Norma Eventos Adversos

Francisco
Henrique
Moura
George
Digitally signed by Francisco

Henrique Moura George
DN: c=PT, o=Ministrio da
Sade, ou=Direco-Geral da
Sade, cn=Francisco
Henrique Moura George
Date: 2012.07.30 16:48:58
+01'00'
NMERO:
011/2012
DATA:
30/07/2012
ASSUNTO:
Anlise de Incidentes e de Eventos Adversos
PALAVRAS-CHAVE:
Anlise das Causas Raiz, Incidentes, Eventos Adversos
PARA:
Servios prestadores de cuidados de sade do Sistema de Sade Portugus
CONTACTOS:
Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)
Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de

janeiro, a Direo-Geral da Sade, emite, por proposta do Departamento da Qualidade na Sade,
a seguinte:
I ORIENTAO
Sempre que se verificar a ocorrncia de um incidente potencialmente grave ou de um evento
adverso, os servios prestadores de cuidados de sade devem:
1) promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e prevenir a sua recorrncia;
2) identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre essas causas, indo alm da mera
resoluo das manifestaes dos problemas;
3) seguir a metodologia de desenvolvimento da Anlise das Causas Raiz, elaborada a partir das
experincias internacionais nesta rea, anexa presente Orientao e que dela faz parte
integrante.
II - CRITRIOS
1) Os objetivos do desenvolvimento da Anlise das Causas Raiz so:
a) identificar as causas prximas e os sistemas envolvidos;
b) rever os sistemas e os processos envolvidos;
c) identificar as causas subjacentes e os fatores contribuintes, explicando o seu papel
potencial no incidente;
d) procurar encontrar oportunidades para melhorar os sistemas e, se nenhuma estiver
disponvel, explicar porqu;
e) desenhar um plano de melhoria, enquadrado nas oportunidades identificadas, ou, em
alternativa, conseguir explicar porque a organizao no o fez;
f) identificar, quando um plano de melhoria se justifica, o responsvel, as metas temporais e
as medidas que vo permitir determinar o sucesso do plano.
2) Para o desenvolvimento de uma Anlise das Causas Raiz deve-se:
a) excluir as situaes onde h inteno explcita em causar dano;
b) constituir uma equipa de anlise;
c) elaborar a partir do processo de anlise da equipa:
i. fluxograma com a sequncia de eventos;
ii. fluxograma da sequncia esperada de procedimentos ou de acordo com as normas
estabelecidas na instituio;
DIREO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa | Tel: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt
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iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
x.
lista de aes de melhoria implementadas imediatamente aps o incidente;

reviso bibliogrfica aprofundada relacionada com a natureza do incidente em estudo;
lista e descrio das barreiras ou controlos existentes;
lista dos fatores contribuintes, que podem ter sido determinantes para o
desenvolvimento do incidente;
diagrama de Ishikawa com a anlise de cada fator contribuinte;
priorizao das Causas Raiz;
lista de planos de melhoria, detalhando indicadores, metas temporais, medidas
objetivas, responsveis e recursos a empregar;
relatrio de resultados.
III. FUNDAMENTAO
O responsvel pelas iniciativas da Segurana do Doente da Organizao Mundial de Sade, Sir
Liam Donaldson, afirma Errar humano, encobrir indesculpvel e no aprender com os erros
imperdovel.
Quando algo corre mal, as pessoas tendem, geralmente, a centrar-se no resultado do
acontecimento em vez de se focarem no processo e nas estruturas envolvidas nesse resultado.
A principal funo do desenvolvimento de uma Anlise das Causas Raiz para um incidente ou
evento adverso , atravs de uma abordagem sistmica, perceber quais os fatores e as causas que
permitiram que o percurso do incidente se desenrolasse.
mais importante identificar os fatores contribuintes para a ocorrncia de um incidente, que
esto muitas vezes ocultos no sistema, do que os fatores causais que so mais evidentes.
O grande objetivo da Anlise das Causas Raiz identificar os elementos mais profundos das causas
dos incidentes com vista implementao de aes que resultam na melhoria da segurana do
doente.
IV. APOIO CIENTFICO
Anabela Graa, Carlos Henriques, Fernando Barroso.
V. BIBLIOGRAFIA
Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients:
Results from the Harvard Medical Practice Study I. New England Journal of Medicine. 1991; 324:370-376.
Canadian Patient Safety Institute. Canadian Root Cause Analysis Framework, a tool for identifying and addressing the
root cause of critical incidents in healthcare. 2006.
Cook RI, Woods DD. Operating at the Sharp End. In Human Error in Medicine. Lawrence Erlbaum Associates, Inc.
1994.
Healthcare Risk Management. Sentinel event policy changed, but it's still a 'lawsuit kit' for attorneys. Healthcare Risk
Management. 1998.
Institute for Healthcare Improvement. Process Analysis Tools Cause and Effect Diagram. 2004.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Conducting a Root Cause Analysis in Response to a
Sentinel Event. 1996.
Orientao n 011/2012 de 30/07/2012
2/3
Leape LL, Brennan TA, Laird NM, et al. (1991). The nature of adverse events in hospitalized patients. New England
Journal of Medicine. 1991; 324:377-384.
Leape LL. Preventability of Medical Injury. In Human Error in Medicine. Lawrence Erlbaum Associates, Inc. 1994.
Marx D. Maintenance Error Causation. A technical report prepared for the Federal Aviation Administration. 1999.
Moray, N. Error Reduction as a Systems Problem. In Human Error in Medicine. Lawrence Erlbaum Associates, Inc
1994.
National Health Service, Institute for Innovation and Improvement. The Handbook of Quality and Service
Improvement Tools. 2010.
Ontario Health Quality Council. Quality Improvement Guide. 2009.
Prager LO. Keeping clinical errors out of criminal courts. American Medical News, 1998; 41-11.
Reason JT. Foreword to Human Error in Medicine, Lawrence Erlbaum Assoc. 1994.
Reason, James T. (1990).Human Error. Cambridge, England: Cambridge University Press.
Veterans Health Administration. Systems Improvement Framework. 2010.
http://www.ccdsystems.com/Products/RootCauseAnalyst/PapersandArticles.aspx
Francisco George
Diretor-Geral da Sade
Orientao n 011/2012 de 30/07/2012
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Departamento da
Qualidade na Sade
Anlise das Causas Raiz

de Incidentes e de Eventos Adversos
Julho
2012
(Esta pgina foi intencionalmente deixada em branco)
ndice
Introduo ......................................................................................................................................... 5
1. Conceitos ....................................................................................................................................... 7
2. Anlise das Causas Raiz.................................................................................................................. 9
3. A Equipa de Anlise das Causas Raiz ........................................................................................... 15
4. Metodologia de Anlise das Causas Raiz ..................................................................................... 21
5. Concluso ..................................................................................................................................... 27
Bibliografia ....................................................................................................................................... 28
Anexos ............................................................................................................................................. 31
Anexo I - rvore de deciso ......................................................................................................... 33
Anexo II - Questes orientadoras e de triagem........................................................................... 65
Anexo III Exemplos de desagregao dos Fatores .................................................................... 79
Anexo IV Diagrama de Ishikawa ............................................................................................... 83
Anexo V Exemplo para plano de melhoria ............................................................................... 86
Introduo
Geralmente, quando algo corre mal, as pessoas tendem a centrar-se no resultado do

acontecimento em vez de se focarem no processo e nas estruturas envolvidas nesse resultado.
Neste documento optou-se por utilizar Causas Raiz no plural, por dois motivos: em primeiro
lugar para ajudar a desviar a tendncia natural da cultura da culpa, na qual se procura
descobrir e punir um responsvel. Em segundo lugar porque, como acontece na maioria das
situaes, o que se verifica haver uma concorrncia de fatores para um resultado no
esperado. Desta forma, pretende-se que a Anlise das Causas Raiz (ACR) seja sistmica e
sistematizada e que as aprendizagens realizadas contribuam para o desenvolvimento de
barreiras eficazes na preveno de incidentes.
A ACR , de acordo com a Estrutura Concetual da Classificao Internacional sobre Segurana do
Doente (CISD), um processo sistemtico iterativo por meio do qual os fatores que contribuem
para um incidente so identificados, no sentido de reconstruir a sequncia de acontecimentos,
repetindo a questo porqu at que sejam esclarecidas as Causas Raiz subjacentes.
A principal funo do desenvolvimento de uma ACR para um incidente ou evento adverso ,
atravs de uma abordagem sistmica, perceber quais os fatores e as causas que permitiram que
o percurso do incidente se desenrolasse.
Pela complexidade que pode envolver a conduo de uma ACR, nalguns sistemas de sade, como
por exemplo no Canada, Austrlia, Gr-Bretanha e nos Estados Unidos da Amrica, este tipo de
anlise apenas aplicado aos incidentes com maior dano. No entanto, h autores que defendem
o uso da ACR em incidentes de menor gravidade como formao para incidentes efetivamente
graves, e como forma de melhorar processos e reduzir custos.
Ao longo deste documento vamos fazer referncia a incidentes e eventos adversos na medida
em que ambos podem dar origem a uma ACR.
O termo erro no consta neste documento. Entendemos que erro tem associado um sentido
pejorativo com tendncia a centrar-se nas pessoas e a penalizar os profissionais e no reflete o
ambiente em que efetivamente o incidente ocorre. Em sua substituio optmos pelo termo
falha. A falha ocorre em sistemas, na conexo entre sistemas, nos mecanismos de controlo,
nos equipamentos e, eventualmente, na prtica das pessoas.
1. Conceitos
A ACR uma ferramenta que pode ser utilizada para perceber porque determinado incidente
no esperado ocorreu. Assenta no trabalho de uma equipa multidisciplinar que, de forma
retrospetiva, colaborativa e iterativa, procura identificar os fatores contribuintes e as Causas Raiz
que levaram ao incidente.
Para que todas as pessoas envolvidas no processo de uma ACR possam participar de forma
construtiva, imprescindvel o domnio de uma terminologia comum.
Em Portugal, adotou-se a Estrutura Concetual da CISD como referncia, de onde se extraem os
seguintes conceitos:
1. Causa: O ato pelo qual um efeito produzido. Um fator antecedente que contribui para um
evento, efeito ou resultado. Uma causa pode ser prxima se precede imediatamente o resultado.
Uma causa tambm pode ser remota, contribuindo assim para o resultado.
2. Causa Direta: Uma causa que pe em movimento uma cadeia de eventos e origina
um resultado sem a interveno de qualquer outra fonte independente.
3. Causa prxima: Um ato ou omisso que naturalmente e diretamente produz uma
consequncia. A causa superficial ou bvia de uma ocorrncia. Tratar s "os sintomas", ou a
causa especial prxima, pode levar a algumas melhorias a curto prazo mas no impedir a
variao de recorrer.
4. Causa Subjacente: A causa do processo ou sistema que abre caminho para que a causa
prxima de um evento ocorra. As causas subjacentes podem envolver a variao de causa
especial, variao de causa comum ou ambas.
5. Causa Raiz: A causa original da falha ou falta de eficincia de um processo. A razo
fundamental para a ocorrncia de um evento.
Por exemplo, num hospital o doente deve entrar no bloco operatrio com o local da cirurgia
marcado. Para tal, est institudo que o enfermeiro procede marcao do local cirrgico
envolvendo o doente nesse processo. Por outro lado, como forma de dupla verificao, o
cirurgio confirma o local da cirurgia no processo clnico, antes de procurar a marcao na regio
anatmica, e s em seguida intervenciona o doente.
Num incidente em que foi realizada a cirurgia no lado errado, concorrem vrias causas e vrios
atores (fig.1). As causas prximas, as mais bvias, so que o cirurgio no cumpriu a verificao
no processo clnico do local da cirurgia antes de intervir na regio marcada; que o doente no
estava capaz de interagir com o enfermeiro na marcao do local correto, e que o enfermeiro
no procedeu marcao correta. As causas subjacentes, que so mais difceis de identificar,
podem ser a deficiente integrao dos profissionais na instituio por no lhe serem
apresentados os protocolos, a fadiga do enfermeiro que resulta, por exemplo, da falta de
enfermeiros para o volume de trabalho.
Fig. 1 - Representao grfica das causas de um evento adverso
2. Anlise das Causas Raiz
O desenvolvimento de todas as atividades inerentes a uma ACR representa um custo que,

consoante a natureza das equipas, pode ser significativo. Por este motivo a Joint Commission on
the Accreditation of Healthcare Organizations s obriga sua implementao nos eventos
sentinela (Never Eventes). As entidades responsveis pela segurana do doente da Australia,
Canad e da Gr-Bretanha obrigam sua implementao nos incidentes mais graves.
H incidentes que no justificam uma ACR. A este respeito deve-se consultar o Anexo I rvore
de deciso de incidentes adaptado de James Reason. De acordo com a Canadian root cause
analysis Framework (2006), no h lugar a uma ACR em incidentes que:
1. Se julga terem resultado de um ato criminoso;
2. Desencadeados deliberadamente pelos profissionais;
3. Resultaram do abuso de substncias por parte dos profissionais;
4. Envolvam violncia sexual sobre os doentes.
Como ponto de partida, importante estabelecer que a maioria dos incidentes ocorre como
resultado de sistemas imperfeitos, por exemplo, de procedimentos pouco sustentados e
sistematizados. Os profissionais podem por vezes estar condicionados por ambientes de trabalho
propcio ocorrncia de incidentes e pelos quais no podem ser plenamente responsabilizados.
mais importante identificar os fatores contribuintes para a ocorrncia de um incidente, que
esto muitas vezes ocultos no sistema, do que os fatores causais que so mais evidentes. Em
ltima anlise, a ACR procura abordar os elementos mais profundos das causas dos incidentes
com vista melhoria da segurana do doente.
Assim, a utilizao da ACR para procurar o profissional culpado a negao da filosofia dos
sistemas de notificao de incidentes e eventos adversos e no promove uma cultura de
segurana para o doente.
A necessidade de implementar a ACR na sade resulta da grande complexidade que a prestao

de cuidados de sade atingiu. Os sistemas tornaram-se complexos, imperfeitamente conectados
e propensos a acumular insidiosamente fatores latentes de difcil deteo.
O desenvolvimento de uma ACR, como qualquer ferramenta de gesto, pode ser feito de vrias
formas. H, no entanto, que garantir que se aplicam os recursos num trabalho efetivo e que
permita atingir o fim ltimo de intervir nas causas profundas, muitas vezes latentes, dos
sistemas. Assim, no basta juntar um conjunto de profissionais para preencher um diagrama de
espinha de peixe ou de Ishikawa durante uma hora. H que garantir que a ACR meticulosa.
Uma ACR meticulosa quando:

1. Identifica as causas prximas e os sistemas envolvidos;
2. Rev os sistemas e os processos envolvidos;
3. Identifica as causas subjacentes e os fatores contribuintes, explicando o seu papel
potencial no incidente;
4. Procura encontrar oportunidades para melhorar os sistemas, e se nenhuma estiver
disponvel, explica porqu;
5. Desenha um plano de melhoria, enquadrado nas oportunidades identificadas, ou, em
alternativa, consegue explicar porque a organizao no o faz;
6. Quando um plano de melhoria se justifica, identifica quem o responsvel pela sua
conduo, as metas temporais para a implementao do plano e os mtodos de medida
que vo permitir determinar o sucesso do plano desenhado.
No final dos trabalhos, a ACR deve permitir construir um conjunto de documentos que
constituem o relatrio dos trabalhos:
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1. Fluxograma com a sequncia de eventos no final dever ser possvel definir o que
aconteceu, com quem, quando, onde, porqu (limita-se s causas prximas nesta etapa),
como aconteceu e, se possvel, o quanto, pelo custo acrescido associado ao incidente;
2. Fluxograma da sequncia de procedimentos esperada ou de acordo com as normas
estabelecidas na instituio o que deveria ter ocorrido;
3. Lista de aes de melhoria implementadas imediatamente aps o incidente;
4. Reviso bibliogrfica aprofundada relacionada com a natureza do incidente em estudo;
5. Lista e descrio das barreiras existentes;
6. Lista dos fatores contribuintes, obtidos atravs de brainstorming, que podem ter sido
determinantes para o desenvolvimento do incidente;
7. Diagrama de Ishikawa com a anlise de cada fator contribuinte para ajudar a identificar as
suas Causas Raiz;
8. Priorizao das Causas Raiz atravs de uma matriz de pontuao;
9. Lista de planos de melhoria detalhando indicadores, metas temporais, medidas objetivas,
responsveis e recursos a empregar;
10. Relatrio de resultados.
Fatores que conferem credibilidade a uma ACR:

1. Envolvimento dos profissionais que esto associadas aos processos e sistemas em
anlise;
2. Apoio e encorajamento da gesto de topo;
3. Concluses coerentes e obtidas com a unanimidade dos elementos da equipa de ACR
(importante obter consensos);
4. Reviso da literatura relevante na rea do incidente;
5. Comunicao abrangente a todas as pessoas que podem beneficiar dos resultados;
6. Utilizao de uma linguagem clara para todos.
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A forma como so descritas as relaes entre as causas e os efeitos podem condicionar as

concluses sobre as mesmas. H um conjunto de linhas orientadoras para otimizar a forma como
se estabelecem estas relaes.
Na definio de relao causal, h que considerar trs elementos fundamentais:

1. Condio antecessora: propicia uma consequncia - A;
2. Comportamento: pode ser uma ao ou uma omisso - B;
3. Consequncia: resulta do alinhamento dos anteriores - C.
Assim, a expresso de uma relao tem a seguinte estrutura: Um conjunto de circunstncias (A)
aumenta a probabilidade de que (B) ocorra, resultando que (C) possa ocorrer. Por exemplo, a
falta de prescrio eletrnica de medicamentos (A) aumenta a probabilidade de falhas na leitura
da prescrio (B) que podem resultar em eventos adversos com medicamentos (C).
Regras da atribuio das causas (ou causalidade) de David Marx
A equipa precisa de se concentrar na abordagem por sistemas e estabelecer as ligaes entre os

elementos que contribuem para propiciar as falhas e os respetivos efeitos.
A utilizao de um conjunto de regras, no estabelecimento dos fatores contribuintes e nas causas
inerentes aos incidentes em estudo, permite que os planos de ao resultantes sejam mais
eficazes por abordar as verdadeiras causas ou fatores contribuintes.
Regra nmero 1: A relao entre uma consequncia e a sua causa ou fator contribuinte deve
estabelecer-se de forma inequvoca. Ex: A deficiente higiene das mos aumenta a probabilidade
de colonizao das mos que pode resultar em Infeo associada aos cuidados de sade.
Regra nmero 2: As descries pela negativa devem ser evitadas na caracterizao das Causas
Raiz. Ex: em vez de o manual de procedimentos est mal escrito, deve estar o manual de
procedimentos est desatualizado em relao s mais recentes recomendaes, o que reduz a
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adeso dos profissionais s normas nele inscritas, resultando na discricionariedade dos

procedimentos.
Regra nmero 3: Para toda a falha humana deve existir uma causa ou fator contribuinte
precedente. Assim, no basta dizer que O enfermeiro no cumpriu atempadamente a prescrio
do medicamento, preciso especificar, consoante o caso, por exemplo, que a prescrio era
ilegvel, que havia sobrecarga de trabalho ou que o medicamento foi enviado na dose errada.
Regra nmero 4: O incumprimento dos procedimentos, tal como a falha humana, tm que ter
uma causa ou fator contribuinte precedente. Um procedimento pode ficar por cumprir por uma
variedade de motivos, por exemplo, falha na integrao dos recm-admitidos, falta de tempo ou
falha do equipamento.
Regra nmero 5: A falha devido a infrao s existe, enquanto causa ou fator contribuinte,
quando h a obrigao de realizar determinado procedimento. Por exemplo, a ausncia da
verificao na cirurgia segura s existe se na unidade de sade est implementada a metodologia
recomendada pela DGS.
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3. A Equipa de Anlise das Causas Raiz
O desenvolvimento de competncias para a implementao eficaz e eficiente de uma ACR

importante para as instituies de sade como instrumento para a melhoria da gesto da
qualidade e do risco.
aconselhvel preparar os profissionais, proporcionando-lhes formao e treino em incidentes
no crticos. Desta forma, quando ocorrer um incidente efetivamente grave, os profissionais vo
enfrentar menos dificuldades para obter melhores resultados.
Alguns autores defendem que a reviso de processos com incidentes no crticos, mas
frequentes, ou at a reviso pura e simples de processos aparentemente seguros, pode resultar
numa economia de recursos justificando, em parte, o custo inerente a uma ACR.
A equipa de ACR deve ser composta por um coordenador da equipa, um profissional snior, um
ou mais profissionais com conhecimento especfico na rea, eventualmente um ou mais
consultores especializados e um gestor de topo da organizao. Os papis e responsabilidades
descrevem-se de seguida. A tabela n. 1 resume esta informao.
1. Coordenador da equipa: Tcnico especialista que integra a rea da qualidade ou da gesto

do risco da instituio. quem lidera o processo.
Competncias:
a) Especialista em ACR, em dinmica de grupos e em promover consensos.
Responsabilidades:
a) Orientar as reunies da equipa;
b) Manter a equipa focalizada no incidente em anlise;
c) Completar as linhas temporais da sequncia de eventos;
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d) Garantir que o processo de ACR cumprido;

e) Participar nas entrevistas;
f) Escrever o relatrio final (eventualmente com o apoio de um secretrio).
2. Profissional snior: Profissional com conhecimentos genricos sobre o tipo de incidente, dos
processos da organizao e com autoridade para garantir o desenvolvimento de processo de
ACR. Por exemplo, o diretor de servio ou o chefe do servio.
Competncias:
a) Capacidade analtica na rea do incidente.
Responsabilidades:
a) Manter a equipa focalizada no incidente em anlise;
b) Apoiar a melhoria da cultura de segurana do doente;
c) Apoiar os membros na sua anlise;
d) Remover as barreiras que os membros da equipa encontrem.
3. Profissionais com conhecimento especfico sobre a rea (em nmero varivel em funo do
incidente): Podem ser profissionais ligados, ou no atividade clnica (incluindo profissionais
ligados, ou no ao incidente em estudo). Por exemplo, os incidentes de suicdio de doentes
podem tambm incluir profissionais ligados engenharia ou arquitetura, os incidentes
relacionados com a medicao podem incluir tcnicos de farmcia, enfermeiros e tcnicos de
informtica.
Competncias:
a) Conhecimento aprofundado na rea envolvida;
b) Credibilidade dentro da organizao;
c) Capacidade de anlise e explorao de todas as possibilidades;
d) Interesse na matria em anlise.
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Responsabilidades:
a) Prestar informao relevante em todas as etapas da ACR;
b) Prestar informao sobre o procedimento estabelecido, relacionado com o
incidente;
c) Ajudar a identificar os fatores contribuintes para o processo e as aes relevantes
para a prtica atual.
4. Consultores: Incluem profissionais externos organizao que podem ser relevantes para o
processo e que podem fornecer informao pertinentes. Podem ser fornecedores ou peritos.
Competncias:
a) Conhecimento especfico sobre equipamentos, tecnologias, ou outros, que podem ter
contribudo para o incidente ou que podem ser necessrios para o desenvolvimento
de aes de melhoria.
Responsabilidades:
a) Prestar informao com base nos conhecimentos especializados para facilitar o
entendimento sobre as Causas Raiz ou fatores contribuintes do incidente, e/ou ajudar
a desenvolver um plano de ao.
5. Gestor de topo: profissionais do rgo de gesto com a superviso da rea da qualidade e/ou
a responsabilidade da atividade clnica.
Competncias:
a) Autoridade para a tomada de deciso;
b) Conduo pelo exemplo da cultura de segurana do doente.
Responsabilidades:
a) Garantir que as aes aprovadas so implementadas;
b) Garantir que os profissionais so libertos de outras atividades para participar na
ACR;
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c) Garantir que os resultados divulgveis da ACR o so de forma abrangente.
Tabela n. 1 Constituio da equipa de ACR
Membros da equipa
Profissionais com
Papis / Responsabilidades
Profissional conhecimento
Coordenador
Consultores
Snior
especfico sobre a
rea
Gestor de
topo
Conhecimentos sobre
processos e tcnicas de ACR
Perito em
ACR
Sim
Familiarizada
Conhecimento profundo da
rea em anlise
Desejvel
Sim
Sim
Sim
Desejvel
No
No
Desejvel
No
No
No
Desejvel
Desejvel
No
Sim
Conhecimento em primeira
mo sobre o incidente e as
circunstncias do mesmo
Autoridade para a tomada
de deciso e
implementao de
recomendaes
Familiarizada Familiarizada
Todos os envolvidos na ACR tm que garantir a confidencialidade de

todo o processo.
Fonte: Adaptado de Canadian Root Cause Analysis Framework, a tool for identifying and
addressing the root cause of critical incidents in healthcare (2006).
Respeito pelo princpio da
confidencialidade
O trabalho em equipas acarreta desafios especficos, principalmente em equipas

multidisciplinares. Alguns dos profissionais que vo estar envolvidos nos trabalhos de ACR esto
habituados a liderar as suas equipas de trabalho. Por este motivo, pode ser til estabelecer um
conjunto de regras-base partida.
Em trabalho de equipas to negativo ser pouco interventivo como monopolizar o tempo,
impedindo a interveno dos outros.
Costuma ser uma boa prtica dividir os papis de forma rotativa entre as pessoas do grupo: um
gestor do tempo, que garanta que os objetivos da reunio so cumpridos e um redator que
recolhe a informao produzida. A cultura da organizao e as prprias pessoas envolvidas no
processo ditam estas decises.
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Regras-base a estabelecer na primeira reunio da equipa:

1. Respeito pelos outros;
2. Respeito pelas opinies dos outros;
3. Igualdade de participao;
4. Respeito pela confidencialidade;
5. As questes servem para esclarecer e no para confrontar;
6. As decises resultam de consenso;
7. Data para a finalizao dos trabalhos;
8. Papeis dentro da equipa.
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20
4. Metodologia de Anlise das Causas Raiz
Neste captulo descrevemos uma metodologia possvel para a conduo de um processo de ACR
em concreto.
Na sala onde se vo realizar as reunies da equipa de ACR til ter um quadro branco e/ou um
computador com projetor. O quadro deve ser dividido para estabelecer uma zona de ideias
soltas. Esta rea fica reservada para as ideias que no sendo aproveitadas imediatamente,
podem ser teis em situaes futuras. Serve tambm para que todas as ideias possam ser
recolhidas sem que se descarte imediatamente uma contribuio. Esta prtica ajuda
participao de todas as pessoas e limita o potencial de perda de informao pertinente.
Primeira reunio
Intervenientes: o Coordenador da equipa e o profissional snior.

Ordem de trabalhos:
1. Determinar a informao a recolher inicialmente, qual deve ser classificada como de
acesso restrito, quem deve a recolha fazer e como. So exemplos, os manuais dos
equipamentos, normas da instituio, normas nacionais, literatura, a notificao do
incidente, etc.;
2. Decidir quem deve fazer parte da equipa. Mais vale ser abrangente do que constituir uma
equipa insuficiente. Desta forma, todas as pessoas aprendem com o processo e mais
fcil identificar fatores menos bvios;
3. Definir a data da primeira reunio da equipa de ACR.
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Segunda reunio
Intervenientes: Equipa de ACR.
Ordem de trabalhos:
1. Explicar o porqu do grupo ter sido constitudo;
2. Dar nfase ao facto de que a finalidade da ACR contribuir para que o incidente no se
repita. No se pretende encontrar culpados;
3. Dar exemplos de situaes em que inicialmente se julgava que a causa de um incidente
era uma falha de um profissional e, depois de implementada a ACR, se concluiu que o
incidente foi causado por uma falha do sistema. Por exemplo, num incidente adverso
associado ao medicamento, inicialmente atribuda a responsabilidade do incidente ao
enfermeiro que o administrou. Depois de recolhida a informao, constata-se que o
interno que prescreveu o medicamento est de servio h mais de 24h, e que o
enfermeiro que administrou o medicamento estava no seu segundo turno consecutivo.
Passmos de uma causa prxima: a eventual falha de um enfermeiro, para a Causa Raiz:
os horrios de trabalho. A verdadeira questo que emerge como pode o sistema
permitir que os profissionais fiquem um nmero excessivo de horas a trabalhar;
4. Desenhar a sequncia de eventos. Dependendo do incidente, a sequncia de eventos
pode abranger uma margem temporal entre algumas horas a vrios dias. O coordenador
anota no computador ou no quadro os contributos da equipa sobre a sequncia de
eventos.
Os profissionais vo ter tendncia para comentar e discutir os elementos da sequncia de
eventos que so apresentados. Nesta fase, estes comentrios devem ser anotados na
rea de ideias soltas, mesmo que no paream relevantes. No entanto, deve-se evitar
prolongar estas discusses e centrar a atividade no desenho da sequncia de eventos
para que se obtenha um desenho to completo quanto possvel. Esta tarefa deve
terminar apenas quando todos os elementos do grupo estiverem satisfeitos e
normalmente decorre durante cerca de uma hora. Os elementos recolhidos, incluindo os
da rea de ideias soltas, devem ser guardados no computador.
Nesta etapa pode fazer sentido realizar uma visita ao local do incidente;
22
5. Fazer o levantamento das medidas corretivas desenvolvidas logo aps o incidente.

Guardar estes elementos no computador;
6. Rever a sequncia de eventos e identificar os fatores contribuintes. Basta que um
membro da equipa indique um fator para que este seja considerado. Nesta fase, pode ser
til consultar o anexo II Questes orientadoras e de triagem, especialmente quando se
tratar de uma equipa com pouca experincia em ACR;
7. Fazer corresponder os fatores contribuintes com os elementos da sequncia de eventos
atravs de uma brainstorming. Pretende-se que o grupo reflita sobre o incidente e as
condies ou qualquer outro elemento que o possam ter facilitado (diferente de
causar). Deve continuar a utilizar-se a zona de ideias soltas para as intervenes no
diretamente relacionadas com esta tarefa. Por exemplo, para as que proponham solues
para as situaes facilitadoras de incidentes. O anexo II pode ser til para esta tarefa;
8. Analisar as barreiras existentes e as que falharam, fazer o seu inventrio numa lista.
Equacionar que barreiras adicionais poderiam existir. Juntar esta informao aos fatores
contribuintes;
9. Categorizar os fatores contribuintes em: fatores do pessoal, fatores do doente, fatores do
trabalho/ambiente, fatores organizacionais/do servio, fatores externos e outros. O
anexo III sistematiza os fatores de forma mais operacional. Estes dados vo servir para
construir o diagrama de Ishikawa. Depois de agrupados os fatores de forma consensual
d-se por terminada a reunio.
Terceira reunio
Intervenientes: Coordenador da equipa e o profissional snior.
Ordem de trabalhos:
1. Dispor os fatores contribuintes e os causais num diagrama de Ishikawa (se necessrio
consultar o anexo IV). Este trabalho realizado a partir da informao produzida pela
equipa na reunio anterior, durante a semana que decorre at prxima reunio com
toda a equipa;
23
2. Rever os dados que resultaram da categorizao. Colocar as categorias lado a lado com os
elementos de cada categoria por baixo. Rever o contedo de cada categoria para
perceber se h duplicaes ou subcategorias que podem ser agrupadas. Depois, para
cada uma das categorias ver os elementos que a compem e perguntar Como e Porqu
at que deixe de fazer sentido fazer a pergunta. Pretende-se perceber se necessrio
procurar mais informao e/ou onde acrescentar itens. Para cada item dentro das
categorias escrever um dos trs: Dados insuficientes a vermelho, Fator contribuinte a
verde, ou Fator no contribuinte a preto. A reunio acaba com a definio de quem vai
procurar os dados em falta.
Observaes: Nesta fase pode ser necessrio realizar entrevistas a quem esteve diretamente
envolvido no incidente. As entrevistas devem ser realizadas com duas pessoas da equipa para
facilitar a recolha de informao sem se perder no registo. O ambiente do tipo inquisitrio
prejudicial, pretende-se uma descrio da sequncia de eventos e no uma audincia
disciplinar. Depois de obtida a descrio pode ser recolhida informao mais especfica sobre
possveis fatores contribuintes e barreiras.
Adicionalmente, pode ser revista a eficcia e a eficincia das barreiras existentes: costumam
fazer a deteo e preveno de falhas nos processos que visam acompanhar? O custo que
lhes est associado justifica a manuteno da barreira nos termos atuais? Podem ser
abordadas alternativas mais eficazes e/ou mais econmicas? Estas questes, a serem
relevantes devem ser levadas equipa aquando da preparao dos planos de melhoria.
Quarta reunio
Ordem de trabalhos:
1. Validar o diagrama de Ishikawa. As pessoas da equipa podem contribuir com mais dados,
melhor organizao ou diferente fluxo da informao;
2. Validar a informao da reorganizao das categorias. Pr o grupo a questionar-se o
Porqu e o Como para ver se h abordagens diferentes. Gerar o consenso no diagrama.
Esta etapa pode durar cerca de uma hora;
24
3. Certificar que os Fatores no contribuintes o so de fato e que cada Fator contribuinte

no tem mais desdobramentos em nveis inferiores possveis so as Causas Raiz.
Perguntar em relao a cada fator contribuinte se a eventual eliminao desse fator teria
resultado na preveno do incidente. Se for o caso deve merecer um plano de ao;
4. Listar os Fatores no contribuintes para demonstrar que foram tambm objeto de
anlise. Se no forem referidos pode parecer que a anlise foi incompleta por no ter em
considerao estes fatores. A ACR propriamente dita est concluda;
5. Priorizar as Causas Raiz e desenhar os planos de ao. Para cada Fator contribuinte
desenhar uma ao corretiva ou um plano de melhoria. A este respeito consultar o anexo
V. A tabela n. 2 contm os elementos mnimos de cada uma das aes de melhoria. Se a
equipa no conseguir completar as tabelas, ser uma tarefa a concluir pelo coordenador
da equipa e o profissional snior;
6. Rever as barreiras existentes em termos de eficcia e eficincia, se for considerado til e,
se for esse o caso, propor alternativas.
Tabela n. 2 Elementos mnimos dos planos de ao

Fator contribuinte
Plano de ao
Fator 1
Rever protocolo de
Fator 2
Implementar cirurgia segura
transporte de doentes para o

bloco
Pessoa responsvel
Enfermeira chefe Cirurgia
Enfermeira chefe Bloco
Geral
Operatrio
Data fim
31-03-20xx
30-04-20xx
Indicadores de Medida
Protocolo atualizado
Cirurgia segura
implementada
Recursos
Equipa de enfermagem
Direo do Bloco
Equipa de enfermagem
X
Data de reviso
01-03-20xx
01-04-20xx
Quinta reunio
Intervenientes: coordenador da equipa e o profissional snior.
25
Ordem de trabalhos:
1. Terminar as tabelas referidas no ponto 5 da reunio anterior, se necessrio;
2. Rever todo processo e a documentao produzida;
3. Preparar a reunio seguinte para que nela se concluam os trabalhos, se possvel.
Observaes: As reunies de equipa significam um custo significativo. Uma boa preparao da

sexta reunio pode garantir que no seja necessria outra subsequente.
Sexta reunio
Ordem de trabalhos:
1. So apresentao das peas elaboradas:
a) Sequncia de eventos observada;
b) Sequncia de procedimentos esperada;
c) Lista de aes de melhoria;
d) Lista de barreiras existentes;
e) Lista de fatores contribuintese de Causas Raiz;
f) Diagrama de Ishikawa;
g) Anlise e priorizao das Causas Raiz identificadas;
h) Planos de ao.
2. Contributos para alteraes finais, especialmente junto dos peritos da rea;
3. Discusso dos documentos finais;
4. Concluso dos trabalhos.
Observaes: importante que as concluses da equipa cheguem s pessoas da organizao que

esto envolvidas com o incidente que a determinou: Diretores de Departamento, Diretores de
servio; profissionais do servio, familiares do utente e/ou o prprio utente, o notificador do EA,
e/ou outras pessoas relevantes.
26
5. Concluso
Qualquer anlise de incidentes e eventos adversos pressupe a procura de aprendizagens para

prevenir a sua repetio. Assumimos que os profissionais desenvolvem a sua actividade em
sistemas imperfeitos que podem facilitar, e por vezes induzir, a ocorrncia de falhas. Assumimos,
tambm, que a procura de culpados no faz sentido na Segurana do Doente. A cultura de culpa
demonstra ser avessa melhoria e procura das aprendizagens resultando, em ltima anlise,
na manuteno das falhas nos sistemas e na repetio de danos que podem ser evitados.
importante garantir a homogeneidade na terminologia empregue. Em 2011, o Departamento
da Qualidade da DGS traduziu e adoptou como referncia a CISD, da OMS. O documento est
disponvel no stio da DGS para consulta e para orientao dos pases de lngua oficial
portuguesa.
O presente documento sobre ACR aborda de forma prtica uma metodologia de investigao das
causas de um incidente ou evento adverso. No , em si, uma prescrio de procedimentos, nem
o procura ser. Pretendemos que as organizaes de sade desenvolvam ACR nos eventos
crticos, para a sua compreenso e preveno.
Preparmos um conjunto de anexos mais abrangentes para facilitar o esclarecimento de
questes que possam emergir ao longo de todo o processo de ACR.
Conclumos realando que o ponto de partida de uma ACR ser sempre a deteco e a
comunicao de um evento e assim, o primeiro passo o da promoo de uma cultura de
abertura aos relatos, sem procurar culpados.
27
28
Bibliografia
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hospitalized patients: Results from the Harvard Medical Practice Study I. New England Journal of
Medicine. 1991; 324:370-376.
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Healthcare Risk Management. 1998.
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Response to a Sentinel Event. 1996.
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Administration. 1999.
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Improvement Tools. 2010.
Ontario Health Quality Council. Quality Improvement Guide. 2009.
Prager LO. Keeping clinical errors out of criminal courts. American Medical News, 1998; 41-11.
Reason, James T. (1990).Human Error. Cambridge, England: Cambridge University Press.
Reason JT. Foreword to Human Error in Medicine, Lawrence Erlbaum Assoc. 1994.
Veterans Health Administration. Systems Improvement Framework. 2010.
29
http://www.ccdsystems.com/Products/RootCauseAnalyst/PapersandArticles.aspx
30
Anexos
31
32
Anexo I - rvore de deciso
A rvore de deciso uma ferramenta desenvolvida por James Reason e adotada por vrios
sistemas de sade para a anlise de eventos adversos. A sua finalidade ajudar a determinar se
deve ou no haver uma ACR. A deciso tomada antes dos trabalhos da equipa de ACR.
Para este documento, em que se pretende ajudar a desenvolver uma ACR, a deciso de a fazer j
est implcita, pelo que esta etapa j deveria ter sido ultrapassada. No entanto, optmos por
traduzir, adaptar e manter este anexo para ajudar as equipas menos experientes a cimentar a
deciso de proceder, ou no, a uma ACR, e subsequentemente conduzir a mesma pois h
questes e reflexes, como as que compem o fluxograma seguinte, que podem ajudar ao
prprio processo de realizao da ACR.
33
As 10 questes expressas no fluxograma. So em seguida abordadas so apresentados exemplos

para facilitar a aplicao da rvore de deciso.
Questo 1: A ao foi planeada?
Na esmagadora maioria dos incidentes de segurana do doente o profissional tinha o seu bemestar em mente. No entanto, em alguns casos extremamente raros, a inteno era efetivamente
a de causar danos ao doente. Nesta etapa coloca-se a questo para identificar ou eliminar essa
possibilidade, numa fase mais precoce possvel.
Pergunta-se se as aes foram conforme o esperado, no se o resultado foi como o
esperado. Esta uma distino importante.
Orientaes para a questo: A ao foi planeada?
Atos de comisso:
Uma enfermeira injeta a droga X a um doente, em vez da droga Y, como resultado o doente
morre. A questo que se coloca, nesta etapa, saber se a enfermeira tencionava administrar a
droga X , no se pretendia que o doente morresse.
Exemplos:
Um mdico realiza uma operao criana A, em vez da criana B. Como resultado uma criana
fica desfigurada. A questo, nesta etapa, determinar se o mdico tinha a inteno de
operar a criana A, no se pretendia que a criana ficasse desfigurada.
Atos de omisso:
Envolvem deslizes, lapsos, esquecimento ou a deciso de no agir. Atos de omisso so to
importantes quanto os atos de comisso.
34
Exemplos:
a)
No administrao de medicamentos;
b)
No chamar a equipa de reanimao;
c)
No registo da informao clnica;
d)
Deciso de no pedir uma segunda opinio num caso difcil;
e)
No verificao dos registos do doente.
Apure se o profissional:
a)
Se esqueceu de agir de alguma forma;
b)
Foi de alguma forma impedido de agir;
c)
Decidiu no agir;
d)
Recusou o cumprimento de uma instruo.
Exemplo:
Um enfermeiro no deu a um doente o seu comprimido para dormir. Este facto pode resultar de
o enfermeiro:
a)
Se esquecer de dar a medicao;
b)
Ser chamado a ajudar numa situao de urgncia;
c)
Considerar que o doente ficaria melhor se no tomasse aquele comprimido para dormir;
d)
Decidir sair a horas, sem providenciar que outro colega administrasse a medicao.
Nos dois primeiros cenrios, as aes no decorreram como planeado, nos segundos dois
cenrios as aes foram conforme o planeado.
35
Inquirir o profissional
A nica pessoa que pode responder pergunta com preciso o prprio profissional. Por isso,
importante tentar abordar o assunto com ele.
Podem haver circunstncias em que tal no possvel (por exemplo, o profissional est de
frias), ou se houver a dvida plausvel de que o profissional no responde honestamente.
Neste caso ser necessrio formar uma opinio com base no saldo de probabilidade, utilizando
as informaes que se apresentarem disponveis.
Se novos factos vieram luz pode-se reiniciar o trabalho de anlise da rvore de deciso para
Incidentes.
Se o profissional nega envolvimento no incidente

Se o indivduo diz no estar envolvido no incidente, a resposta para a ao ser planeada pode
ser difcil de obter. possvel que o profissional:
a)
No estivesse mesmo envolvido no incidente;
b)
Esteja traumatizado e confuso com o que realmente ocorreu;
c)
Esteja a mentir para encobrir uma inteno maliciosa.
Tenha em mente que profissionais envolvidos numa "cultura da culpa", por vezes, sentem-se
impelidos a negar falhas pelo medo de punio.
Esta questo importante para determinar um processo de ACR e pode ser muito complexa.
Pode ser necessrio recolher informao adicional antes de tomar uma deciso. Em ltima
anlise uma questo de discernimento e antecede a fase de ACR propriamente dita.
A ao foi planeada?
Se sim, passe questo 2.
Se no, passe questo 3.
36
Questo 2: As consequncias foram intencionais?
Esta
Na
questo tenta identificar

maioria
dos casos
em
a
que as
inteno
do
indivduo nas
aes
que
determinaram
medidas que
tomou.
adverso
resultado
foram intencionais , o indivduo no pretendia que ocorresse dano ao doente.

No entanto, se a evidncia sugerir que o dano foi deliberado , suspensa a iniciativa de ACR e
comunicada esta concluso ao rgo decisor da instituio.
Orientao para a questo: as consequncias foram intencionais?
Dano no intencional
Apure se o profissional pretendia efetivamente causar dano ao doente. O mais provvel que
no pretendesse.
Exemplos:
Um interno a trabalhar no servio de Urgncia coloca uma tala de trao cutnea a um doente
com uma fratura do fmur,
como resultado aumentou significativamente a dor do
doente. O mdico pretendia a aplicao da tala de trao, mas no tinha inteno de causar
danos (dor).
Um
enfermeiro administrou a
um
parente desesperado um
calmante
sem
prescrio
mdica. O medicamento interagiu com outro medicamento que a pessoa estava a tomar, e
como resultado precisou de passar vrias horas na unidade sob vigilncia mdica. O
enfermeiro definitivamente pretendia administrar o calmante, mas no tinha inteno de causar
dano.
37
Dano infligido deliberadamente

Exemplos:
O medicamento errado foi administrado deliberadamente com vista a causar dor, incapacidade
ou morte.
A bomba infusora foi desligando deliberadamente.
Um doente foi agredido.
No prestao de um tratamento ou um cuidado com vista a causar o dano

Exemplos:
No foi administrado deliberadamente um medicamento vital para o doente.
No foi deliberadamente ventilado um doente idoso.
No prestao de um tratamento ou um cuidado a um doente para beneficio prprio ou de

outros
Exemplos:
No foram administrados medicamentos que alteram o humor ou aliviam a dor ao doente para
uso prprio.
No administrando medicamentos ao doente para benefcio de terceiros.
Infligir medo ou humilhao ao doente

Exemplos:
Exagero grosseiro das consequncias possveis da no adeso ao plano de tratamento proposto.
Deixando deliberadamente o doente sujo com as suas excrees e/ou fezes.
38
Servir-se em proveito prprio da vulnerabilidade do doente

Exemplo:
Abuso sexual de doente sedado.
No proteger o doente deliberadamente de danos infligido por terceiros

Exemplo:
Desviando o olhar enquanto um doente agride ou molesta outro.
Cooperar com a automutilao

A cooperao com o doente que atua contra a sua integridade deve ser visto como inteno de
causar dano, independentemente do grau de doena e quaisquer que sejam as crenas ticas do
profissional, a menos que as aes estejam integradas no tratamento.
Exemplos:
Fornecendo emticos a um doente bulmico ou anortico.
Fornecendo medicamentos adicionais a um doente com tendncias suicidas.
As consequncias foram intencionais?

Se sim, abandonar a ACR e comunicar as concluses ao rgo de gesto.
Questo 3: H suspeita de doena ou abuso de substncias por parte do profissional?
Depois de afastada a inteno de causar dano, aplica-se a questo de determinar se uma doena
do profissional ou o abuso de substncias pode estar relacionado com o incidente.
39
Orientao para a questo: h suspeita de doena ou abuso de substncias por parte do

profissional?
Quando se avalia esta questo preciso ter presente que o foco est no momento em que se
deu o evento.
Exemplo:
Um cirurgio alega que ocorreu um incidente durante uma cirurgia por ter sido vtima de uma
crise de asma. Apesar de saber que o mdico sofre de asma, no h evidncia que tenha ocorrido
uma crise no momento da interveno. No incidente em causa foi decidido responder no a
esta questo.
provvel que um profissional fique traumatizado e sujeito a stresse depois de um incidente

grave para o doente, mas este facto no significa que fosse esse o seu quadro psicolgico no
momento do incidente.
Impacto da doena
Se existe evidncia de que o profissional se encontrava com um problema de sade no momento
do incidente, h que considerar qual a probabilidade de esse problema de sade ter algum
impacto nas aes que resultaram no incidente. Trata-se de mais uma questo de juzo para o
qual no h regras fceis.
Exemplo:
Se um profissional referir que estava com dor de garganta ou ligeira dor de cabea
provavelmente a resposta para esta questo ser no.
Se, pelo contrrio, o profissional se queixou ao longo do dia com enxaqueca, tivesse febre alta,
ou com sinais de depresso grave, provavelmente a resposta a esta questo seria sim.
40
Situaes de vida semelhantes ou conflitos

Se um profissional est a lutar na sua vida pessoal com uma situao semelhante do doente a
sua capacidade de prestar aconselhamento pode ficar condicionada. So exemplos a enfermeira
de cuidados paliativos que tem o marido em processo de fim de vida ou a obstetra que passou
por um aborto.
Casos duvidosos
Se o incidente ocorreu h pouco tempo e existe dvida se a alegao de doena fivel, pode-se
consultar, por exemplo o Servio de Higiene e Segurana no Trabalho. Se tal no for possvel,
apurar se o profissional:
Mencionou sentir-se doente a outros profissionais antes do incidente;
Aguardava uma consulta mdica;
Regressava de uma baixa mdica e ainda no estava totalmente recuperado;
Tinha comentado sentir a necessidade de pedir uma baixa mdica, mas resolvera ficar a
trabalhar;
Tinha tomado medicao que pudesse afetar a sua capacidade de tomar decises ou a
sua performance;
Recentemente tenha passado por situaes de vida significativas.
Stresse
O stresse pode ser uma rea a avaliar e pode estar relacionado com as condies de trabalho ou
a outras circunstncias externas ao trabalho. O grau e o padro de stresse devem ser
considerados.
A investigao mostra que pessoas que atravessaram recentemente por situaes de vida
significativas esto mais propensas a envolver-se em incidentes de segurana do doente.
Se a evidncia disponvel sugerir que o profissional padecia de stresse severo no momento do
incidente, responder sim a esta questo. Em caso de dvida consultar por exemplo o Servio de
Higiene e Segurana no Trabalho.
41
Um comportamento inesperado para uma pessoa pode ser um sintoma de doena fsica ou
psicolgica. No entanto, o comportamento inadequado no significa necessariamente que o
profissional estivesse doente.
Exemplos:
Um fisioterapeuta com um desempenho normal comeou a esquecer-se das consultas
agendadas e das histrias clinicas dos seus doentes. Verificou-se que estava nas fazes iniciais da
doena de Alzheimer.
Um enfermeiro experiente e com um comportamento adequado agrediu um colega durante uma

discusso no bloco operatrio. Na altura associou-se o comportamento a uma doena no
momento do incidente. Mais tarde soube-se que havia uma histria pessoal com o agredido.
Abuso de substncias
Se existe evidncia de que o profissional estava intoxicado ou sob o efeito de substncias no
momento do incidente, a resposta a esta questo sim.
O abuso de substncias inclui a intoxicao pelo lcool ou drogas recreativas, solventes,
inalao de gases anestsicos e automedicao inapropriada (por exemplo, injeo de opiceos).
Se no se consegue determinar se o profissional foi influenciado por abuso de substncias
importante consultar urgentemente o Servio de Higiene e Segurana no Trabalho.
H suspeita de doena ou abuso de substncias por parte do profissional?

Se sim, seguir para a questo 4.
Se no, seguir para a questo 5.
42
Questo 4: O profissional padecia de alguma doena conhecida?
Nesta questo tem-se em considerao se o profissional sofria de alguma doena e se estava ou

no consciente da mesma, no momento em que ocorreu o incidente. Entende-se como doena
conhecida um problema de sade crnico com o potencial de afetar a capacidade de um
profissional levar a cabo o seu trabalho. Exemplos comuns so a diabetes, hipertenso, epilepsia,
enxaqueca, asma, dermatite, artrite, esclerose mltipla, esquizofrenia, hepatite B, incapacidade
visual severa, depresso e alcoolismo. Problemas cognitivos resultantes de demncia ou
traumatismo craniano tambm podem ser causa de problemas de sade crnicos.
Em muito casos os problemas de sade esto controlados e no interferem com o trabalho dos
profissionais.
Orientao para a questo: o profissional padecia de alguma doena conhecida?
Conscincia da doena no momento do incidente

O profissional pode ou no ter conscincia da doena no momento do incidente. A manifestao
da doena pode ter surgido s aps o incidente.
Vai ser necessrio estabelecer se se tratou de uma primeira manifestao de doena, se existia
conhecimento prvio de doena, junto de, por exemplo:
O profissional;
A chefia do profissional;
Os colegas;
O Servio de Higiene e Segurana no Trabalho.
43
Exemplo:
Um Ortopedista cometeu uma falha grave numa cirurgia sem ter conscincia que desenvolvera
diabetes e que estava prximo do colapso durante a interveno. Neste caso a resposta
questo seria sim.
Incidentes de segurana podem estar ligados a situaes em que os profissionais:
No tm conhecimento da doena;
Trata-se de uma doena recentemente diagnosticada ou em fase de adaptao s

medidas teraputicas;
No esto conscientes que a sua situao se deteriorou;
No esto a cumprir o seu plano teraputico;
Esto ajustar-se a modificaes teraputicas.
Se o profissional estava visivelmente alterado no momento do incidente, mas no apresentava

uma situao crnica pr-estabelecida (p.e. gripe ou mal estar gstrico), responder no a esta
questo.
O profissional padecia de alguma doena conhecida?

Se no, no h lugar a ACR. Comunicar ao rgo de gesto.
Todas as questes subsequentes conduzem realizao da ACR. Foram mantidas como

orientao para a mesma, principalmente para as equipas menos experientes.
44
Questo 5: O profissional no cumpriu os protocolos, normas ou prticas de segurana

estabelecidas?
Se a inteno de causar dano e a incapacidade do profissional foram descartadas determine se os

protocolos, normas ou os procedimentos de segurana foram devidamente cumpridos.
Nesta questo procura-se determinar se o incidente resultou de:
Inexistncia de procedimentos de segurana;
Os procedimentos institudos no eram eficazes;
Os procedimentos existentes eram conflituosos entre si;
Uma falha de aplicao de protocolos de segurana adequados;
O profissional decidir ignorar os procedimentos de segurana;
O profissional assumir um risco inaceitvel.
No se pretende afastar ou procurar a eventual responsabilidade do profissional pelos seus

atos, mas sim estabelecer o contexto de potenciais problemas com os protocolos, normas ou
procedimentos de segurana.
Orientao para a questo: O profissional no cumpriu os protocolos, normas ou procedimentos

de segurana estabelecidos?
Verifique que existe um protocolo, norma ou procedimento

Primeiro clarifique se as aes seguiram um protocolo ou procedimento. No se pode assumir
que sim, h que verificar os registos.
Mantenha presente que impossvel estabelecer procedimentos para todas as eventualidades.

Neste contexto, perigoso estabelecer protocolos rgidos, sem permitir uma margem para as
45
circunstncias invulgares. O no permitir a reao a estas circunstncias pode ser to perigoso

como o no cumprimento de um protocolo ou procedimento de segurana.
A questo n. 8 serve como segurana em relao a de protocolos inadequados ou inexistentes.
Cdigos de conduta profissionais

No devemos assumir partida que os profissionais desenvolveram competncias sobre
procedimentos de segurana durante a sua formao profissional.
Exemplo:
Um cirurgio operou um doente no local errado, o local estava incorretamente marcado. O
cirurgio no examinara o doente antes da interveno e foi apurado que o procedimento de
segurana de dupla verificao no foi cumprido. Este procedimento no foi transmitido durante
a formao do cirurgio. Desta forma, a resposta a esta questo seria no.
O profissional no cumpriu protocolos, normas ou prticas de segurana estabelecidas?

Se no, seguir para a questo 8.
Questo 6: Os procedimentos de segurana estavam disponveis, operacionais, inteligveis,

corretos e eram implementados?
Recomenda-se uma pausa e uma avaliao criteriosa dos fatos. No assuma automaticamente
que os procedimentos de segurana so operacionais e esto a ser efetivamente
implementados.
46
Tenha presente a necessidade de analisar a situao reportando-a ao momento que se deu o

incidente. Pode ter-se verificado uma reviso dos procedimentos subsequente ao incidente em
anlise.
Orientao para a questo: Os procedimentos de segurana estavam disponveis, operacionais,

inteligveis, corretos e eram implementados?
Coloque as seguintes questes:
O procedimento de segurana estava disponvel?
O procedimento era operacional, inteligvel e correto?
O procedimento promovia a ao correta e sensata?
O procedimento era implementado habitualmente?
Os profissionais sabiam que o procedimento existia?
O profissional esqueceu-se de implementar o procedimento?
O profissional decidiu no implementar o procedimento?
O profissional saltou passos do procedimento por pensar que o dominava?
O procedimento de segurana estava disponvel?

Um procedimento s est disponvel se um profissional teve dele conhecimento e tem acesso
fcil ao mesmo.
O procedimento era operacional, inteligvel e correto?

O que primeira vista pode parecer um procedimento operacional pode ser problemtico na sua
implementao prtica.
47
Se o procedimento era tecnicamente correto, mas muito exigente em termos de tempo ou de

implementao complexa, o profissional pode ter sido obrigado a no o seguir para conseguir
cumprir as tarefas que lhe estavam atribudas.
O procedimento promovia a ao correta e sensata?

Se o procedimento for inadequado ao contexto, o profissional pode ter optado pela sua no
aplicao.
Exemplo:
Na sequncia de um furto de medicamentos, a unidade de cardiologia introduziu uma poltica de
medicamentos trancados. No entanto, os profissionais do turno noturno consideraram que no
era seguro, em caso de urgncia, ter que ir buscar os medicamentos ao armrio trancado.
Colocado este problema os enfermeiros passaram a guardar algumas ampolas de adrenalina na
mesa de cabeceira dos doentes mais crticos para ter acesso mais rpido. Algumas ampolas
caram no cho e uma criana que visitava um doente foi encontrada a brincar com uma dessas
ampolas.
Neste contexto, um procedimento implementado com uma boa inteno demonstrou ser
inadequado levando ao surgimento de uma situao de risco ainda mais significativa. Para esta
questo a resposta seria no.
O procedimento era implementado habitualmente?

No realista assumir que o simples facto de um procedimento existir signifique que os
profissionais o implementem no dia a dia.
Os profissionais sabiam que o procedimento existia?

Verifique se os profissionais sabiam que o procedimento existia.
48
Verifique se os profissionais tinham tomado conhecimento do procedimento durante a sua

integrao ou durante a introduo do procedimento, se for posterior primeira.
Exemplo:
Uma doente da maternidade, submetida a uma cesarina, ficou ansiosa depois de se separar do
seu filho por ter sido levado para o berrio. Este ato colidia com um novo procedimento
recentemente implementado que estabelecia que a criana devia permanecer junto da me.
Verificou-se que o enfermeiro que levou a criana tinha regressado de uma baixa prolongada e
no tomou conhecimento do novo procedimento.
Neste caso a resposta questo seria no.
O profissional esqueceu-se de implementar o procedimento?

Pode ocorrer que o profissional execute um procedimento habitual de forma instintiva,
esquecendo que uma alterao posterior. Isto pode ocorrer quando:
Um procedimento mais antigo revisto;
Um profissional muda de servio;
Um profissional muda de instituio.
Exemplo:
Um mdico ligou para o nmero de emergncia interna do hospital onde trabalhava
anteriormente, em vez de ligar para o nmero do hospital onde comeara a trabalhar
recentemente, como resultado houve um atraso nas manobras de ressuscitao.
O profissional decidiu no implementar o procedimento?

Se o profissional tinha conhecimento do procedimento, mas decidiu no o implementar, h que
estabelecer a razo dessa deciso.
49
Se havia algum impedimento razovel que impedisse a implementao do procedimento, a

resposta questo seria no.
Se no havia justificao, a resposta poderia ser sim.
O profissional saltou algum passo do procedimento por pensar que o dominava?

Pode ocorrer que o profissional esteja to familiarizado com o procedimento que, por excesso de
confiana, decida no cumprir um ou mais passos do procedimento. Atalhar caminho causa
problemas quando o caso em concreto se revela tardiamente como atpico.
O no cumprimento de etapas de um procedimento pode ser verificado como um caso isolado
ou ser prtica corrente a toda a equipa.
Os procedimentos de segurana estavam disponveis, operacionais, inteligveis, corretos e eram

implementados?
Se sim, passe para a questo 7.
Se no, passe para a questo 8.
Questo 7: Existe evidncia de que o profissional assumiu um risco inaceitvel?
Risco inaceitvel um termo corrente para orientar uma ao de gesto aps a ocorrncia de
um incidente de segurana para o doente.
A rvore de deciso do incidente no tem em vista a determinao se houve ou no um

comportamento perigoso ou de negligncia nem como o suporte a aes legais sobre esse tipo
de comportamento.
50
Esta questo pretende ajudar a determinar se o profissional assumiu um risco que seria
considerado, em condies normais, pouco razovel no contexto em causa. porventura a
questo mais difcil da rvore de deciso e requer ponderao cuidada.
H muitas razes que podem levar um profissional a desrespeitar um procedimento

devidamente implementado.
Por vezes, o profissional desrespeita o procedimento sem que se perceba o motivo. Geralmente,
quanto maior for o cariz tcnico da atividade do profissional na situao em concreto, maior a
probabilidade de se considerar que assumiu um comportamento inaceitvel.
Orientao para a questo: Existe evidncia que o profissional assumiu um risco inaceitvel?
Interpretaes dos corpos reguladores (ordens profissionais, por exemplo)

Note que diferentes corpos reguladores podem ter diferentes interpretaes do que um risco
inaceitvel e responsabilidade profissional. Se existirem dvidas consulte o respetivo rgo.
Fatores a considerar:
Os motivos que podem levar um profissional a no cumprir um procedimento incluem:
Cultura organizacional;
Benefcio de terceiro (doente, colega, familiar do doente);
Benefcio prprio;
Excitao associada ao risco;
Presuno;
Falha de autodisciplina;
Infraes sem uma razo clara.
51
Outros fatores a considerar quando se avalia esta questo:
Informao disponvel ao profissional no momento;
Opes de ao que se colocavam ao profissional;
O tempo que teve para tomar a deciso;
Grau de conscincia do risco em que ia incorrer.
Compare e pondere:
A. Um enfermeiro de servio numa enfermaria sobrelotada foi chamado para lidar com um
familiar de um doente agressivo e esquecendo-se de administrar a outro doente diabtico a sua
insulina.
B. Outro enfermeiro esqueceu-se de dar ao doente a teraputica para dormir porque ficou
absorvido com a televiso.
Violao por um motivo conhecido:

Cultura Organizacional
Considere a possibilidade importante de estar perante uma situao de profissional num servio
com uma fraca cultura de segurana. Se o profissional trabalha num ambiente em que o atalhar
caminho ou o ignorar procedimentos prtica comum, pode-se ponderar se ser o caso de s
conhecer esta forma de proceder.
Benefcio de terceiros
Por vezes, a inteno pode ser altrusta com vista a ajudar um doente, colega ou outra pessoa. A
motivao varia de caso para caso.
52
Compare e pondere:
A. Um mdico do servio de urgncia desrespeita o procedimento ao dar prioridade a um amigo
adulto na vez de uma criana com febre.
B. Um assistente operacional tentou realizar a manobra de Heimlich a um colega que se
engasgou na copa. O assistente recebera formao em primeiros socorros. No havia mais
ningum na copa, mas o assistente podia ter pedido ajuda pelo telefone.
Mesmo quando bem-intencionado, importante determinar se o risco assumido pelo

profissional era ou no aceitvel.
No h respostas rpidas para esta questo. H que fazer uso de um julgamento apurado.
Exemplos:
Um doente cirrgico recebia anestesia com opiceos atravs de seringa infusora. O enfermeiro
responsvel, que acabara de receber o turno, apercebe-se que a seringa est a infundir a um
ritmo excessivo e que a respirao do doente est lenta e superficial. O enfermeiro pede
observao mdica, mas no obtm resposta. O doente entra em paragem respiratria. O
enfermeiro resolve administrar naloxone para tentar salvar o doente.
Ao faz-lo o enfermeiro quebrou consciente e deliberadamente um procedimento que era claro,
exequvel e amplamente utilizado. No entanto, em face do risco de vida associado espera por
uma observao mdica, a no atuao constitua um risco ainda maior.
Neste caso, a resposta questo seria no.
Um segurana, numa unidade de internamento, apercebeu-se que um enfermeiro tentava

impedir um doente idoso de se evadir do servio. O segurana tentou de imediato conter o
doente mas f-lo com demasiada fora e fraturou-lhe vrias costelas.
O segurana desobedeceu ao procedimento institudo, ao agir sem o pedido de interveno do
enfermeiro. Neste caso, no havia perigo eminente para ningum. O segurana simplesmente
decidira intervir.
Neste caso a resposta questo seria sim.
53
Benefcio prprio
Por vezes, pode ocorrer que um profissional coloque um doente em risco em benefcio prprio.
Pode ou no ter conscincia de que colocava o doente em risco.
Exemplos:
Cortar caminho nalgumas tarefas para sair do turno mais cedo.
Prestar mais ateno ao assunto de uma conversa do que tarefa que est a desempenhar.
Excitao associada ao risco

Algumas pessoas correm riscos desnecessrios simplesmente pela descarga de adrenalina.
James Reason descreve este comportamento como otimizao das infraes.
Normalmente, nestes casos fcil identificar que o profissional assumiu um risco inaceitvel. Se
for o caso a resposta questo sim.
Presuno
Por vezes os profissionais desrespeitam um procedimento por este representar um
constrangimento que lhes imposto. Por exemplo, podem decidir fazer tarefas para as quais no
tm qualificao ou formao.
Exemplo:
Um enfermeiro de obstetrcia decidiu fazer um parto com ventosas, apesar da norma da unidade
reservar este procedimento a um mdico obstetra. Posteriormente o enfermeiro explica que j
assistira a inmeros partos com ventosas e que se sentia capaz de o desenvolver to bem como
qualquer outra pessoa. Estava consciente que existia um regulamento e no tentou contactar um
mdico.
A questo teve como resposta sim.
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Falha de autodisciplina
Esta categoria envolve questes como:
Retaliaes fsicas ou verbais;
Recusa em trabalhar com um colega de que se no gosta.
Exemplo:
Um obstetra impediu um neonatalogista de estar presente num parto de uma criana muito
prematura. Esta postura ia contra o procedimento estabelecido. O motivo do obstetra era uma
desavena anterior com o colega e no o queria ver.
A resposta a esta questo seria sim.
Infraes sem uma razo clara

Por vezes, no h simplesmente uma explicao ou uma aparente motivao para a ao do
profissional. H que fazer um julgamento sobre o que poder ser um risco inaceitvel.
Frequentemente, estes casos resultam de uma falha de perceo como sejam retirar o
medicamento errado de um armrio, ou durante o preenchimento de um formulrio
informtico, selecionar a opo errada.
Exemplo:
Um enfermeiro de cuidados de sade primrios retira uma ampola de vacina anti-hepatite B, em
vez de retirar a ampola de vacina antitetnica e administra a vacina errada. S se apercebe da
falha quando se prepara para deitar a ampola vazia para o lixo.
O enfermeiro no consegue explicar o sucedido. No tem qualquer registo de falhas no passado
e no h condicionantes evidentes.
55
Neste caso a resposta questo sim.
Existe evidncia que o profissional assumiu um risco inaceitvel?

Se sim, passe questo 10.
Se no, consulte o anexo II.
Questo 8: Outro profissional do mesmo grupo profissional, com um nvel de

formao/conhecimento equivalente, tomaria as mesmas aes nas mesmas condies?
Se no estavam implementados procedimentos de segurana, esta questo ajuda a avaliar como

outro profissional, com o mesmo nvel de formao/conhecimento, reagiria mesma
circunstncia.
Orientao para a questo: Outro profissional do mesmo grupo profissional, com um nvel de
formao/conhecimento equivalente, tomaria as mesmas aes nas mesmas condies?
Esta questo pretende enfatizar falhas ao nvel de:
Formao;
Experincia;
Superviso.
Que possam estar envolvidas no incidente de segurana para o doente.
Fatores a considerar
Tenha em conta como o incidente se desenrolou e como foi percecionado pelos profissionais
envolvidos ao longo do seu percurso. Pode ser necessrio pedir aconselhamento de outro
profissional da instituio ou de fontes externas como uma ordem profissional.
56
Exemplo:
Um doente disse ao profissional que sentia calor a emanar do aparelho de raios-X. O profissional
ignora a informao e continua o seu trabalho porque a luz indicadora de avaria do equipamento
no acendeu. Posteriormente soube-se que o sistema de alerta estava ele mesmo avariado e que
o doente sofrera uma queimadura.
Neste caso pode-se considerar que a resposta questo no.
Quando esto envolvidas questes relacionadas com o comportamento dos profissionais, mais
sensato no deduzir uma norma sem conhecimento de causa ou com base em preconceitos.
Exemplos de preconceitos:
Os cirurgies so pessoas de trato difcil;
A maioria dos enfermeiros tem dificuldade em ter iniciativa;
"Os mdicos tm dificuldade em comunicar com os doentes";
"Todos os profissionais da urgncia devem estar habilitados a lidar com o stresse";
"No se pode esperar que os seguranas tenham bom senso".
Questione-se: Outro profissional, com o mesmo nvel de formao/conhecimento razovel, com

maturidade e sensibilidade teria feito o mesmo naquela situao, agindo de forma sensata?
Outro profissional do mesmo grupo profissional, com um nvel de formao/conhecimento

equivalente, tomaria as mesmas aes, nas mesmas condies?
Se sim, provavelmente trata-se de uma falha do sistema. Consulte o anexo II.
Se no, passar questo 9.
57
Questo 9: Houve falhas de formao, integrao e experincia ou de superviso?
Considere a possibilidade de o profissional no estar preparado para lidar com a situao. Se o

profissional no estiver formado/integrado, estamos perante uma falha do sistema.
H problemas de formao/integrao que se tornam imediatamente aparentes, ou podem
emergir logo que se aborda o incidente com o profissional ou com a sua chefia.
Orientao para a questo: Houve falhas de formao, integrao e experincia ou de

superviso?
Avalie cuidadosamente os seguintes fatores:
Falhas ou limitaes na formao do profissional;
Integrao inadequada no servio, com pouca experincia para lidar com as situaes;
Superviso inadequada.
Verifique qual a formao contnua que o profissional frequentou e confirme que foi:
Abrangente no contexto em que se insere;
De acordo com um diagnstico de necessidades;
Planeada com contedos atuais;
Desenvolvida de acordo com o plano;
Desenvolvida de forma especfica para as competncias a desenvolver.
Verifique se o plano de integrao foi cumprido e avaliado.

Certifique-se que a superviso foi ativa e garantiu o apoio necessrio ao profissional.
58
No assuma que os padres mnimos de formao, integrao e superviso foram cumpridos.

Pode ocorrer que a falha na formao, integrao ou superviso afete a capacidade de um
profissional em pensar da melhor forma e tomar as decises corretas.
Exemplo:
Foi pedido a um enfermeiro recm-formado que preparasse uma seringa de eritromicina e a
administrasse a uma criana. O enfermeiro assumiu que se tratava de um injetvel e fez a
administrao intravenosa. A inteno era fazer a administrao de suspenso oral mas o
responsvel no pensou na necessidade de acompanhar o recm-formado nesta tarefa ou de
indicar a via de administrao.
Neste caso concorreram a superviso inadequada e as falhas na formao.
A esta questo a resposta seria sim.
Houve falhas de formao, integrao e experincia ou de superviso?

Se sim, trata-se provavelmente de uma falha do sistema. O anexo II pode se til para a
anlise.
Questo 10: H circunstncias condicionantes significativas?
Se se concluiu que o profissional assumiu um risco inaceitvel, h que considerar se houve ou

no circunstncias especiais que condicionaram a atuao desse profissional.
Orientao para a questo: H circunstncias condicionantes significativas?
59
As condicionantes concretas podem ou no ser suficientemente significativas para influenciar a

forma como se avalia o incidente. Tm que ser apreciadas no contexto de todos os outros fatores
envolventes.
As condicionantes podem corresponder a trs grandes fatores:
Fatores do trabalho;
Fatores externos;
Fatores ambientais.
Pode ocorrer uma conjugao em simultneo destes fatores.
Exemplos podem incluir:
Cansao;
Falta de pessoal;
Prolongamento frequente do horrio de trabalho;
Assdio Moral;
Ansiedade em relao estabilidade no emprego;
Falta de apoio da gesto;
Condicionantes oramentais.
Fatores do trabalho
Exemplos:
Um enfermeiro de Obstetrcia no detetou qualquer irregularidade no batimento cardaco fetal,
como resultado o recm-nascido precisou de ressuscitao.
O profissional referiu que o cansao lhe reduziu a capacidade de observao e julgamento.
Soube-se que estava no segundo turno consecutivo, com 15 horas de trabalho consecutivas e
que trabalhara 65 horas nos ltimos 5 dias para colmatar a falta de um colega.
60
Neste caso conclui-se que o profissional assumiu um risco inaceitvel, mas considerou-se que se
tratou de uma falha sistmica associada falta de pessoal.
Fatores externos
Os fatores externos relacionam-se com a ansiedade ou preocupao com incidentes ou
problemas fora do ambiente de trabalho. Podem envolver a necessidade de sair do trabalho a
horas ou mais cedo para cuidar de um dependente ou outros assuntos pessoais.
Exemplos:
Um enfermeiro salta passos do procedimento de preparao do material para esterilizao.
Precisa de sair do trabalho mais cedo para ver de um familiar idoso que est doente. Numa
conversa anterior a chefia mostrara-se pouco disponvel.
Um mdico colocou o soro errado a um doente, no dia em que a sua mulher lhe dissera que
queria o divrcio.
Um radiologista engana-se no processo em que devia fazer registos no dia em que esperava
saber se a sua mulher ia ou no ser despedida.
Fatores ambientais
Uma vasta gama de fatores ambientais podem estar envolvidos nos incidentes de segurana dos
doentes.
So exemplos:
Distraes;
Condies de trabalho inadequadas;
Falta de material.
61
Exemplos:
Um enfermeiro administrou o medicamento errado a um doente na enfermaria sem que se
percebesse o motivo. Posteriormente apurou-se que o ar condicionado da enfermaria estava
avariado no dia do incidente, que a temperatura era superior a 30C e que j nesse dia dois
enfermeiros tinham ficado doentes devido s ms condies. Foi reconhecida como
condicionante significativa o facto de este enfermeiro ter continuado a trabalhar apesar de
tambm referir estar a ficar doente.
Um mdico da urgncia puncionou uma criana com uma agulha de adulto por no haver
material peditrico disponvel. Este facto resultou em mais dores para a criana.
Uma equipa de reanimao teve dificuldade em proceder entubao orotraqueal de um
doente por no conseguirem libertar a cabeceira da cama.
Conjugao de fatores
Por vezes o profissional lista um leque de fatores.
Exemplo:
Um pediatra agrediu uma criana de 3 anos com uma bofetada durante uma consulta. Este
incidente foi considerado um risco inaceitvel. O mdico refere os seguintes fatores:
Medo que a criana o mordesse;
Cansao e stresse por estar a ver os doentes da sua consulta e os doentes de um colega;
Ansiedade em relao a um exame clnico de um filho.
Todas estas condicionantes foram verificadas mas no consideradas significativas, no podendo

atenuar a gravidade da ao do profissional. A resposta a esta questo seria no.
H circunstncias condicionantes significativas?

62
Se sim, trata-se provavelmente de uma falha do sistema, ver as questes do anexo II.
Se no, ver as questes do anexo II, com especial nfase nos Fatores do Pessoal,
Formao.
63
64
Anexo II - Questes orientadoras e de triagem

Este anexo resulta de uma adaptao das recomendaes da United States Veterans Affairs
National Center for Patient Safety.
CONCEITOS E DEFINIES DAS QUESTES ORIENTADORAS

Os conceitos, definies e exemplos apresentados podem ajudar a identificar fatores
contribuintes. A utilizao sistematizada das questes pode apoiar a equipa a conduzir uma ACR,
no se pretendendo, no entanto, que estas constituam um guio prescritivo. Entendemos as
questes como um conjunto de linhas orientadoras para ajudar as equipas na abordagem de
reas que podem facilmente passar despercebidas.
De acordo com os autores, este documento despoleta outras linhas de pensamento relevantes
para complementar os elementos que naturalmente emergem da ACR.
Ponto de partida
Primeiro
Este incidente resultou de ato criminoso, um ato propositadamente perigoso relacionado com o
consumo de lcool ou outra substncia, ou um incidente relacionado com abuso sexual de um
doente? Se sim, o processo de ACR deve ser suspenso e os achados comunicados ao rgo de
gesto.
Segundo
1. A avaliao do doente est envolvida no incidente? Se sim, responder s questes
relacionadas com os Fatores do Pessoal, Comunicao.
65
2. A formao dos colaboradores ou a sua competncia est envolvida no incidente? Se sim,

responder s questes relacionadas com Fatores do Pessoal, Formao.
3. O equipamento est, de alguma forma, envolvido no incidente? Se sim, responder s
questes relacionadas com Fatores do Trabalho ou do Ambiente, Ambiente Fsico e
Equipamentos.
4. O ambiente de trabalho um fator neste incidente? Se sim, responder s questes
relacionadas com Fatores do Trabalho ou do Ambiente, Ambiente Fsico e
Equipamentos.
5. A falta de informao ou uma falha na interpretao da informao um fator neste
incidente? Se sim, responder s questes relacionadas com Fatores do Pessoal,
Comunicao.
6. A comunicao um fator neste incidente? Se sim, responder s questes relacionadas
com os Fatores do Pessoal, Comunicao.
7. As questes relacionadas com os colaboradores ou questes do pessoal so fatores
envolvidos no incidente? Se sim, responder a todas as questes relacionadas com Fatores
do Pessoal: comunicao, formao e Recursos/Carga de Trabalho.
8. A utilizao ou m utilizao de Protocolos e Procedimentos estiveram envolvidas no
incidente? Se sim, responder s questes relacionadas com a utilizao das regras de
causalidade.
9. A falha em barreiras para promover a segurana do doente, pessoas, equipamento ou o
ambiente, um fator do incidente? Se sim, responder s questes relacionadas com
Barreiras.
As regras de causalidade, abordadas nas questes 8, sero abordadas transversalmente em
todos os fatores contribuintes. As barreiras, referidas na questo 9, no so em si fatores
contribuintes, mas so determinantes para a segurana do doente e devem ser analisados na
reviso dos sistemas, motivo porque abordado num captulo final deste documento.
66
Terceiro
Lembre-se que a realizao de uma ACR um processo iterativo. medida que se aprende mais
sobre o incidente pode revelar-se til voltar s questes de triagem para obter uma imagem
mais clara do que aconteceu e como proceder para que no volte a acontecer.
I FATORES DO PESSOAL, COMUNICAO:

Neste captulo esto as questes relacionadas com a comunicao, fluxo e disponibilidade de
informao. Estas questes relevam tambm a importncia da comunicao na utilizao de
equipamentos, implementao de polticas e procedimentos, barreiras no intencionais
comunicao e a cultura organizacional em relao partilha de informao.
Questes relacionadas com Fatores do Pessoal, Comunicao
1. O doente foi corretamente identificado?
2. A informao relacionada com o doente (identificao, avaliaes dos diferentes
profissionais, etc.) foi partilhada atempadamente e utilizada pelos membros da equipa de
prestao de cuidados? Se no, este pode ser um fator contribuinte/Causa Raiz.
Organize as suas ideias sobre as cinco regras de causalidade de David Marx (ver p. 12):
3. A documentao clnica existente fornece elementos claros acerca do plano de cuidados,
a sua implementao e a resposta do doente aos mesmos? Inclui:
Avaliao;
Consultas;
Pedidos e/ou prescries;
Registos dos profissionais da equipa prestadora de cuidados;
Notas de evoluo;
Registos de medicao administrada;
67
Resultados de MCDT;
Etc.
Se no, este pode ser um fator contribuinte/Causa Raiz.

Reveja as cinco regras de causalidade
4. A comunicao entre a gesto/supervisor e os prestadores de cuidados foi adequada? Ela
foi:
Rigorosa?
Completa?
Com recurso a linguagem comum e sem calo?

5. A comunicao entre os profissionais foi adequada? Se no, descreva como que a
comunicao entre os profissionais no foi adequada.
6. As polticas e procedimentos foram adequadamente comunicados? Se no, descreva
como que as polticas e procedimentos no foram adequadamente comunicados.
Se esta for uma questo relevante, veja as questes dos Fatores Organizacionais ou do
Servio, Protocolos e Procedimentos.
7. A informao tcnica foi adequadamente comunicada nas 24 horas do dia, para as
pessoas que dela precisavam? Se no, descreva como que a informao tcnica no foi
adequadamente comunicada.
8. Estavam implementados mtodos de avaliao dos fluxos de comunicao entre os
membros da equipa? Havia mtodos de:
Repetir a instruo recebida (read back)?
Confirmao de mensagem (talk back)?
Anlise e discusso do processo de comunicao (debriefing)?

68
Etc.

9. Os potenciais fatores de risco foram comunicados sem obstculos? Se no, este pode ser
um fator contribuinte/Causa Raiz.
10. Havia alguma informao/alerta/recolha em relao a um equipamento, medicamento,
ou unidade para transfuso de um fornecedor na altura do incidente? Os membros da
equipa tinham conhecimento da informao/alerta/recolha? Se esta questo for
relevante aborde as questes relacionadas com Fatores do Trabalho ou do Ambiente,
Ambiente Fsico e Equipamentos.
11. Os doentes e/ou as pessoas significativas do doente foram ativamente includos na
avaliao e plano de tratamento?
12. A gesto estabeleceu mtodos adequados para fornecer dados, aos profissionais que dela
precisavam, de forma acessvel e atempada? Se no, este pode ser um fator
contribuinte/Causa Raiz.
Organize as suas ideias sobre as cinco regras de causalidade:
13. A cultura da unidade/servio valoriza ou promove as observaes, sugestes ou alertas
dos profissionais da equipa sobre situaes de risco e preveno dos riscos? Este tipo de
incidente j ocorreu antes? E foi tomada alguma iniciativa para impedir que se repetisse?
14. Verificou-se comunicao adequada entre as vrias estruturas da organizao?
II - FATORES DO PESSOAL, FORMAO:

Este ponto refere-se a questes relacionadas com a formao. Inclui-se a formao pr-definida
para um quadro funcional, formao especfica e formao contnua, incluindo os tempos em
que as mesmas se devem realizar. O desenvolvimento de competncias est relacionado com a
implementao de procedimentos e utilizao correta de equipamentos e a utilizao adequada
69
de barreiras de proteo. Estas questes colocam nfase na interface entre pessoas, ambiente
de trabalho e equipamentos.
Questes relacionadas com Fatores do Pessoal, Formao
1. Foi implementado um procedimento para identificar os contedos de formao que so
efetivamente necessrios para os profissionais? Se no, este pode ser um fator
2. Houve formao antes do incio das atividades? Se no, este pode ser um fator
3. Os resultados do processo de formao foram avaliados ao longo do tempo? Se no, este
pode ser um fator contribuinte/Causa Raiz.
4. A formao foi adequada? Se no, considere os fatores:
Responsabilidade do supervisor;
Omisso do processo;
Falhas na formao;
Falhas nas normas, regras ou procedimentos.
Se sim, responder s questes das Fatores Organizacionais ou do Servio, Protocolos e

Procedimentos.
5. As aes de formao para os profissionais foram desenhadas principalmente com vista a
prepar-los para desenvolver as suas atividades sem falhas? Se no, este pode ser um
fator contribuinte/Causa Raiz.
6. Os equipamentos e os procedimentos foram geridos de forma a garantir que existe
compatibilidade entre as pessoas e as tarefas que desenvolviam, ou entre as pessoas e os
equipamentos que utilizavam? Se os procedimentos no foram cumpridos de acordo com
o que se pretendia responder s questes das Fatores Organizacionais ou do Servio,
Protocolos e Procedimentos.
70
7. Todos os profissionais receberam formao sobre as barreiras e controlos relevantes? Se

sim, ver as questes sobre Barreiras.
8. Se havia equipamento envolvido, o seu desempenho foi condicionado por:
Necessidades dos profissionais?
Experincia dos profissionais?
Procedimentos, requisitos e carga de trabalho existentes?
Espao fsico e respetiva localizao?
Se havia equipamento envolvido, responder s questes de Fatores do Trabalho ou do

Ambiente, Ambiente Fsico e Equipamentos.
III FATORES DO PESSOSAL, RECURSOS/CARGA DE TRABALHO:

Neste contexto pondera-se o impacto do Stress e da fadiga resultante por exemplo, da
elaborao ou alterao de horrios, da constituio de equipas, da privao do sono ou da
distrao ambiental do rudo.
Questes relacionadas com Fatores do Pessoal Recursos/Carga de Trabalho
1. Os nveis de rudo, vibrao ou outras condies ambientais eram os adequados?
2. Se aplicvel, os fatores geradores de stresse foram adequadamente antecipados?
Se os fatores geradores de stresse foram antecipados, ver os Fatores do Pessoal,

Formao;
Se os fatores geradores de stresse no foram antecipados, porque no foram

antecipados?
3. Os profissionais dormiram um perodo de tempo adequado?

4. Os horrios permitiram aos profissionais ter o tempo adequado para dormir?
71
5. A fadiga foi adequadamente antecipada?

6. O ambiente estava livre de fatores de distrao?
7. Havia profissionais operacionais suficientes para a carga de trabalho no momento? (i.e.
sobrecarga de trabalho, excesso de profissionais, ou combinao errada de profissionais
para o trabalho). Se sim, ver as questes de Fatores do Pessoal, Formao.
8. O nvel de automao era o adequado? (i.e. nem em excesso nem em falta). Se sim, ver as
questes de Fatores do Trabalho ou do Ambiente, Ambiente Fsico e Equipamentos.
IV FATORES DO TRABALHO OU DO AMBIENTE, AMBIENTE FSICO E EQUIPAMENTOS:

Estas questes demonstram que o que podia parecer um assunto relacionado com a falha de um
equipamento pode estar tambm relacionado com Fatores do Pessoal, Formao e/ou Fatores
Organizacionais ou do Servio, Protocolos e Procedimentos.
Este conjunto de questes ajuda a avaliar dimenses relacionadas com:
Uso e localizao de equipamentos;
Proteo contra incndios e treino em situaes de catstrofe;
Normas, procedimentos e especificaes;
Adequao do ambiente em geral;
Possibilidade de recuperao aps a ocorrncia de um EA.
Questes relacionadas com Fatores do Trabalho ou do Ambiente, Ambiente Fsico e

Equipamentos.
1. A rea de trabalho foi projetada para suportar a atividade que l estava a ser
desenvolvida?
72
2. A rea de trabalho tinha sido sujeita a avaliao do risco (i.e. auditoria de segurana)? Se
no, considere as questes da rea de Fatores Organizacionais ou do Servio, Protocolos
e Procedimentos.
3. Os nveis de stresse associados ao ambiente de trabalho (fsico ou psicolgico) eram
adequados (i.e. temperatura, espao, rudo, transferncia dentro da infraestrutura,
projetos de construo)? Se sim, seguir para as questes de Fatores do Pessoal,
Recursos/Carga de Trabalho.
4. Foram adequadamente realizadas simulaes de evacuao e de catstrofes?
5. A rea de trabalho cumpria com as atuais normas e regulamentos?
Equipamento (Se a formao foi identificada como uma questo relevante seguir para as
questes de Fatores do Pessoal, Formao).
6. O equipamento foi projetado para cumprir corretamente o fim pretendido?
7. O equipamento utilizado cumpria com as atuais normas, regras e regulamentaes?
8. Existe documentao da avaliao de segurana realizada ao equipamento envolvido? Se
relevante,
as
recomendaes
para
manuteno
preventiva/recolha
pelo
fabricante/manuteno curativa foram cumpridas atempadamente?

9. Existia um programa de manuteno preventiva/curativa implementado para o
equipamento em questo? Se no, seguir para as questes da rea de Fatores
10. Se existia um programa de manuteno, a inspeo mais recente anterior ao incidente
indicava que o equipamento estava a trabalhar adequadamente?
11. Se as inspees anteriores indicavam problemas do equipamento, as medidas corretivas
foram implementadas e foram eficazes?
12. Se existiam problemas identificados, foram alocados recursos suficientes para as
intervenes na estrutura e no equipamento?
13. Existia equipamento adequado para o desenvolvimento dos processos de trabalho?
73
14. Existiam disposies de emergncia e sistemas de salvaguarda disponveis em caso de

falha de equipamento?
15. Este tipo de equipamento trabalhava bem e era utilizado adequadamente no passado?
16. O equipamento estava projetado de forma a tornar as falhas de utilizao pouco
provveis?
17. As especificaes do equipamento foram cumpridas? Se sim, veja as questes relativas
aos Fatores do Pessoal, Formao.
18. O equipamento foi produzido de acordo com as especificaes e operado da forma para
que tinha sido projetado?
19. Os profissionais receberam formao para trabalhar adequadamente com o equipamento
que esteve envolvido no incidente? Se sim, veja as questes relativas aos Fatores do
Pessoal, Formao.
20. O equipamento foi projetado para detetar problemas e torn-los atempadamente bvios
ao seu operador?
21. O equipamento foi projetado para permitir que as aes corretivas pudessem ser
concretizadas de forma a minimizar/eliminar resultados no esperados?
22. Os manmetros foram interpretados corretamente? Os manmetros e os comandos
estavam a trabalhar corretamente?
23. O equipamento ou dispositivo mdico destinava-se a ser reutilizado (no era de uso
nico)?
V FATORES ORGANIZACIONAIS OU DO SERVIO, PROTOCOLOS E PROCEDIMENTOS.

Estas questes ajudam a avaliar a existncia e a acessibilidade de diretrizes, incluindo a
informao tcnica para a avaliao do risco, mecanismos de reporte em processos-chave,
intervenes eficazes implementadas aps o desencadear de incidentes, cumprimento das
74
normas nacionais, uso e incentivo na aderncia s leis, padres e regulamentos. As qualificaes

das instalaes e dos colaboradores para o nvel de cuidados prestados, orientao e formao
para o cumprimento das medidas de segurana, incluindo a manipulao de materiais perigosos
e preparao para procedimentos de urgncia, a disponibilidade de informao para todos os
colaboradores em tempo parcial, voluntrios ou estudantes, tambm so abordados.
Questes relacionadas com Fatores Organizacionais ou do Servio, Protocolos e Procedimentos
Nesta seco abordar todas as questes.
1. Existia um plano de gesto do risco e atribuio de responsabilidades em relao ao
risco?
2. A gesto tinha um sistema de auditoria ou de controlo de qualidade para se manter
informada sobre os processos-chave relacionados com o incidente?
3. Realizou-se anteriormente alguma auditoria por um incidente semelhante, as causas
foram identificadas e as intervenes foram implementadas de forma eficaz
atempadamente?
4. Este problema passaria despercebido ou no seria corrigido numa auditoria/inspeo?
5. A prestao de cuidados que o doente necessitava estava dentro do mbito da misso da
unidade e da experincia e disponibilidade dos profissionais?
6. A prestao de cuidados que o doente necessitava estava dentro da disponibilidade
tcnica e de recursos das unidades de apoio?
7. Os profissionais envolvidos no incidente estavam qualificados e formados para o
desempenho destas suas funes?
8. Todos os profissionais envolvidos estavam alinhados com a tarefa, as polticas da unidade
e da organizao em relao a: segurana, preveno, gesto de materiais perigosos,
atuao em emergncia, suporte de vida, gesto de utenslios e equipamento mdico?
9. Existiam normas e procedimentos escritos e atualizados em relao ao procedimento
envolvido no incidente?
75
10. Esses procedimentos eram coerentes com as orientaes dos rgos reguladores
(Direo Geral da Sade, Instituto Portugus do Sangue, Instituto da Farmcia e do
Medicamento, etc.)?
11. As normas e procedimentos eram claros, percetveis e estavam atempadamente
disponveis para todos os profissionais? Se no, veja as questes relativas aos Fatores do
Pessoal, Comunicao.
12. As normas e procedimentos eram efetivamente utilizados no dia a dia?
13. Se as normas e procedimentos no eram efetivamente utilizados, o que obstava sua
utilizao pelos profissionais?
14. Se as normas e procedimentos no eram efetivamente utilizados, que incentivos positivos
e negativos estavam presentes (e eventualmente ausentes)?
VI BARREIRAS.
1. Que barreiras ou controlos estiveram envolvidos neste incidente?
2. Estas barreiras foram projetadas para proteger os doentes, os profissionais, os
equipamentos ou o ambiente?
3. O risco para os doentes foi considerado quando se projetaram estas barreiras e
controlos?
4. Estas barreiras e controlos estavam implementados quando se deu o incidente?
5. Estas barreiras e controlos foram avaliados em relao sua fiabilidade?
6. Existiam outras barreiras e controlos para processos de trabalhado?
7. O conceito de tolerncia a falhas foi aplicado no desenvolvimento do sistema?
8. As barreiras e controlos relevantes foram objeto de manuteno e de verificao de
forma regular por profissionais especficos? Se no, seguir para as questes da rea de
Fatores Organizacionais ou do Servio, Protocolos e Procedimentos.
76
9. O incidente poderia ter sido prevenido se as barreiras e controlos existentes tivessem

funcionado corretamente?
10. Os sistemas ou procedimentos foram testados antes de serem implementados?
11. As auditorias/inspees relativas s barreiras incluam os planos, modelos, instalaes,
manuteno e processos de mudana? Se sim, seguir para as questes da rea de Fatores
12. A gesto tinha uma metodologia para identificar quais seriam os resultados das
mudanas sistmicas antes da sua implementao? Se sim, seguir para as questes da
rea de Fatores Organizacionais ou do Servio, Protocolos e Procedimentos.
77
78
Anexo III Exemplos de desagregao dos Fatores
Para a construo de um digrama das causas considerar por exemplo, mas no exclusivamente:
Fatores do doente:
Fatores cognitivos (Perceo, correlao ilusria, efeito de Halo, resoluo de problemas

baseada no conhecimento);
Fatores de desempenho (Erro tcnico, baseado em regras, seletividade, parcialidade);
Comunicao (Mtodo de comunicao, dificuldades lingusticas, literacia em sade,

etc.);
Comportamento do doente (Problemas de ateno, fadiga/exausto, excesso de

confiana, no cumprimento, etc.); Fatores sociais;
Fatores sociais;
Fatores relacionados com doenas/fisiopatolgicos;
Fatores emocionais.
Fatores do pessoal:
Fatores cognitivos (Perceo, correlao ilusria, efeito de Halo, resoluo de problemas

baseada no conhecimento);
Fatores de desempenho (Erro tcnico, baseado em regras, seletividade, parcialidade);
Comportamento do profissional (Problemas de ateno, fadiga/exausto, excesso de

confiana, no cumprimento, etc.).
Formao;
79
Comunicao (Mtodo de comunicao, dificuldades lingusticas, etc.);
Comunicao entre profissionais;
Comunicao com o doente;
Comunicao com pessoas significativas do doente;
Comportamento dos profissionais;
Fatores sociais;
Fatores relacionados com doenas/fisiopatolgicos;
Fatores emocionais.
Fatores do Trabalho ou do Ambiente:
Infraestruturas;
Cdigos e regulamentos;
Condies fsicas e Distncias;
Sistemas e circuitos de informao;
Adequao dos servios de manuteno;
Avaliao do risco ambiental/avaliao de segurana.
Fatores Organizacionais ou do Servio:
Protocolos e Procedimentos;
Procedimento de identificao do doente;
Processo de transferncia do doente;
Procedimentos de avaliao do doente;
Procedimentos de planeamento dos cuidados;
Processos de acreditao de competncias;
Sistemas de superviso dos profissionais;

80
Sistemas de gesto do medicamento;
Horrios de trabalho;
Atividade do servio;
Cultura;
Organizao das equipas;
Plano de emergncia
Fatores externos:
Lei e regulamentao;
Ambiente natural;
Tecnologias e infraestruturas sociais.
Outros:
81
82
Anexo IV Diagrama de Ishikawa
Deve o nome a Kaoru Ishikawa (1915-1989), membro fundador do Japanese Union of Scientist
and Engineers, e influente estudioso da qualidade. Tambm chamado de grfico de causa e
efeito ou grfico de espinha de peixe devido ao seu aspeto depois de preenchido.
uma ferramenta de anlise da disperso de processos. Ilustra as causas principais e as causas
secundrias para chegar a um efeito ou resultado.
Serve para ajudar a focalizar a ateno no efeito em anlise (problema ou oportunidade de
melhoria), organizar e mostrar graficamente as vrias interpretaes sobre a dinmica das
variveis envolvidas nesse efeito e revela as relaes entre essas variveis para identificar as
possveis razes causais. Estabelece um ponto de partida comum para a melhoria dos processos.
muitas vezes utilizado para resumir os dados apurados depois de uma sesso de
brainstorming.
Passos para o desenvolvimento de um Ishikawa:

a) Identificar claramente o problema ou a rea que se pretende melhorar.
importante que seja claro para todos os envolvidos qual a natureza do efeito que se pretende
melhorar. Um efeito pode ser negativo quando se aborda um problema que se pretende
resolver, ou positivo quando se explora uma oportunidade identificada.
b) Desenhar a estrutura do grfico.
Neste passo comea-se por desenhar a caixa do efeito direita e a linha horizontal (Fig. 1). Podese escolher uma descrio breve do efeito, desde que todos conheam a descrio completa.
c) Identificar a estrutura das causas principais.
Escrever a estrutura das causas principais. Recomendamos a utilizao da CISD da OMS por ser
possvel obter alguma informao diretamente da notificao do incidente e por estar suportada
83
numa terminologia familiar aos tcnicos de sade. A figura 1 apresenta a estrutura das causas
principais com um exemplo de anlise.
Metodologia com base na CISD da OMS:

1. Fatores do doente;
2. Fatores do pessoal;
3. Fatores do trabalho/ambiente;
4. Fatores Organizacionais/do servio;
5. Fatores externos;
6. Outros.
Fig. 1 Estrutura com base na CISD da OMS
d) Identificar as causas ou fatores contribuintes dentro das causas principais

Colocar dentro de cada causa principal a subcausas respetivas. Se uma subcausa poder ser
aplicada a mais do que uma causa principal, ento repetir dentro das causas principais.
e) Identificar causas dentro das subcausas
84
Escrever dentro das subcausas o desdobramento que for necessrio, perguntando

sistematicamente 'porqu se se trata da resoluo de um problema, ou como quando se trata
de explorar uma oportunidade.
f) Analisar o grfico
A aparncia do grfico pode ajudar a perceber onde h trabalho a fazer:
a. Uma nuvem das causas dentro de uma causa principal pode indicar a necessidade de
estudar essa categoria das causas;
b. Uma rea com poucos ou nenhuns elementos indicia que h que estudar melhor essa
categoria das causas;
c. Vrios ramos com poucos elementos podem significar que se podem agrupar numa s
categoria;
d. Causas repetidas podem ser Causas Raiz.
85
Anexo V Exemplo para plano de melhoria
O plano de ao define no mnimo quem deve fazer o qu, quando, com que recursos, at
quando e como.
No quadro em anexo est o quadro de controlo de um plano de ao com elementos
complementares:
a) Unidade orgnica onde se desenvolve o plano;
b) Nmero da iniciativa ou plano;
c) Data da ltima reviso do plano;
d) Designao do plano;
e) Descrio do plano;
f) Medida de sucesso do plano;
g) Constrangimentos ao sucesso do plano;
h) Pressupostos;
i) Vetor estratgico afetado pelo plano;
j) Objetivos do plano;
k) Oramento do plano;
l) Prazos mdios de pagamento e de recebimento;
m) Fontes do financiamento;
n) Meios internos;
o) Responsvel pelo plano de ao;
p) Intervenientes internos no plano;
q) Parceiros externos para o desenvolvimento do plano;
86
r) Grfico Gant por semanas do ano e etapas do plano;

s) Indicador de execuo fsica: para as diferentes etapas do plano avaliao efetiva da sua
realizao. Assinala-se no grfico que foi atingido ou no;
t) Indicador de nvel de risco: aps cada avaliao de execuo fsica a avaliao de que se
prev ou no atingir o prximo nvel de execuo fsica. uma forma de antecipar
problemas e corrigir o plano com antecedncia;
u) Execuo efetiva oramental ao longo das semanas.
87
Exemplo
Sigla unidade orgnica
BOC
Designao
Reviso do processo de preveno IACS
Descrio
Junto dos stakeholders internos rever os procedimentos
Medida de sucesso
Reduo da taxa de IACS no local da cirurgia .
Pressupostos
Temos o know-how para desenvolver a atividade internamente.
Vector estratgico
Oramento da iniciativa
Designao da unidade organica
Processos
Objectivos
-
PMP
Bloco Operatrio Central
Constrangimentos
1. Reduzir IACS
-
PMR
Responsvel
Adjunto para a Gesto do Departamento de Cirurgia
Intervenientes internos
Diretora do Departamento de Cirurgia

Director do Bloco
Vogal executivo do Conselho de Administrao
Nmero
Data reviso 15-04-20xx
No pode haver recurso a assessores externos
2. Reduzir o nmero de dias em internamentos

-
Fontes de Financiamento
Meios internos
Recursos prprios
Parceiros externos
Calendarizao- Gant
Levantamento inicial
Formao
Colocar dispersores sol. Alc.
Rever protocolo esterilizao
Rever preparao doentes
Medir impacto
Semanas
Indicador execuo fsica
Nvel de risco
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Execuo oramental
Notas adicionais
88

Norma Eventos Adversos

Caricato da

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Anlise de Incidentes e de Eventos Adversos

Anlise das Causas Raiz, Incidentes, Eventos Adversos

Servios prestadores de cuidados de sade do Sistema de Sade Portugus

Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de

lista de aes de melhoria implementadas imediatamente aps o incidente;

Orientao n 011/2012 de 30/07/2012

Orientao n 011/2012 de 30/07/2012

Anlise das Causas Raiz

(Esta pgina foi intencionalmente deixada em branco)

(Esta pgina foi intencionalmente deixada em branco)

Geralmente, quando algo corre mal, as pessoas tendem a centrar-se no resultado do

Fig. 1 - Representao grfica das causas de um evento adverso

2. Anlise das Causas Raiz

O desenvolvimento de todas as atividades inerentes a uma ACR representa um custo que,

A necessidade de implementar a ACR na sade resulta da grande complexidade que a prestao

Uma ACR meticulosa quando:

Fatores que conferem credibilidade a uma ACR:

A forma como so descritas as relaes entre as causas e os efeitos podem condicionar as

Na definio de relao causal, h que considerar trs elementos fundamentais:

Regras da atribuio das causas (ou causalidade) de David Marx

A equipa precisa de se concentrar na abordagem por sistemas e estabelecer as ligaes entre os

adeso dos profissionais s normas nele inscritas, resultando na discricionariedade dos

(Esta pgina foi intencionalmente deixada em branco)

3. A Equipa de Anlise das Causas Raiz

O desenvolvimento de competncias para a implementao eficaz e eficiente de uma ACR

1. Coordenador da equipa: Tcnico especialista que integra a rea da qualidade ou da gesto

d) Garantir que o processo de ACR cumprido;

c) Garantir que os resultados divulgveis da ACR o so de forma abrangente.

Tabela n. 1 Constituio da equipa de ACR

Todos os envolvidos na ACR tm que garantir a confidencialidade de

O trabalho em equipas acarreta desafios especficos, principalmente em equipas

Regras-base a estabelecer na primeira reunio da equipa:

(Esta pgina foi intencionalmente deixada em branco)

4. Metodologia de Anlise das Causas Raiz

Intervenientes: o Coordenador da equipa e o profissional snior.

5. Fazer o levantamento das medidas corretivas desenvolvidas logo aps o incidente.

3. Certificar que os Fatores no contribuintes o so de fato e que cada Fator contribuinte

Tabela n. 2 Elementos mnimos dos planos de ao

transporte de doentes para o

Enfermeira chefe Cirurgia

Enfermeira chefe Bloco

Observaes: As reunies de equipa significam um custo significativo. Uma boa preparao da

Observaes: importante que as concluses da equipa cheguem s pessoas da organizao que

Qualquer anlise de incidentes e eventos adversos pressupe a procura de aprendizagens para

(Esta pgina foi intencionalmente deixada em branco)

(Esta pgina foi intencionalmente deixada em branco)

Anexo I - rvore de deciso

As 10 questes expressas no fluxograma. So em seguida abordadas so apresentados exemplos

Questo 1: A ao foi planeada?

Orientaes para a questo: A ao foi planeada?

No chamar a equipa de reanimao;

No registo da informao clnica;

Deciso de no pedir uma segunda opinio num caso difcil;

No verificao dos registos do doente.

Se esqueceu de agir de alguma forma;

Foi de alguma forma impedido de agir;

Recusou o cumprimento de uma instruo.

Se esquecer de dar a medicao;

Ser chamado a ajudar numa situao de urgncia;

Se o profissional nega envolvimento no incidente

No estivesse mesmo envolvido no incidente;