Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

Eleccin del esquema antibitico ideal en el

manejo de las fracturas compuestas de crneo
Miguel Saenz Amuruz *, Mauricio Riveros **
* Residente V ao, Departamento de Neurociruga, Hospital Universitario de la Samaritana, Bogot, Colombia.
**Neurocirujano Jefe, Departamento de Neurociruga, Hospital Universitario de la Samaritana, Bogot, Colombia.

Rev. Chil. Neurociruga 35: 52-59, 2010

Resumen
Objetivos: Entre las complicaciones mas temidas de las fracturas de crneo que comprometen la integridad de las capas que
protegen el tejido enceflico, la infeccin de las estructuras intra y extracraneales por contaminacin es la que mas preocupa a
los profesionales en salud, especialmente neurocirujanos ya que estos pacientes requieren procedimientos neuroquirrgicos y la
administracin endovenosa de antimicrobianos. Se debe tomar en cuenta el tipo de patgenos relacionados con infecciones del
sistema nervioso central as como las caractersticas fsico-qumicas de los antimicrobianos. En el presente estudio realizamos
una comparacin entre dos esquemas de antimicrobianos utilizados frecuentemente en nuestra institucin para tratar fracturas
abiertas contaminadas en crneo. Mtodos: Se estudiaron 64 pacientes con fracturas compuestas de crneo y compromiso
de duramadre a los cuales se les administro antimicrobianos endovenosos por diez das, se establecieron dos esquemas de
tratamiento en base al espectro de accin y actividad a nivel del sistema nervioso central. Esquema A: penicilina + cloranfenicol
+ metronidazol, esquema B: ceftriaxona + vancomicina + metronidazol. Todos los pacientes recibieron tratamiento quirrgico
antes de 48 horas de producido el trauma. Resultados: El esquema antibitico B no muestra beneficios sobre el esquema
antibitico A en los pacientes estudiados, la evolucin fue satisfactoria en los dos grupos. Discusin: Nuestro estudio mostr
que el manejo quirrgico temprano y la terapia antimicrobiana endovenosa combinada disminuyen el riesgo de complicaciones
por infeccin en el sistema nervioso central independientemente del esquema antibitico utilizado. Se deben tener en cuenta
costos en el tratamiento de estos pacientes.
Palabras Clave: fractura abierta de crneo, duramadre, antimicrobianos, neurociruga
Ideal antibiotic selection in the management of compound fractures of the skull

Abstract
Background: One of the most frightened complications of the compound fractures of the skull that compromises the integrity of
the layers that protect the encephalic tissue is the infection of these intra-extra cranial structures from contaminated elements;
this worries health personnel including neurosurgeons because these patients require neurosurgical procedures plus administration of antibiotics. One must consider the pathogens related most often with infections of the central nervous system and their
physic and chemical features. Our study compares two schemes of antibiotics frequently used in our institution to treat contaminated compound fractures of the skull. Methods: We studied 64 patients diagnosed with cranial compound fractures that included damaged dural layer. We administered intravenously antibiotics for 10 days, two schemes of antibiotics where established
for use based in spectrum and activity in the central nervous system. Scheme A: penicillin + cloramphenichol + metronidazole,
scheme B: ceftriaxone + vancomicin + metronidazole. All patients receive neurosurgery between 1 and 48 hrs after head trauma. Results: Antibiotic scheme B showed no difference over scheme A in all studied patients, both groups had a satisfactory
course. Conclusion: Our study showed that early surgical management in combination with intravenous antibiotics reduces the
risk of complications due to contamination of central nervous system structures no matter of which antibiotic scheme is used.
Keywords: compound fracture of the skull, duramater, antibiotics, neurosurgery

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Trabajo Original

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Introduccin
La humanidad convive con el traumatismo crneo enceflico (TCE) desde el
inicio de la civilizacin, durante el transcurso del tiempo los mecanismos que
llevan al TCE se han modificado, en la
actualidad el TCE constituye la mayor
causa de morbilidad y significa un tercio
de las muertes por traumatismos 1.
Se estima que un milln de pacientes
son valorados en los servicios de urgencias de hospitales en los Estados Unidos anualmente por TCE agudo.
El TCE se clasifica de forma universal
segn la escala de coma de Glasgow
en severo ( 8 puntos), moderado (9-13
puntos), leve (14-15 puntos) 1,2.
Reportes en Colombia muestran que en
ciudades como Cali y Medelln el TCE
representa el 70% de las valoraciones
en los servicios de urgencias 3.
Las fracturas de crneo estn relacionadas de forma muy cercana con el TCE,
estudios retrospectivos demuestran que
un tercio de los pacientes con lesiones
intracraneales de origen traumtico presentan fracturas lineales ya sea en la bveda o la base del crneo 4.
Las fracturas de crneo se clasifican segn su localizacin anatmica, integridad de la piel comprometida, forma de
la fractura y posicin de los fragmentos
seos en fracturas craneales simples
o cerradas, que a su vez pueden ser
lineales o deprimidas, fracturas craneales compuestas o abiertas que a su vez
pueden ser complicadas al comprometer estructuras como los senos venosos
o cavidades neumticas. Las fracturas
compuestas comprenden el 25% de todas las fracturas de crneo y su manejo
difiere substancialmente del aplicado
para las fracturas simples debido a que
en las fracturas simples no existe riesgo
de infeccin.
La integridad de la membrana dural
que recubre el encfalo as como la in-

Foto 1. Compromiso de tejidos superficiales y profundos con

exposicin de masa enceflica frontal izquierda.

tegridad de las capas de la piel en las

fracturas compuestas esta comprometida (foto 1), sin embargo es necesario
explorar una fractura deprimida y con
laceraciones en la piel para poder evidenciar el compromiso de la duramadre
ya que si esta membrana se encuentra
integra las posibilidades de neuroinfeccin son muy bajas o nulas 5.
Por lo tanto todas las fracturas compuestas deben ser exploradas quirrgicamente para prevenir la meningitis
o la formacin de absceso cerebral en
el tejido cerebral desvitalizado o por la
presencia de esquirlas contaminadas
ya sea de hueso craneal o de un elemento extrao 6.
Existen estudios que defienden el manejo conservador en estas fracturas realizando solamente extraccin de elementos extraos y cierre de la herida en piel,
con posterior administracin de antimicrobianos intravenosos por 10 das, este
manejo en fracturas no complicadas,
con una incidencia de 2.8% para complicaciones spticas 7.
En nuestro servicio el manejo conservador no se aplica en las fracturas compuestas por muchas razones como por
ejemplo el tiempo de evolucin al ingresar a nuestra institucin que comprende

entre 1 y 48 horas, as como el material

extrao, por lo general no estril encontrado en las lesiones, grandes laceraciones de cuero cabelludo y lo mas importante el compromiso de la duramadre en
todos los casos 8.

Diagnstico
Todos los pacientes son valorados inicialmente en el servicio de urgencias,
una vez identificada o sospechada la lesin craneal inicia la valoracin el servicio
de neurociruga, los objetivos son evaluar
el estado neurolgico del paciente, los
mecanismos del trauma, el manejo primario recibido en caso de remisiones de
otras instituciones de salud.
La escanografa cerebral (foto 2) es la herramienta mas confiable para el diagnostico de las fracturas craneales, dicho estudio nos permite localizar la fractura as
como evaluar el tejido cerebral adyacente
y compromiso de estructuras como senos venosos o cavidades neumatizadas.
Lesiones asociadas como hematomas o
contusiones son frecuentes en este tipo
de fracturas por lo que deben descartarse en la escanografa. En la ventana
sea del estudio escanogrfico se debe
evaluar la exencin, fragmentacin y profundidad de la fractura (6, 7,8).

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Foto 2. A, scout view muestra zona craneal deprimida; B, corte axial muestra fractura compuesta
con rea de contusin enceflica y neumoencefalo frontal izquierdo.

Tiempo

Ciruga

El debridamiento quirrgico as como

el reparo de la duramadre deben llevarse a cabo lo ms rpido posible, el
tiempo ideal para establecer el manejo
quirrgico de las fracturas compuestas
de crneo es de 8 a 12 horas posterior
al trauma 6, 8. Sin embargo existen estudios que descartan un aumento del
riesgo de complicaciones infecciosas
al realizar la ciruga entre 8 y 48 horas
de producido el trauma, posterior a este
tiempo existe mayor riesgo de complicaciones infecciosas en este tipo de
fracturas 9.

La tcnica quirrgica se emplea bajo

anestesia general, posicionando al paciente de acuerdo a la localizacin de
la fractura y laceracin cutnea, para
poder visualizar de forma directa y cmoda la fractura, apoyando la cabeza
del paciente en un cojn tipo rosquilla o
utilizando pines de fijacin con soporte
de mayfield.

Por lo tanto no es considerado una

emergencia el debridamiento y correccin del defecto dural, sin embargo
consideramos necesario individualizar
los casos ya que los pacientes con exposicin de la masa enceflica deben
ser priorizados para recibir tratamiento
quirrgico 8,9.

Anticonvulsivantes
Pacientes con fracturas compuestas y
lesiones corticales o con episodio convulsivo posterior al trauma deben ser
considerados como pacientes en riesgo de sufrir episodios convulsivos por lo
tanto deben recibir manejo anticonvulsivante por lo menos 7 das 8.

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La asepsia y antisepsia se realiza con

soluciones yodadas desde la profundidad de la herida hacia la periferia, la
infiltracin subcutnea se realiza con
xilocana al 2% sin epinefrina 6,10.
Las laceraciones cutneas en la mayor
parte de los casos definen la indiccin
quirrgica ya que si estn localizadas en
reas expuestas y sin cabello como la
frente deber optarse por incisiones que
permitan un resultado esttico aceptable para el paciente como las incisiones
bicoronales o hemicoronales, en caso
de que el defecto cutneo se encuentre
por detrs de la lnea de insercin pilosa
podemos incluirla en la incisin ya sea
de forma lineal longitudinal o en forma
de s que nos da mayor exposicin con
menor incisin 8,10.
Los fragmentos seos impactados y
deprimidos, no deben ser elevados sin
antes realizar una diseccin para visua-

lizaron directa de la duramadre o de las

estructuras comprometidas por debajo de la fractura, se debe realizar una
craneostoma o trepanacin en el borde seo no fracturado y con una pinza
gubia de kerrison o gubias de cushing
identificar los bordes de la fractura, una
vez visualizada la duramadre o estructuras por debajo de los fragmentos se
procede a la elevacin con disectores
de penfield que apoyados sobre el reborde seo no fracturado nos puede
ser de gran utilidad en la diseccin y
elevacin de estos fragmentos, es importante resecar los bordes seos no
comprometidos hasta exponer los bordes sanos de duramadre.
Una vez expuesto a travs del defecto
dural el tejido enceflico realizaremos la
extraccin de las esquirlas seas que
migraron hacia el encfalo ya que constituyen una fuente importante de infeccin por el resto de la vida del paciente. El tejido cerebral desvitalizado (foto
3) debe ser resecado con la ayuda de
succin y pinza bipolar, evitando realizar coagulacin de los vasos cerebrales
corticales a no ser que sea estrictamente necesario o que sean vasos daados
por la fractura, ya que los eventos isqumicos cerebrales pueden contribuir
a la aparicin de infeccin y aumentar la
morbilidad y estada del paciente.
Se debe realizar el lavado quirrgico con
abundante solucin salina, no utilizamos
antibiticos en la solucin para el lavado, posteriormente se procede a la hemostasia con ayuda de pinza bipolar y
solucin salina evitando dejar elementos
extraos como surgicell o gelfoam 8.
La correccin del defecto dural se realiza con fascia muscular temporal o con
glea de tejido no contaminado, puntos
de vicryl 4-0 con cierre hermtico por
puntos separados simples evitando fstulas contenidas o abiertas de lquido
cefalorraqudeo.

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Foto 3. Fracturas compuestas de crneo con exposicin de tejido enceflico. A, mltiples fragmentos seos. B, Tejido enceflico desvitalizado. Condiciones que promueven la persistencia de
la infeccin.

trombosis de senos venosos permitiendo al neurocirujano definir el manejo y

decidir acerca de la ligadura del seno
venoso.
Si existe defecto de la pared del seno es
necesario evaluar el riesgo-beneficio del
paciente, dejando el fragmento seo y
realizando solamente el debridamiento
del escalpe, se debe realizar un seguimiento estricto con imgenes y controles cada dos meses por riesgo de
infeccin.
En caso de ruptura o desgarro del seno
venoso se debe actuar de forma pronta
con presin digital sobre el defecto seo
y definir la mejor tcnica para reparar la
pared del seno con sutura o plastia, o
ligadura para no comprometer la vida
del paciente 10,11.

Senos neumatizados

Foto 4. Gran efecto seo bifrontal que compromete el techo orbitario. A, reconstruccin tridimensional con escanografa. B, reconstruccin del defecto con molde de Peek hecho a medida.

La correccin del defecto seo o craneoplstia (foto 4) se realiza posteriormente con acrlico o moldes de peek
preferiblemente transcurridos al menos
6 meses del posoperatorio en controles
ambulatorios sin complicaciones spticas 6, 8,10.
Se han realizado estudios que recomiendan la esquirlectoma craneal y la
craneoplastia con metl metacrilato en
un solo tiempo quirrgico 10, sin embargo el metl metacrilato debe considerarse un nido para la produccin y perseveracin de la infeccin.
Durante el cierre de los planos muscular
galeal y de la piel es importante eliminar
tejidos desvitalizados ya que promueven la infeccin, se debe evitar el uso
excesivo de material de sutura en pla-

nos subdrmicos, en la piel se realiza el

cierre con prolene 3-0 sutura separada
simple, evitando isquemia de los bordes
de la incisin 8, 9,10.

Senos durales
Las fracturas compuestas que comprometen el trayecto de los senos durales originan mucha controversia por el
riesgo de sangrado y la dificultad para
controlarlo.
Se debe realizar un estudio angiogrfico para identificar irregularidades en
la pared del seno venoso, si no existen
irregularidades las posibilidades de que
exista un desgarro es mnima, tambin
es de utilidad para identificar el seno
transverso dominante y para identificar

El seno frontal es el que mas frecuentemente se ve comprometido en las

fracturas compuestas de crneo, el objetivo de obtener un resultado esttico
debe complementarse con la prevencin de la fstula de liquido cefalorraqudeo y prevenir la formacin posterior de
mucoceles y sinusitis crnica.
Los colgajos de galea son tiles en la
prevencin de las fstulas al fijarlos hacia la parte basal, los colgajos pueden
provenir de galea o msculo, y se recomienda en lo posible preservar un
pedicuro. En casos de fstulas de LCR
evidentes y de difcil correccin por extensin basal es til dejar por 3 a 5 das
un drenaje espinal 9. La cranealizacin y
desfuncionalizacin del seno frontal se
realizara siempre que exista compromiso franco de la pared posterior del seno
frontal con compromiso dural 6, 10, 11,12.

Antibiticos
La medicina preventiva es una prctica ancestral, por ejemplo en la antigua
china los mdicos reciban un mon-

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Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

to econmico mientras sus pacientes

gozaban de buena salud pero cuando
enfermaban, estos dejaban de pagarles
dicho monto.
Cuando se habla de profilaxis en pacientes llevados a ciruga programada limpia,
la especialidad que menor ndice de infeccin asociada al acto quirrgico tiene
es la neurociruga, llegando a alcanzar
cifras de hasta 3% 12. Sin embargo las
consecuencias de una contaminacin
de las estructuras del sistema nervioso
central puede rpidamente desencadenar meningitis, cerebritis, formacin de
abscesos y llevar al paciente hasta la
muerte 12,13.
Pensando en estas consecuencias catastrficas el neurocirujano ha incorporado el manejo antimicrobiano asociado
a las medidas aspticas para prevenir la
neuroinfeccin. Sin embargo esta conducta ha sido controvertida desde el
inicio de la era de los antibiticos, entre
los argumentos esta la promocin de
cepas resistentes a estos antibiticos
as como las sper infecciones y los
efectos adversos secundarios a la administracin de estos frmacos.
La indicacin de profilaxis antibitica
se basa en dos conceptos: eliminar la
infeccin en un estado subclnico y prevenir la infeccin que no se ha iniciado
todava.
La profilaxis antimicrobiana en neurociruga se inici con la utilizacin del
antisptico hexamina en 1925, desde
entonces han aparecido nuevos antimicrobianos desde la penicilina hasta la
vancomicina.
La mayora de los esquemas antibiticos en neurociruga estn basados en
la evidencia emprica de la eficacia de
los antimicrobianos. En 1974 el Dr. Leonard Malis neurocirujano del Hospital
Mount Sinai en Manhattan Nueva York,
seleccion un esquema antibitico basado en una revisin realizada en este
hospital con respecto a los microorganismos que mas frecuentemente provo-

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caban infecciones del sistema nervioso

central posterior a procedimientos quirrgicos en el servicio de neurociruga
los ltimos 5 aos, el esquema consista
en 2 agentes parenterales, Vancomicina
y Gentamicina, y un agente tpico, estreptomicina. El Dr. Malis fue sometido
a un sin numero de crticas por sus colegas pero continu administrando su
esquema durante 20 aos en los cuales
demostr un descenso considerable
del ndice de infecciones postoperatorias. En 1979 tras 5 aos de haber implementado su esquema, muchos neurocirujanos implementaron la profilaxis
antimicrobiana en sus pacientes 13. Con
el transcurso de los aos se establecieron dosis ms efectivas y menos toxicas
para los pacientes 13,14.
La distribucin del antimicrobiano en el
SNC esta influenciada por dos factores,
las barreras fsicas y las propiedades
fsico-qumicas del antimicrobiano descritas en la tabla 1.
Las estrechas uniones entre la barrera
hemato-enceflica y la barrera hematoLCR limitan la difusin de sustancias de
gran peso molecular, antimicrobianos
con peso molecular mayor a 500-800
daltons (vancomicina, anfotericina B)
tienen limitada la difusin a travs de
estas membranas 15.
El paso de un medicamento al LCR no
slo se relaciona con el frmaco en s,
sino tambin con el grado de inflamacin menngea. Los compuestos liposolubles como el cloranfenicol, isoniacida,
rifampicina, sulfonamidas y metronidazol llegan bien al LCR. Los aminoglucsidos, anfotericina B y polimixinas,
no se difunden en LCR aun cuando hay
inflamacin. Las cefalosporinas, vancomicina y tetraciclina tienen una buena
difusin solamente en presencia de inflamacin menngea
Las recomendaciones realizadas por
guas de manejo para meningitis bacteriana resaltan la necesidad de iniciar
la primera dosis de antimicrobianos lo
mas rpido posible, esta primera dosis

no debe ser aplazada por no contar con

una puncin lumbar diagnostica (16).
Se debe considerar al mismo tiempo
la seleccin apropiada de el esquema
antimicrobiano inicial, se han reportado
estudios retrospectivos con 100% de
mortalidad en sujetos con meningitis
adquirida en la comunidad a los que
no se les administro antimicrobianos
iniciales con la cobertura adecuada, en
comparacin con una mortalidad de 23
% en los pacientes a los que se inicio
manejo antimicrobiano adecuado 16,17.

Microorganismos
Los microorganismos mas frecuentemente identificados en infecciones del
SNC posterior a traumatismo crneo
enceflico son el Estafilococo Dorado
y los Bacilos Gram (-). Se deben tener
en cuenta otros microorganismos no
menos importantes como el Estafilococo Epidermidis y el estafilococo dorado
meticilino resistentes (MRSA).
En los pacientes que han permanecido
hospitalizados antes de remitirlos al hospital donde se realice el manejo definitivo se debe considerar el contacto con
microorganismos gram negativos como
Echerichia Coli, Klebsiella, Acinetobacter
y especies de Pseudomonas 17,18.

Material y Mtodos
Se realizo un estudio eleatorizado desde agosto de 2006 hasta diciembre de
2009 en el cual se incluyeron pacientes que sufrieron traumatismo crneo
enceflico y fractura de crneo tipo
compuesta, que fueron sometidos a
tratamiento hospitalario quirrgico y antibitico por 10 das.
Se evaluaron los pacientes con estudio
escanogrfico al ingreso, a los 3 das
del procedimiento quirrgico y controles ambulatorios al mes, a los 3 meses y
a los 6 meses.

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Tabla 1.
Propiedades fsico-qumicas de los antimicrobianos que tienen influencia sobre
su penetracin al sistema nervioso central.
Propiedades
Lipofilidad
Adhesin a protenas
Peso molecular
Ionizacin
Transporte activo

Efecto en penetracin a SNC

Aumentado
Reducido
Mayor de 500 a 800 reducido
Compuestos ionizados: disminuido
Mejora

Tabla 2.
Criterios de inclusin del estudio
1. Pacientes ingresados a la unidad de trauma de urgencia H.U.S. desde
agosto 2006 hasta diciembre de 2009.
2. Fractura abierta en craneo con exposicin de tejido enceflico.
3. Manejo quirrjico
4. Manejo antibitico
5. Escala de coma de glasgow mayor a 6.
6. menos de 48 horas de evolucin.

Tabla 3.
Esquemas y dosis de antimicrobianos
Esquema A
Penicilina cristalina 4 millones, cuatro cada 4 hrs
Cloranfenicol 1 gr cuatro cada 6 horas
Metronidazol 500 mg cuatro cada 8 hrs

Esquema B
Ceftriaxona 2 gr cuatro cada 12 hrs
Vancomicina 1 gr cuatro cada 12 hrs
Metronidazol 500 mg cuatro cada 8 hrs

Tabla 4.
Complicaciones en ambos grupos de estudio

Complicacin
Dficit neurolgico
Fstula de LCR
Reintervencin
Gran defecto seo
meningitis

Pacientes (%)
5 (7.8)
4 (6.2)
1 (1.5)
10 (15)
1 (1.5)

Se estudiaron un total de 64 pacientes

de los cuales 50 (78.1%) fueron masculinos y 14 (21.8%) femeninos, con edades
que comprendan desde 14 a 63 aos
la mayora corresponda al grupo entre
21 y 30 aos. La causa mas frecuente
del trauma fue por accidente de trnsito, en primer lugar por conductores de
motocicleta 20, luego peatones 15 y ocupantes de automotor 10 haciendo un total de 45 (70.3%) pacientes, por heridas
corto-contundentes 18, por heridas por
proyectil de arma de fuego 5.
La regin craneal mas comprometida por fractura en nuestro estudio fue
frontal en 40 (62.5%) pacientes, parietal
11 (17.1%), temporal 9 (14%), occipital 2
(3.1%), orbito frontal 2 (3.1%).
Con respecto al tiempo de evolucin
previo al tratamiento quirrgico la mayora se encontraban en el rango de 6 a
12 horas con 25 (39%) pacientes, entre
12 y 24 horas 20 (31.2%), entre 24 y 48
horas 15 (23.4%) pacientes, entre 1 y
6 horas solamente 4 (6.2%) pacientes,
mas probablemente esto se deba a la
estructura del sistema de referencia en
salud de nuestro hospital que recibe los
pacientes de localidades aledaas en el
departamento.
A su ingreso al servicio de urgencias
los pacientes fueron evaluados con
la escala de coma de Glasgow (GCS),
39 (60.9%) pacientes se encontraban
con puntajes de GCS entre 11 y 15, 21
(32.8%) pacientes con puntaje entre 8 y
10, solamente 4 (6.2%) pacientes con
puntajes desde 4 a 6. La mayor parte de
los pacientes con escalas de Glasgow
bajas se encontraban en el momento
de la valoracin bajo algn mecanismo
de sedacin e intubados para proteccin de va area ya sea por episodio
convulsivo o estado hipovolemico a su
ingreso al hospital de remisin por lo
que se consideraron segn criterios de
inclusin (tabla 2) candidatos a formar
parte del estudio.
Los 64 pacientes fueron llevados a ciruga para extraccin de fragmentos

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Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

seos, limpieza quirrgica con solucin

salina abundante y rafia o plastia de duramadre con injerto antlogo de galea
o fascia.
Los esquemas antimicrobianos utilizados de forma aleatorizada en los pacientes del estudio se encuentran descritos
en la tabla 3, la administracin de los
esquemas se realizo por va intravenosa
con los pacientes hospitalizados en camas de neurociruga durante diez das,
60 pacientes fueron dados de alta en el
da once, 3 en el da 14 y 1 paciente en
el da 20 por complicaciones descritas
en la tabla 4.
Del total de pacientes, 40 fueron tratados
con el esquema A y 24 con el esquema
B, no se registro ninguna reaccin anafilctica ni efecto adverso atribuible a la
administracin de los esquemas antimicrobianos descritos, 1 paciente curso
con meningitis que requiri continuar
manejo antibitico por 20 das, se identifico estafilococo dorado en lquido cefalorraqudeo. Las concentraciones y dosis
de administracin de los esquemas A y B
se describen en la tabla 3.
En el seguimiento ambulatorio 5 pacientes continuaron con dficit neurolgico
a los 3 meses de control, 4 pacientes
cursaros con fstula de lquido cefalorraqudeo que se trataron con catter subaracnoideo por 3 das con resolucin de la
fstula en 3 y un paciente llevado a ciruga
para correccin del defecto dural.
No se document deterioro del estado
funcional o neurolgico a los 3 meses
en 59 pacientes.

58

Resultados

Conclusiones

Durante el periodo de estudio desde

agosto de 2006 hasta diciembre de
2009, se trataron 64 pacientes con fracturas compuestas de crneo con compromiso de duramadre, en todos los
casos se realizo manejo neuroquirrgico por 5 neurocirujanos del servicio de
neurociruga de nuestra institucin antes de completar 48 horas de trauma,
el manejo antimicrobiano de amplio espectro triconjugado se inicio al ingreso
del paciente al servicio, recibieron de
forma aleatoria dos esquemas de antimicrobianos, el esquema A consta de
penicilina, cloranfenicol y metronidazol,
el esquema B consta de tres antimicrobianos, ceftriaxona, vancomicina, metronidazol. Cuatro pacientes, 2 del grupo que recibi el esquema A cursaron
con fstula de liquido cefalorraqudeo de
los cuales uno presento meningitis con
cultivo positivo para estafilococo dorado meticilino sensible por lo que requiri
manejo antibitico por 20 das y reintervencin para correccin del defecto
dural, no se reportaron infecciones de
tejidos blandos ni hueso, los pacientes
permanecieron hospitalizados durante
el tratamiento antimicrobiano intravenoso. Ninguno de los pacientes incluidos
en el estudio sufri efectos secundarios
a los antimicrobianos.

Nuestro estudio mostr que el manejo

quirrgico temprano y la terapia antimicrobiana endovenosa combinada disminuyen el riesgo de complicaciones
por infeccin en el sistema nervioso
central independientemente del esquema antibitico utilizado. Se debe tener
en cuenta que en el grupo de pacientes
que recibi el esquema A los costos de
tratamiento fueron menores.

El esquema antibitico B no muestra

beneficios sobre el esquema antibitico
A en los pacientes estudiados. Los resultados son satisfactorios en fracturas
complejas contaminadas y fracturas que
comprometen senos paranasales.

El esquema triconjugado de amplio espectro es seguro en el tratamiento de fracturas

contaminadas compuestas en crneo.
Recibido: 10.05.10
Aceptado: 12.06.10
Correspondencia:
Miguel Saenz, Carrera 8 numero 0-55
Sur Bogot DC. Colombia
Telfono 057-1-4077075 Ext. 10472,
e-mail: saenzmig@yahoo.com

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