CICATRIZACIN.

ANDREA RAMREZ
Es la total restitucin de los tejidos en una lesin. Es el proceso de reparacin o
regeneracin de un tejido alterado, dando como resultado final la formacin de
un tejido cicatrizal o un tejido igual al existente previo al dao (regeneracin).
HISTORIA
-

Los primeros relatos de la cicatrizacin de heridas datan de unos 2000

aos a.C., cuando los sumerios utilizaban dos modalidades de
tratamientos: Un mtodo espiritual y otro fsico en el cual se aplicaban
materiales similares a cataplasmas a la herida. El cataplasma es una
pasta blanca con fines curativos y calmantes.
Los egipcios fueron los primeros que diferenciaron entre heridas
infectadas y enfermas en comparacin con heridas no infectadas.
El Papiro quirrgico de Edwin Smith, de 1650 a.C., una copia de un
documento mucho ms antiguo, describe cuando menos 48 tipos
diferentes de heridas.
Un documento posterior (Papiro de Ebers, 1550 a.C.) relata el uso de
mezclas que contienen miel (propiedades antibacterianas: Como la miel
es hipertnica arrastraba el agua del interior de la clula por smosis y
esta se deshidrataba), hila (propiedades absorbentes) y grasa (barrera)
para el tratamiento de heridas. Estas mismas propiedades an se
consideran esenciales en el tratamiento diario contemporneo de
heridas.
Los griegos, que contaban con el conocimiento transmitido pos los
egipcios, clasificaron las heridas como de naturaleza aguda o crnica.
Galeno de Prgamo (120 a 201 a.C), que ejerca como mdico de los
gladiadores romanos, insisti en conservar un ambiente hmedo a fin
de asegurar una cicatrizacin adecuada. 19 siglos despus se comprob
que el ndice de epitelizacin aumenta 50% en heridas bajo un ambiente
hmedo comparadas con heridas en un ambiente seco.
Semmelweis, un obstetra hngaro, observ que la incidencia de fiebre
puerperal (conocido ahora como sepsis de punto de partida
ginecolgico) era mucho ms baja si los estudiantes de medicina se
lavaban las manos con jabn e hipoclorito despus de la clase de
diseccin de cadveres y antes de atender partos.
Pasteur tuvo una gran influencia en la aclaracin de la teora de la
generacin espontnea de grmenes al demostrar que los grmenes
siempre se introducan del ambiente a la herida.
Lister observ que algunas reas del sistema de drenaje de la ciudad
eran menos sucias que el resto. Descubri que el agua de los tubos que
descargaban desechos que contenan cido carblico (fenol) era clara.
Posteriormente comenz a remojar sus instrumentos en fenol y a rociar
el quirfano, lo que redujo las tasas de mortalidad de 50 a 15%.

FASES DE LA CICATRIZACIN DE HERIDAS

La cicatrizacin es el conjunto de transformaciones tanto anatmicas, como
fisiolgicas que se originan a nivel de una herida y que tienden a reparar
completamente la integridad funcional y estructural de la misma. Desde el
punto de vista fisiolgico hay 4 fases en el proceso de cicatrizacin:
-

Fase
Fase
Fase
Fase

de hemostasia e inflamacin.
proliferativa.
de maduracin y remodelacin (del colgeno).
de epitelizacin.

1. HEMOSTASIA E INFLAMACIN
La hemostasia precede e inicia la inflamacin con la liberacin subsiguiente de
factores quimiotcticos del sitio de la herida.
-

Una herida altera la integridad tisular y tiene como resultado el corte de

vasos sanguneos y la exposicin directa de la matriz extracelular a las
plaquetas.
La exposicin del colgeno subendotelial a estas ltimas ocasiona
agregacin y desgranulacin plaquetarias, y activacin de la cascada de
coagulacin.
Adems de lograr la hemostasia, el cogulo de fibrina sirve como una
estructura para la migracin de clulas inflamatorias a la herida, como
leucocitos polimorfonucleares y monocitos, provocando as la
inflamacin.
El incremento de la permeabilidad vascular (con la consecuente
edematizacin), la liberacin local de prostaglandinas y la presencia de
sustancias quimiotcticas, estimulan la migracin de neutrfilos, cuya
funcin principal es la fagocitosis de bacterias y desechos de tejidos.
Los macrfagos son esenciales para el xito de la cicatrizacin, estos
participan en el desbridamiento de la herida por medio de la fagocitosis.
Los macrfagos actan de manera directa por la va de mediadores
como citosinas y factores de crecimiento regulando la proliferacin
celular, la sntesis de matriz y la angiognesis, y tambin de manera
directa por interaccin entre clula y clula y molculas de adherencia
intercelular.

2. PROLIFERACIN
Por lo general abarca de los das 4 a 12. Durante esta fase, la continuidad del
tejido se restablece, es decir, se forma nuevo tejido en el sitio.
-

Los fibroblastos y las clulas endoteliales (angiognesis) infiltran la

herida.

Tras penetrar en el ambiente de la herida, los fibroblastos reclutados

necesitan proliferar primero y luego activarse para realizar su principal
funcin de sntesis y remodelacin de la matriz. Esta accin es mediada
principalmente por las citosinas y los factores de crecimiento que los
macrfagos de la herida liberan.
- Los fibroblastos sintetizan colgeno (principalmente I y II).
- Las clulas endoteliales tambin proliferan en forma extensa durante
esta fase. Estas clulas participan en la formacin de nuevos capilares
(angiognesis).
3. MADURACIN Y REMODELACIN
-

Se caracterizan por una reorganizacin del colgeno

anterioridad. Se forma una malla o especie de red.
-

sintetizado

con

El depsito de matriz en el sitio de la herida sigue un patrn

caracterstico: La fibronectina y el colgeno tipo III constituyen la
estructura temprana de la matiz, los glucosaminoglucanos y los
proteoglucanos representan los siguientes componentes, y el colgeno
tipo I es la matriz final.
La formacin de fibrillas y el enlace cruzado de las mismas disminuye la
solubilidad del colgeno e incrementa la fuerza y resistencia a la
degradacin enzimtica de la matriz de colgeno.
La remodelacin contina durante mucho tiempo despus de la lesin (6
a 12 meses) y tiene como resultado la formacin gradual de una cicatriz
madura, avascular y acelular.

4. EPITELIZACIN
Se caracteriza por la proliferacin y la migracin de clulas epiteliales
adyacentes a la herida.
-

El proceso se observa como un engrosamiento de la epidermis en el

borde de la herida.
Las clulas marginales del borde de la herida crecen y comienzan a
migrar a travs de la superficie de la matriz provisional.
Las clulas basales fijas en una zona cercana al borde del corte
experimentan una serie de divisiones mitticas rpidas y migran hasta
recubrir el defecto.

CONTRACCIN DE LA HERIDA
Todas las heridas experimentan cierto grado de contraccin. Se postula que los
miofibroblastos son las clulas principales que producen la contraccin y
difieren de los fibroblastos normales que poseen una estructura
citoesqueltica. Por lo general, estas clulas contienen actina de msculo liso
en haces gruesos llamados fibras de esfuerzo, que le confieren la capacidad
contrctil. La expresin de la actina disminuye luego de la cicatrizacin y

comienza la contraccin. Se cree tambin que la contraccin puede deberse al

movimiento de las clulas con reorganizacin concomitante del citoesqueleto.
HERIDAS
Las heridas representan la solucin de continuidad de los tegumentos y
mucosas, ocasionados por agentes traumticos vulnerantes. Estas se clasifican
en heridas agudas y crnicas segn el tiempo en que cicatricen.
-

Las agudas son las que se cicatrizan en forma y tiempo predecible. Por
ejemplo, la herida de una ciruga.
Las crnicas son las que se desconoce el tiempo de curacin, como las
lceras.

Las heridas tambin pueden clasificarse segn la forma en que cicatrizan en:
1. Cicatrizacin por primera intencin: Es la forma de cicatrizacin
primaria que se observa en las heridas operatorias. Es el tipo de herida
lineal, no infectada, donde se acercan o afrontan los bordes con
cualquier material de sntesis (sutura, grapas) que cierra sin dejar
ningn tipo de secuela.
2. Cicatrizacin por segunda intencin: Ocurre generalmente en
heridas extensas o contaminadas, cuando hay prdida de sustancia o
dificultad para afrontar los bordes de la herida. La cicatrizacin ocurre de
forma lenta, dejando una cicatriz larga, retrada y antiesttica. Se dejan
cerrar sin ningn tipo de intervencin a parte de la cura diaria. Por
ejemplo, pacientes con lceras o pie diabtico.
3. Cicatrizacin por tercera intencin: Cuando la herida no cierra,
cuando una herida que fue suturada se infecta o cuando al retirar los
puntos de sutura la herida se abre, el cirujano debe volver a suturar la
herida. Si est infectada, se limpia y cuando cesa la infeccin
(antibioticoterapia) se sutura.
4. Cicatrizacin por cuarta intencin: Cuando se acelera la cura de una
herida por medio de la utilizacin de injertos cutneos.
FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIN
Por parte del cirujano:
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La colocacin de la incisin (la forma en que se hace la incisin).

Seleccin del material de sutura (buscar el material ms adecuado en
relacin a la parte del cuerpo que va a suturarse, por ejemplo, lo ideal
para el rostro es nailon de bajo calibre, para aponeurosis es la
poliglactina 910).
La atencin post-operatoria (las curas diarias).
Teraputica coadyuvante (por ejemplo, un paciente que tuvo una
peritonitis debe recibir antibiticos para evitar que la herida se

contamine; o si es un paciente desnutrido debe recibir suplementos

proteicos).
Otros factores:
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Edad: Es mejor la cicatrizacin en pacientes jvenes que en adultos

mayores.
Nutricin: Mayor cantidad de protenas que son necesarias para la
cicatrizacin.
Traumatismos: El paciente debe tener reposo suficiente para evitar
traumatizarse la herida.
Enfermedades metablicas: La que ms afecta la cicatrizacin de las
heridas es la diabetes porque afecta la vascularizacin de las heridas
(por las microangiopatas).
Enfermedades que producen inmunosupresin: Por ejemplo un
paciente que est recibiendo antineoplsicos (quimioterapia) que frena
el crecimiento celular no solo de las clulas malignas sino tambin de las
normales del organismo.
Trastornos del tejido conectivo: LES o cualquier otro tipo.
Fumadores:
Los
gases
derivados
del
cigarrillo
producen
vasoconstriccin perifrica reduciendo el flujo de sangre hacia la piel y
por tanto la cicatrizacin.

Factores locales:
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Lesin mecnica.
Cuerpos extraos: Una herida no cicatriza (incluso durante meses)
mientras tenga un cuerpo extrao presente.
Edema.
Isquemia del tejido.
Agentes tpicos.
Presin de oxgeno baja.