Patologa vascular

(Varices, trombosis venosa profunda y tromboembolismo

pulmonar)

Sistema vascular compuesto por venas profundas

(90%) y venas superficiales (10%)
Sangre de corazn sale a travs de las arterias y se
distribuye por todo el organismo y sangre que esta
pobre de oxigeno va a volver hacia el corazn para que
se pueda oxigenar y va a subir por un sistema que es
contra el flujo por medio de las vlvulas de las venas
profundas las que hacen que sangre suba contra la
gravedad.
VARICES
Dilatacin, alargamiento y tortuosidad permanente, con
dao valvular e incompetencia de las venas
superficiales de la extremidad inferior.

Epidemiologia

15 al 60% de la poblacin general

Va aumentando con la edad, prevalencia 20 a 40 aos
Relacin mujer hombre es 4:1, factores como el estrgeno que endurece las paredes de las
venas por lo que hay un mayor engrosamiento y disminuye el retorno venoso.

Factores predisponentes:

Laborales: posicin de pie o sentada, debido a que las rodillas no ejercen un buen bombeo y
esto lleva a que la posicin persistente no haga un adecuado retorno venoso. Aqu se puede
actuar como utilizar medias elsticas, favorecen la compresin y ayudan al retorno venoso.
Embarazo, debido al aumento de volumen y dificultad del retorno venoso
Obesidad, debido al aumento de volumen y dificultad del retorno venoso
Hormonales: anticonceptivos (orales)- estrgenos, alteran endotelio de la pared de las venas
Patologas: hipotiroidismo, alteran estructuras como la piel y las venas
Edad

MANIFESTACIONES CLINICAS
Esttico
Dolor, ardor o pesadez
Cansancio
Edema
Alteraciones cutneas, como las telajectacias
*Estas varices se pueden lesionar y producir ulceras

Sntomas aumentan con:

calor por la vasodilatacin

Posicin de pie o sentado, cuando se mantiene la
misma posicin por un periodo largo.

Disminuyen:

en decbito (reposo)
al elevar extremidades

DIAGNOSTICO
Muchas veces clnico, se pueden observar la
presencia de varices

Complementarios que son exmenes para

corroborar, como:
-Eco doppler-color, ve el flujo de la vena
-Flebografa venosa, se introduce medio de contraste y
permite ver territorio venoso
-Pletismografia, mide cambios de volumen de un lugar a
otro

TRATAMIENTO
1. Medidas generales
Ejercicio para favorecer retorno venoso
Evitar periodos prolongados de pie
Contencin elsticas, medias
Bajar de peso, dieta
Masajes, ayuda a la congestin venosa
Cama inclinada
*elevar extremidad y masajes contrasentido para favorecer retorno

2. Frmacos
Sistmicos: flavonoides, flebotonico
Ejercen la accin en el sistema vascular, a nivel de las venas, reduce el estasis venosa a nivel de
la microcirculacin
Funcin del frmaco: Actividad venotonica aumentando el tono venoso
Estasis: acumulacin en el que no se puede retornar la sangre
Evita el estasis, depende del tipo de varice que sea.
*cuando son muy graves se tiene que realizar tto quirrgico, los especialistas son los cirujanos
vasculares.
*profesionales de salud sobre todo los de enfermera tiene mucho riesgo por su labor de estar la
mayor cantidad del tiempo de pie.
3. Ciruga

Safenectomia: cada vez es menos invasivo, saca vena disfuncionante (generalmente son
las venas superficiales que causan lesin) al sacarla el sistema colateral cumple su
funcin de reflujo.
Endoablacion: se aplica un lser mediante energa trmica que distribuye la vena que
tiene esa incompetencia vascular y se saca
Escleroterapia: se inyectan frmacos directos en la vena, frmaco es capaz de romperla
y destruirla
Simple, ambulatoria
En varices pequeas de corto trayecto

COMPLICACIONES
Alteracin con el retorno venoso extremidades con edema, sienten pies cansados.
Varicorragia: cuando varices se rompen
*ulcera varicosa es ms bien crnica y es muy difcil de tratar, es una herida que no cierra
Varicoflebitis: inflamacin de la varice
Ulceras venosas: son ms bien crnicas
Eczema: lesin inflamatoria con eritema, vesculas y exudado, que se puede llegar a
infectar

Ulcera varicosa
Herida crnica
No cura por si sola
Complicacin severa de dficit de
circulacin venosa
Elevar extremidad para favorecer
retorno venoso
No hay compromiso de pulso

Ulceras Arteriales: es cuando hay dficit a nivel de la arteria, se ve compromiso del pulso
Si al levantar la extremidad el paciente no tiene dolor puede que sea ulcera venosa, y si hubiese
dolor es arterial, paciente necesita mantener flujo por esto es el dolor.
Aspecto es ms bien seco, no sangran mucho

TRATAMIENTO MEDICO
Curaciones medicamentos especficos
sistema compresivo en tres capas (Dynaflex) ayuda a favorecer retorno venoso del paciente
Escleroterapia: frmacos que se inyectan directamente sobre las varices
Vendajes
Medicamentos
Reposo

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

Conocida tambin como tromboflebitis profunda

 Es un indicador de calidad de los hospitales, por esto debiesen presentar protocolos de

TVP, pacientes en hospitalizacin debiesen usar medias antiembolicas
Se puede producir cuando esta inmvil durante mucho tiempo
Venas transportan sangre con ayuda de contracciones musculares cuando hay
movimiento, es por esto el riesgo de pasar mucho tiempo en reposo
Sntomas: hinchazn de una pierna o de una vena de la pierna, dolor o insensibilidad
del rea, incremento de la temperatura de la piel y piel roja o plida
Un coagulo puede desprenderse de una vena profunda y unirse al flujo sanguneo
pudiendo llegar hasta el corazn y finalmente alojarse en las venas del pulmn
produciendo una embolia pulmonar, la cual es muy grave y puede causar daos
permanentes en el pulmn. Si el coagulo es grande o hay muchos cogulos en el
pulmn la embolia pulmonar puede causar la muerte.
Sntomas de una embolia pulmonar: falta de aliento, dolor agudo repentino en el pecho,
sensacin de debilidad o mareo, latidos del corazn rpidos o tos que produce sangre
Prevencin: caminar peridicamente para evitar que la sangre se acumule en piernas,
utilizar medias de comprensin y tomar medicamentos anticoagulantes.

La TVP es un trastorno donde se produce coagulo a nivel de la pared de la vena y se asocia

a inflamacin de la pared venosa y cierto grado de obstruccin del flujo
Es la causa ms frecuente de tromboembolismo pulmonar TEP (hasta un 50% de las TVP
no tratadas pueden producir TEP)
Incidencia 0,25 a 2%
El 40% presentar un sndrome postrombtico, que puede llevar a una Insuficiencia venosa
crnica y estas a ulceras varicosas posteriormente
Es potencialmente grave requiere ingreso y tratamiento rpido.

Factores de riesgo:
GENERALES
Edad: mayor a partir de los 40 aos
Inmovilizacin prolongada: incidencia del 13% si es superior a 8 das
TVP o embolias pulmonares previas
Insuficiencia venosa crnica
Embarazo o postparto
Traumatismo
Obesidad
Viajes prolongados, llamado sndrome de la clase turista. Lo ideal es que viajen con
medias antiembolicas y si presenta muchos factores de riesgo tomar heparina de
bajo peso molecular antes del viaje.
FARMACOS
Anticonceptivos orales sobre todo los derivados de estrgenos por alteracin al
endotelio

Tto hormonal sustitutivo

Tamoxifeno, droga para tto del cncer
Quimioterapia

ASOCIADOS A CIRUGIA
Cirugas traumatolgicas, ms riesgo tiene de TVP sobre todo cuando se dejan con
yeso sin tto con anticoagulante (Cx cadera hasta un 50% TVP)
Ciruga mayor, sobre todo abdominal, neuroquirurgica o plvica
Portadores de va venosa central, al momento de colocar el catter puede llegar a
producir el trombo
SITUACIONES MDICAS
Neoplasia malignas
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardiaca congestiva
Quemaduras
ALTERACIONES CONGENITAS
Alteraciones en la coagulacin:
Estados de hipercoagubilidad, (deficiencia congnita de protenas C, protenas S y
antitrombina III, los cuales son potentes anticoagulantes naturales) si estas protenas no
estn el cuerpo tiende a coagular ms y puedan hacer TVP con recurrencia.
*Organismo equilibrio entre coagulantes y anticoagulantes

Fisiopatologa de TVP
Se puede sacar a travs de la triada de Virchow
Tres cosas que llevan a trombosis:
Estasis: acumulacin de la sangre, sin retorno como la inmovilidad prolongada
Alteracin de la coagulacin
Dao a la pared: como un trauma, una lesin a nivel de la vena
*Tabaquismo altera la viscosidad de la sangre

*aprenderlo porque es pregunta de prueba

CLINICA
En un principio asintomtica
La mayora de las TVP distales suelen ser asintomticas
Signos y sntomas:
Las manifestaciones se deben principalmente al proceso inflamatorio.
Dolor en la pantorrilla
Edema y con fvea al principio del proceso.
Calor local.
Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema
Circulacin colateral: dilatacin de venas superficiales.
Cordn venoso palpable.

SIGNO DE HOMMANS

Es dolor a la dorsiflexin, se le pide al

paciente que doble la rodilla en un ngulo
de 30 y eso presenta dolor a nivel de la
pantorrilla.
Es un signo caracterstico de la trombosis
venosa profunda.

CUADRO CLINICO
Triada
Tumefaccin
Dolor
Impotencia funcional
La oclusin generada por la TVP provoca inflamacin, vasodilatacin, acumulacin de lquido
intravascular, aumenta la presin hidrosttica, aumenta la permeabilidad vascular y esto genera una
gran congestin.
DIAGNOSTICO
Existe un puntaje para determinar y clasificar el tipo de varices, es el MODELO DE
WELLS
Permite ver cul es la probabilidad de tener TVP. Es un modelo predictivo

Eco doppler venosa de extremidades inferiores: es un examen que permite confirmar el

diagnstico de TVP, Doppler venoso puede visualizar directamente el trombo y/o los
cambios en la dinmica del flujo venoso.

 Venografia o Flebografia: para los casos dudosos

Pletismgrafo de impedancia: para ver cambios de presin
TAC helicoidal de trax: cuando se tiene duda de TVP
Examen importante es ver el Dmero D
Es un examen sanguneo que toma para evaluar el valor negativo predictivo, es examen negativo, lo
cual descarta que paciente tenga TVP, pero si sale positivo no asegura que se tenga una TVP, ya que
hay patologas que elevan este examen
Es producto de la degradacin del producto del coagulo de fibrina
Los niveles se encuentran elevados en pacientes con TVP reciente, as como en otras situaciones
clnicas, como ciruga mayor, traumatismos, embarazo y cncer.
El dmero D es un marcador sensible, pero no especfico de TVP y su valor real reside en un
resultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP (alto valor predictivo negativo >90%), por
lo que se considera una prueba idnea para descartar TVP, pero en ningn caso para confirmar el
diagnstico.
PROFILAXIS (prevencin)
En situaciones clnicas que existe riesgo de TVP
Mtodos fsicos
1. Movilizacin precoz, dependiendo del tipo de reposo que tenga el paciente, se le pide que
camine lo antes posible
2. Ejercicios pasivos y activos, que movilice extremidades, que haga ejercicios en 360
3. Elevacin de las piernas
4. Medias elsticas (MAE), de acuerdo a su medida adecuada, se mide tobillo para saber la
talla. Estas medias se pueden utilizar solo una vez, ya que elasticidad se pierde producto del
lavado
5. Comprensor neumtico intermitente, se coloca a nivel bajo la rodilla, hace un masaje
constante en las piernas, mantiene la relacin valvular
Profilaxis farmacolgica
1. Heparina no fraccionada, heparina sdica se extrae 1cc que equivalen a 5000 unidades, se
administra de manera SC y tambin de manera venosa
2. Heparina de bajo peso molecular hasta la total, adm SC
3. Nuevos frmacos anticoagulantes orales
TRATAMIENTO TVP
Obejtivo del tto
a) Prevencin de la extensin del trombo y embolizacion pulmonar
b) Aparicin de recidivas, quiere decir que vuelva a suceder el mismo cuadro

Opciones teraputicas son:

1. Terapia anticoagulante como pauta bsica, precoz y fundamental
2. Filtros de la vena cava inferior

3. Tratamiento tromboltico
4. Tratamiento quirrgico (Embolectoma)

TRATAMIENTO
Medico:
Reposo absoluto, para que no se vaya hacer un embolo
Extremidad afectada debe estar un poco elevada para favorecer el retorno venoso y
disminuir los sntomas congestivo
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en la actualidad son de primer eleccin, en
algunos lugares no existe y se tiene que adm infusin de heparina
Anteriormente el tto inicial heparina no fraccionada (Sdica)
Tto a largo plazo con tto anticoagulantes orales (taco: tto anticoagulante orales llamados
antiguamente o naco: nuevos anticoagulantes orales)
Alrededor de 3 a 6 meses con tto anticoagulantes
NACO: tiene menos efectos adversos, actan en un determinado lugar de la cascada de
coagulacin, pero son caros
Taco Warfarina se tienen que controlar pacientes que toman este tipo de anticoagulante

Terapia anticoagulante
Se consigue con ellas un estado de hipocoagulabilidad para estabilizar el trombo, que trombo que
ya se form no siga creciendo, favorecer la fibrinlisis fisiolgica, detener la extensin TVP y evitar
recurrencias
-anticoagulacin de forma crnica con anticoagulantes orales de 3 a 6 meses
- anticoagulacin indefinida en las recidivas
Filtro de la vena cava
En aquellos pacientes que no se pueden anticoagular como los que tienen hemorragia o los que
vienen de cirugas recientes y aquellos que existen TEP o progresin del cuadro pese al tto
anticoagulante
Irrupcin en la vena cava, evita que trombo llegue al pulmn (clip o filtro vena cava)
Filtro de vena cava, es un filtro que se va a colocar antes de que los cogulos o este embolo que se
desplazo llegue al pulmn.
Es como un paragua, en donde quedan atrapados los cogulos y estos filtros vienen impregnado con
anticoagulantes especficos para evitar que no se tape este filtro.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Complicacin ms importante de la TVP
Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo que como se desplaza se
llama embolo desprendido de alguna parte del torrente venoso, esto puede ser de los brazos pero
generalmente de las piernas es ms caracterstico.
En la mayora de los casos 90-95% el origen es la TVP de las extremidades inferiores

Se clasifica como estable o inestable hemodinamicamente.

Epidemiologia:

Incidencia anual de 60 a 70% casos por 100.000 hab.

El TEP es la causa ms frecuente de muerte de las cirugas electivas
Si no se trata una mortalidad de 30%

Manifestaciones clnicas del TEP

Sntomas:
Disnea: de presentacin brusca, dolor torcico de tope inspiratorio, tos, hemoptisis (tos con sangre),
sincope (desmayo)
Signos: taquipnea, taquicardia, cianosis, Signos de trombosis venosa profunda
DIAGNOSTICO
Dmero d: prueba sangunea, se considera marcador de trombosis aguda
Ayuda a descartar la TVP cuando su valor es normal
Valor normal: < 500 ng/ml
Concentraciones menores de 500 presentan un alta de sensibilidad para descartar un TEP
El valor predictivo negativo (95%) es muy alto en pacientes con baja probabilidad de TEP
El resultado positivo no tiene suficiente especificidad para asegurar el dx de TEP, ya que puede
haber otras patologas que lo alteran, aumentan en presencia de TEP y otras patrologas como
sepsis, neumona o neoplasia

Gases arteriales: habitualmente muestran hipoxemia es til para valorar la gravedad del
proceso. Este examen es bastante doloroso, ya que est al lado de un nervio, se saca del
pulso radial.

Diagnsticos

Radiografa de trax: Principal utilidad es descartar otras enfermedades que puedan causar
sintomatologa similar, TEP no suele producir imgenes radiogrficas
Electrocardiograma: Es frecuentemente normal
Tomografa axial computada multicorte con inyeccin de constraste (ANGIO TAC): Es el
examen de referencia para el diagnstico de TEP si es positivo TEP confirmado.

Tambin existe escala de Wells para la probabilidad de TEP

TRATAMIENTO DEL TEP

La mortalidad disminuye de 1 a 10% con el tto adecuado
Tto de soporte se trata en la UCI:
-Soporte respiratorio y Soporte circulatorio

 Soporte Respiratorio: Mediante oxigenoterapia, corregir hipoxemia, si no se corrige la

insuficiencia respiratoria pasar a ventilacin mecnica
Soporte Circulatorio: Aporte racional de lquidos, y si es hemodinamicamente inestables se
utilizan drogas vasoactivas
*si no se corrige esto paciente pasa a ventilador mecnico.
Anticoagulacin:
-Heparina no fraccionada bolo inicial de 5.000 Unidades (80 U/Kg) y luego infusin continua 18
U/Kg/H.
-Heparina de bajo peso molecular
-Anticoagulacin Oral efecto que se consigue despus de 36-72 horas, se realiza traslape por 3 -5
das.
Filtro en vena cava
-Se instalan de forma percutnea
-TEP recurrentes por fallo en la anticoagulacin
-Cuando hay contraindicacin absoluta de anticoagulantes.
-Cuando presentan hemorragias con los anticoagulantes.
-TEP masivos con gran repercusin hemodinmica y shock.
Fibrinlisis
-Es el tto para disolver este coagulo con frmaco fibrinolitico
-Existe controversia en su utilizacin
-Se indica en casos de TEP masivos y hemodinmicamente inestables.
-Se debe realizar en las primeras 24 horas con estreptoquinasa, urocinasa y activador del
plasmingeno tisular.
Embolectoma
Su papel actual es muy limitado, est indicado en los casos en que la fibrinlisis est contraindicada
o no hay respuesta al tratamiento clsico o a la fibrinlisis
CONCLUSION

La TVP es un proceso frecuente en los pacientes hospitalizados 30 a 50%

La principal complicacin es de TVP a TEP
La profilaxis es el mtodo ms eficiente para prevenir la TVP y TEP
Inicio de tratamiento precoz reduce la morbimortalidad