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ENFERMERA
AO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU
PARA EL MUNDO
CUIDADOS DE ENFERMERA
PSIQUITRICA
Sede de Prctica:
Valdizn.
Hospital Hermilio
Profesora:
Estudiante:
Salgado.
Ciclo:
VIII
2011 I
: D.Q.D.
: Masculino.
: Adolescente.
: 18 aos
: Lima
: 16/03/ 1993
: Secundaria Completa.
: Mototaxista.
: Soltero
: --: Catlico
: Mz. H Lt. 19 San Jos de
Mangomarca. Santa Anita - Lima.
CFV
Dieta Blanda + LAV
Risperidona 5mg/da VO 1M
Biperideno 2mg VO 1M
Valproato de Sodio 50mg VO 1M 1N
Levomepromazina 100mg VO c/24h
Paracetamol 500mg c/12h
2. Recoleccin de datos.
2.1. Datos subjetivos.
Entrevista (Valoracin de enfermera segn dominios).
VALORACION SEGN DOMINIOS
VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: David Quinto Dvila Fecha de Nacimiento 16/03/1993
Edad: 18 aos.
Fecha de ingreso al servicio: 02/04/2011 Hora: 11:50 am Persona de
referencia: Madre Telf.: --Procedencia: Admisin
( ) Emergencia (X) Otro
( )
Forma de llegada: Ambulatorio (X) Silla de ruedas ( ) Camilla ( )
Peso: --- Estatura: --- PA: 100/60mmHg FC: 80x T: 36.C FR: 20x
Fuente de Informacin: Paciente (X) familiar/amigo (X) Otro: ...
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: ......
Cirugas: Si ( ) No (X) Especifique: . Fecha: .
Alergia y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Signos y sntomas: ....
VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS
Dominio 1: Promocin de la
Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si ( ) No (x)
Realiza controles mdicos
peridicos: Si ( ) No (x)
Frecuencia: ..
Estilos de vida / Hbitos:
USO DE TABACO: USO DE ALCOHOL:
Si (x)
No ( ) Si (x) No ( )
Cant./Frec: 23 veces por semana
Comentarios: Consume adems
PBC 2 pqts a la semana.
Consumo de Medicamentos con o
sin indicacin:
Qu toma actualmente? Dosis
/Frec. Ult. Dosis: Con tratamiento
mdico en el Hospital Risperidona
5mg/da VO 1M; Biperideno 2mg
VO 1M, Valproato de Sodio 50mg
VO 1M 1N; Levomepromazina
100mg VO c/24h; Paracetamol
500mg c/12h.
Motivo de incumplimiento de
indicaciones mdicas en la familia
y comunidad: .................................
Estado de higiene:
Corporal: Regular estado de
higiene
Hogar: ..
Comunidad: .
Estilo de alimentacin: Normal.
Clase 2: Manejo de la Salud.
Est en algn programa de
atencin integral: Si ( ) No (X)
Cumple con sus citas: Si ( ) No ( )
Cumple con el rgimen indicado:
Si ( ) No ( )
Asiste a charlas educativas de
salud: Si ( ) No ( )
Pone en prctica los
conocimientos recibidos: Si( )No( )
Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin; Clase 2:
Digestin; Clase 3: Absorcin;
Clase 4: Metabolismo
Incontinencia ( ) Diarrea ( )
Frecuencia ( )
Caractersticas:
Estreimiento ( ) Ostomia ( )
Vmitos ( ) Cantidad: ..
Comentarios: ....
Clase 3: Sistema integumentario
Sudoracin: Normal (x)Diaforesis()
Clase 4: Sistema Pulmonar
Respiracin: Oximetra de Pulso (
%) Disnea ( ) Polipnea
( )
Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos:
No (x) Si
( )
Tipo: ....
Secreciones No ( ) Si ( )
Caractersticas: ....
Ruidos respiratorios: murmullo
vesicular: Normal (x) Roncantes
( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( )
Estertores ( ) Tubo orofaringeo ( )
Tubo endotraqueal ( ) Respirador
( ) Traqueotoma ( )
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1: Reposo y Sueo
Horas de sueo: No duerme.
Se despierta temprano (X)
Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ()
pesadilla (
) fraccionado (x)
Somnolencia diurna (x) Usa algn
medicamento para dormir ( )
Comentarios: .
Clase 2: Actividad y ejercicio
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente (x)
1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( )
3 = Dependiente incapaz ( )
ACTIVIDADE
0
1
2
3
S
Movilizacin
X
en la cama
Deambula
X
Ir al
x
bao/Baarse
Tomar
X
alimentos
Vestirse
x
Aparatos de ayuda: Ninguno (X)
Muletas ( ) Andador ( ) Silla de
Ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( )
Flacidez ( )
Parlisis ( )
Fuerza muscular: Conservada (X)
Disminuida ( )
Comentarios adicionales:
Clase 3: Equilibrio de la Energa
Fiebre: Si ( ) No (X)
Tipo: Intermitente ( ) Remitente( )
Reincidente ( ) Constantes ( )
Cambios Visuales:
Imagen: Color:
Alteracin del campo: Vaci ( )
Esttico (
)
Espigado (
)
Protuberante ( )
Movimiento: Ondulante (
)
Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( )
Fluido ( )
Sonido: Tono..Palabras: ..
Letargo ( ) Fatiga (x) Cansancio ()
Clase
4:
Respuestas
cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular (X) Taquicardia ( )
Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso perifrico: Pedio (
)
Popliteo ( ) Carotideo ( )
Comentario: Pulso radial
Cambios en el EKG: ..
Edema: Si ( ) No (X) Localizacin
Distensin yugular ( ) PVC ( )
Cartografa ( )
Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida (x)
Ciantica ( ) Llenado capilar: < 2
Hipotensin ( )
Hipertensin
Arterial ( ) Agitacin ( )
Disnea de esfuerzo: Si ( ) No (X)
Desbalance toraco abdominal: Si (
) No (X),
Retraccin intercostal: Si ( ) No (X)
Retraccin xifoidea Si ( ) No (X)
Respuesta disfuncional al destete
del ventilador Si ( ) No ( )
Dominio
5:
Percepcin
y
Cognicin
Clase 1: Atencin; Clase 2:
Auscultacin; Clase 3: Sensacin
y Percepcin; Clase 4: Cognicin:
Orientado: Tiempo (x) Espacio (x)
Persona (X)
Lagunas mentales: frecuentes ( )
Espaciadas ( )
Alteracin del proceso del
pensamiento: Si ( ) No (x)
Confusiones: Agudas( )crnicas ( )
Alteraciones Cinestsicas: Si ( )
No ( )
Reaccin frente a la enfermedad:
ansiedad ( ) Indiferencia (
)
Desesperanza ( )
Alteraciones: Auditivas (
)
Visuales ( ) Olfatoria ( ) tctiles (
) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje:
Qu conoce Ud. Sobre su
enfermedad? S
Comentarios: El paciente refiere:
Ya no quiero volver a consumir, y
s que lo que he hecho est mal.
Clase 5: Comunicacin
Alteracin del habla:
Afona Si ( ) No (X) Dislalia: Si ( )
No (X) Disartria: Si ( ) No (X);
Tartamudeo: Si ( ) No (X)
Alteracin
para
expresar
pensamientos: Afaxia: Si ( ) No
(X); Disfaxia: Si ( ) No (X); Apraxia
Si ( ) No (X); Dislexia Si ( ) No (X)
Diferencia
cultural
(
)
Medicamentos ( )
Comentarios: .
Dominio 6: Autopercepcin
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2:
Autoestima; Clase 3: imagen
corporal
Participacin en el autocuidado: Si
(x) No ()
Sentimiento de culpa: Si (x) No ( )
Sentimiento de fracaso: Si (x)No( )
Resentimiento: Si ( ) No (X);
Clera: Si ( ) No (X);
Temor: Si (x) No ( )
Expresiones de duda; Si ( ) No (X);
Apata: Si (X) No ( );
Ansiedad Si (x) No ( );
Falta de iniciativa: Si (X) No ( )
Acepta sus puntos fuertes: Si (x)
No ( );
Acepta sus limitaciones: Si (x)No( )
Expresiones negativas sobre s
mismo: Si ( ) No (X)
Resistencia al cambio: Si ( ) No
(x); Autoestima: Alta ( ) Baja (X)
Aceptacin de la imagen corporal:
Si (x) No ()
Prdida de una parte corporal: Si (
) No (X)
Sentimientos negativos sobre su
cuerpo: Si ( ) No (X)
Comentarios:
Paciente
se
encuentra ansioso.
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2:
relaciones familiares; Clase 3:
Desempeo del rol
Estado civil: Soltero Profesin:
Mototaxista.
Con quien vive: solo ( ) con su
familia (X) otros: .
Cuidado personal y familiar en
caso de enfermedades o de nios:
Desinters (
) Negligencia ( )
Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
Otros (X)
Composicin familiar:
Divorcio (
) Muerte (
)
Nacimiento de un nuevo ser ( )
Relacin individual y de la familia
frente a estos acontecimientos: .
Rol que desempea dentro de la
familia: Efectivo ( ) Inefectivo (X)
Conflictos familiares: No () Si (x)
Especifique: El paciente tiene
brechas afectivas con el padre.
Relaciones
intrafamiliares:
Inefectivas.
Problemas:
Alcoholismo
(x)
Drogadiccin (x) Pandillaje (x)
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2:
Funcin
sexual;
Clase
3:
Reproduccin.
Problemas sexuales: Si ( ) No (x)
Especifique: .
Alteraciones en el logro del rol
sexual: Si ( ) No (x)
Satisfaccin Sexual: Inefectivo ( )
Efectivo (x)
ltima menstruacin:
Problemas menstruales: Si ( )
No ( ) Especifique:
Secreciones anormales: Si ( ) No
(x) Especifique: .
Motivo de disfuncin sexual
Enfermedad: Biolgica (
)
Psicolgica ( )
Usa algn medicamento: Si ( )
No ( )
Especifique:
Utiliza
algn
mtodo
anticonceptivo: Si (x) No ( )
Especifique: Preservativo.
Dominio 9: Afrontamiento /
Tolerancia al Estrs
Clase
1;
Respuesta
post
Traumtica, Clase 2: Respuestas
de afrontamiento; Clase 3: Stress
Neuro Comportamental
Tristeza y negacin a prdida de
familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( )
Cnyuge ( ) Hijo.
Tiempo de fallecimiento:
Violencia familiar: Fsica (
)
Psicolgica (x) Sexual ( )
Especifique: El paciente mantiene
discusiones con el padre.
Fobias:
Intento de suicidio: Si (X) No ( )
Comentarios: Paciente refiere que
se intent ahorcar.
Sistema
nervioso
simptico;
Normal (x) Problemas ( ) Signos:
Palidez (x)
Bradicardia (
)
Taquicardia (
)
Hipertensin
Paroxstica ( ) Diaforesis ( )
Manchas ( ) Otros: .
Conducta del lactante: Normal ( )
Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso( )
Inquieto ( ) Flacidez ( )
Movimientos: Coordinados (x)
Incoordinados ( )
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; Clase 2:
Creencias; Clase 3: Congruencias
de las acciones, con los valores y
las creencias
Conexiones con:
Arte: Si ( ) No (X); Msica: Si ( )
No (X); Literatura: Si ( ) No (X)
Vacilacin: Si ( ) No (X)
Retraso en toma de decisiones: Si
( ) No (x)
Cuestionamiento de valores: Si
( ) No (x)
Religin: Catlica. Prctica: Si ( )
No (X)
Confa en su lder espiritual Si (x)
No ( )
Dominio
11:
Seguridad
y
proteccin
Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin
fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4:
Peligros ambientales
Integridad cutnea: Si (X) No ( );
Lesiones: Si (x) No ( ); Zonas de
presin: Si ( ) No (X); Catteres:
Perifrico Si ( ) No (X)
Procedimientos invasivos: Si ( )
No (x) Especificar:
Sujeciones: Si (X) No (
);
Barandas: Si ( ) No (x)
Nivel de conciencia: Escala de
Glasgow: 15
Apertura Ocular
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
(x) 4Espontnea
( ) 3A la voz
( ) 2Al dolor
() 1No responde
Actividades
Psicomotrices
en
relacin con edad:
Diagnsticos Nutricionales:
Severa ( ); desnutricin global.
Leve ( ) moderada ( ), crnica
reaguda ( )
Riesgos nutricionales:
Obesidad ( )
Diagnstico de desarrollo: Normal
(x) Riesgo ( ) Retraso ( ) en
motor grueso ( ) Fino ( )
Lenguaje normal: Si ( ) No ( )
Comentarios: .
Coordinacin: Si (x) No ( )
Comentarios: ....
Social normal: Si ( ) No (x)
Comentarios: Aptico.
Factores de Riesgo: Nutricional ( )
Ceguera ( ) Pobreza ( ), lesin
cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
Adulto: Nutricin: ndice de masa
corporal: Normal (x) Desnutrido (
) Obeso ( )
Desarrollo: Normal.
Signos de incapacidad para
mantener su desarrollo
Anorexia (
) Fatiga
(
)
Deshidratacin ( )
(x) 6 Obedece
( ) 5Localiza el dolor
( ) 4 Se retira
( ) 3Flexin anormal
( ) 2Ext. Anormal
( )1No responde
EXAMEN MENTAL
Nombre: David Quinto Dvila Fecha de Nacimiento: 16/03/2011 Edad:
18 aos Ocupacin: Mototaxista Grado de Instruccin: Secundaria
Completa Fecha de Aplicacin: 22/04/2011 Lugar de Nacimiento: Lima
ESTADO DE ORIENTACIN EN EL TIEMPO:
Qu fecha es hoy? 22/04/2011 Qu da de la semana? viernes Qu
mes? Abril En qu ao estamos? 2011 Dnde estaba Ud. hace un
mes? En mi casa Qu hora calcula qu es? 9:30 En qu ao naci
Ud.? 1994
ORIENTACIN EN EL LUGAR:
Qu clase de lugar es ste? Un hospital Cul ha sido el camino que
Ud. ha seguido para llegar hasta aqu? Mi mam me trajo cuando
estaba drogado Qu clase de gente vive en este lugar? Pacientes que
estn mal de la cabeza.
ORIENTACIN CON LAS PERSONAS:
Ud. sabe quin soy? Estudiante Desde cundo me conoce? Hace
una hora Quin lo ha trado a este lugar? Mi mam.
ORIENTACIN EN LA SITUACIN:
Por qu viene a la consulta? Por consumo de droga Qu espera Ud.
del mdico del hospital? Que me ayude Qu podemos hacer por Ud.
(es)? Ayudarme a salir de sta enfermedad Est Ud. enfermo(a)?
Ahora no Para qu se le interroga ahora? No s Qu situacin
exista en su hogar por la poca que empez su enfermedad? Muchas
peleas en mi casa.
ORIENTACIN CON LA PROPIA PERSONA:
Cul es su nombre? David Quinto Dvila Cuntos aos tiene? 18
aos Dnde naci? Lima Es Ud. casado(a)? No Cuntos hijos
tienen? No tengo Cmo cree Ud. qu es? Tranquilo, buena gente,
amiguero Cmo creen los dems que Ud. es? Igual Cmo le
gustara ser? As como estoy, estoy bien.
PARA EXPLORAR LA PERCEPCIN:
Se ha sentido raro(a) ltimamente? No Ha odo voces extraas? Ya
no Qu le dicen esas voces? Me decan que robe, que le iban a hacer
dao a mi hermanita Son voces de hombres o de mujeres? Hombre
De dnde viene? Nos Se le oscurece o nubla la visin por ratos?
No Ha visto lucecitas? No Ha tenido visiones de sombras? No Ha
notado qu influye en Ud.? Nos Siente Ud. un impulso extrao? No
Se siente cambiado o diferente? Si Ha sentido como si le hincaran,
tocaran o golpearan? No Ha cambiado de posicin parte de su
cuerpo? No Ha sentido cmo si oscilara el suelo? No Ha sentido
cmo si lo levantaran en el aire? No Oyen otras personas lo que Ud.
est pensando? No creo.
Sistema Nervioso:
Pares Craneales:
1. Olfatorios
: Sin dificultad de respirar.
2.ptico
: Reacciona a la luz, observa y gira con la
mirada objetos.
3. Motor Ocular : Movilidad ocular completa.
4. Pattico
: Sigue objetos con la vista.
5. Trigmino
: Movimiento de cabeza y cara normales.
6. Motor O. externo: Movilidad de globo ocular.
7. Facial
: Realiza gestos faciales.
8 .Auditivo
: Acstica normales, percibe ruidos, se
asusta a ruidos bruscos.
9. Gloso farngeo: Deglute exitosamente la comida
10. Espinal
: Realiza movimiento de cabeza y
hombros.
11. Hipogloso
: Lengua centrada
06/04/2011
Examen de Laboratorio:
- Investigacin de Drogas de Abuso en Orina:
o Droga o metablico detectado:
COCANA (P.B.C)
BENZOIL ECGONINA
Resultado: Positivo
Mtodo: Tamizaje inmunocromatrogrfico en membrana Quick Pauc
II presuntivo.
Examen de Laboratorio:
- Investigacin de Drogas de Abuso en Orina:
o Droga o metablico detectado:
MARIHUANA
11-NOR9-THC-9 cido Carboxlico
Resultado: Negativo
Mtodo: Tamizaje inmunocromatrogrfico en membrana Quick Pauc
II presuntivo.
Anlisis de Sangre Hemograma:
Leucocitos: 10, 000/mm3
- Frmula diferencial Leucocitaria:
Abastonados
: 0%
Neutrfilos
: 76%
Segmentados
: 76%
Eosinfilos
: 2%
Basfilos
: 0%
Leufocitos
: 22%
Monocitos
: 0%
Anlisis de Orina:
Ph
: cido
Densidad
: 1020
- Sedimiento Urinario:
Clulas epiteliales
: 0,1 x campo.
Leucocitos
: 0,2 x campo
Filamentos mucoides
: (2+)
Cristales u ratos amorfos: (+)
60 110 mg/dl
0,6 1,3 mg/dl
(0 38)
(0 32)
Factor etiolgico
Incapacidad
para
asumir
la
responsabilidad
de
llevar a cabo las
prcticas bsicas de
salud.
Datos relevantes
Paciente refiere que
no duerme.
Datos relevantes
Muestra
conducta
desorganizada,
intranquila. Familia
refiere: Se tira a la
pista, est que se
desnuda, no duerme,
dice que la han
violado.
Paciente
refiere: Me quiero
matar, me quiero
hacer
dao.
Intranquila, con risas
inmotivadas,
abandono
al
tratamiento hace 2
meses.
Problema
Factor etiolgico
Trastorno del Patrn Iluminacin,
de sueo.
evidenciado por quejas
verbales de no sentirse
bien descansado.
Problema
Factor etiolgico
Trastorno de los Interpretacin inexacta
procesos
del del
entorno,
pensamiento.
evidenciado
por
abandono
al
y
tratamiento.
Caractersticas:
- Materialidad: toda alucinacin tiene cuerpo y
volumen, ocupa para el enfermo un lugar en el
espacio exterior y esto es lo que le va a dar al sujeto
la sensacin de realidad sin poder distinguirlo de los
reales.
- Certeza: el sujeto est totalmente convencido de
su percepcin, tiene completa seguridad de la
existencia real del objeto percibido.
- Carcter sensorial: tiene sensorialidad, es decir,
son informaciones sensoriales, pueden ser tctiles,
auditivas, olfativas, visuales y gustativas.
- Inexistencia de estmulo real.
- Falta de control del individuo sobre su proceso
alucinatorio.
Clasificacin de las alucinaciones por sistemas
sensoriales.
- Auditivas: Son las ms frecuentes, pueden ser
elementales o complejas, fonemas o verbales. Los
fonemas son percepciones de ruidos vagos o
silbidos. Las complejas consisten en la percepcin
de las palabras o voces.
Tipos:
mentales.
Ilusin: Deformacin de la percepcin de un
estmulo real.
Existen 3 tipos:
- Ilusin por fuerte carga emocional: situaciones
en las que s esta sometido a fuerte carga
emocional que provocan ilusiones (ej. Perchero).
- Ilusiones autoprovocadas o catatnicas: el
sujeto provoca deliberadamente la deformacin del
estmulo. (Ej. Deformacin de las nubes).
- Ilusiones por inatencin: falta de atencin: El
sujeto percibe de forma deformada los estmulos
que provienen de campos externos al que l tiene
puesta su atencin por estar distrado.
PSEUDOALUCINACIONES:
alucinaciones.
Son
falsas
Caractersticas:
- No hay corporeidad
- Se dan con plena lucidez de conciencia
- El sujeto no est fuera sino dentro
- El enfermo las considera reales y verdaderas
- No son percibidas por los sentidos.
Datos relevantes
Problema
Factor
etiolgico
Paciente
presenta
verbalizacin
inapropiada,
incoherencias, a causa
de la patologa.
Deterioro de
la
comunicaci
n verbal.
Percepcin
inexacta,
evidenciado
por
verbalizacin
inapropiada,
incoherencias
.
Datos relevantes
Se le observa ansiosa,
se muerde los labios,
tembladera
de
las
piernas.
Problema
Factor etiolgico
Deterioro de la Percepcin
Ansiedad es un estado que se caracteriza por un incremento de
comunicacin
inexacta,
las facultades perceptivas ante la necesidad fisiolgica del
verbal.
evidenciado
por
organismo de incrementar el nivel de algn elemento que en esos
verbalizacin
momentos se encuentra por debajo del nivel 'adecuado'; o por el
inapropiada,
contrario, ante el temor de perder un bien preciado.
incoherencias.
Es un trastorno emocional que se presenta como un estado de
abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente.
Aunque se es el ncleo principal de sntomas, la depresin
tambin puede expresarse a travs de afecciones de tipo
cognitivo, volitivo o incluso somtico. En la mayor parte de los
casos, el diagnstico es clnico, aunque debe diferenciarse de
cuadros de expresin parecida, como los trastornos de ansiedad.
La persona aquejada de depresin puede no vivenciar tristeza,
sino prdida de inters e incapacidad para disfrutar las
actividades ldicas habituales, as como una vivencia poco
motivadora y ms lenta del transcurso del tiempo.
Cdigo. Etiqueta
Dx.
Cdigo
: 00099
Mantenimiento
ineficaz de la salud.
Etiqueta Diagnstica
Real
Riesgo
Bienestar
Cdigo: 00002
Desequilibrio
nutricional: ingesta
inferior
a
las
necesidades.
Cdigo
: 00130
Trastorno de
procesos
pensamiento.
Cdigo
los
del
: 00051
Factor Etiolgico
Determinante
Condicionante
Afrontamiento
familiar ineficaz.
Desinters por la
comida, evidenciado
por
aversin
a
comer.
Interpretacin
inexacta
entorno,
evidenciado
abandono
tratamiento.
Percepcin
del
por
al
Percepcin /
Cognicin.
Deterioro
de
comunicacin
verbal.
Clase 5:
Comunicacin.
Dominio
9: Cdigo
Afrontamiento/Tol
erancia al estrs. Ansiedad
Clase 2
:
Respuestas
de
afrontamiento.
la
X
: 00147
X
inexacta,
evidenciado
por
verbalizacin
inapropiada,
incoherencias.
Conflicto
inconsciente con la
realidad.
Desequilibrio
nutricional:
ingesta
inferior
a
las
necesidades r/c desinters por la comida, evidenciado por
aversin a comer.
9.
Trastorno de
los procesos del
pensamiento
r/c
interpretacin
inexacta del entorno,
evidenciado
por
abandono
al
tratamiento.
10.
11. Dominio
5:
Percepcin
/
Cognicin.
12. Clase
4:
Cognicin.
13. Cdigo: 00130
14.
5.
Objetivo
6.
Intervencio
7.
Fundamento de las
nes de
Interv. de Enfermera
Enfermera
15. Lograr que Manejo de las ideas Primero se debe establecer
el
paciente
ilusorias.
una relacin interpersonal
muestre
una 16.
de
confianza
con
la
conducta
17.
paciente. Posteriormente se
adecuada
al 18.
debe dar a la paciente
contexto
y 19.
oportunidades de discutir
situacin.
20.
las ilusiones con el cuidador
21.
para el fomento de la
22.
comodidad, seguridad y
23.
orientacin de la realidad
24.
de
la
paciente
que
25.
experimenta
creencias
falsas, fijas, que tienen poca
Vigilancia:
o ninguna base real.
Seguridad.
Permite observar si hay
26.
27.
alteraciones de la funcin
28.
fsica o cognoscitiva del
29.
paciente
que
puedan
30.
conducir a una conducta
31.
insegura,
vigilando
el
ambiente para ver si hay
Administracin de
peligro potencial para su
medicacin, segn
seguridad.
prescripcin
Desarrolla la poltica y los
mdica.
32.
procedimientos del centro
8.
Evaluacin
36. Objetivo
logrado. Demuestra
una
conducta
adecuada
al
contexto y situacin.
33.
34.
35.
Ayuda
con
autocuidados:
AIVD.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59. Diagnstico
de Enfermera
64. Mantenimient
o ineficaz de la
salud
r/c
afrontamiento familiar
ineficaz, evidenciado
por incapacidad para
asumir
la
responsabilidad
de
llevar a cabo las
prcticas bsicas de
salud.
65.
66. Dominio 1 :
Promocin
de
la
salud.
67. Clase 2
:
Gestin de la salud.
68. Cdigo
:
00099
69.
60.
Objetivo
61. Intervenciones
de Enfermera
su
estancia Apoyo en la toma de
hospitalaria.
decisiones,
determinando si hay
diferencias entre el
punto de vista del
paciente y el punto de
vista
de
los
cuidadores sanitarios
sobre la condicin de
la paciente.
Asesoramiento,
proporcionando
informacin objetiva
segn sea necesario y
si procede.
71.
62.
Fundamento de
las Interv. de
Enfermera
Detecta los riesgos o
problemas para la salud
por medio de historiales,
exmenes
y
dems
procedimientos.
Proporciona informacin y
apoyo a la paciente que
debe tomar una decisin
sobre
cuidados
sanitarios.
79.
80.
81.
Utilizacin de un proceso
de ayuda interactiva
centrado
en
las
necesidades, problemas
o
sentimientos
del
paciente y sus seres
queridos para fomentar
o apoyar la capacidad
de resolver problemas y
63.
Evaluacin
86. Objetivo
logrado.
87. Se
logra
mantener la salud
mental
de
la
paciente.
72.
las
relaciones
73.
interpersonales.
74.
Ayuda a la paciente a
75.
adaptarse a los factores
Aumentar
el
estresantes, cambios o
afrontamiento, valorar
amenazas perceptibles
la comprensin de la
que interfieran en el
paciente y familiares
cumplimiento de las
del
proceso
de
exigencias y papeles de
enfermedad.
la vida cotidiana.
76.
Facilitar el apoyo de la
77.
paciente por parte de la
Aumentar los sistemas
familia.
de apoyo, implicar a
82.
la
familia/seres
83.
queridos
en
los Desarrollar y proporcionar
cuidados
y
la
instruccin
y
planificacin.
experiencias
de
Educacin
sanitaria,
enseanza que faciliten
ensear
estrategias
la adaptacin voluntaria
que pueden utilizarse
de la conducta para
para
resistir
conseguir la salud en la
conductas insalubres
paciente.
o
que
entraen
84.
riesgos, en vez de dar
85.
consejos para evitar o Ayuda a la paciente y
cambiar la conducta.
familiares a comprender
Enseanza: proceso de
la
informacin
la enfermedad.
relacionada
con
un
78.
proceso de enfermedad
especifico.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97. Diagnstico
de Enfermera
102. Deterioro
de
la
comunicacin
verbal r/c percepcin
inexacta, evidenciado
por
verbalizacin
inapropiada,
incoherencias.
103.
104. Dominio 5 :
Percepcin
/
Cognicin.
105. Clase 5
:
Comunicacin.
106. Cdigo
:
00051
98.
Objetivo
107. Establecer
una comunicacin
verbal y no verbal
lo
ms
eficaz
posible,
comprender
sus
necesidades y el
deterioro de las
tcnicas verbales
durante
su
hospitalizacin.
99. Intervencione
s de Enfermera
Realizar
contacto,
cogiendo la mano
del paciente para
dar
apoyo
emocional.
Escuchar
activamente,
estableciendo
el
propsito
de
la
interaccin.
108.
Disminuir la ansiedad,
permaneciendo con
la
paciente
para
promover
la
seguridad y reducir
el miedo.
Disminucin
del
101. Evaluacin
111. Objetivo
logrado.
112. Se
logra
establecer
una
comunicacin verbal
y no verbal con la
paciente.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121. Diagnstico
de Enfermera
126. Ansiedad
r/c
conflicto inconsciente
con
la
realidad,
evidenciado
por
disminucin
del
campo perceptual.
127.
128. Dominio
9:
Afrontamiento/
Tolerancia al estrs.
129. Clase
2:
Respuestas
de
afrontamiento.
130. Cdigo
:
00147
122. Objetivo
131. Disminuir la
ansiedad de la
paciente durante
su hospitalizacin.
traslado de un entorno a
otro.
123. Intervencion
es de Enfermera
Valorar el grado de
ansiedad
en
el
paciente.
132.
Mantener
una
actitud pausada y
tranquila ante el
paciente.
133.
Brindar confianza a
la paciente.
134.
135.
136.
137.
125. Evaluacin
141. Objetivo
logrado.
142. Se disminuye
la ansiedad de la
paciente.
146. Objetivo
155. Mejorar
el
estado nutricional
de la paciente
para
satisfacer
sus necesidades
metablicas,
durante
su
hospitalizacin.
147. Intervencione
s de Enfermera
Control de los signos
vitales.
156.
157.
158.
Pesar a la paciente
diariamente.
159.
160.
161.
Proporcionar comidas
frecuentes
en
pequeas
cantidades
(se
toleran mejor) con
149. Evaluacin
167. Objetivo
logrado.
168. Se disminuye
la ansiedad de la
paciente.
elevado
contenido
162.
en
categoras
y
163.
protenas,
segn
164.
indicaciones
165.
mdicas.
166.
Realizar higiene oral La higiene oral ayuda a
antes y despus de
mantener
el
estado
las comidas para
saludable de la boca, los
eliminar la sensacin
dientes, las encas y los
de mal sabor que
labios. La higiene oral
puedan dejar los
completa
aumenta
la
alimentos.
comodidad y estimula el
apetito.
169.
IV.
FASE
DE EVALUACION:
170.
171.
Valoracin
Diagnstic
Planeacin
Ejecucin:
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.
195.
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