Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
PREQUIRURGICA
VICTOR ZAPATA ADANAQUE
ANESTESIOLOGIA
HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE
EL ANESTESIOLOGO:
-Evala la historia mdica del paciente.
-Realiza un examen fsico enfocado.
-Considera la naturaleza de los
procedimientos.
FINALIDAD:PLAN ANESTESICO
HISTORIA MEDICA?
Las caractersticas esenciales incluyen:
-Signos y sntomas relacionada a
operacin planificada.
-Historia quirrgica y anestsica.
-Revisin enfocada de sistemas.
-Medicamentos y alergias.
EXAMEN FISICO
DEBE INCLUIR:
-Signos vitales.
-Examen global.
-Evaluacin exhaustiva de va area
-Examen neurolgico.
-Examen cardiaco,pulmonar.
EVALUACIN DE LA VA
RESPIRATORIA
Predictores de va area difcil.
Mallampati
Apertura Oral
< 35
Distancia
tiromentoniana y
mentohioidea
EVALUACIN DE LA VA
RESPIRATORIA
Predictores de va area difcil.
Riesgo quirrgico
Dao, lesin prdida producida por la operacin.
Causas:
Relacionadas a la anestesia y el
procedimiento quirrgico.
Complicaciones cardiovasculares,
respiratorias e infecciosas.
Riesgo quirrgico
Depende de:
Tipos de anestesia
Anestesia
GENERAL
-Inhalatoria - EV
Combinada
Con sin intubacin
endotraqueal
REGIONAL
LOCAL
Espinal
Peridural
Bloqueo perifrico
Combinada:
Anestesia epidural + General
Bloqueo perifrico + Sedacin o General
MAGNITUD DE LA CIRUGIA
Invasin Prdida de sangre Tipo de procedimiento
Procedimientos
Biopsia de mama,
BAJA
mnimamente invasivos
con prdidas
potenciales de sangre
bajas (<200cc)
cistoscopia,
broncoscopa,
hernioplastia
MODERADA
Moderadamente
invasivos, prdidas de
hasta 1000cc
morbimortalidad
moderada relacionada
con el procedimiento.
Prostatectoma a
cielo abierto,
histerectoma,
colecistectoma,
toracoscopa,
reemplazo de cadera
ALTA
Altamente invasivos:
intracraneales, trax
abdomen superior
Prdidas potenciales de
sangre >1000cc.
Morbimortalidad
significativa asociada al
procedimiento.
Ciruga intracraneal,
reseccin heptica
pulmonar,
esofagectoma,
cirugas cardacas,
procedimientos
articos.
VALORACION ASA
EVALUACION PREOPERATORIA
INTERROGATORIO + EXAMEN FISICO
PACIENTE
SANO
ENFERMO
Exmenes Complementarios
Controversia sobre su beneficio en
pacientes sanos.
Pueden retrasar cirugas
innecesariamente por falsos positivos
hallazgos anormales que requieran otros
exmenes.
La mayora no modifican el manejo ni la
morbimortalidad perioperatoria.
Exmenes Complementarios
La recomendacin actual es que los
estudios diagnsticos se soliciten
considerando las caractersticas
particulares del paciente y del
procedimiento quirrgico, evitando
su solicitud en forma rutinaria.
Hemograma
Glucemia
Edad > 40 aos.
Ciruga mayor.
Trastornos de Coagulacin
La probabilidad de sangrado en adultos sin
manifestaciones de sangrado en sus
tareas habituales es muy baja.
En la mayora el sangrado perioperatorio
se relaciona al procedimiento y no a
problemas de coagulacin.
Cuestionarios
COAGULACION
A pesar de la tradicin no se ha podido demostrar que
las pruebas detecten problemas de hemostasia mejor
que el interrogatorio clnico.
Funcin renal
Creatinina:
> 50 aos.
Uso de frmacos nefrotxicos.
Comorbilidad.
Ciruga mayor.
Electrolitos:
Antecedentes de enfermedad renal, adrenal,
HTA.
Consumo de medicacin que los altere.
Funcin heptica
Orientado por historia de enfermedad
heptica o exmen fsico.
No recomendado de rutina.
Urocultivo
Ciruga urolgica.
Ciruga limpia con colocacin de prtesis
(discutido).
EVALUACION
CARDIOVASCULAR
PREQUIRURGICA
Evaluacin Cardiovascular
El riesgo de complicaciones graves
cardiovasculares en ciruga no cardiaca
es baja, pero son una de las principales
causas de morbimortalidad en el
perioperatorio, por ello es importante
identificar a los pacientes de alto riesgo
cardiolgico antes de la intervencin.
Interrogatorio
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
HTA
Diabetes
Tabaquismo
Dislipidemia
Edad: H > 55a M >65a
Historia familiar de enfermedad
cardiovascular prematura H<55
M<65
Obesidad, sedentarismo, factores
psicosociales
HISTORIA O SINTOMAS
CARDIOLOGICOS:
Infarto de Miocardio
Angina de Pecho
Insuficiencia Cardiaca
Clase Funcional
Frmacos cardiotxicos
proarrtmicos
Capacidad Funcional
Importante evaluar tolerancia al ejercicio.
CIRUGIA > 4 METS
Examen Fsico
Presin Arterial.
Frecuencia Cardiaca.
Soplos.
Rales crepitantes.
Pulsos perifricos.
Edemas.
ELECTROCARDIOGRAMA
Historia de cardiopata o examen fsico
anormal.
Hombres > 45 y mujeres > 55 aos.
Ciruga de alto riesgo.
Comorbilidad (HTA).
Drogas cardiotxicas.
Epidemiologa Chagas.
INTERMEDIOS
Sndrome
Angina estable
coronario inestable
Insuficiencia
Cardiaca
descompensada
Arritmias
significativas
Enfermedad
valvular severa
MENORES
Edad avanzada
IAM previo
HTA
Insuficiencia
Cardiaca
compensada
ECG anormal
(HVI,BRI, ritmo no
sinusal)
Diabetes
Historia de ACV
Insuficiencia Renal
Capacidad
funcional baja
Ciruga de
emergencia
Endarterectoma
carotdea
Ciruga artica y
otros
procedimientos
vasculares
Cirugas
prolongadas con
gran prdida
sangunea
Cirugas
intratorcicas e
intraabdominales
Ciruga ortopdica
Ciruga de prstata
Procedimientos
endoscpicos
Ciruga
oftalmolgica
Ciruga de mama
Cirugas
ambulatorias
EVALUACION CARDIOVASCULAR
Interrogatorio + Examen fsico
Tipo de ciruga
Predictores clnicos
Capacidad funcional
Electrocardiograma
Insuficiencia Cardiaca
El uso perioperatorio de IECA, Beta
bloqueantes, estatinas y aspirina se
asocia con disminucin de la
morbimortalidad.
Fraccin de eyeccin < 35%: agregar
antagonista de la aldosterona.
Diurticos si hay signos de congestin.
Valvulopatas
Realizar Ecocardiograma.
Estenosis artica severa sintomtica:
reemplazo de vlvula artica antes de
ciruga electiva, valvuloplastia.
Estenosis mitral severa sintomtica:
comisurotoma percutnea reparacin
quirrgica.
Hipertensin arterial
HTA y Ciruga
Lo ideal es normalizar las cifras
tensionales previamente a ciruga electiva,
aunque los estudios no son concluyentes.
Posponer ciruga: TA > 180/110 mmHg, o
sospecha de HTA Secundaria.
HTA - Recomendaciones
Continuar esquema antihipertensivo
habitual hasta el da de la ciruga, con
algunas consideraciones.
Especialmente evitar suspensin de drogas que
puedan desarrollar efecto rebote: bloqueantes
beta, clonidina y alfa metildopa.
HTA - Recomendaciones
Suspender diurticos 24 horas previas
monitoreo hidroelectroltico.
Suspender IECA/ ARA II el da de la
ciruga si PA preoperatoria es muy baja
(controversia).
Beta bloqueantes
Disminuyen isquemia miocrdica intraoperatoria.
Demostraron disminucin de morbimortalidad
perioperatoria por reduccin de eventos
cardiovasculares en los perodos intra y posoperatorio
de ciruga no cardaca en pacientes con enfermedad
coronaria conocida probable.
Se recomienda su administracin en hipertensos
con cardiopata isqumica concomitante alto
riesgo de complicaciones cardiovasculares.
EVALUACION
RESPIRATORIA
PREQUIRURGICA
Complicaciones pulmonares
postoperatorias
Aumentan morbimortalidad postquirrgica.
Raras en pacientes sanos.
La frecuencia se eleva en aquellos que
presentan factores de riesgo o son sometidos a
procedimientos de alto riesgo.
Importante identificar pacientes de riesgo para
implementar medidas que las prevengan y/o
disminuyan.
Complicaciones pulmonares
postoperatorias
Infeccin.
Atelectasia.
Broncoespasmo.
Embolia.
Insuficiencia Respiratoria (injuria).
Exacerbacin de enfermedad
pulmonar previa.
Tipo de Procedimiento
SITIO QUIRURGICO: abdominal superior,
torcica, cardiaca (incidencia de complicaciones
inversamente proporcional a la distancia al diafragma).
Radiografa de Trax
(Recomendacin de expertos)
Enfermedad cardiopulmonar.
> 50 aos.
Ciruga de alto riesgo.
Tabaquista.
Enfermedad oncolgica (metstasis).
Capacidad Funcional
Ni la espirometra ni la determinacin de
gases en sangre es mejor que la evaluacin
clnica para determinar riesgo de
complicaciones pulmonares
Incapacidad de subir 3 pisos de escaleras:
mayor riesgo de complicaciones
postoperatorias.
ESPIROMETRIA
Segn criterio clnico:
Pacientes anticoagulados
El riesgo de sangrado plantea suspensin
temporaria en la mayora de las
intervenciones.
Se considera que RIN < 1,5 riesgo
hemorrgico aceptable.
Evaluar riesgo del paciente individual.
Pacientes anticoagulados
Suspensin de anticoagulacin oral 5 das
previos al procedimiento y reemplazo con
Heparina de Bajo Peso Molecular (ltima
dosis 24 horas previas a ciruga).
Reinstaurar anticoagulacin con heparina,
simultneamente con dicumarnicos; 12 a
24 horas postquirrgico hasta alcanzar
RIN teraputico.
Pacientes anticoagulados
Urgencia
En pacientes anticoagulados que sufren una
complicacin hemorrgica que deben ser
sometidos a ciruga de urgencia:
Reversin rpida:
Concentrado protrombnico.
Anticoagulantes orales: Vitamina K oral 1-2,5
mg EV 0.5-1 mg plasma fresco.
Heparina: Protamina EV 1 mg c/100U de
heparina.
Profilaxis antibitica
Dosis antibitica prequirrgica
Disminuye tasa de infecciones > 50%.
No evita otras infecciones nosocomiales.
No sustituye otras medidas de control de
infecciones.
Momento ptimo: 30-60 previo a incisin.
Dosis intraoperatoria:
- Ciruga prolongada (> 3 horas)
- Hemorragia severa (> 50% volemia)
Profilaxis antibitica
Eleccin del antibitico profilctico: contra
grmenes que causan infeccin en cada
localizacin.
Importante conocer incidencia de grmenes
resistentes en cada institucin.
No debera prolongarse ms de 24 horas:
Favorece la aparicin de grmenes resistentes.
Dificulta el diagnstico microbiolgico en pacientes que
presentan infeccin.
Profilaxis antibitica
Ciruga de cabeza y cuello, torcica,
vascular, hgado y va biliar, pncreas,
ginecolgica, mamaria, obsttrica, plstica:
Cefalosporina 1
Ciruga que involucra vsceras del tubo
digestivo, colorrectal:
Metronidazol + gentamicina
Oral
Endovenosa
Epidural en infusin continua
Analgesia controlada por el paciente
Tcnicas regionales:
Bloqueo neurolgico perifrico
Infiltracin local de la herida quirrgica
Analgsicos
NO OPIOIDES
OPIOIDES
A.I.N.Es
Paracetamol
Dbiles
Fuertes
Diabetes y Ciruga
Objetivos del control glucmico
- Preprandial
- Postprandial
Paciente no crtico
MANEJO
MULTIDISCIPLINARIO
Estrategias de tratamiento
PACIENTES NO INSULINOREQUIRIENTES
Se recomienda suspensin de
hipoglucemiantes orales la maana de la
ciruga. Metformina 24 horas previas.
Suspensin de drogas
Aspirina: evaluar riesgo de hemorragia
perioperatoria versus complicaciones
cardiovasculares.
Suspender 5-10 das previos.
Mantener en todo el
periodo perioperatorio en
pacientes con alto riesgo
cardiovascular.
Suspensin de drogas
Ticlopidina: suspender 7-10 das previos.
Clopidogrel: suspender 5 das previos.
Dipiridamol: Riesgo / Beneficio. Suspender 2
das previos.
Suspensin de drogas
Hipolipemiantes: suspender por miopata y
rabdomiolisis 1 da previo (Fibratos).
Estatinas: continuar en alto riesgo
cardiovascular.
Inhibidores de la Recaptacin de Serotonina
(IRS): discontinuar 3 semanas previas.
Mayor riesgo de sangrado.
Suspensin de drogas
Diurticos: 24- 48 horas previas,
monitoreo de electrolitos.
Anticonceptivos orales / TRH:
continuar hasta el da de la ciruga.
Alto riesgo de TVP/TEP suspender
4-6 semanas previas.
Suspensin de drogas
Hierbas medicinales vinculadas con
riesgo de sangrado:
(especialmente cuando se asocian con medicamentos
que inhiben la agregacin plaquetaria):
Ajo: suspender 7 das previos a la ciruga.
Ginkgo: 36 horas antes.
Ginseng: 7 das antes.
Muchas gracias!