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EVALUACION

PREQUIRURGICA
VICTOR ZAPATA ADANAQUE
ANESTESIOLOGIA
HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE

Evaluacin clnica prequirrgica


Objetivos
Definir y optimizar el estado psico-fsico del
paciente para la ciruga.
Estimar riesgo de complicaciones asociadas
al acto quirrgico.

Establecer recomendaciones para evitarlas


(apropiadas, limitadas, especficas).
Objetivo final:
REDUCIR MORBIMORTALIDAD DE LAS OPERACIONES

EL ANESTESIOLOGO:
-Evala la historia mdica del paciente.
-Realiza un examen fsico enfocado.
-Considera la naturaleza de los
procedimientos.
FINALIDAD:PLAN ANESTESICO

HISTORIA MEDICA?
Las caractersticas esenciales incluyen:
-Signos y sntomas relacionada a
operacin planificada.
-Historia quirrgica y anestsica.
-Revisin enfocada de sistemas.
-Medicamentos y alergias.

EXAMEN FISICO

DEBE INCLUIR:
-Signos vitales.
-Examen global.
-Evaluacin exhaustiva de va area
-Examen neurolgico.
-Examen cardiaco,pulmonar.

EVALUACIN DE LA VA
RESPIRATORIA
Predictores de va area difcil.

Mallampati

Apertura Oral

< 35

Distancia
tiromentoniana y
mentohioidea

EVALUACIN DE LA VA
RESPIRATORIA
Predictores de va area difcil.

Las condiciones cardacas activas que requieren una


evaluacin adicional y un posible tratamiento antes de la
ciruga no cardiaca son las siguientes:
1. Sndromes coronarios inestables: a. Angina inestable
o grave b. Infarto de miocardio reciente (IAM) (en los
ltimos 30 das)
2. Insuficiencia cardiaca descompensada

3. Arritmias significativas en el electrocardiograma


(ECG): a. Bloqueo auriculoventricular de alto grado b.
Arritmias ventriculares sintomticas c. Arritmias
supraventriculares con frecuencia ventricular no
controlada (>100 lat/min en reposo) d. Bradicardia
sintomtica e. Taquicardia ventricular de aparicin
reciente
4. Enfermedad valvular severa: a. Estenosis artica
severa (gradiente medio de presin > 40 mmHg, rea <
1 cm2 o sintomtica) b. Estenosis mitral sintomtica.

Riesgo quirrgico
Dao, lesin prdida producida por la operacin.
Causas:
Relacionadas a la anestesia y el
procedimiento quirrgico.
Complicaciones cardiovasculares,
respiratorias e infecciosas.

Riesgo quirrgico
Depende de:

Medio asistencial / Equipo quirrgico.


Tipo de Anestesia.
Magnitud de la ciruga.
Estado psico-fsico del paciente.

Tipos de anestesia
Anestesia

GENERAL
-Inhalatoria - EV
Combinada
Con sin intubacin
endotraqueal

REGIONAL

LOCAL

Espinal
Peridural
Bloqueo perifrico

Con sin sedacin

Combinada:
Anestesia epidural + General
Bloqueo perifrico + Sedacin o General

MAGNITUD DE LA CIRUGIA
Invasin Prdida de sangre Tipo de procedimiento
Procedimientos
Biopsia de mama,
BAJA
mnimamente invasivos
con prdidas
potenciales de sangre
bajas (<200cc)

cistoscopia,
broncoscopa,
hernioplastia

MODERADA

Moderadamente
invasivos, prdidas de
hasta 1000cc
morbimortalidad
moderada relacionada
con el procedimiento.

Prostatectoma a
cielo abierto,
histerectoma,
colecistectoma,
toracoscopa,
reemplazo de cadera

ALTA

Altamente invasivos:
intracraneales, trax
abdomen superior
Prdidas potenciales de
sangre >1000cc.
Morbimortalidad
significativa asociada al
procedimiento.

Ciruga intracraneal,
reseccin heptica
pulmonar,
esofagectoma,
cirugas cardacas,
procedimientos
articos.

VALORACION ASA

EVALUACION PREOPERATORIA
INTERROGATORIO + EXAMEN FISICO

PACIENTE

SANO

ENFERMO

Exmenes Complementarios
Controversia sobre su beneficio en
pacientes sanos.
Pueden retrasar cirugas
innecesariamente por falsos positivos
hallazgos anormales que requieran otros
exmenes.
La mayora no modifican el manejo ni la
morbimortalidad perioperatoria.

Exmenes Complementarios
La recomendacin actual es que los
estudios diagnsticos se soliciten
considerando las caractersticas
particulares del paciente y del
procedimiento quirrgico, evitando
su solicitud en forma rutinaria.

Hemograma

Edad: > 60 aos, Mujeres < 40 aos.


Comorbilidad (Coronariopata, Insuficiencia Renal Crnica)
Ciruga mayor.
Gran prdida hemtica prevista.
Recuento de blancos en pacientes con tratamiento oncolgico
o inmunosupresor.

Hemoglobina > 10 mg/dl Hematocrito > 30%


Actualmente se considera menor, excepto en coronarios, etc.
Estrategia transfusional restrictiva.
Evaluar autotransfusin.

Glucemia
Edad > 40 aos.

Alto riesgo para Diabetes


(Obesidad, antecedentes familiares)

Ciruga mayor.

Trastornos de Coagulacin
La probabilidad de sangrado en adultos sin
manifestaciones de sangrado en sus
tareas habituales es muy baja.
En la mayora el sangrado perioperatorio
se relaciona al procedimiento y no a
problemas de coagulacin.

Cuestionarios

Sangrado al morderse lengua o labios?


Moretones sin causa?
Extracciones dentarias? Sangrado?
Operaciones previas biopsias?
Partos
Medicamentos (AAS, AINEs)

COAGULACION
A pesar de la tradicin no se ha podido demostrar que
las pruebas detecten problemas de hemostasia mejor
que el interrogatorio clnico.

- Orientado por historia de sangrado o examen


fsico anormal.
Indicaciones:
Paciente anticoagulado.
Enfermedad heptica activa.
Ciruga de alto riesgo.

Funcin renal
Creatinina:
> 50 aos.
Uso de frmacos nefrotxicos.
Comorbilidad.
Ciruga mayor.
Electrolitos:
Antecedentes de enfermedad renal, adrenal,
HTA.
Consumo de medicacin que los altere.

Funcin heptica
Orientado por historia de enfermedad
heptica o exmen fsico.
No recomendado de rutina.

Urocultivo
Ciruga urolgica.
Ciruga limpia con colocacin de prtesis
(discutido).

Otros tests de laboratorio


Test de embarazo: en mujeres frtiles Fecha de
ltima menstruacin.
Albmina: enfermedades crnicas, ciruga mayor.
Serologa HIV ( discutido)
- El conocimiento del estado de VIH de un paciente ofrece poca proteccin
al equipo quirrgico.
- Debe realizarse el test siempre que se considere conveniente para el
paciente.
- La firma de consentimiento informado es un requisito legal.

EVALUACION
CARDIOVASCULAR
PREQUIRURGICA

Evaluacin Cardiovascular
El riesgo de complicaciones graves
cardiovasculares en ciruga no cardiaca
es baja, pero son una de las principales
causas de morbimortalidad en el
perioperatorio, por ello es importante
identificar a los pacientes de alto riesgo
cardiolgico antes de la intervencin.

Interrogatorio
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR

HTA
Diabetes
Tabaquismo
Dislipidemia
Edad: H > 55a M >65a
Historia familiar de enfermedad
cardiovascular prematura H<55
M<65
Obesidad, sedentarismo, factores
psicosociales

HISTORIA O SINTOMAS
CARDIOLOGICOS:

Infarto de Miocardio
Angina de Pecho
Insuficiencia Cardiaca
Clase Funcional
Frmacos cardiotxicos
proarrtmicos

. El MET es una expresin de energa que


mejor simula la cantidad de energa que
expele un cuerpo al realizar una
determinada actividad fsica y su valor
numrico o energtico es de 3.5 ml O2 /
kg de peso corporal/minuto o 1Kcal/Kg de
peso corporal/ hora..

Capacidad Funcional
Importante evaluar tolerancia al ejercicio.
CIRUGIA > 4 METS

o un nivel equivalente metablico


(caminar 4 cuadras subir 2 tramos de escaleras)
Buena capacidad funcional: pronstico
excelente, an en cardipatas.

Examen Fsico

Presin Arterial.
Frecuencia Cardiaca.
Soplos.
Rales crepitantes.
Pulsos perifricos.
Edemas.

ELECTROCARDIOGRAMA
Historia de cardiopata o examen fsico
anormal.
Hombres > 45 y mujeres > 55 aos.
Ciruga de alto riesgo.
Comorbilidad (HTA).
Drogas cardiotxicas.
Epidemiologa Chagas.

Consenso Sociedad Argentina de


Cardiologa
Electrocardiograma:
Paciente de riesgo intermedio/ alto.
Ciruga de riesgo intermedio/ alto.
Paciente de bajo riesgo y ciruga de
bajo riesgo sin Electrocardiograma en
los ltimos 6 meses.

Recomendaciones para consulta cardiolgica


preoperatoria
Historia de cardiopata conocida
Sntomas signos sugestivos de cardiopata
Mltiples factores de riesgo cardiovasculares

Enfermedad vascular perifrica cerebral


Tests cardiolgicos anormales

ESTRATIFICACION DEL RIESGO


CARDIACO

Depende fundamentalmente de dos


elementos:
El tipo de cardiopata y clase funcional del
paciente.
La agresividad intrnseca del
procedimiento.

Estratificacin del riesgo cardaco


Sobre lo que respecta al riesgo clnico:
los pacientes se clasifican en riesgo
BAJO, MEDIANO Y ALTO.

Predictores clnicos de riesgo cardiovascular


perioperatorio (ACC/AHA)
MAYORES

INTERMEDIOS

Sndrome
Angina estable
coronario inestable

Insuficiencia
Cardiaca
descompensada
Arritmias
significativas
Enfermedad
valvular severa

MENORES
Edad avanzada

IAM previo

HTA

Insuficiencia
Cardiaca
compensada

ECG anormal
(HVI,BRI, ritmo no
sinusal)

Diabetes

Historia de ACV

Insuficiencia Renal

Capacidad
funcional baja

Estratificacin del riesgo cardaco


Con respecto al tipo de ciruga,
(duracin, complejidad y agresividad del
procedimiento influyen en el riesgo), se
clasifican en:
BAJO, INTERMEDIO Y ALTO.

Riesgo de eventos cardacos en funcin de la


ciruga programada (ACC/AHA)
ALTO (>5%)

INTERMEDIO(< 5%) BAJO (<1%)

Ciruga de
emergencia

Endarterectoma
carotdea

Ciruga artica y
otros
procedimientos
vasculares

Ciruga de cabeza y Cirugas cutneas


cuello

Cirugas
prolongadas con
gran prdida
sangunea

Cirugas
intratorcicas e
intraabdominales
Ciruga ortopdica
Ciruga de prstata

Procedimientos
endoscpicos

Ciruga
oftalmolgica

Ciruga de mama
Cirugas
ambulatorias

EVALUACION CARDIOVASCULAR
Interrogatorio + Examen fsico
Tipo de ciruga
Predictores clnicos
Capacidad funcional
Electrocardiograma

RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE

Insuficiencia Cardiaca
El uso perioperatorio de IECA, Beta
bloqueantes, estatinas y aspirina se
asocia con disminucin de la
morbimortalidad.
Fraccin de eyeccin < 35%: agregar
antagonista de la aldosterona.
Diurticos si hay signos de congestin.

Valvulopatas
Realizar Ecocardiograma.
Estenosis artica severa sintomtica:
reemplazo de vlvula artica antes de
ciruga electiva, valvuloplastia.
Estenosis mitral severa sintomtica:
comisurotoma percutnea reparacin
quirrgica.

Hipertensin arterial

> 65 Aos / Diabetes: 50- 60%


Es la patologa preoperatoria ms frecuente
y una importante causa de suspensin de cirugas.

HTA y Ciruga
Lo ideal es normalizar las cifras
tensionales previamente a ciruga electiva,
aunque los estudios no son concluyentes.
Posponer ciruga: TA > 180/110 mmHg, o
sospecha de HTA Secundaria.

HTA - Recomendaciones
Continuar esquema antihipertensivo
habitual hasta el da de la ciruga, con
algunas consideraciones.
Especialmente evitar suspensin de drogas que
puedan desarrollar efecto rebote: bloqueantes
beta, clonidina y alfa metildopa.

HTA - Recomendaciones
Suspender diurticos 24 horas previas
monitoreo hidroelectroltico.
Suspender IECA/ ARA II el da de la
ciruga si PA preoperatoria es muy baja
(controversia).

Beta bloqueantes
Disminuyen isquemia miocrdica intraoperatoria.
Demostraron disminucin de morbimortalidad
perioperatoria por reduccin de eventos
cardiovasculares en los perodos intra y posoperatorio
de ciruga no cardaca en pacientes con enfermedad
coronaria conocida probable.
Se recomienda su administracin en hipertensos
con cardiopata isqumica concomitante alto
riesgo de complicaciones cardiovasculares.

EVALUACION
RESPIRATORIA
PREQUIRURGICA

Complicaciones pulmonares
postoperatorias
Aumentan morbimortalidad postquirrgica.
Raras en pacientes sanos.
La frecuencia se eleva en aquellos que
presentan factores de riesgo o son sometidos a
procedimientos de alto riesgo.
Importante identificar pacientes de riesgo para
implementar medidas que las prevengan y/o
disminuyan.

Complicaciones pulmonares
postoperatorias

Infeccin.
Atelectasia.
Broncoespasmo.
Embolia.
Insuficiencia Respiratoria (injuria).
Exacerbacin de enfermedad
pulmonar previa.

PACIENTES DE ALTO RIESGO

Enfermedad pulmonar crnica.


Tabaquismo.
ASA > 2.
Mal estado nutricional.
Edad > 60 aos.
Ciruga de emergencia.

Tipo de Procedimiento
SITIO QUIRURGICO: abdominal superior,
torcica, cardiaca (incidencia de complicaciones
inversamente proporcional a la distancia al diafragma).

DURACION CIRUGIA > 3 HORAS.

Tipo de anestesia: algunas diferencias


a favor de la regional.

Radiografa de Trax
(Recomendacin de expertos)

Enfermedad cardiopulmonar.
> 50 aos.
Ciruga de alto riesgo.
Tabaquista.
Enfermedad oncolgica (metstasis).

Capacidad Funcional
Ni la espirometra ni la determinacin de
gases en sangre es mejor que la evaluacin
clnica para determinar riesgo de
complicaciones pulmonares
Incapacidad de subir 3 pisos de escaleras:
mayor riesgo de complicaciones
postoperatorias.

ESPIROMETRIA
Segn criterio clnico:

En algunos pacientes > 60 aos.


Obesidad.
Tabaquismo.
Ciruga cardiaca, torcica, abdomen superior.
Enfermedad pulmonar cnica.

En estos casos puede identificar pacientes que se benefician


intensificando el tratamiento preoperatorio.

- Ningn test de funcin pulmonar contraindica una ciruga.

- Ciruga: VEF > 2 L > 60% del predicho.

Estrategias para mejorar la Funcin


Pulmonar Perioperatoria
Cesacin de tabaco 6-8 semanas
antes de la ciruga.
- 48 horas: desaparece efecto estimulante de la nicotina
en el sistema cardiovascular
- 2 semanas: disminuye volumen de esputo
- 4 - 6 semanas: mejoran sntomas y funcin pulmonar.

Estrategias para mejorar la Funcin


Pulmonar Perioperatoria
Broncodilatadores por inhalacin.
Uso de Corticoides es beneficioso
(Asma, EPOC) en el perioperatorio para
optimizar la funcin pulmonar.

Estrategias para mejorar la Funcin


Pulmonar Perioperatoria
Kinesioterapia: todo paciente con riesgo de

complicaciones respiratorias debe ser entrenado


con Tcnicas de Expansin Pulmonar: ejercicios
de respiracin profunda, espirometra por
incentivo ambas tcnicas desde el
prequirrgico.
Remisin a un programa de rehabilitacin pulmonar.

Antibioticoterapia para control de


infecciones cuando sea apropiado.

Pacientes anticoagulados
El riesgo de sangrado plantea suspensin
temporaria en la mayora de las
intervenciones.
Se considera que RIN < 1,5 riesgo
hemorrgico aceptable.
Evaluar riesgo del paciente individual.

Pacientes anticoagulados
Suspensin de anticoagulacin oral 5 das
previos al procedimiento y reemplazo con
Heparina de Bajo Peso Molecular (ltima
dosis 24 horas previas a ciruga).
Reinstaurar anticoagulacin con heparina,
simultneamente con dicumarnicos; 12 a
24 horas postquirrgico hasta alcanzar
RIN teraputico.

Pacientes anticoagulados
Urgencia
En pacientes anticoagulados que sufren una
complicacin hemorrgica que deben ser
sometidos a ciruga de urgencia:
Reversin rpida:
Concentrado protrombnico.
Anticoagulantes orales: Vitamina K oral 1-2,5
mg EV 0.5-1 mg plasma fresco.
Heparina: Protamina EV 1 mg c/100U de
heparina.

Infeccin del sitio quirrgico


Aquella que se produce dentro de
1 mes de la ciruga.
En presencia de implante dentro de
1 ao de la ciruga.

Profilaxis antibitica
Dosis antibitica prequirrgica
Disminuye tasa de infecciones > 50%.
No evita otras infecciones nosocomiales.
No sustituye otras medidas de control de
infecciones.
Momento ptimo: 30-60 previo a incisin.
Dosis intraoperatoria:
- Ciruga prolongada (> 3 horas)
- Hemorragia severa (> 50% volemia)

Profilaxis antibitica
Eleccin del antibitico profilctico: contra
grmenes que causan infeccin en cada
localizacin.
Importante conocer incidencia de grmenes
resistentes en cada institucin.
No debera prolongarse ms de 24 horas:
Favorece la aparicin de grmenes resistentes.
Dificulta el diagnstico microbiolgico en pacientes que
presentan infeccin.

Profilaxis antibitica
Ciruga de cabeza y cuello, torcica,
vascular, hgado y va biliar, pncreas,
ginecolgica, mamaria, obsttrica, plstica:

Cefalosporina 1
Ciruga que involucra vsceras del tubo
digestivo, colorrectal:

Metronidazol + gentamicina

Manejo del dolor perioperatorio con


tcnica multimodal
La analgesia se obtiene mediante diferentes regimenes
analgsicos, administrados en diferentes niveles anatmicos
(perifrico, espinal) que actan por distintos mecanismos de accin,
que permite menores dosis de frmacos y menores efectos adversos.

Oral
Endovenosa
Epidural en infusin continua
Analgesia controlada por el paciente
Tcnicas regionales:
Bloqueo neurolgico perifrico
Infiltracin local de la herida quirrgica

Analgsicos

NO OPIOIDES

OPIOIDES

A.I.N.Es
Paracetamol

Dbiles
Fuertes

Diabetes y Ciruga
Objetivos del control glucmico
- Preprandial

< 140 mg/dl

- Postprandial

< 180 mg/dl

ADA revisin 2010


Paciente crtico
140-180 mg/dl

Paciente no crtico

MANEJO
MULTIDISCIPLINARIO

<140 mg/dl pre-prandial


<180 mg/dl al azar

Estrategias de tratamiento
PACIENTES NO INSULINOREQUIRIENTES

Se recomienda suspensin de
hipoglucemiantes orales la maana de la
ciruga. Metformina 24 horas previas.

Correccin con insulina corriente o


anlogos de accin ultrarpida.

QUE DROGAS HAY


QUE SUSPENDER
ANTES
DE UNA CIRUGIA?

Suspensin de drogas
Aspirina: evaluar riesgo de hemorragia
perioperatoria versus complicaciones
cardiovasculares.
Suspender 5-10 das previos.
Mantener en todo el
periodo perioperatorio en
pacientes con alto riesgo
cardiovascular.

Suspensin de drogas
Ticlopidina: suspender 7-10 das previos.
Clopidogrel: suspender 5 das previos.
Dipiridamol: Riesgo / Beneficio. Suspender 2
das previos.

AINEs / COX 2: discontinuar 3 das antes si


hay riesgo de sangrado excesivo IRA.

Suspensin de drogas
Hipolipemiantes: suspender por miopata y
rabdomiolisis 1 da previo (Fibratos).
Estatinas: continuar en alto riesgo
cardiovascular.
Inhibidores de la Recaptacin de Serotonina
(IRS): discontinuar 3 semanas previas.
Mayor riesgo de sangrado.

Suspensin de drogas
Diurticos: 24- 48 horas previas,
monitoreo de electrolitos.
Anticonceptivos orales / TRH:
continuar hasta el da de la ciruga.
Alto riesgo de TVP/TEP suspender
4-6 semanas previas.

Suspensin de drogas
Hierbas medicinales vinculadas con
riesgo de sangrado:
(especialmente cuando se asocian con medicamentos
que inhiben la agregacin plaquetaria):
Ajo: suspender 7 das previos a la ciruga.
Ginkgo: 36 horas antes.
Ginseng: 7 das antes.

Muchas gracias!