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Telf. : 442-4033 Fax: (511) 442-3890, 442-5328
SEGURO DE CAUCION OBRAS, SERVICIOS Y SUMINISTROS
SOLICITUD PARA LA EMISION DE LA FIANZA
Por la presente les solicitamos la emisin de una fianza con cargo a la Pliza y dems
documentacin suscrita con Uds., de conformidad con las condiciones anotadas al dorso de la
presente, la misma que autorizamos renovar hasta que procedamos a la devolucin fsica de
la misma, de acuerdo al siguiente detalle:
1. Nombre o Razn Social del solicitante: Wari Engeneering Constructores & Contratistas S.A.C.
2. Denominacin de la obra o contrato segn las bases:___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
3. Lugar de ejecucin y plazo contractual:
_________________________________________________________________________________________________
4. Nombre de Entidad licitante/contratante: ______________________________________________________________
5. Domicilio y Telfono de Entidad_____________________________________________________________________
6. Modalidad de fianza: (fiel cumplimiento, adelanto directo, etc)
____________________________________________
7. Plazo de la fianza: ______ das, a partir del __________________________________________________________
8. Monto de la fianza solicitada: _______________________________________________________________________
9. Presupuesto base: ________________________________________________________________________________
10: Monto del contrato: ______________________________________________________________________________
11. Informe sobre los subcontratos importantes suscritos o por suscribirse.
_________________________________________________________________________________________________
12. Indicar el nombre del depositante de la prenda sobre dinero (solo si fuese distinto al
solicitante):____________________________________________________________________________
13. Adjuntar copia del contrato y memoria descriptiva de la obra/servicio/suministro.

Notas: Los datos arriba consignados figurarn en la carta de la fianza al asegurado, denominado
certificado de garanta emitida por Secrex. Es imprescindible que sean llenados correctamente y en su
totalidad.
Si el espacio de la presente declaracin resultara insuficiente, se adjuntaran hojas complementarias. Cada
hoja de la presente declaracin y de sus anexos, deber estar rubricada por el titular o por el Gerente
General de la empresa solicitante.
Los abajo suscritos declaramos que la informacin y documentacin que proporcionamos es veraz y fiel
reflejo de la realidad, a los cuales asignamos carcter de declaracin jurada en los trminos consignados
en el artculo 179 de la Ley General del sistema financiero y del sistema de seguros y orgnica de la
Superintendencia de Banca y Seguros, y declaramos que somos conocedores del delito de fraude en la
administracin de personas jurdicas (art. 198, incisos 1 y 2 del cdigo penal) y de sus efectos legales.
Ayacucho, 18 de Mayo del 2016

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REPRESENTANTES LEGALES DEL SOLICITANTE
FIRMAS Y SELLOS

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SOLICITUD PARA LA EMISION DE LA FIANZA
A continuacin se indican algunas de las obligaciones a cargo del Tomador del Seguro, las
mismas que declaro conocer y aceptar:

1.EL TOMADOR DEL SEGURO declara conocer y aceptar los trminos de la Pliza de Seguro de Caucin.
As mismo, declara conocer y aceptar los dems documentos y contratos suscritos con LA COMPAIA.
2. La Pliza de Seguro de Caucin esta sujeta a la existencia de los Convenios de la Fianza al Asegurado,
la vigencia de los cuales es esencial para la efectividad del seguro. En el momento de solicitar una
garanta especfica, LA COMPAA emitir el citado documento y una carta de la fianza al Asegurado,
denominado certificado de garanta para ser entregada a EL ASEGURADO. Sin perjuicio de lo
anteriormente anotado, LA COMPAA se reserva el derecho de otorgar cobertura, luego de la
evaluacin del riesgo propuesto.
3. EL TOMADOR autoriza anticipadamente a LA COMPAA, quien podrprorrogar, ampliar, renovar o
reducir la cobertura, asumiendo el primero, la prima, gastos e intereses que se generen. LA COMPAA
emitir la renovacin respectiva, documentos que se pondrn a disposicin de EL TOMADOR y/o
ASEGURADO, y que ste declara conocer y aceptar. A solicitud de EL TOMADOR, LA COMPAIA
entregar copia de la pliza y/o renovaciones.
4. LA COMPAA podr indemnizar a EL ASEGURADO en caso de siniestro, por simple mrito del
requerimiento notarial o judicial de la obligacin garantizada. En este caso, EL TOMADOR no podr
oponer a LA COMPAA ninguna excepcin relativa al pago de esta indemnizacin aunque EL
ASEGURADO no cumpla con los procedimientos administrativos que seale el contrato y/o la Ley de
Contrataciones del Estado.
5. El pago de la indemnizacin realizado por LA COMPAA ser reembolsado en su totalidad por EL
TOMADOR del seguro en un plazo mximo de siete das, a partir de la fecha en que LA COMPAA
hubiera hecho efectiva la indemnizacin, devengndose a su favor un inters compensatorio equivalente
a la tasa Activa en Moneda Nacional (TAMN), pudiendo en estos casos ejecutar las contragarantas
otorgados a favor de LA COMPAA, al vencimiento de dicho plazo.
6. Una vez realizado el pago de la indemnizacin, los derechos y obligaciones que correspondan al
TOMADOR frente al ASEGURADO no sern oponibles a LA COMPAA, por lo cual no afectarn la
obligacin del reembolso.
7. Queda convenido que en caso que la carta de la fianza al Asegurado, denominado certificado de
garanta sea solicitada por EL TOMADOR afianzando una empresa o persona distinta del solicitante, se
emite por cuenta, costo y riesgo de EL TOMADOR, afectndose en todo caso las garantas reales y
personales constituidas en favor de LA COMPAIA.
8. LA COMPAA podr ejecutar cualquiera de las contragarantas constituidas por EL TOMADOR DEL
SEGURO a su favor en caso de siniestro. Dichas contragarantas constan en el texto de la Pliza de
Caucin y/o en el Convenio de la Fianza al Asegurado y/o en documentos independientes, tales como
contratos de prenda, contratos de hipotecas, pagars, etc.
9. EL TOMADOR DEL SEGURO se obliga a requerimiento de LA COMPAA a suscribir los contratos y
otorgar las escrituras pblicas correspondientes, entregando a LA COMPAA todos los documentos
necesarios para la constitucin de contragarantas. Los gastos legales, notariales y regstrales u otros que
demande su constitucin estn a cargo del TOMADOR.
Ayacucho, 18 de Mayo del 2016.
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REPRESENTANTES LEGALES DEL SOLICITANTE
FIRMAS Y SELLOS