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2. Respiratorio
VENTILACIN MECNICA
INTRODUCCIN
Desde los primeros pulmones de acero hasta los ventiladores de ltima generacin la
evolucin tecnolgica ha provocado grandes avances tanto en los modos de ventilacin
como en la monitorizacin de las variables respiratorias. Todo esto hace que el estudio
de la ventilacin mecnica se haya convertido en algo complejo apareciendo abundantes
manuales y cursos que profundizan de forma diversa en el tema. Sin embargo, las bases
fisiopatolgicas y los conceptos bsicos de funcionamiento de un ventilador no se han
modificado y sigue siendo necesario comprenderlos para poder avanzar hasta los
aspectos ms novedosos. Es en los aspectos bsicos donde se va a focalizar el objetivo
de este curso.
La ventilacin mecnica es un procedimiento de respiracin artificial que emplea un
aparato mecnico para suplir total o parcialmente la funcin ventilatoria. Un ventilador es
un sistema capaz de generar presin sobre un gas de forma que aparezca un gradiente
de presin entre l y el paciente. Por definicin la ventilacin mecnica acta de forma
contraria a la respiracin espontnea, pues mientras sta genera presiones negativas
intratorcicas, la ventilacin mecnica suministra aire a los pulmones generando una
presin positiva.
No hay que olvidar que la ventilacin mecnica no es un tratamiento en s, sino una
tcnica de soporte vital que permite mantener la funcin respiratoria mientras se
instauran otros tratamientos curativos.
En dependencia de la interfase que utilicemos para aplicar la ventilacin mecnica
podemos distinguir dos tipos: invasiva (VMI) si se hace a travs de un tubo endotraqueal
o de una traqueotoma, o no invasiva (VMNI) si se hace a travs de algn tipo de
mascarilla.
PRINCIPIOS BSICOS
El respirador genera una presin positiva en la va area durante la inspiracin a la que
se opone la resistencia al flujo areo del rbol traqueobronquial y la resistencia elstica
del parnquima pulmonar. Se crea un gradiente de presin entre la va area y el alvolo
que desplaza un volumen de gas proporcional al nivel de presin aplicado.
El ciclo respiratorio consta de 3 partes:
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El enfermo crtico
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El respirador ejerce su funcin a travs de tres variables:
1.
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El ventilador slo puede controlar de forma directa una variable, la que hemos definido
como variable control. sta permanecer constante a pesar de los cambios de resistencia
o distensibilidad del sistema. En dependencia de la variable control se distinguen dos
tipos de ventilacin mecnica:
Ventilacin controlada por presin: limitada por presin y ciclada por tiempo.
La presin es la variable independiente, mientras que el volumen insuflado y el
flujo inspiratorio son cambiantes (variables dependientes).
OBJETIVOS E INDICACIONES
Los objetivos de la ventilacin mecnica ya se definieron en la Conferencia de Consenso
sobre ventilacin mecnica del ao 1993, que distingua entre objetivos fisiolgicos y
objetivos clnicos:
Objetivos fisiolgicos:
1.
2.
3.
Objetivos clnicos:
- Revertir la hipoxemia.
- Corregir la acidosis respiratoria.
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- Aliviar la disnea y el esfuerzo respiratorio.
- Prevenir o quitar atelectasias.
- Revertir la fatiga de los msculos respiratorios.
- Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular.
- Disminuir el consumo de oxgeno sistmico o miocrdico.
- Reducir la presin intracraneal.
- Estabilizar la pared torcica.
La indicacin de ventilar artificialmente a un paciente es fundamentalmente clnica,
basada en la evaluacin continuada del mismo y en su evolucin. Los parmetros
gasomtricos o las mediciones relacionadas con la mecnica respiratoria slo tienen valor
orientativo.
Debe considerarse el estado mental (agitacin, confusin o estupor), los signos de
trabajo respiratorio elevado (taquipnea, tiraje, uso de msculos accesorios), los signos
de fatiga de los msculos inspiratorios (respiracin paradjica) y el agotamiento general
del enfermo. Los parmetros gasomtricos que indican hipoxia (pO2< 60 mmHg o SO2<
90%), hipercapnia (pCO2>50 mmHg) o acidosis (pH< 725); y los parmetros objetivos
de mecnica pulmonar (capacidad vital forzada<10 ml/Kg P. inspiratoria mxima< 25
cmH2O) pueden ayudar a decidir la indicacin.
Fuente de gas: Mezcla el aire y el oxgeno y los comprime para crear una presin
positiva. La mezcla de gases se hace en funcin de la fraccin inspirada de
oxgeno (FiO2).
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Flujo inspiratorio: El inicial debe estar entre 40-60 l/min aunque en ocasiones
puede llegar a 100 l/min. En la ventilacin bajo volumen control el flujo se
determina a travs del Ti y el Vc. Hay ventiladores que permiten elegir diferentes
morfologas de la curva de flujo inspiratorio: constante, acelerado, decelerado o
sinusoidal .
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detectado durante un perodo de tiempo programado, el respirador inicia un ciclo
automticamente. El ventilador sincroniza el esfuerzo inspiratorio con el inicio del
ciclo y puede haber respiraciones mandatorias o asistidas.
Este modo ventilatorio puede realizarse con volumen control o presin control. Ser
necesario programar, adems de los parmetros que hemos visto en CMV, la
sensibilidad del trigger. Esta determina el mayor o menor esfuerzo que debe
realizar el paciente para activar el mecanismo de disparo.
Este modo de ventilacin permite una mayor sincrona entre el paciente y el
respirador, reduciendo las necesidades de sedacin.
3.
Ventilacin con presin de soporte: En este modo todas las respiraciones son
espontneas. La ventilacin est limitada por presin y ciclada por flujo. Los nicos
parmetros que programamos son la presin de soporte y la sensibilidad del
trigger. Es un mtodo utilizado para destete de la ventilacin mecnica. El volumen
minuto depende del paciente por lo que hay que realizar una estricta
monitorizacin.
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APRV (ventilacin por liberacin de presin): Es una ventilacin por presin ciclada
por tiempo en la que se permite al enfermo efectuar respiraciones espontneas sin
asistencia. Se programan dos grados de presin diferentes sobre intervalos de
tiempo muy amplios. El objetivo es mantener el mximo tiempo posible los
pulmones insuflados y su uso potencial es en pacientes con SDRA.
9.
PAV (ventilacin proporcional asistida): Es una ventilacin por presin ciclada por
flujo, que aplica un nivel de presin variable proporcional al esfuerzo realizado por
el paciente. El ventilador calcula en cada ciclo respiratorio el trabajo que realiza el
paciente y el trabajo total del sistema y ajusta el nivel de presin que ha de
proporcionar para mantener constante el trabajo del paciente. Se programa el
porcentaje de soporte que debe dar el ventilador al esfuerzo del paciente.
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Ajustes
Trigger
Objetivo
Ciclado
CMV
Vc, FR
Ventilador
Volumen
Volumen/Tiempo
ACV
Vc, FR,Trigger
Ventilador/Enfermo
Volumen
Volumen/Tiempo
SIMV
Vc,FR,FR-SIMV
Ventilador/Enfermo
Volumen
Volumen/Tiempo
VS
Vc
Enfermo
Volumen
Volumen
CMP
Presin, FR
Ventilador
Presin
Tiempo
ACP
Ventilador/Enfermo
Presin
Tiempo
PS
Presin
Enfermo
Presin
Tiempo
CPAP
Presin
Enfermo
Presin
Flujo
BPAP
Presin, FR
Enfermo
Presin
Flujo
APRV
Presin, FR
Ventilador/Enfermo
Presin
Tiempo
PAV
Presin
Enfermo
Presin
Flujo
Hay que recordar que mientras en las modalidades controladas por volumen el flujo
puede ser constante o decelerante, en las controladas por presin siempre es
decelerante.
Las curvas de presin y flujo tambin son caractersticas de cada modo de ventilacin,
como puede apreciarse en las figuras 2,3,4.
MONITORIZACIN
El paciente con ventilacin mecnica debe someterse a una vigilancia estrecha que
incluye aspectos relacionados con el paciente, con el ventilador y con el intercambio
gaseoso.
Respecto al paciente, se registran las constantes vitales (tensin arterial, frecuencia
cardiaca, ECG) de forma peridica. Adems hay que comprobar la eficacia de la
insuflacin pulmonar y el estado de adaptacin a la ventilacin mecnica (sincrona con el
respirador, nivel de sedacin). Tambin es necesario hacer comprobaciones del tubo
endotraqueal que incluyen su posicin y el inflado del neumotaponamiento.
El intercambio gaseoso se controla por medio de la pulsioximetra continua (SO2), la
capnografa (pCO2) y con gasometras arteriales peridicas. De estas extraemos lo
ndices de oxigenacin ms manejados como la diferencia arterioalveolar de oxgeno y el
cociente pO2/FiO2.
El seguimiento del ventilador tiene dos aspectos. Por una parte la programacin del
mismo, comprobando el modo ventilatorio y las variables que se seleccionan (FR, FiO2,
PEEP,), adems del buen funcionamiento de las alarmas. Por otra parte obtendremos
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datos de la mecnica respiratoria: volmenes, presiones en la va area, En los
ventiladores modernos se monitorizan de forma directa parmetros de compliance,
resistencias o relacionados con el atrapamiento areo como la auto-PEEP.
Sirva como ejemplo la siguiente tabla de problemas frecuentes detectados en relacin
con el ventilador y sus posibles causas.
VENTILADOR
CAUSAS
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VALORES
pO2; FiO2<04
>60 mmHg
D(A-a)O2
<300 mmHg
pO2/FiO2
>200 mmHg
Qs/Qt (shunt)
<20%
<06
Volumen circulante
>5 ml/Kg
Capacidad vital
>10 ml/Kg
Frecuencia respiratoria
<35 resp/min
Volumen minuto
5-10 l/min
Compliance pulmonar
>25 ml/cmH2O
Trabajo respiratorio
< 75 Jul/l
>-20 cmH2O
<6 cmH2O
<80
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En general se utilizan dos mtodos de destete: la ventilacin espontnea monitorizada a
travs de un tubo en T (aplicar oxgeno al tubo endotraqueal) o aplicando un soporte
ventilatorio mnimo: CPAP, Presin soporte o SIMV. Ninguno de los mtodos parece
repercutir en el resultado. Cuando se han realizado estudios comparativos entre ellos no
se han apreciado diferencias entre PS o tubo en T. Otros mtodos como el SIMV han
mostrado ser ms lentos.
Cuando usamos tubo en T se puede hacer un destete rpido en pacientes con poco
tiempo de ventilacin mecnica manteniendo la ventilacin espontnea durante 30
minutos a 2 horas antes de extubarle. En casos de ventilacin mecnica prolongada se
hace un destete gradual alternando perodos de ventilacin mecnica y perodos de
respiracin espontnea. Cuando usamos Presin soporte se va reduciendo
progresivamente la presin de 2 en 2 cmH2O hasta alcanzar niveles de 5-7 cmH2O.
En caso de fracaso del destete se vuelve al nivel de soporte previo. Son criterios clnicos
de fracaso del destete: desaturacin, taquipnea, taquicardia o bradicardia, hipo o
hipertensin, respiracin paradjica, sudoracin, agitacin o disminucin del nivel de
conciencia. Cuando se alarga en el tiempo el destete y pensamos que el paciente va a
necesitar de forma prolongada la ventilacin mecnica es necesario realizar una
traqueotoma tanto para evitar lesiones traqueales por el neumotapn como para acortar
la retirada del soporte respiratorio. En las diferentes series la mediana del tiempo en que
se realiza es de 12 das.
No est claro todava el papel que puede desempear la VMNI como mtodo de destete
de la VMI aunque parece haber buenos resultados en pacientes con EPOC.
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El destete se realiza disminuyendo progresivamente las presiones o suspendiendo la
VMNI durante algunos perodos.
Existen indicaciones bien establecidas y otras ms controvertidas para usar esta
modalidad de ventilacin. En general estara justificada en pacientes que no requieren
intubacin urgente, que no tienen contraindicaciones para su uso y que su patologa
pueda mejorar con ella. Suelen responder mejor los pacientes ms jvenes, menos
graves, con buen nivel de conciencia y que cooperen.
Hay dos indicaciones bien establecidas:
Pacientes con EPOC agudizada que retienen CO2: Los estudios publicados
demuestran que la VMNI disminuye el riesgo de muerte e intubacin, adems de
reducir la estancia hospitalaria. La VMNI acta disminuyendo el trabajo
respiratorio, haciendo ms eficaz el patrn ventilatorio y corrigiendo la
hipercapnia.
Existen evidencias de que puede ser til en otras situaciones como: sndrome obesidadhipoventilacin, postoperatorios de ciruga general o torcica, prevencin del fracaso de
extubacin en pacientes con EPOC, infiltrados pulmonares en inmunodeprimidos
El uso de la VMNI en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxmica grave sin
hipercapnia es controvertido y no hay evidencias suficientes para usarla en patologas
como el SDRA o la fibrosis pulmonar.
Las contraindicaciones absolutas son la parada cardiorespiratoria o la necesidad de
intubacin urgente. Son contraindicaciones relativas: falta de colaboracin, incapacidad
para proteger la va area o para eliminar secreciones, bajo nivel de conciencia,
obstruccin de la va area, alteraciones faciales que dificulten el uso de mscaras,
hemorragia digestiva alta, riesgo elevado de aspiracin gstrica, inestabilidad
hemodinmica grave o situaciones d fracaso multiorgnico.
Las complicaciones suelen se locales: lesiones cutneas, irritacin ocular, distensin
gstrica. La presin positiva intratorcica da menos problemas que con la VMI.
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