Historia Clnica de Enfermera

Por medio de la entrevista se tuvo comunicacin con una persona adulta joven
del sexo masculino de 27 aos de edad, vive en unin libre hace 9 aos, con 3
hijos, su padecimiento actual se desencadeno el 17 de marzo de 2016 cuando
se diriga de Tezonapan (Veracruz) a Tehuacn (Puebla) donde sufri un
accidente al conducir una motocicleta ocasionndole traumatismo de alto
impacto, adems de contusiones en tronco y extremidades condicionndole un
neumotrax postraumtico que requiri colocacin de sonda endopleural,
adems de fractura expuesta de tibia en el lado izquierdo, a su ingreso
hospitalario presenta tambin choque hipovolmico corregido mediante la
transfusin de 4 paquetes globulares. Actualmente se encuentra hospitalizado
en el Hospital General de Zona #15 (IMSS), el paciente se encuentra orientado,
incomodo, con ansiedad, ya que est en espera de su ciruga para resolucin
de la fractura. El paciente tiene por nombre Snchez Snchez Jorge. Durante el
momento del accidente el paciente comenta que tuvo dificultad para respirar,
dolor en trax. La valoracin realizada por paramdicos de cruz roja realizada
en el lugar del accidente se encuentra con un Glasgow 12, dermoabrasiones a
lo largo de las extremidades de lado izquierdo, disociacin toraco-abdominal,
saturacin de 85% se coloca oxigeno suplementario por puntas nasales a 4
litros por minuto, mejorando la saturacin a 92%.
Se realiz el instrumento de valoracin para Proceso de Enfermera basado en
el modelo Marjory Gordon, la valoracin fue realizada en el servicio de
hospitalizacin donde el paciente narro algunos de los acontecimientos y la
manera en cmo se le origino el neumotrax se obtuvo informacin para
identificar los patrones funcionales, disfuncionales de la salud del paciente.
Adems que toda la informacin fue recabada con su cnyuge como testigo y
mediante las notas medicas de su ingreso hospitalario. Previa autorizacin del
paciente bajo consentimiento informado.
Valoracin por Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon
1.

Patrn percepcin de salud-manejo de salud

El paciente refiere que su salud es buena, ya no se enferma, ni haba

necesitado ser hospitalizado, su padecimiento fue a raz de un accidente en
motocicleta cuando se diriga a Tehuacn procedente de tezonapan, fue
impactado tuvo serias lesiones y fractura en tibia de lado izquierdo,
generndole tambin un neumotrax que requiri colocacin de sello de agua,
actualmente el paciente para mantener su salud sigue las indicaciones
mdicas aunque le cuesta un poco de trabajo ya que estaba acostumbrado a
llevar un estilo de vida no tan saludable, ni llevar esquemas de vacunacin y
tener malos hbitos dietticos. Durante su estancia hospitalaria ha sido
necesario que se le apliquen medicamentos analgsicos como ketorolaco o
nalbufina para control del dolor. Menciona tambin que casi no enferma de
gripes, tos o diarrea, se baa con ayuda del personal de enfermera y de sus
familiares se realiza cambio de la ropa a diario y se moviliza en bloque.
Acostumbra lavarse las manos cuantas veces sea necesario y aseo bucal.

Fuma ocasionalmente y de hacerlo aproximadamente son de 4 a 15 cigarros

empez con este hbito desde los 15 aos, no se droga, niega alcoholismo.
Menciona su intencin de evitar que se infecte el acceso del sello pleural y su
pierna, desea ser intervenido quirrgicamente para poder ser dado de alta ya
que lleva 32 das hospitalizado.
2.

Patrn nutricional-metablico

Jorge nos menciona que su ingesta de alimentos consiste en fruta, pollo, atole,
te, galletas que le lleva el departamento de dietologia, en ocasiones se le
restringen los alimentos ya que ha sido necesario que sea intervenido
quirrgicamente (le hacen aseos quirrgicos), ha bajo de peso
aproximadamente 4 kilos tiene problema para deglutir, en ocasiones le cuesta
respirar. No lleva dieta ni utiliza suplementos alimenticios, su piel se encuentra
con laceraciones a lo largo de las extremidades especialmente en lado
izquierdo, se encuentra semihidratado de piel y mucosas, con palidez de
tegumentos. Su dentadura, se observa que est completa y limpia.
3.

Patrn de Eliminacin

En cuanto al aspecto de la eliminacin intestinal Jorge comenta que durante el

da solo realiza evacuaciones en dos ocasiones, de color caf y consistencia
pastosa en ocasiones tiene dolor al evacuar, no tiene problemas para control
de las evacuaciones y no requiere el uso de laxantes, despus el accidente fue
necesario que se le colocara una sonda vesical la cual utilizo 10 das por el
momento no tiene ninguna molestia o sintomatologa urinaria. Debido al
neumotrax se le coloco tambin un sello pleural durante 3.
4.

Patrn actividad-ejercicio

Jorge nos comenta respecto a este patrn pues que no sigue un rgimen de
actividades ya que le es difcil debido a que est en busca de mejores
condiciones laborales, la actividad que realiza en sus ratos libres es jugar
futbol. Sus extremidades superiores son simtricas, las inferiores ligeramente
asimtricas de lado izquierdo tiene colocada una frula, desde que est
hospitalizado la mayor parte del tiempo esta acostado, le es difcil moverse
suele deambular se siente dbil necesita ayuda vestirse, baarse y cambio de
ropa de cama. Ruidos cardiacos normales, presin arterial de 150/90, pulso
presente y fuerte de 120 por minuto, no hay presencia de ingurgitacin
yugular, una temperatura de 37c, frecuencia respiratoria de 28, llenado
capilar es normal, en el trax presenta laceraciones y tiene colocado de lado
izquierdo una sonda endopleural, debido al neumotrax, cuando trata de
moverse le duele al respirar y se aprecia alteracin en los movimientos del
trax, saturacin 85%.
5.

Patrn sueo descanso

Duerme poco durante las noches ya que en ocasiones tiene dolor sintindose
incmodo y se despierta constantemente cuando le llegan a aplicar
medicamentos sindole difcil poderse mover o adoptar una postura adecuada,

no le dan ninguna ayuda para poder dormir, hay ocasiones en las durante el
da toma siestas de 1 o dos horas.
6.

Patrn cognitivo-perceptual

No tiene ninguna dificultas para or, nunca se ha realizado algn examen de la

vista pero no tienen ninguna molestia para poder ver. Padece de dolor agudo
en el trax debido a la colocacin de un sello de agua. Dice que se le dificulta
tomar decisiones ya que en la situacin que se encuentra su familia es la
realiza tramites y todo lo que se debe hacer. No requiere ningn dispositivo
para poder ver u or. Tampoco ha tenido algn cambio en su concentracin o
memoria, solo que algunos detalles del accidente no los recuerda. Si tiene
males y dolor que lo trata adoptando una sola posicin. Est orientado en las 3
esferas y neurolgicamente estable.
7.

Patrn autopercepcin-auto concepto

El paciente no sabe cmo describirse as mismo ya que le resulta complicado

expresar sus sentimientos y su carcter es algo complicado debido a que es
muy colrico. Para Jorge lo ms importante en su vida son sus hijos. Su
situacin laboral es complicada y sus planes debido al accidente han cambiado
ya que l tena la intencin de entrar al ejrcito, cuando le ocurri el percance
iba en camino a recoger documentos que le solicitaban para los tramites que le
pedan. En la situacin que se encuentra le teme no poder volver a caminar,
indica que el sentir temor o ansiedad es parte de la enfermedad, no ha cado
en depresin pero si se pone triste ya que tiene muchos das internado y no ha
podido ver a sus hijos. Para confrontar estos sentimientos le ayuda escuchar
msica. Menciona que es difcil tener control de las cosas que pasa en su vida
en este momento ya que necesita del apoyo de su familia para solucionar las
situaciones que pasan o los trmites a seguir.
8.

Patrn de rol-relaciones

Jorge ha vivido una situacin complicada ya que no siempre ha vivido con su

familia, algn tiempo estuvo viviendo solo. Tiene 3 hijos que se llaman Joselyn,
William Michael y Jorge de 9, 6 y 8 aos respectivamente. Su familia mantiene
buena comunicacin y se organizan para ir a cuidarlo mientras est
hospitalizado, las que ms lo apoyan son su mama, su hermana y su cnyuge.
Sus hijos son muy importantes en su vida debido a que lo necesitan y depende
de l, en cuanto a su situacin laboral se encuentra desempleado ya que en l
trabajo que tena en una maquiladora lo despidieron porque faltaba debido a
los trmites y documentos que realizaba para enlistarse en el ejrcito.
9.

Patrn de sexualidad-reproduccin

Nos informa que su vida sexual comenz a los 16 aos, ha tenido cambios a
partir del accidente, como medida de educacin sexual utiliza preservativos.

10.

Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs

Para Jorge el accidente que sufri fue un gran cambio en su vida que le cambio
los planes que tenia a futuro, esta consiente que fue una situacin que no la
provoco y que l hubiera no existe, siente impotencia por no poder caminar y
estar en su casa, el estar hospitalizado ya le aburri y quiere ir a su casa por
eso l quiere que se resuelva su problema de salud. Siente preocupacin de no
poder ver a sus hijos.
11.

Patrn de valores-creencias

No siempre ha conseguido lo que se propone, sus planes a futuro han

cambiado y por el momento no pude resolver su situacin hasta que este ya
recuperado, posteriormente comenzar su rehabilitacin. En cuanto a su religin
es catlica y dice soy creyente mas no soy muy apegado a mi religin. Su
familia es un gran apoyo en este momento de dificultades.