SUTURAS Y FONTANELAS

La sutura es una delgada capa de tejido de tipo conjuntivo intermedio que

se origina entre los huesos y en el crneo existen dos tipos: sindermosis
que ocurre en la bveda y sincondrosis en la base.
Al nacimiento las suturas estn separadas por tejido conjuntivo de tipo
mesenquimatoso y entre los seis meses y el ao se produce una identacin,
los bordes irregulares se interdigitan quedan yuxtapuestos pero no se
fusionan. Evolutivamente el tejido conjuntivo se va sustituyendo y hacia los
10 a 13 aos las suturas son ocupadas funcionalmente por tejido fibroso por
lo que se dice que se han cerrado; pero la verdadera osificacin no ocurre
hasta la cuarta o quinta dcada de la vida. Cuando estas suturas se cierran
u osifican en un perodo anterior al que fisiolgicamente les corresponde
aparecen las Craneosinostosis (CS).
En total existen 37 suturas craneales, 7 de ellas son inconstantes y las que
son clnicamente significativas en las CS se disponen de la siguiente forma:
1.- Sutura Sagital: En lnea media anteroposterior, entre los dos parietales.
2.- Sutura Coronal: Entre el frontal y los parietales.
3.- Sutura Metpica: Entre las dos mitades del hueso frontal.
4.- Sutura Lambdoidea: Entre los parietales y el occipital.
En los sitios donde se encuentran tres o cuatro huesos de la bveda las
suturas se ensanchan para formar las fontanelas, de las cuales algunas son
constantes y otras inconstantes. Entre las constantes tenemos:
1.- Fontanela Anterior o Bregmtica de forma cuadrangular, situada entre
los dos parietales y las dos mitades del frontal.
2.- Fontanela Lambdoidea que ocupa el espacio triangular entre los
parietales y la concha del occipital.
3.- Otras fontanelas constantes son la ptrica o anterolateral y la astrica o
poterolateral.
Las fontanelas inconstantes son la glabelar, metpica, cerebelosa y la
parietal de Gerdy.
Las fontanelas son importantes para conocer mediante su palpacin el
estado de la presin intracraneal. Ellas permiten hacer una valoracin del
crecimiento del crneo y su cierre prematuro constituye uno de los signos a
tener presente en el diagnstico de las CS. La forma correcta de
examinarlas es con el nio en posicin semisentada entre las piernas y los
brazos de la madre, normalmente est deprimida y late. La anterior o
bregmtica debe cerrar entre los 14 y 22 meses, la posterior entre el
segundo y tercer mes de la vida; la ptrica o anterolateral alrededor de los
tres meses y la astrica o posterolateral en el segundo ao.
El pediatra necesita poder diferenciar las craneosinostosis verdaderas que
requieren tratamiento quirrgico de aquellas deformidades posicionales,
como por ejemplo, la deformidad occipital observada en recin nacidos, con
mayor prevalencia a partir de 1992, cuando por indicacin de la Academia
Americana de Pediatra, se recomend a los padres que los nios deberan
dormir en posicin supina, a fin de disminuir la incidencia del sndrome de
muerte sbita infantil. Esta deformidad requiere poco manejo, pero implica
la necesidad de calmar la preocupacin de los padres. Asimismo, deber
saber diferenciar las verdaderas sinostosis congnitas de aquellas
adquiridas, como la que presentan los pacientes que poseen sistemas de
derivacin para la hidrocefalia. Para lograr sto, es necesario saber cules
son los estudios diagnsticos (radiografas de crneo y tomografa
computada), el momento y la indicacin precisa de cada uno, as como
el conocimiento de las suturas craneanas normales (vaseFiguras 1a y b).

FIGURA 1. Reconstruccin tridimensional de una tomografa computada que

muestra un crneo normal y sus diferentes suturas y fontanela anterior
permeable. Crneo 1a: frente, Crneo 1b: vista posterolateral izquierda
La fusin prematura de una o varias suturas del crneo, produce patrones
bien reconocidos de deformidad, tanto craneana como facial (vase Figura
2), en la cual, adems de la deformidad del nio, algunas veces surgen
complicaciones funcionales graves relacionadas con la respiracin, la
alimentacin y la visin.

FIGURA 2. Craneosinostosis por cierre de sutura coronal izquierda

CRANEOSINOSTOSIS:
Se trata de un defecto congnito relativamente comn al nacimiento con
una incidencia estimada de 1/2.100-1/2.500 nios.
Si bien, estudios realizados por Gault y col., han mostrado que el volumen
total de la cavidad craneana se encuentra dentro de lmites normales en los
pacientes con esta patologa, en las formas sindrmicas o con compromiso
mltiple de suturas puede observarse un sndrome de hipertensin
endocraneana.
La craneosinostosis tiene implicancias variables en cuanto a la lesin
neurolgica secundaria a la deformidad. Estudios actuales han permitido
demostrar la presencia de alteraciones en la corteza cerebral subyacente a

la sutura fusionada mediante resonancia magntica por imgenes. Sin

embargo, existen discrepancias sobre si esto es la consecuencia de la fusin
prematura de la sutura o, simplemente, la causa de la fusin. Algunos
autores realizaron pruebas psicolgicas a fin de conocer cmo era el
desarrollo de los pacientes afectados por una craneoestenosis simple y
encontraron que el porcentaje de pacientes con un ndice de desarrollo
psicomotor por debajo del normal era ms elevado en pacientes con
craneoestenosis que en la poblacin normal.
CLASIFICACION
Se han propuesto varias clasificaciones y en la medida que se van
describiendo nuevos sndromes se han ido modificando las antiguas
divisiones. Nosotros consideramos muy til y prctica la de David y Poswillo
que las divide en dos grandes grupos:
I.- PRIMARIAS:
A.- SIMPLES:
1.- Escafocefalia
2.- Trigonocefalia
3.- Plagiocefalia
4.- Oxicefalia
5.- Turricefalia
B.- COMPLEJAS:
1.- Crouzon
2.- Apert
3.- Carpenter
4.- Pfeiffer
5.- Chotzen
6.- Otros Sndromes
II.- SECUNDARIAS:
A.- POR TRASTORNOS METABOLICOS:
1.- Hipertiroidismo
2.- Policitemia
3.- Talasemia
4.- Hipocalcemia Idioptica
5.- Hipofosfatemia Familiar
6.- Trastornos Metabolismo Vitamina D
B.- Por Meningitis u otros procesos osteoclsticos
C.- A Hidrocefalias tratadas con vlvulas de baja presin
CUADRO CLINICO
Las CS se caracterizan por un crneo morfolgicamente anormal. En las
fases iniciales del proceso el desarrollo cerebral no se altera ya que el
crneo puede crecer todava en los dimetros no perpendiculares a la
sutura afectada, segn la Ley de Virchow. Ms adelante, cuando la
consolidacin es completa el crecimiento enceflico, puede originar
hipertensin endocraneana.
La dismorfia craneal es de aparicin precoz, precediendo en algn tiempo a
las manifestaciones neurolgicas que pueden originar. Esta deformidad est
relacionada con la sutura afectada y segn la conformacin que
adopte recibir diferentes denominaciones, que veremos a continuacin.
Escafocefalia: Se produce por el cierre de la sutura sagital, el crneo toma
forma alargada en sentido anteroposterior con disminucin del dimetro
biparietal. La frente es ancha en relacin con la regin occipital y puede

palparse un reborde seo a todo lo largo de la sutura sinostosada. Esta es la

variedad ms frecuente en la mayora de las series.
Trigonocefalia: Producida por el cierre de la sutura metpica, la frente es
estrecha, triangular con un borde palpable y visible que descubre la
subyacente sutura cerrada. Las rbitas tienen forma oval y los ojos
aparecen anormalmente juntos (hipotelorismo).
Plagiocefalia: En ste tipo se afecta una hemisutura coronal, la cabeza tiene
forma oblicua , con abombamiento frontal en el lado sano y dismorfia facial,
en el lado daado la rbita est hipoplsica.
Oxicefalia: Todas las suturas estn cerradas. Puede ser armnica, cuando se
fusionan todas a la vez, cursando con un crneo pequeo siempre
acompaado de un sndrome de hipertensin endocraneana y disarmnica
cuando las suturas se van cerrando evolutivamente; en ste caso la clnica
depende de la sutura que cierre primariamente.
Turricefalia o Braquicefalia: Se produce por el cierre completo de la sutura
coronal, presentndose un crneo en torre con disminucin de su dimetro
anteroposterior y alargado en altura.
Adems de estas variedades que constituyen CS primarias simples existen
las complejas; as denominadas por acompaarse de otras alteraciones. De
las mismas se han descrito ms de 60 sndromes genticos de los cuales
citaremos los ms frecuentes:
Enfermedad de Crouzon: Tambin conocida como sinostosis craneofacial.
Comnmente es hereditaria en forma dominante, aunque algunos casos se
producen sin historia familiar. Cursa con acrocefalia, nariz en forma de pico,
maxilar hipoplsico, labio superior corto e inferior saliente, hipertelorismo,
exoftalmos y estrabismo divergente.
Sndrome de Apert: Llamado acrocefalosindactilia. Se presenta con
braquicefalia, asociada a sindactilia de los pies y las manos, atresia de las
coanas, megalocrnea, estrabismo, hipoplasia orbitaria y otras
malformaciones. Se piensa tenga un carcter de transmisin autosmica
dominante.
Sndrome de Carpenter: Llamado acrocefalopolisindactilia. Tiene cierta
semejanza con el Apert. Adems de la Acrocefalia existe braquisindactilia
de los dedos de la mano, polidactilia preaxial y sindactilia de los dedos de
los pies. Se asocia en ocasiones con hipogenitalismo, obesidad, retraso
mental. Se plantea transmisin autosmica recesiva.
Sndrome de Pfeiffer: Acrocefalosindactilia con pulgares anchos, grandes
dedos de los pies e intelecto normal.
Sndrome de Chotzen: Acrocefalosindactilia asociada con hipertelorismo,
retraso mental y ptosis palpebral.
El escaso desarrollo de los conductos seos puede conducir a estos
enfermos a padecer de anosmia, ceguera, sordera y oftalmoplejias. Los
casos descompensados por el aumento de la presin intracraneal pueden
presentarse clnicamente con cefaleas, retraso mental, exoftalmos, crisis
epilpticas, vmitos, irritabilidad o lesin de un nervio craneal acompaado
de defecto motor.
Tambin se han descrito mltiples defectos asociados, entre los que
tenemos:
- Alteraciones craneofaciales o enceflicas: Hipoplasia del maxilar,
prognatismo, platibasia, magalocrnea, atresia de coanas, paladar hendido,
malformacin de Arnold-Chiari, dismorfia del pabelln de la oreja, hipoplasia
del cuerpo calloso, hidrocefalia, holoporoencefalia.
- Alteraciones de las extremidades: Sindactilia, polidactilia, braquidactilia,
aplasia del radio, pulgares anchos.

- Otras Alteraciones: Porfinurias, criptorqudea, obesidad, cardiopatas

congnitas, hipogenitalismo, mucolipidosis, espina bfida, hipogonadismo.
DIAGNOSTICO POSITIVO
El diagnstico positivo se basa en algunos elementos bsicos como la
presencia de un crneo morfolgicamente anormal, la ausencia a la
palpacin de determinada fontanela, por su osificacin anticipada y estudio
radiolgico simple que evidencia la sutura cerrada. Una vez realizado el
diagnstico la propia dismorfia craneal nos dar una idea del tipo de CS.
En nuestro medio se le da mucha importancia al cierre de la fontanela
anterior o bregmtica y es frecuente la remisin al neurocirujano con el
diagnstico de CS por el slo hecho de que el lactante tiene una fontanela
puntiforme o ausente. Es importante conocer que si bien este es uno de los
elementos positivos no constituye la regla, ya que en un 2,7% de los nios
normales la fontanela puede cerrar antes de tiempo y cursar sin
manifestaciones clnicas. Por otra parte puede suceder que la fontanela est
presente en algunos casos con CS donde slo se ha fusionado una parte de
la sutura.
Los estudios radiolgicos con vistas realizadas en diferentes posiciones
pondrn de manifiesto la fusin de la o las suturas afectadas y al mismo
tiempo orientaran sobre la existencia o no de hipertensin endocraneana.
Algunos autores han utilizado la Gammagrafa sea con Tecnesio
99buscando la actividad y captacin del istopo a nivel de las suturas. Ellos
sugieren su uso siempre que se sospeche la entidad, pues adems permite
detectar otras malformaciones del SNC. Nosotros con el mismo fin le
indicamos a todos los casos una Tomografa Axial Computada (TAC).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial debe realizarse entre las diferentes variedades de
CS y con otras entidades tales como:
Microcefalia Vera: En la microcefalia el trastorno cerebral es lo primario. Se
de un encfalo anormal que no ha crecido, debemos realizar una buena
anamnesis y examen fsico en busca de la lesin perinatal del SNC. Por otra
parte en la microcefalia la circunferencia ceflica es pequea mientras en
las CS es generalmente normal o ligeramente aumentada, aunque en la
oxicefalia armnica es pequea. En estos casos es til el estudio
radiolgico; en la microcefalia todas las suturas estn presentes y en
ocasiones hay engrosamiento de la bveda.
Microcefalia por atrofia cerebral unilateral: El diagnstico diferencial es
fundamentalmente con la plagiocefalia. Adems de los datos clnicos, en la
microcefalia el lado no afectado muestra en un estudio radiolgico simple
de crneo engrosamiento de los huesos, no hay signos de hipertensin
endocraneana. La plagiocefalia muestra en el lado sano un hueso fino con
aumento de las impresiones digitiformes por hipertensin endocraneana.
Cabeza asimtrica por defectos posturales: Se produce cuando en Recin
Nacido permanece con la cabeza vuelta en una direccin. Esto se aprecia en
la tortcolis, en lactantes con retraso del desarrollo psicomotor que
permanecen prcticamente inmviles ms tiempo del normal o nios con
crneo blando por raquitismo u osteognesis imperfecta. Se diferencian por
los antecedentes y la radiologa simple.
Hidrocefalias: Sobre todo si se trata de una hidrocefalia asimtrica por
oclusin de uno de los agujeros de Monro por ventriculitis bacteriana,
tumores del III ventrculo, ventrculos laterales o quistes del septum
pellucidum. Aqu a pesar de la asimetra la fontanela est abombada y
tensa, hay ingurgitacin venosa epicraneal, el permetro ceflico crece

rpidamente y en los estudios radiolgicos adems de los signos de

aumento de la presin intracraneal las suturas estn presentes. Las
hidrocefalias comunicantes y secundarias a otras causas tambin se
diferencian por su evolucin clnica y exmenes complementarios. Hay que
tener presente que puede ocurrir un cierre precoz de suturas en pacientes
operados, sobre todo cuando son derivados con vlvulas de baja presin.
Quistes Aracnoideos Supratentoriales: Son ms frecuentes en la fosa media
o temporal. Producen un efecto expansivo sobre las estructuras
circundantes por lo que su cuadro clnico es indistinguible de un proceso
tumoral, con posibles manifestaciones irritativas en forma de crisis
epilpticas o deficitarias (piramidalismo, paresias). El diagnstico certero se
realiza por TAC, aunque otros elementos como el Ultrasonido y otros
estudios radiolgicos pueden ser tiles.
Tumores Hemisfricos: Se presentan con mayor frecuencia en neonatos, ya
que en los nios pequeos es mayor en el espacio supratentorial. Los ms
comunes son astrocitomas, teratomas, glioblastomas y ependimomas.
Clnicamente pueden cursar con macrocrnea asimtrica, sin sntomas
deficitarios o irritativos, hidrocefalia y el diagnstico diferencial con las CS
se realiza con los exmenes complementarios. En la radiologa simple las
suturas estn diastasadas y la TAC evidencia el proceso ocupativo.
Cuando las CS cursan con aumento del permetro ceflico tenemos que
hacer el diagnstico diferencial con las diferentes causas de macrocranea,
entre ellas tenemos:
Macrocranea Constitucional Familiar: Entidad de tipo hereditario familiar
que cursa sin alteraciones neurolgicas cuyo diagnstico se facilita con la
inspeccin de otros miembros de lafamilia y los resultados de los
complementarios, todos dentro de lmites normales.
Hematoma Subdural: Se debe hacer una anamnesis correcta buscando el
antecedente traumtico durante el parto o despus y con la TAC se llega al
diagnstico.
Hidranencefalia: Displasia enceflica con ausencia completa o casi completa
de los hemisferios cerebrales, se le llama tambin hidroencefalodisplasia
poroenceflica bilateral. La transiluminacin evidencia la inexistencia de
parnquima enceflico.
Macrocranea Nutricional: Puede verse en nios que se recuperan de
desnutricin severa. No se conoce exactamente su causa, se supone que se
deba al requerimiento nutricional preferencial del Sistema Nervioso en sta
edad en el perodo de privacin calrica relativa. El diagnstico se realiza
fundamentalmente por los antecedentes.
Hemorragia Intraventricular del Recin Nacido: Es el acontecimiento ms
grave del perodo neonatal. La lesin primaria es el sangramiento a nivel de
la matriz germinal. Clnicamente puede evolucionar catastrficamente, con
estupor profundo que se instala en horas o minutos, anomalas
respiratorias, convulsiones y posteriormente crecimiento del permetro
cefalico. La otra forma evolutiva se conoce como sndrome saltatorio y se
caracteriza por cambios en el estado de alerta, disminucin de los
movimientos espontneos, hipotona. Se produce cuando el sangramiento
es menor y la macrocranea es de progresin ms lenta. El diagnstico se
hace con el Ultrasonido, TAC y puede ayudar tambin las mediciones del
flujo sanguneo cerebral.
Enfermedades Degenerativas Metablicas: En ste grupo tenemos que
descartar las producidas por almacenamiento de lpidos y otras como la
enfermedad de Gaucher, Tay Sachs, Nieman Pick, leucodistrofia

metacromtica. El diagnstico se realiza por la aparicin de otros s

sntomas y los exmenes de laboratorio.
Infecciones Uterinas: Como la Toxoplasmosis, Sfilis, Rubola,
citomegalovirus que cursan con otros sntomas y signos por lesin del
Sistema Nervioso. Se descartan por los antecedentes y complementarios
especficos.
LOS DISTINTOS TIPOS DE CRANEOESTENOSIS EN IMGENES
Plagiocefalia occipital
Se caracteriza por aplanamiento occipital unilateral (Figura 3a) y
prominencia del hueso frontal del mismo lado, con desplazamiento anterior
del odo. Este ltimodato es definitivo en los aplanamientos occipitales
posicionales y algo relativo en la sinostosis real de la sutura lambdoidea.
Habitualmente, lo primero que llama la atencin es la deformidad frontal,
por lo que en algunos casos se plantea el diagnstico diferencial con la
plagiocefalia anterior, pero es en el anlisis de la totalidad de la calota
donde se encuentra el aplanamiento occipital.

FIGURA 3. Reconstruccin tridimensional por tomografa computada que

muestra los tipos de craneosinostosis simples ms frecuentes: a)
Plagiocefalia posterior: Asimetra, en este caso posicional, por aplanamiento
del occipital izquierdo visto desde arriba; ntese la pequea asimetra por
ligero abombamiento del frontal ipsilateral. b) Escafocefalia: Perfil en una

escafocefalia por cierre de la sutura sagital; ntese el aumento de las

medidas anteroposteriores. c) Plagiocefalia anterior: Plagiocefalia anterior
por cierre de la sutura coronal izquierda, ntese la asimetra craneana que
compromete la cavidad orbitaria del lado de la sutura comprometida, con
desviacin del tabique nasal hacia el lado patolgico. d) Trigonocefalia:
Trigonocefalia, por cierre de la sutura metpica; ntese la configuracin
triangular que adopta el hueso frontal ayudado por retrusin de ambos
arcos orbitarios
Mulliken y col., encontraron un predominio masculino de 3:1, sto se
debera a que la cabeza de los varones es ms grande y crece ms
rpidamente que la de la mujer y a que los fetos masculinos son menos
flexibles que los femeninos y, por lo tanto, se encuentran ms expuestos a
las anomalas por deformacin. En algunos pacientes, las radiografas
simples de crneo muestran algunos hallazgos que involucran a la sutura
lambdoidea (cierre total o asimetra parcial con respecto a la del lado
normal); en otras ocasiones lo nico llamativo es la presencia de
impresiones digitiformes en el hueso occipital.
La mayor parte de las veces en su etiologa intervienen fuerzas externas
(deformidad posicional) en las que tiene que ver la posicin de la cabeza
fetal dentro del tero, los apoyos que sta tiene contra los huesos plvicos,
y ms tarde, la posicin del occipital apoyado contra la cama. Quizs sea la
que ms frecuentemente vemos en la consulta externa y en la cual no
encontramos evidencia cierta de cierre de la sutura lambdoidea en las
radiografas de crneo. Algunos pacientes presentan, adems, tortcolis
congnito, con acortamiento del esternocleidomastoideo; esto sugiere una
posicin anmala dentro del tero.
La mayora de estos pacientes obtienen una mejora slo con el cambio de
posicin en el decbito; el tratamiento quirrgico se reserva para aquellos
pacientes en quienes a pesar de esta medida persiste o progresa un
importante defecto cosmtico o bien para aquellos en los cuales se
comprueba, a travs de las radiografas, un cierre parcial o total de la
sutura lambdoidea o que la tomografa computada cerebral muestra
ausencia de espacios aracnoideos en la zona deformada. Sin embargo,
deber tenerse en cuenta el estudio de Panchal y col., cuyo anlisis
retrospectivo de pacientes con esta deformidad encontr un incremento en
el nmero con retrasos madurativos leves con hipotona muscular asociados
a esta deformidad.
En este punto existen controversias sobre si el tono muscular observado se
debe a la posicin en la cama o bien a cierto compromiso cerebral, por lo
cual incluso se recomend utilizar juegos que impliquen la posicin en
decbito prono a fin de fortalecer el tono muscular.
Los tratamientos posibles para esta deformacin varan desde el cambio de
posicin y la utilizacin de cascos modeladores, hasta la exresis quirrgica
de la sutura comprometida, con remodelacin de la calota circundante.
Escafocefalia
Es causada por el cierre precoz de la sutura sagital (Figura 3b). La cabeza
adopta una forma dolicocfala, es decir, la prolongacin de la medida
anteroposterior. Es la forma ms comn de craneosinostosis.
Como ya hemos mencionado antes, cuanto antes se realiza el tratamiento
menos extensa es la ciruga y mejores son los resultados. Las tcnicas
teraputicas utilizadas varan segn los distintos autores y pueden incluir
procedimientos como craniectoma con exresis de la sutura sagital
osificada, interposicin de elementos de Sylastic entre los bordes de la
craniectoma para retrasar o impedir la osificacin, o bien, procedimientos

que implican remodelacin de toda la calota craneana, con craniectomas

parietales, interposicin de injertos seos destinados a aumentar el
dimetro transversal (disminuido en este tipo de craneosinostosis) y
disminuir el anteroposterior; para las osteosntesis se requieren elementos
de titanio o polimetil-metacrilato en la forma de microplacas.
Plagiocefalia anterior
Consiste en el cierre unilateral de una de las suturas coronales (Figura 3c).
Bruneteau y Mulliken dividieron esta malformacin en tres subtipos:
deformacional, compensadora y sinosttica. La primera se debe a un
trauma de parto o bien a fuerzas intrauterinas. La variante compensadora
se debe al cierre de la sutura lambdoidea, que secundariamente produce
una deformidad del crneo anterior. Finalmente, el subtipo sinosttico
corresponde al cierre de una de las suturas coronales. Se presenta
clnicamente como una deformidad bifrontal, puesto que mientras en el lado
de la sinostosis el desarrollo del hueso frontal se encuentra impedido, en el
lado opuesto se observa una prominencia por la redireccin de los vectores
de crecimiento hacia ese lado.
Desde el punto de vista de las alteraciones en la base craneana, la
sinostosis produce un levantamiento a nivel del ala del esfenoides, lo que
junto al frontal poco desarrollado, lleva a alteraciones en la capacidad de la
caja craneana. Por un lado hay falta de desarrollo de la fosa anterior y por
otro, protrusin en la fosa temporal, ambos en el lado de la sutura
fusionada.
Finalmente estas alteraciones, tanto las de la calota, como las de la base
del crneo, generan una asimetra facial por deformidad en la rbita
ipsilateral, que se presenta ms pequea con desviacin del tabique y la
raz de la nariz hacia el lado de la sutura con sinostosis. El tratamiento
consiste en la remodelacin del frontal, que incluya la sutura comprometida
y avance desde el reborde superoexterno orbitario ipsilateral hacia la
sutura.
Trigonocefalia
Consiste en el cierre precoz de la sutura metpica (Figura 3d). Es una
craneoestenosis relativamente infrecuente. No obstante, la deformidad
frontal -crneo en quilla- con la prominencia en la lnea media
correspondiente a la sutura sinostsica permite identificarla fcilmente. El
grado de deformidad puede ser variable, desde un defecto puramente
cosmtico causado por la prominencia de la lnea media hasta defectos
acentuados con retrusin de los rebordes superior y externo de la rbita,
hipotelorismo y eje de la rbita orientado de inferolateral a superomedial y
con rotacin posterolateral de la rbita.16 Los motivos de la indicacin de
tratamiento quirrgico son fosa anterior disminuida de tamao y rbitas con
disposicin espacial anmala, lo que llevar secundariamente a trastornos
en la visin (estrabismo). De acuerdo con lo anterior, la ciruga consistir en
la remodelacin de la calota frontal con eliminacin de la prominencia de la
sutura metpica y avance del reborde superoexterno de ambas rbitas con
colocacin de un injerto seo a nivel de la base de crneo a fin de eliminar
el hipotelorismo.
Acrocefalia
Consiste en el cierre de ambas suturas coronales (Figuras 4a y b), lo que
determina una caracterstica forma redondeada de la cabeza. La evaluacin
clnica muestra hiper-ostosis en ambas suturas coronales, con repercusin
sobre ambas alas del esfenoides y, por ende, retrusin del arco orbitario, lo
que lleva a un exorbitismo. A pesar de que puede ocurrir como una entidad
aislada, el cierre precoz de ambas suturas coronales frecuentemente se

asocia con craneosinostosis sindrmicas. Por ello deber incluirse una

consulta con el genetista y buscar otras malformaciones asociadas como
sindactilia, implantacin baja de las orejas, etc.

FIGURAS 4a Y b. Acrocefalia: Reconstruccin tridimensional por tomografa

computada de frente y perfil de un paciente con cierre bilateral de las
suturas coronales (acrocefalia) y retrusin de ambos arcos orbitarios
superoexternos
Disostosis craneofacial
El trmino disostosis craneofacial determina un espectro de formas
familiares de craneosinostosis que incluyen cierre precoz de las suturas de
la calota, base de crneo y suturas mediofaciales. Carpenter en 1901, Apert
en 1906, Crouzon en 1912 y Pfeifer en 1964 describieron algunos tipos de
craneoestenosis familiares.
Sndrome de Saethre-Chotzen
Descripto por primera vez en 1931, incluye la sinostosis de las suturas
coronales; sin embargo, con frecuencia se encuentra involucrada slo una
de ellas (Figura 5). Otras caractersticas que distinguen este sndrome son:
implantacin frontal baja del pelo, estrabismo, hipertelorismo y ptosis
palpebral.

FIGURA 5. Craneosinostosis sindrmica familiar: Padre e hija portadores de

malformacin de Saethre Chotzen con cierre unilateral de la sutura coronal
(plagiocefalia anterior) y su correlato radiogrfico
Sndrome de Crouzon
Con una incidencia de 1/25.000, tiene un patrn de herencia autosmico
dominante. Los hallazgos caractersticos son: exorbitismo, hipoplasia
maxilar superior, sinostosis mltiple de las suturas de la calota, (las
comprometidas con mayor frecuencia son las coronales en forma bilateral).
Cuando esta sinostosis ocurre intratero, el crneo adopta una
configuracin braquiceflica (Figuras 6a y b). En cambio, si la sinostosis se
produce o avanza en la infancia la configuracin es oxiceflica (Figura 7). El
maxilar inferior puede deformarse durante el crecimiento.

FIGURA 6. a) Radiografas de perfil en un paciente con sndrome de Crouzon

con configuracin turriceflica del crneo. b) Corte coronal de una
resonancia magntica en el mismo paciente, que muestra las graves
alteraciones de la fosa posterior, con disposicin vertical de la tienda del
cerebelo y descenso de las amgdalas cerebelosas por debajo del agujero
occipital (malformacin de Arnold Chiari tipo I)

FIGURA 7. Paciente de 9 aos con sndrome de Crouzon en posicin de perfil

y su correlato radiogrfico; ntese el cierre de todas las suturas, y las
impresiones digitiformes
IMPRESIONES DIGITIFORMES: vase el aspecto del crneo, las impresiones
digitiformes son signo de hipertensin endoncraneana

RESPONDER ENCUESTAS PAGAS AQU

El examen oftalmolgico puede revelar atrofia de papila, motivo por el cual
entre los estudios debern incluirse radiografas de agujeros pticos y, en
caso de encontrarse disminuidos de tamao, durante el acto quirrgico
deber realizarse una intervencin descompresiva de los agujeros pticos

con el fin de preservar la visin. Es la craneoestenosis sindrmica asociada

con mayor frecuencia con herniacin de las amgdalas cerebelosas por
debajo del agujero occipital (malformacin de Chiari I). Sin embargo, se
ignora cuntos de estos pacientes presentarn sintomatologa relativa a la
malformacin. Actualmente, se ha postulado que esta herniacin podra ser
un efecto secundario de la estenosis de la base craneana y no una
verdadera malformacin, por lo cual algunas de ellas podran mejorar luego
de la ciruga craneofacial.
Sndrome de Apert
La prevalencia es de 1/100.000 a 1/ 160.000. Hallazgos de las autopsias y
anlisis de las tomografas computadas de cerebro de individuos con esta
patologa muestran un defecto en la maduracin del cartlago de la base
craneana que lleva a una hipoplasia mediofacial. Las suturas coronales
frecuentemente estn involucradas; las suturas lambdoideas no suelen
estar comprometidas, lo que permite diferenciarlo del sndrome de Crouzon.
Por otro lado, la cabeza suele ser alta y estar acortada en el sentido
anteroposterior. Otros hallazgos clnicos incluyen sindactilia de pies y
manos, malformaciones en la articulacin del codo y malformaciones
cerebrales como agenesia del cuerpo calloso y malformaciones en el
septum pellucidum, por lo que se produce retraso mental. Por otro lado, los
pacientes con este sndrome deben estudiarse por la posibilidad de
malformaciones cardiolgicas.
Sndrome de Pfeifer
Caracterizado por sinostosis bilateral de las suturas coronales,
hipertelorismo, dedos de los pies cortos y amplios y sindactilia parcial en las
manos, fundamentalmente entre el segundo y el tercer dgito. De
caracterstica herencia autosmica dominante con completa penetrancia y
expresin variable. Cohen describi tres subtipos clnicos de sndrome de
Pfeifer. Tipo 1 o clsico, con inteligencia normal o casi normal, los pacientes
sobreviven hasta la adultez. Tipo 2 asociado a una configuracin craneana
de crneo en trbol, los pacientes mueren tempranamente durante la
infancia. Tipo 3 de ocular acentuada, aunque sin la configuracin craneana
del tipo 2.
Crneo en trbol (Kleeblattchdel)
Este trmino fue introducido en 1960 por Holtermuller y Wiedermann. Se
denomina as por la forma caracterstica del crneo debido a la fusin
prematura de algunas suturas, las cuales producen prominencia de ambas
fosas medias (escama del temporal, la cual contrasta con una fosa anterior
pequea y de configuracin turricfala). La hidrocefalia en estos pacientes
es casi una constante (Figura 8), puede existir proptosis ocular grave y los
trastornos de la base del crneo dan lugar a atresia de coanas, que en los
recin nacidos con esta malformacin dificulta la respiracin. Los estudios
de imgenes muestran una reduccin significativa del tamao de la fosa
posterior, por lo que adems puede observarse una malformacin de Chiari
tipo I.

FIGURA 8. Crneo en trbol. Imagen previa a la intervencin descompresiva

sea
Estudios diagnsticos
Radiografas simples de crneo
Las radiografas simples de crneo de frente y perfil en la mayora de los
casos permiten hacer el diagnstico por la forma craneana, la ausencia de
una sutura craneana o ms, zonas de hiperostosis en el lugar
correspondiente a las suturas o bien, la presencia de impresiones
digitiformes. Cuando se trata de recin nacidos o pacientes de corta edad
deber considerarse la posibilidad de realizar los estudios con el paciente
dormido a fin de poder obtener imgenes de buena calidad.
La radiografa cefalomtrica permiti tomar decisiones a la hora de elaborar
la tctica quirrgica en disostosis craneofaciales, al conocer de antemano
cul era el excedente interorbitario en un hipertelorismo. Actualmente ha
sido reemplazada por la tomografa computada tridimensional de crneo.
Tomografa computada cerebral
Permite establecer la asociacin de una determinada asimetra craneana
con lesiones cerebrales, conocer el estado del parnquima cerebral
relacionado con la malformacin craneana: la ausencia de espacios
aracnoideos. La tcnica de reconstrucciones computarizadas en tres
dimensiones se utiliza para planear la ciruga reconstructiva, al permitir
tomar mediciones precisas y reproducibles sobre las estructuras seas a
remodelar.
Resonancia magntica
Fundamentalmente es til en la bsqueda de alteraciones en la fosa
posterior, unin bulbomedular y regin cervical (malformacin de Chiari tipo
I, impresin basilar).
Patologas asociadas con las craneosinostosis
Hidrocefalia
La hidrocefalia comunicante es la ms frecuentemente asociada con las
craneosinostosis sindrmicas o con cierre de varias suturas. La frecuencia
vara entre 4 y 18% segn distintas series. Se han propuesto muchas
hiptesis con respecto a su fisiopatogenia. Una de las ms aceptadas es la
obstruccin o retardo del flujo venoso desde el cerebro, debido a que estn
involucradas las suturas de la base del crneo lo cual repercute en la forma
y el tamao de los distintos agujeros de la base, como por ejemplo los
relacionados con el nacimiento de las yugulares (agujeros rasgados

posteriores).
Esto conlleva a una disminucin de la reabsorcin del lquido
cefalorraqudeo, que pasa desapercibida, puesto que se compensa casi
totalmente mediante un flujo venoso anmalo a travs de anastomosis
venosas transcraneanas entre venas del cuero cabelludo y el seno
longitudinal superior. Algunas de estas anastomosis se eliminan durante el
acto quirrgico para la reconstruccin craneana, con la consiguiente
aparicin de la hidrocefalia en el posoperatorio mediato.
Debemos sealar que algunas craneosinostosis sindrmicas presentan
malformacin de Chiari con descenso de las amgdalas cerebelosas por
debajo del agujero occipital, lo que lleva a la produccin de una hidrocefalia
no comunicante que puede manifestarse tempranamente y requerir
tratamiento incluso antes que el de la craneosinostosis.
En una craneosinostosis por cierre mltiple de suturas, la hipertensin
endocraneana conduce al aumento de la reabsorcin de lquido
cefalorraqudeo, motivo por el cual una vez hecha la descompresin
quirrgica sobre la calota craneana, al haber disminuido la presin
disminuye tambin la capacidad reabsortiva, generndose entonces la
posibilidad de hidrocefalia.
Visin
Existen varias causas por las que la visin puede verse comprometida:
Hipertensin endocraneana sostenida, con edema de papila y
posteriormente, atrofia de sta con disminucin progresiva de la visin.
Agujeros pticos pequeos que causan lesin directa en el nervio ptico o
sus elementos vasculares por compresin.
Trastornos en la motilidad ocular por la pequeez o la deformidad de la
cavidad orbitaria, con estrabismo que, de no ser corregido, implicar ms
adelante prdida de la visin en ese ojo.
Lesin directa del globo ocular por cavidades orbitarias pequeas que
producen proptosis ocular con incapacidad para la oclusin del globo, con la
consecuente lesin corneal. En este caso se deber considerar la tarsorrafia
de urgencia y el tratamiento quirrgico de la craneoestenosis a fin de
generar una cavidad orbitaria adecuada.
Funcin respiratoria
Algunas formas de craneoestenosis cursan con distintos grados de
compromiso de la base del crneo, que se manifiestan con maxilares
superiores hipoplsicos, atresias parciales o totales de coanas, lo que
dificulta la respiracin en este grupo de pacientes; incluso estudios
neurofisiolgicos como la polisomnografa muestran apneas obstructivas.
Alimentacin
Al igual que la anterior, depende de las malformaciones de la base del
crneo, como hipoplasia maxilar o paladar ojival, que repercuten en la
funcin masticatoria y la deglucin.
Puntos a tener en cuenta
La historia clnica en la consulta de una asimetra craneana deber registrar
la presencia de antecedentes familiares de craneoestenosis. Asimismo,
deber valorarse la presencia de la forma del crneo en los padres. Entre
los antecedentes del paciente, se considerar la posibilidad de lesiones
cerebrales o traumas perinatales, prematurez y enfermedades metablicas
que puedan ser causantes de formas craneanas patolgicas.
La presencia de pacientes con crneo simtrico pero con permetro ceflico
por debajo de los percentilos adecuados para la edad y, por otro lado, no
armnico con respecto a los percentilos de talla y peso, deber
correlacionarse con los antecedentes personales y con la maduracin

neurolgica; es indicacin de realizar radiografas de crneo de frente y

perfil, las cuales debern mostrar la permeabilidad de las suturas.
Deber tenerse en cuenta la realizacin de radiografas de crneo con el
paciente dormido, a fin de obtener imgenes de buena calidad. La
indicacin de una tomografa computada cerebral deber limitarse a
aquellos casos en los cuales las radiografas no muestren adecuadamente
las suturas, o bien a aquellos pacientes en los cuales no hay un desarrollo
neurolgico adecuado para la edad o se sospecha patologa cerebral
secuelar o evolutiva.
La deformidad craneana ms frecuente es la occipital.
La mayor parte de las asimetras occipitales son posicionales y mejoran con
el cambio de decbito. El estudio de eleccin para estos pacientes es la
radiografa de crneo de frente y perfil y en posicin de Towne. Este estudio
mostrar la permeabilidad de las suturas lambdoideas.
En las asimetras occipitales posicionales, la oreja en el lado anormal se
encuentra adelantada con respecto al lado sano. En el cierre verdadero de
la sutura lambdoidea la oreja puede estar adelante, simtrica o atrs con
respecto a la contralateral.
Ante la presencia de una asimetra facial u orbitaria deber considerarse el
crneo en su conjunto y no olvidar la posibilidad de que una asimetra
occipital puede generar un abombamiento del frontal ipsilateral al lado
aplanado.
La craneoestenosis verdadera ms frecuente es la escafocefalia, producida
por el cierre de la sutura sagital, con una configuracin dolicoceflica del
crneo.
La tomografa computada cerebral deber indicarse cuando surja del
examen clnico neurolgico la posibilidad de alguna patologa cerebral como
causante de la deformidad. Deber incluir una "ventana sea", o sea, el
anlisis de la calota craneana excluyendo el parnquima y, en lo posible,
una reconstruccin tridimensional que valorar adecuadamente las suturas.
Deber sospecharse el cierre unilateral de la sutura coronal en aquellos
pacientes que consultan por una asimetra facial que involucra distinta
apertura ocular, arcos supraorbitarios en distinta posicin y desviacin del
tabique nasal hacia el lado afectado.
Los pacientes con cierre de la sutura coronal se debern enviar a una
consulta con el genetista, por la posibilidad de alteraciones en los
receptores de los factores de crecimiento fibroblstico que, como se
comprob, tienen importancia para el pronstico posterior a la resolucin
quirrgica.
La posibilidad de una disostosis craneofacial o craneosinostosis sindrmica
deber sospecharse cuando existen antecedentes familiares, cuando la
deformidad craneana se acompaa exorbitismo, hipoplasia del maxilar
superior, inversin de la mordida y alteraciones en los miembros
(articulacin del codo, sindactilia).
La presencia de exorbitismo que impide la oclusin total del globo ocular es
indicacin de tarsorrafia y ciruga de urgencia sobre la rbita y calota
frontal. En este grupo de pacientes, as como en aquellos con disostosis
craneofaciales se debe realizar un estudio oftalmolgico que incluya campo
visual, fondo de ojo y radiografas de agujeros pticos.
La presencia de edema o atrofia de papila en un paciente con
craneoestenosis deber hacer sospechar un estrechamiento a nivel de los
agujeros pticos o bien la presencia de hidrocefalia; por lo tanto, est
indicada la realizacin de una tomografa computada cerebral.

La valoracin de toda disostosis craneofacial debe incluir la realizacin de

una resonancia magntica de cerebro y columna cervical por la posibilidad
de asociacin con malformacin de Chiari tipo I e invaginacin basilar.
Las disostosis craneofaciales deben ser atendidas por un grupo
multidisciplinario en el cual se incluyan pediatras, cirujanos plsticos,
odontlogos, oftalmlogos, genetistas, psiclogos y neurocirujanos.
TRATAMIENTO El tratamiento de las craneosinostosis es eminentemente
quirrgico y deber ser lo ms precoz posible. Est indicado por la
presencia de hipertensin endocraneana, atrofia del nervio ptico, retraso
del desarrollo psicomotor, con fines estticos y para permitir un crecimiento
del cerebro sin restricciones. Si bien uno de los objetivos de la ciruga es el
mejoramiento cosmtico, lo ms importante es generar una bveda
craneana capaz de permitir el normal desarrollo cerebral, as como impedir
daos de estructuras importantes como los nervios pticos.Los factores
crticos en el tratamiento quirrgico de las craneoestenosis son el dolor y la
prdida de sangre.
Fuentes consultadas:
CRANEOSINOSTOSIS - Autor: Dr.Francisco Goyenechea Gutirrez;
Dr. Ricardo Hodeln Tablada - Institucin: Hospital Peditrico Docente "Juan
M. Mrquez". Ciudad de La Habana. Cuba.
Archivos argentinos de pediatra, versin impresa ISSN 0325-0075- Arch.
argent. pediatr. v.102 n.3 Buenos Aires jul./jun. 2004 "DEFORMIDAD
CRANEANA: Su importancia en la pediatra general" Autores: Dres. Santiago
Portillo,*# Omar Konsol* y Pedro Pico*#
* Servicio de Neurociruga. Dep. de Pediatra, Hospital Italiano, Buenos
Aires.
# Servicio de Neurociruga. Hospital de Nios"Ricardo Gutirrez".

Oooootttttttrrrrraaaaa
ppaaagiiinnaaaaa

INTRODUCCION
El esqueleto de la cabeza o macizo esqueltico crneo-facial, es el conjunto de
los huesos del ''crneo'' (''ossa cranii'') y los huesos de la cara (''ossa faciei''),
conocido como 'calavera'' en trminos coloquiales, aunque anatmicamente

es la cabeza sea, siendo el ''crneo'' una parte de la cabeza. Es comn que

''crneo'' designe a la totalidad de la ''cabeza sea'', lo cual es impropio en el
estudio de la Anatoma. Sin embargo, en otros mbitos (embriologa, biologa,
etc.) se considera el ''crneo'' como sinnimo de ''esqueleto de la cabeza''.
La distincin entre ''crneo'' y cara es muy clara: el crneo aloja el encfalo
fundamentalmente -''neurocrneo''-, mientras que la cara presta insercin a los
msculos de la mmicay de la masticacin y aloja algunos de los rganos de
los sentidos. El crneo cumple una funcin muy importante, ya que se
preocupa de contener todo el sistema nervioso central, con excepcin de la
mdula.
El crneo, como cavidad, puede ser considerado desde el interior de esa
cavidad como ''endocrneo'', o desde el exterior como ''exocrneo''. A su vez,
en conjunto, se pueden distinguir dos partes:
* una parte superior, la calota1; una parte inferior, la ''basis cranii'' 2.
Otro modo de clasificar el crneo, de manera ms topogrfica, es:
*Viscerocrneo: compuesto por los huesos que participan en la conformacin
del macizo facial y las cavidades bucal, nasal y orbitaria.
*Neurocrneo: compuesto por los huesos que participan en la conformacin
de la cavidad crneo-enceflica.
Esta divisin, no es tan arbitraria, parte del diferente origen embriolgico de
las estructuras seas: osificacin endocondral para los huesos de la base
craneal, y osificacin intramembranosa para los huesos de la calota.
La bveda est formada por el frontal (parte vertical), los parietales, las
escamas de los temporales y el occipital (parte superior). Esta cubierta por el
cuero cabelludo; los huesos se unen por unas articulaciones llamadas suturas:
Sutura coronal o frontoparietal, entre el frontal y las parietales, sutura sagital o
interparietal, entre los dos parietales, y sutura lambdoidea o parietoocipital,
entre el occipital y los parietales.
El punto de unin de las suturas coronal y sagital se llama bregma y all se
localiza, en el recin nacido, una zona de forma romboidal llamada fontanela
anterior o bregmtica. La base comprende el resto de las partes del esqueleto
del crneo. El lmite entre base y bveda est representado por una lnea
sinuosa circunferencial que va desde el surco nasofrontal hacia la
protuberancia occipital externa.

Fig. 1: huesos del craneo, (Sobotta, 2003, pp. 47)

La Calota es la bveda del craneo

Trmino en Latn para referirse a la base del craneo

DESARROLLO

1. Embriologia del Craneo

Las estructuras ceflicas craneales se originan a partir del mesnquima
proveniente de las clulas de la ''cresta neural'' y el ''mesodermo paraxial''. Los
huesos que forman el crneo no tienen un mismo origen, por ello se hace la
diferencia entre las regiones de la bveda y la base craneal.
;Neurocrneno membranoso - bveda craneal
Los huesos de la calota, son huesos planos de revestimiento. stos se generan
por el proceso de osificacin intramembranosa a partir de placas de tejido
conjuntivo fibroso (mesnquima) que rodean el encfalo. De esta forma,
centrfugamente se desarrollan (osifican) un cantidad de huesos membranosos
planos. Al momento del nacimiento, los huesos de la calota no estn
fusionados ni totalmente osificados, dejando espacios interseos cubiertos por
tejido fibroso (suturas y fontanelas).
;Neurocrneo cartilaginoso (condrocrneo) - base del crneo
Los huesos de la base craneal se desarrollan por el proceso de ''osificacin
endocondral'' a partir del ''condrocrneo'', una estructura formada por varios
ncleos cartilaginosos osteosteognicos separados y extendidos por toda la
region (condrocrneo precordal originado de la cresta neural, y condrocrneo
cordal originado del mesodermo paraxial).
;Fontanelas y suturas - Crneo del recin nacido
Al momento del nacimiento, los huesos planos del crneo no estn
completamente osificados y se hallan separados entre s por espacios
ocupados por tejido conectivo fibroso3 que futuramente contribuir a la
formacin definitiva de los huesos y a su articulacin (sinfibrosis). As estos
espacios son las suturas metpica, coronal, sagital y lamdoidea. En aquellos
sitios donde se articulan ms de dos huesos, las suturas son amplias y forman
las seis ''fontanelas'':
*Dos impares y medias: fontanelas anterior y posterior
*Y dos laterales y pares: posterolateral (mastoidea) y anterolateral
(esfenoidal).
Las suturas y fontanelas tienen importancia capital durante el parto, ya que
admiten una mecnica de superposicin entre las placas seas del crneo
(''modelado'') que posibilita el paso de la cabeza fetal a travs del canal de
parto. Durante el puerperio, los huesos vuelven a su posicin primitiva.
Durante la niez, la palpacin de la fontanela anterior permite verificar la
normalidad del desarrollo y osificacin del crneo as como tambin la
presin intracraneana.
;Crecimiento y consolidacin

Las suturas y fontanelas tardan aos en osificarse completamente y lograr la

coaptacin total entre las piezas seas del crneo. El crecimiento de los huesos
de la bveda que contina hasta la adultez se hace a expensas del material
fibroso de las suturas y fontanelas. Este mecanismo admite cierta
complacencia de la caja craneal para el crecimiento del encfalo y una
adaptacin acorde al desarrollo y crecimiento del macizo facial. La capacidad
craneal completa se alcanza hacia los 5-7 aos.

Fig. 2: Suturas del Craneo, (Spalteholtz, 1997, 87)

Aqu se hace referencia al tejido conjuntivo fibroso derivado de la cresta neural.

2. Articulaciones
Las articulaciones de los huesos craneales son ''sinartrosis'', articulaciones
inmviles que fijan las piezas seas entre s por medio de cartlago
(sincondrosis) o de tejido conectivo fibroso (sinfibrosis).
Aquellos huesos que forman parte de la base craneal, desarrollados por

osificacin endocondral, se unen entre s a travs de ''sincondrosis''. Y

aquellos huesos procedentes de la bveda del crneo (y los huesos de la cara
tambin) desarrollados a partir de esbozos de tejido conjuntivo, se unen entre
s a travs de ''sinfibrosis'' o ''suturas'' (''suturae'').
Segn la configuracin de las superficies articulares implicadas en la unin
sea, hay tres tipos de suturas (sinfibrosis) en el crneo:
*Las suturas dentadas surgen de la unin "por engranaje" de las superficies
articulares. Es la articulacin que une a los huesos frontal, occipital, parietal,
esfenoides y etmoides (articulaciones fronto-parietal; parieto-parietal; parietooccipital; fronto-etmoidal; fronto-esfenoidal) y articulaciones con el macizo
facial (fronto-malar; fronto-nasal, etc.).
*Las suturas amnicas4 surge de la unin de superficies rugosas y "talladas a
bisel". Es la articulacin tmporo-parietal...
*La '''esquindilesis''', es la articulacin del vmer (cara) con el esfenoides
(crneo), formada por la unin de una superficie con forma de cresta (''cresta
esfenoidal inferior'') que encastra con una superficie complementaria en forma
de ranura (entre las ''alas del vomer'').
La articulacin temporo-mandibular es la nica articulacin mvil de la
extremidad ceflica y cuyo estudio tiene un extraordinario inters
especialmente en la Licenciatura de Odontologa.
Pertenece a la categora de las diartrosis (mviles) pero con unas
peculiaridades propias que conviene destacar porque hacen de ella un ejemplo
nico en el organismo.
Estas peculiaridades han llevado a que algunos autores la consideren mejor
como articulacin crneo mandibular incluso, teniendo en cuenta la
presencia de los dientes en sus alvolos, como "articulacin temporo crneo
mandibulo alveolo dentaria" (Moore, 1998, 37).
Bajo un punto de vista clnico y aplicativo surgen dos problemas interesantes
en el estudio de la articulacin crneo- mandibular: hasta que punto una
maloclusin o su correccin produce disfuncin de la ATM y viceversa
cuando una disfuncin de la ATM produce trastornos de la oclusin.

Fig. 3: articulacin temporo-mandibular, (Sobotta, 2000, 135)

Fig. 4: movimientos de la ATM, (Spalteholz, 1978, 57)

Es muy frecuente encontrar citdas las suturas escamosas con el apodo de "suturas

armnicas.

3. Los Huesos
Los huesos del crneo se dividen en dos grupos: el neurocrneo (frontal,
parietal, temporal, occipital, esfenoides, etmoides); y el viscerocrneo
(lacrimal, vmer, maxilar, cigomtico, nasal, mandbula, cornete inferior).
El hueso frontal se encuentra en la parte anterosuperior del crneo por delante
de los huesos parietales y un poco por arriba del esfenoides, y montado sobre
el etmoides, y el Huesos de la cara|macizo facial. El hueso frontal ocupa la
superficie de la cara que se corresponde con la frente y la prominencia
cubierta por las cejas.
El hueso esfenoides aloja a los dos senos esfenoidales (recubiertos de mucosa
y separados por un tabique). Su parte anterior forma la parte denominada
'''silla turca'''. La silla turca aloja a la glndula hipfisis o pituitaria. Est
situada dos centmetros por delante y dos por encima del meato auditivo
interno. Dorsalmente la silla turca5 est limitada por la lmina cuadriltera del
esfenoides (o ''dorsum sellae''), que en sus ngulos superiores presenta unos
salientes denominados ''apfisis clinoides'' posteriores. En la porcin anterior
o ventral de la silla turca est el tubrculo pituitario (o ''tuberculum sellae'').
Por delante de este tubrculo, en la parte ms anterior de la cara superior del
cuerpo del esfenoides est la eminencia esfenoidal. Entre el tubrculo y la
eminencia queda un espacio denominado surco quiasmtico, donde se
encuentra el quiasma ptico (estructura resultante del entrecruzamiento de los
Nervio ptico|nervios pticos: el derecho enva la informacin a la regin
occipital izquierda y viceversa).
El hueso occipital se articula con los huesos parietales a travs de la sutura
lambdoidea, y con las apfisis mastoides de cada hueso temporal. En su zona
media presenta la protuberancia occipital, de la que parten surcos y crestas
que dan lugar a las fosas: Dos fosas craneales o superiores, que alojan a los
lbulos occipitales del cerebro, y dos fosas cerebelosas o inferiores, que alojan
a los hemisferios cerebelosos.
El hueso temporal est formado de tres partes:
*Parte escamosa (Porque tiene forma de escama): es una lmina delgada de
gran tamao que forma la parte anterior y superior de este hueso.
*Parte Petrosa (peasco): de forma triangular y que se encuentra entre el

occipital y el esfenoides. Esta parte del hueso contiene el odo interno.

*Parte mastoidea: En esta parte existen unas clulas mastoideas que se
encuentran separadas del encfalo por una delgada capa de tejido seo. Esta
parte se ubica por debajo y atrs del conducto auditivo externo.
El hueso parietal, tiene dos caras, cuatro bordes y sus respectivos ngulos.
-Cara exocraneal :
*''Lnea curva temporal superior'': para la insercin de la aponeurosis
temporal.
*''Lnea curva temporal inferior'': donde se inserta el msculo temporal.
*''Giba parietal'' (eminencia parietal), un abultamiento curvado del hueso.
*''Agujero parietal'': abre paso hacia el interior de la cavidad craneal para una
vena emisaria.
-Cara endocraneal:
*''Fosa parietal'', recorrida por surcos vasculares ramificados, producto de la
impresin sobre el hueso de las ramas de la arteria menngea media y sus
venas satlites.
*Hemicanal del ''seno longitudinal frontal''
*''Fositas de Paccioni'' como las del hueso frontal.
*''Cresta silviana'', excrecencia sea amoldada por la correspondiente ''cisura
lateral'' del hemisferio cerebral.
-Bordes:
Se describen 4 bordes:
*La articulacin del ''borde superior'' de ambos parietales da origen a la
''sutura sagital'' (articulacin interparietal o parietoparietal).
*El ''obelin'' es un punto craneomtrico situado sobre la lnea de la sutura
sagital un poco por delante de los agujeros parietales.
*El ''borde inferior'' se articula con la escama del temporal.
*El ''borde anterior'' se articula con el frontal formando la sutura frontoparietal
o coronal.
*El ''borde posterior'' se une a la escama del occipital formando la sutura
parietooccipital o lambdoidea (porque tiene forma como la letra griega
''lambda'').
-ngulos:
Se describen 4 ngulos:
*El ''ngulo anterosuperior'' o frontal indica la unin de las suturas sagital y
coronal. ''Bregma'' es el nombre del punto craneomtrico situado sobre este
ngulo.
* el ''ngulo posterosuperior'' u occipital indica la unin de las suturas sagital
y lambdoidea. Sobre este ngulo se halla el punto craneomtrico ''lambda''.
*El ''ngulo anteroinferior'' o esfenoidal. Punto craneomtrico ''pterin''.
*El ''ngulo posteroinferior'' o mastoideo. Punto craneomtrico ''asterin'',

(Sobotta, 1978, 132).

Fig. 5: Suturas del Craneo Humano, (Sobotta, 2000, 134)

Adopta el nombre de Silla Turca debido a su forma redondeada como de silla.

4. Vascularizacin
Vascularizacin Arterial
La irrigacin arterial, superficial y profunda, de la extremidad ceflica,

procede de las dos ramas de divisin de la arteria Cartida Primitiva. Esta

arteria, a nivel del gonin, y dentro de los lmites del llamado tringulo de
Farabeuf, se divide en sus dos ramas terminales: art. cartida interna y art.
cartida externa.
El tringulo de Farabeuf, lo forman:
-El lado posterior: la vena yugular interna.
-El lado anterior: el tronco venoso tiro-linguo-facial.
-El lado superior: el nervio hipogloso.
La a. cartida interna asciende desde su nacimiento por la regin
retroestlea, junto a la v. yugular interna y n. neumogstrico sin dar ningn
rama, penetrando en el crneo por el agujero carotdeo e irrigando el cerebro.
La a. cartida externa, irrigara la cara, superficial y profundamente, dando
ramos para los sistemas neuromusculares, el dispositivo visceral, cavidad
bucal, y sistema dentario.
Desde su origen asciende, primero por el espacio retro-estleo, y luego po el
pre-estleo (pasando por el ojal formado por el m. estilo-hioideo y los
msculos estilo-gloso y estilo-faringeo). A nivel del cuello del cndilo de la
mandbula, se divide en sus dos ramas terminales: art. temporal
superficial y art. maxilar interna.
Durante su trayecto, la arteria cartida externa emite las siguientes colaterales,
en orden ascendente: art. tiroidea superior, art. lingual, art. maxilar externa o
facial, art. Occipital, art. auricular posterior y art. farngea inferior o
ascendente.
Arteria Tiroidea Superior
Es la primera de las colaterales de la cartida externa. Durante su trayecto
emite ramas musculares para el m. esterno-cleido-mastoideo, se dirige
paralela al asta mayor del hioides, y desciende hasta alcanzar el lbulo lateral
de la glndula tiroides. En este punto origina la arteria larngea anterosuperior, que perfora la membrana tiro-hioidea y penetra en la laringe. Mas
abajo origina la arteria larngea antero-inferior, que desciende entre los
msculos superficiales y profundos infrahioideos, pasa por debajo de
la pirmide de Lalouette, y se anastomosa, a nivel de la membrana cricotiroidea, con la del lado opuesto, formando la arcada larngea anterior,
perforando la membrana e irrigando la porcin infra-gltica de la laringe. La
arteria tiroidea superior, al llegar al borde superior de la glndula tiroidea, se
divide en un ramo posterior, un ramo externo, y un ramo interno, que al
anastomosarse con el del lado opuesto, formara la arcada larngea superior.

Arteria Lingual
La arteria lingual nace de la cartida externa por encima de la anterior. Sigue
satlite del nervio hipogloso, penetrando en el espesor de la lengua entre los
msculos hiogloso y lingual inferior, y termina irrigando la punta de la lengua
(a. ranina). Durante su trayecto emite un ramo hioideo que paralelo al borde
superior del hueso hioides, se anastomosara en la lnea media con el del lado
opuesto, formando un arco situado entre los msculos genihioideo y geniogloso. A nivel del asta mayor del hioides, origina la arteria dorsal de la
lengua que irriga la parte posterior, desde la V lingual hasta la cara anterior
de la epiglotis, y pilar anterior del velo del paladar.
Emite tambin, como colateral, la arteria sublingual que, satlite del
conducto de Wharton, pasa entre los msculos milohioideo y geniogloso,
irriga la glndula sublingual, y termina dando la arteria del frenillo y la a.
incisiva que penetra por los agujeros incisivos de la mandbula. Despus del
nacimiento de la arteria sublingual, la arteria recibe el nombre de arteria
ranina y termina en la punta de la lengua.
Arteria Facial
Se origina de la a. cartida externa por encima de la arteria lingual. Se la
puede considerar como la arteria satlite del sistema neuromuscular del nervio
facial.
Se dirige primero hacia arriba y hacia delante, cubierta por el extremo
posterior de la glndula submaxilar, el nervio hipogloso y los msculos
digstrico y estilohioideo hasta llegar al ngulo de la mandbula, bordendolo,
pasando por delante de l y hacindose superficial. Pasa por delante del borde
anterior del msculo masetero y cruza oblicuamente la cara, dirigindose
hacia arriba y hacia dentro, pasando sobre los msculos buccinador, canino, y
triangular de la nariz, hasta llegar al surco naso-geniano, ya en el canto interno
del ojo, con el nombre de arteria angular, se anastomosa con la rama terminal
de la arteria oftlmica.
Arteria Occipital
La arteria occipital nace de la parte posterior de la a. cartida externa, a la
misma altura que la lingual y que la facial. Se dirige hacia detrs y hacia
arriba, siguiendo el msculo digastrico (vientre posterior) hasta la base de la
apfisis mastoides, continua hacia detrs , entre la apfisis mastoides y la

apfisis transversa del atlas, cubierta por las inserciones superiores de los ms.
Esterno-cleido-mastoideo, digstrico y esplenio de la cabeza, a los que da
ramos descendentes. Asciende sobre la concha del occipital, perfora entre los
msculos complejos mayor y menor, y luego al msculo trapecio y se hace
cutnea. Se divide en dos ramas terminales: rama interna, que asciende y a
nivel del vrtice del crneo, se anastomosa con la del lado opuesto y con
ramas de la arteria temporal superficial, y rama externa, que se anastomosa
con la arteria auricular posterior.
Arteria Auricular Posterior
Nace de la parte posterior de la a .cartida externa, a continuacin de la art.
occipital (a veces de un tronco comn con ella), penetra en el espesor de la gl.
partida, dirigindose al vrtice de la apfisis mastoides, recorre el surco
aurculo-mastoideo. Emite como colaterales: ramos parotdeos, art. Estilomastoidea (que irriga la caja del tmpano y las celdas mastoideas), ramos
auriculares para la cara interna del pabelln, y por medio de ramos
perforantes, la piel del hlix, concha y lbulo del pabelln.
Su rama terminal posterior mastoidea, irriga la piel de esta regin y acaba
anastomosndose con la rama externa de la art. occipital y con la art. temporal
superficial.
Arteria faringea inferior ascendente
Es la ltima colateral de la cartida externa. Nace de su lado interno, al mismo
nivel que la art. lingual, asciende verticalmente, entre la faringe y la art.
cartida interna, irrigando la pared de la faringe. Da como ramos colaterales:
-Farngeo inferior Para los msculos constrictores inferior y medio.
-Ramo farngeo superior Para la porcin superior de la faringe.
-Ramas prevertebrales. para la musculatura prevertebral.
-Art. menngea posterior, que penetra en el crneo por el agujero rasgado
posterior.
-Veces dos ramos menngeos ms, para los agujeros rasgado anterior y
condleo posterior.

Irrigacin del sistema dentario y tejidos perimaxilares.

Todo el aparato masticador, se halla irrigado por ramas de las arterias: lingual,
facial, maxilar interna, temporal, todas ellas ramas de la arteria cartida
externa.

Irrigacin arterial del maxilar y sistema dentario superior.

Los dientes superiores, sus apfisis alveolares, periodonto de proteccin
insercin se hallan irrigados por ramas de las arterias: Dentarias posteriores,
dentarias anteriores, infraorbitaria y a. del tabique.
Arterias dentarias posteriores
Las arterias dentarias posteriores irrigan los 2/3 posteriores del maxilar
superior. Son ramas de la art. maxilar interna de su rama infraorbitaria. En
numero de dos habitualmente, superior e inferior. Penetran en el espesor de la
pared externa del maxilar en porcin posterior , o entre el maxilar y la mucosa
del seno. Antes de penetrar en el espesor seo desprenden ramos gingivales
para la mucosa vestibular correspondiente a la zona. Presentan mltiples
anastomosis a lo largo de su trayecto, y acaban fusionndose en un solo
tronco, que a su vez, a la altura de los premolares se fusiona con una arteriola
procedente de la art.dentaria anterior. En su trayecto intraseo, se originan:
ramos pulpares para molares y premolares, ramos alveolares seos para los
alvolos correspondientes y ramos antrales, para la mucosa del seno maxilar.
Arteria dentaria anterior.
La arteria dentaria anterior irriga el 1/3 anterior del maxilar superior. Es rama
de la arteria infraorbitaria, que nace de la misma un poco antes de que
atraviese el orificio facial del conducto infraorbitario. Recorre un conducto
canal en la pared anterior del maxilar superior originando: ramos pulpares
para races de incisivos y caninos, ramos alveolares para los alvolos
correspondientes y ramos antrales para la mucosa del seno maxilar.
Arteria dentaria media.
A veces, como anomala, la art. infraorbitaria origina una arteria dentaria
media, que, previa anastomosis con las arterias dentarias anteriores y
posteriores, irriga las races y alvolos de los premolares, y la raz mesial del
primer molar.

Irrigacin arterial del maxilar y sistema dentario inferior

Los dientes inferiores, sus apfisis alveolares y periodonto se hallan irrigados
por ramos procedentes de la arteria dentaria inferior (rama de la maxilar
interna) preferentemente, con aportaciones de colaterales de las arts. facial y

lingual.
Art. Dentaria Inferior
La arteria dentaria inferior, desde su origen, cruza la regin cigomtica
pterigomaxilar hasta llegar al agujero dentario inferior por donde se introduce
en el conducto dentario de la mandbula, junto con el n. dentario inferior. Lo
recorre en toda su extensin, describiendo una curva de concavidad superior,
hasta la altura del segundo molar, en donde se halla separada por la mnima
distancia del borde inferior de la mandbula. A partir de este punto, se dirige
oblicuamente hacia delante y hacia arriba, hasta la altura del espacio de los
premolares, habitualmente entre el primero y segundo premolar, donde se
divide en dos ramas: incisiva y mentoniana. En el conducto dentario da como
colaterales:
a) Ramos pulpares para las races de molares y premolares
b) Ramos seos alveolares, para los alvolos correspondientes.
La arteria incisiva da los mismos ramos: pulpares y alveolares para los
incisivos y caninos. La arteria incisiva, se anastomosa en la lnea media con la
del lado opuesto y con el ramo intramandibular de Bertelli, rama terminal de
la arteria sublingual, que penetra en la mandbula por el agujero mentoniano
medio, situado en la cara interna del mentn.
La arteria mentoniana abandona el conducto dentario a travs del agujero
mentoniano irrigando las partes blandas del mentn (Spaltheholz, 1976, 154).

5. La Cavidad Oral
a) FORMACIN Y DESARROLLO
Durante la 3-4 semana
Se producen los plegamientos ceflico y caudal del cuerpo embrionario, cmo
consecuencia la membrana bucofarngea se coloca en la cara ventral del
pliegue ceflico (estomodeo o cavidad oral primitiva).
Este proceso se favorece por la emigracin de las clulas de la cresta neural,
origen del ectomesnquima, al espesor de los pliegues fronto-nasal y arco

mandibular y procesos maxilares.

Al final de la 3 semana y durante la 4 se reabsorbe y desaparece la membrana
bucofarngea.
Simultneamente, el flujo de clulas migratorias de la cresta neural, dan lugar
a la formacin del mameln fronto-nasal.
Otra corriente de clulas emigran hacia la parte lateral de la extremidad
ceflica, e inducen a los ncleos mesodrmicos de los arcos branquigenos en
formacin, y contribuyen a que se diferencie y forme el componente
cartilaginoso de los arcos. El ncleo mesodrmico se diferenciar para formar
la musculatura.
Durante la 5 semana
Se forman y desarrollan los mamelones faciales: arcos mandibulares y
procesos maxilares as como el mameln fronto-nasal. Placodas olfatorias se
visualizan y a su alrededor, el ectodermo se engruesa y forma los mamelones
nasales laterales y mediales, quedando entre ambos la primitiva foseta
olfatoria (origen de las fosas nasales. Al ir profundizando las fosetas
olfatorias, se constituyen los orificios nasales externos.
Durante esta poca, ocurre la fusin del proceso maxilar, primero con los
mamelones nasales laterales, quedando un surco que se transformar en el
conducto lacrimo-nasal, cuando se cierren sus paredes.
Posteriormente el proceso maxilar se funde con los mamelones nasales
mediales, que crecen formando las regiones perimaxilares (apfisis alveolar
media y paladar primitivo).
Como consecuencia de estos procesos de crecimiento se diferencian los labios
superior e inferior y las mejillas. Se produce la proliferacin del mesnquima
en el interior del mameln fronto-nasal, apareciendo el saliente de la pirmide
nasal. En su interior, la cavidad nasal primitiva o saco nasal, es una cavidad
cerrada por su extremo posterior y nicamente comunica con el exterior por
los orificios nasales externos.
La membrana que separa al saco nasal primitivo de la faringe, o membrana
oro-nasal se rompe y se forma el orificio de la coana primitiva. De la cara
profunda del mameln fronto-nasal empieza a crecer en direccin inferior una
proliferacin que ser el origen del tabique nasal primitivo.
Durante la 6 semana
Aparecen en la cara interna o profunda de los procesos maxilares, dos
crecimientos que constituyen los procesos palatinos y que aparecen por detrs

del espoln de Streeter o paladar primitivo residual (lmite anterior, de las

coanas primitivas). Estos procesos palatinos se dirigen, primero hacia abajo
hasta que se ponen en contacto con los lados de la lengua en proceso de
diferenciacin.
Durante la 7 semana
Se produce un descenso de la lengua, lo que permite un cambio de orientacin
de los procesos palatinos, que se dirigen hacia arriba y hacia la lnea media, en
un movimiento antero-posterior de vaivn y se fusionan. El descenso de la
lengua no est claro porque mecanismo se produce, se barajan como hiptesis:
hidratacin de los mucos polisacridos cidos, cambios en la presin
osmtica, actividad mittica localizada etc.... Como consecuencia de estos
cambios, se forma el paladar definitivo.
Durante la 8 semana
El paladar definitivo se constituye por:
Primero, fusin de los procesos palatinos del maxilar con el borde posterior
del paladar primitivo espoln de Streeter (como punto de referencia de esta
fusin, en el adulto es el aguiero incisivo).
Segundo, por la fusin en la lnea media de ambos procesos palatinos, de
delante hacia detrs, como consecuencia el orificio de las coanas primitivas,
se va desplazando hacia detrs, hasta quedar en su posicin definitiva.
Tercero se produce la fusin de los procesos palatinos en la lnea media con el
extremo inferior del primitivo tabique nasal, separndose ambas fosas nasales.
Estos procesos de fusin van precedidos de la acumulacin de glucoproteinas
extracelulares, que favorecen la adhesin de las superficies que se ponen en
contacto y la rotura de los epitelios adheridos (fusin de epitelios). El extremo
dorsal de los procesos palatinos formar el paladar blando (velo del paladar y
vula).
Osificacin de la Lengua
-Comienza a la 6 semana con el proceso de osificacin membranosa. Los
huesos malares y palatinos, comienzan la osificacin membranosa a la 8
semana. El vmer, comienza su osificacin membranosa a la l2 semana.
Desarrollo de la lengua
- La lengua comienza su desarrollo hacia la misma poca en que se produce la
formacin de la superficie externa de la cara.
-En la cara interna del primer arco, (faringe primitiva) aparecen un tubrculo
impar, y dos tubrculos linguales laterales, en la cara interna y parte medioventral de los arcos branquigenos 2, 3, y 4 se forma un saliente que
constituye la eminencia hipobranquial, cpula, que es la ltima porcin que
contribuye a formar la lengua.
-Entre la eminencia hipobranquial y el tubrculo lingual impar, queda un
surco, que nos marca el punto por donde se invagin la glndula tiroides, es el

resto del conducto tirogloso, y en la lengua definitiva, constituye el llamado

agujero ciego.
-La parte caudal de la eminencia hipobranguial queda separada por un surco
de la parte craneal de la misma y de ella se diferencia la epiglotis, quedando el
surco como surco gloso-epigltico.
-La fusin de la porcin craneal de la eminencia hipobranquial y los
tubrculos linguales del primer arco, forma el surco terminal de la lengua, a lo
largo del cual, se diferenciarn las papilas caliciformes.
-El endodermo y mesodermo del tercer arco, sobrepasan en su crecimiento al
segundo y lo excluyen de la formacin de la lengua.
-El ectodermo bucal, a lo largo de los bordes ventral y lateral de la lengua,
crece hacia el mesodermo subyacente para formar el surco gingivo-lingual.
Desarrollo de la Mandbula
- La mandbula se forma alrededor del cartlago del primer arco branquigeno
(cartlago de Meckel). Dicho cartlago, solo formar de la mandbula desde el
agujero mentoniano hasta la snfisis.
-En el lmite entre el 1/3 posterior y los 2/3 anteriores del cartlago de Meckel,
normalmente el nervio mandibular se divide, dando lugar a un ramo medial (el
nervio lingual) y un ramo lateral (el nervio alveolar dentario inferior) que en
su extremo anterior se subdivide en un ramo incisivo y un ramo mentoniano.
-En la 6 semana la mandbula aparece como una condensacin bilateral de
mesnquima, situada lateralmente con respecto al nervio alveolar e incisivo,
que lo separa del cartlago de Meckel.
- El desarrollo prenatal de la snfisis mentoniana comienza hacia la 7-8
semana. En este momento, los cartlagos de Meckel, se hallan separados por
una zona de mesnquima caracterizada por su elevada actividad mittica.
Cuando cesa casi por completo esta actividad mittica, se fusionan los
extremos ventrales de los cartlagos de Meckel (fusin necesaria para que se
produzca la estabilizacin de la mandbula). A continuacin comienza la
osificacin endocondral del cartlago en la futura regin canina, proceso que
se acompaa de la destruccin y reabsorcin del cartlago. La osificacin
endocondral, se extiende hacia delante, hasta llegar a la lnea media,
interrumpiendo la zona de fusin de ambos cartlagos de Meckel. Finalmente
las lminas seas bucales y linguales, se encuentran en la lnea media,
rodeando los restos del cartlago de Meckel.
La snfisis definitiva, ests formada por fibrocartlago diferenciado en la lnea
media a partir del tejido conjuntivo. Este fibrocartlago, se osifica al final del
primer ao de vida.
Los cndilos se forman por separado. En la 8 semana, aparece un blastema
endocondral en el extremo dorsal cilndrico del esbozo seo intramembranoso
de la mandbula. El extremo cilndrico, se tuneliza y en su concavidad abraza
al cartlago condleo, que se extiende hacia abajo a travs de la rama de la
mandbula. El cartlago condleo, es inicialmente cnico, se hace fungiforme y
contribuye al crecimiento en altura de la rama vertical de la mandbula. Hacia

la l6 semana el cartlago condleo, es invadido desde la parte externa por vasos

de neoformacin, y es reemplazado por hueso, a excepcin de la superficie
articular fibrosa del cndilo, en donde persiste has aproximadamente hasta los
30 aos.
-La apfisis cornides, se desarrolla hacia la l6 semana, inicindose la
osificacin, por delante del nervio mandibular, y ascendiendo hacia el
msculo temporal (Agu, 2003, 57).
b) ODONTOGNESIS:
1 - Estado Inicial:
El origen de los dientes, al igual que el de otros rganos derivados de la
primitiva hendidura bucal, viene dado por el epitelio ectodrmico que la
recubre y adems por el mesnquima normal, y por un tipo especializado de
mesnquima (ectomesnquima) procedente de la cresta neural.
En la formacin del diente, se distinguen tres estadios:
1-fase de brote.
2-fase de casquete.
3-fase de campana
Fase de Brote
A la 6 semana aparece en el ectodermo del estomodeo, la banda epitelial
primaria. Coincide con el comienzo del tabicamiento del paladar. Aparece el
primer esbozo, en forma de un engrosamiento del epitelio oral, que formar la
llamada banda epitelial primitiva. De esta banda se originarn proliferaciones
epiteliales, hacia el interior del mesodermo y se divide en dos procesos,
proceso externo banda bucal, lmina vestibular que ser el origen del
surco vestibular, y proceso interno lmina dentaria, en la que a intervalos, se
producen cordones ectodrmicos, que profundizan hacia el mesnquima y que
sern los esbozos del rganos del esmalte de los dientes caducos temporales.
Formndose diez invaginaciones por cada maxilar. Sern las yemas brotes
dentarios primarios. Formndose en orden de Incisivos, Caninos y Molares
temporales. Primero se formarn los brotes de los incisivos, luego de los
caninos y finalmente, los de los molares temporales.
Fase de Casquete
Las clulas de la yema dentaria, crecen de forma desigual. Las perifricas,
crecen hacia el interior del mesnquima, mientras que las que se encuentran
en el centro, son empujadas hacia dentro por clulas mesenquimatosas. De
esta forma se constituye una estructura en forma de casquete, que da nombre a
esta fase.

Fase de Campana
Las clulas del mesnquima, que empujaban a la yema dental, o lo que es lo
mismo, la proliferacin interna de la banda epitelial, forman una estructura
ovoidea denominada papila dentaria o saco dentario. Estas clulas,
posteriormente se condensaran y finalmente constituirn el cemento, la pulpa
y los ligamentos periodontales. La dentina, se formar de la zona de contacto,
entre esta papila y el epitelio ectodrmico del casquete. Siendo este ltimo,
exclusivamente el responsable de la formacin del esmalte.
A partir de la banda epitelial primitiva, se produce una proliferacin de
clulas, que formarn la banda bucal vestibular Mas tarde, en sus clulas,
aparecer un surco que separar el brote dentario del labio en formacin,
constituyendo el surco gingivo-labial o vestibular.
Del extremo posterior de la banda epitelial primitiva, tambin se produce una
proliferacin que avanza en sentido posterior, por debajo del ectodermo, en
pleno espesor del mesnquima. Es la llamada lmina epitelial accesoria, y de
la que se formarn los brotes de los molares definitivos. Primero el del primer
molar, y posteriormente los de los segundos y terceros molares. Esta lmina,
aparece aproximadamente hacia el 4 mes del desarrollo embrionario.
Del 5 al 10 mes del desarrollo embrionario, se formas otra proliferacin de la
lmina dentaria, en este caso hacia lingual. Esta proliferacin constituye
la lmina de reemplazamiento y formar los incisivos, caninos y premolares
definitivos.
Tras la formacin de la diferentes lminas, y una vez el saco dental o papila,
ha adquirido mayor desarrollo, en la fase de campana, la lmina epitelial, se
reabsorber, quedando, el germen dentario, en el espesor del maxilar,
completamente independizado. Pueden quedar restos de la lmina epitelial,
constituyendo las llamadas perlas epiteliales de Serres
En las clulas que forman el casquete, se distinguen:
1- epitelio adamantino externo: Son clulas epiteliales que se encuentran por
fuera del casquete.
2- epitelio adamantino interno: Son clulas epiteliales que recubren la
superficie interna del casquete campana.
3- retculo estrellado: Es un tejido laxo que ocupa el interior del casquete,
entre los epitelios adamantinos.
Entre el retculo estrellado y el epitelio adamantino interno, existen unas
clulas escamosas que forman un estrato intermedio, fundamental en el
proceso de formacin y diferenciacin de los ameloblastos.

El epitelio adamantino interno, se diferenciar en una capa de ameloblastos,

que darn lugar al esmalte definitivo.
Por induccin de estos ameloblastos sobre el mesnquima de la papila, se
originarn unas clulas, que corresponden a los odontoblastos, que elaborarn
la predentina y persistirn durante toda la vida del diente.
La parte de la papila, que no se transforma en odontoblastos, formar la pulpa
del diente que posteriormente quedar reducida a una sola zona situada en el
centro del esbozo de la corona y raz.
Tras la formacin de la corona del diente, se produce el proceso de
diferenciacin de la raz dentaria.
La formacin de la raz, est inducida por el epitelio adamantino interno y el
externo. En la zona de contacto entre ambos, se produce una proliferacin que
invade el mesnquima del saco dentario, constituyendo la vaina radicular de
Hertwig, que es el primordio de la raz del diente. Esta vaina, una vez
inducido al mesnquima para la diferenciacin de la raz, desaparece.
En la porcin central de la raz, a nivel de la papila dentaria, aparece tejido
conjuntivo por donde pasarn los vasos y nervios, formando el canal radicular
y la cmara pulpar.
A nivel de la raz, donde la dentina no est recubierta por el esmalte, aparece
una especie de hueso laminar que intenta envolver a la dentina. Son los
cementoblastos que posteriormente formarn el cemento definitivo.
La zona de unin del epitelio interno y las clulas perifricas de la raz se
conoce como UCA (tambin se conoce como "Unin Cemento Adamantina").
Tambin se formarn unas fibras ligamentosas que constituirn el ligamento
periodontal que mantendrn fijo al diente en la articulacin alveolo-dentaria y
al mismo tiempo actuar como amortiguador elstico de las fuerzas, que en el
proceso de la masticacin actan sobre el diente.
c) LOS DIENTES
DENTICIN PERMANENTE
Constituida por 8 piezas por hemiarcada, Incisivo central, Incisivo lateral,
Canino, Premolar 1, Premolar 2, Molar 1, Molar 2 y Molar 3. Total de

piezas 32.
Como caractersticas generales de la denticin permanente debemos recopilar
cuanto menos las siguientes:
1- La UCA disminuye por distal sobre 1 mm.
2- La raz si se incurva lo hace en el tercio apical y hacia distal.
3-El ngulo incisivo distal es ms redondeado que el mesial.
4- El desgaste de los bordes incisivos en los superiores es por lingual, por el
contrario en los inferiores ser por vestibular.
5- En los molares la altura de las corona disminuye hacia distal, por tanto el
plano oclusal presentara inclinacin hacia radicular por distal.
6.- En los molares los dimetros vestbulo-linguales disminuyen hacia distal.
7- En los molares el n de cspides disminuye hacia distal, siendo menos
marcadas.
8- Los molares segundos y terceros presentan ms caracteres secundarios y
terciarios.
9- Las races en los molares segundos y terceros disminuyen de altura y
tienden a confluir.
10.- Los puntos de contacto (caras interproximales) ascienden desde tercio
incisal hacia tercio medio de piezas anteriores a posteriores
11- las alturas de contorno (caras libres) se presentan en tercio cervical.
DENTICIN TEMPORAL
Constituida por 5 piezas por hemiarcada, Incisivo central, Incisivo Lateral,
Canino, 1 Molar y 2 Molar. Total 20 piezas.
Como caractersticas generales de la denticin temporal debemos tener en
cuenta:
1.-Coloracin ms blanquecina por la finura del esmalte.
2.-Volumetricamente ms pequeos igualmente en toda dimensin.
3.-Proporcin corona/raz a favor de la raz.
4.- Lnea cervical ms marcada, cuello por tanto ms estrecho.
5.- Altura de la corona disminuida, achatadas.

Fig. 6: dentaduras superior e inferior, (Furio, 2005, 81)

Fig. 7: elementos basicos del diente, (Furio, 2005, 79)

Permetro
CMO MEDIR LA CABEZA DE UN NIO?

La medida se saca del contorno de la cabeza en su parte mas angosta, ubicada sobre las
orejas
y
cejas,
sirve
para
evaluar
el
crecimiento
ritmico
del
nio.
La

cabeza

de

un

bebe

representa

la

cuartaa

parte

de

su

cuerpo.

El bebe consigue gatear hasta los 8 y 10 mese y caminar hasta depues de los 14 meses. Un
cerebro medio de 380gr.
El tamao de la cabeza del beb es uno de los apartados importantes que se deben
mantener con especial cuidado desde el nacimiento, pues forma parte de los parmetros
medidos en las tablas de crecimiento de los nios, las que tienden naturalmente a medir el
completo y normal desarrollo de los nios desde los 0 aos de vida a los 18 aos, cuestin que
hace posible descartar cualquier anomala, y en su caso contario, hace factible el tomar las
medidas pertinentes para subsanar algn problema en el tiempo de gestacin.
Habitualmente en los controles de los bebs se suele medir el permetro craneal, con la
intencin de verificar si ste se encuentra en completo y normal desarrollo de acuerdo a la
edad que se observa o mida, as llegamos a dos trminos que marcan una clasificacin del
permetro del crneo, la microcefalia y la macrocefalia.

Fontanelas