PLANILLA DE AUTORIZACIN PARA COMPARTIR INFORMACIN

Yo,
, titular de la cdula de identidad N
expresamente autorizo a Citibank N.A., Sucursal
Venezuela a: (i) intercambiar informacin relacionadas con mi TARJETA DE CRDITO con empresas filiales, subsidiarias, relacionadas,
agentes y representantes de Citibank, N.A., (ii) intercambiar mi informacin crediticia o antecedentes financieros con bancos e instituciones
financieras, agencias centralizadoras de informacin de riesgos y crdito, ya sea que sta haya sido suministrada por m o sea producto de mi
comportamiento crediticio con Citibank N.A., Sucursal Venezuela o con terceros; (iii) contratar con terceros localizados en Venezuela o en el
exterior servicios relacionados con el procesamiento de datos transmisin y almacenamiento de rdenes e informacin relacionada con mi
cuenta bancaria, para su utilizacin a escala nacional o internacional, segn se trate, incluyendo las redes de cajeros automticos, servicios
computarizados u otros de naturaleza similar que sean puestos a mi disposicin. En todo caso, estos entes estarn sujetos a la obligacin de
mantener la confidencialidad de toda mi informacin con las limitaciones legales impuestas por las leyes aplicables en esta materia en la
jurisdiccin donde la informacin sea recolectada,
transmitida, procesada o almacenada; (iv) recolectar y usar mi informacin para brindarme un mejor servicio, que incluye recomendaciones
acerca de productos, servicios y otras oportunidades as como para administrar los negocios de Citibank N.A., Sucursal Venezuela; (v) revelar
mi informacin a entes o autoridades pblicas debidamente facultadas por disposiciones legales o judiciales para solicitarla; (vi) facilitarme
ofertas relevantes de compaas con reputacin, en cuyo caso, Citibank N.A., Sucursal Venezuela podra proporcionar a tales compaas mi
informacin para contactarme y estas compaas se comprometan por escrito a mantener la confidencialidad de tal informacin.
Queda entendido que la presente autorizacin podr ser revocada por escrito y en cualquier momento por el Cliente.

AUTORIZACION DE DBITO CUENTA DE NMINA (Unicamente aplica para domiciliacion de pagos de Tarjetas de crdito)
NO

SI (*)

De ser positiva su respuesta por favor coloque la

informacin que se solicita a continuacin.
Yo,
antes identificado, autorizo en forma expresa a Citibank N.A., Sucursal Venezuela a debitar de mi cuenta de
nmina identificada con el N
, todas aquellas cantidades de dinero lquidas y exigibles que le adeudare por cualquier
concepto derivado del uso de cualquier tarjeta de crdito que mantuviere con la mencionada institucin bancaria.
El cliente posee pagos nmina con sus Cuentas Citibank NA Venezuela?

Firma del Cliente

PLANILLA DE SOLICITUD DE TARJETA DE CREDITO ANEXO I

La planilla de solicitud de tarjeta de crdito y su anexo; las condiciones generales de emisin y uso de las tarjetas de crdito de Citibank N.A.,
Sucursal Venezuela; la aprobacin de la lnea de crdito por parte del banco; el envo de la tarjeta de crdito (plstico) y la activacin de la
tarjeta de crdito por parte del tarjetahabiente; todas conjuntamente formarn parte integrante del Contrato de Tarjeta de Crdito.
La solicitud de la tarjeta de crdito no implica su aprobacin por parte de Citibank N.A., Sucursal Venezuela, ni genera responsabilidad alguna
para el solicitante. El Contrato de Tarjeta de Crdito quedar perfeccionado cuando el solicitante active la respectiva tarjeta de crdito. El
solicitante declara recibir en este acto un ejemplar de las condiciones generales de emisin y uso de las tarjetas de crdito de Citibank N.A.,
Sucursal Venezuela.
Nota: Solo aplica a clientes que soliciten Tarjetas de Crdito

Nombre del Cliente:

V
C.I.: E

Firma del Cliente

/

Fecha
dd

Citibank N.A., Sucursal Venezuela. RIF J-00052662-1

/
mm

Version Valida a partir de Julio 2012

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