INTRODUCCION

Las alteraciones del nivel de conciencia son causa frecuente de demanda asistencial
urgente, tanto a nivel extrahospitlario como a nivel hospitalario. Esto, junto con la gran
cantidad de procesos que puedan causar modificaciones en el nivel de conciencia,
hacen de este un tema muy interesante.
Del estado de alerta fsico y mental que supone un nivel de conciencia normal hasta el
coma, supresin total de dicha actividad, existen diferentes estadios que se trataran a
lo largo del tema. Sin embargo, l terminologa usada en estos casos es baga y lleva a
menudo confusiones, y carecen en muchos casos de reproductibilidad, de all que
parece ms lgico acompaarlos de una descripcin detallada de la respuesta del
paciente ante diferentes estmulos.

Conciencia
La conciencia es la capacidad que permite darse cuenta de algo. Se corresponde con
un estado funcional cerebral. Es la base de nuestra incluso nuestra habilidad de
escoger. Mediante ello podemos percibir los estmulos de mundo externo e interno,
podemos sentir actuar, pensar, y decidir unitariamente, como yo total, en forma
discriminada e incluso determinada.
Principales trastornos de la conciencia.
Alteraciones del sensorio y alteraciones del conocimiento.

A. Alteraciones del sensorio.

Sensorio: nivel de alerta y atencin normal, junto con estmulos externos e internos.

Hipervigilia

Aumento simple del nivel de conciencia

Sensacin subjetiva de claridad mental
Estado de transicin es diferentes trastornos mentales
Aumento de la actividad motora y frecuencia verbal

Somnolencia- letargia, sopor

Dificultad para mantener la alerta y atencin

La estimulacin verbal y fsica produce fluctuaciones de la somnolencia

Obnubilacin

-Es una alteracin del sensorio ms profunda. Hay una distriabilidad de las
percepciones auditivas y visuales y confusin y desorientacin
temporoespacial.
-En muchos casos esta confusin lleva a delirio
Estupor

Mediante estmulos muy potentes puede reaccionar

Ocasionalmente se producen respuestas ininteligibles
Hay una incapacidad de producir respuestas de forma espontnea
Coma- muerte cerebral.

El cerebro deja de responder a los estmulos

No hay reflejo pupilo- corneal
Electroencefalograma (EEG) plano

B. Alteraciones del conocimiento

Confusin

Incapacidad para distinguir lo que es real de lo que es imaginario.

Ejemplo: en los sueos a diferencia del delirio estas personas cuando les
explicamos lo que s es real y lo que no lo aceptan, en el delirio no.

Despersonalizacin / desrealizacin

En la despersonalizacin el paciente refiere un cambio entre el yo presictico y

el yo actual.
En la desrealizacin el entorno aparece como irreal, nebuloso, extrao e
inslito.

Alteracin de la conciencia corporal

Anosognosia: Desconocimiento o indiferencia hacia una parte del cuerpo

daado
Asterognosia: Fracaso para reconocer objetos a travs del tacto
prosopagnosia: Incapacidad o dificultad para reconocer objetos, caras
familiares o elementos que tendran que reconocer como propios
Miembro fantasma: Sensacin de permanencia de un miembro amputado.

Estados de alteracin subaguda o crnica de la conciencia

Demencia
Mutismo acintico
Estado vegetativo
Muerte cerebral

Demencia
Reduccin difusa de las funciones cognitivas debida a un proceso orgnico sin
reduccin en el estado de vigilia.
Demencia por enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, etc.
Mutismo acintico
Estado de inmovilidad silenciosa y de aparente alerta.
Hay ciclos de dormir y despertar y no hay actividad motora espontnea.
Lesiones en el hipotlamo y regiones adyacentes
Estado vegetativo
Comprende un retorno a la vigilia (ojos abiertos) acompaado por una falta
total evidente de la funcin cognoscitiva.
Se puede presentar despus de una lesin cerebral grave y despus de un
estado de coma.
Diferencia con muerte cerebral:
Hay regulacin de funciones autonmicas y funcin cardiopulmonar.

Muerte Cerebral

Prdida irreversible de todas las funciones cerebrales.

Coma
Apnea
Ausencia de funciones y reflejos del tallo cerebral
No haber ingerido sustancias depresoras del SNC
No estar en hipotermia
Saber la etiologa
Electroencefalograma isoelctrico

FISIOPATOLOGIA
Mantenimiento de la conciencia
El nivel normal de la conciencia depende del funcionamiento y activacin de los
hemisferios cerebrales por las neuronas del sistema reticular ascendente, localizadas
en el tronco del encfalo.

Ambos componentes y las conexiones que existen entre ellos han de funcionar
correctamente para mantener una conciencia normal.
El sustrato anatomofisiolgico de la consciencia es la interaccin funcional entre una
corteza cerebral ntegra y el SRAA (Sistema Reticular Activador Ascendente).
El SRAA se origina en el tronco del encfalo y se proyecta de forma difusa sobre la
corteza cerebral, por ello, un estado de coma, es la consecuencia de:
Un trastorno difuso (o multifocal) de la corteza cerebral:

De causa estructural: infartos mltiples, hemorragia subaracnoidea, etc.

De causa txica: intoxicacin por diversos frmacos.
De causa metablica: hipoglucemia, hipoxia, anoxia, hipotiroidismo.

Una agresin directa del SRAA en el tronco del encfalo y diencfalo (tlamo):

Primaria: hemorragia protuberancial

Secundaria: tumor cerebeloso, hernia del uncus, etc.

Una lesin de ambos a la vez: tumor supratentorial

La funcin principal del SRAA est enfocada en mantener el estado de alerta ante
estmulos especficos o procesos internos, utilizando numerosos neurotransmisores a
travs de diversos complejos neuronales. La estimulacin produce el mantenimiento
del estado de alerta, y su inactivacin produce coma y estados relacionados. Los
niveles ms altos del sistema son corticales (prefrontal) y se encargan del
reconocimiento, actividad motora, memoria a largo plazo y atencin.

El SRAA se estimula de forma directa e indirecta por numerosas colaterales de

importantes vas somticas y sensitivas a travs de nervios espinales y craneales
(informacin propioceptiva, visual, auditiva) y acta como un sistema de control de la
actividad neuronal del crtex cerebral. Esta red funciona con proyecciones:

va tlamo reticular de forma difusa a la corteza.

va hipotlamo al diencfalo y sistema lmbico.
al rafe medio y locus coeruleus y sus proyecciones difusas corticales.

Todas estas estructuras estn activas durante el estado de despertar y su

hipofuncionamiento puede ser debido al ritmo circadiano normal, enfermedad o por
factores que reducen la energa metablica sobre todo a travs de la disminucin de la
sntesis de acetilcolina, glutamato o GABA (hipoxia, hipoglucemia, hiperamonemia o
drogas anestsicas). Los impulsos enviados no son constantes, sino fsicos (durante
el sueo disminuyen las descargas).
As pues, los nuevos conceptos sobre los sistemas activadores son los siguientes:
1. Los sistemas activadores no se encuentran solamente en la formacin reticular del
tronco cerebral, tambin incluyen regiones especficas del hipotlamo posterior y el
cerebro anterior basal.
2. Los sistemas activadores estn compuestos por diferentes grupos neuronales que
actan a travs de neurotransmisores o neuromoduladores especficos.
3. El estado de alerta se produce por modificacin de la actividad talmica y cortical.

DEFINICION DE COMA

En su sentido ms amplio se refiere a la ausencia total o casi total de respuesta por

parte del paciente.
Estado en el cual el paciente no presenta respuesta al estmulo, no se relaciona con el
medio ambiente y del cual no puede ser despertado.
El coma puede variar en grado de severidad.
En coma superficial slo hay respuesta a estmulos dolorosos profundos con
movimiento de las extremidades.

En el coma profundo no hay respuesta a estmulos dolorosos, ni presencia de ningn

tipo de reflejos, perdindose incluso los reflejos patolgicos y el tono muscular.
Los ojos se encuentran cerrados y no abren espontneamente. El paciente no habla, y
no tiene movimientos con propsito en su cara o extremidades.
La estimulacin verbal no produce respuesta.
El estmulo nociceptivo no produce respuesta o puede generar movimientos reflejos a
travs de vas del cordn espinal o del tallo cerebral.

Las causas frecuentes del coma son:

Encefalopata metablica
Infeccin de parnquima o meninges
Masa intracraneana
Enfermedades cerebrovasculares extensas
Traumatismos

El examen del paciente en coma debe ser dirigido y breve:

Pupilas
Movimientos oculares
Respuestas vestibulares
Respuesta motora al estmulo nociceptivo
La presencia o no de signos menngeos

EVALUACION
Patrn respiratorio
Respiracin normal
Cheyne Stokes
Hiperventilacin neurgena central
Respiraciones apnusticas
SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA
Rigidez de nuca, brudzinski son de importancia por el diagnstico temprano de
meningitis o hemorragia subaracnoidea
No estn presentes en el paciente en coma profundo.
EVALUACION
Tamao y simetra pupilar

Compromiso mesencefalico
Las pupilas son fijas de tamao intermedio (5 mm), se compromete el reflejo de
aduccin ocular y el paciente mantiene postura de descerebracin (extensora).
Pupilas
Pupilas fijas de mediano tamao: de 5 mm fijas resultan de dao en tallo cerebral
(mesencfalo)
Pupilas puntiformes: de 1- 1.5 mm, en un paciente en coma indican dao focal en el
puente cerebral. Tambin se pueden ver en envenamientos por organofosforados,
neurosifilis .
Pupilas talamicas: pupilas ligeramente pequeas reactivas.
Pupilas fijas dilatadas: mayor de 7 mm no reactivas, generalmente por compresin del
III par craneal (mesencefalo a orbita) , tambin se puede ver en intoxicaciones de
medicamentos anticolinrgicos o simpaticomimeticos .
Reflejos de tronco cerebral

Oculoceflicos
Oculovestibulares

Movimientos anormales

Con lesiones del III par o su ncleo sndrome de herniacin rostrocaudal, el test
oculovestibular estar alterado.
La ausencia completa de reflejos en el paciente comatoso implica lesin del puente o
desorden metablico.
Ej.: intoxicacin por sedantes.
FONDO DE OJO
El examen del fondo de ojo puede revelar papiledema compatible con hipertensin
intracraneana aguda o crnica
Comas estructurales
Etiologa
Lesiones focales infra o supratentoriales
ACV hemorrgico
ACV isqumico extenso
Hematoma intracraneal
Tumores
Abscesosidrocefalia.
Lesiones difusas

Meningitis
Encefalitis
Status epilptico
Encefalopata hipert.
Lesin axonal difusa
Lesiones secundarias a aumento de la PIC

http://es.slideshare.net/CursoNeurologia2011/estado-de-conciencia-8981179
http://es.calameo.com/read/0004429561865fb34186d
http://www.neurowikia.es/content/fisiopatolog%C3%AD-de-la-consciencia
http://neurociencias2.tripod.com/id6.html