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AO 2009
Ct.. 615-8200-551
INDICE
Pg.
INTRODUCCION03
INTRODUCCION
Esperando que sean de utilidad y unificacin de criterios para todo los mdicos
que laboran en el Departamento de Ciruga.
I.
DEFINICION
En el lenguaje antomo-topogrfico, el codo comprende los elementos
constituyentes de la articulacin hmero antebraquial entera con las partes
blandas que la cubren. Entendido de este modo, tiene el codo como lmites
convencionales:
1. Hacia arriba, un plano horizontal que pasa a unos 4 cm (Dos dedos) por
encima de la epitrclea.
2. Hacia abajo, un plano igualmente horizontal que pasa tambin a unos 4
cm (Dos dedos) por debajo de esta misma eminencia sea.
La
(Troclear y condlea).
anatmica.
Es importante tambin dejar en claro aqu, que la constitucin anatmica
sea propiamente dicha en nios es diferente de los adultos por la presencia
de los ncleos de osificacin y el cartlago de crecimiento, lo que origina que
4
III.
NIVEL DE ATENCIN
-
Nivel III
Nivel IV
ETIOLOGIA
MECANISMO DE LESION
Las fracturas supracondileas aparecen ms frecuentemente como resultado
de una cada sobre la mano extendida, pero tambin se pueden ver
despus de un traumatismo directo despus de una cada sobre el codo
flexionado. Se ha descrito tambin que una fuerza de abduccin aduccin
podra producir una fractura supracondlea (Kocher-Gustilo R.).
La
V.
FACTORES DE RIESGO
-
Trabajadores de la construccin.
Accidentes automovilsticos.
CLASIFICACION
(a) CLASIFICACION GENERAL
-
Fracturas extraarticulares
Fracturas intraarticulares
Supracondileas
Condilea en T Y
Transcondileas (bicondileas)
Condilea lateral
Epicondileas
Condilea medial
Medial (Epitroclea)
Capitelum
Lateral (Epicondilo)
Trclea
Apfisis supracondlea
Hmero Distal
1.3.A.
1.3.A.1. Epicondilea
1.3.A.2. Metafisaria simple
1.3.A.3. Metafisaria multifragmentaria
1.3.B.
Fracturas supracondlea
- En extensin.
- En flexin.
Fracturas condileas
- Condilo lateral (Epicndilo)
-
Cndilo medial
Fracturas condileas en T Y
Desplazamiento epifisario.
Tipo I:
No desplazadas.
VI.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
1.- SNTOMAS
El dolor es el sntoma dominante, es agudo y se exacerba con los
movimientos; la impotencia funcional es otro sntoma importante.
En
fracturas,
importante.
pues
normalmente
sufren
un
desplazamiento
hay un ddicit funcional del nervio radial dado que este nervio es
probablemente el que ms fcilmente se afecta.
3.- VALORACION RADIOLGICA
.
En
VII.
VIII.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-
Sndrome compartimental.
Fracturas
incompletas,
no
desplazadas
con
mnimo
estables -
los
casos
en
de
yeso
seguido
de
un programa de movilidad
Traccin esqueltica
EL TRATAMIENTO QUIRRGICO
-
Indicaciones:
Defectos rotacionales.
. Imposibilidad
de
mantener
la
reduccin
por
mtodo
conservador.
VIII.c.-
fracturas
estabilizarse
del
extremo
distal
del
hmero
pueden
Contractura de Volkman.
Sndrome compartimental.
Necrosis avascular del cndilo.
IX.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Se hospitalizarn todos los pacientes tributarios de tratamiento
quirrgico desde el da de la intervencin quirrgica hasta 24 48 horas
despus de la misma segn valuacin y criterio mdico.
De acuerdo a criterio mdico se hospitalizarn pacientes para
monitorizacin por sospecha de la ocurrencia de alguna complicacin, el
paciente permanecer hospitalizado hasta que desaparezca el motivo
que origin la hospitalizacin.
X.
CRITERIOS
DE
ALTA,
CONTROL,
REFERENCIA
CONTRARREFERENCIA
Despus de las 24 48 horas de la intervencin quirrgica, los pacientes
sern dados de alta de acuerdo a la evaluacin clnica mdica; llevarn
consigo las indicaciones y cuidados postoperatorio que deben guardar.
Se realizarn por lo menos 2 controles peridicos en la consulta externa
dentro de la 1era. 2 semanas del alta para el retiro de puntos y
evaluacin radiogrfica.
11
I.
DEFINICIN
Fractura en la mueca que compromete principalmente el extremo distal
del radio. En la fractura de Colles tpica el trazo de fractura pasa a unos 15
mm por encima del punto mas alto de la interlnea articular de la mueca y
se acompaa de fractura por avulsin de la estiloides cubital. La fractura
por lo tanto no es articular y el fragmento fracturario distal siempre est en
desviacin dorsal.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
Osteoporosis
Senilidad
Sexo femenino
Obesidad
Enfermedad reumtica
MECANISMO DE LESION
Indirecto por cada sobre la palma de la mano con la mueca en
dorsiflexin.
III.
CUADRO CLINICO
SNTOMAS: Dominado por el dolor severo de inicio inmediatamente d+
espus del traumatismo y la impotencia funcional de la mueca afectada.
Ocasionalmente puede haber sensacin de crujido, opresin en la mueca
o parestesias en el territorio del mediano.
SIGNOS: Los dos signos ms clsicos son la deformidad en dorso de
tenedor que dibuja el contorno dorsal del desplazamiento, y el signo de
laugier que es el comprobar el relieve palpatorio de ambas apfisis
estiloides a la misma altura. A la palpacin se percibir tambin el crujido
en el foco de fractura y la movilidad anormal
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EXAMENES AUXILIARES:
El estudio radiogrfico simple en proyecciones nteroposterior y lateral es
por regla general suficiente y confirmatoria del diagnstico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de apfisis estiloides radial
Desprendimiento epifisario
Fractura de cua externa e interna
Fractura marginal posterior o anterior
Fracturas articulares
COMPLICACIONES
Consolidacin viciosa
Retardo de consolidacin
Pseudoartrosis
Distrofia simptico-refleja.
IV.
V.
OBJETIVOS
-
NIVEL DE ATENCION
Atencin ambulatoria en Hospitales I y II: casos simples sin complicaciones
(Fracturas estables).
Atencin en Hospitales III y IV: casos complejos con severa osteoporosis o
muy inestables con conminucin de la cortical dorsal o con lesiones o
descompensacin de otros rganos y sistemas.
VI.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
El diagnstico se basa en la anamnesis, el examen clnico y el estudio
radiogrfico. Debido a que es una lesin que generalmente afecta a
13
VII.
MANEJO
7.1
MEDIDAS GENERALES:
El tratamiento est orientado a obtener la completa reincorporacin
del paciente a su hogar o a la vida productiva.
Dada la frecuencia de este tipo de lesiones en pacientes de la
tercera edad se debern tomar las medidas respectivas para
prevenir los traumatismos en estos pacientes.
Analgsicos.
Sedantes.
Puede
optarse
por
infiltracin
intrafocal
con
traccin - contratraccin
y maniobras de reduccin. Se
14
VIII.
IX.
DESCANSO MEDICO
De 08 semanas. Puede variar de acuerdo a la recuperacin funcional de la
extremidad lesionada, o ante la aparicin de complicaciones.
X.
BIBLIOGRAFA:
-
I.
DEFINICION.
Dolor en la regin lumbar que puede ir acompaado de limitacin funcional
y/o signos neurolgicos y cuya causa puede ser directa o indirecta.
Clasificacin:
1.1
III.
OBJETIVOS
-
NIVEL DE ATENCION
Atencin ambulatoria en hospitales I y II: casos leves, incipientes o en
remisin
Hospitalizacin en Hospitales III y IV en casos severos que no responden al
tratamiento.
Atencin de Emergencia: casos de dolor agudo en hospitales de cualquier
nivel.
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IV.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
4.1
Cuadro Clnico:
Dominado por dolor lumbar, puede acompaarse de parestesias en
regin lumbar, sacra o en miembros inferiores.
Presencia de
Presencia de limitacin
4.2
-
Obesidad
Stress
Espondiloartrosis
Factores laborales
Osteoporosis
Personalidad premorbida
Enfermedad reumtica
4.3
A.-
Procedimientos Auxiliares:
Exmenes radiogrficos y de Laboratorio.Radiografa de columna lumbar anteroposterior y lateral,
opcionalmente
Factor reumatoideo
Exmenes especiales.-
B.-
Electromiografa
C.-
Evaluacin psicolgica
Evaluacin de la personalidad
Evaluacin social
17
V.
MANEJO
5.1
Medidas generales:
El tratamiento est orientado a obtener la completa reincorporacin a
la vida productiva.
Dada la frecuencia de recidivas y de sntomas residuales, se debe
advertir al paciente y a los familiares, que ciertas actividades podran
desencadenar recidiva del dolor lumbar.
Tratamiento dirigido:
5.2
-
Relajantes musculares
Terapia funcional
Rehabilitacin funcional
Infiltracin
5.3
A.-
B.-
C.-
D.-
E.-
(Alkenan)+
5.4
5.5
-
VI.
6.2
6.3
6.4
VII.
DESCANSO MEDICO
De acuerdo a la existencia de sntomas activos, lo cual queda a criterio del
mdico especialista tratante.
VIII.
BIBLIOGRAFA:
-
19
I.
DEFINICIN
Son lesiones que alteran la anatoma y/o la funcin de la mano, despus de
haber recibido una injuria directa o indirecta de una manera brusca por
agentes mecnicos, fsicos o qumicos, por lo que acude a su atencin
mdica.
II.
OBJETIVOS
1.-
2.-
III.
3.-
4.-
NIVEL DE ATENCIN
El lugar del tratamiento depende de muchos factores, que se inician en el
mismo lugar del accidente (centro laboral) y es brindado generalmente por
el mismo paciente con la cubierta de las heridas abiertas y la inmovilizacin
precoz.
Atencin de Emergencia en hospitales de cualquier nivel, evaluacin,
clasificacin de las lesiones para su tratamiento y/o referencia.
Atencin ambulatoria en Hospitales I y II: casos leves, fracturas simples sin
desplazamiento, lesin leve de tejidos blandos.
Hospitalizacin en Hospitales III y IV: casos de lesiones graves con
fracturas expuestas mltiples, lesin grave de tejidos blandos, compromiso
neurovascular.
20
IV.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Cuadro Clnico:
Dominado por dolor y la impotencia funcional, ocasionalmente habr crujido
y parestesias a nivel distal.
Factores de riesgo:
- Laborales
- Seguridad del personal
Procedimientos auxiliares:
-
especiales
en
casos
especficos
(escafoides,
falanges)
Exmenes especiales:
V.
Arteriografa
Electromiografa
Gammagrafa sea
MANEJO
Medidas Generales
-
Analgesia
Inmovilizacin
Cubierta de heridas
Medidas especficas:
A. Heridas.Anestesia.- Bloqueo de la conduccin o bloqueo regionaltorniquete.
difcil
que
deber
afrontar
el
cirujano,
es
la
C.- Fracturas.-
Inmovilizacin.-
La
mayora
de
las
fracturas
de
los
E.- Lesin de Nervios y Tendones.El mecanismo de la mano con su estructura sea de sostn y
sus unidades motoras musculares, dependen totalmente de su
inervacin para ser activados y controlados.
-
F.- Medicina Fsica y Rehabilitacin.En forma ambulatoria el tiempo que sea necesario hasta la
recuperacin funcional del miembro afectado.
G.- Criterios de Hospitalizacin.-
VI.
6.2
6.3
6.4
VII.
DESCANSO MEDICO:
De acuerdo a la existencia y persistencia de la limitacin funcional temporal
y/o secuelas permanentes de acuerdo al criterio del mdico especialista
tratante.
VIII.
BIBLIOGRAFA
-
I.
DEFINICIN
Proceso inflamatorio del hueso causada por un organismo infectante.
II.
ETIOLOGIA
Generalmente hematgena, principalmente debida a Staphylococcus
aureos. A veces causada por extensin directa de un proceso infeccioso
vecino o por introduccin de micro-organismos del exterior.
A veces
III.
NIVEL DE ATENCIN
a).Nivel I:
Presuncin diagnstica.
b).Nivel II:
resolver
plenamente
esta
patologa
su recuperacin.
RECOMENDACIONES
Pacientes con compromiso del estado general: soporte hemodinmico,
antibiticos endovenosos, sin embargo pacientes de tercera edad debern
ser atendidos directamente en un hospital de nivel III.
IV.
FACTORES DE RIESGO
La edad.
Desnutricin.
Inmunodeficiencias.
Diagnstico tardo.
Abandono social.
RECOMENDACIONES
Estos pacientes deben ser tratados en hospital de nivel III IV.
3. CLASIFICACION
Osteomielitis Aguda.
Osteomielitis Subaguda.
Osteomielitis Crnica.
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V.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
a).
Hinchazn.
Calor local.
Eritema local.
Espasmo articular vecino.
Contractura en flexin.
Derrame articular vecino.
Fstulas.
Se sospecha
osteomielitis aguda si hay dolor e hinchazn del miembro con notable dolor
a la palpacin (sobre todo de la regin metafisaria en nios) de un hueso
largo.
d). Exmenes Auxiliares:
Hemograma con leucocitosis y desviacin izquierda.
Hemocultivos seriados tomados cuando el paciente presente fiebre alta.
Velocidad de eritro sedimentacin aumentada.
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Rayos X y Gammagrafa.
Aspirados seos.
VI.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Fiebre reumtica aguda.
Artritis sptica.
Artritis reumatoidea aguda.
Celulitis.
Leucemia aguda.
Poliomielitis aguda.
Hiperostosis cortical infantil.
Hipervitaminosis A.
Neoplasias.
VII.
TRATAMIENTO
a). Tratamiento General:
b).Tratamiento Especfico:
Antibioticoterapa.
Antibiticos bactericidas.
RECOMENDACIONES
Grandes dosis.
Amplio espectro inicial.
Cambio de acuerdo a antibiograma.
Duracin adecuada (21 das).
b.1).
b.2).
b.3).
Traccin blanda.
Drenaje quirrgico.
Ventana sea.
Curetaje.
Irrigacin contnua.
Fistulectoma.
VIII.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Todo paciente con cuadro clnico sugerente de osteomielitis aguda
deber ser hospitalizado.
IX.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Nivel I y II
Nivel III y IV :
patologa.
X.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente Afebril
No requiere tratamiento parenteral sin dren irigacin.
Cita a los 7 das para control.
Indicaciones por escrito.
RECOMENDACIONES
Todo paciente que ingrese a sala de operaciones debern tener una
evaluacin clnica completa.
27
I.
DEFINICION
Para el presente protocolo se incluyen:
1.-
(osteoma,
osteocondroma,
condroblastoma,
tumor
glmico,
(osteosarcoma,
mieloma mltiple)
2.-
II.
OBJETIVOS
1.-
2.-
Tratamiento
oportuno
de
la
enfermedad,
evitando
su
III.
NIVELES DE ATENCION
Atencin ambulatoria en Hospitales I y II
Hospitalizacin en Hospitales III y IV
Atencin domiciliaria para aquellos pacientes ya tratados y en
proceso de remisin.
IV.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
1.- Cuadro
clnico,
paciente
que
presenta
la
siguiente
sintomatologa:
-
28
de peso corporal.
2.- Factores de Riesgo:
Antecedentes patolgicos familiares
V.
MANEJO
1.-
Procedimientos Auxiliares:
a).- Exmenes de Laboratorio, con examen de sangre parofrica
(hematocrito, hemoglobina, hemograma, plaquetas, velocidad de
sedimentacin) enzimas sricas (fosfatasa alcalina, fosfatasa cida,
dehifrogenasa lctica), calcio srico, proteinograma electrofortico,
enzima urinaria (acido vainillilmandlico), dosaje de protenas en
orina (Protena de Bence Jones).
b).-
extensin de la lesin.
- Resonancia Magntica, para diferenciar lesiones seas y de
partes blandas adyacentes.
d).- Electromiografa, para descartar proceso tumoral compresivo a
nivel de columna cervico dorso-lumbar.
e).-
neoplsicas.
f).- Estudio inmunohistoqumico celular, para realizar el diagnstico
diferencial entre ciertos tumores.
g).- Examen anatomo-patolgico de la lesin mediante,
- Biopsia por aspiracin, esternal o de cresta iliaca.
29
Medidas Generales:
a).- Tratamiento higinico diettico, con apoyo diferida mediante
ortesis y muletas, dieta integral y balanceada.
b).- Hospitalizacin en caso de biopsia quirrgica y quimioterapia
(hospital de da).
3.-
4.-
Tratamiento Coadyugante:
a).-
Tratamiento
de
soporte
del
estado
general,
mediante
relajantes musculares.
VI.
CRITERIO
DE
ALTA,
CONTROL,
REFERENCIA
DESCANSO MEDICO
El descanso mdico depende de la naturaleza de la lesin y el tratamiento
instaurado que comprende desde la incapacidad temporal al trabajo
hasta la incapacidad parcial y total.
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I.
DEFINICION:
Enfermedad caracterizada por deterioro progresivo hasta prdida del
cartlago articular, acompaado de proliferacin de nuevo tejido seo
(osteofitos) y tejido blando alrededor de la articulacin comprometida,
evidenciado por radiografa.
II
OBJETIVO:
1.- Diagnstico Oportuno
2.- Tratamiento adecuado y oportuno
3.- Utilizacin de recursos humanos y farmacolgicos de manera efectiva.
4.- Evitar complicaciones y/o deterioro del paciente.
5.- Evaluacin adecuada de pacientes que necesitan Tratamiento
Quirrgico.
III
NIVEL DE ATENCION:
-
Atencin
domiciliaria:
pacientes
convalecientes
post
operados,
compensados.
-
IV
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
6.1
Cuadro Clnico
Pacientes con
y curso progresivo,
Factores de Riesgo
-
Obesidad
Mujeres postmenopusicas
31
................articulares previos
MANEJO
7.1.
Procedimientos Auxiliares
7.1.1. Para determinar perfil basal de paciente:
-
Hma
H6
VSSG
G-4 C
Grupo RH
TC y TS
F Reumatoideo
disminucin
de
espacio
articular,
Para
descartar
fragmentos
libres
en
articulacin
RMN
7.2
Medidas Generales
7.2.1. Criterios de Hospitalizacin
1- dolor
2- cuando sea necesario Tratamiento
7.3
quirrgico
Tratamiento Especfico
7.3.1. Esquema I
7.3.2.
Artroplastas
Terapia Coadyuvante
7.4.1 Psicoterapia individual
Los pacientes con osteoartrosis son pacientes que no pueden
integrarse adecuadamente a su entorno por los constantes
dolores que los aquejan, esto es causa de disminucin en su
calidad de vida y prdida de la autoestima.
Es necesario
VI
CRITERIOS DE ALTA
8.1
Alta
Por ser esta una enfermedad degenerativa y crnica, los pacientes
nunca son dados de alta, deben tener controles peridicos.
8.2
Control
Ambulatorio cuando los pacientes no presenten cuadro agudo y los
post-operados mediatos.
8.3
Referencia
A Hospitales III IV cuando se decide tratamiento quirrgico.
8.4
Contrareferencia
A Hospitales I de origen luego de 2 consultas control
33
I.- INTRODUCCION
1.1- Descripcin del problema
Para todos los traumatlogos del pas es bien conocido que la fractura de
cadera es uno de los problemas que confrontamos a diario y que se ha
acrecentado en nuestros das al aumentar la expectativa de vida de nuestra
poblacin, lo mismo ocurre en pases desarrollados en que la fractura del
extremo proximal del fmur se ha incrementado considerablemente por las
mismas causas (Lituak, 1994).
Paralelamente a esta situacin, el costo de la salud ha aumentado
extraordinariamente, lo que conduce a la proliferacin de un doble
problema: el incremento de la patologa en s, junto al incremento de los
costos por estada hospitalaria y el tratamiento de estas (Ethan, 2003).
Las fracturas del extremo proximal del fmur ocurren con determinada
frecuencia en pacientes ancianos. En su mayora se asocian a otras
patologas con el consiguiente aumento del riesgo para la vida (Bravo,
1990). Estas fracturas aunque pueden ocurrir en ambos sexos son ms
frecuentes en las mujeres, lo que se debe a un conjunto de factores
asociados a ellas: la diversidad de actividades que ejecutan, su mayor
longevidad,
la
osteoporosis
que
experimentan
por
trastornos
34
II.- DEFINICION
Se trata de una solucin de continuidad sea con mayor o menor dao de
partes blandas que ocurre en el extremo proximal del fmur.
En el lenguaje antomo-topogrfico, comprende los elementos seos del fmur
constituyentes de la articulacin de la cadera entera con las partes blandas que
la cubren. Entendido de este modo, tiene como lmites convencionales:
Topogrficamente los lmites de la cadera son los siguientes (Gray, 1996): 1:
Por arriba, la cresta ilaca y el pliegue de la ingle, que la separan del abdomen;
2: Por abajo y atrs, el pliegue glteo; 3: Por abajo y adentro, el pliegue
femoroperineal o genitocrural, que la separa del escroto y del perineo; 4: Por
abajo y adelante, una lnea horizontal que, prolongando el pliegue glteo, por la
cara anterior del muslo, pasa por el vrtice del tringulo de Scarpa y va a
juntarse, por debajo del pubis, con el pliegue femoroperineal. Se distinguen en
la cadera tres regiones anatmicas que deben ser perfectamente conocidas,
tanto por la cantidad de elementos nobles que discurren por ellas hacia el
miembro inferior, como por las relaciones anatmicas que guardan entre s,
que deben preservarse y tener presente para no ser daados durante los
abordajes quirrgicos: 1: La regin gltea, situada en la parte posterior; 2: la
regin inguinocrural, situada en la parte anterior; 3: La regin obturatriz o
subpubiana, situada en la parte interna.
Dos huesos contribuyen a la formacin de la cadera: 1: El hueso coxal, o mas
propiamente dicho el acetbulo, en cuyo punto central convergen el ilion el
isquion y el pubis, y 2: la extremidad superior del fmur comprendida desde el
punto mas superior de la cabeza femoral hasta el istmo femoral.
Por costumbre en la especialidad de ortopedia y traumatologa se denominan
fracturas de cadera a las lesiones que ocurren en el tercio proximal del fmur,
siendo sus elementos constituyentes (Latarjet Ruiz, 1997):
a) La cabeza femoral, que representa aproximadamente los dos tercios de una
esfera regular que con 1 2 mm de diferencia, tiene el mismo radio que la
esfera que representa la cavidad cotiloidea. En toda su extensin est cubierta
por un cartlago hialino mas grueso en el centro que en la periferia, excepto en
un punto situado un poco por debajo y detrs de su centro, en el que presenta
una depresin en la que se inserta el ligamento redondo.
35
b) El cuello femoral, que es la regin que une la cabeza con la difisis femoral,
tiene la forma de un cilindro fuertemente aplanado de adelante hacia atrs, con
una cara anterior plana y una cara posterior algo excavada en canal, su eje
mide aproximadamente 35 a 40 mm de longitud y est dirigido oblicuamente
hacia arriba, hacia adentro y hacia delante.
c) Regin trocantrica que est limitada: Hacia arriba: Un plano que pase
inmediatamente por debajo de la base del cuello femoral. Hacia abajo: Un
plano transverso que pase inmediatamente por debajo del trocnter menor. Es
una regin completamente extraarticular, que da origen insercin a un grupo
importante de msculos denominados en conjunto pelvitrocantricos. Se trata
del punto de unin del cuello con la difisis femoral, est constituida por dos
tuberosidades: el trocnter mayor y el trocnter menor. El trocnter menor es
un grueso tubrculo situado en la parte posterior e inferior del cuello femoral,
se encuentra envuelto por el psoasilaco que se inserta en l. El trocnter
mayor es una eminencia cuadriltera situada por fuera y encima del cuello, en
la direccin del cuerpo del hueso. Se consideran en l dos caras y cuatro
bordes. De las dos caras una es externa y otra interna. La externa es convexa,
superficial y fcilmente accesible a la exploracin, el borde anterior del glteo
mayor se desliza sobre ella y origina a veces un resalte caracterstico; la otra
es interna, presenta un hueco: la cavidad digital y es inaccesible a la
palpacin. En cuanto a los bordes, que se distinguen en superior, inferior,
anterior y posterior, tan slo el superior y el posterior son accesibles al tacto.
Los dos trocnteres estn unidos entre s, en la parte posterior por una cresta
muy manifiesta llamada cresta intertrocantrica; por delante se ve partir
asimismo del borde anterior del gran trocnter una lnea rugosa que se dirige
oblicuamente hacia el trocnter menor que se llama lnea oblicua del fmur o
cresta intertrocnterica anterior.
La estructura de esta regin est constituida por una cortical que envuelve una
masa de tejido esponjoso. La cortical diafisaria externa que termina por debajo
del trocnter mayor, continundose con una delgada lmina en la regin
trocantrea y el cuello femoral hasta la base de la cabeza femoral. La cortical
diafisaria interna que llega en forma densa hasta el lmite inferior de la cabeza,
llamndose clcar femoral a la parte psteroinferior del cuello que engloba al
trocnter menor (espoln femoral de Merkel).
36
Para evitar el cizallamiento de la base del cuello del fmur, debido a el ngulo
que forma ste con la difisis femoral, el extremo superior del mismo posee
una estructura interna que se dispone en forma de trabculas que
corresponden a lneas de fuerza mecnicas (Kapandji, 1980) disponindose
en tres fascculos: Haz arciforme: En forma de arco, que va de la cortical
externa a la parte interrna de la cabeza femoral. Haz ceflico: Que va del
clcar hacia la parte ms superior de la cabeza. Haz trocantreo: Que va del
calcar al trocnter mayor. En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el
ceflico es el ncleo duro de la cabeza femoral; entre los tres haces queda
una zona llamada tringulo de WARD, que es el punto ms dbil y en casos
de osteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin estructura
sea.
Como la cabeza y el cuello femoral no se encuentran en el mismo plano que
la difisis y los cndilos femorales (Moore, 1998), se forman entre ellos unos
ngulos de importancia clnica por sus variaciones patolgicas (Garden, 1961).
ngulo de inclinacin (ngulo de flexin): Formado por el entrecruzamiento del
eje de la difisis del fmur con el eje del cuello femoral; normalmente es de
130, si es menor hay coxa vara (el miembro se coloca en aduccin) y si es
mayor coxa valga (el miembro se coloca en aduccin). ngulo de declinacin
(ngulo de torsin): Visto el fmur desde arriba el eje del cuello se encuentra
en un plano anterior respecto al eje bicondleo, se forma entonces un ngulo
de 12 a 20; si aumenta se tratar de anteversin del cuello femoral (el
miembro se coloca en rotacin interna) y si disminuye de retroversin (el
miembro se coloca en rotacin externa). El eje mecnico del fmur con el eje
diafisario, forman un ngulo entre 5 y 7. ngulo de direccin o de ALSBERG:
Est formado por la prolongacin del eje diafisario con la lnea que pasa por la
base de la cabeza femoral; normalmente es de 40, si disminuye coxa vara, y
si aumenta coxa valga.
La vascularizacin de la cabeza femoral, posee circulacin de tipo terminal, y
est a cargo de las arterias retinaculares que son a su vez ramas de las
arterias circunflejas siendo la ms importante la circunfleja posterior; las
arterias del ligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho. La regin
trocantrica es una zona ricamente irrigada por vasos tributarios de ambas
37
III.- ETIOLOGIA
-Traumatismo: Mnimo, resbaln o traspis. Es intenso cuando se da en
jvenes; y si es mnimo en jvenes, es patolgico.
-Edad: Son mas frecuentes a partir de los 50 aos, en personas de edad
avanzada.
-Sexo: Son mas frecuentes en la mujer debido a alteraciones endocrinas
menopusicas (osteoporosis senil) y a que tienen la pelvis mas ancha.
38
AGRADECIMIENTO:
A TODO EL PERSONAL MEDICO QUE HIZO POSIBLE LA ELABORACION
DE LAS GUIAS CLINICAS DE ATENCION DEL SERVICIO DE CIRUGIA
ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA.
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