermitente habitual, con entrega mensual de los medicamentos para autoadministracin.
B)

EMBARAZO. Se utilizan los mismos esquemas de tratamiento, pero en ningn caso debe
usarse estreptomicina por el alto riesgo de ototoxicidad para el feto.
C)

TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON INFECCIN VIH/SIDA. Se tratan con el esquema

primario. En casos en que lo estime adecuado, el mdico tratante puede prolongar los
esquemas primarios a nueve meses prolongando a 7 meses la etapa intermnitente.
Considerando las interacciones entre la rifampicina y algunas drogas antivirales, la
planificacin del esquema teraputico debe ser adaptada en conjunto por los especialistas
neumlogos e infectlogos de referencia del programa y de CONASIDA, respectivamente.
El seguimiento y manejo general de los pacientes tambin debe ser coordinado entre ambas
especialidades.
D)

MENINGITIS TUBERCULOSA. Se trata con el esquema primario prolongando a 7 meses la

etapa intermitente.
E)

INSUFICIENCIA HEPTICA. Debido a la posibilidad de agregar un dao txico a un

hgado alterado, se recomienda cambiar el esquema de primera lnea por otro con menor
probabilidad de provocar toxicidad heptica. Se recomienda el esquema 2SRE/10R3E3.
F) INSUFICIENCIA RENAL.

Se recomienda utilizar el esquema primario, en conjunto con los

especialistas, ajustando las dosis segn el grado de severidad de la insuficiencia renal,
especialmente para el etambutol, que, al igual que la estreptomicina, se excreta por el rin.
G)

TBC EXTRAPULMONAR. Todas ellas se tratan con el esquema primario. Como

excepcin, las TBC ganglionares pueden necesitar de un tratamiento ms prolongado y,
ocasionalmente, de inyeccin local de drogas anti-TBC. En meningitis, peritonitis y
pericarditis tuberculosas y en las tuberculosis pulmonares diseminadas, endobronquiales o
con atelectasia, se recomienda administrar corticosteroides: prednisona 1 mg/kg en adultos
y 2 mg/kg en nios (dosis mxima: 40 mg diarios) durante 2 semanas, con reduccin
progresiva de 10 mg por semana. En algunos casos de adenitis, espondilitis, etc., puede ser
necesario agregar un complemento quirrgico, cuya indicacin y oportunidad deben ser
analizadas con los especialistas.
Tabla 31-5. Drogas antituberculosas

Frmaco

Dosis
diaria
(mg/kg)

Dosis
trisemanal
(mg/kg)

Presentacin

Observaciones

Estreptomicina

15(1)

15 (1)

Fcos. 1gr

Inyectar
inmediato

Isoniacida

5(2)

10 (2)

Comprimidos
100mg

Rifampicina

10(3)

10 (3)

Cpsulas
150mg Tie la orina de
Jarabe 100mg/5ml
rojo

Pirazinamida

25(4)

35(4)

Comprimidos
500mg

Etambutol

15(5)

30(5)

Comprimidos
200mg

de

(1) Dosis mxima de 1.000 mg; en mayores de 50 aos: 500 mg (2) Dosis mxima diaria de
400 mg y de 600 mg trisemanal (3) Dosis mxima de 600 mg (4) Dosis mxima diaria de
1500 mg y de 2500 trisemanal (5)Dosis mxima diaria de 1200 mg y de 2000 trisemanal.

EFECTOS ADVERSOS DE LAS DROGAS ANTI-TBC

Todas las asociaciones de drogas antituberculosas pueden ocasionar efectos secundarios
indeseados, los que en una pequea proporcin de enfermos pueden revestir gravedad,
interferir en la regularidad del tratamiento o favorecer el abandono. Cuando aparece alguna
manifestacin indeseada durante un tratamiento antituberculoso, lo primero que hay que
establecer es si ella se debe a alguno de los medicamentos administrados o a un cuadro
intercurrente. Una de las razones para mantener el control mensual del enfermo es para
detectar las manifestaciones ms importantes y frecuentes, que son la hepatitis y reacciones
alrgicas.
Es importante tener presente que si bien las reacciones adversas al tratamiento anti-TBC
pueden ser analizadas para cada droga en particular, es mejor hacerlo para cada esquema,
puesto que ocasionalmente se cometen errores de interpretacin. La pirazinamida, por
ejemplo, fue considerada una droga de alta toxicidad heptica, lo que llev a discontinuar
su uso en Norteamrica. Sin embargo, con las dosis actualmente utilizadas en el esquema
primario, la hepatitis por esta droga es poco frecuente.
Con el esquema primario con etambutol, isoniacida, rifampicina y pirazinamida, la
incidencia global de manifestaciones adversas, que obligan a la suspensin de alguna de las

drogas, vara entre 2 y 3%. En unos pocos casos revisten especial gravedad. El personal de
salud debe tener presentes las reacciones adversas a los medicamentos, saber reconocerlas,
intentar precisar el medicamento causal y referir al enfermo para su inmediata atencin a un
nivel hospitalario.
INTOLERANCIA DIGESTIVA
Es el efecto adverso ms frecuente. En general, se soluciona con cambios de horario,
administracin de las drogas despus de comidas, uso de anticidos, antiemticos o
antiespasmdicos.
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
En su mayora son causadas por estreptomicina y menos frecuentemente por rifampicina.
Son relativamente frecuentes y se manifiestan por lesiones drmicas de tipo urticarial,
exantema morbiliforme o edema angioneurtico. Tambin puede haber anemias hemolticas
y prpura trombocitopnico por drogas (S y R). Adems, la rifampicina causa un cuadro
parecido a la influenza (flu syndrome), con fiebre, calofros, mialgias y malestar general,
que se supone de origen inmunitario. En general, ante reacciones de hipersensibilidad se
suele suspender la droga causante del problema, aunque en casos de lesiones drmicas leves
se puede usar antihistamnicos. El sndrome gripal puede resolverse con cambios en la
dosificacin de la droga.
REACCIONES TXICAS
a) Toxicidad VIII par: La estreptomicina puede afectar la rama vestibular del nervio
acstico con trastornos del equilibrio, mareos, cefalea y vmitos. Se producen con mayor
frecuencia en sujetos mayores de 50 aos por acumulacin de la droga durante la fase
diaria. Es importante su pesquisa metdica, ya que el trastorno es reversible si se detecta
precozmente. En cambio, si se contina el tratamiento el compromiso se hace irreversible y
se puede agregar dao a la rama coclear, ocasionando sordera.
b) Toxicidad heptica: H, R y Z pueden producir hepatitis, que es la manifestacin txica
ms grave. Se observa elevacin de transaminasas con aumento de la bilirrubina y signos
clnicos de hepatitis. El compromiso heptico por H aparece corrientemente al segundo o
tercer mes de tratamiento. La hepatitis por R en cambio, se manifiesta a los 8 o 10 das. En
estos casos es necesario suspender inmediatamente el tratamiento.
Debe tenerse presente que alrededor de un 20% de los pacientes con H tienen un aumento
transitorio y leve de las transaminasas. En estos casos se recomienda suspender la droga
slo cuando hay signos clnicos de hepatitis, si el aumento de transaminasas es de 3 veces
el valor normal o si hay aumento de la bilirrubina o de la fosfatasa alcalina srica. Conviene
notar que la R puede producir ictericia transitoria por competencia en la captacin y
excrecin de la bilirrubina, fenmeno que no tiene trascendencia patolgica. Esta condicin
se diferencia de la hepatitis por la ausencia de elevacin de las enzimas hepticas en el
suero. No se recomienda realizar rutinariamente mediciones seriadas de la funcin heptica,
ya que sta tiene una mala relacin costo-beneficio para la pesquisa de toxicidad heptica .

c) Polineuritis: Producida por H, comienza generalmente con compromiso sensitivo de las

extremidades inferiores. Cede con piridoxina (vitamina B6), 25 mg diarios.
d) Algodistrofia: Es un trastorno msculo-esqueltico ligado a H por alteracin del
metabolismo del cido nicotnico. Se manifiesta por dolores musculares y articulares. Se
trata con nicotinamida y vitamina B6.
e) Parestesias bucales: Producidas por la estreptomicina, son frecuentes al comienzo del
tratamiento y no tienen mayor significacin patolgica. Ceden con la administracin de
antihistamnicos antes de la inyeccin de la droga.
f) Miscelneas: Otros rganos que pueden verse comprometidos por el tratamiento anti
TBC incluyen rin (S); articulaciones (gota por Z); nervio ptico (EMB), etc.
CONDUCTA FRENTE A REACCIONES ADVERSAS GRAVES
La conducta general es suspender todas las drogas y, una vez cedido el cuadro, volver a
administrarlas en dosis crecientes, excluyendo el medicamento que con mayor probabilidad
haya causado el problema. Durante el perodo de prueba se debe controlar cuidadosamente
al enfermo, tratando de detectar precozmente la reaparicin de los sntomas, signos o
alteraciones de laboratorio propios de esa reaccin adversa.
OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS
a) Reposo. Antes del desarrollo de la quimioterapia anti-TBC, el tratamiento consista en
mejorar las condiciones del enfermo para que su sistema inmunitario controlara la
infeccin. Para ello se pona al enfermo en reposo en sanatorios y era sobrealimentado.
Estas medidas, que tenan algn sentido en esa poca, no son tiles actualmente, pues las
drogas anti-TBC curan igual al tuberculoso que hace reposo que a aquellos que continan
trabajando. Actualmente, el reposo se justifica slo durante la fase inicial, cuando hay
sntomas importantes. En la gran mayora de los casos la sobrealimentacin no es necesaria,
salvo que exista desnutricin, y la necesidad de hospitalizacin es excepcional.
b) Aislamiento. El aislamiento del enfermo TBC de su familia no tiene justificacin,
puesto que si exista un sujeto susceptible en ella, lo ms probable es que se haya infectado
antes de efectuarse el diagnstico. Adems, una vez iniciado el tratamiento, el paciente deja
de contagiar en aproximadamente diez das. Existe un caso especial, la embarazada con
TBC pulmonar que tiene su parto cuando an es contagiosa. En estas pacientes se
recomiendan dos posibles conductas: a) Separar recin nacido de su madre hasta que ella
deje de contagiar y vacunarlo con BCG, conducta poco recomendable a menos que la
madre est muy enferma. b) No separarlo y hacer quimioprofilaxis con HIN mientras dura
el perodo contagioso. En este caso debe esperarse el trmino de la quimioprofilaxis para
vacunar, pues el BCG es sensible a HIN.

QUIMIOPROFILAXIS
La quimioprofilaxis consiste en la administracin de isoniacida a personas con riesgo de
desarrollar una tuberculosis. En los contactos, que son los ms frecuentes candidatos a
quimioprofilaxis, los elementos bsicos para decidir son:
a) Estudio bacteriolgico y localizacin de la enfermedad en el caso ndice (TBC pulmonar
bacilfero).
b) Edad del contacto (menor de 5 aos).
c) Seguridad de la ausencia de enfermedad tuberculosa activa en el contacto (radiografa de
trax y examen clnico negativo).
Se distingue entre la quimioprofilaxis primaria, que es aquella que se indica a personas no
infectadas, es decir PPD (-) para protegerlas de la infeccin con el M. tuberculosis, y la
quimioprofilaxis secundaria, que es la que se administra a individuos ya infectados, es decir
PPD (+), para evitar que desarrollen la enfermedad.
INDICACIONES

DE QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA

a) Recin nacidos de madre tuberculosa bacilfera, hayan o no recibido BCG al nacer y sin
evidencia
clnica
ni
radiolgica
de
enfermedad
tuberculosa.
b) Nios no vacunados con BCG, contactos de tuberculosos bacilferos, sin evidencia
clnica ni radiolgica de TBC activa. Vacunar con BCG al trmino de la quimioprofilaxis.
INDICACIONES

DE QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA

a) Contactos intradomiciliarios, menores de 5 aos, de tuberculosos pulmonares bacilferos,

con o sin cicatriz BCG y sin evidencias clnicas ni radiolgicas de enfermedad tuberculosa
activa.
b) Infectados VIH/SIDA, segn normas recomendadas en el programa nacional y
CONASIDA.
c) Individuos recientemente infectados (viraje tuberculnico en los ltimos dos aos) o
nios
menores
de
5
aos
no
vacunados
con
BCG.
d) Portadores de lesiones radiolgicas inactivas, consistentes con el diagnstico de secuelas
de tuberculosis a la radiografa de trax, con baciloscopas y cultivos negativos y sin
antecedentes
de
haber
recibido
quimioterapia
antituberculosa
previa.
e) En situaciones clnicas especiales como las que a continuacin se enumeran, podr
emplearse quimioprofilaxis por indicacin mdica individual: diabetes, silicosis,
gastrectomizados, enfermedades hematolgicas malignas, tratamiento inmunosupresor,
insuficiencia renal terminal y trasplantados renales, drogadictos endovenosos, terapias
prolongadas con corticoides, enfermedades caquectizantes.

Contraindicaciones de profilaxis
1. Portadores de una enfermedad tuberculosa activa.
2. Individuos con antecedentes de dao heptico secundario a isoniacida o con historia
de reacciones adversas a esta droga.
3. La quimioprofilaxis con isoniacida debe indicarse con precaucin:
a) En individuos con ms de 35 aos de edad, por el mayor riesgo de toxicidad
heptica.
b) Frente al empleo de medicamentos que tengan interaccin con la isoniacida.
c)
Individuos
con
ingesta
diaria
exagerada
de
alcohol.
-

Administracin: Isoniacida 5mg/kg de peso diariamente, en una sola

toma, en adultos y nios, sin exceder los 300 mg.

Forma de administracin: autoadministrada.

Duracin: 6 meses (en VIH/SIDA 12 meses).

Entrega: mensual,
antituberculoso.

Controles: mensuales, dirigidos a evaluar la adhesin

quimioprofilaxis o la aparicin de manifestaciones adversas.

Interrogar en forma dirigida sobre anorexia, nuseas, vmitos,

ictericia, coluria, dolor abdominal, fiebre, rash cutneo y parestesias.
La presencia de alguno de estos sntomas por ms de tres das debe
ser motivo de suspensin de la droga y evaluacin mdica.

con

registro

en

la

tarjeta

de

tratamiento
a

la

CIRUGA EN LA TBC PULMONAR

En la poca anterior a la quimioterapia, la ciruga de la TBC pulmonar alcanz un alto
grado de desarrollo y salv a muchos enfermos de la muerte. Esta ciruga consista
generalmente en la reseccin de las reas comprometidas que, cuando eran muy extensas,
deba acompaarse de colapso quirrgico de la pared torcica (toracoplasta) para rellenar
el hueco que dejaba el pulmn resecado. Algunos enfermos an sobreviven con secuelas
graves e insuficiencia respiratoria crnica de grado variable.
Actualmente, la ciruga de la TBC pulmonar tiene indicaciones muy restringidas y se
reserva para el manejo de la hemoptisis masiva y las infecciones secundarias graves de
cavidades preexistentes (abscesos pulmonares, aspergilomas). La ciruga puede ser

utilizada en casos de BK multirresistentes con el propsito de disminuir la poblacin

bacilar. Tambin cabe mencionar la ciruga de la pleura en casos de neumotrax
secundarios o empiemas TBC. Ocasionalmente se opera a pacientes sin diagnstico
etiolgico previo que resultan ser de origen tuberculoso en el estudio histolgico
postoperatorio.
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
DEFINICIN: El Programa de Control de la Tuberculosis es un programa de
salud pblica de alcance nacional descentralizado, cuyas normas y
operaciones tcnicas se cumplen en todos los niveles de la estructura
del Sistema Nacional de Servicios de Salud del pas y en las Secretaras
Regionales Ministeriales de Salud. Su xito depende fuertemente de la
conviccin que exista a nivel poltico de la importancia del problema de
salud pblica que significa la TBC de manera que se otorguen y
mantengan los recursos adecuados que, medidos como costo por ao de
vida ganado, son muy inferiores a los de otras enfermedades como el
cncer o el SIDA.
OBJETIVO GENERAL: Reducir significativamente el riesgo de infeccin, la
morbilidad y mortalidad por tuberculosis en Chile, hasta obtener su
eliminacin como problema de salud pblica.
OBJETIVOS

ESPECFICOS:

1. Lograr coberturas de vacunacin BCG del 95% de los recin nacidos.

2. Localizar y diagnosticar sobre el 90% de la incidencia estimada de los casos
pulmonares bacilferos a travs de baciloscopia y cultivo.
3. Lograr 80% de curacin de los casos pulmonares confirmados bacteriolgicamente
que ingresan a tratamiento con esquema primario.
4. Efectuar estudio completo en ms del 90% de los contactos de casos pulmonares
confirmados bacteriolgicamente y de los casos de tuberculosis en cualquiera de sus
formas, en menores de 14 aos.
5. Aumentar la tendencia decreciente de la incidencia de casos en todas las formas de
tuberculosis, con reduccin anual que permita alcanzar la meta sanitaria.

OBJETIVO GENERAL: El objetivo general del Programa es reducir

significativamente el riesgo de infeccin, morbilidad y mortalidad por
TBC en Chile, hasta obtener su eliminacin como problema de Salud

Pblica. La Meta Sanitaria es reducir la tasa de incidencia de TBC en

todas sus formas a menos de 5 x 100.000 habitantes.
POBLACIN OBJETIVO: Toda la poblacin es beneficiaria de las actividades
del programa, independientemente de su condicin previsional. Por ello
sus acciones estn integradas en el Sistema Nacional de Servicios de
Salud y son gratuitas.
La mayora de las acciones contra el bacilo de Koch varan de un pas a otro segn su
realidad epidemiolgica. En pases desarrollados, en que la tasa de infeccin es muy baja,
se puede intentar la identificacin de los individuos infectados, PPD positivos, para
tratarlos y as eliminar una eventual fuente de contagio. En pases con alta tasa de
infeccin, en cambio, los recursos y esfuerzos se deben concentrar en localizar a los
individuos bacilferos. En pases de muy bajo nivel de desarrollo y escasos medios, puede
ser ms productivo gastar los recursos en vacunacin BCG y en tratamiento, sin hacer
pesquisa de las fuentes de contagio. Para lograr una rpida disminucin de la morbilidad,
mortalidad y riesgo de infeccin por tuberculosis, en Chile se efecta una serie de acciones
coordinadas y uniformes en todos los Servicios de Salud. Las principales acciones del
programa son:
a) Prevencin: Vacunacin BCG al recin nacido.
b) Pesquisa de nuevos casos. Se efectan 2 baciloscopias a todos los "sintomticos
respiratorios" que consultan en los Servicios de Salud o que estn hospitalizados en estas
instituciones por cualquier motivo.
c) Tratamiento. Debe efectuarse de acuerdo a las normas entregadas por el Ministerio de
Salud y supervisadas por las centrales de tratamiento.
d) Rescate de inasistentes al tratamiento.
e) Estudio de contactos. Por ser un grupo con alto riesgo de enfermar de TBC pulmonar, se
examina a todos los contactos de pacientes con TBC pulmonar comprobada
bacteriolgicamente y a los contactos de nios con TBC en cualquier rgano. A todos los
contactos se les efecta examen bacteriolgico de expectoracin, si la tienen, y una
radiografa de trax. Se trata a los contactos con bacteriologa positiva y/o lesiones
radiogrficas progresivas. A los contactos menores de 15 aos se efecta, adems, un
examen de PPD. Si ste resulta negativo en ausencia de cicatriz BCG, se efecta
quimioprofilaxis con HIN y luego se vacuna con BCG. A los contactos menores de 4 aos
con PPD positivo, sin cicatriz BCG, se los considera recientemente infectados y, por lo
tanto, se indica tratamiento.
En el cumplimiento de estas normas es fundamental el trabajo en equipo, en el que adquiere
gran importancia el personal de enfermera, que est a cargo de prcticamente todas las

acciones. El mdico, en general, cumple la labor de control clnico, tratamiento de las

enfermedades asociadas y de los eventuales efectos secundarios del tratamiento. El trabajo
del personal de enfermera debe ser supervisado por un equipo constituido principalmente
por un mdico y una enfermera encargados del plan a nivel regional.
A pesar de los progresos, la TBC sigue siendo en Chile un problema real que enferma y
mata personas a pesar de ser una afeccin diagnosticable y altamente curable . Su pesquisa
a travs del baciloscopia de tosedores y su inclusin en el diagnstico diferencial debe ser
sistemtica, especialmente en localidades de alta incidencia y en grupos de alto riesgos.
Hecho el diagnstico, el paciente debe ser tratado de acuerdo al Programa Nacional y en
ningn caso debe intentarse variantes personales de los sistemas normados.