Alimentacin del

Prematuro: Leche materna,

fortificadores y frmulas
especiales
L. Adriana Massieu RD, CNSC, LD
Nutriloga Neonatal
axmassie@texaschildrens.org

Nutricin enteral
Cundo empezar?
Varios ensayos demuestran el beneficio de la
alimentacin enteral temprana a comparacin del ayuno
Promueve la madurez de la funcin gastrointestinal
Reduce el raquitismo/osteopenia

Reduce el tiempo de internacin hospitalaria

Reduce la cantidad de das transcurridos hasta alcanzar la
alimentacin completa
Reduce la cantidad de das necesarios para recuperar el peso
al nacer

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Nutricin enteral temprana

Como empezar?
En general en nios con peso 1250 g. al nacer
Se recomienda iniciar a las 12-48 horas de vida a
20ml./kg./da
TCH- Nutricin trfica por 3 das a 20ml./kg. en nios
menores de 1250 g. al nacer o en circunstancias especiales

No es necesario iniciar con agua

Se inicia preferiblemente con leche materna

No es necesario diluir leche materna o frmula
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Nutricin enteral
Cmo avanzar?
Revisin Cochrane (Bombell, 2008)
La velocidad ideal de avance sigue siendo incierta, en
particular para los neonatos de peso extremadamente
bajo al nacer.

Por lo general:
Avance por 20ml./kg./da (<1250 g. al nacer)
Avance de 20-40ml./kg./da en nios >1250 g. al nacer

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Ruta de alimentacin
Los nios prematuros de <2000g o < de 34 semanas de
gestacin tienen dificultades coordinando el proceso de
deglucin y respiracin

Alimentacin por sonda

Por lo general por va oro gstrica o nasogstrica

Alimentacin transpilrica vs. va gstrica

No se encontraron pruebas de ningn efecto beneficioso de la
alimentacin transpilrica en neonatos prematuros
La alimentacin transpilrica se asoci con una mayor
incidencia de trastornos gastrointestinales

(Revisin Cochrane, 2007)

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Continuo vs. bolo

Cmo alimentar?

Alimentacin por bolo

Mejor tolerancia
Mejor velocidad de crecimiento
No se ha demostrado una diferencia en das para
alcanzar alimentacin completa o estancia hospitalaria
(Schanler 1999, Ronnestad 2005)

En algunos casos la alimentacin continua puede ser

necesaria
Leche materna- Prdida de nutrientes con alimentacin
continua
(Dslina 2005)
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Porcentaje de prdida de nutrientes en

relacin a va de administracin
45

Gravedad

Porcentaje de Prdida

40
35

Infusin

30
25

Cont(324)

20

Cont(Epump)

15
10
5
0
-5

Ca

Fsforo

Grasa

-10

Rogers 2010

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Protena

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Continuo vs. bolo

En general
Se prefiere alimentacin
por bolo intermitente
como infusin de 30
minutos a una hora a
alimentacin continua.

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Qu alimentar
Lo ideal es alimentar con leche materna
Disminuye el riesgo de desarrollo de enterocolitis
necrotizante (ECN) en el recin nacido hasta 50%
cuando recibe leche materna exclusivamente a
comparacin de frmula
Disminuye el riesgo de sepsis tarda
Reduccin de riesgo de ECN aun con slo una
ingesta de cualquier cantidad de leche materna
Promueve el desarrollo cerebral
(Lucas 1990, Schanler 1999, Sisk 2007, Lucas 1994)
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Curvas de supervivencia por ENC o muerte*

en relacin a cantidad de leche humana
(mL/kg/da)
1.00

Estimacin

100 ml

0.95

50 ml

de supervivencia
0.90

20 ml

10 ml

0.85

0 ml
*Por ECN o Muerte despus de 14 das,

0.80

ajustado a peso al nacer, raza, tratamiento de conducto arterioso persistente, ventilacin y sitio
Meinzen-Derr, et al NICHD Neonatal NetworkJ Perinatol 2009

10

20

30

40

50

60

70

80

Edad postnatal (das)

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90 100 110 120

Leche humana - donada

Leche de frmula comparada con leche humana de
donante
Produjo una tasa mayor de crecimiento a corto
plazo
Pero un mayor riesgo de desarrollar enterocolitis
necrotizante
Cochrane Database Syst Rev. 2007
TCH
Neonatos prematuros de menos de 1500 g. al
nacer reciben
Leche materna
Leche materna de donante
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Fortificacin de leche materna en

neonatos prematuros
Especialmente importante en neonatos prematuros de < 15001800 g al nacer
Insuficiencia en el contenido de nutrientes
Proteica y calrica
Minerales (calcio, fsforo, sodio, zinc) y vitaminas (vitaminas
A, D, E, K)
La densidad calrica de leche materna disminuye con el tiempo
Comienza por alrededor de 20 kcal./onza, pero puede ser
ms baja despus de 2-3 meses de lactancia
Restriccin de volumen por enfermedades pulmonares como
displasia broncopulmonar (DBP) en nios prematuros
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Efectos de fortificacin
100
90
%

600

80

70
Incremento
Sobre Leche 60
Materna no 50
Fortificada
40

400

200

30
20

10
0
Energa Protena

Grasa

Na

Ca

CHO
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0
Zn Vitaminas

Incremento
Sobre Leche
Materna no
Fortificada

Dficit Proteico: Rpido

desarrollo durante
hospitalizacin

Denne and Poindexter 2007

Dusick 2003
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Requerimiento proteico:
Recin nacidos de muy bajo peso al nacer
Requerimiento Proteico
Nutricin enteral- mnimo 4 g/kg/d. En algunos casos se
requiere de mas protena, si el crecimiento no es adecuado.
Obtenga BUN para evaluar nitrgeno ureico en la sangre y
ajustar cantidad proteica. Muy pocos beneficios relacionados
con el seguimiento de albmina y pre-albmina

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Efecto del fortificador de leche

humana donada en enterocolitis
Disminucin en ECN con
alimentacin exclusiva
de leche humana de
50%, y de ECN
quirrgica de aprox.
90%. Nmero necesario
a tratar: 8-10.

Sullivan 2010

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Mayor mortalidad y morbilidad en nios

extremadamente prematuros al nacer
alimentados con productos en base de
leche bovina
Por cada 10% en el aumento
Grupo leche
bovina (n=93)

Grupo leche
humana (n=167)

valor-p

95% IC
(diferencia)

Mortalidad
ECN
ECN
Quirrgica
Sepsis

7/93 (8%)
16/93 (17%)
11/93 (12%)

3/167 (2%)
9/167 (5%)
2/167 (1%)

0.04
0.002
0.0003

0.3% a 13%
2.4% a 21.3%
4.4% a 18.9%

32/93 (34%)

50/167 (30%)

0.46

-7.1% a 16.6%

NPT

25

23

0.26

-2 a 5

Peso
(g/kg/da)

13.64.1

14.97.2

0.11

-0.1 a 2.7

Talla
(cm/sem)

0.890.45

0.970.35

0.12

-0.02 a 0.19

Circunferencia 0.730.23
ceflica
(cm/sem)

0.770.22

0.10

-0.01 a 0.11

de volumen de leche con

protena de leche bovina, la
posibilidad de sepsis
aument por 22%, P <
0.001. No hubo diferencia
en tablas de crecimiento. La
duracin de NPT fue 8 das
menor en el grupo que
recibi <10% de leche
bovina a comparacin del
que recibi leche humana
Abrams 2014

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Probabilidad de permanecer libre de sepsis

a comparacin de alimentacin a base de
leche bovina

Abrams 2014.

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Efectos de fortificadores
Nutrientes
kg/da

Leche
materna
AAP
2013

Leche
materna
+ frmula en
polvo
24 cal/oz

--

150

150

150

150

105-130

102

120

120

120

Protena (g)

3.5 4

1.4

2.9-3.9

2.9

Calcio (mg)

100-220

35

54-57

165-211

182

Fsforo (mg)

60-140

20

32

92-120

96

Hierro (mg)

2-4

0.09

0.5

0.6-2.3

0.3

Vitamina D

150-400

2 UI/kg

15 UI/kg

177-237 UI/kg 41 IU/kg

Zinc (mcg)

1000-3000

300

450-600

165-225

Volumen (mL/kg)
Energa (kcal)

Requerimientos
Enterales
AAP 2013

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Leche
materna +
fortificante
bovino
24 cal/oz

Leche
materna +
fortificante
humano
24 cal/oz

1350

Parmetros de crecimiento
< 2000 g.
La meta es un aumento de peso de 15 20 g./kg./da.
Considerar modificar si hay un promedio semanal de
< 15 g./kg./da.
> 2000 g.
La meta es un promedio semanal de 20 30 g./da
La longitud y la circunferencia ceflica deben medirse y
controlarse semanalmente. Se necesitan DOS personas
para medir la longitud de manera adecuada utilizando
una tabla para medir.
Meta de longitud: 0.8 1.2 cm./semana
Meta de circunferencia ceflica: 0.8-1.0 cm./sem

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Vitaminas y hierro en nios prematuros

que reciben leche materna
Los nios prematuros que reciben leche materna sin
fortificantes requieren suplementacin con Vitamina D
(400 IU/d) y hierro a 2-4 mg./kg./da
Comenzar con hierro en nios prematuros de muy bajo
peso al nacer cuando alcancen un volumen completo
de leche materna.
Continuar con la suplementacin de hierro de menos
de 2.5 kg al nacer durante el primer ao de vida.

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Frmula para pretrminos

Frmula diseada para nios prematuros

Alto contenido de fsforo, calcio, protena,

vitaminas y minerales
Contienen triglicridos de cadena mediana y larga

Derivada de polmeros de glucosa y lactosa

La protena utilizada contiene ms suero que
casena

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Frmula para pretrminos

Indicada para nios de <1800-2000 g. de peso al nacer.
Disponible en 20, 24 y 30 Caloras/onza
(EUA)fortificada con hierro, no se necesitan vitaminas
adicionales.
Las frmulas fortificadas con hierro pueden ser usadas
durante el inicio de la alimentacin.
(Academia Americana de Pediatra 2009)
No se recomienda el uso de frmulas de bajo contenido de
hierro.
No se recomienda el uso de frmulas a base de soja en
neonatos prematuros.
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Frmula enriquecida en caloras y protena versus frmula para nios de

trmino para mejorar el crecimiento y el desarrollo en bebs pretrmino o
de bajo peso al nacer despus de ser dados de alta.

Estudios muy heterogneos

No tenan acceso a la informacin original

Sntesis de informacin limitada

La informacin disponible no provee suficiente evidencia que indique que el

alimentar a nios prematuros despus de dados de alta con frmula
enriquecida comparado a frmula para trminos afecta los niveles de
crecimiento o de desarrollo hasta los 18 meses post trmino.

Cochrane Database Syst Rev. 17 de Oct. de 2007 17;(4):CD004696.

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Frmulas de transicin
La mitad del contenido de protena, minerales y vitaminas de
las frmulas rutinarias y frmulas para prematuros.
Puede usarse durante 4-6 meses despus de dar de alta en
nios prematuros
Utilice frmula de transicin cuando con un peso de 2.0-2.2 kg
a menos que exista un nivel de fosfatasa alcalina elevado, u otra
razn para continuar frmulas para pretrminos.

Descontinu la fortificacin de leche materna alrededor de 2 kg

Se puede concentrar la frmula en polvo, pero las frmulas en
polvo no son estriles y puede haber algn riesgo de infeccin.

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Otras frmulas
Frmulas hipoalergnicas o de hidrolizados
de protena
Con o sin triglicridos de cadena mediana
Frmulas infantiles elementales, basadas en
aminocidos.
Con o sin triglicridos de cadena mediana

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Probiticos para el nio prematuro?

Suplementos de microorganismos vivos que colonizan
el intestino produciendo beneficios en el husped
Terico rol en la colonizacin gastrointestinal con
beneficio en la prevencin de morbi-mortalidad
secundaria a ECN o sepsis.

Seguridad y eficacia

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Se utilizo una combinacin de

probiticos
Nios de < 1500 g al nacer

Alto porcentaje de
alimentacin con leche
materna (96.9%)
Se demostr una disminucin
en la incidencia de ECN.

No hubo diferencia
estadsticamente significativa
en la disminucin de sepsis o
mortalidad.
Jacobs 2013
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Probiticos: Metanlisis
Probioticos versus control (ninos <1000g)

No hubo pruebas significativas para demostrar que la administracin de

suplementos con probiticos entrales a comparacin de placebo produjera
una diferencia en la reduccin de incidencia de ECN grave (estadio II-III),
mortalidad o sepsis nosocomial en nios <1000g al nacer.
Alfaleh , Cochrane Database 2014

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Probioticos: Metanalisis
Probioticos versus control (ninos <1500g)

La administracin de suplementos con probiticos entrales redujo la incidencia de ECN

grave (estadio II o ms) y mortalidad.

No hubo una diferencia significativa en la reduccin de sepsis nosocomial.

En los estudio incluidos no hubo casos de infecciones sistemticas con el uso de
probiticos

Los probiticos con mejores resultados fueron lactobacilos o una combinacin de

lactobacilos y bifidobacterias

Alfaleh, Cochrane Database 2014

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Probiticos: sumario
Estudios slidos muestran una posible reduccin en enterocolitis y
mortalidad en nios de muy bajo peso al nacer (<1000g).
El tipo ptimo de probitico as como la necesidad de una terapia
sola o combinada, y las dosis ms efectivas estn en duda.
(posiblemente lactobacilos solos o una combinacin con
lactobacilos con bifidobacterias)
Riesgo terico de translocacin bacteriana o colonizacin con la
misma cepa de neonatos en la UCIN (posible peligro de crear
resistencia a antibiticos)
Se necesitan mas estudios con el uso de probiticos en relacin a
tipo de alimentacin con leche materna o frmula.
La mayora de los probiticos no son disponibles en algunos pases.
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Resumen
En nios de >1500g al nacer, inicie alimentacin enteral
de preferencia con leche materna cuanto antes (en las
primeras 6-12 horas de vida si es posible)
En nios <1250g, inicie nutricin enteral trfica a 15-20
ml/kg/da y aumente despus de 3 das (en la mayora)

Fortifique la leche materna con fortificantes

(especialmente en nios de <1500g al nacer) para
proporcionar nutrientes para un crecimiento adecuado

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Resumen
La Academia Americana de Pediatra, ASPEN (2012) y el
comit de nutricin de la ESPGHAN (2011) aun no
recomiendan el uso de probiticos de forma rutinaria.
La literatura es consistente en que los probiticos
disminuyen la incidencia de ECN grave y de mortalidad en
prematuros de >1000g al nacer.
Se recomienda un enfoque al uso de leche materna de la
propia madre o leche humana donada, en nios
prematuros especialmente en nios de muy bajo peso al
nacer
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Gracias!

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