Infecciones Virales en SNC.

Epidemiologia:
El cuadro infeccioso viral en SNC rara vez se documenta de manera especfica
con el aislamiento del microorganismo en particular. Desafortunadamente, esto
ha generado que de manera errnea se califique a este tipo de infeccin como
asptica, denotando la ausencia de aislamiento microbiolgico. Sin embargo,
no todas las meningitis aspticas son virales y esto hace que en muchas
ocasiones debido a que no se tipifica un germen en particular, la meningitis
viral permanezca sub-diagnosticada. Basta con resaltar que segn algunos
estudios de series de casos en el 44% de los casos la etiologa de la meningitis
es desconocida y debido a que el cultivo viral es dispendioso y en mltiples
ocasiones las pruebas moleculares no se encuentran disponibles, es posible
que gran parte de estos casos en los cuales la etiologa de la meningitis no se
ha definido sean secundarios a una infeccin viral.
Se ha encontrado que cerca del 90% de las meningitis aspticas son
secundarias a una infeccin viral.
En cuanto a los patgenos involucrados en la meningitis asptica encontramos
la siguiente distribucin: Enterovirus en el 26% de los casos, Herpes virus en el
17%, y un 8% por el virus de Varicela Zoster. Otros agentes virales causantes
de meningitis tambin han sido reportados como se observan en la siguiente
tabla.

La mayora de los casos de encefalitis se deben so de etiologa viral. Al igual

que en la meningitis viral son pocos los casos en los cuales se consigue realizar
un diagnstico etiolgico especifico. Existen reportes de un 36% de casos en
los cuales se consigue un aislamiento y en estos casos los microorganismos
ms frecuentemente aislados son los Herpes virus, encabezados por el Herpes
Simplex Tipo 1 en un 10-20% de los casos, Herpes Simplex Tipo 2 con un 510% seguido de Varicela Zoster y citomegalovirus. Las encefalitis virales por
ultimo pueden ser causadas por la infeccin con Paramixovirus, Enterovirus y
en ltimo lugar por Arbovirus y que siempre son trasmitidas por un vector
(mosquito, garrapatas) y son la principal causa de encefalitis epidmica en el
mundo.
Fisiopatologa de la Infeccin Viral en SNC.
Como se observa en la tabla a continuacin, son mltiples las vas de entrada
para la infeccin viral en el sistema nervioso central. Se considera que su
llegada a este sitio anatmico ocurre posterior a la invasin de los virus sobre

los ganglios linfticos y luego se desarrolla una viremia con la cual el agente
infeccioso llega al SNC, al que entran de diferentes maneras: por penetracin
de la Barrera Hematonecefalica, invasin de los plexos coroideos o por
ropagacin neural a travs de los nervios perifricos y en algunos casos se ha
descrito la invasin directa omitiendo la viremia cuando se presenta por
diseminacin desde el nervio olfatorio.

Es importante destacar el papel del sistema inmune en la infeccin viral: Una

vez se desarrolla la viremia primaria, se reclutan las clulas del sistema
mononuclear como respuesta inmunitaria capaz de destruir patgenos
intracelulares. Durante la fase aguda de la infeccin hay un aumento de la
permeabilidad de la barrera hematoencefalica incrementando la posibilidad de
compromiso en SNC ya que se facilita la entrada del monocito que ha sido
invadido por patgenos virales.
La respuesta inmunolgica es la principal desencadenante de la sintomatologa
de la meningitis en los pacientes con infeccin viral, ya que genera inflamacin
de las races nerviosas en su intento de detener la infeccin, causando la
aparicin de los signos clnicos de irritacin menngea y la rigidez nucal.
En el caso de la encefalitis herptica, el compromiso del parnquima cerebral
puede ser debido a la primo infeccin, evento que es ms comn en nios y
adolescentes o a la reactivacin del virus previamente adquirido y ubicado en
los ganglios trigeminales o bien sea latente en el cerebro; este compromiso

que se observa ms frecuentemente ancianos se caracteriza por que solo en el

10% existe compromiso muco-cutaneo, por tanto, la ausencia de estigmas
dermatolgicos propios de la infeccin por herpes Virus no debe llevar al clnico
a descartar la infeccin por estos agentes. Los pacientes trasplantados e
infectados por VIH son las principales poblaciones en las que debe sospecharse
una encefalitis herptica cuando el compromiso encefalopatico se manifiesta.
Diagnstico Clnico.
La meningitis viral se manifiesta dependiendo del compromiso inmunolgico
del paciente: en el caso de pacientes inmunosuprimidos la progresin de la
infeccin viral cuando compromete las leptomeninges suele tener una
manifestacin clnica similar a la infeccin bacteriana, con claros signos de
irritacin menngea y rigidez nucal, adems de un compromiso sistmico
severo. La progresin de la enfermedad puede ser abrupta y en ocasiones tras
la primo-infeccin suele ocurrir encefalitis, y si no se interviene de manera
pronta puede llevar a fenmenos convulsivos como es el caso de la infeccin
por Herpes Virus cuando configura el sndrome de Mollaret.
En pacientes sin compromiso inmune la infeccin viral que involucra a las
leptomeninges suele tener un curso leve y benigno siendo poco frecuentes los
signos de irritacin menngea. Ms frecuentemente se encuentra: fiebre menor
de 39 grados, fatiga, mialgias, dolor articular, cefalea de predominio retroocular, y manifestaciones gastrointestinales: anorexia, dolor abdominal, vmito
y diarrea sintomas que pueden preceder al cuadro menngeo ya que la
principal causa de meningitis viral son los enterovirus.
En cuanto al compromiso encefaloptico, las manifestaciones suelen cursar con
compromiso en el estado de conciencia, cambios comportamentales
(alucinaciones y agitacin psicomotora), signos neurolgicos focales
(hemianopsia, hemiparesia y disfasia), y disfuncin cognitiva (alteraciones en
la memoria y en el habla). Sin embargo, pueden solo encontrarse sntomas de
predominio focal con hemiparesia o afasia en compaa de un compromiso
sistmico severo, fiebre que suele ser superior a 39 grados y que est presente
en el 90% de los casos de encefalitis viral de tal manera que la ausencia de
fiebre debe llevar a considerar otras posibilidades diagnosticas como causantes
del compromiso encefalopatico.
El uso de neuroimagenes en la meningitis viral no se considera parte del
abordaje diagnstico de este sndrome
La resonancia nuclear magntica ofrece la posibilidad de identificar el
compromiso en el parnquima cerebral con mejor sensibilidad y especificidad
en relacin a la tomografa. Sin embargo no todos los pacientes poseen
compromiso en las neuroimagenes. Se considera que entre el 20-80% de los
pacientes con encefalitis poseen hallazgos en las secuencias de TAC y RNM
realizadas. Su obtencin, a diferencia de los cuadros menngeos si est
indicada y ofrece la posibilidad de descartar diagnsticos alternativos que
cursen con los cuadros de deterioro neurolgico focal ya mencionados y cuya
presentacin puede ser secundaria a compromiso neurovascular.
Diagnostico Microbiolgico.

El diagnostico Microbiolgico una vez obtenido el espcimen de Lquido

cefalorraqudeo se centra especialmente en la realizacin de pruebas
moleculares. La prueba de oro de los cuadros de meningitis y encefalitis viral
es la reaccin en cadena de la polimerasa realizada en lquido cefalorraqudeo,
la cual tiene una especificidad mayor del 95% y una sensibilidad que oscila
entre el 75 100% dependiendo especialmente del momento en el cual se
realiza la toma del LCR, siendo ms factible encontrar un falso negativo en los
primeros 5 das de la infeccin. Esta prueba no pierde validez pese a que el
paciente se encuentre en tratamiento antiviral y su positividad persiste 2-4
semanas posterior a la infeccin. En el momento se disponen de PCR para la
identificacin de Herpes Simple Virus, Varicella Zoster Virus, Citomegalovirus y
Epstein Barr.
Se disponen de otras maneras de identificar la infeccin viral y son
principalmente el cultivo viral y la serologa, ambos con resultados
decepcionantes como se observa en la siguiente tabla:

Tambin se puede obtener un aislamiento viral de otras fuentes diferentes al

LCR, como se observa en la tabla. En el caso de los enterovirus, el enterocultivo y la PCR en materia fecal son posibles, y para el caso de rubeola, la PCR
en orina y los antgenos urinarios son tambin alternativas diagnsticas.
Sin embargo, las nicas pruebas que cuentan con un rendimiento diagnostico
ptimo en el caso del compromiso viral en SNC tanto en meningitis como en
encefalitis son las pruebas moleculares y entre estas la PCR se considera el
Gold standard para el diagnstico de estas enfermedades.
Infecciones por Hongos en SNC.
Epidemiologia
Las infecciones por hongos en el sistema nervioso central se han conocido por
su significativa morbilidad y mortalidad. La mayora de estas infecciones son
crnicas y se desarrollan en pacientes con una respuesta inmune alterada. Los
factores predisponentes ms comunes para las infecciones micticas del SNC
son: el VIH, el trasplante de rganos, los tumores, la terapia antimicrobiana
prolongada, la quimioterapia y el uso prolongado de ventiladores y catteres.

Los hongos patgenos ms comunes son Cryptococcus spp., Candida albicans,

Aspergillus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp y Zygomycetes.
Tambin puede haber serios brotes de infecciones fngicas que afectan
tambin sujetos inmunocompetentes. El diagnstico suele ser difcil y las
opciones de tratamiento son limitadas, esto se debe fundamentalmente a dos
factores: 1- La erradicacin de los hongos de un tejido es un proceso difcil y en
el caso del SNC es en algunos casos Imposible, 2- La infecciones por Hongos en
el SNC ocurren casi de manera invariable en pacientes Inmunodeprimidos.
El SIDA es el principal factor de riesgo para la infeccin en SNC por un agente
mictico. Como ejemplo antes de la existencia del VIH los casos de
Criptococosis se contaban alrededor de cientos desde que se realiz el
descubrimiento del Cryptococcus en 1894; posterior a la epidemia de SIDA solo
en frica subsahariana el Cryptococcus es ahora el causante de la muerte de
600.000 personas al ao. En estos pacientes las infecciones por Cryptococcus
neoformans, Aspergillus spp y Cndida albicans son las ms frecuentes causas
de infeccin fngica en SNC.
En los pacientes trasplantados la infeccin fngica es una complicacin de
extrema gravedad que ocurre en cerca del 10% de los pacientes trasplantados
y cuya mortalidad es elevada, en el caso de la aspergilosis diseminada que
ocurre en cerca del 40-70% de los pacientes con trasplante heptico y en 1327% de los pacientes con trasplante cardiaco la mortalidad llega a ser del 80%.
Para el caso de la Criptococosis esta ocurre entre el 20-60% de los pacientes
trasplantados con un rgano slido y su mortalidad es cercana al 50%.
Diagnostico Clnico.
El diagnstico clnico de la infeccin fngica en sistema nervioso central
depende como se ha mencionado previamente del paciente ya que sus
factores de riesgo lo exponen con mayor frecuencia a ciertos tipos de hongos,
por ejemplo es mayor la incidencia de Criptococosis en pacientes VIH/SIDA, que
en pacientes trasplantados en quienes el compromiso por la Aspergilosis
diseminada es ms prevalente, de esta forma en primer lugar habr que
considerar si el paciente posee factores de riesgo que hagan ms factible la
infeccin por un microorganismo especifico, de esta manera la primera
sospecha del agente se hace con el conocimiento de la epidemiologia clnica.
Cryptococcus spp.
La Criptococosis es una infeccin causada por hongos que pertenecen al
gnero Cryptococcus. Este gnero tiene 30 especies diferentes y dos especies,
Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii causan casi todas las
infecciones criptoccicas en humanos y animales.
Aunque la mayora de las personas que desarrollan la criptococosis se han
debilitado inmunolgicamente, tambin hay casos de infecciones en personas
sanas o aparentemente sanas.
Se encuentra en suelos contaminados con heces de aves y es considerado
como cosmopolita. Por lo general, entra en el cuerpo a travs del tracto
respiratorio, alcanzando los espacios alveolares y colonizar el pulmn.
Finalmente, se difunde al SNC causando meningitis. La diseminacin se

produce despus de la reactivacin de un granuloma pulmonar tras la

inmunosupresin o durante la infeccin primaria en sujetos gravemente
inmunocomprometidos.
Entre sus propiedades adicionales que le permiten la colonizacin y el
crecimiento en el cerebro estn su capacidad de crecer a 37 C y a 5% de CO2
al igual que su habilidad para sobrevivir a un ambiente hipxico (tal y como lo
es el parnquima cerebral ya que las neuronas vidas por oxigeno no permiten
que el hongo obtenga mayores concentraciones de este gas).
En la siguiente tabla se observan los hongos ms frecuentemente causantes de
infeccin en SNC, su epidemiologia, algunas de sus manifestaciones clnicopatolgicas y las pruebas diagnsticas empleadas en su identificacin.
En esta seccin hablaremos del diagnstico de las 3 especies ms frecuentes:
Cryptococcus, Aspergillus y Candida.

Diagnstico Clnico - Microbiolgico.

La meningitis criptoccicas generalmente se presenta con compromiso grave
del estado general del paciente, cursa con una evolucin crnica o subaguda
consistente en dolor de cabeza con o sin fiebre. El dolor de cabeza podra ser
acompaado por vmitos y visin borrosa. Los pacientes tambin pueden
presentar edema de papila, hidrocefalia, dficit neurolgico focal y
convulsiones, estos sntomas y signos deben llevar a la consideracin de una
puncin lumbar.
En las neuroimgenes suelen observarse mltiples hallazgos, el aumento del
contraste de las meninges suele presentarse en ocasiones como nico
compromiso en las neuroimagenes. Sin embargo la presentacin del llamado
Criptococoma en sistema nervioso central, aunque rara en pacientes
inmunocompetentes y tpica en pacientes inmunodeprimidos en especial con el
compromiso de los ganglios de la base es similar a los tumores del sistema
nervioso central y puede ser veces ser difcil de diferenciar, otro patrn
observado suelen ser las lesiones de masa en forma de anillo con o sin aspecto
qustico que tambin suelen estar presentes en la Criptococosis cuando esta
cursa con compromiso enceflico.

El diagnostico Microbiolgico se observa con la realizacin de Tinta China en

LCR este mtodo es relativamente simple y el diagnstico puede hacerse en >
90% de los pacientes con SIDA y en
> 50% de los casos de meningitis
criptoccica en personas sin VIH. En caso de persistir la sospecha de la
enfermedad pese a la negatividad de la tinta china es posible la identificacin
del hongo a partir de su aislamiento en cultivo utilizando el medio de
Sabouraud o la identificacin se sus antgenos polisacridos a partir de las
tcnicas de aglutinacin en ltex o EIA (enzyme-linked immunoassay) las
cuales poseen una sensibilidad que oscila entre el 83-97% y una especificidad
entre el 93-100%.
Aspergillus spp
Los hongos Aspergillus son hongos filamentosos, ubicuos. Un sujeto normal
inhala multiples conidias de Aspergillus cada da, pero en contraste con
Criptococosis la Aspergilosis se manifiesta principalmente, aunque no
exclusivamente, en condiciones de inmunosupresin (con excepcin del
paciente con aspergilosis Broncopulmonar alrgica). Por lo tanto, los casos de
infeccin del SNC por Aspergillus en personas sanas son bastante extraos y
nunca debe sospecharse este patgeno en pacientes no
inmunocomprometidos.
El principal factor de riesgo comn para la aspergilosis del SNC es el trasplante
de rganos slidos. Malignidades hematolgicas y quimioterapia tambin se
consideran como condiciones predisponentes para Aspergilosis en especial
relacionadas con la formacin de abscesos.
Desafortunadamente y a pesar del tratamiento, la aspergilosis del SNC se
asocia con una tasa de mortalidad muy alta (88%), adems ha habido un
aumento significativo de las infecciones causadas por Aspergillus resistentes a
los frmacos anti-fngicos comunes.
Aspergillus fumigatus es el aislado ms comn seguido por Aspergillus Avus,
Aspergillus terreus, Aspergillus oryzae y Aspergillus niger.
Diagnstico Clnico - Microbiolgico.
La Aspergilosis del SNC suele presentarse con alteracin del estado mental,
meningitis o convulsiones.
Los sntomas clnicos observados en pacientes con aspergilosis son cuadros de
deterioro neurolgico focal, dficit cognitivo y convulsiones focales. Las
lesiones observadas en muestras patolgicas son variadas y abarcan desde la
meningitis basilar, el absceso dural, el aneurisma micotico y el Aspergiloma
cerebral ( tambin conocido como bola fngica) el cual se observa muy rara
vez.
El diagnstico de la infeccin por Aspergillus es complejo. Los mtodos de
cultivo del LCR o sangre son con frecuencia negativos. La deteccin de
galactomanano y / o antgeno -glucano en LCR o suero sugieren el diagnstico
sin embargo la sensibilidad es baja y los falsos positivo suelen ser frecuentes,
de ah que la sospecha clnica y los factores de riesgo del paciente muchas
veces contribuyan a dirigir una teraputica emprica sobre esta entidad
patognica.
El examen histolgico puede revelar las hifas septadas de Aspergillus en cuyo
caso el diagnstico es ms probable, sin embargo el cultivo del hongo se

requiere para la identificacin precisa de las especies y la confirmacin

definitiva.
Candida Albicans.
Candida spp. Es una levadura comensal, generalmente se encuentra en la
cavidad oral, piel, sistema gastrointestinal y tracto genitourinario. A pesar de
que forma parte de la flora humana normal puede causar infeccin sistmica
en huspedes inmunocomprometidos.
En particular Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida
parapsilosis y Candida krusei causan ms de 90% de las infecciones invasoras,
aunque la prevalencia relativa de las especies depende de la localizacin
geogrfica, la poblacin del paciente y el entornos clnico que lo rodea.
De las 80 especies de Candida conocidas, C. albicans es la especie que ms
comnmente compromete el SNC, generando la llamada neurocandidiasis. C.
albicans infecta inicialmente el cavidad oral y el esfago, eventualmente
progresa a la submucosa vasos sanguneos y finalmente mediante la difusin
hematgena consigue difundirse hasta el SNC. Cerca de 50% de infecciones
que cursan con candidemia tienen afectacin del SNC y la mortalidad de estos
pacientes es de 80 a 97%.
La Meningitis por Candida puede ser secundaria a complicaciones de heridas
infectadas, ventriculostomas o a la introduccin directa del hongo durante un
procedimiento quirrgico.
La enfermedad puede tener diferente sintomatologa dependiendo de: la
presencia o ausencia de enfermedades inmunosupresoras subyacentes, el
tratamiento con antibiticos o corticosteroides, la realizacin previa de ciruga
abdominal, el uso de drogas endovenosas, y el uso prolongado de catteres
intravasculares.
Manifestacin Clnica y Diagnstico
Los sntomas iniciales de la infeccin por Candida incluyen fiebre, dolor de
cabeza, rigidez en el cuello y deterioro cognitivo, junto con compromiso del
estado de conciencia, alteraciones de la visin, y en casos severos
hemiparesia. La meningitis por Candida rara vez es uni-sntomatica y
generalmente presenta signos similares a los de la meningitis por
Cryptococcus.
Ante la falta de aislamiento de Candida en el LCR, las pruebas de laboratorio
pueden mostrar pleocitosis e hipoglucorraquia leve, tambin presentes en
otras micosis como la meningitis criptoccica. Las principales manifestaciones
de Candida en la infeccin en el SNC son micro y macro abscesos cerebrales,
meningitis, y complicaciones vasculares que suelen visualizarse con la ayuda
de las neuroimagenes, en especial la RNM.
El diagnstico de la infeccin por C. albicans se basa principalmente en el
anlisis y cultivo de LCR.
Al igual que en aspergilosis la deteccin de Manano en el LCR es una prueba
promisoria para la deteccin de infeccin por Candida en el SNC.