Diagnstico y tratamiento de la epicondilitis

en atencin primaria
Elena Villalobos Baezaa, Juan Jos Rodrguez Alonsoa y Andrs Torres Fuentesb
aEspecialista
bDiplomado

en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud de Villaviciosa de Odn. Madrid.

en Fisioterapia. Centro de Salud de Villaviciosa de Odn. Madrid. Espaa.

Puntos clave
G La epicondilitis es conocida como codo de tenista,

aunque es ms frecuente en la poblacin general que en los

que practican este deporte.

G El tratamiento de la epicondilitis es conservador en la gran

mayora de los casos. Se basa en inmovilizacin,

farmacoterapia (antiinflamatorios no esteroideos por va
oral o tpica, infiltraciones de corticoides) y fisioterapia.

G La epicondilitis, como todas las tendinosis, es en realidad

un proceso degenerativo, no inflamatorio, que afecta a los

msculos que tienen su origen en el epicndilo.
G El diagnstico es fundamentalmente clnico. Se caracteriza

por la presencia de dolor en la cara externa del codo que

empeora con las maniobras de supinacin del brazo y
extensin de la mueca contrarresistencia.

G El tratamiento con ondas de choque que se emplea

habitualmente en la litotricia se est utilizando tambin

en la epicondilitis, aunque todava no hay muchos estudios
al respecto.
G No hay estudios concluyentes respecto a otros tratamientos

empleados, como la acupuntura, la iontoforesis o las ondas

de choque.

G No suele ser necesaria la realizacin de pruebas

complementarias, aunque en algunos casos se solicita la

ecografa y la resonancia magntica.
G El diagnstico diferencial ha de hacerse fundamentalmente

con la radiculopata C5-C6, la plica de la articulacin

radiohumeral y el sndrome de atrapamiento del nervio
interseo posterior.

G Los ejercicios de fortalecimiento excntrico son los ms

recomendados.
G El tratamiento quirrgico slo es necesario en menos

de un 10% de los casos donde el dolor y la incapacidad

funcional sean muy limitantes para la calidad de vida
del paciente.

Palabras clave: Epicondilitis Fisioterapia Codo Tendinosis Infiltracin Vendaje.

a epicondilitis es una tendinosis crnica producida por

el sobreuso de los msculos extensores del antebrazo,
relacionado principalmente con la actividad laboral o deportiva. Fue descrito por primera vez en 1873, por el mdico
alemn Runge, quien atribuy los sntomas a una
periostitis1. Major, en 1883, lo denomin codo de tenista
por su relacin con la prctica de este deporte.

Epidemiologa
Es la enfermedad del codo ms frecuente, 5-8 veces ms comn que la epitrocletis. La incidencia y la prevalencia son
aproximadamente de un 1-3%, aunque menos de la mitad de
los pacientes consulten por ello.
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En la poblacin general, la incidencia es similar en varones y mujeres, y la edad de aparicin se sita en torno a los
30-50 aos. Raramente es bilateral2.
Tiene un claro perfil ocupacional. A pesar de su nombre,
no es una enfermedad muy habitual en el tenista profesional,
sino que aparece ms frecuentemente en la poblacin general, en aficionados a deportes de raqueta que juegan ocasionalmente y/o que presentan un alto nivel de demanda laboral
de trabajo manual y con un grado inadecuado de entrenamiento. Por ello, es una causa de incapacidad laboral relativamente frecuente3.
En el jugador de tenis no profesional, la epicondilitis se
produce debido al sobreuso de los msculos epicondleos,
que se ven implicados en la mayora de los golpes de tenis

Villalobos Baeza E et al. Diagnstico y tratamiento de la epicondilitis en atencin primaria

(revs, servicio, etc.) y tambin por el efecto del impacto de

la pelota en la raqueta que ocasiona una contraccin excntrica repetida de dichos msculos en el golpe, que provoca
microrroturas fibrilares4.
Se ha observado tambin que afecta ms frecuentemente
al brazo dominante5. En un estudio publicado recientemente
parece que puede haber un mayor riesgo en pacientes fumadores y obesos6.
Hay estudios que demuestran la asociacin entre el trabajo manual y la epicondilitis, lo que explicara su mayor frecuencia en ciertos profesionales, como peluqueros, carniceros, mecnicos, trabajadores manuales de la madera, albailes, etc. Por ejemplo, se ha observado que la prevalencia de
la epicondilitis en cocineros es 5 veces mayor que en la poblacin general2.

Fisiopatologa
La mayora de las investigaciones sobre la enfermedad de
las tendinopatas crnicas demuestra la aparicin de cambios
degenerativos y no de inflamacin aguda; por esta razn, el
trmino tendinosis para referirse a un proceso degenerativo sera ms acertado.
Este proceso es una tendinopata eminentemente degenerativa, que aparece tras un largo perodo en que las fuerzas
repetidas provocan cambios estructurales en el tendn, ocasionando microrroturas de la unin musculotendinosa de los
msculos que se insertan en el epicndilo7.
Slo se produce una lesin aguda en el 20% de los casos,
en la cual aparece una inflamacin tras someter de forma
brusca al codo a una posicin forzada en valgo con estiramiento de la musculatura medial y compresin de la lateral
(p. ej., una cada).
Actualmente hay suficientes estudios que confirman que
en las tendinitis el proceso inflamatorio no es la causa de
la dolencia. Los estudios anatomopatolgicos detectan alteraciones en la estructura interna del tendn que se caracterizan por la aparicin de un aumento de fibroblastos y la
presencia de abundante colgeno desorganizado, numerosos
tenocitos con diferenciacin miofibroblstica (clulas de reparacin tendinosa) e hiperplasia vascular y, efectivamente,
no se han hallado clulas inflamatorias.
El origen del problema parece radicar en que tras una
agresin que lesiona el tendn, el proceso de reparacin resulta incompleto, ya sea por microlesiones repetidas que impiden la correcta recuperacin o por una lesin aguda irreparable8.
Los msculos afectados son los que tienen una insercin
en el epicndilo:
Extensor radial largo del carpo (primer radial): se origina en el borde lateral del hmero y en el epicndilo lateral,
y se inserta en el dorso de la base del II metacarpiano.

Extensor radial corto del carpo (segundo radial): se

origina en el epicndilo lateral y el ligamento anular del
carpo, y se inserta en el dorso de la base del III metacarpiano.
Extensor comn de los dedos: se origina en el epicndilo y desciende por la cara dorsal del antebrazo, formando
4 tendones terminales que se insertan en la cara dorsal de las
terceras falanges de stos.
Extensor del quinto dedo: se origina en el epicndilo y
se inserta en la cara dorsal de la tercera falange del quinto
dedo, unindose en su insercin al extensor comn de los
dedos.
Supinador corto: se origina en el epicndilo y los ligamentos adyacentes, y se inserta en la cara anterior, el borde
anterior, la cara lateral y el borde posterior del radio, proximal y distal a la tuberosidad.

Clnica
El dolor en la regin lateral del codo irradiado al antebrazo
es el sntoma principal. Suele tener un inicio insidioso y
habitualmente es unilateral. Al principio, el dolor es mecnico, pero a medida que los cambios patolgicos se hacen
ms extensos (proliferacin de fibroblastos, degeneracin
y/o rotura de colgeno fibrilar), el dolor aparecer tambin
en reposo.
Con frecuencia cursa con debilidad, sensacin de prdida
de fuerza en la mano y dificultad para coger o cargar objetos. La movilidad del codo suele ser normal.
En el 20% de los casos se halla una epitrocletis en el
mismo codo, y el mecanismo suele ser el sobreuso compensatorio a que es sometida la regin interna del codo por dolor y debilidad en la regin lateral.
La evaluacin de los pacientes con epicondilitis debe incluir el examen de la columna cervical y del hombro, ya que
algunos procesos locales en estas regiones pueden producir
tambin dolor en el codo.
En la exploracin fsica aparecern los siguientes signos9:
Dolor a la palpacin directa sobre el epicndilo lateral
y distalmente en la masa muscular de los extensores del antebrazo.
La fuerza a la prensin con la mano puede estar disminuida o producir dolor en el epicndilo.
Maniobra de Thomson: dolor al realizar la extensin
contrarresistencia de la mueca con el puo cerrado fuertemente y con el codo en extensin completa.
Maniobra de Mill: con el codo flexionado y pronado,
el paciente intenta la supinacin del antebrazo con la resistencia del explorador.
Maniobra de Cozen: con el codo en flexin, se pide al
paciente que realice una extensin de la mueca contrarresistencia (fig. 1).
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Diagnstico

Figura 1. Exploracin de la epicondilitis. Maniobra de Cozen.

El diagnstico de la epicondilitis es clnico, mediante la

anamnesis y la exploracin fsica. Las exploraciones complementarias se utilizan para confirmar el diagnstico en caso de duda o valorar enfermedades asociadas.
La radiografa simple, en ocasiones puede poner de manifiesto un engrosamiento del periostio y/o microcalcificaciones en el tendn comn de los extensores (en el 7-20% de
los casos), hiperostosis en los casos de larga evolucin o periostitis (fig. 2).
La ecografa permite observar un engrosamiento de la regin de los msculos epicondleos y, en los procesos crnicos, microcalcificaciones. No suele ser necesaria en las primeras fases. Es importante conocer que casi en el 20% de
los casos la ecografa es normal.
La resonancia magntica (RM) tiene unas indicaciones limitadas en la epicondilitis. Es til en la planificacin de la
ciruga cuando est indicada, y en ella se observa un engrosamiento con aumento de seal en T1 y T2 del tendn comn de insercin en el epicndilo.

Diagnstico diferencial
Hay que hacer el diagnstico diferencial con las siguientes
entidades:
Radiculopata C5-C6. En situaciones de irritacin o
atrapamiento cervical de la raz nerviosa C5-C6 puede aparecer un dolor irradiado en la regin epicondlea.
Plica de la articulacin radiohumeral. El paciente siente un dolor distal al epicndilo cuando realiza la flexin pasiva del codo con el antebrazo, tanto en pronacin como en
supinacin.
Sndrome de atrapamiento del nervio interseo posterior (rama motora del nervio radial). Consiste en un atrapamiento de dicho nervio en la arcada de Frhse del msculo supinador (arco fibroso en su origen), o entre ste y el msculo braquial anterior. El nervio interseo posterior acta sobre la extensin de la mueca, los dedos y el pulgar. El atrapamiento se caracteriza por aparicin de dolor a la supinacin y
a la extensin resistida, pero sobre todo por la disminucin de
la fuerza de la mueca y de los dedos. Es necesaria la realizacin de una RM y un electromiograma para su confirmacin.

Tratamiento

Figura 2. Radiografa de calcificacin.

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El tratamiento de la epicondilitis es, en principio, conservador; con l se obtienen buenos resultados en el 90% de los
casos. El objetivo es reducir el dolor y prevenir la discapacidad mediante la instauracin de la funcin. La duracin de
la sintomatologa, a pesar del tratamiento adecuado, suele
ser prolongada (6-9 meses como media).

Villalobos Baeza E et al. Diagnstico y tratamiento de la epicondilitis en atencin primaria

El tratamiento se basa en las modificaciones de las actividades que puedan contribuir a su perpetuacin.
Segn el tiempo de evolucin de la clnica y las caractersticas individuales de cada paciente, se optar por una u
otra opcin teraputica: crioterapia, inmovilizacin (vendaje
funcional, banda de epicondilitis, frula enyesada) ejercicios especficos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
infiltraciones locales con corticoides
En la fase aguda ser fundamental tener en cuenta los siguientes aspectos:
Identificar y evitar los movimientos que desencadenen
dolor.
Inmovilizacin. El reposo absoluto slo es aconsejable
en la fase ms aguda de dolor durante los primeros das.
Para ello, se puede recurrir a frulas10 (se mantiene la mue-ca en reposo con una extensin de 20), vendaje funcional (fig. 3) o banda para epicondilitis (fig. 4). Aunque el
uso de las ortesis est generalizado, especialmente en el
entorno deportivo, apenas hay estudios que valoren su eficacia11.
Crioterapia. A pesar de no haber estudios bien diseados en la aplicacin de fro en la epicondilitis, se suele pautar de manera habitual, especialmente antes y despus de la
realizacin de los ejercicios.

Tratamiento farmacolgico
Analgsicos
La mayora de los estudios hace referencia a los AINE sin
mencionar el papel de los analgsicos en la epicondilitis.
Antiinflamatorios no esteroideos
Aunque algn metaanlisis12 pone en duda el papel de los
AINE orales, hay estudios4 que demuestran su utilidad para
aliviar el dolor. Sin embargo, la presencia de posibles efectos secundarios (gastritis, lcera pptica, etc.) hace difcil su
recomendacin prolongada. No hay estudios que comparen
unos con otros.
Hay evidencia que indica que los AINE tpicos13 son significativamente ms efectivos que el placebo en cuanto al
dolor, como sucede en otras enfermedades (p. ej., gonartrosis14).
Infiltraciones de corticoides
La respuesta a las infiltraciones locales han demostrado ser
superiores al placebo a corto plazo15,16. Sin embargo, a largo
plazo no parece que haya diferencias con otros tratamientos,
como los AINE, la fisioterapia o, incluso, no adoptar ninguna medida teraputica17.
En los pacientes que presentan un dolor leve o una duracin de la clnica inferior a un mes, la fisioterapia parece ser
ms eficaz18.

La infiltracin debe realizarse en la zona de mximo dolor a la presin, alrededor del epicndilo, con un ngulo de
incidencia entre 45 y 60 y con distribucin en abanico.
La valoracin evolutiva debe hacerse no antes de las 2 semanas con el fin de apreciar el efecto mximo del frmaco y
detectar las posibles recadas precoces. En la prctica habitual se suele realizar un mximo de 3 infiltraciones sobre
una misma localizacin en un ao.
Por tanto, se ha observado que con las infiltraciones locales se logra antes la mejora del paciente y su vuelta a su actividad habitual 19. Aunque puede producirse un empeoramiento del dolor durante las primeras 24 h tras la infiltracin, a partir del tercer o cuarto da es frecuente la mejora
de los sntomas20. Sin embargo, en otros estudios, como se
ha comentado, se ha observado que a largo plazo (pasados
los 3-12 meses) no hay diferencias significativas con otros
tratamientos2,15,16,21, y pasadas las 6 semanas tras la infiltracin, tras una buena respuesta a sta, se produce una alta recurrencia de los sntomas22.
Toxina botulnica
La toxina botulnica tipo A es una neurotoxina que produce
un bloqueo neuromuscular colinrgico muy especfico, que
inhibe la liberacin de acetilcolina en la hendidura sinptica.
Su inocuidad y su eficacia se han comprobado en el tratamiento del estrabismo, el blefarospasmo, la espasticidad y
los movimientos musculares anormales. Recientemente se
ha descrito el uso de toxina botulnica en procesos dolorosos, como dolor lumbar, sndrome miofascial o en la epicondilitis lateral23.
En la literatura mdica empiezan a aparecer casos descritos de respuesta teraputica en pacientes con epicondilitis
crnica tras la infiltracin con toxina botulnica24. Como
efecto colateral ms importante est la paresia reversible de
la musculatura extensora25,26.

Fisioterapia
Lser
En cuanto a la eficacia de la aplicacin de lser a baja frecuencia tambin hay estudios con resultados contradictorios.
Algunos autores concluyen que este tratamiento no es efectivo para la epicondilitis; en cambio, otros s han observado
una mejora de los sntomas27.
Ultrasonidos
Los ultrasonidos consisten en la emisin de ondas de sonido
de alta frecuencia, de 0,8-1 MHz, mediante la aplicacin de
un campo elctrico. Las vibraciones mecnicas producidas
son absorbidas y transformadas en calor por los tejidos circundantes. A travs de un triple mecanismo compuesto por
un factor mecnico, un factor trmico y un factor qumico,
se producen los efectos biolgicos: cambios en la actividad
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g
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Figura 3 a-g. Vendaje funcional de epicondilitis.

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Villalobos Baeza E et al. Diagnstico y tratamiento de la epicondilitis en atencin primaria

celular, la circulacin sangunea, el tejido nervioso, la capacidad de regeneracin de tejidos y el colgeno28.

Con la aplicacin de los ultrasonidos en la epicondilitis se
han encontrado resultados significativos, aunque de escasa
magnitud, en la mejora del dolor al compararlos con placebo29. Son necesarios ms estudios para poder establecer conclusiones definitivas.
Ondas de choque
En los ltimos aos se ha introducido una novedosa tcnica
para el tratamiento de las lesiones ortopdicas, conocido como ondas de choque extracorpreas. En un principio, stas se
utilizaban para desintegrar los clculos renales (litotricia),
pero actualmente se usan tambin para el tratamiento de las
tendinopatas crnicas30; se han descrito efectos beneficiosos
en ms del 50% de los casos. No obstante, su aplicacin requiere prudencia, ya que en revisiones sistemticas realizadas
recientemente los resultados31 no son tan prometedores.
Las ondas de choque tienen efecto analgsico, de resorcin sea y osteoinductiva. Aunque su aplicacin puede ser
dolorosa, los efectos colaterales suelen ser leves y transitorios: enrojecimiento transitorio de la piel (21%), dolor
(4,8%) o pequeos hematomas (3%)32.

Ejercicios para el tratamiento de la

epicondilitis
Habitualmente, los ejercicios de fortalecimiento muscular
slo se recomiendan en la epicondilitis cuando el dolor se ha
controlado con otras medidas (medicacin, infiltracin, etc.)
y su objetivo principal era preparar al paciente para reanudar
su actividad habitual, laboral o deportiva.
Estos ejercicios consisten, en primer lugar, en realizar durante las primeras semanas estiramientos de los msculos
extensores del antebrazo y, posteriormente, despus de 4-6
semanas, tras la disminucin del dolor, comenzar con ejercicios de fortalecimiento (contrarresistencia y con peso gradualmente progresivo) que deben prolongarse durante meses, incluso tras la desaparicin de la sintomatologa, para
evitar las recadas.
Sin embargo, en los ltimos aos se han producido muchos avances al respecto, y el ejercicio progresivamente comienza a utilizarse como la modalidad principal de tratamiento.
Algunos ensayos clnicos demuestran la eficacia del tratamiento de la epicondilitis con ejercicios activos al compararlo con otros tipos de tratamientos:
Mejora con ejercicios de fortalecimiento muscular
frente a ultrasonidos33.
Mejora con ejercicios excntricos frente a estiramientos basados en contraccin-relajacin34.
Mejora con ejercicios de autoestiramiento de los extensores y los flexores de la mueca, y fortalecimiento de

Figura 4. Banda para epicondilitis.

estos grupos musculares con bandas elsticas de resistencias

progresivas asociados o no a una infiltracin local (no se observ ningn beneficio adicional con la infiltracin)35-36.
Un protocolo de ejercicios epicondilitis podra ser el siguiente:
1. Crioterapia durante 15 min.
2. Estiramientos. Con el brazo en antepulsin de 90 y extensin del codo, se le pide al paciente que con el miembro
contralateral realice una flexin dorsal de la mueca y una extensin de los dedos del lado afectado (3 repeticiones de unos
15 s de duracin). A continuacin, se realiza un estiramiento
con flexin ventral de la mueca y una extensin de los dedos
tambin (3 repeticiones de unos 15 s de duracin) (fig. 5).
3. Ejercicios excntricos. El paciente parte de una flexin
dorsal activa mxima del codo y con una pesa de un 1 kg en
la mano del miembro afectado realiza una flexin palmar
para trabajar la musculatura antagonista y relajar la musculatura agonista. Se establecen 3 series de 10 ejercicios cada
una. Tambin se aplicara para la musculatura supinadora
(fig. 6).
4. Estiramientos de nuevo.
5. Crioterapia.

Otros tratamientos fsicos

Masoterapia
Dentro de las diferentes tcnicas de aplicacin de masaje,
una de las ms utilizadas es el masaje transverso de Cyriax.
Con los estudios disponibles no hay suficientes evidencias
para recomendar esta tcnica.
Acupuntura
Algunos estudios concluyen que la acupuntura es eficaz para
aliviar el dolor pero slo a corto plazo, aunque no hay sufiFMC. 2008;15(5):314-21

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las ionizadas) en el organismo por va transcutnea mediante

corriente galvnica.
Segn algunos estudios, la ionizacin con AINE parece
reducir el dolor en la epicondilitis, aunque no hay suficientes evidencias cientficas al respecto. Con otras sustancias,
como corticoides, se cuestiona su eficacia.

Tratamiento quirrgico
a

b
Figura 5 a y b. Estiramientos de musculatura epicondlea.

cientes evidencias para establecer el tipo de acupuntura ms

ventajosa y sus resultados a largo plazo37,38.
Iontoforesis
La iontoforesis es una tcnica electroterpica basada en la
introduccin de radicales medicamentosos (iones y molcu-

No hay pruebas procedentes de ensayos que muestren los

efectos de la ciruga para el dolor lateral en el codo39. Se
suele recurrir a la ciruga en casos de notable afectacin del
paciente, con limitacin de sus actividades cotidianas. Esto
sucede en menos del 10% de los casos.
Tiene un perodo de recuperacin prolongado y no acorta
el tiempo de evolucin de la sintomatologa. Por tanto, estara indicado despus de un ao de sintomatologa persistente con tratamiento habitual, cuando el dolor es grave y dificulte de manera significativa las actividades de la vida
cotidiana.
Las tcnicas quirrgicas utilizadas son: reseccin epicondilar, reseccin parcial del ligamento anular, denervacin,
descompresin nerviosa y refuerzo de los tendones implicados. Actualmente, las opciones incluyen la ciruga abierta, la
artroscopia o el tratamiento percutneo para desbridar el tejido angiofibrtico.

Pronstico
Suele tener buen pronstico, aunque de evolucin trpida, e
incluso con un tratamiento adecuado puede precisar unos
3-6 meses para resolverse2.

Bibliografa

Figura 6. Ejercicio excntrico para la epicondilitis.

320

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