PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA

Y A DISTANCIA EN UROLOGIA

Mdulo 4 - Fascculo 4 - 2001

Infecciones graves del tracto urinario
superior. Urosepsis alta.
Prof. Dr. Luis Garca Guido
Dr. Fernando Osorio Pazo

Director
Dr. Jorge H. Schiappapietra
Secretario
Dr. Carlos A. Acosta Gemes
Asesor
Dr. Elas J. Fayad

Urosepsis
Urosepsis altas
Tratamiento

INFECCIONES GRAVES DEL TRACTO

URINARIO SUPERIOR. UROSEPSIS ALTA.
Prof. Dr. Luis Garca Guido, Dr. Fernando Osorio Pazo
Clnica de Urologa, Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela, Montevideo - Uruguay

Profesor Titular del Servicio de Urologa. Asistente grado II Titular del Servicio de Urologa.

INTRODUCCIN
La infeccin urinaria (IU) es la patologa infecciosa ms frecuente y la
mayor causa de bacteriemia, siendo responsable en los Estados Unidos
de 7:000.000 de consultas anuales, 1:000.000 de ingresos hospitalarios,
y del 25% del tiempo de ocupacin del urlogo(1 ). En Uruguay, se ha
desarrollado un significativo incremento en los ingresos a CTI por infecciones graves, en aproximadamente el 12-17%. Presentan una elevada
incidencia de infecciones graves en paciente hospitalizados, con una alta
morbilidad funcional de 15-25% de insuficiencia renal terminal, y un
30%(2 ) de mortalidad en urosepsis severas.
Las infecciones graves del tracto urinario superior representan un conjunto de de entidades nosolgicas infecciosas que tienen un potencial grave comn:
" En lo vital: POTENCIAL LETAL a travs de la sepsis
" En lo funcional: PERDIDA DEL RION

UROSEPSIS
Son infecciones graves y generalizadas que asocian un foco infeccioso
a nivel del aparato urinario, un sndrome infeccioso general y lo ms caracterstico, un sndrome de afectacin multisistmico; con afectacin
mantenida en el tiempo, de uno o ms sistemas fisiolgicos mayores: Sistema Renal, Metabolismo, Sistema Trmico, Sistema Hematolgico.
Sistema Hemodinmica, Sistema Respiratorio, Sistema Nervioso, Crasis Sangunea, Aparato Digestivo e Hgado
En este trabajo analizaremos conceptos sobre urosepsis con foco infeccioso (foco sptico) en el rin o peri-rin (urosepsis altas).
All radica la proliferacin bacteriana, con elementos inflamatorios,
habitualmente bien manifiestos. Pero se debe saber, que si bien el foco
sptico es evidente clnicamente en la mayora de los casos, pueden existir

focos no evidentes del punto de vista clnico, o ser totalmente ocultos. Su

accin es distante y sin vinculacin bacteriana directa al sistema en falla,
por un mecanismo diferente al de la colonizacin bacteriana.
Los mecanismos por los cuales el foco sptico determina repercusin a
distancia sobre los sistemas en falla, son variados, complementarios, y
algunos poco conocidos: factores hormonales, dismetablicos, hipoxia
tisular y actualmente se da gran importancia, al mecanismo humoral a
travs de diversas citoquinas de la respuesta inflamatoria del hospedero:
factor de necrosis tumoral (TNF), factor de crecimiento insulino-simil
(IGF), interleuquinas 1, 6 y 8 (IL), y otros(2 y 3 ).
Las bacterias, a nivel del foco sptico, producen endotoxinas con alto
poder antignico, poniendo en accin la respuesta inflamatoria tisular y
humoral. La liberacin de las citoquinas liberadas promueven trastornos
metablicos y hemodinmicos con:
"
"
"
"
"

Trastornos de la microcirculacin
Aumento de la permeabilidad capilar
Hipoxia perifrica
Disfuncin mitocondrial
Apoptosis?

Esta cascada de procesos en cadena, conlleva a las alteraciones funcionales de los parnquimas vitales en falla.
En toda sepsis hay un tiempo til y variable, donde las alteraciones
funcionales pueden ser reversibles y donde las fallas sistmicas funcionan
como satlites del foco(4 , 5 ). Pero pasado ese tiempo, cuya duracin es
impredecible, las agravaciones parenquimatosas se hacen independientes
del foco e irreversibles.
Las urosepsis son procesos dinmicos de gravedad progresiva, sin sntomas precoces, cuyo diagnostico es fundamentalmente clnico. En ocasiones tienen una instalacin fulminante o rpidamente evolutiva que
llevan a la muerte del paciente en horas. Se presentan por eventos vitales
que rpidamente evolucionan a una falla en cascada multiorgnica,
tomando curso propio e independizndose del foco de origen
La sepsis no espera, las acciones diagnsticas y teraputicas deben ser
rpidas, oportunas y precisas sobre los sistemas en falla y el foco sptico.
Las demoras y esperas injustificadas conducen a:
" Agravamiento de los sistemas vitales
" Hacerlas independientes del foco e irreversibles

Fig. 1 Distribucin de las IU por edad y sexo

UROSEPSIS ALTAS
Presentan un peor pronstico que las urosepsis bajas, con el agravante
que se dan a edades ms tempranas. Mayoritariamente son
monobacterianas, destacndose por su rpida evolutividad y alta incidencia de shock sptico(6 ).
Dentro de las entidades nosolgicas particulares, se destaca la
pielonefrtis obstructiva aguda, la cual presenta caractersticas particulares que le confieren conductas teraputicas especficas. Presentan una
incidencia de hasta el 60%(7 )(98% litisicas y 2% neoplsicas) y en ocasiones son el resultado de una obstruccin condicionante asintomtica
que evoluciona en forma explosiva al agravamiento; en este sentido destaMdulo: Infecciones en urologa (especficas y no especficas)

camos que mayoritariamente esta situacin se da en un rin previamente

sano, el cual se ve sometido a un rgimen hipertensivo canalicular, facilitando el flujo retrgrado de orina infectada, con la consiguiente bacteriemia.
La obstruccin puede cursar sin dilatacin demostrable a la imagenologa
en sus primeras horas o das, y presentar urocultivos estriles.
Los conceptos que aqu se vierten surgen del anlisis retrospectivo de
5 trabajos nacionales (Tabla 1), los cuales agrupan una casustica de 182
urosepsis altas.
El urlogo debe tener un rol preponderante en la lucha para disminuir
la elevada mortalidad que mantienen estos cuadros graves, para lo cual
debemos cumplir los siguientes objetivos:

Tabla 2 Factores de riesgo

Factores Generales:
Diabetes: 20 - 98%
Insuficiencias parenquimatosas
Inmunodebilitados
Inmunodeprimidos
Hospitalizacin prolongada
Factores Locales:

"
"
"
"

Diagnstico preciso y precoz de sepsis

Diagnstico del foco (manifiesto, sugerido u oculto)
Oportunidad y estrategia teraputica sobre el foco sptico
Profilaxis

RESULTADOS
De las 5 series analizadas, se seleccionaron 176 infecciones graves del
tracto urinario superior, distribuyndose las entidades etiolgicas
nosolgicas en: 111 (63,07%) pielonefritis (52/111 obstructivas, 50/
111 no obstructivas, 7/111 enfisematosas y 2/111 necrosis papilares),
32 (18,18%) pionefrosis, 12 (6,82%) abscesos-flemn perinefrtico, 11
abscesos renales (6,25%), 4 hidronefrosis infectadas (2,27%), 3 urinomas
infectados (1,70%), 2 abscesos del psoas (1,14%) y 1 rin poliqustico
(0,57%).
En cuanto a la frecuencia de las fallas multisistmicas, las ms frecuentemente halladas fueron: sistema renal (95%), alteracin metablica
(94%), sistema trmico (85%), sistema hematolgico (70%), repercusin hemodinmica (63%), y sistema respiratorio (52%).
En el 86% de los pacientes, existieron factores de riesgo o
predisponentes(Tabla 2), destacndose los antecedentes de diabetes (2098%) e infecciones urinarias previas (56%).

Tabla 1 Series nacionales - 182 urosepsis

Sepsis de origen urolgico. Diagnstico precoz y
tratamiento 6/11
Drs. Juan Jubin y col.
Revista del Hospital Maciel (8):11-14, 1979
"Etiopatogenia. Sepsis en urologa" 24/90 sepsis altas
Dr. Luis Garca Guido
XI Congreso Confederacin Argentina de Urologa
XIX Congreso Sociedad Argentina de Urologa - Rosario
1982
"Sepsis origen urinario en medicina intensiva" 23/39
Dres.: Homero Bagnulo, Juan A. Jubin
3era. Jornadas Rioplatenses de Medicina Intensiva Montevideo 1989
"Sepsis de origen urinaria" 34/49
Dres.: Carlos Umpierrez, Walter Silva
Seminario Clnica Urolgica - Hospital de Clnicas - Montevideo 2000
"Sepsis urinarias altas severas" 20 casos
Dres.: Fernando Osorio, Raul Cepellini(h) Luis Garca
Guido
Clnica Urolgica Hospital de Clnicas - Montevideo abril
2001

Antecedentes Infeccin va urinaria 56%

Obstruccin: Litiasis 60%
Malformaciones
Enfermedad prosttica
Neoplasmas vesicales
Disfunciones vesicales
Instrumentacin

DISCUSIN
Foco sptico
El foco sptico confiere particularidades clnicas a las sepsis, por lo
cual permite su orientacin etiolgica. Su repercusin sistmica es independiente de su volumen y de las caractersticas imagenolgicas, pudiendo presentarse un paciente con una sepsis severa, y con un foco mnimo o
no pesquisable. El diagnstico del foco pasa a tener una alta significacin,
dado que el mismo tiene gran importancia pronstica, y exige conductas
teraputicas especficas y tomadas oportunamente, con el objetivo de evitar que el cuadro sptico se independice del mismo y se torne en irreversible.
Diagnstico
El diagnstico del foco sptico alto, este es fundamentalmente clnico,
pudiendo presentarse con dolor lumbar, tumoracin de fosa lumbar y
flanco, infiltracin parietal, psoitis, o un sndrome peritoneal e ileo. Estos
hallazgos clnicos, orientadores y en algunos casos diagnsticos, nos guiar en cuanto a la paraclnica a solicitar, fundamentalmente la imagenologa,
como ser la RX simple de aparato urinario, la ecografa y la tomografa
axial computarizada, que es hoy el estudio imagenolgico de eleccin
frente a una urosepsis(8 y 9 ), el cual con sus avances tecnolgicos actuales
(por ej. capacidad helicoidal), se ha transformado en un principal aporte
y piedra angular en las diferentes etapas del diagnstico y seguimiento de
un paciente sptico. Pero debemos recordar, que gestos mnimos, como es
la RX simple de aparato urinario puede en situaciones puntuales (por ej.
pielonefritis enfisematosa), ser un elemento de gran valor en el diagnstico, y orientarnos tratamientos especficos. No podemos olvidarnos, del
relevamiento bacteriolgico, dado que luego de un tratamiento emprico
inicial, puede definirnos un tratamiento especfico.
La urospsis grave, puede presentarse con variadas condiciones clnicas, como cuadro infeccioso severo con o sin repercusin sobre los sistemas vitales y con foco conocido, o bien con foco sugerido por antecedentes
de malformaciones, infeccin urinaria, bacteriuria, manipulaciones
instrumentales, etc. Tambin nos podemos enfrentar a pacientes con foco
oculto, o con mltiples focos infecciosos potencialmente spticos. En
estos cuadros de foco oculto o incierto, es donde mas cobra valor los estudios imagenolgicos, pudiendo ofrecernos un hallazgo incidental de una
dilatacin de la va urinaria. Otro elemento diagnstico importante, sobre
Mdulo: Infecciones en urologa (especficas y no especficas)

Tabla 3 Clnica del Sindrome de Repercusin Multisistmica

Sistema Renal (95%) I.R.A.:

Sistema Hemodinmico (63%):

Oligoanrica

Hieperdinamia

Diuresis conservada

Taquicardia

Obnubilacin

Polirica

Hipotensin

Excitacin

Perfusin perifrica

Convulsiones

Metabolismo (94%):
Acidosis metablica
Sistema Trmico (85%):

shock

Sistema Nervioso (37%):

Manifestaciones neuropsiquicas
Coma

Crasis Sangunea (32%):

Livideces
Sistema Respiratorio (52%):

Hipocoagulacin

Fiebre

Polipnea

Hipertrombicidad

Normotermia

Hipoxemia

Hemolisis

Hipotermia: <35,5 C

Edema pulmonar

Sistema Hematolgico (70%):

Hgado (43%):

Sangrados

Anemia

Ictericia

Leucocitosis

Hepatomegalia

Leucopenia

Hepatalgia

Plaquetopenia

Funcional heptico

todo en los casos de pacientes con mltiples focos potenciales, es la puncin de cavidades, que en el caso de obtener orinas lmpidas, nos estara
excluyendo ese foco; y de obtenerse orinas piricas, podra ser un primer
gesto teraputicode gran valor.
Dentro de las entidades nosolgicas, la pielonefritis obstructiva aguda
presenta caractersticas particulares que le confieren una altsima significacin diagnstica, pronstica y teraputica. En primer lugar destaca la
alta incidencia de un 60% en nuestra serie, siendo la inmensa mayora de
origen litisico (98%). Pueden presentarse con una evolucin explosiva al agravamiento, destacando dos hechos relevantes:
" La obstruccin condicionante puede ser asintomtica.
" La obstruccin puede cursar sin dilatacin demostrable a la

imagenologa en sus primeras horas o das.

" Tienen implicancias teraputicas especificas

En la tabla 3, podemos ver un resumen de los aspectos clnicos de la

repercusin multisistmica.
Bacteriologa
Mayoritariamente son infecciones monobacterianas (65% en nuestra
serie), encontrandose en el relevamiento bacteriano hasta 2 grmenes en
el 20%, y el mismo fue negativo en el 15%. Otro elemento a destacar, es
la escasa o nula participacin de los grmenes anaerobios, incluso en
aquellos cuadros asociados a produccin de gas(10 ).
La Escherichia Coli es el germen mas frecuente, aislandose en nuestra
serie en el 45,8%. Lo siguen en frecuencia la Klebsiella (16,7%), y luego
una miscelnea de grmenes intrahospitalarios, transformandose en un
problema terapetico por la alta incidencia de multiresistencia. En el caso
de aislarse dos germenes, la combinacin ms frecuente hallada fue E.
Coli + Klebsiella.
Pronstico
El pronstico es fundamentalmente clnico, y una correcta evaluacin
del mismo es la que nos permitir tomar las medidas adecuadas y en el
momento oportuno. Queremos destacar la gravedad que le confiere la
presencia de shock, multiplicando por dos el riesgo de muerte(11 y 12 ).
Otros factores de mal pronstico son:
Infecciones graves del tracto urinario superior. Urosepsis alta.

Aparato Digestivo:

Gastritis erosivas

"
"
"
"
"
"

3 o ms sistemas afectados
Hipotermia: < 35,5C
Leucopenia persistente
Insuficiencia Renal progresiva
Hipoxemia refractaria
Mal terreno, estado de comorvilidad

En los ltimos aos, hemos presenciado un mejoramiento en el pronstico de las urosepsis, basado fundamentalmente en un mayor conocimiento de la etiopatognia y la fisiopatologa de estos cuadros clnicos,
sumado a una mejor imagenologa diagnstica y mejores antibiticos. Esto
sin lugar a dudas, debe ir acompaado de estrategias quirrgicoinstrumentales ms oportunas y agresivas. De todos modos, no se han
podido bajar las cifras histricas de mortalidad del 30% en urosepsis
severas(2).
TRATAMIENTO
Conceptualmente, son emergencias medico- quirrgicas, cuanto ms
grave es la sepsis, la conducta debe ser ms agresiva, ms intervecionista y
ms resolutiva.
Se deben manejar con un equipo multidisciplinarlo dirigido por urlogo, intensivista e imagenlogo, pero teniendo en cuenta que el urlogo
debe participar activamente tanto en las medidas primarias de reanimacin, as como en el control del foco sptico y las eventualidades quirrgicas que surjan en el devenir evolutivo del paciente(13 ). Es por ello que hoy
consideramos que la evolucin del shock sptico va a depender de la
familiarizacin que tenga el especialista en el mismo, su pesquisa precoz,
la continua vigilancia del paciente y el foco urolgico, as como su capacidad para la solucin del mismo.
Se deber considerar:
" Entidad antomo-clnica
" Gravedad inicial de la sepsis
" Respuesta a la terpia intensiva primaria

Dentro de los objetivos del tratamiento, la prioridad fisiopatolgica es

3

tratar sistemas vitales en falla y comenzar una antibioticoterapia orientada

especifica. Simultneamente se encarara el tratamiento del foco sptico, y
se intentara prevenir complicaciones evolutivas y secuelas.

EVOLUCION DINAMICA DE LAS

UROSEPSIS BAJO TERAPIA INTENSIVA

Soporte vital
Una vez diagnosticada la urosepsis, y hecho el balance lesional de los
sistemas en falla, se comenzara el tratamiento de aquellas alteraciones que
pongan en riesgo la vida del paciente en forma inminente: va area
permeable, soporte ventilatorio, apoyo hemodinmica y correccin de las
alteracines metablicas. Es este uno de los aspectos que ha mejorado el
pronstico de los pacientes con urosepsis, dado que el mejor conocimiento de la fisiopatologa y etiopatogenia del shock, a sido la base para el
desarrollo de nuevas drogas inotrpicas as como de avances tecnolgicos
en el instrumental diagnstico y teraputico (catter de Swan-Ganz, sistemas de ventilacin y monitores de ltima generacin, etc.)
Antibioticoterapia
Dado que la antibioticoterapia suele ser de inicio emprica, en su eleccin se deben seguir algunos principios bsicos:
" Se deben seleccionar antibiticos bactericidas
" Es preferible la monoterpia (excepcin el Enterococo

multiresistente)
" Administracin intravenosa
" Se debe evitar la nefrotoxicidad

En el caso de contar con la bacteriologa, el tratamiento ser especfico, y de no contar con la misma, debemos guiarnos por criterios de frecuencia, tomando en cuenta los antecedentes del paciente (por ejemplo
inmunodeprimido), de la clnica, si sospechamos germenes
intrahospitalarios (por ejemplo si mediaron instrumentaciones del aparato urinario). Nosotros en la sospecha de germenes extrahospitalarios, nos
inclinamos por el uso de Quinolonas de 4 generacin o de Cefalosporinas
de 3; y en el caso de intrahospitalarios, tambin por Cefalosporinas de 3
o Carbapenems (por ej. Imipenem).
Una situacin frecuentemente observada en la prctica diaria, es el
uso de Metronidazol en estos pacientes, sobretodo en aquellos portadores
de infecciones formadoras de gas; esto es un error conceptual, dado que
es excepcional la participacin de grmenes anaerobios, siendo el germen
ms frecuentemente hallado incluso en estos casos, es la E. Coli. Hay
grmenes que frente a su sospecha o confirmacin bacteriolgica, exigen
antibiticos especficos, como es el caso de:
" Piocinico

Imipenen, Ceftazidime o Amikacina

Estafilococo
Vancomicina
" Enterococo
Ampicilina + bloqueadores penicilinasas
Ciprofloxacina
Tratamiento del foco
No hay posibilidad de mejorar el shock sptico, pese a que se tomen
medidas de soporte vital adecuadas, si no existe erradicacin del foco
sptico. Frente a un paciente que no mejora rapidamente, habra que
replantearse la conducta quirurgica del foco. Debemos recordar que una
de las principales causas de muerte en estos pacientes, es omitir o demorar
en definir la conducta quirrgica, cuando esta indicada.
Existen dos posibilidades en el tratamiento del foco: el drenaje
percutaneo, ya sea de cavidades renales infectadas o de abscesos, o la
remocin quirrgica del foco. Si bien el drenaje percutneo (como la
pielonefrostoma percutnea) puede ser una maniobra inicial de gran valor, la misma nos puede enfrentar a algunos problemas, como ser un siste4

AGRAVACION

MEJORIA FRANCA

ESTABILIZACION

Drenaje y/o remocin del

foco sptico sin demora
Estudio completo
Drenaje no invasivo
Tratamiento integral del
obstculo
Persistencia foco sptico

ma poco dilatado, o la demora en tratamientos ms radicales frente a una

falsa impresin de mejora satisfactoria (Tabla 4). As mismo, el drenaje
puede tener un mal funcionamiento con mal drenaje del foco, secundario
a tabicamientos, obstrucciones pilicas completas o mal posicionamiento.
Una posibilidad intermedia entre la puncin y la remocin quirrgica del
foco, es el drenaje quirrgica del mismo.
Nefrectoma
La indicacin de la nefrectoma depende de la gravedad de la urosepsis
y no, de la entidad nosolgica renal. Incluso de tratarse de un monorreno,
este hecho no nos cambia la conducta urolgica, dado que ms vale un
paciente vivo anfrico que uno muerto.
La constatacin de un rin normal o poco alterado en la exploracin quirrgica, no invalida la indicacin de nefrectoma.
Cundo debemos indicar una nefrectoma? Siempre que nos enfrentemos a alguna de las siguientes situaciones:
"
"
"
"
"
"

Sepsis de extrema gravedad inicial, con riesgo inminente de muerte

No respuesta a las medidas iniciales de reanimacin intensivas
Shock refractario a los inotrpicos
Agravacin luego de mejora inicial
Agravacin luego de un drenaje urinario o de una coleccin
Rin inviable

La oportunidad intervencionista no debe prolongarse ms de 4 horas

de una reanimacin insatisfactoria. En una de las series revisadas por
nosotros(7), 4 de los 6 pacientes fallecidos, se debi a una demora o no
indicacin de nefrectoma (Tabla 5).

Tabla 4 Problemas de las nefrostomas

Escasa dilatacin
Dificultades en posicionamiento del paciente
Alteraciones de la crasis y congestin renal
Riesgo hemorrgico
Mal funcionamiento:
Tabicamientos
Obstrucciones pielicas completas

Malposicionamiento

Mdulo: Infecciones en urologa (especficas y no especficas)

Tabla 5 20 Pacientes con urosepsis altas Severas (mnimo 3

sistemas afectados)
6 fallecieron: 30%
3/6 P.N. no obstructivas
2/6 P.N. obstructivas litisicas
1/6 P.N. enfisematosa
2/6 Sepsis severas a la presentacin clnica
4/6 Evolucionaron bajo asistencia a la severidad
6/6 Tratamiento ambulatorio con ATB
6/6 Shock sptico
4/6 Fallecieron por conduccin errnea y/o demora de
los mdicos tratantes

CONCLUSIONES
" Las urosepsis altas presentan un peor pronstico que las bajas,
con el agravante que se dan a edades ms tempranas
" El diagnstico es clnico e imagenolgico
" El pronstico es fundamentalmente clnico, destacandose la
presencia de shock y la afectacin de mltiples sistemas como
elementos de mal pronstico
" Estrategias quirrgicas e instrumentales ms oportunas y agresivas
son la clave para disminuir la aun alta mortalidad de las urosepsis
" Toda urosepsis con shock, con foco extirpable, debe operarse en
no ms de 4 - 5 horas.
" No hay ninguna disfuncin orgnica que limite la nefrectoma.
" Si el paciente fallece, seguramente nos est indicando que fue
una nefrectoma tarda.
" La nefrectoma no asegura la curacin de la urosepsis.

Infecciones graves del tracto urinario superior. Urosepsis alta.

BIBLIOGRAFA
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11 Bagnulo H; Jubin J Sepsis origen urinario en medicina intensiva
3era. Jornadas Rioplatenses de Medicina Intensiva - Montevideo 1989
12 Balk RA. Severe sepsis and septic shock. Definitions,
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Apr;16(2):179-192
13 Garca Guido L y col Sepsis en urologa
XI Congreso Confederacin Argentina de Urologa y XIX Congreso
Sociedad Argentina de Urologa - Rosario 1982

Preguntas de Evaluacin
El siguiente cuestionario de preguntas corresponde al Fascculo: INFECCIONES GRAVES DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR. UROSEPSIS ALTA del Mdulo 4: INFECCIONES EN UROLOGIA (ESPECIFICAS Y NO ESPECIFICAS).
El mdico deber registrar en l las respuestas elegidas y remitir la hoja por correo o fax al Comit de Educacin Mdica Continua, Sociedad
Argentina de Urologa, Pasaje de la Crcova 3526, (1172) Buenos Aires. Tel./fax : 4963-8521/4336/4337.
El requisito para aprobar el mdulo consistir en contestar correctamente por lo menos el 75% del total de las preguntas del mdulo, para ello
tendr un mximo de 60 das a partir del momento en que recibi el fascculo. Luego de ese lapso en uno de los prximos fascculos figurarn
las respuestas correctas, de esta manera el mdico podr realizar su autoevaluacin e ir comprobando los resultados de su aprendizaje.
Cualquier consulta y/o aclaracin en relacin con las preguntas, dirigirse a la direccin indicada previamente.

1.- La etiologa ms comn de la urosepsis alta es:

a) ........ Monobacteriana
b) ........ Polibacteriana
c) ......... Virsica
d) ........ Todas son correctas
2.- El diagnstico del foco sptico alto es fundamentalmente
a) ........ Clnico
b) ........ Radiolgico
c) ......... De laboratorio
d) ........ Ecogrfico

Apellido y Nombre: .................................................................................. N. inscripto: .................................

Direccin: ................................................................................................ Cdigo: ........................................
Ciudad: .............................................................. Provincia: ..........................................................................
Tel. fax: ............................................................ E-mail: ..............................................................................