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HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA

Neonatologa

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA DIAGNSTICO Y

I.

FINALIDAD Y OBJETIVO.
Establecer

recomendaciones

basadas

en

la

mejor

evidencia

cientfica

disponible para el manejo de los lactantes que presentan hiperbilirrubinemia


dentro del perodo neonatal, logrando un tratamiento eficaz e integral de esta
patologa para el recin nacido y su familia.
II. MBITO DE APLICACIN.
Servicio de Neonatologa, Departamento de Pediatra, Hospital Regional de
Pucallpa.
III. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ICTERICIA NEONATAL
3.1 NOMBRE Y CDIGO:
Enfermedad Hemoltica del Feto y del Recin Nacido.

P55

Ictericia Neonatal debida a otras Hemlisis Excesivas.

P58

Ictericia Neonatal por otras causas y por las no especificadas.

P59

IV. CONSIDERACIONES GENERALES


4.1 DEFINICIN

Ictericia, es la coloracin amarillenta de piel y mucosas causada por


hiperbilirrubinemia. En el recin nacido a trmino la progresin clnica de
la ictericia es cfalo caudal incrementndose de acuerdo a los niveles

sricos de la bilirrubina.
Hiperbilirrubinemia es el incremento de la bilirrubina srica por encima
de los valores normales, puede ser a predominio directo o indirecto. Los
niveles de bilirrubina indirecta dependen del tiempo de vida del RN en
horas y de la edad gestacional. Los niveles de bilirrubina directa, se
consideran elevados cuando es mayor de 1.5 - 2 mg/dl es mayor de
10% del valor de la bilirrubina total.

ICTERICIA NEONATAL

TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL

HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA

Neonatologa

Encefalopata por hiperbilirrubinemia, es el conjunto de signos y

sntomas que indican dao neurolgico.


Kerncterus es la impregnacin de bilirrubina de los ncleos basales del
cerebro

causado

por

anatomopatolgico).

la

hiperbilirrubinemia

indirecta

(Diagnstico

(1)

4.2 ETIOLOGA
2DO. Y 3ER

VIDA

DAS DE VIDA
Ictericia

4TO. Y 5TO DAS


-

DE VIDA
Lactancia

DESPUS DE 7MO
DA DE VIDA
- Por leche materna

Incompatibilida

fisiolgica

materna

exclusiva,

- SDR

usualmente benigna,

sangunea

Incompatibilidad

- Hijos de madre

de

materno-fetal.

sangunea

diabtica

frecuente

-Infeccin

- Infeccin

intrauterina

- Policitemia

Cligler

espesa secundario a

crnica

- SDR

Njar

eritroblastosis

-Hemorragia

-Sndrome

encapsulada

Gilbert

Sndrome

de

de

presentacin

- Sndrome de bilis

anemia

hemoltica

adquirida, otros.

- Anormalidades

- Hipotiroidismo

de los glbulos

- Infeccin

rojos.

-Atresia

-Deficiencias

biliares

enzimticas

- Hepatitis

-Inmadurez

del

fetal,

de

vas

- Quiste del coldoco

sistema

- Estenosis pilrica

enzimtico

- Galactosemia.

heptico
FUENTE: Gua prctica clnica atencin del recin nacido con ictericia. Minsa Per. 2007

(1)

4.3 FISIOPATOLOGA
El incremento de bilirrubina srica se produce por el aumento de la hemlisis,
defecto de la conjugacin intraheptica, defecto en la excrecin mixtas.

ICTERICIA NEONATAL

1ER DA DE

HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA

Neonatologa

Ictericia fisiolgica: se produce por aumento de la carga de bilirrubina en


el hepatocito, por defecto en la captacin heptica y por defecto en la

conjugacin de la bilirrubina.
La ictericia patolgica se debe a: incremento de bilirrubina producido por
el aumento de la hemlisis, defecto de la conjugacin intraheptica,
defecto en la excrecin mixtas.

(2)

En el Per la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el ao


2004, es de 39/1000 NV, siendo las DISAS de Lima y Callao las que reportan el
48% de los casos, y a nivel regional Cusco, Arequipa, La Libertad e Ica, las que
reportan mayor tasa de incidencia. Se observa con ms frecuencia en neonatos
prematuros que en neonatos a trmino.

(1)

4.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Prematuridad.
Bajo peso al nacer.
Retardo
del
crecimiento

intrauterino (RCIU).
Coleccin
de

extravascular.
Inadecuado aporte calrico y

de volumen.
Asfixia neonatal.
Obstruccin intestinal.
Incompatibilidad sangunea.
Infecciones sistmicas.

sangre

Infeccin urinaria.
Policitemia.
Infecciones
intrauterinas

crnicas.
Antecedente

anterior con ictericia.


Diabetes materna.
Trastorno hipertensivo

embarazo.
Hipotiroidismo.
Trauma obsttrico.

de

hermano

(3)

del

ICTERICIA NEONATAL

4.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

V. CONSIDERACIONES ESPECFICAS
5.1 CUADRO CLNICO
1. La hiperbilirrubinemia indirecta se caracteriza por la pigmentacin
amarillo claro o anaranjado de piel y mucosas. Clnicamente puede ser

evaluada segn la progresin cefalocaudal.


Zona 1: en cabeza (bilirrubinemia de 5 mg/dL).
Zona 2: en trax (10 mg/dL).
Zona 3: hasta rodillas (15 mg/dL).
Zona 4: hasta plantas y palmas (>18 mg/dL). (3)
Esta valoracin se aplica para recin nacidos a trmino. (Fig 1 y 2)
2. La hiperbilirrubinemia directa se caracteriza clnicamente por el color
amarillo parduzco o verdnico.
3. La encefalopata por hiperbilirrubinemia, en su fase aguda se
acompaa frecuentemente con un cuadro de pobre succin, irritabilidad,
fiebre, convulsiones e hipertona muscular.

(3)

5.2 DIAGNSTICO
Es clnico y por laboratorio
5.2.1 Criterios de Diagnstico

Antecedentes maternos.
Nivel de ictericia en el examen clnico: ictericia en las primeras 24 horas

de vida, presencia de cefalohematoma, policitemia, etc.


Valores de bilirrubina en exmenes auxiliares en la zona de alto riesgo
(ver anexos).

(4)

5.3 EXMENES AUXILIARES


5.3.1 De Patologa Clnica
Grupo sanguneo y factor Rh en madre y nio.
Hematocrito, reticulocitos.
Dosaje de bilirrubinas totales y fraccionadas en sangre perifrica.
Prueba de Coombs directa.
Estudio de lmina perifrica (morfologa de glbulos rojos).
Otros segn sospecha clnica.
(*) En casos de incompatibilidad Rh se debe tomar sangre de cordn
para la medicin de bilirrubinas totales y fraccionadas, Hematocrito y
Gs-Rh.

(4)

5.3.2 De Imgenes

ICTERICIA NEONATAL

Ecografa abdominal, tomografa abdominal (para mejor estudio de


ictericia por causa heptica y/o de vas biliares)

5.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA
5.4.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
Reconocimiento de factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia.
Lactancia materna exclusiva a libre demanda mnimo cada 2 horas, de

aplicacin de tcnica adecuada.


Evaluar al nio en bsqueda de ictericia.
5.4.2 TERAPUTICA
Determinar riesgo de hiperbilirrubinemia,
Fototerapia (segn figuras 4 -12).
Exanguino-transfusin (segn figuras 4 -12).
Hidratacin adecuada, considerando el exceso de prdidas insensibles

asociadas a la fototerapia.
Continuar la lactancia materna si esta no es la causa.
Manejo de la causa de fondo y complicaciones.

1.Rpida

Factores de riesgo:

mente

TORCH VDRL positivo.

evaluar

Medicamentos recibidos por la madre en las 24 horas

factores

antes del parto (sulfas, salicilatos, ac. Nalidixico,

de riesgo

oxitocina,

esteroides,

gentamicina,

oxacilina,

furosemida, digitlicos).

Trauma

obsttrico

(lesiones

neonatales,

cefalohematoma).

Antecedente materno de otros hijos con ictericia al


nacer.

2.Solicitar

Prematuridad. Bajo peso al nacer.

Incompatibilidad ABO Rh.

Policitemia.
Si la ictericia apareci
de

las

Observacin por una

despus

24

semana en un recin

Bilirrubina

horas y: la bilirrubina

nacido a trmino, y

ICTERICIA NEONATAL

8 a 12 veces al da, bajo supervisin del personal de salud para

es menor o igual de

durante

13.0 miligramos en un

semanas

fracciona

prematuro

15

recin

nacido

das

miligramos

en

un

pretrmino.

Si

nacido

evolucin

trmino o clnicamente

favorable

no pasa de la ingle.

alta.

totales

recin

Si la ictericia apareci

cuatro
en

un
la
es

darlo

de

Pasar al paso 5 y

antes de las 24 horas o

completar

los

simultneamente los

valores

de

bilirrubina son mayores


a

los

pasos 3 y 4.

anteriormente

mencionados o si se
observa

3.Simult

hasta

muslos.
Si
los

los

grupos

sanguneos

solicitar:

diferentes.

Grupo

considerar

sanguneo

hiperbilirrubinemia

por

lactancia

factor Rh

materna

del recin

nacido

la madre.

son

Si la madre es A o B

neamente

ABO

el

nacido

recin

es

O,

otra
no

hemoltica.
Si el Rh de la madre es
negativo y el del feto

rito

es positivo.

Si el recin nacido es
A o B y la madre es
O, realice el paso 6.

Realizar el paso 4.

Buscar

signos

de

trauma obsttrico o

Si el hematocrito es
menor de 40.

patologa

Hematoc

evidencia de prdida
sangunea durante el
parto; de ser positivo

Si el hematocrito es

este dato considerar

mayor de 65%.

transfusin

de

sangre.

Si no hay signos de
trauma

obsttrico,

continuar el paso 6.

4.
Solicitar

Si

el

Coombs

es

Considerar

policitemia
Considerar

positivo.

enfermedad

Coombs

hemoltica

Directo

eritroblastosis fetal y

realizar

especializado.

Si

el

Coombs

Iniciar fototerapia.

De

los

frotis

criterios

la

la
para

exanguino-transfusin
Si hay hemolisis

referencia

Continuar

con

el

incompatibilidad

de

Sospechar
grupo

De acuerdo a la tabla

de

de tratamiento segn

hiperbilirr

cuadro adjunto

ubinemia
7.De

Asegurar

una

requerir

temperatura axilar del

Fototerapi

recin nacido igual o

a, realizar

mayor de

debe

paso 6.

sangre

poder

ser con la madre.

de

perifrica
6.Manejo

no

neonato. Idealmente

es

bilirrubina no alcanza

5.Hacer

manejo

manejarlo, referir al

negativo

el

ICTERICIA NEONATAL

36.5C, utilizando una


lmpara radiante de 60
vatios de intensidad a
50

centmetros

del

neonato.

FUENTE: Gua prctica clnica para la atencin del recin nacido con ictericia. Minsa 2007
(1)

TRATAMIENTO DE HIPERBILIRRUBINEMIA DE ACUERDO

A LOS VALORES Y PESO DEL RECIN NACIDO

CUADRO CLNICO
DEL RECIN

1. Menos de 1500
gramos,

con

2500

hemoltica
de

TRATAMIENTO

Fototerapia
profilctica.

miligramos %.

pretrmino o con
de

no

mayor

equimosis.
2. Recin nacido
menos

INDIRECTA
Hiperbilirrubinemi
a

hematomas,
hemorragias

HIPERBILIRRUBINE
MIA

NACIDO

VALOR DE

La mitad del valor

Fototerapia.

Exanguineotransf

para

exanguineotransf

usin.
Mayor

gramos.

la

divisin del peso


sobre

usin.

100

ejemplo:

1500

gramos / 100 =
15.

Cualquier

valor

que sea mayor o


igual

3.

En

recin

nacido a trmino.

18

miligramos %.
Hiperbilirrubinemi
a mayor de 12.5

Evale

si

recibiendo

est

ICTERICIA NEONATAL

miligramos

lactancia

despus de las 24

materna.

horas y antes del


da

de

Si recibe lactancia
materna

nacido.

existen signos de

incompatibilidad

de

sanguneo,

suspender

lactancia materna
las 24 horas, si

reduce

por

mayor

de

12.5

miligramos

miligramos %.
Incremento
miligramos/

hora

o una cada del


hematocrito

valores
menores de 40%
o

bilirrubinas

es

de

de

Post

iniciar

Exanguineotransf

Exanguineotransf
usin.

Exanguineotransf
usin.

13

gramos.
4.

15.9

fototerapia.

hemoglobina

menor

de

usin.
de

ms de 0.5

valor

mg.

Hiperbilirrubinemi
a mayor de 20

Si
mayor

horas.

lactancia

materna.

antes de las 24

se

confirma ictericia

Hiperbilirrubinemi
a

grupo

y repetir valor a

no

Fototerapia.

ICTERICIA NEONATAL

quinto

exanguineo
transfusin
cualquier

a
edad

gestacional.
5. Presencia

de

Restar

un

anoxia, infeccin,

miligramo

del

hipoglicemia,

valor considerado

hipotermia,

para

hemlisis,

exanguineotransf

acidosis, dificultad

usin

respiratoria.

uno

la
por
de

cada
estos

factores,

para

calcular el

valor

para

realizar

exanguineotransf
usin.

FUENTE: Gua prctica clnica para la atencin del recin nacido con ictericia. Minsa 2007
(1)

LA

BILIRRUBINA DURANTE LA FOTOTERAPIA


Al inicio de fototerapia

En los bebs con una edad gestacional de 38 semanas o ms cuya

MEDICIN

EL

SEGUIMIENTO

DE

LOS

UMBRALES

DE

bilirrubina est en la categora 'bilirrubina medicin de repeticin "en la

tabla de umbral debe repetirse la medicin de bilirrubina en 6-12 horas.


En los bebs con una edad gestacional de 38 semanas o ms cuya
bilirrubina est en el 'considerar la fototerapia' en la tabla umbral debe
repetirse la medicin de bilirrubina en 6 horas, independientemente de

si o no, posteriormente, se ha iniciado la fototerapia.


No utilice la fototerapia en los bebs cuyas bilirrubina no exceda los
niveles de umbral de la fototerapia en los grficos umbral.

(5)

Durante la fototerapia:

Repita la medicin srica de bilirrubina 4-6 horas despus de iniciar


fototerapia

Medicin de la bilirrubina srica repita cada 6-12 horas cuando el nivel


de bilirrubina en suero es estable o disminuye.

(5)

Suspender fototerapia

Detener la fototerapia bilirrubina srica, una vez ha cado a un nivel de

al menos 50 micromoles / litro por debajo del umbral de la fototerapia.


Compruebe si hay rebote de la hiperbilirrubinemia significativa con una
medicin de la bilirrubina srica repeticin de 12-18 horas despus de
suspender la fototerapia. Los bebs no necesariamente tienen que
permanecer en el hospital para que esto se haga.

(5)

5.4.3 Signos de alarma: Hipoxemia, asfixia, acidosis, insuficiencia


respiratoria, hipotermia, hipoalbuminemia (<3 g/dl), hemlisis, sepsis,
sustancias que compiten por la albmina, letargia o que la ictericia se

extienda ms all:
De la Zona 1: entre 24 y 48 horas de vida postnatal.
De la Zona 2: entre 48 y 72 horas.
De la Zona 3: despus de 72 horas. (1)
5.4.4 Criterios de Alta
Condicin estable del paciente y niveles de bilirrubinas en disminucin
y en rangos de seguridad.

5.4.5 Pronstico
De acuerdo a los niveles de Bilirrubina y del tiempo en que se inici el
tratamiento.
De acuerdo a si el paciente es de alto o bajo riesgo.

(4)

5.5. COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes son:
1. Encefalopata hiperbilirrubinmica.
2. Sordera neurosensorial.
3. Anemia tarda grave, hiporregenerativa.
Fototerapia: Aumento de prdidas insensibles,

deshidratacin,

hipertermia, eritema txico, conjuntivitis, erosin de crnea, diarrea,


sndrome del nio bronceado.

5.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

ICTERICIA NEONATAL

De referencia: a establecimiento de salud II-3, III-1, III-2 si no hay


posibilidad de exanguinotransfusin o se requiere otros estudios

diagnsticos.
De contrarreferencia: al alta de hospitalizacin de neonatologa, se citara
al consultorio de pediatra del HRP para su primer control.

5.7. FLUXOGRAMA

ICTERICIA NEONATAL

ICTERICIA NEONATAL

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.

1. J Guas de prctica clnica para la atencin del recin nacido: gua


tcnica / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas.
Ministerio de Salud; 2007. Atencin del recin nacido con ictericia. (81)
146 p.; ilus.
2. Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con ictericia
neonatal. Gua de prctica clnica neonatologa. Departamento de
pediatra - servicio de neonatologa. Hospital San Jos. Callao Per.
2012. Pg. 141.
3. Gua de prctica clnica ictericia neonatal. Gua de prctica clnica en
hospitalizacin neonatologa. Departamento de pediatra. Hospital de
baja complejidad Vitarte. Lima Per. 2011. Pg. 6.
4. Ictericia neonatal. Guas de Prctica Clnica y Procedimientos del Servicio
de Neonatologa. Hospital Mara Auxiliadora. Direccin de Salud II Lima
Sur. Minsa Per. 2011. Pg. 48.
5. Neonatal jaundice. Clinical Guideline NICE may 2010. Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists.

VII. ANEXOS

Figura 01: Zonas de Kramer.


FUENTE: Gua prctica clnica para la atencin del recin nacido con ictericia. Minsa 2007
(1)

ICTERICIA NEONATAL

Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Lima:

Figura 02: Zonas de Kramer


FUENTE: Gua prctica clnica para la atencin del recin nacido con ictericia. Minsa 2007
(1)

FUENTE: Gua prctica clnica para la atencin del recin nacido con ictericia. Minsa 2007
(1)

ICTERICIA NEONATAL

Figura 04: Umbral grfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 30 ss de edad

gestacional.
FUENTE: Neonatal jaundice. Gua NICE 2010

(5)

Figura 05: Umbral grfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 31 ss de edad

gestacional.
FUENTE: Neonatal jaundice. Gua NICE 2010

(5)

ICTERICIA NEONATAL

Figura 06: Umbral grfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 32 ss de edad

gestacional.
FUENTE: Neonatal jaundice. Gua NICE 2010

(5)

Figura 07: Umbral grfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 33 ss de edad

gestacional.
FUENTE: Neonatal jaundice. Gua NICE 2010

(5)

ICTERICIA NEONATAL

Figura 08: Umbral grfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 34 ss de edad

gestacional.
FUENTE: Neonatal jaundice. Gua NICE 2010

(5)

Figura 09: Umbral grfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 35 ss de edad

gestacional.
FUENTE: Neonatal jaundice. Gua NICE 2010

(5)

ICTERICIA NEONATAL

Figura 10: Umbral grfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 36 ss de edad

gestacional.
FUENTE: Neonatal jaundice. Gua NICE 2010

(5)

Figura 11: Umbral grfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 37 ss de edad

gestacional.
FUENTE: Neonatal jaundice. Gua NICE 2010

(5)

ICTERICIA NEONATAL

Figura 12: Umbral grfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 38 o ms

semanas de edad gestacional.


FUENTE: Neonatal jaundice. Gua NICE 2010

(5)