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Historia Clnica
I.
Ectoscopa
Paciente de en aparente estado de no gravedad de aproximadamente 55 aos con
presencia de traqueostoma.
II.
Anamnesis:
a) Filiacin
Nombre: Maria Luz Filomeno
Edad: 51 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza.
Idioma: Castellano.
Oficio: Ama de casa
Lugar de Procedencia: Magdalena
Lugar de nacimiento: Cercado de Lima
Fecha de historia clnica: 27 de abril del 2016
b) Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 5 aos aproximadamente.
Episodio actual: 1 da
Forma de inicio: Brusco
Curso: Estacionario
Signos y sntomas principales:
Afasia Global
Relato Cronolgico:
Antecedentes
Personales
o Patolgicos
Enfermedades de la infancia: No se pudo averiguar
Enfermedades de la adolescencia: No se puedo averiguar
Enfermedades de la adultez:
- Pancreatits aguda
- Pseudoquiste pancretico hace 5 aos.
III.
EXAMEN FSICO:
FUNCIONES VITALES:
Al momento de la historia clnica
Pulso Arterial
Frecuencia Cardiaca
Presin Arterial
Frecuencia Respiratoria
Temperatura axilar
62 pulsaciones/min
62 lat./min
110/60 mmHg
20 resp./min
36.4
EXAMEN GENERAL:
Aspecto general:
Piel:
o Color trigueo, tibia, regular hidratacion. Sin lesiones visibles.
Uas:
o Manos: Ligeramente speras, lecho ungueal rosa, sin onicolisis.
o Llenado capilar de 2 segundos.
o Pies: de aspecto normal
Sistema piloso:
o Cabello negro, listrico, delgado, cantidad e implantacin regular.
o Cejas: Presencia de cuerpo y cola.
TCSC: No edema.
Msculos:
- Tono muscular: Hipertonia en miembros inferiores y superiores
EXAMEN REGIONAL
Cabeza:
Crneo:
Normocfalo, no presenta ninguna deformacin.
Cara:
Sin lesiones evidentes ni edema.
o Globo ocular: Presenta movimientos normales
Conjuntiva: Conservada
Cuello:
o Pulso venoso: No se observa ingurgitacin yugular bilateral.
o Pulso carotideo: Rtmico, amplio. No presenta soplo.
Trax y Aparato Respiratorio:
o
Sistema Nervioso
No evaluable
RM: 1 RV: 1
No evaluable
No evaluable
Reflejos patolgicos:
Exploracin de la coordinacin:
Coordinacin esttica:
No evaluable
Coordinacin dinmica:
No evaluable
Exploracin de la sensibilidad:
No evaluable
Signos menngeos:
Rigidez de nuca:
Negativo
Kerning:
Negativo
Brudzinski:
Negativo.
I.
II.
SINDROMES Y PROBLEMAS
Sndrome febril
El paciente refiere episodios de sensacin de alza trmica no
cuantificada, que se presentan de manera espordica cada cierto tiempo.
Sndrome diarreico
El paciente ha presentado cuadros diarreicos con heces liquidas y
semislidas, de consistencia blanda, asociadas a sensacin de alza
trmica con escalofros, niega presencia de moco y sangre.
Paresia muscular
El paciente presenta una disminucin de la fuerza muscular en las
extremidades, presentado de forma episdica, asociados a temblor de
extremidades.
Sndrome menngeo
El paciente presenta algunos sntomas menngeos caractersticos como
ligera rigidez de nuca, signo de kerning y sensacin de alza trmica
asociada a escalofros. Sin embargo el paciente niega, cefalea, nuseas,
vmitos.
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
El paciente presenta una clnica muy variado, por lo que hay diversos diagnsticos
presuntivos:
a) Diarrea crnica
El paciente ha presentado varios cuadros de diarrea acuosa desde hace 6
meses, por lo que podemos decir que se trata de una diarrea crnica
secretora, que puede ser por mltiples etiologas como:
Enterotoxinas bacterianas
Enfermedad inflamatoria intestinal
o Colitis ulcerosa
o Enfermdedad de Crohn
o Colitis microscpica
b) Tifoidea
El paciente presenta fiebre, diarrea,
hepatomegalia (spam heptico de 14 cm)
escalofrios
dolor
muscular,
c) Malaria
Se sospecha de malaria debido a que el paciente ha presentado escalofrios,
fiebre y retron de la termperatura corporal despus de 2 a 3 das
aproximadamente, simulando la terciana, acompaado de dolor muscular y
malestar general y en el examen fsico se encontr un spam heptico de 14
cm; es decir el paciente se encunetra con hepatomegalia.
d) Parlisis peridica
PLAN DE TRABAJO
En el paciente, los exmenes auxiliares a pedir para poder establecer un diagnstico
definitivo seran:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
IV.
Glucosa, urea, creatinina: como exmenes basales para saber el estado del
paciente al llegar al hospital.
Hemograma: para ver si el paciente se encuentra anmico y la cantidad de
leucocitos y confirmar si es que est cursando con una infeccin.
Electrolitos: niveles de sodio y potasio principalmente para una probable etiologa
de parlisis peridica.
Perfil heptico: debido a la hepatomegalia
Hemocultivo: posiblemente el paciente este cursando con una infeccin y es
necesario determinar el germen que est provocando esta patologa para el
tratamiento especfico.
Coprocultivo: verificar si las diarreas que presenta el paciente son debido a
alguna posible toxina de una bacteria.
Gota gruesa: para confirmar o descartar el diagnstico de malaria
Serologa para tifoidea: confirmar o descartar el diagnstico de tifoidea
Puncin lumbar: debido a los leves signos menngeos que presenta el paciente,
es posible que presente una infeccin de punto de partida menngeo.
Mielocultivo: confirmar o descartar la presencia de bacterias en el LCR del
paciente
Electromiografa: nos ayudara para ver el estado muscular del paciente
EXAMENES AUXILIARES
Se solicitaron los siguientes exmenes en el paciente, encontrndose:
Basales
Glucosa
Urea
Creatinina
Na
K
Cl
Mg
P
Ca
17-sep
117.18
2.97
137.7
3.68
108
1.58
5.4
7
19-sep
80.92
24.78
0.61
138.8
3.25
107
16-sep
12.6
34 310
27 448
(80%)
5489
(16%)
Hb
Leucocitos
17-sep
11
32 590
25 420
(78%)
2 607
(8%)
3910
686 (2%) (12%)
686 (2%) 651 (2%)
130 000 115 000
Segmentados
Abastonados
Linfocitos
Monocitos
Plaquetas
16-sep
19-sep
1025
1010
++
++
1-2
3-5
1-3
Perfil Heptico
Protenas totales
Albmina
Globulina
BT
BD
17-sep
19-sep
6.10
5.68
3.13
2.84
2.97
2.84
1.86
0.73
BI
FA
GGT
1.13
93
115
151
200
Exmenes
TSH
T3L
T4L
PSA
Hep. Viral a IgM
Hep C Ac
cido rico
CPK-Total
19-sep
3.82
2.68
1.06
2.96
No
reactivo
No
reactivo
2
20
No
reactivo
RPR
Perfil de coagulacin
TP
15.20
Control de TP
13.9
INR
1.12
TTP
47.7
Control de TTP
37.3
Fibringeno
599
Aglutinaciones
Los niveles de hormonas tiroideas se
tficas "O"
1/40
encuentran normales; se descarta un enfermedad tiroidea.
El fibringeno se encuentra elevado, por loq eu nos dice que el paicente esta
cursando un proceso inflamatorio.
Exmenes
16-sep
17-sep
19-sep
PCR
HDL
DHL
Lactato
Amilasa
Lipasa
383.5
399.5
75.9
20.20
647
2.19
85
19
La protena C reactiva se encuentra en niveles muy elevados, lo que nos indica una
inflamacin aguda
La deshidrogenasa lctica se encuentra elevada, lo que nos indica que hay un dao
tisular.
o
Citoquimico de LCR
Volumen
7 cc
Aspecto
Cristal de roca
Albumina
Protenas
70
Leucocitos
2 pmn
Glucosa
64.8 mg/dl
Los valores se encontraron normales, sin ninguna alteracin para meningitis bacteriana,
viral o tbc.
V.
DIAGNSTICO
Luego de ver los resultados de los exmenes auxiliares, se puede decir que el
paciente presenta una infeccin evidenciada en el hemograma.
Se descarta una meningitis debido a que el estudio de lquido cfalo raqudeo sali
normal.
Se descarta una infeccin de punto partido urinario, debido a que el paciente no
presenta clnica de infeccin del tracto urinario, y en el examen de orina no se
evidencia caractersticas como leucocitaria.
TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente para la infeccin debe ser una terapia antibitica de
acuerdo al germen que est causando dicha infeccin.
Sin embargo en el paciente se inici una terapia antibitica emprica con
ciprofloxacino, el cual ha sido efectivo debido a que en los ltimos hemogramas, los
niveles de leucocitos estn disminuyendo gradualmente.
Conociendo la sensibilidad del ciprofloxacino podemos deducir algn posible germen
causante de la enfermedad.
El ciprofloxacino es activo frente a un amplio espectro de grmenes gram-negativos
aerobios, incluyendo patgenos entricos, Pesudomonas y Serratia marcescens,
aunque ya han empezado a aparecer cepas de Pseudomonas y Serratia resistentes.
Igualmente es activo frente a grmenes gram-positivos, aunque tambin se han
detectado resistencias en algunas cepas de Staphyloccocus aureus y pneumococos.
No es activo frente a grmenes anaerobios.
Los siguientes microorganismos son, por regla general, susceptibles a la
ciprofloxaxina: Acinetobacter calcoaceticus; Acinetobacter lwoffii; Aeromonas caviae;
Aeromonas hydrophila; Bacillus anthracis; Brucella melitensis; Calymmatobacterium
granulomatis; Campylobacter coli; Campylobacter fetus; Campylobacter jejuni;
Chlamydia trachomatis; Citrobacter diversus; Citrobacter freundii; Corynebacterium
sp.; Edwardsiella tarda; Eikenella corrodens; Enterobacter aerogenes; Enterobacter
agglomerans; Enterobacter cloacae; Enterococcus faecalis; Escherichia coli;
Flavobacterium sp.; Gardnerella vaginalis; Haemophilus ducreyi; Haemophilus
influenzae (beta-lactamasa negativa); Haemophilus influenzae (beta-lactamasa
positiva); Haemophilus parainfluenzae; Hafnia alvei; Helicobacter pylori; Klebsiella
oxytoca; Klebsiella pneumoniae; Legionella bozemanii; Legionella dumoffii;
Legionella gormanii; Legionella jordanis; Legionella longbeachae; Legionella
EVOLUCION
La evolucin del paciente ha sido favorable debido a que la infeccin est
respondiendo a la antibioticoterapia con ciprofloxacino. Adems el paciente niega
diarreas y no ha vuelto a presentar el cuadro de debilidad muscular. Sin embargo,
aun hay exmenes que se deben pedir.