III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica

FISIOTERAPIA NO PACIENTES SOB VENTILAO MECNICA

Coordenador: George Jerre
Relator: Thelso de Jesus Silva
Participantes: Ada Gastaldi; Claudia Kondo; Fbia Leme; Germano Forti Junior; Jeanette J. J. Lucato.
Revisores: Joaquim M. Vega; Mauro R. Tucci; Marcelo A. Beraldo.
1. Introduo
A Fisioterapia faz parte do atendimento oferecido aos pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em
todo o pas. O papel desempenhado pelos fisioterapeutas nas unidades semelhante ao que ocorre em outros
pases 1,2, entretanto, nos diversos centros do Brasil o atendimento fisioterapeutico possui caractersticas que se
diferem de um centro para outro, dependendo especialmente de fatores como; o nmero de pacientes por unidades, o
tipo de UTI (cirrgica ou clinica), o perodo de atendimento (integral ou no) e principalmente do grau de integrao
do servio com a equipe da UTI; na qual o fisioterapeuta participa ativamente da conduo da VM invasiva e no
invasiva, bem como na conduo do desmame e interrupo da VM atravs de condutas bem definidas de
atendimento 3.
No entanto, este consenso limitou suas recomendaes apenas no que diz respeito aos procedimentos de
Fisioterapia Respiratria e Fisioterapia Motora no tratamento de pacientes sob ventilao mecnica internados na
UTI.
1. Clini E, Ambrosino N. Early physiotherapy in the respiratory intensive care unit. Respir Med 2005;
99:1096-1104.
2. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards an evidence-based practice. Chest 2000; 118:1801-13.
3. David J. Scheinhorn; David C. Chao; Meg Stearn-Hassenpflug; Wayne A. Wallace. Outcomes in Post-ICU
Mechanical Ventilation. A Therapist-Implemented Weaning Protocol. Chest 2001; 119: 236- 242.
2. Recomendaes:
2.1.
O Fisioterapeuta na conduo da Ventilao Mecnica
RECOMENDAO: A participao do fisioterapeuta na equipe da UTI, que atende ao paciente em ventilao
mecnica, melhora a qualidade do atendimento para essa populao.
Grau de recomendao: D
COMENTRIO: A participao do Fisioterapeuta em intervenes como protocolos de desmame da ventilao
mecnica , instalao de ventilao no invasiva1, monitorao respiratria, evidenciam a sua importncia no
atendimento de pacientes sob ventilao mecnica nas UTIs.
1. Durbin CG, Jr. Team model: Advocating for the optimal method of care delivery in the intensive care unit.
Crit Care Med 2006; 34(Suppl):S12-7.
2. Stoller JK. 2000 Donald F. Egan Scientific Lecture. Are respiratory therapists effective? Assessing the
evidence. Respir Care 2001; 46:56-66.
2.2.
Fisioterapia na preveno de pneumonia associada Ventilao Mecnica (PAV).
RECOMENDAO: A fisioterapia respiratria eficaz em prevenir a pneumonia associada ventilao mecnica.
Grau de recomendao: B
COMENTRIO: Complicaes pulmonares incluindo reteno de secreo, atelectasias3 e pneumonia associada
ventilao mecnica (PAV) so achados comuns em pacientes em ventilao invasiva. As evidncias de que a
fisioterapia previne essas complicaes pulmonares neste grupo de pacientes, so at o presente momento,
inconclusivas, devido s limitaes metodolgicas dos estudos. 1,2.
Quanto preveno de PAV, um estudo controlado comparando fisioterapia respiratria (vibrocompresso
e aspirao endotraqueal) com fisioterapia motora (controle sem fisioterapia respiratria), mostrou que a
fisioterapia respiratria pode prevenir a PAV 1. No entanto, nesse estudo existem algumas limitaes metodolgicas
na amostragem e no diagnstico da pneumonia, limitando sua interpretao.
Em relao utilizao do posicionamento na preveno de pneumonia associada ventilao mecnica (PAV),
bastante clara a influncia do posicionamento com o trax elevado, sendo esta estratgia recomendada, associada ou
no a uma rotina de aspirao subgltica e cuidados com a higiene oral 3. O uso do decbito elevado (a 45) reduziu
risco de pneumonia associada ventilao em relao ao posicionamento em supino 4. Diversos consensos tm
recomendado, na ausncia de contra-indicaes, o uso do decbito elevado entre 30 a 45 em pacientes em ventilao
mecnica para preveno de PAV 4. Dessa forma, est indicado manter o paciente sempre nesta posio, mesmo
durante a fisioterapia motora.
1. Ntoumenopoulos G, Presneill JJ, McElholum M, Cade JF. Chest physiotherapy for the prevention of
ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2002; 28:850-6.
2. Ntoumenopoulos G, Gild A, Cooper DJ. The effect of manual lung hyperinflation and postural drainage on
pulmonary complications in mechanically ventilated trauma patients. Anaesth Intensive Care 1998; 26:4926.
3. Scolapio JS. Methods for decreasing risk of aspiration pneumonia in critically ill patients. J Parenter Enteral
Nutr 2002; 26(Suppl):S58-61.
4. Hess DR. Patient positioning and ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005; 50:892-8.
2.3. Fisioterapia no tratamento da atelectasia pulmonar
RECOMENDAO: A fisioterapia respiratria eficaz no tratamento das atelectasias pulmonares em pacientes de
UTI.
Grau de recomendao: B
COMENTRIO: Um ensaio clnico com 31 pacientes com diagnstico radiolgico de atelectasia,
submetidos broncoscopia mais fisioterapia versus fisioterapia respiratria isoladamente, no mostrou diferena
entre os grupos, demonstrando uma eficcia semelhante na resoluo das atelectasias em pacientes ventilados
invasivamente1.
1. Marini JJ, Pierson DJ, Hudson LD. Acute lobar atelectasis: a prospective comparison of fiberoptic
bronchoscopy and respiratory therapy. Am Rev Respir Dis 1979; 119:971-8.
2.4. Fisioterapia respiratria durante a ventilao mecnica
A fisioterapia respiratria pode ser utilizada na UTI com objetivo de prevenir e/ou tratar complicaes
respiratrias. Para isso, geralmente usada uma combinao de procedimentos descritos abaixo, 1 que objetivam a

reexpanso pulmonar e a remoo de secrees nas vias areas. A tabela 1 descreve os procedimentos de
fisioterapia respiratria descritas na literatura para a teraputica de pacientes em ventilao mecnica.
Tabela 1. Procedimentos de fisioterapia utilizados durante a ventilao mecnica.
Manobra
Percusso e vibrao
Drenagem postural
Aspirao
Compresso brusca do trax

Posicionamento Corporal

Expanso/Reexpanso pulmonar

Descrio
Procedimento manual aplicado sobre o trax, que busca transmitir uma onda
de energia atravs da parede torcica e favorecer o deslocamento de secrees.
Posicionamento do corpo do paciente de modo a que o segmento pulmonar a
ser drenado seja favorecido pela ao da gravidade.
Retirada passiva das secrees, com tcnica assptica, por um cateter,
conectado a um sistema de vcuo, introduzida na via area artificial.
Compresso vigorosa do trax no incio da expirao espontnea ou da fase
expiratria da ventilao mecnica, a fim de obter um aumento do fluxo
expiratrio.
Adequao da posio do corpo no leito como um tratamento especfico, com
o objetivo de otimizar a relao ventilao/perfuso, aumentar o volume
pulmonar, reduzir o trabalho ventilatrio e cardaco e de aumentar o clearance
mucociliar.
Uso de procedimentos que aumentem a presso e/ou volume alveolar,
promovendo expanso de unidades alveolares colapsadas.

Desconexo do paciente do ventilador seguida de insuflao pulmonar com

um ressuscitador manual aplicando-se volume de ar maior do que o volume
Hiperinsuflao manual
corrente utilizado. Freqentemente, realiza-se inspirao lenta e profunda,
(Bag-Squezing)
seguida de pausa inspiratria e uma rpida liberao, a fim de obter um
aumento do fluxo expiratrio.
Uso da tcnica de presso positiva expiratria final ou presso positiva
Terapia com PEEP
contnua nas vias areas para promover expanso de unidades alveolares
colapsadas
PEEP: presso expiratria final positiva
2.4.1.
Hiperinsuflao Manual (HM)
RECOMENDAO: A HM est indicada em pacientes com presena de grande quantidade de secreo traqueal,
espessa, com risco de obstruo de cnula endotraqueal. No entanto, em pacientes com leso pulmonar aguda e/ou
sndrome do desconforto respiratrio agudo ela deve ser evitada.
Grau de recomendao: C
COMENTRIO: Quando aplicada a um grupo de pacientes com PAV, a HM 1 mostrou incremento significativo na
complacncia esttica e reduo da resistncia das vias areas. Esse resultado persistiu por um perodo acima de 30
minutos 2. Contudo, outro estudo evidenciou que a aplicao de hiperinsuflao manual associada ao decbito lateral,
com posterior aspirao traqueal, em pacientes com injria pulmonar, no promoveu diferena significativa nos
valores de complacncia e oxigenao aps 60 minutos de aplicao do procedimento 3.
1. Denehy L. The use of manual hyperinflation in airway clearance. Eur Respir J 1999; 14:958-65.
2. Choi JS, Jones AY. Effects of manual hyperinflation and suctioning in respiratory mechanics in
mechanically ventilated patients with ventilator-associated pneumonia. Aust J Physiother 2005; 51(1): 2530.
3. Ntoumenopoulos G, Gild A, Cooper DJ. The effect of manual lung hyperinflation and postural drainage on
pulmonary complications in mechanically ventilated trauma patients. Anaesth Intensive Care 1998; 26(5):
492-6.
2.4.2.
Compresso brusca do trax
RECOMENDAO: At o momento os dados da literatura no permitem concluses bem definidas para
determinar se a compresso torcica deve ser realizada de rotina para otimizar a remoo de secrees em pacientes
sob ventilao mecnica, o consenso recomenda que o procedimento seja realizado em pacientes com ausncia ou
diminuio do reflexo de tosse. Assim como em casos com dificuldade de mobilizar secreo. Especialmente em
pacientes com disfuno neuromuscular.
Grau de recomendao: C
COMENTRIO: A compresso brusca descrita com freqncia no tratamento de pacientes com leso medular ou
que apresentem algum tipo de fraqueza muscular 1.
Em um estudo controlado 2, onde se comparou a aspirao endotraqueal com e sem a associao da
compresso brusca do trax (por 5 minutos), evidenciou-se que no grupo da compresso brusca do trax, a
quantidade de secreo aspirada foi maior do que no grupo que recebeu apenas aspirao endotraqueal (sem diferena
estatstica). No entanto, o estudo selecionou uma populao pequena (n=31) de pacientes clinicamente diferentes, o
que limita os resultados do estudo.
1. Slonimski M, Aguilera EJ. Atelectasis and mucus plugging in spinal cord injury: case report and
therapeutic approaches. J Spinal Cord Med 2001; 24: 284-8.
2. Unoki T, Kawasaki Y, Mizutani T, et al. Effects of expiratory rib-cage compression on oxygenation,
ventilation, and airway-secretion removal in patients receiving mechanical ventilation. Respir Care 2005;
50: 1430-1437.
2.4.3.
Drenagem postural, vibrao e percusso torcica (tapotagem):
RECOMENDAO: As evidncias sobre a aplicao da drenagem postural, vibrao e percusso torcica
isoladamente ou associadas a outros procedimentos de fisioterapia respiratria (aspirao traqueal, hiperinsuflao
manual e posicionamento) ainda so inconclusivas. Assim, no deve aplicada de rotina em pacientes sob ventilao
mecnica.

Grau de recomendao: D
COMENTRIO: Embora a efetividade da percusso em promover o transporte de secrees brnquicas tenha sido
relatada em pacientes DPOC estveis e em ventilao espontnea, no h descrio na literatura destes mesmos
resultados em pacientes de sob ventilao artificial 1. No entanto, um ensaio clnico controlado, com 34 pacientes
mostrou que o uso de percusso associada ao ciclo ativo da respirao diminuiu o tempo de ventilao mecnica no
invasiva em pacientes com insuficincia respiratria aguda hipercapnica 2. Alguns efeitos como diminuio do shunt
intrapulmonar imediatamente aps drenagem postural, percusso, vibrao e aspirao 3 so relatados, no se
constituindo evidncias expressivas.
1. Hess DR. The evidence for secretion clearance techniques. Respir Care 2001; 46: 1276-93.
2. Inal-Ince D; Savci S; Topeli A; Arikan H. Active cycle o breathing techniques in non-invasive ventilation
for acute hypercapnic respiratory failure. Australian Journal of Physiotherapy 2004; 50: 67-73.
3. Mackenzie CF, Shin B. Cardiorespiratory function before and after chest physiotherapy in mechanically
ventilated patients with post-traumatic respiratory failure. Crit Care Med 1985; 13: 483-6.
2.4.4.
Uso do posicionamento corporal como recurso teraputico
RECOMENDAO: Posicionamento do paciente no leito tem implicaes diretas na evoluo clinica dos pacientes
em VM, uma vez que; melhora a relao ventilao/perfuso (VA/Q) pulmonar, facilita drenagem de secrees
pulmonares e preveni a pneumonia associada ventilao mecnica e ulceras de decbito. Este consenso recomenda
o adequado posicionamento corporal dos pacientes em VM, sempre que possvel.
Grau de recomendao: B
COMENTRIO: A mudana de posio melhora a capacidade residual funcional 1,2 e promove alteraes na
ventilao pulmonar regional. A funo do diafragma tambm se altera conforme as mudanas de postura,
influenciando o padro ventilatrio dos pacientes.
Mudanas de postura no leito (principalmente a posio prona) podem promover a melhora das trocas
gasosas nos pacientes com leso pulmonar aguda1 com uma baixa taxa de complicaes relatadas durante a aplicao
destas, mas sem grandes influncias em relao mortalidade desses pacientes 3. O uso da posio sentada tambm
foi estudado nesse grupo de pacientes, sendo observada melhora da oxigenao em relao postura deitada, com
uma boa tolerncia hemodinmica por um perodo de at 12 horas 7. A adoo desta posio um procedimento
simples e pode ser apontado como uma rotina de baixo risco para os pacientes sob ventilao mecnica.
Em pacientes com DPOC a posio prona promove uma melhora da hipoxemia, contudo foi observado um
aumento significativo da taxa broncoaspirao 4,5. Em portadores de patologia pulmonar unilateral, foi observada
melhora da ventilao e relao PaO2/FiO2 quando os pacientes foram posicionados com o pulmo sadio na posio
dependente (pulmo afetado para cima) 6.
Em relao utilizao do posicionamento na preveno de pneumonia associada ventilao mecnica,
tm recomendado, na ausncia de contra-indicaes, o uso do decbito elevado entre 30 a 45 8.
1. Hedenstierna G, Lattuada M. Gas exchange in the ventilated patient. Curr Opin Crit Care 2002; 8: 39-44.
2. Fink JB. Positioning versus postural drainage. Respir Care 2002; 47:769-77.
3. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute
respiratory failure. N Engl J Med 2001; 345:568-73.
4. Reignier J, Lejeune O, Renard B, et al. Short-term effects of prone position in chronic obstructive
pulmonary disease patients with severe acute hypoxemic and hypercapnic respiratory failure. Intensive
Care Med 2005; 31: 1128-31.
5. Mentzelopoulos SD, Zakynthinos SG, Roussos C, Tzoufi MJ, Michalopoulos AS. Prone position improves
lung mechanical behavior and enhances gas exchange efficiency in mechanically ventilated chronic
obstructive pulmonary disease patients. Anesth Analg 2003; 96: 1756-67.
6. Prokocimer P, Garbino J, Wolff M, Regnier B. Influence of posture on gas exchange in artificially
ventilated patients with focal lung disease. Intensive Care Med 1983; 9: 69-72.
7. Hoste EA, Roosens CD, Bracke S, et al. Acute effects of upright position on gas exchange in patients with
acute respiratory distress syndrome. J Intensive Care Med 2005; 20: 43-9.
8. Hess DR. Patient positioning and ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005; 50:892-8.
2.5.
Aspirao Traqueal Procedimentos
2.5.1.
A aspirao traqueal
RECOMENDAO: A aspirao somente dever ser realizada quando necessria, isto , quando houver sinais e
sintomas sugestivos de presena de secreo (por exemplo, na presena de secreo no tubo, presena de som
sugestivo na ausculta pulmonar, padro denteado na curva fluxo-volume observado na tela do ventilador etc.).
Grau de recomendao: D
COMENTRIO: A avaliao da necessidade de aspirao pelo fisioterapeuta deve ser sistemtica, em intervalos
fixos e, tambm, na presena de desconforto respiratrio. A aspirao traqueal um procedimento invasivo, bastante
irritante e desconfortvel para os pacientes, e que pode promover complicaes, entre as quais: tosse, broncoespasmo,
hipoxemia, arritmias, danos mucosa etc. 1. Apesar de serem claros, na prtica clnica, os benefcios da aspirao
para remoo das secrees das vias areas, isto nunca foi estudado, sendo principalmente avaliados os efeitos
colaterais associados a ela 2. Danos mucosa e ao sistema mucociliar geralmente esto associados tcnica do
operador e quantidade de presso usada (que no deve exceder 150 mmHg em adultos) 3. Aspirao intermitente,
em vez de contnua, pode ser menos traumtica para a mucosa, mas existe pouca evidncia sobre isso 3.
1. Guglielminotti J, Alzieu M, Maury E, Guidet B, Offenstadt G. Bedside detection of retained
tracheobronchial secretions in patients receiving mechanical ventilation: is it time for tracheal suctioning?
Chest 2000; 118:1095-9.
2. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards an evidence-based practice. Chest 2000; 118:1801-13.
3. AARC clinical practice guideline. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated adults and children
with artificial airways. American Association for Respiratory Care. Respir Care 1993; 38: 500-504.
2.5.2.
Hiperoxigenao prvia aspirao
RECOMENDAO: A hiperoxigenao (FIO2 = 1) deve ser utilizada previamente ao procedimento de aspirao
endotraqueal para minimizar a hipoxemia induzida pela aspirao traqueal.

Grau de recomendao: A
COMENTRIO: A hiperoxigenao a melhor tcnica para prevenir a hipoxemia associada aspirao e deve ser
sempre utilizada 1.
1. Oh H, Seo W. A meta-analysis of the effects of various interventions in preventing endotracheal suctioninduced hypoxemia. J Clin Nurs 2003; 12:912-24.
2.5.3.
Aspirao usando sistema aberto ou fechado
RECOMENDAO: Os sistemas de aspirao aberto e fechado so igualmente eficazes na remoo de secrees.
No entanto, o sistema fechado determina menor risco de complicaes (hipoxemia e arritmias) e menor risco de
contaminao para o paciente e deve ser preferido, principalmente em situaes nas quais so usados valores de
PEEP elevadas, como na leso pulmonar aguda, onde a desconexo para a aspirao aberta pode ser prejudicial ao
paciente.
Grau de recomendao: B
COMENTRIO: A principal vantagem do sistema fechado que no necessria a desconexo do circuito
respiratrio para realizao da aspirao, o que alm de determinar menos alteraes hemodinmicas e nas trocas
gasosas, poderia reduzir o risco de infeco. Os dados atuais no mostram menores risco de pneumonia com o
sistema fechado 1. No entanto, em pacientes com leso pulmonar aguda o uso do sistema fechado pode reduzir o
derrecrutamento e a queda na oxigenao do paciente 2. Esse efeito pode ser influenciado pelo modo ventilatrio em
uso e pelos ajustes do ventilador 3. Uma manobra de recrutamento aps a aspirao pode minimizar ainda mais os
efeitos da aspirao traqueal 2. O custo relacionado ao uso do sistema fechado pode ser reduzido com a troca a cada
sete dias, em vez de diariamente, sem aumento do risco de infeco respiratria 4.
1. Lorente L, Lecuona M, Martin MM, Garcia C, Mora ML, Sierra A. Ventilator-associated pneumonia using
a closed versus an open tracheal suction system. Crit Care Med 2005; 33: 115-9.
2. Lasocki S, Lu Q, Sartorius A, Fouillat D, Remerand F, Rouby JJ. Open and closed-circuit endotracheal
suctioning in acute lung injury: efficiency and effects on gas exchange. Anesthesiology 2006; 104:39-47.
3. El Masry A, Williams PF, Chipman DW, Kratohvil JP, Kacmarek RM. The impact of closed endotracheal
suctioning systems on mechanical ventilator performance. Respir Care 2005; 50: 345-53.
4. Stoller JK, Orens DK, Fatica C, et al. Weekly versus daily changes of in-line suction catheters: impact on
rates of ventilator-associated pneumonia and associated costs. Respir Care 2003; 48: 494-9.
2.6.
TREINO ESPECFICO DOS MSCULOS RESPIRATRIOS
2.6.1.
Uso da sensibilidade do ventilador como forma de treinamento
RECOMENDAO: O treinamento dos msculos respiratrios por meio da reduo da sensibilidade de disparo
dos respiradores no fisiolgico e parece no representar vantagem na liberao do paciente do ventilador, no
sendo recomendada por esse consenso.
Grau de recomendao: B
COMENTRIO: a diminuio da sensibilidade para o disparo do ventilador pouco utilizada como mtodo de
treinamento muscular, pois gera dissincronia paciente-ventilador e pode aumentar o tempo de desmame 1. Com a
reduo da sensibilidade, o paciente faz um esforo isomtrico vigoroso de curta durao, que gera somente
desconforto respiratrio e dissincronia, no impondo de fato um padro de contrao isotnica durante toda a fase
inspiratria, capaz de gerar ganho de fora muscular 2. H descrio de somente um estudo que utilizou a
sensibilidade de disparo para treino dos msculos inspiratrios em pacientes sob VM, desde o incio da ventilao,
com objetivo principal de tentar abreviar o desmame da ventilao e reduzir a taxa de reintubao 3. Foram avaliados
25 pacientes, 12 treinados 2 vezes ao dia atravs do ajuste da sensibilidade do ventilador e 13 controles. No houve
reduo no tempo de desmame da VM e nem no ndice de reintubaes.
1. Leung P, Jubran A, Tobin MJ. Comparison of assisted ventilator modes on triggering, patient effort, and
dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1940-8.
2. Bonmarchand G, Chevron V, Menard JF, et al. Effects of pressure ramp slope values on the work of
breathing during pressure support ventilation in restrictive patients. Crit Care Med 1999; 27:715-22.
3. Caruso P, Denari SD, Ruiz SA, et al. Inspiratory muscle training is ineffective in mechanically ventilated
critically ill patients. Clinics 2005; 60:479-84.
2.6.2.
Uso de dispositivos de incremento de carga para facilitar o desmame
Recomendao: No h evidncias de que o treinamento muscular, atravs do uso de dispositivos que proporcionam
um aumento de carga (threshold), facilite o desmame de pacientes em ventilao mecnica. Sendo assim, no se
recomenda essa tcnica para pacientes com desmame difcil.
Grau de recomendao: D
Comentrio: Pacientes que falham no teste de respirao espontnea (TRE) podem se beneficiar do treinamento da
musculatura respiratria. Entretanto, o termo treinamento nem sempre significa o treinamento especifico de fora,
como por exemplo, atravs do uso de dispositivos de cargas lineares (threshold) ou alineares (dispositivos de
orifcio). A carga imposta aos msculos respiratrios, atravs desses dispositivos, seja em ventilao com presso de
suporte ou Tubo T, fica sempre acima do limiar de fadiga. Portanto, o racional est em reduzir a carga durante a
respirao espontnea e no aument-la 1.
1. Laghi F, Cattapan SE, Jubran A, et al. Is weaning failure caused by low-frequency fatigue of the diaphragm?
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:120-7.
2.7. Fisioterapia motora no paciente sob ventilao mecnica:
2.7.1.
Exerccios Passivos
RECOMENDAO: Apesar da ausncia de dados demonstram a importncia da utilizao do exerccio passivo
para evitar deformaes articulares e encurtamento muscular em pacientes sob ventilao mecnica, recomendamos
sua aplicao nos pacientes intubados na UTI.
Grau de recomendao: D
Comentrio: O imobilismo causa diversas complicaes ao paciente de UTI e, portanto, deve-se buscar preveni-las.
As evidncias sobre benefcios dos exerccios passivos para prevenir alteraes msculos-esquelticas nos pacientes
de UTI so limitadas. Posteriormente, verificou-se que alm de no ser benfico, poderia determinar complicaes
graves em diversos sistemas orgnicos, como lceras de decbito, perda de fora muscular, tromboembolismo,

2.7.3.

2.7.4.

osteoporose e pneumonia 1,2. Os pacientes de UTI e especialmente os idosos so considerados com maior risco para
desenvolver as complicaes da sndrome da imobilidade 3.
1. Allen C, Glasziou P, Del Mar C. Bed rest: a potentially harmful treatment needing more careful evaluation.
Lancet 1999; 354(9186): 1229-33.
2. Topp R, Ditmyer M, King K, Doherty K, Hornyak J, 3rd. The effect of bed rest and potential of
prehabilitation on patients in the intensive care unit. AACN Clin Issues 2002; 13: 263-276.
3. Nava S, Piaggi G, De Mattia E, Carlucci A. Muscle retraining in the ICU patients. Minerva Anestesiol
2002; 68: 341-5.
2.7.2.
Exerccios Ativos
RECOMENDAO: Recomendamos a realizao de exerccios ativos, mesmo em pacientes em ventilao
mecnica, sem contra indicaes e capazes de execut-lo, com o objetivo de diminuir a sensao de dispnia,
aumentar a tolerncia ao exerccio, reduzir a rigidez e dores musculares preservando a amplitude articular.
Grau de recomendao: C
Comentrio: H benefcios do uso de exerccios ativos de membros em pacientes de UTI sob desmame e recm
desmamados da ventilao mecnica. Um estudo 7 realizado em pacientes em ps-operatrio de cirurgias
gastrointenstinais e cardiovasculares abordaram programas multiprofissionais que incorporaram a mobilizao
precoce como parte do tratamento. O resultado do programa resultou na diminuio da morbidade e do tempo de
internao.
Recentemente, um estudo3 prospectivo, controlado e randomizado avaliou em 66 de 228 pacientes
admitidos 3 UTIs que tinham mais que 48h e menos que 96h de VM. Avaliou os efeitos do treino precoce em
pacientes recuperando da insuficincia respiratria aguda. A interveno consistia em treino de membros superiores e
fisioterapia global comparada com somente fisioterapia global. Concluram que o treino de membros superiores era
praticavel em pacientes recentemente desmamados e que pode realar os efeitos da fisioterapia global sendo que a
funao dos musculos inspiratorios foi relacionada com a melhora da capacidade de exercicios.
Outro estudo mais recente4, porm fisiolgico, prospectivo e controlado teve o objetivo de avaliar os efeitos do
treino de membros superiores com e sem o suporte ventilatrio em pacientes com DPOC e desmame difcil.
Encontraram um aumento da tolerncia do exerccio quando os pacientes realizaram durante o suporte ventilatrio.
1. McConnell AK, Romer LM. Respiratory muscle training in healthy humans: resolving the controversy. Int
J Sports Med 2004; 25:284-93.
2. Brustia P, Renghi A, Gramaglia L, et al. Mininvasive abdominal aortic surgery. Early recovery and reduced
hospitalization after multidisciplinary approach. J Cardiovasc Surg 2003; 44: 629-635.
3. Porta R, Vitacca M, Gile LS, et al. Supported arm training in patients recently weaned from mechanical
ventilation. Chest. 2005 Oct;128(4):2511-20.
4. Vitacca M, Bianchi L, Sarva M, et al. Physiological responses to arm exercise in difficult to wean patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Intensive Care Med. 2006 Aug; 32(8):1159-66.
Decbito elevado e Sedestao
Recomendao: o decbito elevado (superior a 30) pode reduzir a ocorrncia de pneumonia associada ventilao
mecnica. Sentar no leito ou na poltrona pode otimizar a troca gasosa e o conforto do paciente.
Grau de recomendao: B
Comentrio: Sentar o paciente no leito ou na poltrona pode ser uma conduta importante e deve ser realizado o mais
precocemente possvel, mesmo quando o paciente estiver em ventilao mecnica invasiva, mas em condies
estveis no perodo de desmame 1-3. Um estudo comparando pr e ps-operatrio de cirurgia torcica revelou que,
sentar o paciente no leito a 30 melhora a troca gasosa e reduz o estado hipermetablico ocasionado pela cirurgia 1.
Uma reviso de ensaios clnicos controlados em pacientes em ps-operatrio avaliou a funo pulmonar nas posturas
supino, sentado, decbito lateral e em posio ortosttica, e apontou uma melhora da funo nas posies supina e
sentada em comparao com a posio supina 4.
1. Brandi LS, Bertolini R, Janni A, Gioia A, Angeletti CA. Energy metabolism of thoracic surgical patients in
the early postoperative period. Effect of posture. Chest 1996; 109:630-7.
2. Ciesla ND. Chest physical therapy for patients in the intensive care unit. Phys Ther 1996; 76:609-25.
3. Wilson AE, Bermingham-Mitchell K, Wells N, Zachary K. Effect of backrest position on hemodynamic
and right ventricular measurements in critically ill adults. Am J Crit Care 1996; 5:264-70.
4. Nielsen KG, Holte K, Kehlet H. Effects of posture on postoperative pulmonary function. Acta Anaesthesiol
Scand 2003; 47:1270-5.
Ortostatismo
Recomendao: A posio ortosttica como recurso teraputico pode ser adotada de forma ativa ou passiva para
estimulao motora, melhora da troca gasosa e estado de alerta. Deve utilizada restritamente a pacientes crnicos
estveis clinicamente sob ventilao mecnica prolongada em desmame difcil.
Grau de recomendao: D
Comentrio: A adoo da postura ortosttica com assistncia da prancha ortosttica recomendada para reintroduzir
os pacientes posio vertical, quando estes so incapazes de se levantar ou mobilizar com segurana mesmo com
considervel assistncia 1. O uso da postura ortosttica na UTI tem sido encorajado como uma tcnica para minimizar
os efeitos adversos da imobilizao prolongada, como hipotenso ortosttica, consumo de oxignio reduzido, estase
venosa, reduo dos volumes pulmonares, prejuzo nas trocas gasosas, atrofia muscular, contraturas musculares,
aderncias articulares e lcera de decbito 2. Apesar da falta de ensaios clnicos avaliando o impacto no prognstico
dos pacientes crticos, a posio ortosttica foi includa como modalidade de tratamento em recente consenso por
fisioterapeutas ingleses que trabalham em UTI 3. As hipteses benficas da postura ortosttica incluem influncias no
controle autonmico do sistema cardiovascular, facilitao da ventilao e troca gasosa, facilitao do estado de
alerta, estimulao vestibular e facilitao da resposta postural antigravitacional 4-7.
Estudo recente revelou que a adoo da postura ortosttica passiva por meio de uma prancha utilizada pela
maioria dos fisioterapeutas nas UTIs nvel 3 da Austrlia 4. Os principais benefcios relatados dessa interveno so
melhorar a funo msculo-esqueltica e estimular o nvel de conscincia. Entretanto, existem disparidades quanto s
contra-indicaes para adotar a posio ortosttica nos pacientes de UTI. Esse estudo apontou, ainda, para a
necessidade da padronizao dessa interveno, com o objetivo de otimizar a segurana do paciente e obter melhores

resultados. A prancha ortosttica deve ser considerada como mais um recurso fisioteraputico a ser explorado em
UTI, principalmente em pacientes crnicos incapazes de cooperao voluntria, mas clinicamente estveis, com
quadro de desmame difcil. Ainda no foi estudado, at o presente momento, se os benefcios fisiolgicos descritos
com essa tcnica podem influenciar o prognstico dos pacientes crticos de forma positiva.
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2.8. Cuidados com as vias areas artificiais
2.8.1. Fixao do Tubo traqueal:
RECOMENDAO: A adequada fixao do tubo endotraqueal e a avaliao da posio do tubo so aspectos muito
importantes no cuidado da via area e devem ser realizados sistematicamente pela equipe assistente.
Grau de recomendao: B
COMENTRIO: Extubaes no planejadas podem ocorrer por falta de sedao do paciente ou por fixao do tubo
de maneira inadequada. A freqncia de extubaes no planejadas (acidentais ou auto-extubaes) varia de 2 % a 13
% 1. Apesar de nem sempre ser necessria a reintubao, complicaes graves e bitos j foram relatados 1. O
movimento do tubo considerado a maior causa de trauma de via area.
O ideal que a fixao do tubo seja feita por duas pessoas, sendo que uma responsvel por segurar o tubo
na posio correta, enquanto a outra realiza a fixao. O mtodo tradicional usado para fixar o tubo endotraqueal
com uso fita adesiva 4. Um dos problemas que podemos encontrar com a utilizao da fita a dificuldade em realizar
higiene oral. Cadaros tambm podem ser usados, mas escaras podem surgir nos lobos das orelhas, sendo necessrio
ento proteg-las ou evitar o seu contato com o cadaro. As leses causadas por presso do tubo nos lbios podem ser
evitadas atravs do reposicionamento peridico do tubo. Devemos estar sempre atentos cavidade oral, aos lbios e
pele ao redor da boca. O mtodo ideal de fixao do tubo deve permitir a menor movimentao possvel do tubo,
deve ser confortvel para o paciente, deve permitir higiene oral, deve preservar a pele ntegra e ser de fcil aplicao
5
.
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2.8.2. Cuidados com o balonete da via area artificial (Cuff):
RECOMENDAO: A presso do cuff (ou balonete) do tubo traqueal deve ser a mais baixa necessria para impedir
a aspirao e prevenir o vazamento de ar. O consenso recomenda que sejam usados valores entre 25 a 34 cmH2O (18
a 25 mmHg) ou entre 20 e 30 cmH2O (15 a 22 mmHg) devendo ser monitorada ao longo do tempo.
Grau de recomendao: B
COMENTRIO Uma presso contnua na parede traqueal acima da presso de perfuso capilar (25 a 35 mmHg)
pode comprometer o fluxo sanguneo capilar na mucosa. Como a presso transmitida pelo cuff para a parede traqueal
usualmente menor do que a presso no interior do cuff, alguns autores concordam que 25 mmHg (34 cmH2O) a
mxima presso aceitvel .A magnitude da leso causada pelo cuff depende da quantidade de presso exercida pelo
cuff na membrana da mucosa traqueal, durao da intubao e rea de contato do mesmo com a traquia 3.
Complicaes que ocorrem da presso exercida contra a mucosa pela insuflao do cuff incluem: perda da mucosa
ciliada 4, ulceraes 5, hemorragia 6, estenose de traquia 5 e fstula traqueoesofgica 7.
A funo do cuff do tubo endotraqueal selar a via area 2, ou seja, ocupar o espao entre o tubo e a parede da
traquia. Durante a ventilao mecnica, a presso do cuff deve ser baixa o suficiente para permitir a perfuso capilar
pulmonar 8 e alta o suficiente para prevenir o vazamento de ar (perda de volume corrente) e impedir aspirao das
secrees que ficam coletadas na traquia acima do cuff reduzindo o risco de pneumonia associada ao ventilador
mecnico. Monitorar a presso do cuff trs vezes por dia parece contribuir para prevenir leses isqumicas e estenose
traqueal 9.
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2.9. Utilizao de umidificadores durante a ventilao mecnica
2.9.1. Condicionamento do ar inspirado na ventilao mecnica
RECOMENDAO: Em pacientes em ventilao mecnica invasiva a umidificao e aquecimento adequado dos
gases imprescindvel para assegurar a integridade das vias areas e uma adequada funo mucociliar.
Grau de recomendao: B
COMENTRIO: Durante a respirao, o ar inspirado fisiologicamente aquecido e umidificado ao passar pelas
vias areas superiores. Ao atingir os alvolos, o ar inspirado se encontra aquecido temperatura do corpo (cerca de
37C) e saturado de vapor dgua. Durante o suporte ventilatrio invasivo, estes mecanismos naturais de aquecimento
e umidificao so suprimidos, sendo que a umidificao e o aquecimento podem ser realizadas tanto ativamente,
atravs de umidificadores aquecidos (UAs), como passivamente por meio de trocadores de calor e umidade (HMEs Heat and moisture exchangers), que tambm so conhecidos como narizes artificiais1.
Os HMEs so divididos em trs categorias: os higroscpicos, os hidrofbicos e os mistos (higroscpicoshidrofbicos)2. Os HMEs com propriedade higroscpicas tm melhor qualidade de umidificao quando comparado
aos HMEs que possuem somente componente hidrofbico. Este tipo de HME esteve associado a ocluso do tubo
endotraqueal em alguns estudos 6. Por outro lado, os HMEs com componentes hidrofbicos funcionam tambm como
filtros de bactrias.
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2.9.2. Eficcia dos dispositivos de umidificao
RECOMENDAO: Para umidificao dos gases durante ventilao invasiva, tanto os umidificadores aquecidos
(Uas) como os trocadores de calor e umidades (HME) determinam bons resultados clnicos, contanto que se observe
as situaes onde os HMEs esto contra-indicados.
Grau de recomendao: B
COMENTRIO: Os Uas, quando bem utilizados, garantem timo aquecimento e umidificao 1, porm, apresentam
algumas desvantagens como: maior custo 2, condensao do vapor de gua no circuito de ventilao e no reservatrio,
e um potencial de contaminao bacteriana. Necessitam, ainda, de fornecimento de energia e constante suprimento de
gua 3. Alm disso, o uso incorreto pode causar aquecimento e umidificao excessivos ou insuficientes, podendo
levar a hipertermia ou hipotermia, leso trmica de via area ou fluidificao insuficiente da secreo. Existem
sistemas de umidificao que usam circuito com fio aquecido (de maior custo), que promovem uma temperatura de
gs mais precisa para o paciente e previnem a condensao de gua no circuito, reduzindo o consumo de gua e
podendo, potencialmente, reduzir o risco de infeco, quando comparado com circuito usualmente utilizado (sem fio
aquecido). Apesar de ser controversa a associao do uso de UA com maior risco de pneumonia associada ao
ventilador mecnico (PAV), um grande estudo multicntrico 9 que acompanhou 370 pacientes e seguiu critrios
rigorosos para diagnstico de PAV, no encontrou diferena significativa na incidncia de PAV entre os pacientes
que utilizaram umidificador aquecido com circuito com fio aquecido e HME misto.
Os HMEs so contra-indicados de maneira relativa para os pacientes em algumas situaes, tais como:

Presena de secreo espessa ou abundante ou sanguinolenta, pois pode haver ocluso do HME, resultando em
excessiva resistncia, hiperinsuflao pulmonar e necessidade de repetidas trocas do dispositivo2.

Fstula broncopleural volumosa ou problemas no funcionamento do cuff do tubo endotraqueal

Temperatura corporal menor do que 32C, pois o HME funciona passivamente e retorna somente uma poro do
calor e umidade exalados. Portanto, se o paciente estiver hipotrmico, o HME poder no prover um
aquecimento adequado 2, 4.

Grande volume minuto espontneo (>10 l/min) ou grande volume corrente podem diminuir a eficincia de
umidificao dos HMEs 5.

Durante tratamento com aerossol. Nesta situao o HME deve ser removido do circuito do paciente durante a
nebulizao, pois a reteno do vapor de gua e das drogas aerossis pelo HME pode aumentar a resistncia do
circuito2.
Dentre as possveis complicaes descritas na literatura decorrentes do uso dos HMEs esto o aumento da
resistncia 6, o aumento do trabalho da respirao 7 e a hipoventilao devido ao aumento do espao morto 8.
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2.10. Administrao de aerossolterapia durante a ventilao mecnica:

RECOMENDAO: Aerossis podem ser administrados em pacientes durante a ventilao mecnica tanto por
meio de nebulizadores ou nebulmetros (aerossol dosimetrado ou Metered-dose inhaler - MDI).
Grau de recomendao: B
COMENTRIO: O depsito pulmonar de aerossol administrado a pacientes durante a ventilao mecnica menor
comparado respirao espontnea. Isto ocorre porque o depsito de aerossol no tubo endotraqueal e no circuito do
ventilador mecnico reduz significantemente a frao de aerossol que atinge o trato respiratrio inferior. Alm disso,
esta reduo pode ser causada tambm pela umidade no circuito e pelo reduzido calibre do tubo endotraqueal 1. O
fornecimento de aerossol por ser feito por nebulizadores ou por meio de nebulmetros 2,3. Como o circuito do
ventilador um sistema fechado, que pressurizado durante o seu funcionamento, o nebulizador deve ser conectado
de tal forma que mantenha a integridade do circuito durante o funcionamento do ventilador. O dispositivo de
umidificao pode ser colocado no circuito entre o Y do circuito do ventilador e o tubo endotraqueal ou a uma
distncia de 30 cm do tubo endotraqueal. Colocar o dispositivo no ramo inspiratrio do circuito, a uma distncia de
30 cm do tubo endotraqueal mais eficiente porque assim o circuito do ventilador mecnico atua como um espaador
para o acmulo de aerossol entre as inspiraes 4,5.
O nebulizador pode funcionar apenas durante a inspirao (intermitente) por meio de um fluxo de gs
inspiratrio do ventilador, ou continuamente, atravs de um fluxo de gs externo. Nebulizar somente durante a
inspirao mais eficiente no fornecimento do aerossol do que quando o aerossol gerado de forma contnua 4, 6.
Vrios problemas podem ocorrer se uma fonte de gs externo for utilizada no funcionamento do nebulizador. O fluxo
de gs externo usado para o nebulizador pode adicionar fluxo de ar no circuito do ventilador, podendo aumentar
volumes, fluxos e picos de presso na via area, alterando desta forma a ventilao desejada. Pode ser necessrio
ajustar o volume corrente e fluxo inspiratrio quando o nebulizador est em uso 1. O fluxo externo pode alterar o a
sensibilidade do ventilador, sendo s vezes, necessrios ajustes; quando os pacientes so incapazes de desencadear o
disparo do ventilador durante modos assistidos de ventilao mecnica (por causa do adicional fluxo do nebulizador)
pode ocorrer hipoventilao 7.
Devemos lembrar tambm, que o uso de fluxo constante no circuito do ventilador (ex: bias flow) durante
todas as fases de ventilao pode aumentar a perda de aerossol 6. Os ajustes feitos nos parmetros do ventilador e nos
alarmes, a fim de acomodar o adicional fluxo de gs durante a nebulizao devem ser refeitos ao final do uso do
nebulizador, ou seja, quando todo o medicamento acabar ou quando mais nenhum aerossol estiver sendo produzido;
devemos desconectar o nebulizador e reconectar o circuito do ventilador, reprogramando a ventilao original e os
parmetros de alarme. O fluxo atravs do nebulizador deve ser de 6 a 8 L/min. Devemos tomar cuidado com os
nebulizadores no circuito do ventilador, pois estes podem se tornar contaminados com bactrias, que podem ser
carregadas para o trato respiratrio inferior 8.
Em relao aos nebulmetros (MDI), estudos mostram sua associao com um espaador resulta em maior
fornecimento de aerossol do que nebulmetro conectado diretamente no tubo endotraqueal 9,10. O nebulmetro inserido
em um espaador deve ser conectado no ramo inspiratrio proximal do adaptador Y. Quanto ao modo ventilatrio e
aos parmetros utilizados, sabemos que eles tambm influenciam o fornecimento de aerossol em pacientes ventilados
mecanicamente. O aerossol pode ser fornecido durante modo assistido de ventilao se o paciente estiver respirando
em sincronia com o ventilador. O volume corrente fornecido pelo ventilador deve ser maior do que o volume do
circuito do ventilador e do tubo endotraqueal 1. Volume corrente acima de 500 mL em adultos est associado com
adequado fornecimento de aerossol 4,11. O modo presso controlada tambm pode ser usado, proporcionando volume
corrente acima de 500 mL. O fornecimento de aerossol por nebulizadores est diretamente correlacionado com tempo
inspiratrio longo, porque permite inalao maior de aerossol a cada respirao 4,11. Nebulmetro produz aerosol
durante uma grande parte de uma inspirao simples; o mecanismo pelo qual um tempo inspiratrio longo aumenta o
fornecimento de aerossol incerto. Talvez as partculas de aerossol que se depositam no espaador e no circuito do
ventilador so arrastadas para fora das paredes com o uso de longos perodos de fluxo inspiratrio 1.
A umidificao e o aquecimento do gs inalado diminuem o depsito de aerossol quando so usados o
nebulizador ou o nebulmetro em aproximadamente 40% 4,9,12, provavelmente devido grande perda de partculas no
circuito do ventilador. Isto , a presena de umidade no circuito do ventilador reduz a eficincia no fornecimento de
aerossol ao redor de 40% a 50% quando comparada a circuitos secos 4,13. O HME deve ser removido do circuito do
ventilador mecnico toda vez que um dispositivo de nebulizao for utilizado. Quando comparado com os
nebulizadores o uso de nebulmetros durante VM mais fcil de realizar, envolve menor tempo do profissional que
cuida do paciente, fornece dose mais confivel e pode reduzir o custo do tratamento 2. Alm disso, quando o
nebulmetro usado com um espaador cilndrico colabvel no necessrio desconectar o circuito do ventilador
para toda inalao 14.
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