Hospital de Nios Roberto Gilbert Elizalde

PROTOCOLO DE FISIOTERAPUTICO PARA EL TRATAMIENTO DE

CICATRICES

INTRODUCCION

La finalidad de elaborar el presente documento es dotar a los

integrantes del equipo de rehabilitacin del Hospital de nios Roberto
Gilbert Elizalde as como a los estudiantes en conocimientos bsicos que
le sirvan en la toma de decisiones

ante paciente que presenta secuelas

por quemaduras.
La cicatriz son seales o marca en la piel que se producen como
resultado de la curacin de una herida o lesin. El proceso se realiza por
la accin del colgeno que producen lo fibroblastos de las clulas
cercanas a la herida. El exceso de colgeno es el que produce la cicatriz
y que suele ser roja en un principio y poco a poco alcanza la coloracin
de la piel.

El tejido de la cicatriz no es tan elstico, ni posee las

secreciones aceitosas del tejido normal, lo cual hace que aparezca, ms

seca al tacto y que siempre posean una cierta sensacin de picor o
ardor.

Las quemaduras suelen dejar cicatrices sobre la piel, cuando

esta son muy serias pueden producir herida hipertrficas (ms

desarrolladas de lo normal) y queloides heridas tumorales, gruesas de
mucho relieve, inicialmente rojizas y muy antiesttica, que puede llegar
a limitar la movilidad del paciente. Las quemaduras que no han sido

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atendidas y no llegan a cicatrizar pueden desembocar en proceso

cancerosos.
Las cicatrices constituyen un motivo de preocupacin para los padres de
los nios, que presentan cicatrices por quemaduras, por su imagen
corporal alterada, por motivos estticos, especialmente si estas parecen
en zonas del cuerpo tan visibles como la cara, manos, brazo, piernas etc.
Los expertos apuntan que, si bien el tiempo de cicatrizacin y su
evolucin depende de mltiples factores, como la profundidad en la piel,
el origen de la lesin, su localizacin, la edad del paciente o incluso
factores genticos-, existen diversas claves y tratamientos generales y
fciles de seguir que pueden contribuir de forma decisiva a que la
recuperacin sea ms rpida y saludable.

Objetivos Generales de la rehabilitacin del paciente quemado

peditrico:
El planeamiento, la coordinacin y la monitorizacin de los
programas

de

terapia

posicional,

ejercicios,

movilizacin

deambulacin ideada para ayudar a cada paciente a conseguir el

mejor nivel funcional posible.
Mejorar la condicin esttica de la secuela.
Entrenamiento de los padres y/o familiares en las tcnicas de
tratamiento.
Preparar los tejidos involucrados para nuevos actos quirrgicos.

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VALORACION INICIAL FISIOTERAPEUTICA

Superficie afectada
Profundidad
Injertos en reas articulares
SUPERFICIE AFECTADA:

Cabeza y cuello
Tronco anterior y posterior
Extremidades superiores e inferiores
reas genitales

PROFUNDIDAD:
PRIMER GRADO. Lesin por quemaduras que solo afecta la
epidermis, se presenta eritematosa, dolorosa y ligero edema local,
curacin espontaneas en 3 a 5 das.
SEGUNDO

GRADO

caractersticamente

rojas

ampolladas.

Producida por contacto breve al calor o con una fuente moderada

de

calor.

Las

superficiales

curan

espontneamente

sin

hipertrofias y las profundas usualmente requieren de injertos de

piel para optimizar los resultados.

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TERCER GRADO quemaduras de mayor severidad, involucrando

la totalidad de la epidermis y dermis, puede llegar a diferentes
grados de amputacin
INJERTOS EN REAS ARTICULARES:
Las lesiones por quemaduras que se injertan a nivel de articulares
son potencialmente retrctil, la falta de movilidad pueden llegar a
ser deformante y requerirn procedimiento quirrgico.

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

El tratamiento de rehabilitacin del paciente quemado se divide en dos

fases:
Fase Aguda
Fase de secuela
FASE AGUDA O PERIODO DE HOSPITALIZACIN
Los cuidados de rehabilitacin deben comenzar el mismo da y los
objetivos son:

Colaborar con la estabilidad cardiopulmonar.

Terapia Posicional.
Mantener y mejorar la potencia muscular
Mantener y/o mejorar la amplitud articular.
Prevenir o minimizar deformaciones anatmicas.
Limitar o prevenir prdida de movimiento.
Prevenir prdida de masa muscular (atrofia).
Retornar al paciente a sus actividades de la vida diaria.
Programa del PER (preparacin emocional para la rehabilitacin
dirigidos a los padres)

CONTROL Y MANTENIMIENTO POSTURAL (fase aguda)

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A la admisin del paciente, los planes deben considerar la prevencin de

contractura muscular y deformidad anatmica. Se debe mantener
posiciones que controlen:
El edema
Evitar contracturas
Deformaciones de los segmentos afectados.
Para lo cual se podr recurrir a la utilizacin de implementos
(almohadas, cuas, bandas elsticas, etc.), como tambin a la
confeccin de sistemas rtesicos. Debe realizarse un control diario de
stos.
La postura adecuada en cama es esencial para la prevencin de la
contractura. Posiciones de confort para el paciente no deben ser
permitidas ya que favorecen la aparicin de contracturas. La incidencia
de ests ha sido reducida, a travs del uso frecuente de ejercicios
apropiados de movimientos activos y pasivos, y posicionamiento
adecuado durante el reposo.
Al paciente y a sus familiares se concientiza y entrenarlos sobre la
importancia de los ejercicios activos tempranos y posicionamiento
adecuado durante el descanso y el sueo
Puede ser difcil para el paciente mantener la posicin adecuada en
forma voluntaria, por tanto se recomienda las siguientes medidas
posturales:
Hombros en abduccin 80 a 90 grados.
Codo en extensin completa y muecas extendidas 30 a 40
grados logrando posicin en flexin dedos y pulgar en abduccin
intermedia y ligera oposicin.
Caderas en extensin abduccin.
Rodillas en flexin 15 grados.
Pie 80 a 90 grados dorsiflexin.
DEAMBULACIN (fase aguda)

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La deambulacin temprana es importante y todas las extremidades

deben ser estrictamente ejercitadas con mucha frecuencia durante todo
el da, favoreciendo;
La funcin hemodinmica,
Combate la inactividad
Mejora el proceso adaptativo.
Cuando el movimiento activo es insuficiente o limitado se indican
ejercicios pasivos con nfasis en movimientos extensores y abductores,
procurando lograr la funcionalidad de dicha articulacin y miembro.
El ejercicio activo del paciente debe iniciar temprano en el da con
actividades y rutinas planificadas en frecuencia y duracin, permitiendo
aumentar el tono y previniendo la prdida de masa muscular.
Los arcos de movimiento deben ser aconsejados, permitiendo al
paciente que cumpla todas las actividades del diario vivir por s mismo.
Peinarse el pelo o cepillarse los dientes, alimentarse, deambular al bao
o a la sala de hidroterapia e incluso ayudar en sus propias curas, pueden
facilitar los arcos de movimientos activos de manos, piernas, brazos, y le
otorgar al paciente algunas medidas, tales como de control sobre el
medio ambiente.
Sin

embargo,

las

molestias

asociadas

con

la

recuperacin

de

quemaduras usualmente evitarn que estos pacientes se muevan,

asumiendo por esta razn, inmovilidad articular. Puede ser difcil para el
paciente mantener la posicin adecuada de forma voluntaria, por lo
tanto se necesitar el uso de frulas.
FERULIZACIN (Fase aguda)
Las frulas estn indicadas para evitar daos ulteriores a estructuras
expuestas, nervios, tendones, reas edematosas y para la inmovilizacin
de fracturas menores.
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Las frulas son fabricadas de yeso y/o elaboradas con tubos de PVC
moldeadas por calentamiento de acuerdo a la necesidad del paciente,
hechos a la medida y moldeados directamente sobre el paciente para
obtener ajuste mximo. Las frulas se colocan sobre los apsitos y se
aseguran con vendajes.
Las frulas inmovilizadoras tambin son colocadas sobre extremidades
injertadas para garantizar que el injerto no se deslice y para mantener
posicionamiento ptimo durante este proceso. En estos casos, las frulas
se colocan en quirfano sobre los apsitos y fijadas con vendaje. Los
arcos de movimiento deben evitarse durante 4 o 5 das hasta que los
injertos estn asegurados, luego de ste periodo, se iniciarn arcos de
movilidad pasivos.
A medida que el proceso de recuperacin de la piel avanza en reas de
reepitelizacin se utiliza lubricacin y maso terapia al mismo tiempo que
se prepara al paciente para la colocacin de autoinjertos, el paciente
permanece en reposo con control postural, de frulas y ejercicios de
zonas libres.
Una vez que los injertos han integrado se contina con la lubricacin de
la piel, que debe continuar por un perodo aproximado de uno o dos aos
posteriores a la quemadura, adems se realizar tcnicas de
masoterapia que consiste en amasamientos profundos y desbridacin
para tratar de detener y reblandecer las retracciones de la piel que
acompaan a los injertos.
PRESOTERAPIA
En

los

pacientes

quemados

peditricos,

se

recomienda

iniciar

precozmente el tratamiento compresivo, en todas las zonas quemadas

en que el perodo de cierre de la herida sea mayor a 12 a 21 das.
Existen estudios que han demostrado que la aplicacin de ropa
compresiva sobre la herida puede reducir la hipertrofia cicatricial que
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normalmente se presentar en una quemadura o en un injerto.

compresin

sobre

la

herida

permite

que

las

fibras

La

colgenos

desorganizados se ordenen en forma paralela, similar a la de posicin

normal de colgeno, evitando as hipertrofias groseras. Como estas
fibras comienzan a aparecer temprano en la evolucin de la herida, es
importante aplicar vendajes elsticos sobre los apsitos.
Las

prendas

compresivas

son

de

tela

elsticas

deben

ser

confeccionadas a la medida del paciente segn su necesidad. La ropa

compresiva definitiva debe indicarse y medirse para ser utilizada
despus del egreso del paciente. La ropa elstica compresiva debe
llevarse 24 horas al da sobre todas las reas quemadas hasta que la
cicatriz madure completamente. El paciente debe tener, por lo menos 2
juegos, para siempre disponer de ropa limpia de recambio diariamente.
El tiempo de duracin promedio de las prendas es de 2 a 3 meses, luego
de ese tiempo ser necesario confeccionar nuevas prendas.
La Preso terapia es la presin de 25 a 30 mg.Hg en forma continua sobre
la cicatriz que se logra con el uso permanente y continuo de prendas de
lycra ajustadas a la zona a tratar (mscaras, guantes, mentoneras,
shorts, camisas, pantalones).Su uso se extiende segn la evolucin de la
cicatriz.

Se recomienda el uso de sistemas elsticos compresivos una

vez se haya completado la cobertura cutnea para disminuir o evitar la

formacin de cicatrices hipertrficas y retracciones.
ETAPA DE SECUELA O PERIODO EXTRAHOSPITALARIO
Se recomienda que todo paciente gran quemado sea sometido a un
programa intensivo de ejercicios, elongacin, fortalecimiento muscular,
readaptacin fsica al esfuerzo y de estimulacin funcional, y que se
apliquen cuando sea necesario sistemas rtesicos para prevenir o
disminuir secuelas funcionales en zonas articulares.
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Las secuelas de tipo esttico y funcional acompaan permanentemente

al paciente quemado, por tanto es la etapa ms larga del tratamiento ya
que el nio est en crecimiento y sus cicatrices e injertos por su riqueza
en tejido fibroso rgido y su pobreza en fibras elsticas tienen poca o
ninguna capacidad para crecer dando lugar a la aparicin tempranas de
contracturas y limitaciones articulares.
El objetivo primordial en esta etapa de secuela es seguir manteniendo
las posiciones adecuadas logradas durante la fase aguda y corregir las
deformidades que se hayan podido presentar.
Para cumplir con estos objetivos el paciente debe asistir peridicamente
a controles ambulatorios de rehabilitacin para tratamiento de sus
secuelas.
TCNICAS DE REHABILITACIN FSICA:
El control ambulatorio para mejorar las condiciones estticas y
funcionales de las cicatrices

Presoterapia.

Masaje o EDK (Ejercicios dermokinticos).

Ejercicios activos, estiramiento.

Fisioterapia.

PRESOTERAPIA

Presin

mecnica

de

cicatrices o injertos
Efecto clnico de la Presoterapia
Maduracin acelerada de la cicatriz.
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forma

continuada

sobre

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Decoloracin, aplanamiento y reblandecimiento de la misma.

Indicaciones
Tratamiento de cicatrices hipertrficas extensas por secuela de
quemaduras, heridas traumticas o quirrgicas.
Ventajas: Permite tratar grandes superficies corporales
MASAJES

EJERCICIOS

DERMOKINTICOS.

Derivadas

de

la

masoterapia
Movilizar, alongar cuerdas, desprender adherencias, aumentar la
flexibilidad de piel, cicatriz o injerto.
EJERCICIOS TERAPUTICOS:
Mantener o aumentar los rangos articulares.
Desarrollar potencia y fuerza muscular.
Modalidad:
Ejercicios
activos, estiramiento,
fortalecimiento etc.
TCNICAS DE FISIOTERAPIA:
Aumentar la extensibilidad del tejido conectivo.
Disminuir la rigides articular.
Analgesia.

ELEMENTOS DE LA FISIOTERAPIA

Compresas Qumicas calientes (optional)

Parafina. (optional)
Turbin.
Ultrasonido.
Electroestimulacin.

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resistencia,

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LA MADURACIN DE LA CICATRIZ usualmente ocurre entre 1 a 2 aos

(promedio de 18 meses) postquemaduras, ocasionalmente ms tiempo.
La maduracin se identifica cuando:
desaparece el eritema
suaviza el tejido cicatricial
pigmentacin o despigmentacin de la cicatriz
Prevenir y/o minimizar las hipertrofias es el uso continuo de presin.
Est demostrado que el uso de compresin sobre la herida reduce las
necesidades de cirugas reconstructivas postquemaduras y el tiempo de
rehabilitacin del paciente, contracturas, sobre todo, en articulaciones.
EVALUACIN DE CICATRICES

Cicatriz activa plana: que como su nombre lo indica es plana, pero

esta

hiperemia

flexible.

Cicatriz hipertrfica propiamente tal: adems de ser hiperemia,

presenta aumento de volumen y es menos flexible.
Queloide: se diferencia de la cicatriz hipertrfica slo porque rebasa
las dimensiones originales del borde de la cicatriz. Es hiperemia,
semidura y color rojo

Cicatriz hialina: es la que se caracteriza por ser estable, madura,

color traslcido o blanco nacarado y flexible. No requiere compresin,
pero deben ser controladas anualmente por mdico hasta que
termine su crecimiento

RECOMENDACIONES GENERALES
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Evitar la exposicin al sol como parte del cuidado habitual, ya que

su radiacin puede agravar el estado de las cicatrices. Para ello se
deben aplicar pantallas solares con un factor de proteccin 60 100 entre quince y treinta minutos antes de ponerse al sol.
Los masajes adaptados al estado de inflamacin de la cicatriz,
debe ser aplicado con cuidado, ya que puede tener algn que otro
efecto secundario; de hecho, est contraindicado si existe
infeccin.
El gel fluido de silicona es otra buena alternativa para las zonas
ms expuestas del cuerpo y para aquellas personas que busquen
proteccin total, pues favorece el reblandecimiento de las
cicatrices.
La ciruga puede ser un mtodo de correccin esttica, pero no de
eliminacin de una cicatriz y por lo general debe recurrirse a ella
slo cuando la cicatriz haya madurado completamente.
El aceite de rosa mosqueta se utiliza con frecuencia para el
tratamiento de las cicatrices. Est revolucionando el mundo de la
cosmtica por sus propiedades beneficiosas para la piel.
Aplicacin de cremas humectante 3 o ms veces que sea
necesaria para mantener humectada la piel y no cause malestar o
picor.
Se utilizara sistemas rtesicos segn la necesidad del paciente
para

prevenir

disminuir

secuelas

articulares.

BIBLIOGRAFIA

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funcionales

en

zonas

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Arribas, J.M; Caballero, F. Manual de Ciruga Menor

Procedimientos en la Consulta del Mdico de Familia. 1994

otros

Diagnstico y tratamiento del paciente gran quemado Gua de

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Tercera edicin. Editorial Mdica Panamericana. 1988
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Kenneth, A; Arndt, M.D. Manual de Teraputica Dermatolgica. Tercera
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Martn Zurro, A; Caro Prez, J.F. Atencin Primaria. Conceptos, organizacin
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Mopk, R; Dambro. Los cinco minutos clave en la consulta de Atencin
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Moreno .Carmen, Asn llorca Manuel, dermatlogo y director del centro
dermatolgico esttico de alicante. Mxico DF 1996.
Robert Berkow, M.D. El Manual Merck de Diagnstico y Teraputica.
Novena edicin. 1992. Mosby. Doyma Libros
Gua de La Unidad de Quemados del Hospital Roberto Gilbert Elizalde,
Guayaquil. Ecuador 2000

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