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Contabilidade do Grupo MODEC
Poltica de Avaliao de Fornecedores
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NVEL 2 - Questionrio de Auditoria de Fornecedor

Instrues:
PARA O FORNECEDOR: O Questionrio de Auditoria de Fornecedor - NVEL 2, Sees de I a VIII, o Certificado de Conformidade Anticorrupo e o
Apndice A devem ser preenchidos pelo Fornecedor.
A MODEC, Inc. (Sociedade) e suas subsidirias (coletivamente referida como o Grupo MODEC) comprometem-se a conduzir seus negcios de
maneira que cumpra com todas as leis e regulamentos aplicveis. Tais leis incluem a Lei de Prticas de Corrupo no Exterior dos Estados Unidos
(FCPA), a Lei Antissuborno do Reino Unido de 2010 (Lei Antissuborno do Reino Unido) e, quando for o caso, a Lei de Preveno da Concorrncia
Desleal do Japo (UCPL), bem como todas as leis em todos os pases nos quais a MODEC realiza negcios. A MODEC espera o mesmo compromisso
para cumprir com essas normas jurdicas e ticas de quaisquer terceiros com os quais o Grupo MODEC realize negcios (cada um dos quais, um
Fornecedor).
Como parte desse compromisso com a conformidade anticorrupo, o Grupo MODEC solicita que cada Fornecedor preencha um Questionrio de
Auditoria do Fornecedor (este Questionrio), como pr-requisito para celebrar uma relao comercial com o Grupo MODEC. Sendo assim, o Grupo
MODEC solicita que este Questionrio seja preenchido o mais detalhadamente possvel. No hesite em complementar estas informaes com pginas
adicionais, conforme o necessrio, incluindo documentos comprobatrios, relatrios ou outros materiais que possam auxiliar o Grupo MODEC na
concluso dessa anlise. Para os fins do presente Questionrio, voc refere-se ao Fornecedor (pessoa fsica ou jurdica) com quem a MODEC tenha
interesse em firmar um vnculo comercial.
A.
I. INFORMAES GERAIS DOS NEGCIOS

Informaes para Contato
NOME DO FORNECEDOR
B.
ENDEREO FSICO
CIDADE/ESTADO
CEP
PAS
CONTATO PRINCIPAL NOME (PRIMEIRO / DO MEIO /

SOBRENOME)
NMERO DE TELEFONE COMERCIAL
WEBSITE
CONTATO PRINCIPAL - CARGO
ENDEREO DE E-MAIL COMERCIAL
NMERO D-U-N-S (Sistema Universal de Numerao de

Dados) da D&B (Dun & Bradstreet) (Se aplicvel)
Operaes
LISTAR TODOS OS PASES NOS QUAIS VOC REALIZA NEGCIOS (por exemplo, receita derivada de vendas diretas ou indiretas, balancetes, licenciamentos, pesquisas, servios
de apoio, fabricao, etc.)
C.
NMERO DE FUNCIONRIOS (SE APLICVEL)
TOTAL
VENDAS
GESTO
Bens e Servios a serem Fornecidos

NATUREZA DOS BENS E SERVIOS FORNECIDOS: Explicar em detalhes a natureza dos bens e servios
que sero fornecidos MODEC.
PAS NO QUAL OS BENS E SERVIOS SERO FORNECIDOS

MODEC:
EXPERINCIA E ESPECIALIZAO: Descrever sua experincia e sua especializao necessrias para realizar os servios contratados.
CAPACIDADE DE ENTREGA: Voc tem a capacidade para entrega dos bens ou servios contratados pela Sociedade do Grupo MODEC?
SIM
NO
Se NO, explique.
D. Informaes sobre Pagamento

TERMOS DE PAGAMENTO (por exemplo, 30 dias corridos, 45 dias corridos, no ato da entrega, etc.)
MOEDA PRIMRIA
NOME DO FORNECEDOR LISTADO NA CONTA BANCRIA
PAS (O banco deve estar localizado no pas de residncia como listado

acima em I.a.)
FAVOR FORNECER DETALHES DO PAGAMENTO NO APNDICE A
VIDE APNDICE A
E. Informaes Tributrias
FAVOR FORNECER DETALHES TRIBUTRIOS NO APNDICE A
VIDE APNDICE A
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MOEDA SECUNDRIA (se

aplicvel)

F.
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Referncias de Crdito (por exemplo, entidades terceiras que possam fornecer informaes sobre sua condio
financeira)
NOME DA SOCIEDADE (1)

ENDEREO FSICO
CIDADE/ESTADO
CEP
NATUREZA DO VNCULO
CONTATO PRINCIPAL - NOME
PAS

CIDADE/ESTADO
CEP

ENDEREO FSICO
NATUREZA DO VNCULO
PAS

G. Referncias Comerciais (por exemplo, entidades terceiras que possam informar sua reputao de conduta tica,
profissional e legal)
ENDEREO FSICO
CIDADE/ESTADO
CEP
NATUREZA DO VNCULO
PAS
NATUREZA DO VNCULO
CIDADE/ESTADO
CEP

ENDEREO FSICO
NATUREZA DO VNCULO
PAS

II. CONSTITUIO E REGISTRO

LOCAL DE CONSTITUIO OU FORMAO
DATA DE CONSTITUIO OU FORMAO OU REGISTRO PARA REALIZAR NEGCIOS:
NMERO DE REGISTRO COMERCIAL (C.R) / LICENA COMERCIAL
DATA DE RECEBIMENTO DO NMERO DO C.R. / LICENA COMERCIAL
Ou marque aqui se no for aplicvel

LICENAS, REGISTROS COMERCIAIS OBRIGATRIOS, SEGURO, TTULOS DE DVIDA OU OUTRAS CERTIFICAES EXIGIDAS PARA OPERAR SEU NEGCIO:
PERFIL COMERCIAL - Fornecer os seguintes documentos, conforme aplicvel.
Assinalar apenas se anexado:
Perfil Comercial emitido por autoridades governamentais
Contabilidade Gerencial Auditada ou Certificada dos ltimos 2 anos
III. SOCIEDADES COLIGADAS (listar todas as controladoras, subsidirias, coligadas)
Demonstraes Financeiras /
Marcar se no houver
coligadas para listar

NOME (EM LETRA DE FORMA)
Descrever as sociedades listadas acima:
Subsidiria
Coligada
ENDEREO FSICO
CIDADE/ESTADO/CEP
PAS
ENDEREO FSICO
CIDADE/ESTADO/CEP
PAS
ENDEREO FSICO
CIDADE/ESTADO/CEP
PAS
Controladora

Subsidiria
Coligada
Controladora

Subsidiria
Coligada
Controladora
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Subsidiria
Coligada
Controladora

Subsidiria
Coligada
Controladora
ENDEREO FSICO
CIDADE/ESTADO/CEP
PAS
ENDEREO FSICO
CIDADE/ESTADO/CEP
PAS
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IV. INFORMAES SOBRE TITULARIDADE - Providenciar todos os Titulares/Acionistas aplicveis
CAPITAL ABERTO - Se sua sociedade possui capital aberto, favor fornecer as informaes em tpicos
na tabela fornecida abaixo.
Para cada entidade, listar o(s) titular(es) direto(s) e final(ais) de cada entidade (o Titular do Titular)
Para sociedades de capital aberto, listar os acionistas que tenham 5% ou mais de participao societria.
Caso seja necessrio, uma folha adicional pode ser anexada a fim de listar todos os acionistas que tenham 5% ou
mais de participao societria
NOME (PRIMEIRO / INICIAL DO MEIO / SOBRENOME) OU NOME DA

SOCIEDADE
NACIONALIDADE ou PAS DE
REGISTRO / CONSTITUIO
ANO DE NASCIMENTO / DATA

DE CONSTITUIO
Se a sociedade for controlada por outra, listar os Titulares Finais abaixo:

SOCIEDADE
A sociedade indicada acima controlada por outra?
o(s) titular(es) abaixo:
No
No
No
No
% DE
TITULARIDA
DE

DE CONSTITUIO
% DE
TITULARIDA
DE

DE CONSTITUIO
% DE
TITULARIDA
DE
Sim - se SIM, listar

SOCIEDADE

DE CONSTITUIO

SOCIEDADE

SOCIEDADE
% DE
TITULARIDA
DE

DE CONSTITUIO
% DE
TITULARIDA
DE
PROPRIEDADE PRIVADA - Se sua empresa de propriedade privada, favor listar cada titular /
acionista na tabela fornecida abaixo.

Anexar folhas adicionais, se necessrio, para adicionar o percentual total de 100% de participao societria.

SOCIEDADE

DE CONSTITUIO

SOCIEDADE

DE CONSTITUIO

SOCIEDADE

DE CONSTITUIO

SOCIEDADE

DE CONSTITUIO
% DE
TITULARIDA
DE
% DE
TITULARIDA
DE
% DE
TITULARIDA
DE
% DE
TITULARIDA
DE
A. Membros do Conselho de Administrao

OBSERVAO: TODAS as caixas abaixo devem ser respondidas. Se a informao solicitada no for aplicvel,
favor marcar a caixa N/A (No Aplicvel). Se necessrio, anexar folhas adicionais
NOME (PRIMEIRO / INICIAL DO MEIO / SOBRENOME)
CARGO
NACIONALIDA
DE
N/A Este cargo do Conselho de Administrao no

aplicvel
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ANO DE
NASCIMENTO
PAS DE RESIDNCIA

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CARGO
NACIONALIDA
DE
ANO DE
NASCIMENTO
PAS DE RESIDNCIA
CARGO
NACIONALIDA
DE
ANO DE
NASCIMENTO
PAS DE RESIDNCIA

aplicvel
aplicvel
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B. Principais Diretores
favor marcar a caixa N/A (No Aplicvel).
Presidente/Diret
or-Presidente
(CEO)
DIRETOR DE
OPERAES
DIRETOR
FINANCEIRO
DIRETOR DE
VENDAS/MARKE
TING
DIRETOR
ADMINISTRATIV
O
CARGO
NACIONALIDADE
ANO DE NASCIMENTO

aplicvel
CARGO
NACIONALIDADE
ANO DE NASCIMENTO

aplicvel
CARGO
NACIONALIDADE
ANO DE NASCIMENTO

aplicvel
CARGO
NACIONALIDADE
ANO DE NASCIMENTO

aplicvel
CARGO
NACIONALIDADE
ANO DE NASCIMENTO

aplicvel
CARGO
NACIONALIDADE
ANO DE NASCIMENTO
OUTROS:
aplicvel
C. Funcionrios-Chave
favor marcar a caixa N/A (No Aplicvel).
CARGO
NACIONALIDA
DE
ANO DE
NASCIMENTO
PAS DE RESIDNCIA
CARGO
NACIONALIDA
DE
ANO DE
NASCIMENTO
PAS DE RESIDNCIA
CARGO
NACIONALIDA
DE
ANO DE
NASCIMENTO
PAS DE RESIDNCIA
N/A Este cargo do Conselho de Administrao

no aplicvel
no aplicvel
no aplicvel
D.
Outras Informaes
1. CONFLITOS DE INTERESSE: Voc ou algum de seus titulares, acionistas, conselheiros, diretores ou funcionrios-chave tem alguma relao com o Grupo MODEC,
seus funcionrios ou partes relacionadas?
SIM
NO
Se SIM, explicar e fornecer detalhes de tal relao.
2. AUTORIDADE PBLICA1: Voc, ou qualquer de seus titulares, acionistas, conselheiros, diretores ou funcionrios-chave (conforme identificados na seo IV.
Informaes sobre titularidade), uma Autoridade Pblica1?
SIM
NO
3. AUTORIDADE PBLICA1: Voc, ou qualquer de seus titulares, acionistas, conselheiros, diretores ou funcionrios-chave (conforme identificados acima) parente (isto
, cnjuge, pai, filho, irmo ou cunhado) de uma Autoridade Pblica1?
SIM
NO
4. RELAES GOVERNAMENTAIS: Voc, ou qualquer de seus titulares, acionistas, conselheiros, diretores ou funcionrios-chave (conforme identificado nas sees A C), possui quaisquer responsabilidades ou funes oficiais ou extraoficiais em qualquer governo local, regional ou nacional; com qualquer autoridade poltica ou
funcionrio de um partido poltico; qualquer candidato a um cargo poltico; ou qualquer departamento, agncia ou repartio de qualquer governo?
SIM
NO
Se SIM, explicar e fornecer detalhes das funes ou responsabilidades.
5. RELAES GOVERNAMENTAIS: Algum governo, agncia governamental, organizao pertencente ao governo, ou outra organizao que realize funo
governamental possui qualquer participao ou exerce qualquer controle sobre voc ou seu negcio?
SIM
NO
Se SIM, explique.
AUTORIDADE PBLICA significa (i) qualquer autoridade governamental eleita ou indicada, diretor, funcionrio ou pessoa a qual atue em uma qualidade oficial ou
pblica em nome de um governo (por exemplo, local, regional, e nacional, e nos ramos legislativo, administrativo, judicirio e executivo); (ii) qualquer autoridade ou
funcionrio de uma paraestatal ou organizao internacional no governamental (s vezes, denominadas "ONGs"), como as Naes Unidas, a Cruz Vermelha, o Fundo
Monetrio Internacional e o Banco Mundial; (iii) qualquer funcionrio ou outra pessoa a qual atue para ou em nome de qualquer entidade a qual seja no todo ou em parte
pertencente ao governo ou controlada por um governo (como uma empresa nacional de petrleo); (iv) qualquer pessoa a qual exera funes legislativas, administrativas,
judiciais, executivas, ou regulatrias para ou pertencentes a governo (inclusive qualquer reguladora independente); (v) qualquer autoridade de partido poltico, diretor,
funcionrio, ou outra pessoa a qual atue para ou em nome de um partido poltico; e (vi) qualquer candidato a cargo pblico (mesmo que no esteja, no momento, em
exerccio do cargo).
1
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V. PRTICAS E PROGRAMA DE CONFORMIDADE ANTICORRUPO

1. PROGRAMA DE CONFORMIDADE ANTICORRUPO: Voc possui uma poltica ou programa formal ou informal para conformidade anticorrupo ou antissuborno?
SIM
NO
Se SIM, fornecer cpias de todas as polticas, procedimentos, informaes de treinamento ou outras documentaes que faam
parte do programa de conformidade anticorrupo.

2. LEIS ANTICORRUPO:
Fornecer qualquer outra informao sobre sua familiaridade e compromisso em cumprir com as normas da UCPL, FCPA, Lei Antissuborno do Reino Unido, conforme
aplicvel, e outras leis anticorrupo pertinentes.
3. CDIGO DE CONDUTA EMPRESARIAL E TICA: Voc possui um Cdigo de tica e um Cdigo de Conduta Comercial elaborados por escrito?
SIM
NO
Se SIM, fornecer uma cpia.
4. TRACE INTERNATIONAL: Voc membro da TRACE International?
SIM
NO
Se SIM, fornecer as datas da atual associao com a TRACE:
VI. CONFORMIDADE COM AS LEIS

1. Nos ltimos cinco anos, voc, qualquer antecessor ou entidade coligada, ou qualquer de seus titulares, acionistas, conselheiros, diretores ou funcionrios, foi objeto de
alguma investigao interna ou de investigao por parte do governo ou ao de cumprimento de algum modo relacionada corrupo ou suborno?
SIM
NO
Se SIM, anexar explicao detalhada (incluindo datas e natureza da investigao ou ao).
2. Nos ltimos cinco anos, voc, qualquer antecessor ou entidade coligada, ou qualquer dos seus titulares, acionistas, conselheiros, diretores ou funcionrios, foi preso,
acusado ou condenado (ou apresentou uma confisso judicial sem efeitos civis - nolo contendre) por um crime?
SIM
NO
Se SIM, anexar explicao detalhada (incluindo datas e natureza das acusaes criminais).
3. Nos ltimos cinco anos, algum relatrio de auditoria interna ou externa identificou potenciais reas de suspeio relativas a suborno, violaes de leis ou polticas
anticorrupo (por exemplo, UCPL, FCPA, Lei Antissuborno do Reino Unido) ou outra conduta indevida similar?
SIM
NO
Se SIM, anexar explicao detalhada (incluindo datas e reas de suspeio).
VII. DISPOSIES PADRONIZADAS DE CONFORMIDADE ANTICORRUPO

1. Definies
1.1
Leis Anticorrupo Aplicveis significa: todas as leis anticorrupo aplicveis a nossas operaes ao redor do mundo,
inclusive a Lei dos Estados Unidos sobre a Prtica de Corrupo no Exterior (FCPA) e a Lei Antissuborno do Reino Unido de
2010, assim como as leis aplicveis que tratem de suborno, extorso e propinas.
1.2
2.
2.1
Autoridade Pblica significa (i) qualquer autoridade governamental eleita ou indicada, diretor, funcionrio ou pessoa a
qual atue em uma qualidade oficial ou pblica em nome de um governo (por exemplo, local, regional, e nacional, e nos
ramos legislativo, administrativo, judicirio e executivo); (ii) qualquer autoridade ou funcionrio de uma paraestatal ou
organizao internacional no governamental (s vezes, denominadas "ONGs"), como as Naes Unidas, a Cruz Vermelha,
o Fundo Monetrio Internacional e o Banco Mundial; (iii) qualquer funcionrio ou outra pessoa a qual atue para ou em nome
de qualquer entidade a qual seja no todo ou em parte pertencente ao governo ou controlada por um governo (como uma
empresa nacional de petrleo); (iv) qualquer pessoa a qual exera funes legislativas, administrativas, judiciais,
executivas, ou regulatrias para ou pertencentes a governo (inclusive qualquer reguladora independente); (v) qualquer
autoridade de partido poltico, diretor, funcionrio, ou outra pessoa a qual atue para ou em nome de um partido poltico; e
(vi) qualquer candidato a cargo pblico (mesmo que no esteja, no momento, em exerccio do cargo).
Conformidade com Leis Anticorrupo e Antissuborno. O Fornecedor garante que, juntamente com a celebrao
deste Contrato, o Fornecedor cumprir com as Leis Anticorrupo Aplicveis.
O Fornecedor declara e garante que no fez, ofereceu, pagou, prometeu ou autorizou, de maneira corrupta, e que no far,
oferecer, pagar, prometer ou autorizar o pagamento ou presente em dinheiro ou qualquer coisa de valor, direta ou
indiretamente, para qualquer pessoa, incluindo qualquer Autoridade Pblica, conforme definido acima, para o propsito
de:(i) influenciar qualquer ato ou deciso de uma pessoa ou Autoridade Pblica em sua competncia oficial; (ii) induzir a
pessoa ou Autoridade Pblica a agir em violao de um dever legal; ou (iii) induzir a pessoa ou Autoridade Pblica a
influenciar o ato ou deciso de um governo ou seus instrumentos, a fim de auxiliar o Fornecedor ou a MODEC a obter ou
manter negcios ou assegurar quaisquer vantagens indevidas, inclusive quaisquer licenas, permisses, autorizaes
governamentais ou quaisquer decises relacionadas com a MODEC ou com este Contrato.
VIII. RECONHECIMENTO E ASSINATURA DO FORNECEDOR

NOME DO FORNECEDOR
NOME DO REPRESENTANTE AUTORIZADO (PRIMEIRO /

INICIAL DO MEIO / SOBRENOME)
ASSINATURA
DATA
CARGO
IX. AUTORIZAES DE APROVAO DO GRUPO MODEC

SOMENTE PARA USO INTERNO DO GRUPO MODEC
SOLICITANTE DO GRUPO MODEC (NOME EM LETRA DE FORMA)
ASSINATURA
DATA
Pesquisa de Partes Proibidas da Lista de Restries Governamentais

Revisada Liberada
ASSINATURA
DATA
EQUIPE DE CONFORMIDADE (NOME EM LETRA DE FORMA)
V1.082515

Aprovao Final pelo Diretor Executivo do Grupo
MODEC
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SOCIEDADE DO GRUPO
MODEC
ASSINATURA
DATA
NOME DA SOCIEDADE DO GRUPO MODEC
NMERO DA SOCIEDADE DO GRUPO

MODEC
NMERO DE IDENTIFICAO DO
FORNECEDOR DO GRUPO MODEC
VALIDADO POR (NOME EM LETRA

DE FORMA)
CARGO
ASSINATURA
DATA
REGISTRADO POR (NOME EM

LETRA DE FORMA)
CARGO
ASSINATURA
DATA
DIRETOR EXECUTIVO DO GRUPO MODEC (NOME

EM LETRA DE FORMA)
V1.082515

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CERTIFICAO DE CONFORMIDADE ANTICORRUPO

Eu, nome do representante um representante autorizado de nome do da empresa (Fornecedor), certifico que,
em conexo com e alm do Contrato com a MODEC Inc. e suas Subsidirias (Grupo MODEC), datado de xx de
xx de xxxx:
1.
O Fornecedor recebeu, leu, compreende e concorda em cumprir o Cdigo de Conduta Comercial e tica do Grupo
MODEC e a Poltica Anticorrupo do Grupo MODEC (disponvel em http://www.modec.com/about/index.html)
2.
O Fornecedor cumpriu e cumprir com todas as Leis Anticorrupo Aplicveis conforme definido no Contrato,
incluindo, entre outras, a Lei de Preveno da Concorrncia Desleal do Japo, a Lei de Prticas Corruptas
Estrangeiras dos Estados Unidos, a Lei Antissuborno do Reino Unido de 2010, e todas as outras leis aplicveis que
regem a doao ou recebimento de presentes ou hospitalidade a Autoridades Pblicas, conforme definido no
Contrato.
3.
O Fornecedor no solicitou, aceitou, ofereceu ou deu, e no solicitar, aceitar, oferecer ou dar, direta ou
indiretamente, qualquer Pagamento Facilitador, suborno, propina ou outro pagamento indevido ou ilegal a
qualquer pessoa relacionada ao Contrato ou a qualquer outro contrato ou atividade relacionados.
4.
O Fornecedor no praticou nenhum ato corrupto em favor de uma oferta, pagamento, promessa de pagamento, ou
autorizao de pagamento de algo de valor, direta ou indiretamente, a qualquer pessoa, inclusive a uma
Autoridade Pblica, para fins de:
Induzir o receptor (ou outra pessoa) a exercer indevidamente uma funo ou atividade
relevante ligada a um negcio, ofcio ou profisso, exercida no decorrer do vnculo empregatcio de uma
pessoa, ou exercida por ou em nome de um grupo de pessoas;
Influenciar o receptor a agir (ou a abster-se de agir) em suas funes oficiais;
Induzir o receptor a usar a sua influncia junto a um governo (ou sua autarquia, como, por
exemplo, uma empresa estatal de petrleo); ou
Receber qualquer vantagem indevida, a fim de auxiliar a MODEC a obter ou reter negcios
para ou com qualquer pessoa, ou direcionar negcios a qualquer pessoa.
5.
O Fornecedor no tem conhecimento de: qualquer solicitao feita por qualquer pessoa, inclusive qualquer
Autoridade Pblica, para qualquer pagamento ou doao proibida pela Disposio 3 ou 4 da presente
Certificao; ou de qualquer outro indivduo ou empresa que faa, oferea, pague, prometa ou autorize qualquer
pagamento ou doao proibida pela Disposio 3 ou 4 da presente Certificao, em nome do Grupo MODEC ou
do Fornecedor.
6.
O Fornecedor, imediatamente, informar ao Grupo MODEC por escrito se tomar conhecimento de quaisquer
mudanas referentes a estas declaraes e acordos.
RECONHECIMENTO E ASSINATURA DO FORNECEDOR

NOME DO FORNECEDOR
NOME DO REPRESENTANTE AUTORIZADO

(PRIMEIRO / INICIAL DO MEIO / SOBRENOME)
ASSINATURA
DATA
CARGO

NOME DA SOCIEDADE DO GRUPO MODEC
NMERO DA SOCIEDADE DO
GRUPO MODEC
NMERO DE IDENTIFICAO DO
FORNECEDOR DO GRUPO MODEC
VALIDADO POR (NOME EM LETRA DE

FORMA)
CARGO
ASSINATURA
DATA
REGISTRADO POR (NOME EM LETRA DE

FORMA)
CARGO
ASSINATURA
DATA
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Questionrio de Auditoria de Fornecedor
Apndice A
Informaes Tributrias e de Pagamento
Informaes sobre Pagamento
FORNECEDORES FORA DOS ESTADOS UNIDOS
Anexar os seguintes detalhes bancrios no papel timbrado da empresa da sociedade (OBRIGATRIO):
Nome do Destinatrio (deve ser o mesmo que o nome do fornecedor)
Nome do Banco
Endereo do Banco incluindo cidade e pas (o banco deve estar localizado no pas de residncia do fornecedor como listado em I.a.)
Nmero da Conta Bancria
Cdigo SWIFT / SORT (se aplicvel)
Nome do Contato e Endereo de E-mail das Contas a Receber
FORNECEDORES DOS ESTADOS UNIDOS

Selecionar Uma das seguintes opes de pagamento:
Transferncia Eletrnica de Fundos (EFT) / Cmara de Compensao Automtica (ACH) - Preencher e anexar o Acordo
de Autorizao de EFT (OBRIGATRIO)
Cheque Preencher Todos os Campos Abaixo (OBRIGATRIO)
Nome do Destinatrio (deve ser o mesmo que o nome do fornecedor)
Nome do Banco
Endereo do Destinatrio (o banco deve estar localizado no pas de residncia do fornecedor como listado em I.a.)
Cidade/Estado
CEP
Nome do Contato e Endereo de E-mail das Contas a Receber
Informaes Tributrias - Obrigatrio para Todos os Fornecedores

DOCUMENTOS TRIBUTRIOS: Fornecer as seguintes informaes caso o fornecedor seja pago por uma Sociedade do Grupo MODEC, localizada nos
Estados Unidos.
Todos os fornecedores devem assinalar uma opo e anexar a documentao aplicvel.

Caso seja um contribuinte dos EUA, Formulrio IRS srie W-9 atual (preenchido e assinado nos ltimos 3 anos)
Caso no seja um contribuinte dos EUA com lucros oriundos dos EUA, Formulrio IRS srie W-8 ou Formulrio 8233 (preenchido e assinado nos
ltimos 3 anos) Informaes adicionais sero fornecidas mediante solicitao.
Se nenhuma das opes, o fornecedor declara que servios fornecidos NO sero realizados nos Estados Unidos ou que quaisquer lucros oriundos
dos EUA sero apenas para bens tangveis (ou seja, no so servios, software, etc.)
NO
1099
SIM
V1.082515
NO
1099 Box ________
1042-S SIM

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CLASSIFICAO DO FORNECEDOR: Marcar a(s) caixa(s) adequadas.

Firma Mercantil Individual ou Sociedade Limitada de nico membro
Sociedade de Responsabilidade Limitada (LLC ou LTDA) classificada como
Corporation (Diretamente tributada)
Parceria
Parceria
S Corporation (Tributada atravs de seus scios)
C Corporation (Diretamente tributada)
Sociedade Limitada (PTE LTD)
Sociedade Annima de Capital Fechado (PTY LTD)
Sociedade Sdn Bhd
Outra Entidade No Listada (Descrever)
V1.082515
S Corporation (Tributada atravs de seus scios)

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Contabilidade do Grupo MODEC

Poltica de Avaliao de Fornecedores

NVEL 2 - Questionrio de Auditoria de Fornecedor

I. INFORMAES GERAIS DOS NEGCIOS

CONTATO PRINCIPAL NOME (PRIMEIRO / DO MEIO /

NMERO DE TELEFONE COMERCIAL

CONTATO PRINCIPAL - CARGO

ENDEREO DE E-MAIL COMERCIAL

NMERO D-U-N-S (Sistema Universal de Numerao de

NMERO DE FUNCIONRIOS (SE APLICVEL)

NMERO DE FUNCIONRIOS (SE APLICVEL)

NMERO DE FUNCIONRIOS (SE APLICVEL)

Bens e Servios a serem Fornecidos

PAS NO QUAL OS BENS E SERVIOS SERO FORNECIDOS

D. Informaes sobre Pagamento

NOME DO FORNECEDOR LISTADO NA CONTA BANCRIA

PAS (O banco deve estar localizado no pas de residncia como listado

FAVOR FORNECER DETALHES DO PAGAMENTO NO APNDICE A

MOEDA SECUNDRIA (se

Contabilidade do Grupo MODEC

NOME DA SOCIEDADE (1)

NMERO DE TELEFONE COMERCIAL

ENDEREO DE E-MAIL COMERCIAL

NOME DA SOCIEDADE (2)

NMERO DE TELEFONE COMERCIAL

ENDEREO DE E-MAIL COMERCIAL

ENDEREO DE E-MAIL COMERCIAL

NOME DA SOCIEDADE (2)

NMERO DE TELEFONE COMERCIAL

ENDEREO DE E-MAIL COMERCIAL

II. CONSTITUIO E REGISTRO

DATA DE CONSTITUIO OU FORMAO OU REGISTRO PARA REALIZAR NEGCIOS:

NMERO DE REGISTRO COMERCIAL (C.R) / LICENA COMERCIAL

DATA DE RECEBIMENTO DO NMERO DO C.R. / LICENA COMERCIAL

Ou marque aqui se no for aplicvel

III. SOCIEDADES COLIGADAS (listar todas as controladoras, subsidirias, coligadas)

coligadas para listar

Descrever as sociedades listadas acima:

Descrever as sociedades listadas acima:

Contabilidade do Grupo MODEC

NOME (EM LETRA DE FORMA)

Descrever as sociedades listadas acima:

Contabilidade do Grupo MODEC

IV. INFORMAES SOBRE TITULARIDADE - Providenciar todos os Titulares/Acionistas aplicveis

NOME (PRIMEIRO / INICIAL DO MEIO / SOBRENOME) OU NOME DA

ANO DE NASCIMENTO / DATA

Se a sociedade for controlada por outra, listar os Titulares Finais abaixo:

NOME (PRIMEIRO / INICIAL DO MEIO / SOBRENOME) OU NOME DA

ANO DE NASCIMENTO / DATA

ANO DE NASCIMENTO / DATA

Sim - se SIM, listar

NOME (PRIMEIRO / INICIAL DO MEIO / SOBRENOME) OU NOME DA

ANO DE NASCIMENTO / DATA

Sim - se SIM, listar

NOME (PRIMEIRO / INICIAL DO MEIO / SOBRENOME) OU NOME DA

Sim - se SIM, listar

NOME (PRIMEIRO / INICIAL DO MEIO / SOBRENOME) OU NOME DA

ANO DE NASCIMENTO / DATA

Sim - se SIM, listar

acionista na tabela fornecida abaixo.

NOME (PRIMEIRO / INICIAL DO MEIO / SOBRENOME) OU NOME DA

ANO DE NASCIMENTO / DATA