Historia clinica

I. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Jimena Dominguez Castillo
Edad: 55 aos
Gnero: femenino
Ocupacin: ama de casa
Escolaridad: termino preparatoria
Estado civil: viuda
Lugar de origen: Acaponeta, Nayarit, Mexico
Nacionalidad: Mexicana
Lugar y tiempo de residencia: Tepic, Nayarit desde hace 20 aos
Direccin actual: Talpa y Tepeyac
Religin: catolica
Tipo sanguneo: A+
Fecha de elaboracin: Mayo 04 2013
Nombre del que elaboro: Maria

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelo paterno: finado, se desconoce la causa de muerte.
Abuela paterna: finada, se desconoce la causa de muerte.
Abuelo materno: finado, se desconoce la causa de muerte.
Abuela materna: finado, se desconoce la causa de muerte.
Padre: finado, muri en accidente laboral a la edad de 33 aos.
Madre: finada, padecio anemia hemoltica y muri a los 51 aos.
Tos paternos y maternos: tia materna padece Diabetes Mellitus II, tio paterno
padece Hipertension, ambos vivos y con tratamiento.
Hermanos: Sanos.
Hijos (si tiene): 2 hijos, un hombre de 32 aos y una mujer de 29, ambos
casados y con hijos. Sanos.
Cnyuge (si tiene): esposo finado a los 40 aos de cncer pulmonar.

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Tipo de habitacin: casa propia de block y ladrillo, buena ventilacin, 3
habitaciones, sala, cocina, comedor, cuarto de televisin, 3 baos, cuenta con
todos los servicios: agua, luz, drenaje, recoleccin de basura, gas en tanque
estacionario, telfono, internet, televisin por satlite, aire acondicionado,
pavimento.
Nmero de personas con que vive y relacin que mantiene conestas, otras
relaciones interpersonales, laborales y familiares. La paciente vive sola,
menciona que las personas con las que se relaciona son el coro de la iglesia al
cual pertenece, y sus familiares.

Alimentacin: ella refiere que lleva una buena alimentacin, carnes rojas 1/7,
carnes blancas 3/7, cereales 5/7, frutas 7/7, verduras 7/7, leguminosas 5/7.
Hbitos higinicos personales y de habitacin: refiere que toma un bao diario,
cepillado de dientes 3 veces al dia y cambio de ropa diario.
Recreacin y/o ejercicio: de vez en cuando sale a caminar por las maanas.
Uso de pearcings o tatuajes: solo perforacin del lbulo de la oreja, no
tatuajes.
Inmunizaciones en la infancia y actuales: posee el esquema de vacunacin
completo de acuerdo a su edad, y menciona que cada ao en temporada de
invierno se aplica la vacuna de influenza estacional.
Convivencia con fauna nociva: negada.
Zoonosis (fauna domestica), gatos, perros y/u otros. No tiene gatos o perros.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Diagnosticada con Enfermedad de Parkinson hace 4 aos.
Enfermedades padecidas en la infancia: varicela a los 7 aos de edad, no
recuerda el tratamiento y no tuvo secuelas.
Enfermedades padecidas despus de la infancia: negadas.
Hospitalizaciones, motivos y tratamiento: niega hospitalizaciones.
Traumatismos, sus causas y tratamiento: niega traumas.
Cirugas cuales y fechas: negadas.
Transfusiones sanguneas fecha: negadas.
Tratamientos prescritos y resultados: toma levodopa, bromocriptina,
alprazolam e ibuprofeno.
Alergias: no padece alergias.
Toxicomanas: niega.

V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS (Gnero Femenino):

Menarca: 14 aos
Telarca: 12 aos
Pubarca: 12 aos
Ritmo, con o sin sndrome premenstrualCaractersticas del flujo, das de
duracin, tipo y nmero de toallas sanitarias usadas al da.
Fecha de ltima Menstruacin: no recuerda fecha exacta, pero dice que fue
aproximadamente hace 6 aos.
Edad de inicio de vida sexual: 20 aos.
Tiene o no actividad sexual actualmente: no
No. de parejas sexuales, preferencia sexual, parejas de alto riesgo
(sexoservidores, usuarios de drogas intravenosas): la paciente refiere que solo
tuvo una pareja sexual, que fue su esposo.
Dolor plvico, infecciones venreas, desecho transvaginal, tiempo de
evolucin, caractersticas y tratamiento: niega.

Nmero de gestas y complicaciones: 2 gestas, sin complicaciones.

Nmero de partos y fecha de ltimo parto: 0 partos.
Cesreas motivo y fechas: 2 cesareas, Agosto 03 1979 y Febrero 25 1983.
Abortos causa y fecha: 0 abortos.
Papanicolaou, cuantos en los ltimos 5 aos y fecha de ltimo Papanicolaou
con resultados y si hubo algn tratamiento: se realizo 2 papanicoalous en los
ltimos 5 aos, el ultimo hace 1 ao con resultados normales.
Exploracin mamaria con qu frecuencia y si hay alguna anormalidad, lactancia
materna: se realizo mamografa hace 1 aos con resultado negativo y refiere
que se reliza autoexploracin durante el bao.

VI. MOTOVO DE CONSULTA Y PADECIMIENTO ACTUAL:

Fecha de inicio (interrogatorio del padecimiento)
Signos y sntomas (semiologa de signos y sntomas acompaantes)
Evolucin
Teraputica empleada (tiempo de uso, si mejora o no con el tratamiento

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Estado general: apetito disminuido, deposiciones disminuidad, sed conservada,
no fatiga, mal estado general, presenta diaforesis.
Nervioso: parestesia hemicuerpo derecho, temblores en miembros superiores e
inferiores,coordinacin disminuida, no perdida de memoria, no sincope, no
convulsiones.
rganos de los sentidos: visin disminuida, no lagrimeo, no dolor, no
inflamacin; audicin conservada en ambos odos, no zumbidos, no dolor ni
secreciones; olfato conservado.
Respiratorio: no rinorrea, epistaxis, disfona, tos, expectoracin, silibancias,
dolor toraxico, disena.
Cardiovascular: no edema, no palpitaciones, no soplocos, no claudicacin, no
flebitis, no disnea, no sincope.
Digestivo: presenta sialorrea, no ulceras en mucosa, no dolor, no disfagia, no
rejurgitacion, no nausea o vomito, perida del apetito, defecacin disminuida, no
diarrea o contipacion, no ictericia, no dolor abdominal, no pirosis.
Excretor urinario: no dolor lumbar, no disuria, no hematuria, no incontinencia,
no infecciones, no nicturia. Color y aspecto de orina normal.
Neurolgico: parestesia en hemicuerpo derecho, temblores en miembros
superiores e inferiores, coordinacin disminuida.
Osteomuscular: rigidez muscular, bradicinesia, temblor en reposo, dolor a nivel
cervical, de cadera y rodilla derecha, no calambres, no inflamacin o
deformidades, no traumatismo.
Linfohemtico: no palidez, hemorragia, equimosis, petequias, o hematomas.
Piel y anexos: cambios en la temperatura cuando pasa el efecto del

medicamento, no erupciones, prurito, o cicatrices. Uas sanas en manos y pies.

Psicolgico y/o psquica: depresin, ansiedad, trastornos del sueo,
alteraciones sensoriales y dolor.
VIII. EXPLORACION FSICA
HABITUS EXTERIOR
Paciente que aparenta su edad cronolgica. Aparenta mal estado general,
estado de nutricin e hidratacin regular. Vestida de acuerdo a la ocasin,
buena higiene, facie parkinsoniana, lucida, orientada en tiempo, espacio y
persona, lenguaje coherente ybuena articulacin, actitud colaboradora.
SIGNOS VITALES
Temperatura: 36.5C
Presin arterial: 120/80 mm Hg
Pulso radial: 80 x
Frecuencia respiratoria: 20 x
SOMATOMETRIA
Talla: 1.62 m
Peso: 65.5 kg
IMC: 25
REGIONES
CABEZA: normocefala, simetra conservada, buena implantacin de cabello, sin
resequedad, no presenta alopecia ni descamacin.
CARA: forma cuadrada, frente amplia, cejas simtricas, pobladas; parpados con
coloracin normal, pestaas con distrubucion normal; globos oculares con
movimientos conservados, no exofaltomos, no nistagmos; conjuntivas hmedas
sin secreciones anormales; reflejo corneal presente en ambos ojos, pupilas
isocoricas de forma circular, reflejo a la luz directa, consensual y acomodacin
presente en ambos ojos. Nariz de forma triangular, fosas nasales permeables,
sin secreciones o plipos, tabique nasal recto, sin dolor a la palpacin en senos
maxilares y frontales. Pabellones auriculares alineados, con buena
implantacin, prueba de Weber y de Rinne negativas. Labios rosados,
simtricos, no queilosis, ni quielitis, dentadura completa, mucosa y encas
rosadas y hmedas, sin ulceras o sangrado, lengua con movilidad, fuerza y
musculatura conservadas, humectada, sensibilidad y gusto conservados.
Faringe no eritematosa, amgdalas sin presencia de exudado o datos de
inflamacin, uvula media y reflejo nauseoso presente.
CUELLO: cilndrico, simetirco, movilidad conservada. Traque en lnea media,
cartlagos tiroides y cricoides palpables, no distensin yugular, no

tumoraciones o ganglios, no presencia de sopolos a la auscultacin.

TORAX: torax simtrico, frecuencia respiratoria de 23 respiraciones por minuto,
amplitud disminuida, no hay presencia de tirajes. No hay dolor a la palpacin,
expansintoraxica conservada, fremito vocal normal. A la auscultacin vas
areas despejadas, no se escucharon ruidos crepitantes. Frecuencia cardiaca
de 85 latidos por minuto, ruidos cardiacos rtmicos, regulares y de frecuencia e
intensidad moderada, no soplos.
ABDOMEN: abdomen distendido, no se observan masas, ni circulacin colateral
o petequias, no se observan cicatrices o marcas. A la auscultacin se encontr
peristalsis normal. A la percusin se escucho timpanismo a nivel de marco
colico, puo percusin positiva bilateral. A la palpacin abdomen no doloroso a
palpacin superficial y profunda, no se palpan tumores o masas, no se
encontraron organomegalias.
MIEMBROS SUPERIORES: miembros superiores simetircos, proporcionales y sin
deformaciones, distribucin de vello ginecoide, pulso radial 80 pulsaciones por
minuto, no se palparon ganglios axilares ni epitrocleares. Tono muscular
disminuido, fuerza muscular disminuida, evidencia de fasciculaciones y
mioclonia.
MIEMBROS INFERIORES: simetra de muslos, piernas, tobillos y pies,
proporcionales, sin presencia de cicatrices o manchas, vello disminuido, pulso
femoral 80 pulsaciones por minuto, sin presencia de masas o tumores o
ganglios inflamados, tono y fuerza muscular conservados.
GENITALES: no se exploraron genitales.

SISTEMA NERVIOSO:
estado de conciencia: la paciente se encuentran lucida, orientada en sus tres
esferas, lenguaje coherente, articulado y fluido.
Fascies: parkinsoniana.
Actitud: posicin libremente elegida y cooperativa. Bipedestacin y marcha
pseudo parkinsoniana.
Funcin motora: fuerza muscular disminuida, tono muscular disminuido, con
presencia de hipertona. Reflejo orbicular presente en ambos parpados, reflejo
maseterino ausente, reflejo bicipital ausente,reflejo triccipital ausente, reflejo
corneal presente bilateralmente, Babinski, Oppehem, Shafer, Grodon
negativos, sin presencia de clonus.
Sensibilidad: sensibilidad termina y dolorosa presentes.
Coordinacin: disminuida.
Signos menngeos: Kerning y Brudzinki negativos.

Nervios craneales:
Nervio olfatorio: sin alteraciones.
Nervio ptico: agudeza visual conservada, campo visual y fondo de ojo
normales.
Nervios III, IV y VI: pupilas de forma circular, regular, reflejo fotomotor,
consensual y de acomodacin presentes bilateralmente. Movimientos oculares
normales, no nistagmos.
Trigemino: sensibilidad conservada, respuesta adecuada a la estimulacin
sensitiva. Actividad motora conservada, movimientos de masticacin
adecuados.
Facial: simetra facial, actividad motora presente, movimiento de ojos, cejas,
lengua normales.
Auditivo: Weber y Rinne negativos.
Nervios IX y X: presencia de reflejo nauseoso.
Nervios espinal accesorio: simetra de hombros, escapulas, elevacin de
hombros y rotacin de cuello normales.
Nervios hipogloso: fuerza y movimiento de lengua normales.
Funcin de neurona motora superior: comprende palabras, obedece ordenes,
atencin conservada, memoria de fijacin y evocacin conservadas. Resultado
de minimental fue 29 puntos.
IX. PARACLINICOS:
No se proporcionaron los resultados de imagenologia ni laboratorio.
X. IMPRESIN DIAGNOSTICA:
Enfermedad de Parkinson, la paciente presenta temblor en reposo, hipertona
muscular, bradicinesia, parestesia en hemicuerpo derecho, coordinacin
disminuida, facies Parkinsoniana, marcha parkinsoniana, dolor e nivel cervical y
en rodilla derecha, depresin, ansiedad, trastornos del sueo.
XII. PROPUESTA TERAPEUTICA
Que la paciente continue con su tratamiento actual.