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ORIGINALES

Rev. Logop. Fon., Audiol., vol. XVII, n. 4 (259-276), 1997

AFASIA: REVISIN
Por M. Moreno Carretero* y M. J. Moreno Carretero**
* Profesora de Apoyo a la Integracin. Colegio Cristo de la Yedra. Granada. ** Adjunto del Servicio de Neurologa. Hospital do Meixoeiro. Vigo.

INTRODUCCIN

a afasia es una alteracin adquirida de la comprensin y formulacin del lenguaje, causada por una
disfuncin en unas zonas especficas del cerebro,
con la consiguiente perturbacin de los mecanismos que
establecen la correspondencia entre el pensamiento y el
lenguaje. Los pacientes con afasia no pueden convertir de
forma apropiada las secuencias de representaciones mentales no verbales, que constituyen el pensamiento, en los
smbolos y en la organizacin gramatical que configuran
el lenguaje. De forma inversa, la generacin de una imagen interna asociada a una frase oda o leda tambin est
alterada en la afasia (1).
La afasia afecta al lenguaje basado en signos auditivos y
a los que utilizan signos motores-visuales. Puede afectar el
cdigo escrito de cualquier tipo de lenguaje, por ejemplo
los auditivos como el castellano o los basados en ideogramas como muchas lenguas asiticas. Adems, la afasia
puede alterar mltiples aspectos del lenguaje: la sintaxis
(estructura gramatical de las frases), el lxico (conjunto de
palabras con significado) y la morfologa de las palabras
(fonemas y morfemas). Normalmente, en un mismo paciente se suelen afectar varios de los aspectos del lenguaje
anteriormente citados, lo que determina los diferentes tipos
de afasias.
La esencia de la afasia es una alteracin del proceso lingstico, una interrupcin del mecanismo que traduce los
pensamientos en lenguaje. La afasia no es una alteracin
de la percepcin; por ejemplo, la sordera, incluso la causada por dao en el sistema nervioso central, imposibilita
la comprensin del lenguaje por el canal auditivo pero no
afecta la comprensin del lenguaje mediante la visin o el
tacto. La afasia tampoco es un desorden del movimiento;
por ejemplo, la incoordinacin del aparato del habla (disartria) daa la articulacin y distorsiona la normal ejecucin de los fonemas pero deja indemne la formulacin del

lenguaje. Por ltimo, la afasia no es un trastorno del proceso bsico del pensamiento; por ejemplo, el trastorno del
pensamiento que ocurre en la esquizofrenia no es una afasia. Estos pacientes preservan los mecanismos del lenguaje intactos y los utilizan para reproducir todos el proceso
distorsionado del pensamiento que es la base de la enfermedad.
La afasia se puede producir por cualquier enfermedad
que afecte a las reas de los hemisferios cerebrales relacionadas con el lenguaje. La mayora de los casos estn
producidas por accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneoenceflicos, tumores cerebrales o demencias
degenerativas, tales como la enfermedad de Alzheimer.
En casi todos los casos la afasia es una condicin devastadora: no slo altera la comunicacin y el lenguaje interno sino que tambin tiene un efecto profundo sobre la
afectividad del paciente.
Aproximadamente un 90-95% de la poblacin es diestra. Las lesiones que causan afasia se localizan, normalmente, en el hemisferio cerebral izquierdo, que suele ser el
dominante para el lenguaje, tanto en individuos diestros
como zurdos. Algunos individuos diestros carecen de dicha dominancia, por lo que pueden sufrir afasia con lesiones en el hemisferio derecho; ste es un hallazgo raro, que
se presenta en el 1% de los casos, y se conoce como afasia
cruzada. La dominancia cerebral en los individuos ambidiestros o zurdos no est tan definida. Ms de dos tercios
de los individuos zurdos tienen una dominancia izquierda
y muchos de los que tienen dominancia derecha desarrollarn afasia tanto con lesiones del hemisferio izquierdo
como del derecho.
Dado que los diferentes tipos de afasias se producen por
disfunciones cerebrales ms o menos circunscritas, stas
han sido utilizadas como marcadores para localizar lesiones cerebrales y como instrumentos naturales de experimentacin capaces de proveer informacin indirecta de la
neurofisiologa humana.
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ORIGINALES

260
Tabla 1. Clasificaciones de la afasia (2)
Wernicke
Lichtheim

Head
(1926)

Kleist
(1934)

Nielsen
(1948)

Goldstei
N (1948)

Brain
(1962)

Gloning
(1963)

Bay
(1964)

Wepman
(1964)

Luria
(1966)

BVAH
(1971)

Hcaen Albert
(1977)

Cortical
motora

verbal

mudez
para las
palabras

Broca

motora
central

Broca

motora

disartria
cortical

sintctica

eferente
motora

Broca

motora

cortical
sensitiva

sintctica

sordera
para las
palabras

Wernicke

sensitiva de
Wernicke

central

sensorial

sensorial

jergafasia

sensorial

Wernicke

sensorial

central

central

conduccin

sensitiva

aferente
motora

conduccin

conduccin

conduccin

repeticin

aislamiento
del rea del
lenguaje
transcortical
motora

transcortical
mixta

transcortical
motora

transcortical
motora

transcortical
sensitiva

transcortical
sensitiva

amnsica

amnsica

amnsica

nominal

subcortical
motora

anartria

subcortical
motora

motora
perifrica

subcortical
sensitiva

sordera
muda para
las palabras

sensitiva
perifrica

transcortical
sensitiva

nominal
semntica

ecolalia

dinmica

transcortical transcortical
motora
motora

amnsica
acstica

transcortical transcortical
sensitiva
sensitiva

semntica

anmica

amnsica

mudez pura
para las
palabras

afemia

motora pura

sordera pura sordera pura

para las
para las
palabras
palabras

sordera pura sordera pura

para las
para las
palabras
palabras

amnsica

pura

semntica

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Aunque la afasia es una alteracin neurolgica, el neurlogo britnico Kinnear Wilson (2), en 1926, matiz que
la afasia era una alteracin neurolgica especial que requera para su comprensin de distintos puntos de vista: el
anatmico, el fisiolgico y el psicolgico. Actualmente,
otras disciplinas como la lingstica han aportado nuevas
perspectivas al estudio de los trastornos afsicos.
HISTORIA
Las teoras sobre el funcionamiento cerebral se han
abordado histricamente desde dos puntos de vista. Un
grupo, bajo la influencia de la ciencia de la frenologa,
mantiene que las funciones mentales especficas, tales
como el lenguaje, se localizan en reas separadas en el cerebro. Los oponentes a esta teora mantienen que la capacidad mental es producto de una actividad global del cerebro. En 1861, Paul Broca estudia un paciente que haba
quedado mudo, sin lenguaje, y que posteriormente muri. Los estudios post mortem revelaron que exista una lesin frontal grande, por lo que admiti esta evidencia
como un dato favorable a la teora localizacionista (2).
Posteriormente se presentaron nuevos casos de afasia, algunos de los cuales apoyaban la teora localizacionista,
mientras que otros la rebatan. La introduccin de casos
humanos y la utilizacin de la correlacin clnico-patolgica en la investigacin mdica abri nuevas perspectivas
y proporcion el conocimiento bsico de la afasia, realizndose mltiples clasificaciones clnicas (tabla 1).
El mayor avance en la teora localizacionista sigui a la
publicacin de la tesis doctoral de Wernicke, en 1874, que
describa dos tipos de afasia: la motora y la sensitiva; tambin postulaba otros tipos basados en datos clnicos o patolgicos limitados y en un hipottico diagrama sobre la
funcin del lenguaje en el cerebro (2). En los aos siguientes, los estudios de Lichtheim, Charcot, Bastian, Dejerine, Henschen, Kleist y Nielson apoyaron la teora de la
localizacin del lenguaje en diferentes reas del cerebro.
Posteriormente, esta teora recibi grandes crticas e incluso prdida de credibilidad y, actualmente, muchas de las
correlaciones clnico-patolgicas que se realizaron no podran ser aceptadas.
Durante este perodo, muchos investigadores defendieron un punto de vista del lenguaje ms holstico. Entre
ellos destacan John Hughlings Jackson y Sigmund Freud.

La visin holstica de la afasia no alcanz una amplia audiencia hasta el tiempo de Pierre Marie en 1906. Otro debate en Pars, semejante a la discusin de 1861, enfrent a
Dejerine, como ponente de la visin clsica localizacionista, y a Marie. Desde entonces, la influencia de esta teora ha aumentado de forma constante y son muchos los autores que la han apoyado: Head, Pick, Isserlin, Kinnear
Wilson y ms recientemente Weisenburg y McBride, Bay,
Wepman, Schuell y otros, J.R. Brawn y Critchley (2).
A pesar de estas dramticas diferencias, en la mayora
de los estudios sobre la afasia se han realizado observaciones que apoyan ambas teoras; solamente en disquisiciones meramente tericas existe un enfrentamiento claro.
Es ms, un nmero importante de investigadores ligados a
una determinada teora han producido trabajos que apoyan
la contraria, entre los que se encuentran Kurt Goldstein o
Luria. Actualmente, algunos investigadores tienen una
orientacin ms anatmica y clnica, mientras que la de
otros es ms psicolgica y lingstica. Los dos acercamientos son complementarios y no exclusivos.
El inters de la afasia disminuy considerablemente antes e inmediatamente despus de la Segunda Guerra Mundial; sin embargo, el trabajo de muchos investigadores
contemporneos ha cambiado esta situacin, tanto por revivir ideas clsicas localizacionistas como por desarrollar
un acercamiento ms integrado desde el punto de vista
neuropsicolgico (3). Uno de los mayores impulsos vino
de Geschwind que enfatiz la desconexin crtico-cortical como causa de la alteracin del lenguaje. Los italianos
DeRenzi y Vignolo, los franceses Lhermitte y Hecaen, los
rusos encabezados por Luria, los alemanes Leischner,
Bay y Poeck y los americanos Goodglass, Kaplan y Benton han contribuido en el resurgimiento del inters por la
afasia.
La investigacin de la afasia continua, y mientras que
la oposicin entre las dos teoras que se demarcaron en el
debate de Pars en 1861 perduran todava, la neuropsicologa ha conseguido establecer una conexin entre ambas.
Actualmente se considera que funciones complejas como
el lenguaje son el resultado de la actividad sincronizada
dentro de una amplia red neuronal compuesta de muchas
regiones funcionales en el crtex cerebral y ncleos subcorticales y de numerosas vas que interconectan estas regiones de forma recproca. El desarrollo de nuevas tcnicas de neuroimagen tales como la tomografa computarizada, la resonancia magntica o la tomografa de emisin
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ORIGINALES

Figura 1. Esquema del cerebro que muestra las reas clsicas

que intervienen en el lenguaje (las reas 41 y 42 realmente se encuentran en la cisura de Silvio) (4).

de positrones ha permitido una correlacin inmediata entre las observaciones in vivo y la localizacin de la lesin
cerebral, obviando la necesidad de esperar a la autopsia
para realizar tales correlaciones. Head, en 1926, introdujo un nuevo mtodo para el estudio de las afasias: el uso
de series de test repetidos y estandarizados para evaluar
las distintas competencias del lenguaje. Weisenburg y
McBride tomaron posteriormente esta idea y disearon
una batera de test para estudiar las distintas funciones del

Figura 3. Esquema de la cara lateral del cerebro en la que se

muestran las reas de Brodmann (4).

lenguaje en los sujetos afsicos. Actualmente, el uso de

bateras estandarizadas es la mejor herramienta en el estudio de las afasias. El esfuerzo realizado para la rehabilitacin de los enfermos afsicos ha permitido tambin
una nueva y fructfera aproximacin de los terapeutas del
lenguaje tales como Porch, Sarno, Darley, Holland y
Wertz.
NEUROANATOMA DEL LENGUAJE

Figura 2. Esquema de la cara lateral del cerebro en la que se

muestran las cisuras y las circunvoluciones (5).

262

Clsicamente se acepta que existen tres reas principales del lenguaje situadas, en la mayora de las personas, en
el hemisferio cerebral izquierdo (Fig. 1). Dos de dichas
reas son receptivas y una ejecutiva.
Las dos reas receptivas estn ntimamente relacionadas y suelen denominarse rea central del lenguaje. La
que se encarga de la percepcin del lenguaje hablado se
localiza en la porcin posterior del rea 22 y en el giro de
Heschl (reas 41 y 42); el rea de Wernicke comprende la
parte posterior del rea 22 y la unin parietotemporal.
Una segunda rea, encargada de la percepcin de lenguaje escrito, se localiza en la circunvolucin angular (rea
39) (Figs. 1 y 2) en la zona inferior del lbulo parietal, anterior a las reas receptivas visuales. El giro supramargi-

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TCNICAS DE EVALUACIN DE LA AFASIA

De manera global existen tres aproximaciones diferentes a la evaluacin del lenguaje. La primera sera la evaluacin clnica del lenguaje como parte del examen mental del paciente; la segunda, la utilizacin de las bateras
de test estandarizados para las afasias y, finalmente, el estudio experimental que han introducido en los ltimos
aos los psiclogos, los lingistas y los patlogos del lenguaje, entre otros.
Evaluacin clnica
Figura 4. Esquema del fascculo arqueado (6).

nal, localizado entre los centros auditivos y visuales del

lenguaje anteriormente citados, y la regin temporal inferior (rea 37) (Fig. 3), anterior al rea de asociacin visual, pertenecen probablemente a esta zona central del
lenguaje (3 y 4).
La tercera rea, localizada en la zona posterior de la circunvolucin frontal inferior, denominada rea de Broca o
rea 44 de Brodmann, se relaciona con los aspectos motores del habla. En general toda la zona encargada del lenguaje se localiza a nivel perisilviano, es decir en los bordes de la fisura de Silvio (Fig. 1).
Las reas motoras y sensitivas descritas anteriormente
estn interconectadas mediante una rica red de fibras
nerviosas. El fascculo arqueado pasa a travs del istmo
del temporal y rodea la zona posterior de la fisura de Silvio (Fig. 4) (6). Otras conexiones pueden atravesar la
cpsula externa al ncleo lenticular (sustancia blanca
subcortical de la nsula). Adems, existen muchas conexiones cortico-coticales y sistemas de fibras aferentes a
estas zonas perisilvianas, as como eferentes a otras partes del cerebro. Las cortezas receptivas visuales y somatosensoriales estn integradas en el lbulo parietal y las
zonas auditivas en el temporal. Fibras de asociacin cortas unen el rea de Broca con el crtex rolndico inferior,
encargado de inervar el aparato del habla, es decir, los
msculos de los labios, lengua, faringe y laringe. Estas
reas del lenguaje tambin estn conectadas con el estriado y el tlamo y con reas correspondientes del hemisferio contralateral a travs del cuerpo calloso y la comisura anterior (4, 7).

Los tests clnicos utilizados en la evaluacin de la afasia

son los ms antiguos. Es un mtodo que carece de exactitud y que evala funciones bastante groseras del lenguaje
como nominacin, lectura, etc., pero que, sin embargo, se
usa ampliamente en las discusiones de los sndromes afsicos. En general, se realizan correlaciones entre los resultados de estos test y las reas neuroanatmicas del lenguaje involucradas.
Las funciones del lenguaje que se estudian en estos tests
clnicos son:
Lenguaje conversacional
La evaluacin de la afasia comienza, tradicionalmente,
con la descripcin del lenguaje espontneo del paciente,
que los clnicos intentan clasificar como fluente o no
fluente. Esta divisin es recogida ya por Jackson en 1868
y la utiliza Wernike en 1874 (2).
El lenguaje no fluente se caracteriza por emitir menos
de 50 palabras por minuto, requerir un esfuerzo considerable para verbalizar, pobre articulacin, frases cortas (normalmente de una palabra), disprosodia marcada (alteracin del ritmo, timbre e inflexin) y uso preferencial de
sustantivos. La afasia fluente es prcticamente lo opuesto.
Se emiten ms de 100 a 200 palabras por minuto, existe
una produccin fcil del lenguaje con buena articulacin,
la longitud de las frases es normal (media de cinco a ocho
palabras por frase) as como la prosodia, pero existe tendencia a omitir palabras (normalmente las de significado
semntico) y a realizar un nmero excesivo de parafasias
en algunos casos.
Usando los criterios anteriormente sealados, diversos
estudios han demostrado que, exceptuando algunos casos,
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ORIGINALES

las afasias se pueden clasificar en uno de estos dos subtipos y realizar una correlacin anatmica. La afasia parafsica fluente, casi siempre, indica que la lesin est localizada en la zona posterior a la cisura de Rolando mientras
que, con algunas excepciones, la afasia no fluente se asocia con patologa en la zona anterior a este surco (2).
Repeticin
La capacidad para repetir de forma precisa palabras que
presenta el examinador es una funcin del lenguaje que ha
recibido un nfasis insuficiente hasta pocas recientes. La
repeticin comienza con tareas simples tales como repetir
dgitos o palabras de una sola slaba, para continuar con la
repeticin de palabras polislabas, frases complejas, secuencias verbales, etc. Muchos pacientes afsicos muestran una dificultad manifiesta en la repeticin. Lo ms frecuente es que esta alteracin coexista con una alteracin
de la emisin del lenguaje o una comprensin pobre del
lenguaje hablado, pero en algunos casos la dificultad en la
repeticin puede ser lo ms caracterstico. Por otro lado,
algunos pacientes afsicos presentan una capacidad de repeticin normal a pesar de presentar una emisin o una
comprensin muy pobre del lenguaje.
En la afasia, tanto la capacidad normal de repeticin
como su alteracin tienen una correlacin anatmica importante. Los individuos con problemas serios en la repeticin tienen una patologa que afecta a la regin peripelsiviana, ya sea en la zona postero-superior del lbulo temporal (rea de Wernicke), en la porcin postero-inferior
frontal (rea de Broca) o en la regin superior perisilviana
localizada entre estas dos reas (fascculo arqueado, giro
supramarginal y oprculo parietal). Cuando un afsico tiene preservada la capacidad para repetir (algunas. veces es
la nica funcin del lenguaje que permanece intacta) el
rea perisilviana est indemne. En estos casos la patologa
afecta al crtex que rodea a la regin perisilviana (las zonas frontera entre la arteria cerebral media y la arteria cerebral anterior o posterior) o en las regiones subcorticales.
Una tendencia exagerada para repetir lo que dice el examinador (ecolalia) con frecuencia indica patologa a nivel
de estas zonas frontera (2).
Comprensin del lenguaje hablado
La comprensin es difcil de evaluar. Tanto la evaluacin
clnica como los tests estandarizados que evalan la com264

prensin del lenguaje suelen ser inadecuados y obtienen resultados contradictorios. Un mtodo clsico para probar la
comprensin es evaluar la capacidad del paciente para ejecutar rdenes verbales complejas. Hay que tener en cuenta,
sin embargo, que el fallo en dicha realizacin no indica, necesariamente, una alteracin de la comprensin. La apraxia
(la incapacidad para desarrollar actividades motoras solicitadas de forma verbal) y la dificultad en retener secuencias
pueden interferir. Para obviar este problema, un segundo
mtodo utiliza tests basados en preguntas s/no que requieren menos actividad motora. Desafortunadamente algunos
afsicos no pueden manejar el s y el no y producen respuestas incomprensibles, perseverantes o una combinacin
de respuestas. El examinador no puede con certeza saber si
estas respuestas son correctas o equivocadas. Otro tercer
mtodo solicita que el paciente seale objetos en la habitacin o en conjuntos que muestra el examinador. Si el paciente puede realizar esta tarea los requerimientos que se le
hacen al paciente son cada vez ms complejos, ofreciendo
descripciones funcionales y vagas de objetos especficos.
Incluso la simple tarea de sealar no puede ser realizada de
forma adecuada por algunos individuos aprxicos, por lo
que este test tambin falla a la hora de reflejar la verdadera
capacidad de comprensin del lenguaje.
La comprensin no es un fenmeno del todo o nada.
Muchos pacientes afsicos comprenden palabras usadas
normalmente pero no pueden comprender palabras que se
utilizan con menor frecuencia. Otros afsicos comprenden
nombres reales y concretos pero no son capaces de comprender estructuras sintcticas relacionases, tales como
preposiciones, posesivos, etc. Algunos afsicos pueden
comprender la informacin que se ofrece de forma seriada. Casi nunca es correcto definir de forma tajante que la
comprensin est presente o ausente. Muchos afsicos
comprenden algo del lenguaje y casi todos tienen, al menos, cierto grado de deficiencia. Las alteraciones en la
comprensin deberan de ser descritas tanto en trminos
cualitativos como cuantitativos (2).
Nominacin
Casi sin excepcin, todo afsico tiene cierta dificultad
en encontrar la palabra adecuada, alteracin denominada
anomia, pero su grado y circunstancia varan de forma
considerable. Evaluar esta dificultad es comparativamente
fcil; se muestran al paciente objetos, partes de objetos,

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partes del cuerpo, colores, figuras geomtricas y acciones

y se le pregunta por su nombre. El fallo para emitir el
nombre correcto indica un defecto para encontrar la palabra adecuada. Muchos examinadores, si el paciente falla,
ofrecen una clave como el fonema inicial de la palabra
(apunte fonmico) o un apunte contextual (2).
En algunas alteraciones no afsicas, incluidas las demencias o los estados confusionales, se objetivan problemas de nominacin, por lo que la dificultad para encontrar
palabras no implica automticamente una afasia.
Lectura
La alteracin en la capacidad de leer se denomina alexia. La lectura es fcil de evaluar y solamente se necesitan
test especficos cuando se quieren cuantificar los resultados. Una forma de comenzar es ofrecer al paciente nombres de partes del cuerpo u objetos de la habitacin para
que el paciente los identifique. En un nivel ms superior se
muestran frases compuestas con palabras ms o menos comunes o frases que requieren palabras relacionales para su
la interpretacin. En ltimo trmino se pedira al paciente
la comprensin de un peridico o una revista. El fallo ms
comn a la hora de evaluar la capacidad lectora es equiparar la capacidad para leer en alto con la capacidad de comprender lo escrito. Muchos pacientes afsicos con problemas para emitir el lenguaje no pueden leer en alto pero
pueden comprender el material escrito de forma adecuada.
Por otro lado, algunos pacientes, particularmente los que
padecen la enfermedad de Alzheimer, pueden leer oraciones en alto pero no comprender ese material. La capacidad
para comprender el lenguaje escrito debe estar alterada si
se quiere diagnosticar una alexia (2).
Escritura
Casi todos los afsicos sufren algn grado de agrafia. La
capacidad de firmar su propio nombre puede estar preservada a pesar de alteraciones severas en la escritura. Los
test para demostrar la capacidad de escritura deben incluir
palabras dictadas u oraciones consecutivas producidas
mediante rdenes (2).
Tests formales de la afasia
En los ltimos veinticinco aos se han desarrollado muchos tests formales para la afasia, estandarizados en ma-

yor o menor grado. Casi todos los pacientes afsicos que

entran en un programa formal de rehabilitacin son evaluados mediante este tipo de test.
Uno de los primeros test que se disearon, actualmente
en uso en algn cetro de tratamiento, es el Eisensons Examining for Aphasia. Este test es de una longitud media y
est dividido en dos secciones: la expresiva y la receptiva.
Muchas tcnicas para la evaluacin del lenguaje formal
que utilizan otros tests fueron primero ampliamente usadas en el Test de Eisenson.
En los aos sesenta se hicieron populares dos test ms
largos y minuciosos y formulados de forma ms racional:
el Modalities Test for Aphasia, de Wepman y el Minnesota Test for the Differencial Diagnosis of Aphasia, de
Schuell. El Test de Schuell es una evaluacin extensiva de
las funciones del lenguaje, que divide a los pacientes afsicos en cinco tipos basados en el pronstico de la recuperacin del lenguaje. El Test completo es muy largo y algo
difcil de presentar, pero aporta una informacin considerable. El Test de Wepman, por otro lado, fue designado
mediante parmetros psicolgicos, marcando las variaciones en estmulos y respuestas. Aunque el Test de Schuell
fue diseado por un terapeuta para guiar la terapia del lenguaje y el de Wepman fue diseado por un psiclogo para
demostrar las caractersticas psicolgicas, los hallazgos
que se obtienen en el Test de Wepman aportan una ayuda
considerable a la terapia de la afasia, planificando el programa del lenguaje, y viceversa.
El Porch Index of Communicative Ability (PICA) es relativamente corto (se tarda una hora aproximadamente en
pasarlo), es fcilmente reproducible y tiene buena fiabilidad. El PICA ofrece una informacin excelente cuantitativa pero, de forma comparativa, una baja informacin cualitativa. La terapia dirigida directamente hacia tareas del
PICA pueden mejorar la puntuacin sin alterar de forma
significativa el uso funcional del lenguaje. Cuando se evita este sesgo, el PICA tiene un lugar importante entre los
actuales mtodos de evaluacin.
El Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) de
Goodglass y Kaplan, que ha sido adaptado al castellano
por Snchez Bernardos y Garca Albea, proporciona una
amplia evaluacin de mltiples aspectos del lenguaje,
comprendiendo subtest de comprensin verbal, nominacin, repeticin, escritura y lectura, as como de otras tareas
menos propositivas como secuencias automticas, ritmo,
recitacin, canto, etc. El Boston es especialmente til para
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identificar aspectos del lenguaje indemnes que puedan

formar la base del programa de tratamiento, pero su gran
inconveniente es su extensin, precisando al menos tres
horas su aplicacin. El resultado puede ser difcil de interpretar porque requiere la comprensin o el conocimiento
del sistema para clasificar las afasias usado en el Boston
Veterans Administration Hospital Aphasia Research Center. Un test ms corto, basado en el BDAE, es el Western
Aphasia Battery (WAB), Kertesz y Poole en 1975, esta batera ha sido adaptada al castellano por el Servicio de Neurologa del Hospital La Fe de Valencia. La gran ventaja
que conlleva es la facilidad y rapidez de su aplicacin,
permitiendo una clasificacin y una evaluacin de la severidad de las afasias tras evaluar cuatro aspectos distintos
del lenguaje (comprensin verbal, habla espontnea, repeticin y nominacin). Un test similar, tambin usado en
bastantes centros, es el Neurosensory Center Test for Aphasia (NSCTA) diseado por Spreen y Benton en 1969.
Este test proporciona valores normales excelentes (percentiles) para cada subtest del NSCTA, por lo que cada
funcin del lenguaje puede ser puntuada como un todo o
de forma global. El BDAE, el WAB y el NSCTA son mejores que los test previos para objetivos diagnsticos y
como armas de investigacin pero hasta ahora no han probado ser superiores para los programas de rehabilitacin
en la terapia de la afasia.
Otro test de creacin en nuestro pas, el Test de Afasia de
Pea Casanova, forma parte del PIEN-Barcelona 90 (Plan
Integrado de Evaluacin Neuropsicolgica). Se basa en
gran medida en los mismos principios que el Boston y el
Western, tomando en muchas ocasiones elementos de stos e incorporando por otro lado otros propios bastante
originales y tiles como es la introduccin de tareas con
logotomos.
Finalmente, algunos test han sido diseados para medir
la capacidad de los enfermos afsicos para comunicarse
ms que para probar algunas disfunciones especficas del
lenguaje. El test original, ampliamente usado, es el Functional Communication Profile (FCP) diseado por TaylorSarno en 1965. Aunque no est estandarizado, el FCP es
til para juzgar de forma cualitativa cambios en la comunicacin. Las observaciones son fcilmente clasificadas,
incluso por un personal no entrenado; sin embargo, las
evaluaciones formales han demostrado una buena fiabilidad entre distintos observadores. Una evaluacin mas
completa de la capacidad comunicativa es el Communica266

Tabla 2. Clasificacin de los sndromes afsicos segn el Aphasia Research Center of the Boston Veterans Administration Hospital (2).
A) Afasia con repeticin anormal
Afasia de Broca.
Afasia de Wernicke.
Afasia de conduccin.
Afasia global.
B) Afasia con repeticin normal
Afasia transcortical mixta.
Afasia transcortical motora.
Afasia transcortical sensitiva.
Afasia anmica.
C) Alteraciones de modalidades aisladas del lenguaje
Afemia.
Sordera pura para las palabras.
Alexia sin agrafia.
D) Afasia subcortical

tive Abilities in Daily Living (CADL), diseado por Holland y cols. en 1980. El CADL es siendo usado cada vez
ms como indicador de la capacidad de los enfermos afsicos para hacer frente a los problemas reales del mundo.
El cambio ms significativo en el estudio y evaluacin
de las afasias, durante las pasadas dcadas, ha sido la introduccin de tcnicas de experimentacin psicolgicas.
Desde el trabajo de Weinsenburg y McBride, en la dcada
de los treinta, el uso de tcnicas de evaluacin psicolgica
se ha difundido en la investigacin del lenguaje. Un nmero de destacados investigadores en este campo, tales
como Luria, Hcaen y Zangwill y sus colaboradores,
avanzaron en el conocimiento del lenguaje a travs de estudios psicolgicos formales de las alteraciones del lenguaje. DeRenzi y Vignolo, italianos, introducen el Token
Test en 1962, considerado una prueba excelente para evaluar mnimas dificultades en la comprensin. En Amrica,
los lderes en los estudios neuropsicolgicos del lenguaje
incluyen a Benton, Teuber y Goodglass, cuyas investigaciones se caracterizan por ser cuidadosas y reproducibles.
Siguiendo los estudios psicolgicos iniciales sobre el lenguaje, la afasia fue investigada por lingistas o psiclogos
que han sido entrenados en lingstica y pueden combinar
las teoras lingsticas con los diseos cientficos de la

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Tabla 3. Caractersticas del lenguaje en los distintos subtipos de afasia (2).

Tipos de afasia

Leng. espontneo

Parafasia

Comprensin

Repeticin

Nominacin

buena
pobre

pobre
pobre

pobre
pobre

buena

pobre

pobre

pobre
pobre

pobre
buena
(ecolalia)
buena
(ecolalia)
buena
(ecolalia)
buena
buena

pobre
pobre

Afasia de Broca
Afasia de Wernicke

no fluente
fluente

Afasia de conduccin

fluente

Global
Transcortical mixta

no fluente
no fluente

infrecuente
frecuente
(verbales)
infrecuente
(literales)
variable
infrecuente

Transcortical motora

no fluente

infrecuente

buena

Transcortical sensitiva

fluente

frecuente

pobre

Anmica
Afasia subcortical

fluente
fluente o no

ausente
frecuente

buena
variable

psicologa experimental. Algunos psicolingistas se han

especializado en los problemas fonolgicos, otros en problemas sintcticos o gramaticales, incluso otros en alteraciones semnticas. La mayora de los primeros trabajos se
centraron en el lenguaje normal y solamente hasta pocas
recientes estos especialistas han descubierto la riqueza de
informacin que puede obtenerse de la afasia. Muchos estudios psicolingsticos prueban ahora el lenguaje normal
mediante el estudio del lenguaje afsico. El potencial para
el entendimiento recproco es obvio (1, 2, 8).
CLASIFICACIN DE LA AFASIA
Existen mltiples clasificaciones de la afasia, debido a
que los diferentes investigadores que se han dedicado a su
estudio, han propuesto distintos tipos de afasias en funcin de la teora y mtodos empleados (tabla 1). Probablemente, estas clasificaciones de la afasia, ms que otros
factores, es lo que dificulta su estudio a la mayora de los
estudiantes. El mismo trmino, por ejemplo, puede ser
usado en dos clasificaciones para referirse a dos tipos diferentes de alteracin del lenguaje. Actualmente, el grado
de confusin ha aumentado ya que lingistas, psiclogos,
etc., han introducido clasificaciones que expresan sus tr-

pobre
pobre
pobre
variable

minos especializados. Para un mejor entendimiento de la

afasia es casi imprescindible un estudio muy detallado de
las distintas clasificaciones.
Uno de los problemas ms constantes ha sido el intento
de describir la afasia como una simple dicotoma. Probablemente, la ms usada es la divisin expresin-comprensin de Weisenburg y McBride (2). La mayora de las afasias tienen alteraciones en la expresin y, de forma inversa,
la afasia puramente expresiva, sin problemas de compresin, es muy infrecuente. La dicotoma expresin-comprensin es inadecuada para la utilizacin de clasificaciones clnicas.
Otra dicotoma normalmente usada es la divisin motora-sensitiva que sugiri Wernicke y que intenta ligar el
problema del lenguaje a la locacin cortical. La mayora
de las actividades sensitivas se llevaran a cabo en el crtex posterior y la mayora de las actividades motoras estaran controladas por las regiones frontales o anteriores.
As la divisin de la afasia en dos tipos: anterior-motora y
posterior-sensitiva puede sugerir alguna utilidad, pero
produce una impresin falsa de simplicidad. La visin
ms integradora fue la que preconiz Marie, quien sugiri
que haba slo un tipo de afasia, la afasia sensitiva que originalmente describi Wernicke. Desde este punto de vista
hay una nica alteracin de la funcin del lenguaje con va267

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ORIGINALES

riaciones en las caractersticas clnicas que dependeran de

la afectacin de otras funciones motoras y sensitivas, que
se localizaran alrededor.
La visin holstica que propona Marie probablemente
alcanz su cnit en los estudios de Schuell y otros, quienes
tambin sugirieron la existencia de una sola afasia. El
lingista Jakobson refut esta visin y estudios neuropsicolgicos posteriores han tendido a enfatizar, no a minimizar, la diversidad de las alteraciones del lenguaje denominadas bajo el trmino afasia.
Ms all de toda confusin, tal como apunta Davis Howes (2), existe, entre todos los estudiosos de este campo,
un consenso en los aspectos ms relevantes. Los mismos
grupos de caractersticas clnicas aparece en la mayora de
las clasificaciones y el nmero de combinaciones de las
diferentes caractersticas clnicas publicadas es limitado.
Si nos centramos en el conjunto de sntomas (sndrome)
para cada variedad de afasia en una clasificacin dada y si
podemos anotar, cuando est a nuestra disposicin, la localizacin patolgica que se sugiere para dicha alteracin,
podemos realizar una correlacin entre las diferentes clasificaciones de la afasia (tabla 1),
A continuacin se detallan los tipos de afasia que se utilizan con mayor frecuencia en la actualidad (tablas 2 y 3)
Afasia de Broca
Los pacientes con esta alteracin tienen una prdida
drstica o muy importante de la fluencia del lenguaje. Clnicamente, el paciente tiene un lenguaje no fluente es decir, su habla es lenta y muy laboriosa, hay pausas entre las
palabras y falta la modulacin meldica que caracteriza el
lenguaje normal. Sin embargo, el paciente puede comunicarse de forma verbal con xito considerable. Las palabras
tienden a ser inteligibles y su seleccin es con frecuencia
correcta, especialmente con respecto a los nombres y verbos de accin (las palabras gramaticales tales como conjunciones, preposiciones y pronombres se seleccionan de
forma ms inadecuada). Posee relativamente intacta la
comprensin aunque nunca llega a ser completa del todo;
sin embargo, tiene serios problemas en la repeticin: el paciente comprende el significado de la frase pero es incapaz
de repetirla. La nominacin es normalmente pobre pero se
puede ayudar con apuntes contextuales o fonticos. La
comprensin de la lectura puede estar intacta pero con frecuencia est alterada. El paciente tiene dificultad para leer
268

en voz alta y la escritura muestra una combinacin de

anormalidades mecnicas y afsicas.
Lo ms caracterstico de la afasia de Broca es el agramatismo, un defecto caracterizado por la incapacidad de
organizar palabras de tal forma que las oraciones sigan las
reglas gramaticales y por el uso inapropiado o ausencia de
los morfemas gramaticales (conjunciones, preposiciones,
verbos auxiliares o los sufijos). El agramatismo conlleva
una pronunciacin telegrfica en la que el orden de las palabras puede estar alterado y en la que se evitan los verbos
auxiliares. Curiosamente, alguna de las dificultades que se
observan en la produccin del lenguaje tambin se encuentran en la comprensin del mismo. Los pacientes con
afasia de Broca tienen dificultad en reconocer el significado de las frases en pasiva reversibles mientras que no tienen dificultad en comprender el significado correcto de las
frases pasivas no reversibles o de oraciones activas (1).
Los pacientes con afasia de Broca distorsionan la produccin de los fonemas y omiten o aaden caractersticas
fonticas que no pertenecen a una articulacin apropiada
de dichos fonemas. Esto es conocido como desintegracin
fontica y ha sido observada en pacientes sin afasia que
tienen lesiones parciales en el rea de Broca. Los pacientes con afasia de Broca tambin tienen dificultad discriminativa entre fonemas que se relacionan de forma estrecha,
tales como la /p/ y la /b/, aunque su habilidad para reconocer los morfemas no est afectada.
Adems de las alteraciones caractersticas del lenguaje,
la mayora de los pacientes con afasia de Broca presentan
una hemiplejia derecha, pueden tener algn grado de prdida sensitiva o hemianopsia y una apraxia ideomotora
que afecta al hemicuerpo izquierdo.
Los individuos con los sntomas clnicos de la afasia de
Broca caractersticamente tienen una patologa que afecta
no slo al rea de Broca sino tambin a los aspectos externos de las reas 6, 8, 9, 10 y 46 de Brodmann y a la sustancia blanca subyacente y ganglios de la base (8).
Cuando el dao est restringido al rea de Broca o a zonas subyacentes de la sustancia blanca causa una alteracin del habla que es conocida como afemia, mudez pura
para las palabras o anartria (10, 11). El paciente con esta
alteracin se queda de forma aguda mudo. Mientras se recupera, aparece una hipofona muy severa que gradualmente va mejorando. El lenguaje, tanto desde el punto de
vista gramatical como sintctico, es correcto. La comprensin del lenguaje hablado, la capacidad para leer o escribir

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son normales. En ningn momento, el lenguaje verbal o el

escrito muestra signos de agramatismo o anomia. Esta alteracin, por lo tanto, solamente afecta al lenguaje hablado y no es realmente una afasia. Sin embargo, su semejanza con algunas variedades de afasia obligan a considerarla
dentro del diagnstico diferencial de las afasias. Con patologas en otras localizaciones se pueden encontrar sndromes prcticamente similares al descrito; la afectacin aguda del rea motora suplementaria o de reas subcorticales
produce mutismo seguido de un lenguaje hipofnico, pero
gramaticalmente correcto. En estas alteraciones, sin embargo, existen contaminaciones parafsicas que no se objetivan en el sndrome de la afemia. Normalmente, la recuperacin de la afemia deja al paciente con un lenguaje
disprosdico que ha sido denominado por algunos autores
el sndrome del acento extranjero.
Afasia de Wernicke
La afasia de Wernicke difiere de forma significativa de
la afasia de Broca. El lenguaje es fluente es decir, se realiza sin esfuerzo, es meldico, est bien estructurado y se
produce con una rapidez normal, incluso mayor. El contenido del lenguaje suele ser ininteligible (jergafasia) porque casi siempre est contaminado con parafasias. Los pacientes con afasia de Wernicke no tienen dificultad para
producir sonidos individuales pero con frecuencia cambian su orden y pueden aadirlos o sustraerlos, de forma
que el plan fonmico de una palabra queda totalmente distorsionado, error que se denomina parafasia fonmica o
literal; si se realizan sustituciones semnticas estamos
ante las parafasias verbales o semnticas. Cuando se
cambian con frecuencia los fonemas, la palabra llega a ser
ininteligible y constituye lo que se denomina un neologismo. Sin embargo, la caracterstica ms importante que se
encuentra en la afasia de Wernicke es una alteracin muy
importante de la comprensin y de la capacidad de repeticin. La capacidad para repetir y comprender son paralelas por lo que la comprensin de unas cuantas palabras es
probable que se acompae de un nivel similar de repeticin. Aunque una lesin en el rea de Wernicke altera la
comprensin auditiva, esta rea no es el centro de la comprensin auditiva. Ms bien es un procesador de los sonidos del lenguaje que permite a los sonidos ser reconocidos
como palabras y ser usados subsecuentemente para evocar
significados conceptuales. As, la comprensin auditiva

ocurre ms tarde en la cadena de eventos que se inician en

el rea de Wernicke y slo cuando el concepto se ha asociado con una palabra grabada es seleccionado. Este proceso complejo involucra numerosas reas corticales del
cerebro.
La capacidad de nominacin est totalmente alterada en
la afasia de Wernicke y, en contraste con la de Broca, las
claves o pistas raramente ayudan. La lectura es anormal y
en general paralela a la alteracin de la comprensin del
lenguaje auditivo. Algunos investigadores describen dos
variedades de la afasia de Wernicke (2); una, en la cual la
comprensin de la lectura est ms alterada que la comprensin del lenguaje hablado (ceguera para las palabras) y otra, en la que se produce el fenmeno inverso
(sordera para las palabras). Si la capacidad para leer est
relativamente intacta y existe un dficit muy severo para
la comprensin del lenguaje oral, se utiliza el trmino sordera pura para las palabras. El paciente tiene una audicin rigurosamente normal que se puede demostrar mediante la identificacin de sonidos no verbales. El lenguaje verbal que emite es normal aunque suelen existir
parafasias en la fase aguda. En casos de larga evolucin
puede observarse una emisin del lenguaje verbal prcticamente normal, con ausencia de la comprensin del lenguaje hablado. Los pacientes no pueden repetir el lenguaje hablado pero son capaces de leer sin dificultad y de escribir de forma adecuada.
La capacidad para escribir se encuentra normalmente
comprometida en la afasia de Wernicke y con frecuencia
consiste en una combinacin de letras reales, con apariencia de palabras, que no tienen ningn tipo de significado.
Al contrario que los pacientes con afasia de Broca, los pacientes con afasia de Wernicke no suelen tener alteraciones neurolgicas aparentes. Con frecuencia, los sujetos
con dficit de la comprensin, jergafasia y que no presentan defectos neurolgicos visibles, suelen ser confundidos
con enfermos psiquitricos y se obvia una etiologa neurolgica. Los pacientes con afasia de Broca tambin tienen
riesgo de ser mal diagnosticados, incluso en los servicios
mentales de salud.
Los individuos con afasia de Wernicke severa y los que
tienen una personalidad paranoica premrbida pueden
volverse muy ansiosos y agitados e, incluso, experimentar
ideas paranoides, quiz por su incapacidad para comprender lo que otras personas dicen. Curiosamente, la depresin no es comn en estos pacientes, mientras que los pa269

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ORIGINALES

cientes con afasia de Broca, que son conscientes de su defecto, s suelen padecerla.
En la mayora de los casos de la afasia de Wernicke la
patologa se encuentra en el lbulo temporal dominante,
particularmente en el crtex asociativo auditivo localizado
en la zona posterosuperior de la primera circunvolucin
del lbulo temporal, lo que se denomina rea de Wernicke.
En los casos en que la sordera para las palabras domina sobre las alteraciones en la lectura, la patologa se encuentra
en la zona ms profunda de la primera circunvolucin
temporal, afectando las fibras que alcanzan la corteza auditiva primaria (12). Por otro lado, cuando predomina la
ceguera para las palabras, la patologa probablemente es
ms posterior, involucrando la porcin del giro angular as
como el lbulo temporal dominante.

la, o en la corteza auditiva primaria izquierda, reas 41 y

42, la nsula y la substancia blanca subyacente. En las dos
variantes descritas la mayor parte del rea 22 est indemne. No hay evidencia de que la afasia de conduccin pueda ser causada por una desconexin pura de la sustancia
blanca como propuso Wernicke (1) aunque el dao compromete la sustancia blanca y destruye las proyecciones
que unen los lbulos temporal, parietal y frontal. Este sistema de conexin, a su paso por debajo del giro angular y
supramarginal, constituye el fascculo arqueado. El dao
de este fascculo se relacion, inicialmente, con la afasia
de conduccin, y parece ser parte de una red necesaria
para ensamblar morfemas en fonemas, una operacin imprescindible para la vocalizacin o expresin interna de
las palabras (1).

Afasia de conduccin

Afasia global

Aunque en el pasado fue puesto en duda, este subtipo de

afasia est actualmente bien caracterizado y ampliamente
reconocido (8, 13). Los pacientes con afasia de conduccin presentan una comprensin relativamente normal del
lenguaje hablado, emiten un lenguaje fluente parafsico
inteligible y tienen una alteracin muy severa de la repeticin. La mayora de los individuos con afasia de conduccin tienen dificultad en la nominacin, al menos parcialmente, basada en la contaminacin de nombres correctos
con fonemas incorrectos, produciendo parafasias literales,
o en la sustitucin de una palabra totalmente irreconocible, lo que se denomina neologismo. As, la afasia de conduccin comparte con la afasia de Broca y de Wernicke la
incapacidad para repetir, la alteracin para reunir fonemas
y nominar, pero se distingue de ellas porque est preservada la produccin del lenguaje y la comprensin auditiva.
Clsicamente, los individuos con afasia de conduccin
leen en voz alta pobremente debido a la contaminacin
con las parafasias, pero pueden comprender el material escrito. Los problemas con la escritura son comunes pero
comparativamente ms moderados; normalmente, se produce la insercin de letras incorrectas o de letras y palabras al revs en una frase.
Excepto la paresia de la hemicara derecha, los signos
motores estn normalmente ausentes.
Esta entidad se relaciona con lesiones en el rea 40 del
hemisferio cerebral izquierdo (giro supramarginal), con o
sin afectacin de la sustancia blanca subyacente a la nsu-

Los pacientes con afasia global tienen una prdida casi

completa de la capacidad para comprender y formular el
lenguaje. Este tipo de afasia combina las caractersticas de
las afasias de Broca y Wernicke. El lenguaje deliberado,
conocido como habla proposicional, se reduce a unas pocas palabras o sentencias. Las mismas palabras pueden ser
usadas de forma repetida, ya sea de forma apropiada o no,
en el intento vano de comunicar una idea. Sin embargo, el
lenguaje automtico, el no deliberado, est preservado: rutinas automticas del lenguaje tales como contar o recitar
los das de la semana, normalmente, estn intactos, as
como la habilidad para canturrear, tararear melodas
aprendidas previamente o cantar. La comprensin auditiva
est limitada a un pequeo nmero de nombres, verbos y
expresiones idiomticas. No hay reconocimiento de las
palabras gramaticales o de las sentencias muy elaboradas
desde el punto de vista gramatical.
La afasia global normalmente se acompaa de hemiplejia derecha. La presencia o ausencia de hemiplejia es un
dato importante para localizar el dao cerebral. Cuando la
hemiplejia est presente (afasia global clsica) la lesin se
localiza en la zona anterior del lenguaje (al igual que en la
afasia de Broca), toda la regin de los ganglios basases, la
nsula y la corteza auditiva (al igual que en la afasia de
conduccin) y en la regin posterior del lenguaje (al igual
que en la afasia de Wernicke). Este tipo de lesiones slo
pueden ser causadas por un gran infarto en la regin que
irriga la arteria cerebral media (8). Los pacientes con afa-

270

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sia global que tienen tales lesiones presentan una afasia

severa desde el principio y normalmente experimentan
poca mejora de su afasia o del defecto motor. Cuando un
paciente con afasia global no tiene hemiplejia (afasia global sin hemiplejia) la lesin puede localizarse en dos zonas diferentes: en la regin frontal y en la temporoparietal.
La presencia de estas lesiones dobles sugiere la posibilidad de un ictus emblico o de metstasis cerebrales y deja
indemne una amplia rea motora, sensitiva y de estructuras relacionadas con el lenguaje (14).
Otro grupo de pacientes con afasia global tienen dao en
lbulo frontal del hemisferio dominante con extensin a la
nsula y ganglios basales pero las regiones temporales y
parietales estn intactas. En el estadio crnico, la mayora
de estos pacientes presentan una afasia de Broca severa
ms que una afasia global (8).
Afasia transcortical mixta
La caracterstica principal de la afasia transcortical mixta, o sndrome del aislamiento del rea del lenguaje, es la
capacidad para repetir el lenguaje hablado a pesar de una
afasia importante. El ejemplo ms dramtico es la afasia
transcortical mixta, que es una afasia no fluente (de hecho
el paciente no habla a no ser que se le hable) con defectos
de comprensin, anomia, alexia y agrafia en la que la capacidad para repetir est preservada. Caractersticas tpicas de esta afasia son la ecolalia (tendencia a repetir lo que
acaba de decir el examinador) y una marcada habilidad
para completar oraciones.
Geschwind et al publican en 1968 un caso de afasia
transcortical mixta en la que la lesin se situaba en una
zona perifrica al rea de Broca, Wernicke y la sustancia
blanca que conecta ambas reas, sin afectar a las mismas.
La etiologa ms frecuente es la oclusin de la arteria cartida producindose un dficit de irrigacin en todo el tejido distal tributario de la arteria cerebral media. Este sndrome tambin ha sido publicado despus de episodios hipxicos o de edema cerebral severo (2).
Afasia motora transcortical
Ms frecuente que la anterior, en la afasia transcortical
motora predominan las alteraciones motoras. El lenguaje
es no fluente, si bien los pacientes presentan ecolalia. La
comprensin est relativamente bien preservada y la re-

peticin es excelente. Muchos sujetos tienen dificultad en

la nominacin pero aceptan y se benefician de claves. La
comprensin de la lectura est preservada pero la escritura es casi siempre anormal. Estos casos se asemejan a la
afasia de Broca excepto por la buena capacidad para repetir.
La patologa en la afasia transcortical motora se localiza
en el lbulo frontal dominante, principalmente en la zona
superior y anterior al rea de Broca (15). La etiologa puede ser vascular (oclusin de alguna rama de la arteria cerebral media), traumatismos o un tumor cerebral.
Afasia transcortical sensitiva
Una variedad menos reconocida de afasia con repeticin
intacta afecta, de forma preferente, a las modalidades sensitivas. La descripcin clsica de la afasia transcortical
sensitiva incluye un lenguaje fluente, con repeticin frecuente de lo que ha dicho el examinador (ecolalia), con
material verbal no relacionado de forma adicional y, muy
ocasionalmente, contaminado por parafasias semnticas.
El lenguaje es un conjunto de palabras reales que no tienen
apenas relacin entre ellas o con los tpicos de la conversacin. La comprensin del lenguaje hablado est muy limitada y existen tambin problemas tanto en la escritura
como en la lectura. Este tipo de afasia no es comunmente
diagnosticada; de nuevo, se suele interpretar como una
evidencia de psicosis.
Kertesz et al (16) publicaron los hallazgos de la TAC
de doce individuos con afasia transcortical sensitiva y
sugirieron que la lesin se localizara en la zona posterior
de la unin parieto-occipital. El dao afectara a las cortezas temporal y parietal en la proximidad del rea de
Wernicke (8).
Afasia anmica
La anomia es la incapacidad para recuperar, y por lo tanto para generar una palabra, en general con significado, no
gramatical, en el lenguaje espontneo. La anomia es muy
comn y suele seguir a cualquier tipo de recuperacin de
los diferentes trastornos afsicos, en los que con frecuencia existe de forma residual una cierta dificultad para encontrar la palabra apropiada. Existe poco consenso sobre
cul de estas variaciones merece el ttulo de afasia anmica (nominal o amnsica). Sin embargo, ciertas caracters271

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ORIGINALES

ticas del lenguaje son tpicas del diagnstico de dicho tipo

de afasia: un lenguaje fluente con pocas o ninguna parafasia, una capacidad normal para comprender el lenguaje
hablado y una excelente capacidad para repetir palabras,
junto con un dficit notable en encontrar o generar la palabra adecuada en el lenguaje espontneo. Los problemas de
nominacin pueden ser aparentes en la evaluacin del lenguaje conversacional, producindose lo que se denomina
lenguaje vaco. Un lenguaje vaco se caracteriza por mltiples pausas donde se necesitaran palabras con significado semntico. El paciente, entonces, trata de sustituir la
palabra perdida y utiliza circunloquios. Pueden producirse
sustituciones incorrectas y parafasias semnticas, pero las
parafasias literales y los neologismos no son caractersticos de la afasia anmica pura. Aunque no necesariamente,
la lectura y la escritura estn con frecuencia alteradas. De
hecho, la combinacin de alexia con agrafia, afasia anmica y el sndrome de Gerstmann es comn y sugiere patologa a nivel del giro angular dominante. La anomia aislada no necesariamente indica patologa a nivel del giro
angular. Clsicamente, se ha aceptado que lesiones localizadas en cualquier rea del lenguaje, o en parte del hemisferio no dominante, pueden causar problemas para encontrar la palabra adecuada. Sin embargo, recientemente
se ha objetivado que lesiones en la corteza temporal anterior, en las reas 21, 20 y 38 daan de forma severa la capacidad de recuperar, de encontrar, palabras, dejando intactas otras funciones del lenguaje. En otras palabras, tales lesiones causan un defecto puro de nominacin (1).
Este hallazgo es especialmente importante por su especificidad lingstica. Cuando el dao est confinado al polo
temporal izquierdo, rea 38, los pacientes tienen un defecto en la capacidad para recuperar nombres propios
(nombres de lugares y personas) pero no para nombres
comunes (nombres de objetos no nicos) (17). Cuando las
lesiones se localizan en la corteza de las reas 20 y 21 del
hemisferio izquierdo, el defecto afecta tanto a la capacidad para recuperar nombres propios y comunes. Los estudios han demostrado que la capacidad para recuperar otro
tipo de palabras tales como verbos, adjetivos y palabras
gramaticales no est comprometida (1). De esta forma, los
hallazgos citados indican que la corteza temporal izquierda anterior contiene un sistema neuronal que es la llave de
acceso a las palabras que se refieren a objetos, lugares o
personas, pero no a las palabras que se refieren a la cualidad de stas o a la accin o a su relacin. Estos hallazgos
272

no indican que los nombres estn almacenados en una parte del cerebro, sino que ciertas partes del cerebro deben estar indemnes para recuperar los nombres. Las enfermedades neurolgicas que daan estas reas y que causa defectos en la nominacin incluye no slo los accidentes
cerebrovasculares, traumatismos cerebrales y la encefalitis herptica, sino tambin una serie de enfermedades degenerativas tales como la enfermedad Alzheimer o la enfermedad de Pick (18, 19). Estos nuevos hallazgos son
congruentes con los que mostraban que la capacidad para
nominar objetos se altera mediante la estimulacin elctrica de la corteza temporal anterior izquierda durante las intervenciones de epilepsias (1).
Afasia subcortical
Todos los tipos clsicos de afasia se producen por lesiones en el crtex cerebral o en la sustancia blanca subyacente. Sin embargo, con la difusin de la tomografa computarizada, se ha observado que pueden existir trastornos
afsicos con patologa a nivel subcortical (ganglios basases y tlamo). La afasia que se produce como consecuencia de estas lesiones tiene caractersticas particulares diferentes a las categoras diagnosticas establecidas, lo que le
garantiza su clasificacin como un subtipo de afasia. De
forma ms o menos tpica, se produce un estado de mutismo de forma aguda, con o sin alteraciones neurolgicas
acompaantes, tales como hemipleja. Posteriormente,
este estado se sigue de un lenguaje normalmente hipofnico con parafasias que puede ser fluente o no fluente. Los
defectos de emisin, particularmente las parafasias, mejoran o incluso desaparecen completamente cuando al paciente se le pide que repita. La comprensin, nominacin,
lectura y escritura pueden o no estar afectadas. En algunos
casos la emisin del lenguaje se recupera, pero en otros
persiste una alteracin residual. La caracterstica principal
es que la alteracin tan severa del lenguaje, que aparece al
principio del cuadro, es de naturaleza transitoria.
La lesin afecta a la cabeza del ncleo caudado izquierdo y a la sustancia blanca de alrededor, en el brazo anterior
de la cpsula interna. Las lesiones en el resto del ncleo
caudado izquierdo (el cuerpo y la cola) o en el putamen y
las de estructuras equivalentes en el hemisferio no dominante, no producen afasia (20, 21). Diversos estudios sugieren que en este tipo de afasia el crtex cerebral no sufre
dao estructural (22). Estos hallazgos establecen que la re-

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gin de la cabeza del ncleo caudado izquierdo y la sustancia blanca que la rodea son esenciales en el proceso del
lenguaje.
Datos obtenidos del estudio de infartos no hemorrgicos, tambin confirman que algunos ncleos talmicos del
hemisferio izquierdo, especialmente el ncleo anterolateral, son necesarios para el lenguaje (23).

significado bsico del diccionario (26, 27). En pocas palabras, la corteza del hemisferio derecho no est relacionada con el proceso fontico, lxico y gramatical que se
encuentra alterado de forma importante en la afasia, pero
contribuye a aspectos crticos del proceso normal del lenguaje tales como las frases hechas, la prosodia y el discurso.

FUNCIN DE LA CARA INTERNA

DE LA CORTEZA FRONTAL IZQUIERDA
EN EL LENGUAJE

ALTERACIONES NO AFSICAS DEL LENGUAJE

Zonas de la corteza frontal, localizadas en la cara mesial del hemisferio izquierdo, que incluyen el rea motora suplementaria y la zona anterior del giro del cngulo,
puede desempear un papel importante en la iniciacin y
mantenimiento del lenguaje (8, 24, 25). Estas reas tambin tienen un papel destacado en la atencin y la emocin, por lo que pueden influir en muchas funciones superiores. El dao de estas zonas no causa afasia de forma
directa pero puede causar diversos grados de akinesia
(dificultad en la iniciacin del movimiento) y mutismo
(ausencia del habla completa), que raramente se objetiva
en la afasia. Los pacientes con akinesia y mutismo no
pueden comunicarse ni por palabras ni por gestos o expresiones faciales.
FUNCIN DEL HEMISFERIO NO DOMINANTE
EN EL LENGUAJE
La corteza del hemisferio derecho es el probable origen
de la capacidad que poseen algunos pacientes con afasia
global para emitir un lenguaje automtico residual. Tambin se sospecha que funciones controladas por el hemisferio derecho son las responsables de algunos de los aspectos de la recuperacin que presentan los pacientes con
afasia severa. Actualmente, se reconoce que lesiones en
el hemisferio derecho daan el discurso (habilidad por la
cual se organiza una narracin), la capacidad para apreciar una historia o el significado de un chiste. Las lesiones
en el hemisferio derecho se siguen de un marcado cambio
en la prosodia, en las variaciones de la inflexin vocal, el
estrs y la meloda del discurso, que proporcionan a las
palabras y oraciones un significado que va mas all del

Tartamudez adquirida
Se denomina tartamudeo a la repeticin de fonemas o slabas, normalmente, al comienzo de las palabras.
El tartamudeo adquirido ha sido descrito como consecuencia de lesiones uni o bilaterales a nivel frontal, parietal o temporal. Con lesiones unilaterales, el hemisferio izquierdo est afectado con mayor frecuencia, pero tambin
se han publicado casos con lesiones unilaterales del hemisferio derecho. Las lesiones bilaterales normalmente se
asocian con un tartamudeo persistente (2).
Palilalia
La palilalia es una alteracin especial del habla en la que
el paciente repite compasivamente palabras o frases, con
una disminucin progresiva del volumen y con un incremento de la rapidez, realizando al final movimientos articulatorios con los labios en silencio (palilalia afnica).
La palilalia se asocia a lesiones bilaterales, con mayor
frecuencia a nivel del lbulo frontal o de estructuras subcorticales. Ha sido descrita, entre otras condiciones, en el
parkinsonismo postencefaltico, la parlisis pseudobulbar,
la enfermedad Alzheimer, la parlisis general secundaria a
sfilis y traumatismos craneales (2, 4).
Alteraciones en la articulacin
Se utiliza el trmino disartria para designar el defecto en
la articulacin de las palabras con preservacin de las funciones mentales y comprensin normal del lenguaje. La
disartria se produce por una disyuncin de los msculos
necesarios para la articulacin, generalmente debida a parlisis flcidas o espcticas, rigidez extrapiramidal o a alteraciones en la coordinacin (28).
273

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ORIGINALES

Alteraciones en la fonacin
La perdida de la voz, en mayor o menor grado, debida a
alteraciones de la laringe o de su inervacin se denomina
disfona o afona. En estos transtornos la articulacin y el
lenguaje estn preservados (29).
TRATAMIENTO
La recuperacin de funciones cerebrales que se produce
tras sufrir un dao cerebral es un hecho, aunque no estn
totalmente aclarados los mecanismos que la hacen posible
(1, 3, 30). Cuando un terapeuta interviene en los das siguientes a la lesin cerebral, le resulta casi imposible distinguir entre los progresos que legtimamente puede atribuirse y los que estn ligados al restablecimiento funcional espontneo. Esta situacin puede generar equvocos,
ya que xitos teraputicos, que avalan la eficacia de mtodos reeducativos, se deben tan slo a un restablecimiento
funcional, que se habra producido espontneamente, incluso sin la intervencin del terapeuta (3).
Segn Pea Casanova (31), los mecanismos que fundamentan la recuperacin de la funcin se podran dividir,
desde un punto de vista temporal, en dos grandes grupos:
1. Recuperacin en la fase aguda. La recuperacin en
los primeros das y semanas (una a tres semanas) se relaciona con la neurobiologa de la lesin: disminucin del
edema y de los infiltrados celulares, reduccin de las alteraciones hemodinmicas, electrolticas, etc. En estos casos se pone de manifiesto la recuperacin funcional de
todo aquello que no ha sido destruido irreversiblemente.
No es fcil dar una delimitacin temporal de la fase aguda,
ya que la neurobiologa (etiologa, extensin, etc.) de cada
lesin presenta caractersticas diferentes.
2. Recuperacin a largo plazo. La recuperacin contina, tras la fase aguda, durante meses o aos. La prctica
clnica y los estudios publicados reconocen que dicha recuperacin se produce a mayor velocidad durante los tres
primeros meses. Posteriormente, la recuperacin se enlentece, hacindose ms o menos evidente hasta los seis meses o el ao de la lesin.
Estudios recientes han demostrado que las neuronas son
capaces de modificar su bioqumica, morfologa y electrofisiologa a travs del desarrollo, la experiencia o el aprendizaje. Los fenmenos de brote o de regeneracin de colaterales en los axones intactos y la produccin de nuevas si274

napsis (sinaptognesis) constituiran las bases de los mecanismos neurobiolgicos de la recuperacin de la funcin tras lesiones cerebrales.
Los fenmenos de regeneracin colateral constituyen
otro mecanismo posible de recuperacin. En este caso, las
fibras que pasan por una regin lesionada, en la cual normalmente no hace sinapsis, presentan nuevas conexiones
con las estructuras denervadas.
Uno de los problemas fundamentales de los procesos de
regeneracin es si las nuevas conexiones son fisiolgicamente funcionales, y, si lo son, ver qu efecto tienen en la
organizacin de las actividades mentales superiores. Otro
problema adicional es la posibilidad de que los axones en
crecimiento encuentren barreras insalvables, por ejemplo
cicatrices, en su camino hacia el objetivo.
El incremento de la capacidad lingstica del hemisferio
derecho, despus de lesiones en el hemisferio dominante,
ha sido ampliamente documentado. Existen evidencias
clnicas de recuperacin de comprensin auditiva, repeticin y nominacin tras extensas lesiones del hemisferio
dominante y de prdida de estas funciones con una posterior lesin derecha o, transitoriamente, al aplicar amital
sdico a la cartida derecha (test de Wada).
Se sugiere que el hemisferio derecho est potencialmente equipado para el lenguaje, pero es inhibido por el izquierdo al desarrollarse la especializacin hemisfrica. De
ah el mejor pronstico en pacientes zurdos y, en general,
en los sujetos con asimetra hemisfrica (30).
Los resultados de los tratamientos utilizados en la afasia
dependen, en gran medida, de la etiologa de la lesin, de
los sntomas que produce y de su severidad. Sin embargo,
existen otros factores que pueden influir en dichos resultados, estos incluyen:
El nivel de inteligencia y la capacidad de comunicacin previa al dao. Una capacidad creativa y un vocabulario rico generalmente mejora los resultados y
la subfalta los disminuye.
El equilibrio emocional y afectivo presente antes y
despus del dao. La depresin reduce el estmulo
para participar en el aprendizaje de estrategias compensadoras, mientras que una actitud personal positiva y un soporte familiar fuerte se relacionan con buenos resultados en el tratamiento.
La presencia y el grado de defectos cognitivos no relacionados con el lenguaje tales como la presencia de
defectos perceptivos, tanto visuales como auditivos, o

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defectos en la atencin y en la memoria. Todas estas

alteraciones limitan la eficacia de la rehabilitacin.
El xito del tratamiento depende, por lo tanto, de las caractersticas de cada paciente antes de sufrir la enfermedad, de la severidad y tipo de alteracin del lenguaje, de la
existencia de otros defectos aadidos, as como del estado
emocional y el grado de soporte familiar.
Las lesiones de peor pronstico son las bilaterales, las
de gran tamao, las de ideologa vascular o tumoral y todas aquellas en las que, pasado el primer mes, persisten
importantes defectos en la comprensin o imposibilidad
articulatoria. La evolucin ms favorable se da en pacientes jvenes que presentan afasia traumtica e inician precozmente la recuperacin del lenguaje (30).
Existen distintas metodologas en la rehabilitacin de la
afasia, que se podran englobar en dos grandes grupos:
uno llamado de reeducacin, que intenta restablecer lo
perdido, y otro de compensacin, que intenta dar al paciente sistemas alternativos de comunicacin (31). Dado
que un anlisis detallado de cada uno de los mtodos sobrepasara los objetivos del presente trabajo, a continuacin se comentaran los aspectos ms sobresalientes de los
mtodos ms utilizados.
Dentro del primer grupo, el llamado de reeducacin,
una tcnica que ha conseguido algunos xitos en el tratamiento de afsicos con dificultades expresivas severas, repeticin pobre y buena comprensin es el Melodic Intonation Therapy (MIT), desarrollado por Albert, Sparks y
Helm en 1973 (2, 31). Est basado en el apoyo que constituye la meloda, permitiendo que emerja la expresin oral
en casos en que han fracasado los enfoques tradicionales.
El mtodo consiste en emitir una frase cualquiera y perfilar su contorno meldico para, a continuacin, exagerar la
meloda, el ritmo y el acento. Los procedimientos reeducativos implican, adems, ayudas visuales (se visualiza la
meloda) y un acompaamiento gestual (el paciente ritma
sus enunciados) (3). La expresin conseguida suele ser
agramtica, por lo que los autores recomiendan pasar a
otro mtodo despus de tres meses de tratamiento exclusivo con el MIT (30).
Baker y Gadner (1975) utilizaron un sistema de smbolos, el Visual, Comunication System (VIC), para investigar, en afsicos globales, si las operaciones cognitivas implicadas en el lenguaje natural se perdan y si podan utilizar un sistema de smbolos alternativo para comunicarse.
Despus de su estudio llegaron a la conclusin de que los

pacientes afsicos globales pueden aprender las bases de

un sistema alternativo de smbolos y de que, al menos, algunas de las capacidades cognitivas necesarias para el lenguaje natural estn preservadas. Esto lleva a considerar la
afasia global no como una prdida masiva del lenguaje,
sino como un grave trastorno de la capacidad para tener
acceso a lo que se llama lenguaje.
Otra tcnica es el Visual Action Therapy (VAT), desarrollado por Helm-Estabrooks (1982) para mejorar las capacidades comunicativas de los enfermos con afasia global. El
programa intenta que el paciente aprenda a desarrollar gestos en tareas gestuales, en doce etapas. Los estmulos incluyen ocho dibujos ideogrficos de objetos corrientes, fcilmente manipulables con una sola mano. En las seis primeras
etapas el paciente aprende a reconocer el valor simblico o
representativo de los dibujos y producir los gestos, usando
los objetos como ayuda contextual. En las otras seis etapas
aprende a hacer los gestos sin los objetos. El material que
utiliza consiste en unas tarjetas, en cada una de las cuales
hay una figura simple arbitraria (geomtrico) o representacional (ideogrfica) que representa una unidad significativa.
Otras tarjetas ms pequeas se usan para smbolos que representan conjunciones y proposiciones. Las tarjetas se colocan en forma de frase (sujeto, verbo...). Muchos pacientes
con afasia global son capaces de aprender un sistema de lenguaje artificial y, en algunos casos, mejora, en general, su capacidad comunicativo.
Finalmente, debemos destacar que el soporte emocional
desempea un papel muy importante y crucial en la terapia
de la afasia. La prdida ms o menos amplia de las capacidades cognitivas, y los cambios de personalidad acompaantes, tienen un efecto deletreo para muchos pacientes.
La frustracin y la depresin complican normalmente la
afasia. Esta situacin, tan negativa, se extiende muchas veces a las familias y a la sociedad. Por lo tanto, cualquier programa teraputico de la afasia debe contemplar una atencin y dedicacin cuidadosa a los distintos factores emocionales (2, 31), incluyendo tanto el consejo familiar, para una
mejor comprensin de la situacin, como la informacin al
paciente, aclarando ideas, actitudes y emociones.
BIBLIOGRAFA
1. Damasio A. (1992). Aphasia N. Engl. J. Med. 326: 531-539.

275

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ORIGINALES

2. Heilman, K. Valenstein, E. (1985). Clinical Neurolpsychology. New York, Oxford: Oxford University Press.
3. Rondal, J. A., Seron, X. (1988). Trastomos del lenguaje
Vol. III. Afasias, retrasos del lenguaje, dislexia. Barcelona:
Paids.
4. Raymond, D., Manric, V. (1993). Affections of speech and
language. Principles of Neurology. 51 ed. New York: McGraw-Hill 411-430.
5. Carpenter, M. B. (1985). Fundamentos de Neuroanatoma. 2
ed. Buenos Aires: El Ateneo.
6. Mayeux, R., Kandel, E. R. (1991). Disorders of language:
the aphasias. En: Kandel, E. R., Schwartz, J. H., Jessell, E. R.
Principles of Neural Science. New York: Elsevier 840-852.
7. Pea-Casanova, J. (1994). Manual de logopedia, Barcelona:
Masson
8. Lhermitte, F., Gautier, J. C. Aphasia. En: Vinken, P. J.,
Bruyn, G. W. Handbook of Clinical Neurology. New York:
Elsevier Publishing Vol. 4: 84-104.
9. Kertesz, A., Lesk, D., McCabe, P. (1977). Isotope Localization of infarcts in aphasia. Arch. Neurol. 34: 590-601.
10. Tonkonogy, J., Goodglass, H. (1981). Language function,
foot of the third frontal gyrus, and rolandie operculum. Arch.
Neurol. 38:486-90.
11. Schiff, H. B., Alexander, M. P., Naeser, M. A., Galaburda, A.
M. (1983). Aphemia: clinical-anatomic correlations. Arch
Neurol. 40: 720-727.
12. Auerbach, S. H., Alland, T., Naeser, M., Alexander, M. P., Albert, M. L. (1982). Pure word deafness: analysis of a case with
bilateral lesions and a defectat the prephonemic level. Brain
105: 271-300.
13. Benson, D. F., Sheremata, W. A., Bouchard, R., Segarra, J.
M., Price, D. L., Geschwind, N. (1973). Conduction aphasia:
a clinicalpathological study. Arch. Neurol. 38: 339-346.
14. Tranel, D., Biller, J., Damasio, H., Adams, H. P., Cornell, S. H.
(1987). Global aphasia without hemiparesis. Arch. Neurol. 44:
304-308.
15. Freedman, M., Alexander, M. P., Naeser, M. A. (1984). Anatomic basis of transcortical motor aphasia. Neurology 34:
409-417.
16. Kertesz, A., Sheppard, A., Mackenzie, R. (1982). Localization in transcortical sensory aphasia. Arch. Neurol. 39:
475-478.
17. Semenza, C., Zettin, M. (1989). Evidence from aphasia for
the role of proper names as pure referring expressions. Nature 342: 678-679.
18. Graff-Radford, N. R., Damasio, A. R., Hyman, B. T., et al.
(1990). Progressive aphasia in a patient with Picks disease: a

276

neuropsychologycal, radiologic, and anatomic study. Neurology 40: 620-626.

19. McCarthy, R. A., Warrington, E. K. (1988). Evidence for
modality-specific meanig systems in the brain. Nature
334: 428-430.
20. Damasio, A., Damasio, H., Rizzo, M., Varney, N., Gersh, F.
(1982). Aphasia with nonhemorrhagic lesions in the basal
ganglia and internal capsule. Arch. Neurol. 39:15-24.
21. Fromm, D., Holland, A. L., Swindell, C. S., Reinmuth, O. M.
(1985). Various consequences of subcortical stroke. Arch.
Neurol. 42: 943-950.
22. Barat, M., Mazaux, J. M., Bioulac, B., Giroire, J. M., Vital,
C., Arne, L. (1981). Troubles du langage de type aphasique
et lesions putamino-caudees: observation anatomo-clinique.
Paris: Rev. Neurol. 137: 343-356.
23. Alexander, M. P., Lo Verme, S. Jr. (1980). Aphasia after left
hemispheric intracerebral Hemorrhage. Neurology 30:
1193-1202.
24. Damasio, A. R., Van Hoesen, G. W. (1980). Structure and
function of the supplementary motor area. Neurology 30: 359.
25. Alexander, M. P., Schmitt, M. A. (1980). The aphasia syndrome of stroke in the left anterior cerebral artery territory.
Arch. Neurol. 37: 97-100.
26. Tucker, D. M., Watson, R. T., Heilman, K. B. (1977). Discrimination and evocation of affectively intoned speech in patients with right parietal disease. Neurology 17: 947-950.
27. Ross, E. D., Mesulam, M. M., (1979). Dominat language
functions of the right hemispheres? Prosody and emotional
gesturing. Arch. Neurol. 36: 144-148.
28. Baguny, J., Sangorrn, J. (1994). Disartrias. En Pea-Casanova J. Manual de logopedia. Barcelona: Masson.
29. Herrero, M. T., Velasco, M. M. (1994). Disfonas. En PeaCasanova J. Manual de logopedia. Barcelona: Masson.
30. Prez-Pamies, M. (1994). Afasias en el adulto. En: Pea-Casanova, J. Manual de logopedia. Barcelona: Masson
31. Pea-Casanova, J. (1995). Fundamentos neurolgicos de la
recuperacin y factores de pronstico en las afasias. En
Pea-Casanova, J., Prez Mies, M. Rehabilitacin de la afasia y trastornos asociados. 2 ed. Barcelona: Masson.

Correspondencia:
Montse Moreno Carretero
C/. Calvario, s/n, portal 1, 2 B
18630 Granada