ANEXO C: FORMATOS Y ANEXOS

Formatos y anexos de requerimiento y solicitudes de financiamiento y de avance fsico y

financiero.
Formato N 1: Requerimiento de Financiamiento de GL / Mancomunidad Municipal / GR /
Asociacin Regional o Junta de Coordinacin Interregional a la Unidad Sectorial.
Formato N 2: Presupuesto desagregado para la intervencin solicitada (A ser presentado
por GR/GL/Unidad Sectorial, segn corresponda).
Formato N 3: Disponibilidad Presupuestaria para Cofinanciamiento del GR/GL a la Unidad
Sectorial (A ser presentado por GR/GL en caso de cofinanciamiento).
Formato N 4: Cronograma de Ejecucin Fsica (A ser presentado por GR/GL/Unidad
Sectorial, segn corresponda).
Formato N 5: Cronograma de Ejecucin Financiera (A ser presentado por GR/GL/Unidad
Sectorial, segn corresponda).
Formato N 6: Declaracin Jurada de que la intervencin solicitada al FONIE no se
encuentra en la etapa de elaboracin/ejecucin y que no cuenta con financiamiento para el
monto solicitado al FONIE (A ser presentado por GR/GL en caso la intervencin est a
cargo de una de ellas).
Formato N 7: Solicitud de Financiamiento de la Unidad Sectorial a la Secretara Tcnica de
Gestin del FONIE.
Anexo del Formato N 7: Solicitud de Financiamiento de la Unidad Sectorial a la Secretara
Tcnica de Gestin del FONIE.
Formato N 8: Disponibilidad Presupuestaria para Cofinanciamiento de la Entidad Sectorial
solicitante al FONIE.
Formato N 9: Declaracin Jurada de que la Intervencin solicitada al FONIE no se
encuentra en la etapa de elaboracin /ejecucin y que no cuenta con financiamiento para el
monto solicitado al FONIE (A ser presentado por la Unidad Sectorial en caso la intervencin
est a su cargo, caso contrario adjuntar Formato 6)
Formato N 10: Constancia de Evaluacin de la Propuesta de Intervencin para la
conformidad sectorial.
Formato N 11: Avance fsico real de la intervencin (A ser presentado por GR/GL/Unidad
Sectorial, segn corresponda).
Formato N 12: Avance financiero real de la intervencin (A ser presentado por
GR/GL/Unidad Sectorial, segn corresponda).
1

Anexo N 1: Documentacin para presentar requerimiento de financiamiento de

intervenciones en la fase de pre inversin (de GL/GR a Unidades Sectoriales).
Anexo N 2: Documentacin para presentar requerimiento de financiamiento
intervenciones en la fase de inversin (de GL/GR a Unidades Sectoriales).

de

Anexo N 3: Documentacin para presentar requerimiento de financiamiento en la fase de

post inversin. Actividades de mantenimiento (de GL/GR a Unidades Sectoriales).
Anexo N 4: Documentacin para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones
en la fase de pre inversin (de Unidades Sectoriales a STG FONIE).
Anexo N 5: Documentacin para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones
en la fase de inversin (de Unidades Sectoriales a STG FONIE).
Anexo N 6: Documentacin para presentar solicitudes de financiamiento en la fase de post
inversin: Actividades de mantenimiento (de Unidades Sectoriales a STG FONIE).
Anexo N 7: Documentos a presentar que forman parte del informe de culminacin de
estudios de pre inversin / estudios /expedientes tcnicos.
Anexo N 8: Documentos a presentar que forman parte del informe de culminacin de la
ejecucin del proyecto.
Anexo N 9: Documentos a presentar que forman parte del informe de culminacin de la
actividad de mantenimiento.

FORMATO 1
REQUERIMIENTO DE FINANCIAMIENTO DE GL / MANCOMUNIDAD MUNICIPAL/ GR /
ASOCIACIN REGIONAL O JUNTA DE COORDINACION INTERREGIONAL A LA UNIDAD
SECTORIAL
(CIUDAD), (FECHA)
Seores
(Segn corresponda:
Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO MTC, Secretario Tcnico FITEL-MTC,
Director Ejecutivo PNS - MVCS, Director General DGER- MINEM)
MINISTERIO DE
(Sector Nacional segn el tipo de Proyecto: MTC, MVSC, MINEM)
Presente.Asunto:
Referencia:

Requerimiento de Financiamiento
FONIE - 2013

De mi consideracin:
De acuerdo con los requisitos establecidos por el Fondo para Inclusin Econmica en Zonas
Rurales (FONIE) para el financiamiento de proyectos de inversin pblica y actividades d e
mantenimiento en distritos focalizados, el .. (Nombre de la
Institucin que solicita el Financiamiento) que represento, tiene a bien poner a su
consideracin el siguiente requerimiento de financiamiento.
NOMBRE DEL PIP / ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO

CODIGO SNIP: (de ser aplicable)

ETAPA PARA LA CUAL SE SOLICITA FINANCIAMIENTO (Incluye supervisin):
PRE INVERSION:
Su
INVERSION:

Perfil
pervisin del Estudio

Factibilidad

Expediente Tcnico o Estudio Definitivo

Supervisin de Expediente Tcnico
Ejecucin del Proyecto/Obra
Supervisin de Ejecucin

ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO:
Expediente Tcnico o Documento Tcnico
Supervisin de Expediente Tcnico o Documento Tcnico
Ejecucin de la actividad de mantenimiento
Supervisin de la Ejecucin /Obra
3

MONTO TOTAL:

S/.
Monto solicitado al FONIE S/.
Monto de Cofinanciamiento S/.. (de ser aplicable)

Entidad que cofinanciar, de ser aplicable:

Unidad a cargo del desarrollo de la intervencin:
(en caso de formulacin de proyectos o ejecucin de obra, la UF o UE respectivamente
debern figurar en los registros del MEF).
Asimismo, mediante el presente nos comprometemos a suscribir el Convenio respectivo, si
fuera el caso. De otro lado, en relacin al cumplimiento de los objetivos de la intervencin
para la cual solicitamos el financiamiento, nos comprometemos a asumir los costos
adicionales, en caso de presentarse.
Declaro que hemos tomado conocimiento de todas las condiciones y normas establecidas
por el FONIE para el financiamiento de proyectos de inversin y actividades de
mantenimiento, a las cuales nos sometemos en su integridad.
Somos responsables de la veracidad de los documentos e informacin presentada.
Asimismo, acreditamos como persona de enlace durante el proceso a:
Nombre (completo), Direccin (de la Entidad), Cargo que desempea en la Entidad,
Telfono(s) (fijo y mvil), Correo electrnico:(email):
Para la cual, adjuntamos copia del DNI, de la Credencial emitida por el Jurado Nacional de
Elecciones y del RUC de la Entidad.
Atentamente,

--------------------------------------------------------------Nombre y Firma
Presidente del Gobierno Regional / Alcalde / Representante de la Mancomunidad Municipal /
Asociacin Regional o Junta de Coordinacin Interregional
DNI:
RUC (de la Entidad que representa):

FORMATO 2
PRESUPUESTO DESAGREGADO PARA LA INTERVENCIN SOLICITADA
(A SER PRESENTADO POR GR/GL/UNIDAD SECTORIAL SEGN CORRESPONDA) 1
(En el caso de Expediente Tcnico/ Estudio Definitivo, Ejecucin de Obras o
Mantenimiento, presentar copia del respectivo presupuesto)
I.

ESTRUCTURA DE COSTO DEL VALOR REFERENCIAL

DESCRIPCIN

TIEMPO
MESES

CANTIDAD

PRECIO
UNITARIO S/.

TOTAL S/.

(1)PERSONAL PROFESIONAL, TCNICO Y OTROS

Ejemplo:

1.0

ING.
CIVIL,
AGRCOLA,
SANITARIO, ELCTRICO,
u otro
profesional definido de acuerdo a la
tipologa del proyecto.
ING.

ECONOMISTA

ENCUESTADORES

vii)

TOPGRAFO
(entre otros)
SUB. TOTAL S/.

xii)

(1)ESTUDIOS DE CAMPO Y LABORATORIO

xiii)

Ejemplo:

2.0
xiv)

ESTUDIO DE SUELOS

xvi)
xvii)

LEVANTAMIENTO
TOPOGRFICO
ESTUDIO HIDROLGICO
ESTUDIO DE TRAFICO
(entre otros estudios)
SUB. TOTAL S/.

xviii)

SUB TOTAL S/.

xix)
3.0

(2) GASTOS GENERALES (

(3) UTILIDAD (
%)

%)

(4)IMPUESTOS ( %)
PRESUPUESTO
INVERSIN S/.

TOTAL

PARA

LA

ELABORACIN

DEL

ESTUDIO

DE

PRE

Nota:
(1)

La cantidad y especialidad de los profesionales, as como tambin los estudios de campo debern definirse de
acuerdo a necesidad de la propuesta.
(2) En los Gastos Generales debe incluirse, gastos por movilidad, alquiler de oficina, material de escrito, entre otros.
(3) Utilidad, solo se considera para los estudios que sean elaborados por contrata.
(4) Impuestos:

Este formato podr ser modificado en funcin de las necesidades del GR/GL/Unidad Sectorial

- 18% por IGV solo para personas jurdicas.

- 10% por impuestos por honorarios profesionales.

II. ESTRUCTURA DE COSTO DEL VALOR REFERENCIAL PARA LA SUPERVISIN DE LA

ELABORACIN DEL ESTUDIO DE PRE INVERSIN (en el caso de supervisin de

Expediente Tcnico/Estudio Definitivo, Ejecucin de Obras o Mantenimiento,

presentar copia del respectivo presupuesto)

DESCRIPCIN

xxi)
xxii)
xxiii)
1.0

(1)

CANTIDAD

TIEMPO
MESES

PRECIO
UNITARIO S/.

TOTAL S/.

PERSONAL PROFESIONAL

Ejemplo:
ING. CIVIL, AGRCOLA, SANITARIO,
ELCTRICO, u otro
profesional definido de
acuerdo a la tipologa del proyecto.

xxiv)
xxv)
2.0
xxvi)
xxvii)
xxviii)

SUB TOTAL S/.

GASTOS GENERALES (

(3)

UTILIDAD (

(4)

IMPUESTOS (

%)

%)
%)

PRESUPUESTO TOTAL PARA LA SUPERVISIN S/.

Nota:
(1)
(2)
(3)
(4)

III.

(2)

La especialidad del profesional, deber definirse de acuerdo a necesidad de la propuesta.

En los Gastos Generales debe incluirse, gastos por movilidad, alquiler de oficina, material de escritorio, entre otros.
Utilidad, solo se considera el caso que sea contratada de forma externa.
Impuestos:
- 18% por IGV solo para personas jurdicas
- 10% por impuestos por honorarios profesionales

COSTO ESTIMADO TOTAL DE LA PROPUESTA PARA LA ELABORACIN DEL ESTUDIO

DE PRE INVERSIN
RUBROS

I
xxix)
II
xxx)

TOTALES S/.

PRESUPUESTO TOTAL PARA LA ELABORACIN DEL ESTUDIO DE PRE

PRESUPUESTO TOTAL PARA LA SUPERVISIN

COSTO ESTIMADO TOTAL DE LA PROPUESTA PARA LA ELABORACIN DEL ESTUDIO DE

PRE INVERSIN S/.

-------------------------------------------------FIRMA y SELLO
Alcalde/Presidente Regional/Jefe Unidad Sectorial

FORMATO 3
DISPONIBILIDAD PRESUPUESTARIA PARA COFINANCIAMIENTO DEL GR/GL A LA
UNIDAD SECTORIAL
(A ser presentado por GR/GL en caso de cofinanciamiento)

(CIUDAD), (FECHA)
Seores
(Segn corresponda:
Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO MTC, Secretario Tcnico FITEL-MTC,
Director Ejecutivo PNS - MVCS, Director General DGER- MINEM)
MINISTERIO DE
(Sector Nacional segn el tipo de Proyecto: MTC, MVSC, MINEM)
Asunto:
Referencia:

Compromiso de cofinanciamiento
FONIE - 2013

De nuestra consideracin:
El . (GL/GR) que represento, comunico
a usted sobre la
DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL para el cofinanciamiento propuesto del ..
(Estudio/Ejecucin de obra/mantenimiento) (NOMBRE).
En consecuencia, de resultar seleccionada la propuesta por el Fondo para la Inclusin
Econmica en Zonas Rurales (FONIE), asumiremos el cofinanciamiento del mencionado
.(estudio/ejecucin de obra/mantenimiento) por el monto de S/. ..
(expresado en letras), que corresponde al aporte de la entidad que represento.

------------------------------------------------------------------Firma y Sello
(Del Jefe de la Oficina de Presupuesto o quien haga sus veces en el GL o GR) o
(De Todos los miembros beneficiarios de Mancomunidad Municipal/Asociacin Regional o
Junta de Coordinacin Interregional)

FORMATO 4
CRONOGRAMA DE EJECUCIN FSICA
(A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial, segn corresponda)
NOMBRE DEL PIP / ESTUDIO:
CONVENIO

N:

MODALIDAD DE EJECUCIN DEL PIP / ESTUDIO (Marcar X):

CODIGO SNIP:

DIRECTA

INDIRECTA

REGIN:
PROVINCIA:
DISTRITO:

CENTRO POBLADO

NOMBRE DEL PRESIDENTE REGIONAL /ALCALDE:

AVANCE FSICO PROGRAMADO (Expresado en %)

Cod.
Unidad de
Medida

COMPONENTE / ACTIVIDAD

AO 2014

AO 2013

Meta
Total
Trimestre
2 (%)

Trimestre Trimestre 4
3 (%)
(%)

Trimestre
1 (%)

Trimestre
2 (%)

AO 2015
Trimestre
3 (%)

Trimestre Trimestre 1
4 (%)
(%)

1.00 Componente 1

2.00 Componente 2
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 3
3.00 Componente 3
4.00 Componente 4
5.00 Componente 5
6.00 Componente 6

AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO GLOBAL

(%)

AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO ACUMULADO

(%)

Nota:
Trimestre: Periodo comprendido entre, Enero-Marzo (1); Abril-Junio (2); Julio-Setiembre (3) y Octubre-Diciembre (4).
Los componentes y actividades deben estar conforme a la propuesta seleccionada o ficha del banco del proyecto. El avance fsico programado para cada actividad debe ser expresado en porcentaje (%).
En la elaboracin del Expediente Tcnico / Estudio Definitivo debe considerarse el tiempo de la seleccin del consultor / contratista.

Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial

FORMATO 5
CRONOGRAMA DE EJECUCIN FINANCIERA
(A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial, segn corresponda)
NOMBRE DEL PIP / ESTUDIO:
CONVENIO N
CODIGO SNIP:
REGIN:
PROVINCIA DISTRITO:
CENTRO POBLADO:
NOMBRE DEL PRESIDENTE REGIONAL/ ALCALDE:

Cod

MODALIDAD DE EJECUCIN DEL PIP / ESTUDIO (Marcar X):

AVANCE FINANCIERO PROGRAMADO (Expresado en

S/.)
AO 2014
AO 2013

COMPONENTE / ACTIVIDAD
Trimestre 2

Trimestre 3

Trimestre 4

Trimestre 1

Trimestre 2

Trimestre 3

DIRECTA

PRESUPUESTO
TOTAL
PROGRAMADO
S/.
Trimestre 1

AO 2015
Trimestre 4

1.00Componente 1
2.00Componente 2
Actividad 1
Actividad 2
Actividad 3
3.00Componente 3
4.00Componente 4
5.00Componente 5
6.00Componente 6
TOTAL
AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA FUENTE
GGRR, GGLL U OTROS
(a)
AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA
FUENTEFONIE
(b)
AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO c= (a+b)
AVANCE TRIMESTRAL ACUMULADO PROGRAMADO
AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO

(%)

AVANCE PROGRAMADO ACUMULADO

( %)

FUENTE DE FINANCIAMIENTO

2013

2014

2015

INDIRECTA

TOTAL

FONIE
GR
GL
Otros
COSTO
TOTAL
Trimestre: Periodo comprendido entre, Enero-Marzo (1); Abril-Junio (2); Julio-Setiembre (3) y Octubre-Diciembre (4).
Los importes a colocar en el cuadro de avance financiero contendrn los costos totales

Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial

FORMATO 6
DECLARACIN JURADA QUE LA INTERVENCION SOLICITADA AL FONIE NO SE
ENCUENTRA EN LA ETAPA DE ELABORACIN / EJECUCION Y QUE NO CUENTA
CON FINANCIAMIENTO PARA EL MONTO SOLICITADO AL FONIE
(A ser presentado por GR/GL en caso la intervencin est a cargo de una de ellas)
(CIUDAD), (FECHA)

Seores
(Segn corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO MTC, Secretario
Tcnico FITEL-MTC, Director Ejecutivo PNS - MVCS, Director General DGER- MINEM)
MINISTERIO DE
(Sector Nacional segn el tipo de Proyecto: MTC, MVSC, MINEM)
Presente.Asunto:

Requerimiento de Financiamiento de Intervencin

Referencia:

FONIE - 2013

De mi consideracin:
Para efectos del requerimiento de financiamiento solicitado al FONIE de la intervencin
., declaro bajo juramento que dicha intervencin no se
encuentra en la etapa de ejecucin/elaboracin y que no cuenta con financiamiento para
el monto solicitado al FONIE.
Atentamente,

-------------------------------------------------Nombre y Firma
Presidente del Gobierno Regional / Alcalde Representante de la Mancomunidad Municipal / Asociacin
Regional o Junta de Coordinacin Interregional

11

FORMATO 7
SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO DE LA UNIDAD SECTORIAL A LA SECRETARIA
TECNICA DE GESTION DEL FONIE
(A ser presentado por Unidad Sectorial)
(CIUDAD), (FECHA)

Seores
Secretaria Tcnica de Gestin del FONIE
MINISTERIO DE DESARROLLO E NCLUSION SOCIAL MIDIS
Presente.Asunto:
Referencia:

Solicitud de Financiamiento
FONIE - 2013

De mi consideracin:
De acuerdo con los requisitos establecidos por el Fondo para Inclusin Econmica en
Zonas Rurales (FONIE) para el financiamiento de proyectos de inversin pblica y
actividades
de
mantenimiento
en
distritos
focalizados,
el
.. (Nombre de la Institucin que solicita el
Financiamiento) que represento, tiene a bien poner a su consideracin la siguiente
solicitud de financiamiento.
NOMBRE DEL PIP / ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO

CODIGO SNIP: (de ser aplicable)

ETAPA/S PARA EL CUAL SE SOLICITA FINANCIAMIENTO (marcar y sealar si
incluye supervisin):
PRE INVERSION:
Su
INVERSION:

Perfil
pervisin del Estudio

Factibilidad

Expediente Tcnico o Estudio Definitivo

Supervisin de Expediente Tcnico
Ejecucin del Proyecto/Obra
Supervisin de Ejecucin

ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO:
Expediente Tcnico o Documento Tcnico
Supervisin de Expediente Tcnico o Documento Tcnico
Ejecucin de la actividad de mantenimiento
Supervisin de la Ejecucin /Obra

MONTO TOTAL:

S/..
12

Monto solicitado al FONIE S/..

Monto de Cofinanciamiento S/..... (de ser aplicable)
(Entidad que cofinanciar, de ser aplicable)
Unidad a cargo del desarrollo de la intervencin:
(en caso de formulacin de proyectos o ejecucin de obra, la UF o UE respectivamente,
debern haber sido registradas por el MEF)

Asimismo, mediante el presente nos comprometemos a suscribir el Convenio respectivo,

si fuera el caso. De otro lado, en relacin al cumplimiento de los objetivos de la
intervencin para la cual solicitamos el financiamiento, nos comprometemos a asumir los
costos adicionales, en caso de presentarse
Declaro que hemos tomado conocimiento de todas las condiciones y normas establecidas
por el FONIE para el financiamiento de proyectos de inversin y actividades de
mantenimiento, a las cuales nos sometemos en su integridad.
Somos responsables de la veracidad de los documentos e informacin presentada.
Atentamente,

--------------------------------------------------------------Nombre y Firma

Segn corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO, Secretario Tcnico

FITEL, Director Ejecutivo PNSR/PNSU, Director General DGER MINEM)
DNI:
RUC (de la Entidad que representa):

13

ANEXO DEL FORMATO 7

SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO DE LA UNIDAD SECTORIAL A LA SECRETARIA TECNICA DE GESTION DEL FONIE

Cdig
o
SNIP

N de
Centro
Document
Poblado
Ubige
o de
y/o
o
Departame Provinci Distrit
Aprobaci
localida
Distrit
nto
a
o
n de la
d
o
fase
(referen
anterior
cia)

Nombre de
la
Intervenci
n
(Proyecto /
Actividad de
Mantenimie
nto)

Fase para la
cual se
solicita
financiamie
nto

Tipologa
Monto de
de
Unidad Financiamie
Interven Ejecuto
nto
cin
ra
FONIE
(SNIP)
S/.

Monto Co
-Financiami
ento S/.
(por fuente
1)

Monto Co
-Financiami
ento S/.
(por fuente
X)

Monto
Total de
la
Intervenc
in
S/.

--------------------------------------------------------------Nombre y Firma

Segn corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO, Secretario Tcnico FITEL, Director Ejecutivo PNSR/PNSU, Director General
DGER MINEM)
DNI:
RUC (de la Entidad que representa):

14

FORMATO 8
DISPONIBILIDAD PRESUPUESTARIA PARA COFINANCIAMIENTO DE LA ENTIDAD
SECTORIAL SOLICITANTE AL FONIE
(A ser presentado por Unidad Sectorial en caso de haber cofinanciamiento)
(CIUDAD), (FECHA)
Seores
Secretaria Tcnica de Gestin del FONIE
MINISTERIO DE DESARROLLO E INCLUSION SOCIAL MIDIS
Presente.Asunto:
Referencia:

Compromiso de cofinanciamiento
FONIE - 2013

De nuestra consideracin:
El
.
(Segn
corresponda:
Director Ejecutivo
PROVIAS
DESCENTRALIZADO MTC, Secretario Tcnico FITEL-MTC, Director Ejecutivo PNS MVCS, Director General DGER- MINEM) que represento, comunico a usted sobre la
DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL para el cofinanciamiento propuesto del .
(Estudio/Ejecucin de obra/mantenimiento) (NOMBRE).
En consecuencia, de resultar seleccionada la propuesta por el Fondo para la Inclusin
Econmica en Zonas Rurales (FONIE), asumiremos el cofinanciamiento del mencionado
(estudio/ejecucin de obra/mantenimiento) por el monto de S/. ..
(expresado en letras), que corresponde al aporte de la entidad que represento.

------------------------------------------------------------------Nombre y Firma

Segn corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO, Secretario Tcnico

FITEL, Director Ejecutivo PNSR/PNSU, Director General DGER MINEM)

15

FORMATO 9
DECLARACIN JURADA QUE LA INTERVENCION SOLICITADA AL FONIE NO SE
ENCUENTRA EN LA ETAPA DE ELABORACIN / EJECUCION Y QUE NO CUENTA
CON FINANCIAMIENTO PARA EL MONTO SOLICITADO AL FONIE
(A ser presentado por la Unidad Sectorial en caso la intervencin est a su cargo,
caso contrario adjuntar Formato 6)

(CIUDAD), (FECHA)
Seores
Secretaria Tcnica de Gestin del FONIE
MINISTERIO DE DESARROLLO E INCLUSION SOCIAL MIDIS
Presente.Asunto:
Referencia:

Requerimiento de Financiamiento de Intervencin

FONIE - 2013

De nuestra consideracin:
Para efectos de la solicitud de financiamiento solicitado al FONIE de la intervencin
. (Estudio/Ejecucin de obra/mantenimiento)
(NOMBRE), declaro bajo juramento que dicha intervencin no se encuentra en la etapa
de ejecucin/elaboracin y que no cuenta con financiamiento para el monto solicitado al
FONIE.
Atentamente,

----------------------------------------------------Nombre y Firma

Segn corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO, Secretario Tcnico

FITEL, Director Ejecutivo PNSR/PNSU, Director General DGER MINEM)

FORMATO 10
16

CONSTANCIA DE EVALUACIN DE LA PROPUESTA DE INTERVENCIN PARA LA

CONFORMIDAD SECTORIAL3

(Este formato no reemplaza las evaluaciones individuales realizadas por el sector)

A. INFORMACIN DE LA INTERVENCIN (PIP o Mantenimiento)

NOMBRE:

Cdigo SNIP
ETAPA DE FINANCIAMIENTO...
ENTIDAD SOLICITANTE
B. EVALUACIN

1. La intervencin solicitada se encuentra en los distritos

focalizados por el FONIE
2. La intervencin solicitada cumple con los objetivos y
lineamientos del FONIE en relacin al cierre de brechas de
cobertura y/o calidad.
3. La intervencin se enmarca en las polticas del sector.
4. La intervencin cumple con las normas tcnicas y
estndares de calidad sectorial
5. En el caso de PIP, se ha verificado que la intervencin
cumple con la normatividad vigente del SNIP.
6. Se ha verificado que el PIP no cuenta con financiamiento
para el monto solicitado al FONIE
7. Cuenta con la conformidad de la entidad a cargo de la
ejecucin de la intervencin de acuerdo a lo visado por el
Formato 1.
8. En caso de ejecucin de obra, se ha verificado que la UE es
la misma que figura en el Formato SNIP 03 o 04 del PIP.
9. En el caso de solicitudes de Mantenimiento se ha verificado
que cumple con el ratio costo efectividad sectorial.
10. En el caso de intervenciones de competencia municipal
exclusiva se ha verificado que se cuenta con la delegacin
de la competencia correspondiente.

( ) SI

( ) NO

( ) SI

( ) NO

( ) SI
( ) SI

( ) NO
( ) NO

( ) SI

( ) NO

( ) SI

( ) NO

( ) SI

( ) NO

( ) SI

( ) NO

(
(
(
(

) SI
( ) NO
) NO APLICA
) SI
( ) NO
) NO APLICA

LA UNIDAD SECTORIAL HA PROCEDIDO A LA EVALUACIN TCNICA Y

ECONMICA DELA INTERVENCION PROPUESTA Y HABINDOLA ENCONTRADO
PROCEDENTE, DA SU CONFORMIDAD.

Lima,.. de. de 20.

.
...
Responsable de la Evaluacin
Unidad Sectorial

....
Director de la

17

Formato a presentar por PROINVERSIN para solicitudes de pre-inversin, en lo que aplique.

FORMATO 11
AVANCE FISICO REAL DE LA INTERVENCION (PROYECTO /ESTUDIO/ ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO4)
(Informacin a ser ingresada en INFOBRAS)
(A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial /PROINVERSION)
Al Trimestre del Ao_____
NOMBRE
DE
LA
INTERVENCION
ESTUDIO/ACTIVIDADE MANTENIMIENTO):
CONVENIO

N:

(PIP

CODIGO SNIP:

MODALIDAD DE EJECUCIN DEL PIP / ESTUDIO (Marcar X):

DIRECTA

INDIRECTA

REGIN:
PROVINCIA:
DISTRITO:

CENTRO POBLADO

NOMBRE DEL PRESIDENTE REGIONAL /ALCALDE:

Notas: Trimestre: Periodo comprendido entre, Enero-Marzo (1); Abril-Junio (2); Julio-Setiembre (3) y OctubreDiciembre (4).
Los
componentes
actividades deben
a la
propuesta
MODALIDAD
DEyEJECUCIN
DELestar
PIP /conforme
ESTUDIO
(Marcar
X): seleccionada o ficha del banco del
proyecto.
Si (C) resultara menor a 0.80, el Gobierno Regional/ Gobierno Local deber anexar los cronogramas de
avance fsico y financiero reprogramados, usando el anexo N 01 y 02 del convenio de cofinanciamiento.
El avance fsico ejecutado para cada actividad debe ser expresado en porcentaje (%).
4

Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial

En caso de mantenimiento, el ingreso de informacin ser trimestral.

AVANCE TRIMESTRAL EJECUTADO GLOBAL (%)

AVANCE TRIMESTRAL EJECUTADO ACUMULADO % (a)
(*) AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO GLOBAL %
(*) AVANCE PROGRAMADO ACUMULADO % (b)
AVANCE COMPARADO C= (a ) / (b)

18

FORMATO 12
AVANCE FINANCIERO REAL DE LA INTERVENCION (PROYECTO /ESTUDIO/ACTIVIDAD DE MANTENIENTO5)
Informacin a ser ingresada en INFOBRAS)
(A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial/PROINVERSION)
Al Trimestre del Ao_____

NOMBRE PIP/ESTUDIO/ACTIVIDADE MANTENIMIENTO)::

N CONVENIO N
CODIGO SNIP:
REGIN:
PROVINCIA DISTRITO:
CENTRO POBLADO
NOMBRE DEL PRESIDENTE REGIONAL/ ALCALDE:

MODALIDAD DE EJECUCIN DEL PIP / ESTUDIO (Marcar X):

DIRECTA

INDIRECTA

E TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA FUENTE

GGRR, GGLL U OTROS
AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA
FUENTE FONIE
(b)
AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO
c= (a+b)
AVANCE TRIMESTRAL ACUMULADO PROGRAMADO
Nota.AVANCE TRIMESTRAL
PROGRAMADO
(%)
Trimestre: Periodo comprendido entre Enero-Marzo (1); Abril-Junio (2); Julio-Setiembre (3) y Octubre-Diciembre (4).
AVANCE PROGRAMADO
ACUMULADO
Los importes a colocar
en el cuadro(%)
de avance financiero contendrn los costos totales.
(*) Corresponde a los datos del Formato N 05.
5

En caso de mantenimiento, el ingreso de informacin ser trimestral.

Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial

19

Anexo N 1
Documentacin para presentar requerimiento de financiamiento de intervenciones
en la fase de pre inversin
(De GL/GR a Unidades Sectoriales)
Adicional a los formatos, se adjuntarn:
a)

b)

c)
d)

Copia de los Trminos de Referencia aprobados por la OPI para la elaboracin del
estudio de Pre Inversin, cuando ste sea realizado por contrato, o copia del Plan de
Trabajo cuando su elaboracin se haga por Administracin Directa. Ambos
documentos deben enmarcarse en la normatividad aplicable del Sistema Nacional de
Inversin Pblica.
Copia de los Trminos de referencia para la supervisin de la elaboracin de estudios
aprobados por la oficina correspondiente.
En el caso de que la Solicitud est orientada a desarrollar estudios de factibilidad se
presentar adicionalmente: (i) copia del estudio del perfil aprobado en el marco del
SNIP; (ii) copia del informe tcnico de aprobacin del perfil por la OPI correspondiente;
(iii) Formato SNIP 03 o 04 del PIP registrado en el Banco de Proyectos del SNIP,
segn corresponda. Los documentos (i), (ii) y (iii) debern coincidir con los registrados
en el Banco de Proyectos del SNIP.
En el caso de solicitudes generadas por los GR/GL, se deber presentar copia del acta
del Concejo Regional o Concejo Municipal del acuerdo tomado para requerir
financiamiento del FONIE.
Otra informacin requerida para la elaboracin de estudios de Pre Inversin a nivel de
perfil y factibilidad que la unidad sectorial haya determinado.

Anexo N 2
Documentacin para presentar requerimiento de financiamiento de intervenciones
en la fase de Inversin
(De GL/GR a Unidades Sectoriales)
Adicional a los formatos, se adjuntarn:
a)

b)

c)

d)

e)
f)
g)

En el caso de presentarse Solicitudes para la elaboracin de Expedientes Tcnicos se

adjuntar: (i) copia del estudio con el cual fue declarado viable el PIP en el marco del
SNIP, completo y vigente; (ii) copia del informe tcnico de viabilidad del PIP
debidamente aprobado por la OPI del GR/GL correspondiente; (iii) Formato SNIP 03 o
04, segn corresponda, registrado en el Banco de Proyecto del SNIP; (iv) copia de los
Trminos de Referencia o Plan de Trabajo aprobado por el rgano correspondiente
para la elaboracin del Expediente Tcnico. Los documentos (i), (ii), (iii) debern
coincidir con los registrados en el Banco de Proyectos del SNIP.
En el caso de las solicitudes para la Supervisin de Expediente Tcnico se adjuntar:
(i) Copia de los Trminos de Referencia aprobado por la oficina correspondiente para
la supervisin del estudio; (ii) Formato SNIP 03 o 04, segn corresponda, registrado en
el Banco de Proyectos del SNIP.
Para el caso de Solicitudes de Financiamiento para ejecucin de obras deber
adjuntarse la siguiente documentacin: (i) copia del Expediente Tcnico aprobado por
el rea correspondiente (con presupuesto con precios con una antigedad no mayor a
06 meses); (ii) Formato SNIP 15,16, o 17 segn corresponda el mismo que debe
coincidir con el registrado en el Banco de proyectos del SNIP; (iii) Formato SNIP 03 o
04 registrado en el Banco de Proyecto del SNIP.
En el caso de Solicitudes para Supervisin de Obras se adjuntar: (i) Copia de los
Trminos de Referencia aprobado por la oficina correspondiente para la supervisin de
obras; (ii) Formato SNIP 03 o 04, segn corresponda, registrado en el Banco de
Proyectos del SNIP.
En el caso de cofinanciamiento, Declaracin Jurada en donde se priorizan y
programan en sus respectivos presupuestos institucionales, los recursos de
cofinanciamiento de las intervenciones en el marco del FONIE.
Resolucin de aprobacin del expediente tcnico.
En el caso de solicitudes generadas por los GR/GL, se deber presentar copia del acta
del Concejo Regional o Concejo Municipal del acuerdo tomado para requerir
financiamiento del FONIE.
Otra informacin requerida para desarrollar proyectos de inversin que la Unidad
Sectorial haya determinado.

Anexo N 3
Documentacin para presentar requerimiento de financiamiento en la fase de post
inversin: Actividades de Mantenimiento
(De GL/GR a Unidades Sectoriales)
Adicional a los formatos, se adjuntarn:
a)

b)
c)
d)

En el caso de solicitudes de Financiamiento de Documento/Expedientes Tcnicos para

las actividades de mantenimiento: Copia de los Trminos de Referencia o plan de
trabajo aprobado para la elaboracin del Expediente Tcnico/Documento de
mantenimiento.
Para la presentacin de Solicitudes de Financiamiento para ejecucin de actividades
de mantenimiento: Copia del Expediente de Mantenimiento/Documento de
mantenimiento y documento de aprobacin;
Copia de los Trminos de referencia aprobados para la supervisin de la elaboracin
de Expediente Tcnico/Documento Tcnico de mantenimiento o la supervisin de las
actividades de mantenimiento.
Otra informacin requerida para desarrollar acciones de mantenimiento que la
Secretara Tcnica de Gestin determine para el ao vigente de su ejecucin en
coordinacin con los Unidades Sectoriales correspondientes.

Anexo N 4
Documentacin para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones en la
fase de pre inversin
(De Unidades Sectoriales a STG FONIE)
Adicional a los formatos, se adjuntarn:
a)

b)
c)

d)
e)
f)
g)

Copia de los Trminos de Referencia aprobados por la OPI correspondiente para la

elaboracin del estudio de Pre Inversin, cuando ste sea realizado por contrato, o
Plan de Trabajo cuando su elaboracin se haga por Administracin Directa. Los
mismos que deben enmarcarse en la normatividad aplicable al Sistema Nacional de
Inversin Pblica.
Copia de los trminos de referencia aprobados para la supervisin de la elaboracin
de estudios aprobados por la oficina correspondiente.
En el caso de que la Solicitud est orientada a desarrollar estudios de factibilidad se
presentar adicionalmente: (i) copia del informe tcnico de aprobacin del perfil por la
OPI correspondiente, el cual deber coincidir con el registrado en el Banco de
Proyectos del SNIP y (ii) Formato SNIP 03 o 04 del PIP del Banco de Proyectos del
SNIP, segn corresponda.
El estado de aprobacin del estudio de Pre Inversin se verificar con la ficha de
registro del Banco de Proyectos (Formatos SNIP 03 o 04, segn corresponda).
En el caso de solicitudes generadas por los GR/GL, se deber presentar copia del acta
del Concejo Regional o Concejo Municipal del acuerdo tomado para requerir
financiamiento del FONIE.
Evaluacin de la Unidad Sectorial sobre la Propuesta de Intervencin (Formato 10)
Otra informacin requerida para la elaboracin de estudios de Pre Inversin a nivel de
perfil y factibilidad que la unidad sectorial haya determinado.

Anexo N 5
Documentacin para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones en
la fase de Inversin
(De Unidades Sectoriales a STG FONIE)
Adicional a los formatos, se adjuntarn:
a)

b)

c)

d)

e)
f)
g)
h)

En el caso de presentarse Solicitudes para la elaboracin de Expedientes Tcnicos se

adjuntar: (i) Copia del informe tcnico de viabilidad del PIP debidamente aprobado
por la OPI correspondiente, el cual debe coincidir con el registrado en el Banco de
Proyectos del SNIP; (ii) Formato SNIP 03 o 04, segn corresponda, registrado en el
Banco de Proyecto del SNIP; (iii) copia de los Trminos de Referencia o plan de
trabajo aprobado por el rgano correspondiente para la elaboracin del Expediente
Tcnico.
En el caso de las solicitudes para la Supervisin de Expediente Tcnico se adjuntar:
(i) Copia de los Trminos de Referencia aprobado para la supervisin del estudio; (ii)
Formato SNIP 03 o 04, segn corresponda, registrado en el Banco de Proyectos del
SNIP.
Para el caso de Solicitudes de Financiamiento para ejecucin de obras deber
adjuntarse la siguiente documentacin: (i) Formato SNIP 03 o 04, segn corrersponda,
registrado en el Banco de Proyecto del SNIP; (ii) Copia de la aprobacin del
Expediente Tcnico y (iii) Formato SNIP N 15,16 o 17 segn corresponda el mismo
que debe coincidir con el registrado en el Banco de proyectos del SNIP.
En el caso de Solicitudes para Supervisin de Obras se adjuntar: (i) Copia de los
Trminos de Referencia aprobado por la oficina correspondiente para la supervisin de
obras; (ii) Formato SNIP 03 o 04, segn corresponda, registrado en el Banco de
Proyectos del SNIP
Declaracin Jurada en donde se priorizan y programan en sus respectivos
presupuestos institucionales, los recursos de cofinanciamiento de las intervenciones
en el marco del FONIE, en el caso de cofinanciamiento.
En el caso de solicitudes generadas por los GR/GL, se deber presentar copia del acta
del Concejo Regional o Concejo Municipal del acuerdo tomado para requerir
financiamiento del FONIE.
Evaluacin de la Unidad Sectorial sobre la Propuesta de Intervencin (Formato 10).
Otra informacin requerida para desarrollar proyectos de inversin que la Unidad
Sectorial haya determinado.

Anexo N 6
Documentacin para presentar solicitudes de financiamiento en la fase de post
inversin: Actividades de Mantenimiento
(De Unidades Sectoriales a STG FONIE)
Adicional a los formatos, se adjuntarn:
a)

b)
c)
d)
e)

En el caso de solicitudes de Financiamiento de Expedientes Tcnicos/Documento

Tcnico para las actividades de mantenimiento (i) copia de los Trminos de
Referencia o plan de trabajo aprobado para la elaboracin del Expediente
Tcnico/Documento de mantenimiento.
Para la presentacin de Solicitudes de Financiamiento para ejecucin de actividades
de mantenimiento se presentar: (i) copia de documentos de aprobacin del
Expediente Tcnico/Documento de mantenimiento.
Copia de los Trminos de referencia aprobados para la supervisin de la elaboracin
de Expediente Tcnico/Documento de mantenimiento o la Supervisin de las
actividades de mantenimiento.
Evaluacin de la Unidad Sectorial sobre la Propuesta de Intervencin (Formato 10)
Otra informacin requerida para desarrollar acciones de mantenimiento que la
Secretara Tcnica de Gestin determine para el ao vigente de su ejecucin en
coordinacin con los Unidades Sectoriales correspondientes.

Anexo N 7
Documentos a presentar que forman parte del informe de culminacin de estudios
de pre inversin / estudios /expediente tcnico
Adicional a los formatos, se adjuntarn:
Los siguientes documentos deben ser suscritos / remitidos por el Alcalde Distrital/
Provincial/Presidente Regional/Jefe/Director de Unidad Sectorial, en seal de conformidad,
y debern presentarse en fsico y en versin digital (formato PDF) o ingresarse al Sistema
INFOBRAS, al culminarse el estudio financiado por el FONIE.
a)
b)
c)
d)
e)

Oficio informando la culminacin del estudio de pre inversin estudios /expediente

tcnico dirigido a la Secretaria Tcnica de Gestin del FONIE.
Estudio de pre inversin, Estudios, Expediente tcnico y anexos escaneados en PDF.
(Nota: El estudio de pre inversin y anexos debe estar firmados por el responsable de
la Unidad Formuladora), estudios y expedientes por el responsable de su formulacin.
Copia del cargo de la comunicacin de viabilidad a la DGPI, siempre y cuando sea el
ltimo nivel de estudio requerido para la declaracin de viabilidad.
Copia del contrato y de los Trminos de Referencia y datos del consultor o firma
consultora que elabor el estudio de pre inversin, estudios o expedientes.
Ficha de registro - Banco de Proyectos (Formatos SNIP 03 o 04 segn corresponda).
Resolucin de aprobacin de liquidacin econmica y conformidad del estudio de pre
inversin (incluye formulacin, estudios complementarios, supervisin, etc.), estudios o
expedientes.

Anexo N 8
Documentos a presentar que forman parte del informe de culminacin de la
ejecucin del proyecto
Adicional a los formatos, se adjuntarn:
Los siguientes documentos deben ser suscritos/remitidos por el Alcalde Distrital/
Provincial/Presidente Regional/Jefe/Director de Unidad Sectorial, en seal de conformidad,
y debern presentarse en fsico y en versin digital (formato PDF) o ingresarse al Sistema
INFOBRAS al culminarse el proyecto financiado por el FONIE.
a)
b)
c)

d)

e)
f)
g)

h)
i)

Oficio dirigido a la Secretara Tcnica del FONIE, informando la culminacin del

Proyecto.
ltimo informe trimestral del proyecto.
Acta(s) de entrega - recepcin de la infraestructura y/o bienes (mobiliario,
equipamiento, etc.) por parte de la Comisin de recepcin designada, conforme a la
Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, su Reglamento y otras normas de
aplicacin.
Acta(s) de conformidad de los servicios (Capacitacin, expediente tcnico, supervisin,
etc.) por parte de la(s) Comisin(es) de recepcin designada(s) conforme a la Ley de
Contrataciones y Adquisiciones del Estado, su Reglamento y otras normas de
aplicacin.
Plano general de replanteo de la infraestructura (solo planta, en lo posible 01 plano),
identificando en el plano las zonas contenidas en las fotografas presentadas segn el
tem siguiente.
06 (seis) vistas fotogrficas (mnimo) de la Infraestructura terminada, una de las cuales
deber corresponder a una vista panormica. Estas, deben ser numeradas en
concordancia con lo indicado en el tem precedente.
Documento de aprobacin de la liquidacin Tcnico- Financiera de cada uno de los
componentes del Proyecto (Infraestructura, Equipamiento, Mobiliario, Capacitacin,
Supervisin, Expediente tcnico, etc.) con indicacin expresa de la inversin realizada
con cargo a los recursos del Gobierno Local/Regional, Sector y del FONIE por cada
componente.
Informe de cierre desarrollado conforme al Anexo SNIP 16 (ex - Anexo SNIP 15).
Acta de transferencia del proyecto culminado, al sector u entidad correspondiente. En
los casos en que la Unidad Ejecutora se encuentre a cargo de la operacin y
mantenimiento del proyecto, no ser necesaria la presentacin de la referida acta.

Anexo N 9
Documentos a presentar que forman parte del informe de culminacin de la actividad
de mantenimiento
Adicional a los formatos, se adjuntarn:
Los siguientes documentos deben ser remitidos por el Alcalde Distrital/Provincial/
Presidente Regional/Jefe/Director de Unidad Sectorial, en seal de conformidad, y debern
presentarse en fsico y en versin digital (formato PDF) o ingresarse al Sistema INFOBRAS
al culminarse la actividad de mantenimiento financiada por el FONIE
a)
b)
c)

d)

e)
f)
g)
h)

Oficio dirigido a la Secretara Tcnica del FONIE, informando la culminacin de la

actividad de Mantenimiento.
ltimo informe trimestral del proyecto.
Acta(s) de entrega - recepcin de la infraestructura y/o bienes (mobiliario,
equipamiento, etc.) por parte de la Comisin de recepcin designada, conforme a la
Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, su Reglamento y otras normas de
aplicacin.
Acta(s) de conformidad de los servicios (Capacitacin, expediente tcnico, supervisin,
etc.) por parte de la(s) Comisin(es) de recepcin designada(s) conforme a la Ley de
Contrataciones y Adquisiciones del Estado, su Reglamento y otras normas de
aplicacin.
Plano general de replanteo de la infraestructura (solo planta, en lo posible 01 plano),
identificando en el plano las zonas contenidas en las fotografas presentadas segn el
tem siguiente.
06 (seis) vistas fotogrficas (mnimo) de la Infraestructura terminada, una de las cuales
deber corresponder a una vista panormica. Estas, deben ser numeradas en
concordancia con lo indicado en el tem precedente.
Documento de aprobacin de la liquidacin Tcnico- Financiera de los componentes
de las actividades de Mantenimiento
Informe de cierre desarrollado.